Section § 10730

Explanation

这项法律设立了“雇主联合采购自愿联盟计划”,由重大风险医疗保险委员会管理。委员会成员和负责监督该计划的非营利实体的决策者,不得利用其职位影响那些可能使其个人获得比公众更大经济利益的决定。这包括影响其重要收入来源或其担任管理职务的企业的决定。此外,自1994年1月1日起,这些人员不得受雇于、担任任何保险或医疗保健服务计划的顾问或董事会成员,也不得在加利福尼亚州担任保险经纪人或代理人。

(a)CA 保险 Code § 10730(a) 雇主联合采购自愿联盟计划特此设立,并由重大风险医疗保险委员会管理。
(b)CA 保险 Code § 10730(b) 重大风险医疗保险委员会的任何成员以及根据第10748.5和10748.6条规定承担该计划运营的行政和财政责任的任何非营利实体的任何决策者,均不得作出、参与作出或以任何方式试图利用其官方职位影响作出任何决定,如果其明知或有理由知晓该决定将对其本人或其直系亲属,或对以下任何一方产生合理可预见的重大财务影响,且该影响与其对公众普遍产生的影响不同:
(1)CA 保险 Code § 10730(b)(1) 任何收入来源,但礼品以及商业贷款机构在正常业务过程中以对公众开放的条款(不考虑官方身份)提供的贷款除外,如果在作出决定之日前的12个月内,其价值总计二百五十美元($250)或以上,并提供给、由重大风险医疗保险委员会成员或根据第10748.5和10748.6条规定承担该计划运营的行政和财政责任的非营利实体决策者收到或承诺给该成员或决策者。
(2)CA 保险 Code § 10730(b)(2) 任何商业实体,如果重大风险医疗保险委员会成员或根据第10748.5和10748.6条规定承担该计划运营的行政和财政责任的非营利实体决策者在该实体中担任董事、高级职员、合伙人、受托人、雇员或持有任何管理职位。
(c)CA 保险 Code § 10730(c) 自1994年1月1日起,重大风险医疗保险委员会的任何成员以及根据第10748.5和10748.6条规定承担该计划行政和财政责任的任何非营利实体的任何决策者,均不得担任在加利福尼亚州开展业务的任何保险公司、医院服务计划或医疗保健服务计划的雇员、顾问或董事会成员,也不得担任保险经纪人或代理人。

Section § 10731

Explanation

本节概述了董事会在管理符合条件的雇员及其受抚养人健康福利保障方面的权力。董事会可以不经竞争性招标,也无需其他部门批准即可签订合同。它可以雇用员工、处理法律事务、界定福利保障范围,并任命委员会提供技术帮助。董事会还可以向参与雇主收取费用,并制定雇主和承运人参与的规则。它负责推广该计划,确保合规性,并可以与代理人或经纪人建立关系。此外,董事会可以批准福利计划设计并发布必要的规章制度。最后,它可以从重大风险医疗保险基金中借款以帮助启动该计划,这些资金必须在将责任移交给非营利实体之前偿还。

