Section § 10199.1

Explanation

这项法律规定,保险公司和非营利性医院计划在对团体保单进行更改之前,必须提前发出通知。这些更改包括终止计划、增加保费、减少福利或限制承保资格。根据通知对象的不同,通知必须在更改生效前至少45至60天发出。

对于大型团体计划,通知必须包含有关费率变更的具体细节,例如它们与其他市场费率的比较,以及是否包含额外税费。此外,还可以选择通过州政府部门审查拟议的费率变更。

如果承保被拒绝,必须提供清晰的解释。如果保险部门认为费率上涨不合理,必须告知保单持有人,并建议他们可以寻求其他承保选项。小型企业可能会被转介到 Covered California 寻求帮助。保险经纪人/代理人也会收到此通知,以便在需要时协助客户寻找不同的承保选项。

(a)Copy CA 保险 Code § 10199.1(a)
(1)Copy CA 保险 Code § 10199.1(a)(1) 保险公司或非营利性医院服务计划或代表其行事的管理人,在未事先通知的情况下,不得终止提供住院、医疗或外科福利的团体主保单或合同,不得增加其保费或费用,不得减少或取消其项下的福利,或限制其项下的承保资格。该行动不得生效,除非书面通知已在行动生效日期前至少45天通过邮件送达相关保险经纪人/代理人和相关管理人(如有)的最后已知地址,并在行动生效日期前至少60天送达团体保单持有人或团体合同持有人的最后已知地址。如果保单或合同涵盖非雇员证书持有人或多个雇主的雇员,书面通知还应在行动生效日期前至少60天通过邮件送达每位非雇员证书持有人或受影响雇主的最后已知地址,或者,如果该行动不影响一个或多个雇主的所有雇员和受抚养人,则送达每位受影响雇员证书持有人的最后已知地址。
(2)CA 保险 Code § 10199.1(a)(2) 根据第 (1) 款送达的大型团体健康保险保单通知还应包括以下信息:
(A)CA 保险 Code § 10199.1(a)(2)(A) 拟生效的费率是否高于加州健康福利交易所就费率已最终确定的最近一个日历年所协商的个人市场产品的平均费率增长。
(B)CA 保险 Code § 10199.1(a)(2)(B) 拟生效的费率是否高于公共雇员退休系统管理委员会就费率已最终确定的最近一个日历年所协商的平均费率增长。
(C)CA 保险 Code § 10199.1(a)(2)(C) 费率变更是否包含健康保险公司支付的消费税的任何部分。
(D)CA 保险 Code § 10199.1(a)(2)(D) 如何获取根据第 4.5 条(自第 10181 节起)要求的费率备案,包括费率变更是否归因于医疗趋势、利用率或其他因素的变化。
(E)CA 保险 Code § 10199.1(a)(2)(E) 如果在通知发出后30天内提出请求,如何向部门申请由部门审查拟议费率。
(b)CA 保险 Code § 10199.1(b) 团体主保单或团体主非营利性医院服务计划合同的持有人或代表其行事的管理人,在未事先通知的情况下,不得终止受保人、雇主单位或保单或合同项下受保的证书持有者类别的住院、医疗或外科福利的承保,不得增加其保费或费用,不得减少或取消其可获得的福利,或限制其承保资格。该行动不得生效,除非书面通知已在行动生效日期前至少60天通过邮件送达每位受影响的非雇员证书持有人或雇主的最后已知地址,或者,如果该行动不影响一个或多个雇主的所有雇员和受抚养人,则送达每位受影响雇员证书持有人的最后已知地址。
(c)CA 保险 Code § 10199.1(c) 拒绝向申请承保的大型团体提供承保或拒绝其注册的健康保险公司,应在拒绝承保时,以清晰易懂的书面语言向申请人提供决定的具体理由。
(d)Copy CA 保险 Code § 10199.1(d)
(1)Copy CA 保险 Code § 10199.1(d)(1) 对于团体健康保险保单,如果部门根据第 4.5 条(自第 10181 节起)认定费率不合理或不合理,保险公司应将此决定通知保单持有人。此通知可包含在 (a) 或 (b) 款要求的通知中。
(2)CA 保险 Code § 10199.1(d)(2) 给保单持有人的通知应由部门制定,并应包含以下14磅字体声明:
(A)CA 保险 Code § 10199.1(d)(2)(A) 保险部门在审查保险公司提交的信息后,已认定此产品的费率不合理或不合理。
(B)CA 保险 Code § 10199.1(d)(2)(B) 保单持有人可以选择从该保险公司或其他保险公司获得其他承保,或保留此承保。
(C)CA 保险 Code § 10199.1(d)(2)(C) 小型企业购买者可能希望联系 Covered California (www.coveredca.com) 以获取有关可用选项的帮助。
(3)CA 保险 Code § 10199.1(d)(3) 本款要求的通知的制定不应受《行政程序法》(政府法典第2编第3部第1章第3.5节(自第11340节起))的约束。

Section § 10199.2

Explanation

这项法律要求保险公司在保费费率上涨时,向投保人提供清晰的书面通知。通知必须包含上涨的准确美元金额和百分比,并全部以斜体12磅字体显示。通知还必须以通俗易懂的英文和斜体字突出显示保险计划或福利的任何变更,特别是如果存在福利减少或新的限制。

