یہ سیکشن زندگی اور معذوری کے بیمہ کے لیے 'قابل بیمہ مفاد' کے بارے میں ہے۔ بنیادی طور پر، اس کا مطلب ہے کسی کی فلاح و بہبود میں مالی مفاد یا جذباتی تعلق رکھنا، جیسے خاندانی افراد یا کاروباری شراکت دار۔ آپ اپنی زندگی کا بیمہ کسی کے لیے بھی کروا سکتے ہیں، چاہے اس کا آپ میں کوئی مفاد نہ ہو۔

کمپنیاں اپنے اہم افراد، جیسے ملازمین کا بھی بیمہ کروا سکتی ہیں، اگر انہیں کھونے سے کاروبار کو مالی نقصان پہنچے، لیکن انہیں پہلے ملازم کی رضامندی حاصل کرنی ہوگی۔ جہاں کوئی حقیقی مفاد نہ ہو وہاں بیمہ کروانا غیر قانونی ہے، تاکہ لوگوں کو کسی کی زندگی پر شرط لگانے سے روکا جا سکے۔

یہ مفاد معاہدہ پر دستخط کرتے وقت موجود ہونا ضروری ہے، لیکن دعویٰ کے وقت اس کا موجود ہونا ضروری نہیں۔ اگر آپ کسی پر حقیقی مفاد کے بغیر بیمہ خریدتے ہیں، تو وہ باطل ہے۔ تاہم، بعض فلاحی تنظیمیں افراد کی رضامندی سے بیمہ کر سکتی ہیں، چاہے عام مفاد کے قواعد لاگو نہ ہوں۔

یہ قانون کہتا ہے کہ اگر آپ اپنے شریک حیات کے لیے لائف انشورنس پالیسی کے لیے درخواست دے رہے ہیں، تو بیمہ کنندہ آپ کے شریک حیات کے دستخط کے بغیر یا یہ یقینی بنائے بغیر کہ انہیں پالیسی کے بارے میں پہلے سے معلوم ہے، پالیسی کو حتمی شکل نہیں دے سکتا۔

یہ اصول پچاس ہزار ڈالر ($50,000) سے زیادہ کی ان لائف انشورنس پالیسیوں پر لاگو ہوتا ہے جو 1 جولائی 2004 سے یا اس کے بعد جاری کی گئی تھیں۔

یہ قانون عام طور پر بیمہ کمپنیوں کو ایسی لائف انشورنس پالیسیاں جاری کرنے سے روکتا ہے جو کمپنیوں کی ملکیت ہوں (جنہیں کارپوریٹ ملکیت والی لائف انشورنس کہا جاتا ہے)، جہاں کمپنی مستفید کنندہ ہو اور بیمہ شدہ شخص کیلیفورنیا میں رہنے والا موجودہ یا سابق ملازم ہو۔ تاہم، مستثنیٰ ملازمین، جیسے ایگزیکٹوز یا پیشہ ور افراد، کا احاطہ کرنے والی پالیسیاں متاثر نہیں ہوتیں۔ اگر اس قانون کے نافذ ہونے کے بعد کوئی کارپوریٹ ملکیت والی لائف انشورنس خریدی گئی تھی، تو وہ کالعدم ہے۔ اس قانون سے پہلے خریدی گئی پالیسیوں کے لیے، نافذ ہونے کی تاریخ سے پانچ سال بعد یا 1 جنوری 2010 تک (جو بھی پہلے ہو) پریمیم کی ادائیگیاں بند کرنی ہوں گی۔ قانون سے پہلے خریدی گئی وہ پالیسیاں جو غیر مستثنیٰ ملازمین کا احاطہ کرتی ہیں، مزید پریمیم کی ادائیگیوں کے بغیر جاری رہ سکتی ہیں، لیکن آجروں کو غیر مستثنیٰ ملازمین یا سابق ملازمین کو انشورنس کی تفصیلات 90 دنوں کے اندر بتانا ضروری ہے۔

یہ قانون کیلیفورنیا میں لائف اور ڈس ایبلٹی انشورنس پالیسیوں کو یہ خصوصیت شامل کرنے کی اجازت دیتا ہے کہ اگر بیمہ شدہ غیر ارادی طور پر اپنی نوکری کھو دیتا ہے تو پریمیم کی ادائیگیوں کو معاف کیا جا سکے۔ مزید برآں، لائف انشورنس یا اینوئیٹی معاہدوں میں سرنڈر چارجز کی چھوٹ ہو سکتی ہے اگر مالک، بیمہ شدہ، یا اینوئیٹنٹ رضاکارانہ یا غیر ارادی طور پر بے روزگار ہو جاتا ہے۔ بیمہ کنندگان کو اضافی مالیاتی ذخائر برقرار رکھنے ہوں گے اور مخصوص رپورٹس جمع کرانی ہوں گی تاکہ انشورنس کمشنر کی طرف سے مقرر کردہ ضروریات کو پورا کیا جا سکے جب وہ یہ شقیں پیش کرتے ہیں۔