董事会可采取以下任何行动:
(a)CA 保险 Code § 10731(a) 与承运人签订合同,为符合条件的雇员及其受抚养人提供健康福利保障。根据本部分签订的任何合同应免于适用任何与竞争性招标相关的法律规定,并应免于总务部任何部门的审查或批准。董事会无需具体说明每份合同的承付金额,但可根据预计和实际的参保人数为每份合同分配资金。
(b)CA 保险 Code § 10731(b) 签订为执行本部分规定所必需或适当的其他合同。
(c)CA 保险 Code § 10731(c) 雇用必要的工作人员。
(d)CA 保险 Code § 10731(d) 提起诉讼或被起诉,包括为追回针对本计划或任何董事会成员的任何罚款,或代表本计划或任何董事会成员追回罚款,或针对本计划或任何董事会成员追回罚款而采取任何必要或适当的法律行动。
(e)CA 保险 Code § 10731(e) 界定本计划将与参与承运人签订合同购买的健康福利保障范围。
(f)CA 保险 Code § 10731(f) 必要时任命委员会,为本计划的运作提供技术援助。
(g)CA 保险 Code § 10731(g) 向参与雇主收取与本计划相关的必要成本的合理费用。
(h)CA 保险 Code § 10731(h) 开展管理本计划所需的活动,包括营销和宣传本计划,并确保承运人、雇主和参保人遵守计划要求。
(i)CA 保险 Code § 10731(i) 制定小型雇主参与的规则、条件和程序。
(j)CA 保险 Code § 10731(j) 制定参与承运人参与的规则、条件和程序。
(k)CA 保险 Code § 10731(k) 直接与代理人或经纪人建立财务关系,以根据本计划提供服务。
(l)CA 保险 Code § 10731(l) 批准参与该集合的承运人销售的福利计划设计。
(m)CA 保险 Code § 10731(m) 发布管理本计划所需的规章制度。根据本款发布的任何规章制度可根据《行政程序法》(《政府法典》第2编第3部第1分部第3.5章(自第11340条起))作为紧急规章通过。在1994年12月31日之前,这些规章的通过应被视为紧急情况,且对于立即维护公共和平、健康和安全或普遍福利是必要的。
(n)CA 保险 Code § 10731(n) 行使为执行本部分明确授予或施加的权力与职责而合理必要的一切权力。
(o)CA 保险 Code § 10731(o) 董事会可从拨付给重大风险医疗保险基金的资金中,借出用于设立本计划的运营费用。这些资金应在根据第10748.5条和第10748.6条将本计划的行政和财务责任移交给合格的非营利实体之前,偿还给重大风险医疗保险基金。

Section § 10731.2

Explanation
本法律规定,如果您需要遵守本章的规定,您还需要遵守某些家庭和福利标准。这些标准在《家庭法典》的另一部分以及《福利与机构法典》的特定部分中有详细说明。

Section § 10732

Explanation
这项法律要求一个董事会设定具体的地理区域,在这些区域内,保险公司可以向符合条件的员工及其受抚养人提供健康保险。

Section § 10733

Explanation

本节解释,在某个特定日期之后,一个理事会必须与保险公司签订合同,为符合条件的员工及其家属提供健康福利。要获得资格,承运人必须满足某些运营标准。

这些标准包括拥有强大的财务实力来应对风险、充足的行政管理,以及始终遵守医疗保健服务计划的净资产要求。这些计划必须使用一个系统来清晰识别在该计划下提供的服务,并在合同开始前通知卫生部门的主任。

承运人还需要建立良好的申诉程序,并具备确保医疗保健服务质量、适当性和可及性的机制。

本章生效日期当日或之后,理事会应与承运人签订合同,旨在向符合条件的雇员及其受抚养人提供健康福利保障。参与承运人应具备(但不限于)以下所有令理事会满意的运营特征:
(a)CA 保险 Code § 10733(a) 强大的财务状况,包括承担提供和支付所涵盖服务风险的能力。参与承运人可以利用再保险、提供者风险分担和其他适当机制来分担部分风险。
(b)CA 保险 Code § 10733(b) 充足的行政管理。
(c)CA 保险 Code § 10733(c) 对于医疗保健服务计划,必须满足以下要求:(1) 在合同生效之日,医疗保健服务计划必须符合受管理医疗保健部主任关于有形净资产的最低要求(该要求将于1995年1月1日生效),并且在合同整个有效期内必须始终符合这些要求;(2) (A) 在合同生效日期之前,医疗保健服务计划必须设计一套系统,以便在其自身记录以及订户和参保人的医疗记录中,以简单明了的方式识别所提供的服务是在该计划下提供的这一事实;并且 (B) 在合同整个有效期内,医疗保健服务计划必须使用该系统;以及 (3) 在与理事会签订任何合同生效日期前至少30天,医疗保健服务计划必须书面告知受管理医疗保健部主任其签订合同的意向,并且必须在该信函中向受管理医疗保健部主任证明其已遵守第 (1) 和 (2) 款的要求。
(d)CA 保险 Code § 10733(d) 令人满意的申诉程序。
(e)CA 保险 Code § 10733(e) 与医疗保健提供者签订合同或雇用医疗保健提供者的参与承运人,应在与承运人许可机构协商后,以令理事会满意的方式,具备完成以下所有事项的机制。
(1)CA 保险 Code § 10733(e)(1) 审查所涵盖的护理质量。
(2)CA 保险 Code § 10733(e)(2) 审查所涵盖护理的适当性。
(3)CA 保险 Code § 10733(e)(3) 提供可及的医疗保健服务。

