Section § 1872

Explanation

这项法律在该部门内设立了一个欺诈司,负责执行《刑法典》中与欺诈相关的特定条款,并监督具体的保险法规。

在该部门内设立欺诈司,负责执行《刑法典》第549条和第550条的规定,并管理第3条(从第1873条开始)的规定。

Section § 1872.2

Explanation
本节将“保险人”定义为任何同意保护他人免受因可能发生或事先未知的事件所造成的损失或损害的人。此定义包括成员之间相互投保的团体或系统,例如互助保险组织和相互保险交易所。

Section § 1872.3

Explanation

加州保险法第1872.3条赋予欺诈部门调查和处理涉嫌保险欺诈的权力。如果他们认为有人正在实施欺诈,他们可以在加州境内或境外进行调查,并公布有关违规行为的信息。作为调查的一部分,他们可以传唤证人、收集证据并审查相关文件。如有必要,调查可以延伸到州外,并涉及这些州的官员。在调查进行期间,相关文件通常不对公众开放查阅,以保护相关人员并确保程序的公正性。然而,欺诈部门必须应要求与执法机构共享相关信息,并在调查期间与他们合作。

(a)CA 保险 Code § 1872.3(a) 如果欺诈部门通过自身调查或因投诉有理由相信某人已经从事或正在从事违反本法典第1871.4条或《刑法典》第549条或第550条的行为或做法,专员可酌情采取以下一项或两项措施:
(1)CA 保险 Code § 1872.3(a)(1) 在本州境内或境外进行其认为必要的公开或非公开调查,以确定任何人是否已经违反或即将违反本法典第1871.4条或《刑法典》第549条或第550条的任何规定,或协助执行本章规定。
(2)CA 保险 Code § 1872.3(a)(2) 公布有关违反本章或《刑法典》第550条的任何行为的信息。
(b)CA 保险 Code § 1872.3(b) 为本条项下任何调查之目的,专员或专员指定的任何官员可宣誓和确认,传唤证人,强制其出庭,采证,并要求出示专员认为与调查相关或重要的任何账簿、文件、信函、备忘录、协议或其他文件或记录,依照第12924条的规定。
(c)CA 保险 Code § 1872.3(c) 如果专员请求获取的任何事项位于州外,被请求人可将其提供给专员或其代表,以便在其所在地接受检查。专员可指定代表,包括该事项所在州的官员,代表其检查该事项,并且专员可回应其他州官员的类似请求。
(d)CA 保险 Code § 1872.3(d) 除(e)款另有规定外,部门根据本条进行的调查相关的文件、报告或证据,在专员认为合理必要的时间内,不得公开查阅,以完成调查,保护被调查人免受不当损害,或维护公共利益。此外,这些文件、报告或证据在专员允许公开查阅之前,不得被传票或文件传票传唤,除非专员另行同意,或在通知专员并举行听证会后,高等法院裁定,遵守文件传票不会不必要地损害公共利益和专员正在进行的任何调查。
(e)CA 保险 Code § 1872.3(e) 欺诈部门应应要求向任何警察、治安官或其他执法机构提供所有文件、报告、投诉或其他事实或证据,并应协助和配合这些执法机构。

Section § 1872.4

Explanation

如果加州保险公司在调查后怀疑存在保险欺诈,必须在60天内向州的欺诈部门报告详细情况。欺诈部门随后决定是否需要进一步调查,并将欺诈调查结果报告给相关方。如果未发现欺诈,则通知保险公司。法律允许保险公司在索赔后来被发现并非欺诈性,或者在索赔金额达成一致且无欺诈嫌疑时,可以不报告。保险公司仍必须向地方执法机构报告可疑活动。执法机构在接到请求时必须与欺诈部门合作。如果没有证据表明投保人参与欺诈,保险公司必须确保投保人的保费不会因此受到惩罚。

(a)CA 保险 Code § 1872.4(a) 在本州获准承保的任何公司,在保险公司特别调查部门完成调查后,如果合理怀疑或已知可能发生或正在发生保险欺诈行为,则应在保险公司作出该认定后60天内,按照部门规定的表格,向欺诈部门提交表格要求的信息以及与涉嫌保险欺诈的事实情况以及可能已实施或正在实施保险欺诈的个人或实体相关的任何额外信息,如《加利福尼亚州法规》第10篇第2698.38节所规定。欺诈部门应审查每份报告,并进行其认为必要和适当的进一步调查,以确定指控的有效性。只要专员确信在提交索赔、申请或其他保险交易中存在任何形式的欺诈、欺骗或故意虚假陈述,专员应将违法行为报告给保险公司、相关许可机构以及犯罪发生地的县地方检察官,如第12928节和第12930节所规定。如果专员确信未发生欺诈、欺骗或故意虚假陈述,专员应将该认定报告给保险公司。如果相关地方检察官在收到专员报告后60天内未启动起诉,地方检察官应向专员和保险公司说明未对所报告的违法行为提起诉讼的原因。
(b)CA 保险 Code § 1872.4(b) 本节不要求保险公司在以下任何一种情况下向欺诈部门提交(a)款规定的信息:
(1)CA 保险 Code § 1872.4(b)(1) 保险公司的初步调查显示可能存在欺诈性索赔,但进一步调查表明其并非欺诈性索赔。
(2)CA 保险 Code § 1872.4(b)(2) 保险公司和索赔人已就索赔金额达成一致,且保险公司没有合理理由相信该索赔是欺诈性的。
(c)CA 保险 Code § 1872.4(c) 本条中的任何内容均不免除保险公司向相关地方执法机构报告涉嫌违法行为的现有义务。
(d)CA 保险 Code § 1872.4(d) 任何警察、治安官、受《商业和职业法典》规定管辖的纪律机构或其他执法机构,在接到请求时,应向欺诈部门提供所有文件、报告、投诉或其他事实或证据,并应以其他方式协助和配合该部门。
(e)CA 保险 Code § 1872.4(e) 如果保险公司在根据(a)款向欺诈部门转交涉嫌欺诈的索赔信息时,没有证据相信该索赔的被保险人参与了欺诈或欺诈性碰撞,保险公司应采取一切必要措施,确保不会因该索赔而向被保险人的保费加收附加费。

