Section § 10600

Explanation

本法律只是明确了《1974年健康保险披露法案》的官方名称,该法案是加州保险立法的一部分。

本部分应被称为并可称为《1974年健康保险披露法案》。

Section § 10601

Explanation

本节定义了残疾保险中使用的重要术语。“福利和保障”指的是残疾保险单中针对意外、疾病或残疾提供的经济保障。“除外责任”是指完全排除对特定情况的保障,而“减少”则是指降低应支付的福利金额。“限制”是指除除外责任或减少之外,以其他方式限制保障范围。“提交审查或销售”是指通过广告或讨论等方式分享保单信息。“残疾保险”涵盖了各种类型的保险和计划,包括自保计划和非营利医院计划。“保险人”包括提供残疾保险的实体。“披露表”是根据另一条款要求提供的一份解释这些术语的文件。

本章中使用的术语定义如下:
(a)CA 保险 Code § 10601(a) “福利和保障”指根据残疾保险单提供的意外、疾病或残疾赔偿金。
(b)CA 保险 Code § 10601(b) “除外责任”指保险单中完全排除对特定风险或状况提供保障的任何条款。
(c)CA 保险 Code § 10601(c) “减少”指保险单中减少保险福利金额或期限的任何条款,使其少于在未采用此类减少条款的情况下,对经医疗授权的费用或服务应支付的金额或期限。
(d)CA 保险 Code § 10601(d) “限制”指除除外责任或减少条款之外,限制保险单保障范围的任何条款。
(e)CA 保险 Code § 10601(e) “提交审查或销售”指 (1) 发布和散发任何构成保单条款介绍并提供保单注册或申请表的宣传册、邮件、广告或表格,或 (2) 潜在受益人或其合同代理人与残疾保险公司的雇员或代理人之间的咨询或讨论,当此类咨询或讨论包括介绍旨在影响或告知潜在被保险人或受益人的正式、有组织的保单信息时,例如宣传册、摘要、图表、幻灯片或其他替代或补充保单本身的信息形式。
(f)CA 保险 Code § 10601(f) “残疾保险”指根据本部分第1章(自第10110条起)、第4章(自第10270条起)或第11A章(自第11491条起)发布、交付或订立的,或其中所述的每一份残疾保险单、自保员工福利计划和非营利医院服务计划。
(g)CA 保险 Code § 10601(g) “保险人”指每一家经营残疾保险业务的保险人、第 (e) 款中规定的每一个自保员工福利计划和每一个非营利医院服务计划。
(h)CA 保险 Code § 10601(h) “披露表”指根据第10603条要求提供的标准补充披露表。

Section § 10602

Explanation

本法律解释道,如果保险单对“医院”或“疗养院”的定义未包含另一法律特定部分所描述的某些类型的医疗机构,则此类排除将被视为承保范围的限制。实质上,如果保单未涵盖所有指定的机构,则被视为限制了所承保的内容。

为本章之目的,如果保单中“医院”一词的定义遗漏了根据《健康与安全法典》第1250条 (a) 款或 (b) 款定义的任何“医疗机构”中的护理,则该遗漏的承保范围应构成一项限制。此外,如果保单中“疗养院”一词的定义遗漏了根据《健康与安全法典》第1250条 (c) 款或 (d) 款定义的任何“医疗机构”中的护理,则该遗漏的承保范围应构成一项限制。

Section § 10602.1

Explanation

这项法律允许保险公司根据医院是否与保险公司签订了合同来区别对待医院。实质上,保险公司可以根据医院是否已与它们达成特定协议,提供不同的条款或福利。

本章任何规定均不得阻止与医院签订合同的保险公司区分签约医院和非签约医院。

Section § 10603

Explanation

这项加州保险法规要求保险公司提供清晰易懂的残疾保险保单摘要。这些摘要必须以保险专员决定的简单语言格式包含保单的基本详情。自2014年起,提供与联邦健康计划相关的残疾保险的保险公司还必须满足联邦摘要要求。到2016年,这些摘要必须根据州或联邦劳工部门的规定翻译成多种语言。这些被称为“重要文件”的摘要,必须由专员进行翻译并在线提供。此外,这些披露表格可以作为保单的承保凭证或承保证书的一部分。

