Section § 1875.10

Explanation

这项法律认识到,保险业容易受到欺诈和非法活动的影响,这可能导致保险公司和投保人的成本增加。它支持利用保险索赔分析局,通过分析索赔数据中的模式来帮助识别和预防欺诈。这些机构通过收集和共享潜在欺诈性索赔的信息,为公众、监管机构、执法部门和保险公司提供了宝贵的资源。

该法律强调在保险业和保险专员之间建立伙伴关系,以高效共享涉嫌欺诈的数据。这种合作旨在减少不必要的重复和开支。立法机关鼓励通过将现有数据来源许可为索赔分析局来加以利用。

立法机关发现并声明如下:
(a)CA 保险 Code § 1875.10(a) 保险业务涉及许多交易,这些交易可能存在滥用和非法活动的潜力。
(b)CA 保险 Code § 1875.10(b) 保险公司及其投保人最终承担欺诈性保险索赔的成本。
(c)CA 保险 Code § 1875.10(c) 保险索赔分析局的运作将有利于公众、监管机构、执法部门、检察官和保险公司,以遏制和预防保险索赔欺诈。
(d)CA 保险 Code § 1875.10(d) 保险索赔分析局的目的是提供数据服务,以鼓励识别由提供保险索赔支持服务的个人或企业以及索赔人本身的使用模式,从而促进欺诈活动的识别和预防。
(e)CA 保险 Code § 1875.10(e) 促进保险业与专员之间建立有效的公私合作伙伴关系,以共享涉嫌欺诈性索赔的数据,对于避免报告该数据时出现不必要的重复和开支是必要的。
(f)CA 保险 Code § 1875.10(f) 立法机关的意图是,为促进高效且具有成本效益的数据共享伙伴关系,专员和该局应尽一切努力,通过根据本章规定将现有并由保险业支持的报告和收集来源许可为索赔分析局,从这些来源获取涉嫌欺诈性索赔数据。

Section § 1875.11

Explanation

如果保险理赔分析机构想在加州运营,它必须首先向专员申请并获得许可。

这种机构是一个在其成员之间收集和共享理赔数据的组织,旨在帮助预防和控制保险欺诈。

(a)CA 保险 Code § 1875.11(a) 任何保险理赔分析机构,未经事先向专员提交书面申请并获得以该身份行事的许可,不得在本州开展任何业务。
(b)CA 保险 Code § 1875.11(b) 在本节中,保险理赔分析机构是指一个依照本条规定获得正式许可的组织,该组织从其成员或订阅者处收集并向其传播理赔信息和数据,这些信息和数据用于预防和打击保险欺诈的目的。