Section § 1872.5

Explanation

这项法律规定,保险公司及其员工或代理人,如果向执法部门、专业许可官员或法律中描述的其他人员提供关于涉嫌保险欺诈的信息或报告,只要他们没有恶意,就不能因诽谤(如书面诽谤或口头诽谤)而被起诉。这种保护也适用于分享保险专员要求或相关法律章节中规定的信息时。

任何保险公司,或其雇员或代理人,只要在不怀恶意的情况下提供以下任何信息,均不因诽谤、中伤或任何其他相关侵权诉讼事由而承担民事责任:
(a)CA 保险 Code § 1872.5(a) 任何与涉嫌欺诈性保险交易有关的信息或报告,提供给执法官员,或受《商业和职业法典》管辖的许可官员。
(b)CA 保险 Code § 1872.5(b) 任何与涉嫌欺诈性保险交易有关的报告或信息,提供给受本章约束的其他人员。
(c)CA 保险 Code § 1872.5(c) 本条要求提供的任何信息或报告,或专员根据本章授予的权力要求提供的任何信息或报告。

Section § 1872.6

Explanation

本节阐明,本条文中的任何内容均不限制其他机构调查或起诉违法行为的能力。它还允许个人自由地与执法或许可机构分享有关违规行为的信息。此外,它确保部门或专员保留其调查和处理任何违规行为的全部权力。

本条文中的任何内容均不得:
(a)CA 保险 Code § 1872.6(a) 取代其他执法或许可机构调查和起诉涉嫌违法行为的权力。
(b)CA 保险 Code § 1872.6(b) 阻止或禁止任何人向受《商业和职业法典》管辖的任何执法或许可机构自愿披露有关本章违规行为的任何信息。
(c)CA 保险 Code § 1872.6(c) 限制授予部门或专员调查本章可能存在的违规行为并对不法行为者采取适当行动的任何权力。

Section § 1872.8

Explanation

加州保险公司每年必须为每辆被保险车辆支付最高 ($1) 美元,以资助打击欺诈性索赔和有组织汽车盗窃的行动。这笔资金的大部分将用于地方检察官和州欺诈部门的调查和起诉工作。加州公路巡逻队也获得资金用于盗窃预防和调查。资金根据人口分配,并要求地方检察官提交详细的使用报告。

如果地方检察官未能按时申请,他们将面临资金损失的风险。欺诈部门的任务是积极调查欺诈行为并报告可疑的持证人。以经济利益为目的的汽车盗窃,例如车辆识别码(VIN)篡改或虚假索赔,是专门打击的目标。

