合同支付与收益
Section § 10170
本法律概述了人寿保险金的支付方式。保险金可以在被保险人死亡时支付,如果他们活过特定期限,在其有生之年定期支付,或者根据其他生命事件支付。支付条款可以由保险人和投保人约定,并且可以进行修改,除非受益人的权利被声明为不可更改。
支付可以是一次性支付,也可以是索赔表中描述的其他方式。受益人可以选择他们的支付方式,如果没有选择,可以使用默认的支付方式,例如留存资产账户。
保险公司必须提供所有可用支付选项的清晰信息。不遵守这些规定可能会导致处罚。专员还可以就这些协议和披露制定法规。
Section § 10171
Section § 10172
Section § 10172.5
如果加州的保险公司未能在被保险人死亡后30天内支付人寿保险金,他们必须对未支付的金额支付利息。这适用于1976年1月1日及之后发生的所有死亡事件。
保险公司不能无故拖延支付,应尽量在被保险人死亡后30天内完成支付。
如果需要支付利息,保险公司必须通知受益人并说明利率。如果被保险人死亡后两年内有子女出生,则适用额外的通知要求。
如果受益人选择不一次性领取赔偿金,则无需支付利息。
Section § 10173
这项法律解释说,当你以书面形式将你的人寿保险单转让给他人时,保险公司可以根据该转让书中的指示与新的所有人进行互动。保险公司会一直这样做,直到它在其总公司收到来自声称对该保单拥有权益的其他人发出的书面通知。
Section § 10173.2
这项法律规定,当人寿保单被用作债务担保时,如果投保人未能支付保费,保险公司必须向持有该债务的人(即受让人)发送书面通知。此通知必须在保单彻底失效前至少30天发出。如果受让人希望放弃接收这些通知,必须书面告知保险公司。保险公司可以向投保人收取少量费用,但每次通知不得超过2.50美元。“保单最终失效”是指过了这个时间点,如果想恢复保单,就必须重新证明自己符合投保条件或重新填写申请。
Section § 10174
如果你有一份包含死亡赔偿金的残疾保险保单,那么这些死亡赔偿金必须遵守其他特定保险条款(10172、10172.5和10173)中规定的规则。
Section § 10175
Section § 10175.5
这项加州法律规定,与医生和其他医疗保健提供者签订的伤残保险合同,不得包含任何激励计划,以奖励他们拒绝、减少、限制或延迟向具有类似病症的被保险患者提供必要的医疗服务。
然而,该法律允许不与针对个体患者或患者群体的具体医疗决定挂钩的一般性付款安排。
Section § 10176
这项法律规定了残疾保险如何处理各种医疗服务的支付,例如医疗、牙科或针灸治疗。保险单可以报销费用,也可以直接支付这些服务费用,而无需您先自掏腰包。如果您的保险单涵盖这些服务,您可以选择任何持照专业人员,例如心理学家或针灸师。
如果您的保险单包含针灸服务,保险公司必须支付针灸师的索赔,但前提是针灸明确列为承保福利。保险单还必须尊重您选择社会工作者、言语治疗师或临床咨询师等专业人员的权利,前提是经过医生转诊。但是,专业人员不得提供超出其专业领域或培训范围的服务。
此外,1988年以后签发的保险单中的心理健康服务不得被永久排除在承保范围之外。这项法律确保了专业人员的广泛选择,并保护了残疾保险中的心理健康福利。
Section § 10176.1
本法律规定,从1969年进行的修改开始,所有残疾保险单都必须遵守第10176条规定的规则。如果这些保险单的任何部分与这些规则相抵触,该部分将被视为无效且不适用。
Section § 10176.2
Section § 10176.3
Section § 10176.4
Section § 10176.5
Section § 10176.6
Section § 10176.7
Section § 10176.8
Section § 10176.9
这项法律确保,如果你有健康保险,保险公司不能仅仅因为你在州立医院接受治疗就拒绝支付你的住院费用,只要你的保单在其他地方通常会承保这些服务。但是,保险公司不必向州立医院支付高于其与签订了特殊支付协议的其他医院的费用。
Section § 10176.10
这项法律影响加州涵盖住院、手术或医疗费用的残疾保险保单。它要求保险公司在决定停止销售或营销某种特定类型的保险保单时(这被称为“关闭业务区块”)遵守特定规则。
如果保单持有人数量显著减少,或者被保险人数量少于一定数量,该保单就被推定为已关闭。保险公司必须将其计划通知保险专员,并为保单持有人提供选项,允许他们转移到其他可用的保单形式,无需额外核保;或者,将已关闭保单的经验与其他保单合并,以确定续保费率。
小型雇主健康计划以及某些类型的保险(如医疗保险补充计划、牙科和视力保险)存在例外情况。如果任何业务区块在本法生效前已关闭,保险公司必须确保其行为在特定日期前符合本法规定。
Section § 10176.11
这项法律规定,健康保险公司必须接受某些第三方实体的保费支付,而无需遵守额外规定。这些实体包括瑞安·怀特艾滋病毒/艾滋病项目和政府机构。家庭成员也可以支付保费,除非资金来源于与财务有利害关系的实体。
未明确列出的实体必须遵守特定要求,例如提供全年援助,并且不得将援助与医疗程序或特定服务提供者挂钩。它们必须告知被保险人其他承保选项,并且不能偏袒特定计划或服务提供者。
与财务有利害关系的实体必须每年确认遵守这些要求,并披露其代为支付保费的被保险人的信息。对于这些实体的报销金额有具体规定,并设有独立的争议解决程序来解决支付金额分歧。
