就本条而言,“单位或部门”可包括将欺诈调查指派给主要职责是调查和处理索赔的员工。如果保险公司设立一个独立的单位或部门、雇用额外员工或与另一实体签订合同以履行本条的要求,则所产生的额外成本应计入行政费用,用于费率制定目的。
《保险欺诈防治法》保险人欺诈调查
Section § 1875.20
如果一家保险公司在本州经营业务,它必须有一个专门的团队来调查潜在的欺诈性索赔。这是为了确保,除非该保险公司被法律明确豁免,否则无论是保单持有人还是其他人针对保单持有人的保险提出的任何可疑索赔,都能得到彻底调查。
保险欺诈调查 欺诈性索赔 获准经营的保险公司
Section § 1875.23
本节阐述了保险公司如何处理欺诈调查。它指出,公司内部可以设立一个专门的单位或团队进行欺诈调查,该团队可以由主要职责是调查和处理索赔的员工组成。如果保险公司决定设立新单位、雇用更多员工或与另一公司合作处理欺诈调查,则这些步骤产生的额外费用必须在确定保险费率时计入行政开支。
欺诈调查 保险索赔 行政费用
Section § 1875.24
本节概述了加州保险公司不遵守专员设定的规则时会发生什么。如果公司不合规,专员将通知他们,解释不合规的方式,并给予他们至少10天的时间来解决问题。如果公司未能纠正问题,每次违规可能面临最高5,000美元的罚款,如果违规是故意的,则每次最高10,000美元。专员决定何为违规行为,但如果是无意的小错误,则视为一次行为。
保险公司可以对不合规通知作出回应,方式是证明其合规、要求举行30天通知期的听证会,或同意解决问题。如果专员确认不合规,将命令公司遵守,如果公司不遵守,每天可处以最高10,000美元的罚款。实施本节的法规将由专员办公室制定。
(a)CA 保险 Code § 1875.24(a) 如果在审查后,或根据其他信息,专员有充分理由相信本条规定适用的保险公司不遵守本条的要求,或不遵守《加州法规》第10篇第5章第9分章第2条(自第2698.30节起)中规定的法规,专员应通知该保险公司其不合规之处。该通知应说明不合规行为被指控存在的方式和程度,应规定一个合理的时间,自此之后不少于10天,在此时间内可以纠正不合规行为,并应载明根据 (b) 款可能应支付的任何罚款金额。
(b)CA 保险 Code § 1875.24(b) 任何未遵守本条规定或 (a) 款所述法规的保险公司,应向州承担民事罚款责任,每次行为不超过五千美元 ($5,000),或者,如果该行为是故意的,每次行为不超过一万美元 ($10,000)。专员应有权酌情决定何种行为构成一次行为。但是,当与单位或部门的维护和运营相关的违规行为是无意的时,就本节而言,这些违规行为应被视为一次行为。专员根据本节施加的任何罚款应按照本节 (d) 款以及《加州法规》第10篇第5章第3分章第19条(自第2591节起)的规定确定。尽管《加州法规》第10篇第2591.1节 (c) 款有规定,本节任何规定的执行应被视为根据该篇第5章第3分章第19条(自第2591节起)采取的执法行动。
(c)CA 保险 Code § 1875.24(c) 收到此处所述不合规通知的保险公司,应在其中指定的时间内,执行以下一项或多项操作:
(1)CA 保险 Code § 1875.24(c)(1) 向专员证明不合规行为不存在。
(2)CA 保险 Code § 1875.24(c)(2) 请求举行听证会,听证会通知必须在听证会日期前至少30天发出。
(3)CA 保险 Code § 1875.24(c)(3) 与专员达成一项同意令,以在同意令中指定的时间段内纠正指定的非合规行为。
(d)CA 保险 Code § 1875.24(d) 如果在听证会后,专员发现不合规通知中指控的事实属实,他或她应发布命令,要求在合理时间内遵守本条规定。未遵守专员发布的命令(包括同意令)的保险公司,应向州承担民事罚款责任,每天不超过一万美元 ($10,000),直至保险公司遵守该命令的规定。根据本节发布的任何命令,包括任何同意令,应指明根据 (b) 款应支付的罚款金额,并应表明,如果保险公司未在其中指定的时间内遵守该命令,则每天将施加额外罚款。除了法规、规章或其他方式提供的任何其他补救措施外,专员可以指示保险公司采取他或她认为必要和适当的任何其他纠正措施。
(e)CA 保险 Code § 1875.24(e) 专员应依照《行政程序法》(《政府法典》第2篇第3部第1部分第3.5章(自第11340节起))的规章制定规定,制定实施本节所需的法规。
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