(a)Copy CA 保险 Code § 10603(a)
(1)Copy CA 保险 Code § 10603(a)(1) 1975年4月1日或之前,专员应为所有残疾保险保单颁布一份标准补充披露表格。根据专员规定的适当披露表格,每家保险公司应以易于理解的语言和专员规定并要求的统一、清晰组织的方式,提供专员认为为充分和公平披露保单条款所必需的关于保险公司提供的每份残疾保险保单的摘要信息。
(2)CA 保险 Code § 10603(a)(2) 自2014年1月1日起,提供受联邦公共卫生服务法案(42 U.S.C. Sec. 300gg-15)第2715条约束的健康保险承保范围的残疾保险公司,应通过提供联邦公共卫生服务法案第2715条及其项下发布的任何规则或条例所要求的统一福利和承保摘要,来满足本节和实施条例的要求。本款中提及的发布联邦统一福利摘要的保险公司,应确保在本章及其实施条例中要求的所有适用披露在提供给保单持有人和被保险人的其他文件中得到满足。受本款约束的保险公司应根据第10290条,将统一福利和承保摘要连同相应的健康保险保单一并提交给专员。
(3)CA 保险 Code § 10603(a)(3) 自2016年10月1日起,本分节中提及的统一福利和承保摘要应构成第10133.8条所指的重要文件。不迟于2016年7月1日,专员应为州医疗保健服务部在截至2014年8月27日的所有计划函件中确定的所有语言群体,根据《福利和机构法典》第14029.91条的翻译服务要求,制定统一福利和承保摘要模板的书面翻译,但美国劳工部已准备书面翻译的任何语言群体除外。不迟于2016年7月1日,专员应在其部门的互联网网站上提供由专员开发的统一福利和承保摘要模板的书面翻译,以及美国劳工部准备的书面翻译(如果适用),供本分段适用的任何语言群体使用。
(b)CA 保险 Code § 10603(b) 本节不排除将披露表格包含在承保凭证、承保证书或保单中。

Section § 10603.04

Explanation

从2021年1月1日起,在加州提供牙科服务的健康保险公司必须使用标准化的披露表格,向客户告知其福利和承保范围。该表格是在听取各方意见后制定的,必须包含免赔额、年度限额、承保服务类型(如预防性、基本、主要和正畸服务)、费用分摊水平以及任何等待期等详细信息。

保险公司在展示或销售牙科保单时必须提供这些披露表格,并且在团体保单交付给保单持有人时,这些表格也必须随附。团体保单持有人需要确保符合条件的成员在投保前收到这些表格。个人保单持有人在购买新保单、续保或发生特殊投保事件时应获得这些披露。