(a)CA 保险 Code § 1872.8(a) 在本州经营业务的保险公司应支付年度专项评估费,该费用由专员确定,但每年不超过一美元 ($1),用于其在本州签发的保险单承保的每辆车,以资助对欺诈性汽车保险索赔和经济型汽车盗窃的加强调查和起诉。每辆被保险车辆专项评估费中九十五美分 ($0.95) 所得资金的百分之三十四应分配给欺诈部门,用于加强调查工作;该九十五美分 ($0.95) 的百分之十五应存入机动车账户,供加州公路巡逻队拨款使用,用于加强预防和调查工作,以遏制经济型汽车盗窃;该九十五美分 ($0.95) 的百分之五十一应分配给地方检察官,用于调查和起诉汽车保险欺诈案件,包括涉及经济型汽车盗窃的欺诈行为。
(b)Copy CA 保险 Code § 1872.8(b)
(1)Copy CA 保险 Code § 1872.8(b)(1) 专员应根据人口向地方检察官拨款。专员可根据需要调整此分配公式,以实现最有效的资金分配。希望获得部分资金的地方检察官应向专员提交一份申请,详细说明可能提供的任何资金的拟议用途。申请应包括前几年收到和支出的评估资金的详细账目,至少应包括以下所有内容:
(A)CA 保险 Code § 1872.8(b)(1)(A) 收到和支出的资金金额。
(B)CA 保险 Code § 1872.8(b)(1)(B) 这些资金的用途,包括支付工资和费用、购买设备和用品以及其他按类型划分的支出。
(C)CA 保险 Code § 1872.8(b)(1)(C) 支出所取得的成果,包括调查数量、逮捕数量、提交的投诉数量、定罪数量,以及在已起诉案件中最初索赔的金额与实际支付金额的比较。
(D)CA 保险 Code § 1872.8(b)(1)(D) 专员可能合理要求的其他相关信息。
未在专员设定的截止日期前提交申请的地方检察官将面临资金分配的损失。专员在向地方检察官分配资金时,可考虑欺诈部门和加州公路巡逻队专员的建议和意见。收到资金的地方检察官应向专员提交一份年度报告,该报告可公开,说明所管理项目的成功情况。报告应提供有关正在进行的调查、逮捕、起诉和定罪数量的信息和统计数据。资金申请和资金分配均应为公开文件。专员应至少每三年对本款项下管理的计划进行一次财务审计。财务审计费用应由该部门和地方检察官平均分担。根据本节提交给专员的有关刑事调查(无论是正在进行的还是已终止的)的信息应保密。如果专员确定地方检察官无法或不愿按照本款或第1874.8节的规定调查和起诉汽车保险欺诈索赔,专员可停止向该县分配资金,并可将这些资金重新分配给其他符合条件的地方检察官。
(2)CA 保险 Code § 1872.8(2) 加州公路巡逻队应仅为信息目的向专员提交一份详细说明该部门根据本节拟议资金用途的报告,以及一份与第 (1) 款要求地方检察官提交的格式相同的年度报告。
(c)CA 保险 Code § 1872.8(c) 剩余的五美分 ($0.05) 应由欺诈部门用于加强汽车保险欺诈调查。
(d)CA 保险 Code § 1872.8(d) 除根据《机动车盗窃预防法》(《车辆法》第4部第5章(第10900节起))存入机动车账户并分配给加州公路巡逻队的资金外,根据本节收到的资金应存入保险基金,并在立法机关拨款后支出和分配。
(e)CA 保险 Code § 1872.8(e) 在调查过程中,欺诈部门应积极追查所有报告的可能欺诈事件,此外,应将涉嫌积极从事欺诈活动并根据《商业和职业法典》获得许可的个人姓名以及所有相关支持证据转交至相应的纪律机构。
(f)CA 保险 Code § 1872.8(f) 本节中使用的“经济型汽车盗窃”指为获取经济利益而实施的汽车盗窃,包括但不限于以下情形:
(1)CA 保险 Code § 1872.8(f)(1) 为获取经济利益而盗窃机动车辆。
(2)CA 保险 Code § 1872.8(f)(2) 谎报机动车辆被盗,以便提出虚假保险索赔。
(3)CA 保险 Code § 1872.8(f)(3) 从事任何被《车辆法典》第四编第3.5章(自第10801条起)禁止的行为。
(4)CA 保险 Code § 1872.8(f)(4) 调换车辆识别号以获取被盗机动车辆的所有权。

Section § 1872.9

Explanation

这项法律规定,加州欺诈司必须在专员的年度报告中包含特定信息。报告应详细说明有多少案件被报告、驳回或起诉,以及原因。它还需要涵盖保险欺诈的估计经济影响,并提供减少欺诈的建议。此外,报告必须概述该司与各种机构和雇主合作打击欺诈的情况。该司应包括索赔趋势信息以及为减少欺诈行为所做的活动。最后,报告应说明资金在案件调查和起诉中的使用情况。

欺诈司应每年编制并报告以下信息,作为根据第12922条要求提交的专员年度报告的一部分:
(a)CA 保险 Code § 1872.9(a) 根据本章向该司报告的案件数量。
(b)CA 保险 Code § 1872.9(b) 因证据不足无法继续而未由该司启动调查的被驳回案件数量,以及因任何其他原因而未由该司启动调查的被驳回案件数量。
(c)CA 保险 Code § 1872.9(c) 与受《商业和职业法典》管辖的许可机构合作起诉的案件数量。
(d)CA 保险 Code § 1872.9(d) 因根据第1872.7条收到的款项而被起诉的案件数量和类型。
(e)CA 保险 Code § 1872.9(e) 按保险欺诈类型划分的保险欺诈经济价值估算。
(f)CA 保险 Code § 1872.9(f) 关于如何减少保险欺诈的建议。
(g)CA 保险 Code § 1872.9(g) 该司与以下所有机构在努力减少欺诈方面的活动总结:
(1)CA 保险 Code § 1872.9(g)(1) 保险公司。
(2)CA 保险 Code § 1872.9(g)(2) 机动车辆管理局。
(3)CA 保险 Code § 1872.9(g)(3) 加州公路巡警局。
(4)CA 保险 Code § 1872.9(g)(4) 受《商业和职业法典》管辖的许可机构。
(5)CA 保险 Code § 1872.9(g)(5) 保险局。
(6)CA 保险 Code § 1872.9(g)(6) 地方和州执法机构。
(7)CA 保险 Code § 1872.9(g)(7) 根据《劳动法典》第3300条定义,为工人赔偿自保并在本州开展业务的雇主。
(h)CA 保险 Code § 1872.9(h) 基本索赔信息,包括按索赔类型划分的支付趋势以及通常在结案索赔研究中提供的其他索赔信息。
(i)CA 保险 Code § 1872.9(i) 该司根据第1871.4条在减少欺诈性拒绝和支付赔偿金方面的活动总结。
(j)CA 保险 Code § 1872.9(j) 使用第1872.83条规定的资金调查和起诉的案件数量和类型。

