人寿与残疾保险残疾保险披露
Section § 10600
本法律只是明确了《1974年健康保险披露法案》的官方名称,该法案是加州保险立法的一部分。
Section § 10601
本节定义了残疾保险中使用的重要术语。“福利和保障”指的是残疾保险单中针对意外、疾病或残疾提供的经济保障。“除外责任”是指完全排除对特定情况的保障,而“减少”则是指降低应支付的福利金额。“限制”是指除除外责任或减少之外,以其他方式限制保障范围。“提交审查或销售”是指通过广告或讨论等方式分享保单信息。“残疾保险”涵盖了各种类型的保险和计划,包括自保计划和非营利医院计划。“保险人”包括提供残疾保险的实体。“披露表”是根据另一条款要求提供的一份解释这些术语的文件。
Section § 10602
本法律解释道,如果保险单对“医院”或“疗养院”的定义未包含另一法律特定部分所描述的某些类型的医疗机构,则此类排除将被视为承保范围的限制。实质上,如果保单未涵盖所有指定的机构,则被视为限制了所承保的内容。
Section § 10602.1
这项法律允许保险公司根据医院是否与保险公司签订了合同来区别对待医院。实质上,保险公司可以根据医院是否已与它们达成特定协议,提供不同的条款或福利。
Section § 10603
这项加州保险法规要求保险公司提供清晰易懂的残疾保险保单摘要。这些摘要必须以保险专员决定的简单语言格式包含保单的基本详情。自2014年起,提供与联邦健康计划相关的残疾保险的保险公司还必须满足联邦摘要要求。到2016年,这些摘要必须根据州或联邦劳工部门的规定翻译成多种语言。这些被称为“重要文件”的摘要,必须由专员进行翻译并在线提供。此外,这些披露表格可以作为保单的承保凭证或承保证书的一部分。
Section § 10603.04
从2021年1月1日起,在加州提供牙科服务的健康保险公司必须使用标准化的披露表格,向客户告知其福利和承保范围。该表格是在听取各方意见后制定的,必须包含免赔额、年度限额、承保服务类型(如预防性、基本、主要和正畸服务)、费用分摊水平以及任何等待期等详细信息。
保险公司在展示或销售牙科保单时必须提供这些披露表格,并且在团体保单交付给保单持有人时,这些表格也必须随附。团体保单持有人需要确保符合条件的成员在投保前收到这些表格。个人保单持有人在购买新保单、续保或发生特殊投保事件时应获得这些披露。
本部门将与管理式医疗保健部一起,通过紧急法规实施这项要求,这些法规将在备案后立即生效。但是,此规定不适用于Medi-Cal牙科管理式医疗合同。
Section § 10604
这项法律要求残疾保险单提供一份清晰简洁的披露表。该表格应明确说明保单提供的保障类型,例如基本住院或医疗外科费用保障、重大医疗费用保障或仅限意外保障等。它还必须详细说明主要福利、保障限制以及批准或拒绝服务索赔的方法。此外,表格应说明全部保费成本、任何额外费用(如共付额或免赔额)以及保单续保条款。重要的是,它应包含一份说明,阐明披露表仅为摘要,应查阅实际保单以了解详细条款。
Section § 10604.1
这项法律强调了患者获得充分信息以做出明智医疗决策的重要性。它指出一些医院可能不提供某些生殖健康服务,例如计划生育、绝育或避孕服务。截至2001年7月1日,残疾保险公司必须通过在提供者目录和在线资源中包含特定声明,告知保单持有人其网络提供者是否限制这些服务。然而,如果所有签约提供者均不限制这些服务,则保险公司无需包含该声明。此要求的例外情况包括仅限视力、仅限牙科以及其他特定类型的保险。
Section § 10604.5
如果您是一个拥有团体健康保险保单的公共机构,保险公司必须每年告知您的管理委员会,他们向谁支付了费用或佣金,以及支付了多少钱。这意味着要分享因您的保单而获得报酬的任何代理人、经纪人或个人的姓名和地址。此外,这些信息是在法律已要求的任何其他薪酬披露之外的。
Section § 10605
这项法律要求所有保险公司及其员工向考虑购买残疾保险的个人提供一份填写完整的披露表。这必须在首次展示或销售保单时进行。对于团体残疾保险,披露表必须在团体保单持有人收到合同时交付给他们。这些合同持有人随后需要将表格分发给团体合同项下所有符合资格的个人或家庭。如果有多种保单选择,每种选择都必须有单独的表格。然而,与某些雇员福利计划相关的残疾保险不受这些规则的约束。