本部门将与管理式医疗保健部一起,通过紧急法规实施这项要求,这些法规将在备案后立即生效。但是,此规定不适用于Medi-Cal牙科管理式医疗合同。

(a)CA 保险 Code § 10603.04(a) 对于2021年1月1日及之后或根据(f)款规定通过法规12个月之后(以较晚者为准)的保单年度,在本州签发、销售、续保或提供牙科服务保单的健康保险公司,除任何其他适用的披露要求外,应当使用统一的福利和承保范围披露矩阵,该矩阵应由本部门与管理式医疗保健部合作并与利益相关者协商制定。至少,福利和承保范围披露矩阵应要求健康保险公司提供以下所有与承保牙科服务相关的信息,以及相应的共付额或共同保险和限制:
(1)CA 保险 Code § 10603.04(a)(1) 年度总保单免赔额。
(2)CA 保险 Code § 10603.04(a)(2) 年度福利限额。
(3)CA 保险 Code § 10603.04(a)(3) 以下类别的承保范围:
(A)CA 保险 Code § 10603.04(a)(3)(A) 预防性和诊断性服务。
(B)CA 保险 Code § 10603.04(a)(3)(B) 基本服务。
(C)CA 保险 Code § 10603.04(a)(3)(C) 主要服务。
(D)CA 保险 Code § 10603.04(a)(3)(D) 正畸服务。
(4)CA 保险 Code § 10603.04(a)(4) 牙科保单报销水平和估计的被保险人服务费用分摊。
(5)CA 保险 Code § 10603.04(a)(5) 等待期。
(6)CA 保险 Code § 10603.04(a)(6) 示例,以说明常用福利的承保范围和估计的被保险人费用。示例应包括(3)款中列出的以下每个类别中至少一项服务:
(A)CA 保险 Code § 10603.04(a)(6)(A) 预防性和诊断性服务。
(B)CA 保险 Code § 10603.04(a)(6)(B) 基本服务。
(C)CA 保险 Code § 10603.04(a)(6)(C) 主要服务。
(b)CA 保险 Code § 10603.04(b) 所有签发、销售、续保或提供牙科服务保单的健康保险公司、推销员和健康保险公司代表,在向个人潜在被保险人展示任何保单以供审查或销售时,应当向该个人提供一份根据本节由专员规定的、针对每份审查或销售的牙科保单的正确填写的福利和承保范围披露矩阵。
(c)CA 保险 Code § 10603.04(c) 对于牙科服务的团体保单,完整的披露和承保范围矩阵以及承保凭证应在交付完整的牙科保险保单时提供给保单持有人。
(d)CA 保险 Code § 10603.04(d) 团体保单持有人应在向符合团体保单持有人资格的所有人员提供牙科保险时,向其提供完整的福利和承保范围披露矩阵。如果向个人团体成员提供多种牙科保单选择,则应为每份提供的牙科保单提供单独的福利和承保范围披露矩阵。每个团体保单持有人还应在投保前应要求向所有申请人提供承保凭证副本,并向团体保单项下所有被保险的保单持有人提供。
(e)CA 保险 Code § 10603.04(e) 在个人、小型或大型团体市场提供牙科服务保单的健康保险公司,应当向所有新投保、经历特殊投保事件和续保的个人提供福利和承保范围披露矩阵,并应在收到请求时向所有其他被保险人提供福利和承保范围披露矩阵。
(f)Copy CA 保险 Code § 10603.04(f)
(1)Copy CA 保险 Code § 10603.04(f)(1) 本部门应根据《政府法典》第二编第三部第一章第3.5节(自第11340条起)通过紧急法规以实施本节。本部门在通过紧急法规时应酌情与管理式医疗保健部协商。根据本节通过的法规应被视为紧急情况,且对于立即维护公共和平、健康或安全是必要的。
(2)CA 保险 Code § 10603.04(f)(2) 尽管有《政府法典》第二编第三部第一章第3.5节(自第11340条起)的规定,根据本节通过的紧急法规不应受行政法办公室的审查和批准。这些法规应在向州务卿备案后立即生效。除非通过机构遵守《政府法典》第11346.1条(c)款要求的所有第3.5节(自第11340条起)的规定,否则这些法规的有效期不得超过120天。
(g)CA 保险 Code § 10603.04(g) 本节不适用于根据《福利和机构法典》第九部第三章第7节(自第14000条起)和第8节(自第14200条起)授权的Medi-Cal牙科管理式医疗合同。

Section § 10604

Explanation

这项法律要求残疾保险单提供一份清晰简洁的披露表。该表格应明确说明保单提供的保障类型,例如基本住院或医疗外科费用保障、重大医疗费用保障或仅限意外保障等。它还必须详细说明主要福利、保障限制以及批准或拒绝服务索赔的方法。此外,表格应说明全部保费成本、任何额外费用(如共付额或免赔额)以及保单续保条款。重要的是,它应包含一份说明,阐明披露表仅为摘要,应查阅实际保单以了解详细条款。