Section § 1872.41

Explanation

这项法律要求保险代理人或经纪人,如果怀疑或知道保险申请存在欺诈,必须在60天内使用电子表格向欺诈部门报告。他们不能匿名报告,并且必须提供详细准确的信息。

如果保险申请提交后才怀疑存在欺诈,代理人或经纪人必须直接向保险公司的特别调查部门报告,并通过提供所有必要文件和信息来充分配合。

代理人和经纪人还必须在被要求提供信息时与相关部门合作。这项法律将“代理人或经纪人”定义为获许可从事保险业务但并非保险公司雇员的个人,并明确他们不被视为“核心反欺诈人员”。

(a)CA 保险 Code § 1872.41(a) 在向保险公司提交保险申请之前,合理怀疑或知晓正在进行欺诈性申请的代理人或经纪人,应在代理人或经纪人确定该申请似乎存在欺诈后60天内,使用欺诈部门消费者欺诈举报门户网站内的电子表格,向欺诈部门提交表格要求的信息以及与申请的事实情况和申请中 alleged material misrepresentations 相关的任何额外信息。欺诈部门消费者欺诈举报门户网站电子表格内的所有数据字段应尽代理人或经纪人最大能力准确填写。代理人或经纪人不得匿名提交欺诈举报。欺诈部门应审查每份报告,并进行其认为必要和适当的进一步调查,以确定指控的有效性。
(b)CA 保险 Code § 1872.41(b) 在保险申请已提交给保险公司之后,合理怀疑或知晓已发生欺诈行为的代理人或经纪人,应直接向保险公司的特别调查部门报告该信息。代理人或经纪人应应要求向保险公司的特别调查部门提供所有文件、报告或其他事实或证据,并应以其他方式协助和配合保险公司的特别调查部门。
(c)CA 保险 Code § 1872.41(c) 代理人或经纪人应应要求向该部门提供所有文件、报告或其他事实或证据,并应以其他方式协助和配合该部门。
(d)Copy CA 保险 Code § 1872.41(d)
(1)Copy CA 保险 Code § 1872.41(d)(1) 就本节而言,“代理人或经纪人”是指获许可从事第1625、1625.5、1625.55、1626或1758.1节所述业务的自然人,且并非保险公司的雇员。
(2)CA 保险 Code § 1872.41(d)(2) 根据《加州法规》第10篇第2698.30节,代理人或经纪人不被视为“合同实体”或“核心反欺诈人员”。

Section § 1872.45

Explanation

如果地方检察官根据《刑法典》的特定条款提起与保险欺诈相关的刑事控告,他们必须通知受影响的保险公司并提供所有受害人的姓名。如果这些受害人因欺诈而导致保费上涨,保险公司必须退还多支付的款项。地方检察官还需要通知机动车辆管理局和受害人,并用受害人能理解的简单语言解释,机动车辆管理局不得将相关事故记录在受害人的驾驶记录中。

依照《刑法典》第549条或第550条提起刑事控告的地方检察官,应立即执行以下所有事项:
(a)CA 保险 Code § 1872.45(a) 通知每一受刑事控告所指行为影响的保险公司该控告的存在,以及该保险公司所承保的所有受害人的姓名。
(b)CA 保险 Code § 1872.45(b) 尽管有任何其他法律规定,当保险公司依照 (a) 款收到通知,且保险公司已因涉及刑事控告的索赔而增加了受害人的保费时,保险公司应立即向该受害人退还其被收取并已支付的增加的保费。
(c)CA 保险 Code § 1872.45(c) 通知机动车辆管理局该刑事控告以及所有受害人的姓名。
(d)CA 保险 Code § 1872.45(d) 以简单易懂的语言通知所有受害人,告知已提起刑事控告,且《车辆法典》第1806条 (b) 款要求机动车辆管理局不得将该事故记录在受害人的档案中。

Section § 1872.51

Explanation

这项法律保护代理人、经纪人和授权政府机构,如果他们提供或接收有关涉嫌保险欺诈的信息,只要他们当时是出于善意、没有恶意,并基于合理的了解行事,就不会被起诉。它还保留了这些当事方在普通法或成文法下享有的任何现有法律保护。

(a)CA 保险 Code § 1872.51(a) 依照第1872.41条提供书面或口头信息的代理人或经纪人,或依照第1872.41条提供或接收书面或口头信息,或协助授权政府机构进行的涉嫌保险欺诈违规调查的授权政府机构或其雇员,如果保险公司、授权代理人、代理人或经纪人或授权政府机构真诚行事,无恶意,并合理相信所采取的行动是当时通过合理努力获得的已知事实所证明的,则不应在诉讼中承担任何民事责任。
(b)CA 保险 Code § 1872.51(b) 本章不废除或削弱保险公司、经该保险公司授权代表其行事的代理人、代理人或经纪人、持牌评级机构,或任何授权政府机构或其雇员现有的普通法或法定特权和豁免。