保险公司变更或某些财务状况可能改变报销条款。法律还规定了信息披露方式、健康保险公司的职责以及未正确披露时的程序。本节强调维护现有的隐私和反歧视义务。
Section § 10176.25
Section § 10176.61
如果您在2000年1月1日之后购买了涵盖住院、医疗或手术费用的残疾保险,那么该保险必须涵盖管理糖尿病所需的必要用品和处方药,无论它们是否需要处方。这包括血糖监测仪、胰岛素泵和糖尿病药物等。保险公司还必须涵盖医生开具的糖尿病教育和培训,并且这些服务必须由合格的专业人员提供。
糖尿病相关承保的费用不应高于您保单中类似福利的设定。保险公司必须在其承保文件和披露表格中明确说明糖尿病福利。重要的是,他们不能因为这项要求而减少现有福利,并且某些类型的保险,如牙科或视力保险,不受这些规则的约束。
Section § 10177
本法律允许自保员工福利计划通过报销或直接支付方式,涵盖心理健康费用,无需员工先行支付。员工有权选择其心理健康服务提供者,例如心理学家、持证社会工作者、婚姻与家庭治疗师、专业临床咨询师以及特定的精神心理健康护士,前提是他们获得法律授权提供这些服务。
法律明确规定,心理健康专业人员不得提供超出其基于培训和经验所确立的专业范围的服务。
此外,法律还界定了婚姻与家庭治疗师和专业临床咨询师的资格。值得注意的是,1988 年 1 月 1 日之后签发或修订的计划,不得包含针对任何员工的心理健康服务保障的终身豁免,此类豁免条款无效。
Section § 10177.5
Section § 10177.6
这项法律规定,从某个日期起,如果您在加州拥有一个自保员工福利计划,您可以选择任何合格且持有执照的专业人士来提供您的计划所涵盖的服务。但是,如果该计划受优先于州法规的联邦法律管辖,这种选择权可能不适用。
Section § 10177.7
这项法律规定,自1982年1月1日起,加州的自保员工福利计划必须为糖尿病日间自我管理教育项目提供保险。这些项目旨在教导糖尿病患者如何管理自己的病情,以避免频繁住院和并发症。这些项目应由获得内科或儿科专科认证的执业医师监督,并由受过培训的医疗专业人员(如医生、护士、药剂师和营养师)提供。重要的是,法律明确指出,这些项目不要求主要侧重于减肥。
Section § 10177.8
如果一项员工福利计划是自保的,并且涵盖了在加州境外签订计划的加州居民,它仍然必须允许这些居民选择某些加州持证专业人员提供相关服务。这些专业人员包括持证临床社会工作者、具有特定精神科资质的注册护士、持证婚姻与家庭治疗师以及持证专业临床咨询师。即使这些提供者未在保险合同签订州获得执照,本规定也适用。
该法律旨在确保受此类计划涵盖的人员以及他们选择的加州持证医疗保健提供者,有权获得计划为所提供服务提供的福利。
Section § 10177.9
这项法律确保所有在加州获得执业许可的牙医,无论他们获得了何种学位,都能在专业角色中获得平等的待遇和机会。它特别阻止非营利性医院服务计划和自保员工福利计划,基于牙医所持有的教育学位类型而歧视牙医。因此,如果你是一名持证牙医,你的就业前景和专业特权不应仅仅因为你的学位类型而受到影响。
Section § 10178
这项法律规定,保险公司、工会信托基金以及提供健康保险的雇主,不得仅仅因为患者在非营利性研究医院没有产生费用而拒绝或减少福利。这类医院在没有保险的情况下不收取服务费用。无论保单或保险凭证在哪里签发,只要在加州提供承保,都必须遵守此规定。
“慈善研究医院”被定义为一家以医学研究闻名的医院,将至少10%的预算用于研究,超过三分之一的收入来自捐赠,无论患者支付能力如何都接受所有患者,并且至少三分之二的患者的病情与医院的研究重点相关。
Section § 10178.3
本法律旨在保护医疗服务提供者免受因其合同被出售、租赁或转让给其他付款人而导致的不公平降低支付费率。付款人必须提前向医疗服务提供者披露此类安排,并鼓励受益人使用该网络以适用这些降低的费率,除非提供者另行同意。
自2000年7月1日起,任何处理提供者名单交易的代理人必须告知提供者其名单是否可能被转交给他人,并说明为受益人提供的任何相关激励措施。如果鼓励使用网络的措施不足,提供者可以选择退出此类名单。
此外,如果提供者提出质疑,付款人必须证明他们有权获得某些支付费率,并且必须迅速解决争议,确保提供者获得适当的报酬。本法规中提供了“提供者”、“付款人”和“受益人”等关键术语的定义。
Section § 10178.4
如果签约代理人通过出售、租赁或转让医疗服务提供者的合同给支付方来处理该合同,那么适用于该提供者的条款和责任将取决于提供者与签约代理人之间的原始合同。简单来说,如果合同被转让,最初的协议将决定其后果。
“签约代理人”和“支付方”这两个术语指的是法律相关章节中提供的定义。
Section § 10178.5
Section § 10179
如果保险公司提供承保足病服务的计划,他们不能仅仅因为服务提供者是足病医生而拒绝与足病医生协商签订合同。
Section § 10180
这项加州法律规定,与专业服务提供者协商合同的残疾保险公司,必须考虑任何合理的合同提案。在签订或续签合同之前,他们必须善意审查这些提案。
法律允许保险公司设定关于效率、提供者资质、服务使用和便利性的条款,但他们不能仅仅因为提供者的执照类型而拒绝他们。“专业服务提供者”一词包括医生或治疗师等持牌专业人士,但不包括兽医和某些医疗专业人士,他们可以在保险单规定的范围内提供服务。
此外,对于那些现有合同服务提供者已充分服务的区域,如果这些提供者与保险公司合作或作为机构安排的一部分,保险公司不必考虑来自该区域服务提供者的新提案。