Section § 10850

Explanation

本法律条款概述了承运人有资格作为健康保险提供者参与州采购联盟的要求。要获得资格,承运人必须获得许可,提供必要数据,达到满意度衡量标准,并遵守董事会设定的标准。承运人还必须通过审查医疗服务和提供可及的护理来确保护理的质量和适当性。董事会在为联盟选择承运人时,将考虑地理覆盖范围、保费费率限制、服务效率和有竞争力的定价等因素。

(a)CA 保险 Code § 10850(a) 为有资格成为参与承运人,承运人应向董事会证明其具备以下令董事会满意的运营特征:
(1)CA 保险 Code § 10850(a)(1) 获得许可并被批准为承运人,并与相关监管机构保持良好信誉。
(2)CA 保险 Code § 10850(a)(2) 有能力提供董事会要求的数据,包括根据可能规定的标准调查提供的参保人满意度信息,并达到可能设立的合理满意度衡量标准。
(3)CA 保险 Code § 10850(a)(3) 有能力以董事会规定的方式提供标准数据元素。
(4)CA 保险 Code § 10850(a)(4) 董事会确立的所有其他标准。
(b)CA 保险 Code § 10850(b) 与医疗服务提供者签订合同或雇用医疗服务提供者的承运人,应具备机制以令采购联盟满意的方式完成以下所有事项,但联盟的要求不得与承运人的许可要求相冲突:
(1)CA 保险 Code § 10850(b)(1) 审查所涵盖护理的质量。
(2)CA 保险 Code § 10850(b)(2) 审查所涵盖护理的适当性。
(3)CA 保险 Code § 10850(b)(3) 提供可及的医疗服务。
(c)CA 保险 Code § 10850(c) 在评估哪些承运人可以参与采购联盟时,董事会应考虑以下所有事项:
(1)CA 保险 Code § 10850(c)(1) 最低地理服务和参与要求、保费费率的最高门槛,以及衡量承运人是否高效运营的标准。
(2)CA 保险 Code § 10850(c)(2) 承运人在采购联盟服务区域内提供服务的能力。
(3)CA 保险 Code § 10850(c)(3) 定价和承运人每次投标的竞争力。

Section § 10851

Explanation

这项法律规定了参与采购联盟的保险公司(或承运人)的职责。它们必须达到委员会设定的具体标准,共享必要数据,并遵守所有适用于雇主,特别是小型雇主的医疗保健覆盖法律。参与采购联盟意味着某些合规要求将自动得到满足。承运人还需要正确应用风险调整因素,并确保小型雇主获得保证承保的保险。小型雇主的费率必须使用预定义的服务区域进行风险分类。此外,承运人必须按照采购联盟的指示处理个人的登记和取消登记,并遵守委员会提出的任何其他要求。

每个参与承运人应:
(a)CA 保险 Code § 10851(a) 符合委员会根据本章制定的标准。
(b)CA 保险 Code § 10851(b) 提供委员会要求的任何数据。
(c)CA 保险 Code § 10851(c) 遵守所有适用于规范向雇主提供的医疗保健覆盖或医疗福利的法律法规,包括就向小型雇主提供的覆盖而言,针对保险公司的第 8 章(自第 10700 条起)以及针对医疗保健服务计划的《健康与安全法典》第 2 编第 2.2 章第 3.1 条(自第 1357 条起)。但是,与采购联盟签订合同参与的承运人,对于通过采购联盟提供的福利计划设计,在其参与采购联盟且该福利计划设计仅通过采购联盟提供的服务区域内,应被视为符合《健康与安全法典》第 1357.03 条 (a) 款以及第 10705 条 (b) 和 (c) 款对小型雇主的要求。
(d)CA 保险 Code § 10851(d) 遵守所有关于将风险调整因素应用于小型雇主标准风险费率的规则和法规,具体如《健康与安全法典》第 1357.12 条 (a) 和 (b) 款以及本法典第 10714 条 (a) 和 (b) 款所规定。参与承运人还应遵守向小型雇主提供保证承保基础的覆盖要求,具体如《健康与安全法典》第 1357.03 条 (a) 款以及本法典第 10705 条 (b) 款对小型雇主所规定。
(e)CA 保险 Code § 10851(e) 所有参与的医疗承运人,在确定通过采购联盟提供的健康福利计划的小型雇主费率时,应使用本章确立的六个服务区域来确定标准雇员风险费率的风险类别。
(f)CA 保险 Code § 10851(f) 按照采购联盟或其指定方的指示,登记和取消登记个人。
(g)CA 保险 Code § 10851(g) 遵守委员会根据本章制定的任何其他要求。

Section § 10853

Explanation
这项法律允许采购联盟在与承运商签订的合同中设定绩效标准和罚款。如果承运商未能履行这些义务,他们将按照合同约定面临相应的后果。

Section § 10854

Explanation
这项法律允许参与特定计划的保险公司选择他们希望合作的医疗服务提供者,并决定如何向他们支付费用。

Section § 10855

Explanation

如果保险提供商决定停止与协助购买健康计划的团体合作,他们必须首先通知该团体的董事会。

他们还需要在任何计划结束前至少180天通知雇主、小型雇主以及计划的参保人。如果他们选择不续签计划,则在三年内不能与该团体开展任何新计划,或者直到该团体邀请他们重新加入,以两者中较早者为准。

如果参与承运人选择终止其与采购联盟的参与协议,该参与承运人应执行以下两项操作:
(a)CA 保险 Code § 10855(a) 向董事会提前告知其决定。
(b)CA 保险 Code § 10855(b) 在任何健康福利计划或辅助福利计划不续期前至少180天,向雇主或小型雇主以及参保人告知该决定。
选择不与采购联盟续签健康福利计划的参与承运人,应被禁止通过该采购联盟开展新业务,期限为自通知采购联盟之日起三年,或直至采购联盟在专员同意的情况下,邀请原参与承运人重新参与,以两者中较早者为准。

Section § 10856

Explanation
本节阐明,本条中的规定不凌驾于受管医疗保健部或保险部监督医疗保健服务计划、残疾保险公司、人寿保险公司或医院服务计划的权力之上。它确保这里的规定不干扰这些公司已经遵守的许可要求。