披露表应以简洁明确的措辞,包含与残疾保险单相关的以下信息:
(a)CA 保险 Code § 10604(a) 保单提供的适用保障类别,从以下各项中选择:
(1)CA 保险 Code § 10604(a)(1) 基本住院费用保障。
(2)CA 保险 Code § 10604(a)(2) 基本医疗外科费用保障。
(3)CA 保险 Code § 10604(a)(3) 住院津贴保障。
(4)CA 保险 Code § 10604(a)(4) 重大医疗费用保障。
(5)CA 保险 Code § 10604(a)(5) 残疾收入保障。
(6)CA 保险 Code § 10604(a)(6) 仅限意外保障。
(7)CA 保险 Code § 10604(a)(7) 特定疾病或特定意外保障。
(8)CA 保险 Code § 10604(a)(8) 专员可能规定的其他类别。
(b)CA 保险 Code § 10604(b) 残疾保险单的主要福利和保障。
(c)CA 保险 Code § 10604(c) 适用于该保单的例外、减少和限制。
(d)CA 保险 Code § 10604(d) 一份摘要,包括相关合同条款的引用,说明用于授权或拒绝支付保单所提供保障项下服务的流程,包括亚急性护理、过渡性住院护理或专业护理机构提供的护理。本款仅适用于涵盖住院、医疗或外科费用的残疾保险单。
(e)CA 保险 Code § 10604(e) 该保单的全部保费成本。
(f)CA 保险 Code § 10604(f) 被保险人或其家人在获得保单保障时可能产生的任何共付额、共同保险或免赔额要求。
(g)CA 保险 Code § 10604(g) 被保险人续保保单的条款,包括保险公司保留的任何更改保费的权利。
(h)CA 保险 Code § 10604(h) 一份声明,说明披露表仅为摘要,应查阅保单本身以确定管辖的合同条款。

Section § 10604.1

Explanation

这项法律强调了患者获得充分信息以做出明智医疗决策的重要性。它指出一些医院可能不提供某些生殖健康服务,例如计划生育、绝育或避孕服务。截至2001年7月1日,残疾保险公司必须通过在提供者目录和在线资源中包含特定声明,告知保单持有人其网络提供者是否限制这些服务。然而,如果所有签约提供者均不限制这些服务,则保险公司无需包含该声明。此要求的例外情况包括仅限视力、仅限牙科以及其他特定类型的保险。

(a)CA 保险 Code § 10604.1(a) 立法机关发现并声明,每位患者获得给予充分知情同意所需基本信息的权利,是良好公共卫生政策的基本原则,且长期以来一直是本州的既定法律。一些医院和其他提供者不提供全方位的生殖健康服务,并可能禁止或以其他方式不提供绝育、不孕症治疗、堕胎或避孕服务,包括紧急避孕。立法机关的意图是,每位患者都应获得关于可用医疗服务的充分完整信息,以便患者做出明智的医疗保健决定。
(b)CA 保险 Code § 10604.1(b) 在2001年7月1日或之前,每一家提供住院、医疗或外科福利保障,并向潜在被保险人和被保险人提供网络提供者名单的残疾保险公司,均应执行以下两项规定:
(1)CA 保险 Code § 10604.1(b)(1) 在每个提供者目录的开头,以至少12磅粗体字包含以下声明:
“一些医院和其他提供者不提供以下一项或多项服务,这些服务可能在您的保单承保范围内,并且您或您的家庭成员可能需要:计划生育;避孕服务,包括紧急避孕;绝育,包括分娩时的输卵管结扎;不孕症治疗;或堕胎。在您成为保单持有人或选择网络提供者之前,您应获取更多信息。请致电您的预期医生或诊所,或致电保险公司(insert the insurer’s membership services number or other appropriate number that individuals can call for assistance),以确保您能获得所需的医疗保健服务。”
(2)CA 保险 Code § 10604.1(2) 将第 (1) 款所述声明放置在保险公司网站上发布的任何提供者目录的显著位置(如果有的话),并将此声明包含在保险公司的承保凭证和披露表格的醒目位置。
(c)CA 保险 Code § 10604.1(c) 在与其签约的医院、医疗机构、诊所、医疗团体或独立执业协会均不限制或约束声明中所述任何生殖服务的服务区域内,残疾保险公司无需提供 (b) 款第 (1) 项所述的声明。
(d)CA 保险 Code § 10604.1(d) 本节不适用于仅限视力、仅限牙科、仅限意外、特定疾病、住院津贴、医疗保险补充、长期护理或残疾收入保险。