Section § 10733.5

Explanation

本法律条款规定,雇主即使其符合条件的员工人数增长到超过50人,只要不超过100人,仍可通过特定计划继续购买健康保险。

尽管有任何其他法律规定,通过该计划购买保险的雇主,不得仅因其雇佣了超过50名符合条件的员工而被认定为不再符合参与该计划的资格,但前提是该雇主雇佣的符合条件的员工不超过100名。

Section § 10734

Explanation
本节规定,负责监督该计划的委员会不需要获得保险部或管理式医疗保健部的许可或监管。然而,任何加入该计划的保险公司必须获得许可并与相关主管机构保持良好信誉。

Section § 10735

Explanation

本法律条款规定,董事会必须与各种保险承运商签订合同,以便为参保人提供公平的选择。他们必须制定明确的承运商选择标准,并给予所有承运商公平的申请机会。这些标准应有助于承运商遵守其州和联邦的要求,除非本章另有规定。承运商的选择将依据这些既定标准。管理员不能仅仅因为承运商规模小或服务区域有限而拒绝其参与。

董事会应与该区域内(如果可行)广泛的承运商签订合同,以确保参保人能够从合理数量和类型的竞争性承运商中进行选择。董事会应制定并公布承运商选择的客观标准,并提供充分的申请流程通知,以使所有承运商都有合理和公平的参与机会。除本章另有规定外,这些标准和申请流程应允许参与的承运商遵守其州和联邦的许可和监管义务。承运商的选择应基于董事会制定的标准。
管理员不得仅仅因为承运商的规模或服务区域有限而将其排除在选择之外。

Section § 10737

Explanation
本法律要求董事会告知小型雇主该计划提供的健康保险选择。他们需要采用高效且合适的方法来完成这项工作。

Section § 10738

Explanation
本法律要求董事会向小型雇主提供营销材料,这些材料应清楚地说明保险公司通过该计划提供的保险计划的福利和费率。

Section § 10739

Explanation
这项法律规定,参与特定计划的保险承运人,除非获得董事会的许可,否则不得在该计划服务的区域内,向小型团体或参保人提供有关该计划福利或费率的营销材料。基本上,在向潜在或现有保单持有人分享与计划相关的宣传内容之前,他们需要获得批准。

Section § 10740

Explanation
这项法律允许参与某项计划的健康保险公司雇用代理人或经纪人来帮助营销和销售健康福利保障。它还规定,保险公司和代理人或经纪人将共同决定这些服务的佣金金额。

Section § 10741

Explanation
这项法律规定,董事会负责确保小型雇主和加入其保险计划的人员遵守本章中列出的规则。

Section § 10742

Explanation
本节要求委员会建立一个系统,用于收取小型企业的保险费。它还需要管理员工自己支付的那部分费用。

Section § 10743

Explanation
如果雇主或雇员在加入集合计划后决定停止他们的保险承保,董事会可以阻止他们在最长一年内重新注册该计划。

Section § 10744

Explanation
这项法律要求董事会确保承包商按照其项目合同中详细规定的协议获得付款。

Section § 10745

Explanation
委员会必须按照与合作保险公司在合同中约定的费率向其付款。

Section § 10746

Explanation

这项法律要求参与特定计划的保险公司向小型企业或其员工提供的费率,至少要符合相关计划规则和当前针对小型企业的健康保险法律所设定的最低标准。

参与的承运人应向小型雇主或该计划的参保人提供费率,这些费率至少应符合该计划的规定以及规范向小型雇主提供健康保险的现有法规和规章。

Section § 10747

Explanation
如果委员会发现某家保险公司承保了过多高风险或低风险的个人,它就有权调整支付给这家公司的款项。在做出这样的决定之前,委员会必须从相关保险公司收集准确的数据,并确保公司报告这些信息的方式是简单易行的。任何支付调整都将是面向未来的,并且会考虑年龄和健康等影响风险的因素。
委员会可以调整向承运人支付的款项,如果委员会发现该承运人拥有显著不成比例的高风险或低风险参保人份额。在作出此项认定之前,该计划应从参与的承运人处获取有效数据。报告要求应与承运人的运营方式在行政上兼容。任何支付调整都应是前瞻性的,并应利用与风险精算相关的人口统计学和其他因素。

