寻求独立医疗审查的上诉 - 合同 - 保险 - CA

Section § 10169

这项法律设立了独立医疗审查系统，用于解决残疾保险承保的医疗服务争议。如果保险公司以服务非医疗必需为由拒绝、修改或延迟某项服务，投保人可以请求对该决定进行独立审查。

该审查系统不涵盖视力或牙科服务，除非这些服务涉及医疗护理或属于更广泛的住院或医疗保险计划的一部分。如果保险公司拒绝承保某项服务，必须明确说明拒绝的理由。在符合特定条件（包括有服务提供商的建议或被认定为医疗必需的紧急护理）的情况下，法律允许被保险人免费申请独立医疗审查。

独立审查程序旨在与其他法律补救措施并行，保险公司必须通过多种方式告知投保人其享有此审查的权利。该法律适用于2000年1月1日之后签发、续保或修改的所有合同，并包含确保医疗记录透明度和保密性的条款。

(a) 自2001年1月1日起，本部门特此设立独立医疗审查系统。

(b) 就本章而言，“争议医疗服务”是指根据残疾保险合同有资格获得承保和支付的任何医疗服务，该服务已被保险公司或其签约服务提供商的决定全部或部分拒绝、修改或延迟，原因是认定该服务并非医疗必需。关于争议医疗服务的决定与医疗实践相关，而非承保决定。争议医疗服务不包括由仅限视力或牙科承保的团体或个人保单提供的服务，除非 (1) 该服务涉及医疗实践，或 (2) 根据与涵盖住院、医疗或外科福利的残疾保险公司签订的合同提供。如果保险公司或其签约服务提供商发出拒绝、修改或延迟医疗服务的决定，且该决定全部或部分基于认定所提议的医疗服务不属于适用于被保险人的合同项下的承保福利，则该决定声明应明确指出合同中排除该承保范围的条款。

(d)

(1) 如果符合本条的规定，所有涉及争议医疗服务的被保险人申诉均有资格根据独立医疗审查系统进行审查。如果部门发现涉及争议医疗服务的被保险人申诉不符合本条规定的独立医疗审查系统审查要求，则被保险人的审查请求应被视为请求部门审查该申诉。所有其他被保险人申诉，包括涉及承保决定的申诉，仍有资格由部门进行审查。

(2) 在任何被保险人或服务提供商声称拒绝、修改或延迟医疗服务的决定全部或部分基于医疗必要性考量的情况下，部门应拥有最终权力来决定该申诉是否更适合根据本条规定通过独立医疗审查解决。

(3) 当存在关于被保险人申诉是争议医疗服务还是承保决定的问题时，部门应为最终仲裁者。部门应建立一个流程来完成对被保险人申诉的初步筛选。如果似乎存在任何医疗必要性问题，该申诉应根据本条规定通过独立医疗审查解决。

(e) 自2000年1月1日或之后在本州签发、修订、续保或交付的每份残疾保险合同，均应向被保险人提供寻求独立医疗审查的机会，只要医疗服务被保险公司或其签约服务提供商拒绝、修改或延迟，且该决定全部或部分基于认定所提议的医疗服务并非医疗必需。就本条而言，被保险人可以指定代理人代表其行事。服务提供商可以与被保险人一同或以其他方式协助被保险人寻求独立医疗审查，并可以代表被保险人进行倡导。

(f) 除非联邦法律明确优先适用，否则参加Medicare + Choice产品的医疗保险受益人不得被排除在外。

(g) 部门可以寻求将独立医疗审查系统的护理质量和消费者保护条款（包括补救措施）与其他医疗机构项目（包括医疗保险项目）的相关争议解决程序进行整合，以最大程度地减少重复、冲突和额外费用的可能性。本款中的任何内容均不得解释为限制本章赋予被保险人的任何权利。

(h) 本条授权的独立医疗审查程序是对任何其他可能可用的程序或补救措施的补充。

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Section § 10169.1

这项加州保险法规定了一个流程，用于处理当被保险人的健康面临严重威胁时的紧急医疗审查。如果存在此类威胁，所有必要信息必须在审查请求获批后的24小时内发送给独立医疗审查机构。在罕见且令人信服的案件中，主管部门可以绕过保险公司的申诉程序。

主管部门必须迅速告知被保险人他们的审查请求是否获批，如果被拒绝，则说明理由。如果获批，保险公司必须告知被保险人已提交审查的文件，并允许他们索取副本。重要的是，承保决定不能提交独立医疗审查。

独立审查小组仅关注有争议的医疗服务是否具有医疗必要性，而不涉及承保或合同事宜。

(a) 如果被保险人的健康面临迫在眉睫的严重威胁，如第10169.3条(c)款所规定，所有必要信息和文件应在审查请求获批后的24小时内提交给独立医疗审查机构。在审查请求时，如果专员认定被保险人行为合理，主管部门可以在特殊和令人信服的案件中，豁免被保险人遵循保险公司申诉程序的要求。