Section § 10604.5

Explanation

如果您是一个拥有团体健康保险保单的公共机构,保险公司必须每年告知您的管理委员会,他们向谁支付了费用或佣金,以及支付了多少钱。这意味着要分享因您的保单而获得报酬的任何代理人、经纪人或个人的姓名和地址。此外,这些信息是在法律已要求的任何其他薪酬披露之外的。

保险公司应每年向作为团体健康保险保单持有人的公共机构的管理委员会披露,其向任何代理人、经纪人或个人(保险公司向其支付了与该公共机构团体健康保险保单相关的费用或佣金)支付的姓名、地址以及金额。作为此披露的一部分,保险公司应包括与该公共机构进行交易的具体代理人、经纪人或个人的姓名、地址和支付金额。本节要求的薪酬披露是对法律规定的任何其他薪酬披露要求的补充。

Section § 10605

Explanation

这项法律要求所有保险公司及其员工向考虑购买残疾保险的个人提供一份填写完整的披露表。这必须在首次展示或销售保单时进行。对于团体残疾保险,披露表必须在团体保单持有人收到合同时交付给他们。这些合同持有人随后需要将表格分发给团体合同项下所有符合资格的个人或家庭。如果有多种保单选择,每种选择都必须有单独的表格。然而,与某些雇员福利计划相关的残疾保险不受这些规则的约束。

(a)CA 保险 Code § 10605(a) 自1976年7月1日起,所有保险公司及其雇员和代理人,在向个人潜在被保险人或个人潜在投保人展示或销售任何残疾保险单时,应当向该个人提供一份填写完整的披露表,该披露表应按照专员根据第10603节和第10604节的规定,适用于每一份经审查或销售的残疾保险单。
(b)CA 保险 Code § 10605(b) 对于团体残疾保险合同,填写完整的披露表应在交付团体保单或合同时提交给合同持有人。
(c)CA 保险 Code § 10605(c) 团体保险合同持有人应将填写完整的披露表副本分发给团体合同项下所有符合资格的个人或家庭单位。如果团体中的个人成员可以选择多份保单,则应为每份可用的保单提供单独的披露表。
(d)CA 保险 Code § 10605(d) 与受1974年联邦雇员退休收入保障法(P.L. 93-406)管辖的雇员福利计划相关的残疾保险,免于本章规定。

Section § 10606

Explanation
这项法律自1976年7月1日起生效,规定如果保险专员认为有必要让消费者充分了解所购买的产品,健康保险公司就必须在他们的广告和宣传册中包含额外的披露信息。此举旨在确保潜在买家在考虑健康保险计划时能够充分知情。

Section § 10607

Explanation
当保险公司或其代理人向个人或25人或更少的小团体推销保险计划时,他们必须书面披露该保险公司上一年的赔付率。赔付率显示了已支付索赔与已赚保费之间的关系。这项要求于1991年3月1日开始实施,旨在给保险公司时间做好准备。

Section § 10608

Explanation
本法律赋予专员在需要时制定和更新规则的权力,以有效管理本章的各项要求。任何规则的变更都必须在通知公众并举行听证会后才能进行。

Section § 10609

Explanation
本法律要求保险公司向州保险专员提交其打算在加州使用的任何印刷广告的副本。此提交必须在1976年1月1日之前开始,并符合专员的规定。