Section § 1875.12

Explanation

本节规定了在加州许可一个组织作为保险理赔分析机构的要求。

要获得资格,该组织必须是非营利性质或已完成必要的公司备案,拥有与理赔分析相关的经验,拥有足够多的成员基础,并以电脑格式保存记录。

申请人必须提交各种文件,包括公司章程、成员名单和技术能力证明。该组织还必须允许任何持牌保险公司加入,并免费向保险公司提供用于提交数据的软件。

数据必须免费提供给州执法机构,但本法规不赋予非成员任何成员资格权利。

(a)CA 保险 Code § 1875.12(a) 专员可以许可一个组织作为保险理赔分析局,如果该组织符合以下资格:
(1)CA 保险 Code § 1875.12(a)(1) 是为预防欺诈目的而成立的非营利公司,或者是已根据第1855.2条要求进行备案的公司。
(2)CA 保险 Code § 1875.12(a)(2) 拥有至少两年的经验,或拥有一名经专员认定与保险理赔分析局运营相关的至少两年经验的管理人员,或拥有至少两年收集和整理保险统计信息的经验。
(3)CA 保险 Code § 1875.12(a)(3) 拥有足够规模的成员或订户基础,在专员看来,足以确保数据收集的统一性和保险公司的成本效益。
(4)CA 保险 Code § 1875.12(a)(4) 以计算机化格式保存其记录。
(b)CA 保险 Code § 1875.12(b) 申请保险理赔分析局执照的申请人应向专员提交以下文件:
(1)CA 保险 Code § 1875.12(b)(1) 其公司章程、公司章程(细则)以及任何管理其业务行为的规章制度的副本。
(2)CA 保险 Code § 1875.12(b)(2) 成员或订户名单。
(3)CA 保险 Code § 1875.12(b)(3) 描述其收集和处理作为保险理赔分析局所需数据量的技术能力。
(4)CA 保险 Code § 1875.12(b)(4) 一份声明,证明申请人符合(a)款规定的条件。
(5)CA 保险 Code § 1875.12(b)(5) 由申请人高级职员签署的证明,表明其将允许任何持牌保险公司成为保险理赔分析局的成员或订户。
(6)CA 保险 Code § 1875.12(b)(6) 以下所有声明:
(A)CA 保险 Code § 1875.12(b)(6)(A) 它将向受第6条(自第1876条起)管辖的获准经营的保险公司提供向理赔分析局提交所需信息的能力,不向保险公司收取任何费用;并且还将向非成员或非订户保险公司免费提供该局要求其保险公司使用的、专门为电子提交信息而设计的任何软件。
(B)CA 保险 Code § 1875.12(b)(6)(B) 其数据库中的信息将根据现有法律提供给州执法机构,并且不向这些机构收取任何费用。
(c)CA 保险 Code § 1875.12(c) 本节不应被解释为向任何非成员或非订户提供在被许可为保险理赔分析局的组织中的任何成员资格或订购权利。

Section § 1875.13

Explanation

这项法律规定,只要保险理赔分析局提出申请并符合资格,保险专员就必须向其颁发执照,以处理特定类型的保险索赔。这些索赔类型包括:与汽车人身伤害相关的索赔(涵盖责任险、无保险驾驶人险和医疗支付险)、汽车物质损失、汽车盗窃、与特定风险相关的火灾和财产损失、一般人身伤害责任、残疾、人寿保险以及工伤赔偿。

专员应根据索赔类别,向提出申请并符合相应资格的保险理赔分析局颁发执照,适用于以下索赔类别:
(a)CA 保险 Code § 1875.13(a) 汽车人身伤害,应包括责任险、无保险驾驶人险和医疗支付。
(b)CA 保险 Code § 1875.13(b) 汽车物质损失。
(c)CA 保险 Code § 1875.13(c) 汽车盗窃。
(d)CA 保险 Code § 1875.13(d) 火灾及相关险种财产损失。
(e)CA 保险 Code § 1875.13(e) 一般责任人身伤害。
(f)CA 保险 Code § 1875.13(f) 残疾。
(g)CA 保险 Code § 1875.13(g) 人寿。
(h)CA 保险 Code § 1875.13(h) 工伤赔偿。

Section § 1875.14

Explanation

本法律概述了保险理赔分析局的职责。其主要任务包括:收集和整理成员提供的保险理赔数据;分享信息以帮助阻止保险欺诈;提供培训以支持对欺诈行为的调查;并免费向州保险专员提供所有相关数据,以协助预防和起诉欺诈行为。

保险理赔分析局应履行以下职能:
(a)CA 保险 Code § 1875.14(a) 收集并整理成员或订阅者提供的有关保险理赔的信息和数据。
(b)CA 保险 Code § 1875.14(b) 向成员或订阅者传播与保险理赔相关的信息,以预防和打击保险欺诈。
(c)CA 保险 Code § 1875.14(c) 促进培训和教育,以进一步推动保险公司对保险欺诈的调查、打击和起诉。
(d)CA 保险 Code § 1875.14(d) 免费向专员提供保险理赔分析局记录中包含的所有加州数据和信息,以促进预防和起诉保险欺诈。

Section § 1875.15

Explanation

这项法律要求获得许可的保险理赔分析机构制定关于理赔数据报告的规则,所有成员都必须遵守。保险专员可以要求设立新的理赔类别,以帮助预防欺诈。

每个保险公司成员必须报告每项理赔的具体细节,包括理赔申请人的姓名、地址以及(如果知晓)社会安全号码,以及事故的日期和详细信息。如果适用,还必须报告任何医疗服务提供者、财产维修供应商、律师以及涉事车辆的信息。