(b) 主管部门应迅速审查请求，并立即书面通知被保险人独立医疗审查请求是否已获批准（全部或部分），如果未获批准，则说明理由。保险公司应在向独立医疗审查机构提交所有所需材料后，立即向被保险人发出通知，该通知应包含已提交文件的带注释清单，并向被保险人提供向保险公司索取这些文件副本的机会。只要保险公司同意该案件符合独立医疗审查条件，主管部门就应迅速批准被保险人的请求。主管部门不得将承保决定提交独立审查。如果被保险人的独立审查请求未获主管部门批准，该被保险人的请求应被视为立即要求主管部门审查申诉。

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Section § 10169.2

这项法律规定，加州保险部必须聘请独立的医疗审查组织，协助审查残疾保险保单项下医疗服务争议。这些组织必须完全独立于保险公司，并符合严格的标准以避免利益冲突。它们不得与保险公司、患者、医疗服务提供者或任何参与开发被审查治疗的人员有任何关联。此外，这些组织必须对其所有权和关联关系保持透明，执行质量保证机制，并选择合格的医疗专家进行公正审查。部门可以对提供与这些组织相关的非专有信息收取费用。本条款自2015年7月1日起生效。

(G) 独立医疗审查机构用于识别和招募医疗专业人员以审查治疗和治疗建议决定的系统描述，获得资质认证的医疗专业人员数量，以及这些医疗专业人员有资质审查的案件类型和专业领域。

(H) 独立医疗审查机构如何确保遵守本节利益冲突条款的描述。

(3) 该机构应证明其已建立具备以下功能的质量保证机制：

(A) 确保所聘用的医疗专业人员获得适当的资质和特权。

(B) 确保医疗专业人员提供的审查及时、清晰、可信，并持续对审查质量进行监控。

(D) 根据本节要求以及适用的州和联邦法律，确保医疗记录和审查材料的保密性。

(E) 通过利益冲突政策和禁令，确保所聘用医疗专业人员执行审查的独立性，并根据第 (5) 款确保充分筛查利益冲突。

(4) 由独立医疗审查机构选定以审查医疗治疗决定的医疗专业人员应为医生或其他适当的提供者，并符合以下最低要求：

(A) 该医疗专业人员应是治疗被保险人医疗状况的临床专家，并通过近期或当前实际治疗与被保险人相同或类似医疗状况患者的临床经验，熟悉拟议的治疗。

(B) 尽管有任何其他法律规定，该医疗专业人员应持有美国任何州的无限制执照，对于医生而言，应持有认可的美国医学专科委员会在与所审查状况或治疗相适应的领域颁发的当前认证。独立医疗审查机构应优先使用在加州执业的医生作为审查员，除非对所审查问题的培训和经验合理要求使用州外审查员。

(5) 专家审查员和独立医疗审查机构均不得与以下任何一方存在任何重大专业、重大亲属或重大财务关联：

(A) 残疾保险公司或保险公司的提供者团体，但与保险公司签订合同向被保险人提供服务的学术医疗中心，如果其不提供该服务且该中心不是拟议治疗的开发者或制造商，则可作为独立医疗审查机构。

(B) 保险公司的任何高级职员、董事或管理层雇员。

(D) 将提供治疗的机构。

(E) 对状况正在审查中的被保险人拟议治疗的开发或制造。

(F) 被保险人或被保险人的直系亲属。

(6) 就本节而言，以下术语应具有以下含义：

(A) “重大亲属关联”指作为配偶、子女、父母、兄弟姐妹、配偶的父母或子女的配偶的任何关系。

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Section § 10169.3

本法律条款解释了加州有争议医疗服务的独立医疗审查流程。当被保险人对其医疗护理存在争议时，独立医疗审查机构会利用医疗记录、专家意见和专业标准来审查案件，以决定该护理是否具有医疗必要性。审查必须迅速完成——在30天内，如果对被保险人的健康存在严重威胁，则在3天内完成。医疗审查员独立工作，其决定对保险公司具有约束力。审查完成后，结果会与所有相关方共享。此外，这些决定会匿名化，并在一个公共数据库中提供，其中显示详细的案件信息，有助于确保医疗保险争议的透明度。

(a) 收到与案件相关的信息和文件后，由独立医疗审查机构选定进行审查的医疗专业审查员应及时审查被保险人的所有相关医疗记录、提供者报告，以及经部门授权提交给该机构的任何其他信息，或审查员向争议任何一方索取的信息。如果审查员向任何一方索取信息，请求和回复的副本应提供给所有各方。审查员还应审查与 (b) 款所列标准相关的资料。