Section § 1872.81

Explanation

这项法律要求本州的保险公司为每辆承保车辆支付一笔特别费用。从2014年7月1日到2016年1月1日,保险公司每年为每辆车支付二十六美分,此后可能会进行调整。这笔费用的三分之二用于支持与监管汽车保险公司相关的消费者服务,例如处理理赔和投诉。其余部分用于改善消费者服务,例如处理电话咨询或分享保险费率信息。

这笔费用中的五美分可用于推广低成本汽车保险计划。保险公司和公众将获知这些计划,并提交详细的支出计划以供立法机关批准。保险专员必须每年报告与汽车保险相关的投诉统计数据、调查和执法行动,以及这项评估的收入和支出。

除根据第1872.8条征收的专项评估费外,自2014年7月1日起,在本州经营业务的保险公司应在2016年1月1日之前,向专员支付每年二十六美分($0.26)的专项评估费;此后,根据专员的决定,向专员支付每年不超过二十六美分($0.26)的专项评估费,用于其在本州签发的保险单承保的每辆车,经立法机关拨款后,用于以下支出:
(a)CA 保险 Code § 1872.81(a) 专项评估费的三分之二应专门用于资助本部门与监管汽车保险公司相关的消费者服务职能,包括由评级和承保服务局、理赔服务局、调查局或本部门可能承担这些局的消费者服务职能的任何后续机构履行的职能,以及支持这些局的法律服务。
(b)CA 保险 Code § 1872.81(b) 专项评估费的三分之一应专门用于改善本部门在 (a) 款中确定的与监管汽车保险公司相关的消费者职能,包括提高本部门通过其免费电话号码回应消费者投诉和信息请求的能力,以及提高本部门向公众提供汽车保险费率信息的能力。
(c)CA 保险 Code § 1872.81(c) 经立法机关拨款后,本部门可使用根据本条收取的专项评估费收入中最多五美分($0.05),以告知保险公司和公众根据第11629.7条或其他建立第11629.7条所述类型计划的法规设立的任何低成本汽车保险计划的存在。在根据第11629.85条制定的拟议计划中为此目的申请拨款时,本部门应尽可能详细地解释资金的使用目标以及立法机关可据以评估本部门资金使用效率的量化标准。
(d)CA 保险 Code § 1872.81(d) 专员应在根据第12922条提交的年度报告中包含以下所有信息:
(1)CA 保险 Code § 1872.81(d)(1) 与汽车保险相关的已立案消费者投诉数量。
(2)CA 保险 Code § 1872.81(d)(2) 与汽车保险相关的已立案调查数量。
(3)CA 保险 Code § 1872.81(d)(3) 移交检察机关的与汽车保险相关的调查数量。
(4)CA 保险 Code § 1872.81(d)(4) 移交本部门法律部门的与汽车保险相关的行政或监管案件数量。
(5)CA 保险 Code § 1872.81(d)(5) 在与汽车保险相关的案件中采取的行政或监管执法行动数量。
(6)CA 保险 Code § 1872.81(d)(6) 根据该评估收取的年度评估总收入和总支出。

Section § 1872.83

Explanation

这项法律规定了加州如何处理工人赔偿欺诈。保险专员必须确保欺诈部门调查所有工人赔偿欺诈报告,并在持牌个人或保险公司涉嫌欺诈时通知相关机构。

为了更好地调查和起诉这些欺诈行为,法律规定了一项年度评估,由欺诈评估委员会管理。该委员会决定征收多少资金,并主要将资金分配给欺诈部门和地方检察官,以加强反欺诈工作。地方检察官必须申请这些资金,详细说明其用途,并每年报告其工作成效。

如果地方检察官无法或不愿追查这些案件,资金可以转拨给其他有能力的县或总检察长。筹集的资金只能用于调查和起诉工人赔偿欺诈,不得转入普通预算。必须定期向州长、立法机关和相关委员会报告这些资金如何用于打击欺诈。