Section § 10748

Explanation
如果小型企业主、其雇员或雇员的受抚养人对他们在健康计划中的资格或注册处理方式感到不满,他们可以向委员会上诉,要求进行公平听证。这个过程应尽可能遵循政府关于听证会规则中另一部分的类似规定。

Section § 10748.5

Explanation

这项法律规定,在本条款生效后的三年内,董事会必须要求非营利组织提交提案,以负责按区域管理和资助某个项目。董事会将划定这些区域。申请公司必须证明它们具备处理这些职责所需的能力、责任感和本地经验。

在征集提案后,六个月内,董事会将选择最合适的非营利组织来负责该项目的运营和资金。如果没有合适的组织申请,只要董事会认为有可能找到合格的非营利组织,就必须在一年后再次尝试。董事会还负责在必要时确保管理层的平稳过渡。

本条生效之日起三年内,董事会应发布一份征求建议书,征求非营利实体提交投标,以承担该计划区域性运营的行政和财政责任。区域的地理界限应由董事会指定。董事会应评估投标人在行政能力、财政责任、地方经验和已证明能力方面的资质。
发布征求建议书后六个月内,董事会应从合格投标人中进行选择,并将该计划的行政和财政责任授予选定的区域性非营利实体。如果根据董事会的征求建议书,没有合格的非营利实体提交投标,则自投标截止日期起一年内,如果董事会有理由相信有可能从合格的非营利实体获得回应,董事会应重新发布一份征求建议书。
董事会应为该计划的行政和财政责任的有序过渡提供保障。

Section § 10748.6

Explanation
这项法律允许非营利组织提议接管董事会某个项目的行政和财务职责。如果董事会找到合适的非营利组织,就可以把这些职责移交给它们。这些协议不必遵守竞争性招标规定,也不需要总务部的批准。

Section § 10748.7

Explanation

本法律设立了一个由五名成员组成的小型雇主咨询小组,将由董事会任命。该小组的职责是就计划的设计和实施向董事会提供建议。小组成员必须代表不同规模的小型企业和各种工作类型。

该计划设有一个由五名成员组成的小型雇主咨询小组,由董事会任命,负责就计划设计和实施向董事会提供咨询。该小组的组成应反映不同规模的小型雇主和各种职业类别。

Section § 10749

Explanation

这项法律设立了一个名为“雇主自愿联合联盟基金”的基金。该基金的资金来源于根据本条规定收取的款项,以及董事会为运营费用提供的任何贷款。基金中的资金将持续拨付给董事会,用于本部分规定的目的,且不受财政年度限制。然而,“雇主自愿联合联盟采购计划”的费用不得使用州资金支付,董事会为运营费用借出的资金除外。基金内的款项应仅用于本条的目的。

There is created a Voluntary Alliance Uniting Employers Fund which shall consist of moneys collected pursuant to this article and any funds loaned by the board for operating expenses. Moneys in the fund shall be continuously appropriated without regard to fiscal year, to the board for the purposes specified in this part. Costs of the Voluntary Alliance for Uniting Employers Purchasing Program shall not be paid with state funds other than funds loaned by the board for operating expenses. Moneys within the fund shall be utilized for the purposes of this article.

Section § 10750

Explanation

本法律条文说明,本章的规定不适用于某些健康福利计划,这些计划遵循从第10753条或第10755条开始的规定,除非那些章节有其他特别说明。

本章不适用于受第8.01章(自第10753条起)或第8.02章(自第10755条起)约束的健康福利计划,除非这些章节另有规定。