此外,通知应以至少10磅粗体字清晰说明保费费率或计划设计和福利发生任何变更的原因。

(a)CA 保险 Code § 10199.2(a) 第10199.1条(a)款和(b)款所述的书面通知,应当以斜体12磅字体注明保费费率上涨的实际美元金额和具体百分比。此外,通知应当以通俗易懂的英文并以斜体突出显示计划设计中的任何变更或福利变更,包括福利减少、豁免、排除或条件。
(b)CA 保险 Code § 10199.2(b) 书面通知应当以至少10磅粗体字注明保费费率变更、计划设计或计划福利变更的原因。

Section § 10199.3

Explanation
这项法律旨在保护那些被要求发出通知的实体、其代表和代理人,使其不会因他们在通知中所说的话而面临诉讼。这种保护只有在他们所说的话被证明是恶意(即有意造成伤害)的情况下才不适用。这项保护范围包括解释通知原因的书面或口头陈述、任何关于通知的补充信息,以及在法庭或其他调查中对通知进行审查时提供的证词。

Section § 10199.4

Explanation
如果你需要证明你已经发送了法律要求的通知,那么提供你已将其邮寄给正确个人或组织在最后所知地址的证明就足够了。这意味着一旦你邮寄了通知,你在法律上就尽到了你的责任。

Section § 10199.44

Explanation
如果您有涵盖住院、医疗或手术费用的团体伤残保险,保险公司必须以书面形式告知团体保单持有人保单是否被取消。保单持有人随后需要迅速将此取消通知的副本发送给所有受保人。 保险合同必须包含此要求,并且保单持有人还必须向保险公司提供他们已发出这些通知的证明。此外,取消通知必须以清晰简单的语言告知受保人,在保单终止后他们将享有的保单转换权利。

Section § 10199.46

Explanation

这项法律要求,对于1994年1月1日之后签发、修订或续订的非营利性医院服务计划,如果计划合同被取消,必须书面通知团体合同持有人。随后,合同持有人必须迅速向每位参保人邮寄一份清晰的取消通知副本,并提供邮寄证明。

取消通知还必须包含易于理解的信息,关于合同结束后转换其计划保障的权利。

(a)CA 保险 Code § 10199.46(a) 1994年1月1日或之后,每一项签发、修订或续订的、以团体为基础承保住院、医疗或外科手术费用的非营利性医院服务计划,应当书面通知团体合同持有人该计划合同的取消,并应在其与团体合同持有人的合同中包含一项条款,要求团体合同持有人及时向每位参保人邮寄一份从该计划收到的任何计划合同取消通知的清晰、真实的副本,并及时向该计划提供该邮寄证明及其日期。
(b)Copy CA 保险 Code § 10199.46(b)
(a)Copy CA 保险 Code § 10199.46(b)(a)款所要求的取消通知,应当包含有关计划合同终止时,根据该计划合同受保人员的转换权利的信息。此信息应使用清晰易懂的语言。

Section § 10199.48

Explanation

这项法律规定,一旦团体健康保险合同被接受,保险公司就不能在合同有效期内更改保费、共付额、共同保险或免赔额。但是,在某些情况下允许进行更改。这些情况包括合同本身中规定的情况、存在有待最终协议的初步协议时,或者保险公司和保单持有人书面同意进行更改时。

(a)CA 保险 Code § 10199.48(a) 任何健康保险公司,就团体合同而言,除(b)款另有规定外,在以下任何时间段内,不得更改合同有效期内的保费费率或适用的共付额、共同保险或免赔额:
(1)CA 保险 Code § 10199.48(a)(1) 在团体保单持有人或团体合同持有人已提交合同或保单的书面接受通知后。
(2)CA 保险 Code § 10199.48(a)(2) 在雇主年度开放注册期开始后。
(3)CA 保险 Code § 10199.48(a)(3) 在根据合同或保单的生效日期,收到第一个月承保的保费付款后。
(b)CA 保险 Code § 10199.48(b) 合同或保单的保费费率或适用的共付额、共同保险或免赔额的变更,在保险公司符合本章要求的前提下,在以下任何情况下允许:
(1)CA 保险 Code § 10199.48(b)(1) 当团体合同或保单中经授权或要求时。
(2)CA 保险 Code § 10199.48(b)(2) 当合同或保单是根据一份初步协议达成的,该协议声明其有待最终协议的签署。
(3)CA 保险 Code § 10199.48(b)(3) 当保险公司和保单持有人或合同持有人书面相互同意时。

Section § 10199.49

Explanation

这项法律适用于从2017年1月1日开始,针对个人或小团体的某些健康保险保单。它规定,保险公司和被保险人之间分摊费用的方式(例如共付额和免赔额)在保单年度内不得更改,除非有法律要求。这包括除实际保险费之外的任何费用。对于这些保单,“保单年度”通常定义为日历年。

(a)CA 保险 Code § 10199.49(a) 本节适用于在2017年1月1日或之后签发、修订或续保的个人或小团体市场中的祖父条款健康保险保单和非祖父条款健康保险保单。
(b)CA 保险 Code § 10199.49(b) 尽管有第10199.48节(b)款第(1)项的规定,健康保险保单不得在保单年度内更改费用分摊设计,除非州或联邦法律要求。
(c)CA 保险 Code § 10199.49(c) 就本节而言,以下定义适用:
(1)CA 保险 Code § 10199.49(c)(1) “费用分摊”包括任何共付额、共同保险、免赔额,或被保险人承担的除保费或保费份额之外的任何其他形式的费用分摊。
(2)CA 保险 Code § 10199.49(c)(2) “保单年度”具有《联邦法规法典》第45篇第144.103节中规定的含义。对于个人市场中的非祖父条款健康保险保单,“保单年度”指日历年。
(3)CA 保险 Code § 10199.49(c)(3) “费用分摊设计”指适用于承保福利的费用分摊金额或比例。