(a)CA 保险 Code § 1872.83(a) 专员应确保欺诈部门积极追查所有报告的、可能存在的工人赔偿欺诈事件,此类欺诈定义见第11760条和第11880条,以及第1871.4条 (a) 款和《刑法典》第549条。欺诈部门应将涉嫌积极从事欺诈活动的、根据《商业和职业法典》获得许可的任何个人的姓名及其所有支持证据,转交至相应的纪律机构。欺诈部门应酌情将涉嫌积极从事欺诈性拒赔的任何保险公司(定义见第1877.1条 (c) 款)的名称及其所有支持证据,转交至保险专员或劳资关系总监。
(b)CA 保险 Code § 1872.83(b) 为资助对工人赔偿欺诈以及违反《劳动法典》第3700.5条故意不确保工人赔偿支付行为的调查和起诉,应按以下方式进行年度评估:
(1)CA 保险 Code § 1872.83(1) 评估总额应由特此设立的欺诈评估委员会确定。委员会应由七名成员组成,包括两名有组织劳工代表、两名自保雇主代表、一名受保雇主代表、一名工人赔偿保险公司代表,以及州赔偿保险基金总裁或其指定人员。
州长应任命代表有组织劳工、自保雇主、受保雇主和保险公司的成员。委员会成员的任期为四年,成员应任职直至继任者被任命。州赔偿保险基金总裁应为委员会的当然投票成员。委员会成员出席委员会会议和处理其他官方委员会事务的实际出勤日,每天应获得一百美元 ($100) 的报酬,并应获得其履行委员会职责所产生的实际和必要的差旅费。每日津贴和差旅费应根据立法机关的拨款,从第 (4) 款设立的保险基金中的工人赔偿欺诈账户中支付。
(2)CA 保险 Code § 1872.83(2) 在确定评估总额时,欺诈评估委员会应考虑欺诈部门和专员的建议。
(3)CA 保险 Code § 1872.83(3) 评估总额应由劳资关系总监根据《劳动法典》第62.5条收取。欺诈评估委员会应不迟于每年3月15日,将下一财政年度的评估总额告知劳资关系总监。
(4)CA 保险 Code § 1872.83(4) 所收取的款项,连同因违反第1871.4条、第11760条和第11880条、《劳动法典》第3700.5条以及《刑法典》第549条所规定的非法行为而收取的罚款,应存入特此设立的保险基金中的工人赔偿欺诈账户,并经立法机关拨款后,仅可用于加强对工人赔偿欺诈以及本条规定的故意不确保工人赔偿支付行为的调查和起诉。
(c)CA 保险 Code § 1872.83(c) 每个财政年度,根据 (b) 款评估所得的总收入,连同因违反第1871.4条、第11760条和第11880条、《劳动法典》第3700.5条以及《刑法典》第549条所规定的非法行为而处以罚款所收取的款项,总额不得少于三百万元 ($3,000,000)。立法机关根据 (b) 款拨款但未在其拨款的财政年度内支出的任何资金,且未根据 (f) 款分配的资金,可用于满足紧随其后的财政年度本款所要求的最低总额,或者,经立法机关拨款,可用于增加紧随其后的财政年度的资金。该款项不得转入普通基金。
(d)CA 保险 Code § 1872.83(d) 扣除附带开支后,用于本节目的的资金中,至少 (40) 百分之 (40) 将提供给保险部欺诈司,用于加强调查工作;至少 (40) 百分之 (40) 的资金将根据专员在欺诈司和欺诈评估委员会的建议和同意下作出的决定,分配给地方检察官,以确定最有效地分配资金,用于调查和起诉工伤赔偿欺诈案件以及与故意未能确保支付工伤赔偿金相关的案件。每个申请部分资金的地方检察官应向专员提交一份申请,详细说明所提供资金的拟定用途。根据本款获得资金的地方检察官应向专员提交一份关于其工作成效的年度报告。收到后,专员应向欺诈司和欺诈评估委员会提供根据本款分配资金的任何申请、年度报告或其他文件的副本。资金申请和资金分配均应为公开文件。根据本节提交给专员的关于刑事调查(无论正在进行还是已中止)的信息应保密。
(e)CA 保险 Code § 1872.83(e) 如果专员认定地方检察官无能力或不愿调查和起诉工伤赔偿欺诈索赔或与故意未能确保支付工伤赔偿金相关的索赔,专员应停止向该县分配资金,并可根据本款重新分配这些资金。
(1)CA 保险 Code § 1872.83(e)(1) 专员应迅速确定是否有任何其他县可以主张管辖权来起诉本应在未参与县提起的欺诈索赔或与故意未能确保支付工伤赔偿金相关的索赔,如果可以,专员可拨付资金以进行根据本款转交的起诉。这些资金可作为根据本节另行拨付的任何其他欺诈起诉资金或与故意未能确保支付工伤赔偿金相关的起诉资金的补充。任何根据本款获得资金的地方检察官应首先同意资金应仅用于调查和起诉根据本款转交的工伤赔偿欺诈案件或与故意未能确保支付工伤赔偿金相关的索赔,并向专员提交一份关于该地方检察官工作成效的年度报告。专员应向欺诈评估委员会充分通报根据本项进行的所有资金重新分配。
(2)CA 保险 Code § 1872.83(e)(2) 如果专员认定没有地方检察官愿意或有能力调查和起诉发生在未参与县的工伤赔偿欺诈索赔或与故意未能确保支付工伤赔偿金相关的索赔,专员经欺诈评估委员会的建议和同意,可将先前拨付给未参与县的部分或全部资金拨付给总检察长。在专员拨付任何资金之前,总检察长应向专员提交一份申请,详细说明其拟定资金用途,并同意任何拨付的资金应仅用于调查和起诉根据本款转交的工伤赔偿欺诈案件或与故意未能确保支付工伤赔偿金相关的索赔。总检察长应向专员提交一份关于其办公室欺诈起诉工作成效的年度报告。
(3)CA 保险 Code § 1872.83(e)(3) 除非专员认定案件进展不再令人满意或案件已被放弃,否则总检察长或任何地方检察官均无需放弃对根据本款进行的任何调查或起诉的控制。
(4)CA 保险 Code § 1872.83(e)(4) 因其地方检察官无能力或不愿调查和起诉工伤赔偿欺诈或故意未能确保支付工伤赔偿金而成为未参与县的县,在本节下不具备获得资金的资格,直到其提交一份符合 (d) 款要求和适用法规的新申请。