(b) 审查结束后，审查员应根据被保险人的具体医疗需求，并基于以下任何一项，确定有争议的医疗服务是否具有医疗必要性：

(1) 关于有争议服务有效性的经同行评审的科学和医学证据。

(2) 全国公认的专业标准。

(3) 专家意见。

(4) 普遍接受的医疗实践标准。

(5) 对于其他治疗临床无效的疾病，可能对患者有益的治疗方法。

(c) 该机构应在收到审查申请和支持文件后30天内，或在专员规定的更短时间内，完成审查并以书面形式作出决定，并尽可能以非专业人士能理解的语言表述。如果有争议的医疗服务尚未提供，且被保险人的提供者或部门书面证明可能存在对被保险人健康的迫在眉睫的严重威胁，包括但不限于剧烈疼痛、可能丧失生命、肢体或主要身体功能，或被保险人健康状况的立即严重恶化，审查员的分析和决定应加快进行，并在收到信息后三天内作出。经部门批准，专员可在特殊情况或有正当理由时，将涉及常规和加急审查的分析和决定的截止日期延长最多三天。

(d) 医疗专业人员的分析和决定应说明有争议的医疗服务是否具有医疗必要性。每项分析应引用被保险人的医疗状况、记录中的相关文件以及与 (b) 款规定相关的调查结果，以支持该决定。如果多名医疗专业人员审查案件，多数人的建议应占主导地位。如果审查案件的医疗专业人员对是否应提供有争议的医疗服务意见不一，则应作出有利于提供该服务的决定。

(e) 独立医疗审查机构应向主管、保险公司、被保险人以及被保险人的提供者提供审查案件的医疗专业人员的分析和决定，以及医疗专业人员的资格描述。独立医疗审查机构应在与独立医疗审查机构外部实体或个人的所有沟通中对审查员的姓名保密，除非审查员被传唤作证或根据法院命令。如果多名医疗专业人员审查了案件且结果是不同的决定，独立医疗审查机构应提供每位独立审查员的分析和决定。

(f) 专员应立即采纳独立医疗审查机构的决定，并应及时向各方发出书面决定，该决定对保险公司具有约束力。

(g) 在删除当事方（包括但不限于被保险人、所有医疗提供者、保险公司以及保险公司的任何员工或承包商）的姓名后，部门应在考虑了有关公共记录披露、保密和个人隐私的适用法律后，在部门的互联网网站上以可搜索数据库的形式提供专员采纳独立医疗审查机构决定的决定。

(h)

(1) (g) 款所提及的数据库提供的每项专员决定的信息应包括以下所有内容：

(A) 被保险人的人口统计资料，包括年龄和性别。

(B) 被保险人的诊断和有争议的医疗服务。

(D) 独立医疗审查是标准审查还是快速审查。

(E) 从独立医疗审查组织收到审查申请和支持文件到独立医疗审查组织书面作出决定的时间长度。

(F) 从部门收到独立医疗审查申请到专员书面作出对健康保险公司具有约束力的决定并通知各方的时间长度。

(G) 审查员的资质和资格。

(H) 审查员用于作出案件决定的(b)款中规定的法定标准的性质。

(I) 决定的最终结果。

(J) 作出决定的年份。

(K) 详细的案件摘要，包括导致案件决定的具体标准、准则以及医疗和科学证据（如有）。

(2)

(g)款中提及的数据库应附有以下所有内容：

(A) 在总投保人口中独立医疗审查的年发生率。

(B) 按健康保险公司分类的独立医疗审查案件的年发生率。

(D) 按族裔、种族和主要口语分类的独立医疗审查案件的数量、类型和解决结果。

(i) 本节将于2015年7月1日生效。

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Section § 10169.5

本法律阐述了独立医疗审查费用的管理方式。保险专员将根据医疗状况类型和其他相关数据等多种因素，制定合理的报销费率表。

残疾保险公司将通过评估收费系统承担这些费用。专员将根据资金需求和审查流程的使用情况来确定并可能调整这些费用。

专员还可以与管理式医疗保健部合作处理这些要求。

(a) 经考虑竞争性招标程序的结果以及任何其他有关项目成本的信息后，专员应制定一个合理的按病例报销费率表，以支付独立医疗审查机构审查的费用，该费率表可根据所审查的医疗状况类型和其他相关因素而异。

(b) 被保险人独立医疗审查系统的费用应由残疾保险公司根据专员制定的评估收费系统承担。在确定评估金额时，专员应考虑所有可用于支持本条的拨款，以及已向部门支付的现有费用。专员可根据部门设定的时间表，上调或下调费用，以解决短缺或超额支付问题，并反映独立审查流程的使用情况。

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