(a)CA 保险 Code § 1875.15(a) 获得许可的保险理赔分析机构应制定数据报告的种类、质量和频率规则,这些规则对所有订户或成员具有约束力。专员可以要求开发新的理赔类别,以遏制和预防欺诈。
(b)CA 保险 Code § 1875.15(b) 每个成员或订户至少应报告以下关于任何类别理赔的信息:
(1)CA 保险 Code § 1875.15(b)(1) 理赔申请人姓名。
(2)CA 保险 Code § 1875.15(b)(2) 理赔申请人地址。
(3)CA 保险 Code § 1875.15(b)(3) 事故或事件日期。
(4)CA 保险 Code § 1875.15(b)(4) 医疗服务提供者身份信息,如适用。
(5)CA 保险 Code § 1875.15(b)(5) 财产维修供应商身份信息,如适用。
(6)CA 保险 Code § 1875.15(b)(6) 成员或订户身份信息,以及(如适用)理赔员身份信息。
(7)CA 保险 Code § 1875.15(b)(7) 代表理赔申请人的律师身份信息,如适用。
(8)CA 保险 Code § 1875.15(b)(8) 理赔描述。
(9)CA 保险 Code § 1875.15(b)(9) 理赔申请人的驾驶执照或加州身份证号码,如适用。
(10)CA 保险 Code § 1875.15(b)(10) 理赔申请人的社会安全号码,如果保险公司知晓。
(11)CA 保险 Code § 1875.15(b)(11) 车辆牌照号码,如果理赔涉及汽车保险。
(12)CA 保险 Code § 1875.15(b)(12) 车辆识别号码,如果知晓且理赔涉及汽车保险。

Section § 1875.16

Explanation

这项法律规定,如果一个授权机构根据本条收到信息,他们必须保密,不能公开,除非是法律案件或保险报告需要。

这些信息不能成为任何公共记录的一部分,也不能根据《加州公共记录法》进行共享。

除非法律另有规定,任何根据本条规定接收任何信息的授权实体,不得将该信息公开查阅 (1) 直到其发布因刑事或民事诉讼而需要时,或 (2) 为在保险索赔分析局的年度报告中分析和呈现信息以供发布所必需。根据本条获得的任何信息不得构成任何公共记录的一部分,也不受《加州公共记录法》的披露。

Section § 1875.17

Explanation

每年5月1日前,加州的保险理赔分析机构必须向相关部门提交一份报告,详细说明其上一年度的活动情况。

1992年5月1日或之前,以及此后每年5月1日或之前,任何持牌保险理赔分析机构均应向该部门提交一份关于其前一年在本州活动范围和程度的报告。

Section § 1875.18

Explanation

这项法律允许加利福尼亚州的执法机构获取与人身伤害、医疗支付或无保险驾驶人索赔相关的保险信息,只要事件发生在本州。即使没有怀疑存在违法行为,也可以获取这些信息。

保险索赔分析机构可以向执法部门提供这些信息,并享有与处理个人信息者类似的豁免保护。获取这些信息的目的严格限于调查和起诉汽车保险欺诈,并且请求必须尊重个人隐私。

专员负责制定关于如何访问、使用以及在必要时更正这些信息的规则。

(a)CA 保险 Code § 1875.18(a) 根据汽车保险单提出的每项人身伤害、医疗支付或无保险驾驶人索赔,只要该索赔与发生在本州境内的事件有关,应根据请求提供给本州的执法机构。
(b)CA 保险 Code § 1875.18(b) 适用(a)款的每项索赔,无论执法机构是否已合理相信该索赔可能涉及违法行为,均应不受《保险信息和隐私保护法》(第1章第6.6条(第791条起))或任何其他法律规定的任何限制而提供。
(c)Copy CA 保险 Code § 1875.18(c)
(1)Copy CA 保险 Code § 1875.18(c)(1) 经许可的保险索赔分析机构应根据(a)款的授权,应请求向执法机构提供汽车索赔信息。
(2)CA 保险 Code § 1875.18(2) 根据本条提供信息的经许可的保险索赔分析机构及其雇用的任何人员,应享有与根据第1章第6.6条(第791条起)披露个人或特权信息的任何人员相同的、第791.21条规定的豁免权。
(d)Copy CA 保险 Code § 1875.18(d)
(1)Copy CA 保险 Code § 1875.18(d)(1) 执法机构根据本条授权请求的索赔信息,应仅用于调查和起诉汽车保险欺诈。此类请求应严格限定范围,以保护本州公民的隐私权,同时获取进行具体调查所需的信息。
(2)CA 保险 Code § 1875.18(2) 专员应制定规则,管理根据本条请求或获取的任何信息的访问和使用,以及该信息可被查阅和更正的情形。