Section § 1872.84

Explanation
这项法律要求欺诈部门将任何涉嫌欺诈的脊骨神经医生的姓名和证据提交给相关的纪律机构。这是在之前要求报告其他涉嫌欺诈的个人之外的额外要求。

Section § 1872.85

Explanation

这项法律规定,加州所有残疾保险公司每年必须支付一笔费用,每份保单承保人最高 20 美分,用于资助对健康保险欺诈的调查和起诉。这笔资金大部分用于支持地方检察官起诉欺诈行为,一小部分则用于加强保险部欺诈司的调查工作。

寻求这些资金的检察官必须提交详细的预算提案,并证明在起诉欺诈方面有潜在的成功。他们还必须报告案件结果和财务状况。与调查相关的一些信息是保密的,但其他文件,如报告和申请,是公开的。如果地方检察官未能有效调查或起诉,专员可以停止向该地区提供资金。最后,本节不适用于某些低成本保单或相互保险交易所,并且专员负责制定法规以执行本法律。

(a)CA 保险 Code § 1872.85(a) 在本州经营的、对因健康保险欺诈造成的任何损失负有责任的每一家获准的残疾保险公司或其他实体,应支付由专员确定的年度专项评估费,但每年不得超过每位在本州受个人或团体保险单承保的人士二十美分 ($0.20),无论合同或主团体保单持有人的所在地如何,无论被保险人是否已获得个人承保凭证,并包括第 10270.2 节所定义的综合保险,以资助对欺诈性残疾保险索赔的加强调查和起诉。支持该专项评估的数据无需每年提交超过一次,但对专员提问的答复以及关于数据的澄清信息不应被视为额外的数据提交。对于团体和综合保险合同,保险公司在合理努力获取及时准确信息后,可以依赖向团体保单持有人索取并由其提供的信息。扣除附带费用后,每位被保险人评估费收入的 30% 应分配给保险部欺诈司,用于加强调查工作,70% 的资金应根据 (b) 和 (c) 款分配给地方检察官,用于调查和起诉残疾保险欺诈案件。根据本节收到的资金应存入残疾保险欺诈账户,该账户特此在保险基金中设立,并且在立法机关拨款后,仅用于加强对残疾保险欺诈的调查和起诉。
在调查过程中,欺诈司应积极追查所有报告的可能欺诈事件,此外,应将根据《商业和职业法典》获得许可并被判从事欺诈活动的任何个人的姓名以及所有相关支持证据转交至相应的纪律机构。
(b)CA 保险 Code § 1872.85(b) 专员应根据 (a) 款向检察官分配资金,这些检察官必须能够根据专员颁布的具体标准,证明在其管辖范围内,资金将有助于加强对残疾保险欺诈的起诉,并可能取得积极成果。寻求根据 (a) 款获得资金的检察官应向专员提交一份申请,该申请应包括但不限于以下所有内容:
(1)CA 保险 Code § 1872.85(b)(1) 资金的拟定用途和预期成果。
(2)CA 保险 Code § 1872.85(b)(2) 检察官管辖范围内根据本节规定获得资助的所有先前案件或项目的清单,以及每个案件或项目的最终账目副本。如果案件或项目正在进行中,则应提供最新的账目。
(3)CA 保险 Code § 1872.85(b)(3) 资金的详细预算,包括工资和一般开支,并具体列明设备或用品的购买或租赁成本。
(c)Copy CA 保险 Code § 1872.85(c)
(1)Copy CA 保险 Code § 1872.85(c)(1) 根据本节收到资金的检察官应在每个资助案件或项目结束后提交一份最终详细账目。对于持续超过六个月的案件或项目,应每六个月提交一份中期账目,或按专员另行指示提交。
(2)CA 保险 Code § 1872.85(c)(2) 根据本节收到资金的检察官应向专员提交一份最终报告,该报告可公开,说明本节资助的每个案件或项目的成功情况。报告应提供与案件或项目相关的活跃调查、逮捕、起诉和定罪数量的信息和统计数据。资金申请、资金分配以及第 1872.9 节要求的年度报告应为公开文件。
(3)CA 保险 Code § 1872.85(c)(3) 尽管本节有任何其他规定,根据本节提交给专员的有关刑事调查(无论是活跃的还是非活跃的)的信息应保密。
(4)CA 保险 Code § 1872.85(c)(4) 专员可以对本款下管理的计划进行财务审计。财务审计应由部门的内部审计单位进行。财务审计的费用应在立法机关拨款后,从残疾保险欺诈账户中支付。

Section § 1872.86

Explanation

这项加州法律规定,在该州经营的保险公司必须每年向专员支付一笔费用,最高不超过5,100美元。这笔费用专门用于支持欺诈部门的工作,其资金将存入保险基金。欺诈部门每年必须在其网站上公布一份报告,详细说明与保险欺诈相关的各项活动。报告内容包括欺诈索赔的数量、调查和起诉的案件数量,以及定罪和赔偿等结果。此外,报告还会涵盖培训讲座、欺诈手段的最新趋势,以及治安官职位的人员配置情况。

(a)CA 保险 Code § 1872.86(a) 在本州经营业务的保险公司应当支付一项由专员确定的年度专项评估费,金额不超过五千一百美元 ($5,100),专门用于支持欺诈部门。专员根据本条从保险公司收到的所有款项,应当转交财政部长,存入州金库,记入保险基金名下。
(b)CA 保险 Code § 1872.86(b) 欺诈部门应当每年在部门的互联网网站上报告以下所有信息:
(1)CA 保险 Code § 1872.86(b)(1) 根据第 1872.4 条转介给欺诈部门的涉嫌欺诈性索赔数量,按保险类别划分。
(2)CA 保险 Code § 1872.86(b)(2) 欺诈部门在地方、州和联邦层面立案调查的数量,按保险类别划分。
(3)CA 保险 Code § 1872.86(b)(3) 欺诈部门在地方、州和联邦层面转介进行刑事起诉的调查数量,按保险类别划分。
(4)CA 保险 Code § 1872.86(b)(4) 由部门执法部门调查的保险公司欺诈案件数量。
(5)CA 保险 Code § 1872.86(b)(5) 检察官在地方、州和联邦层面提起的刑事诉讼数量。
(6)CA 保险 Code § 1872.86(b)(6) 在地方、州和联邦层面的定罪数量。
(7)CA 保险 Code § 1872.86(b)(7) 法院判决的赔偿总额,以及法院为受害者收取的金额。
(8)CA 保险 Code § 1872.86(b)(8) 侧重于当前欺诈计划和趋势、调查工具和技术以及旨在提高保险业特别调查部门转介的涉嫌欺诈案件质量所需适当报告要求的培训讲座数量。
(9)CA 保险 Code § 1872.86(b)(9) 空缺的治安官职位数量,包括已作出雇佣承诺的空缺职位数量和比例的信息,以及为满足预算薪资节余要求所需的空缺职位数量和比例的信息。

Section § 1872.87

Explanation

这项法律允许根据特定条款须支付专项评估费的保险公司,通过对相关保险单的保费征收附加费来收回这些成本。附加费可以加在保费上,也可以计入保险公司设定的费率中,但收回的金额在计算税费或佣金时,不计为保险保费。

此外,保险公司必须在发送给投保人的账单或保单声明中明确列出附加费金额。

(a)CA 保险 Code § 1872.87(a) 依照第1872.8、1872.81、1872.85、1874.8条或第1872.86条(a)款规定须支付专项评估费的每个保险公司,可以在合理的时间内,但最迟不得晚于支付评估费的日历年,通过对适用这些条款的保险单收取的保费征收附加费,或将评估费计入保险公司的费率中,来收回专项评估费。收回的金额不应被视为任何目的的保费,包括计算总保费税或代理人佣金。
(b)CA 保险 Code § 1872.87(b) 附加费金额应在发送给被保险人的账单或保单声明中单独列明。

Section § 1872.95

Explanation

本节规定,加州医学委员会、脊骨神经科医师委员会和州律师协会必须指派员工,调查并报告其持证人可能涉及的与工人赔偿、机动车保险或残疾保险相关的欺诈活动。这些员工应在调查中与欺诈部门合作。

此外,每年3月1日之前,医学委员会和脊骨神经科医师委员会必须向参议院和众议院的保险委员会报告他们的欺诈调查活动。州律师协会则在4月30日之前将其纳入年度纪律报告。这些报告需要详细说明调查的案件数量、移交给执法部门的案件数量、案件结果以及任何相关信息,特别是包括涉嫌汽车保险欺诈的案件。

(a)CA 保险 Code § 1872.95(a) 在现有资源范围内,加州医学委员会、脊骨神经科医师委员会和州律师协会应各自指定员工,调查并报告其持证人可能涉及的与工人赔偿、机动车保险或残疾保险相关的欺诈活动。这些员工应积极与欺诈部门合作调查这些活动。
(b)CA 保险 Code § 1872.95(b) 加州医学委员会和脊骨神经科医师委员会应各自每年在3月1日或之前,向参议院和众议院负责保险事务的委员会报告其根据(a)款在前一年开展的活动。 州律师协会应在4月30日或之前将其报告纳入其年度纪律报告中。该报告应至少具体说明调查的案件数量、移交给欺诈部门或其他执法机构的案件数量、报告中列出的所有案件的结果,以及与这些案件或根据(a)款在前一年开展的一般活动相关的任何其他信息。该报告应包括与涉嫌汽车保险欺诈案件相关的活动信息。

Section § 1872.96

Explanation
专员必须编制一份年度公开报告,详细说明欺诈部门的财务状况和行动。该报告每年1月31日前提交给州长和立法机关,且不得包含个人信息。