یہ قانون کہتا ہے کہ اگر کیلیفورنیا کے رہائشیوں کے لیے کوئی بھی لائف یا ڈس ایبلٹی انشورنس پالیسی بیمہ کنندہ کو بہت زیادہ اختیار دینے کی کوشش کرتی ہے، جیسے کہ یہ فیصلہ کرنا کہ کس کو فوائد ملیں گے یا پالیسی کی شرائط کی تشریح کیسے کی جائے، تو پالیسی کے وہ حصے درست نہیں ہوں گے۔ بیمہ کنندگان ایسی شقیں شامل نہیں کر سکتے جو عدالتوں کو 'احترامی جائزہ کا معیار' استعمال کرنے پر مجبور کر سکیں، جس کا مطلب ہے بیمہ کنندہ کے فیصلے کو بہت زیادہ اہمیت دینا۔ بیمہ کنندگان اب بھی یہ وضاحت کر سکتے ہیں کہ وہ عام طور پر فیصلے کیسے کرتے ہیں، بشرطیکہ یہ قانونی طور پر ان کے حق میں پلڑا بھاری نہ کرے۔ یہ اصول گروپ اور ذاتی دونوں انشورنس پر لاگو ہوتا ہے اور خود بخود نافذ ہو جاتا ہے، چاہے بیمہ کنندہ اپنی پالیسی کو ایڈجسٹ نہ کرے۔ نیز، انشورنس کمشنر اس قانون کو نافذ کرنے میں مدد کے لیے قواعد بنا سکتا ہے۔

کیلیفورنیا کا یہ قانون وضاحت کرتا ہے کہ معذوری بیمہ پالیسیوں کو کووڈ-19 کی ٹیسٹنگ، روک تھام اور علاج سے متعلق اخراجات کو کیسے سنبھالنا چاہیے۔ یہ حکم دیتا ہے کہ بیمہ کنندگان کووڈ-19 کے تشخیصی اور اسکریننگ ٹیسٹ اور متعلقہ صحت کی دیکھ بھال کی خدمات کے اخراجات کو بیمہ شدہ کی طرف سے کسی بھی ادائیگی یا لاگت میں شراکت کے بغیر پورا کریں، جس میں ان-نیٹ ورک اور آؤٹ-آف-نیٹ ورک دونوں فراہم کنندگان کی خدمات شامل ہیں۔

ٹیسٹنگ کو پیشگی اجازت کے بغیر بھی پورا کیا جانا چاہیے۔ مزید برآں، بیمہ کنندگان کو فراہم کنندگان کو کھوئی ہوئی لاگت میں شراکت کی براہ راست ادائیگی کرنی چاہیے۔ کووڈ-19 کے حفاظتی اقدامات جیسے ویکسین اور تجویز کردہ خدمات کے لیے، کوئی لاگت میں شراکت کی اجازت نہیں ہے، اور کوریج ضروری متعلقہ خدمات تک پھیلی ہوئی ہے۔

بیمہ کنندگان کو فراہم کنندگان کے ساتھ منصفانہ شرحوں پر گفت و شنید کرنی چاہیے، خاص طور پر جہاں کوئی پہلے سے موجود شرحیں نہیں ہیں، اس بات کو یقینی بناتے ہوئے کہ آؤٹ-آف-نیٹ ورک فراہم کنندگان کو معقول ادائیگی ملے اور وہ بیمہ شدہ افراد سے زیادہ چارج نہ کر سکیں۔ وفاقی عوامی صحت کی ہنگامی صورتحال کے ختم ہونے کے چھ ماہ بعد، بیمہ کنندگان کو آؤٹ-آف-نیٹ ورک لاگت میں شراکت کو پورا کرنے کی مزید ضرورت نہیں ہوگی، سوائے اس کے کہ قانون کے ذریعے بصورت دیگر درکار ہو۔

یہ قانون زندہ اعضاء کے عطیہ دہندگان کو زندگی یا معذوری کی بیمہ پالیسیوں کے ذریعے غیر منصفانہ سلوک سے بچاتا ہے۔ اگر کوئی پالیسی 1 جنوری 2020 سے یا اس کے بعد جاری کی گئی، تبدیل کی گئی، تجدید کی گئی، یا فراہم کی گئی ہو، تو بیمہ کمپنیاں صرف ان کے عطیہ دہندہ ہونے کی حیثیت کی بنیاد پر کوریج سے انکار نہیں کر سکتیں، کوریج کو محدود یا تبدیل نہیں کر سکتیں، مختلف شرحیں وصول نہیں کر سکتیں، یا زندہ اعضاء کے عطیہ دہندگان کے خلاف امتیازی سلوک نہیں کر سکتیں۔ انہیں کسی اور کی طرح سمجھا جانا چاہیے، جب تک کہ دیگر صحت کی حالتیں جائز اصولوں کی بنیاد پر مختلف سلوک کا تقاضا نہ کریں۔

"زندہ اعضاء کا عطیہ دہندہ" سے مراد وہ شخص ہے جو زندہ رہتے ہوئے کسی عضو کا عطیہ کرتا ہے۔

اگر آپ کے پاس کیلیفورنیا میں ایک معذوری بیمہ پالیسی ہے جو ہسپتال، طبی، جراحی، یا نسخے کی ادویات کے فوائد کا احاطہ کرتی ہے (لیکن ایسی پالیسیاں نہیں جو صرف دانتوں یا بصارت کا احاطہ کرتی ہیں)، تو اس قانون کا مطلب ہے کہ آپ کا بیمہ کچھ مخصوص صحت کی دیکھ بھال کی خدمات کو بغیر آپ کی جیب سے ادائیگی کیے یا گورنر کی طرف سے اعلان کردہ عوامی صحت کی ہنگامی حالت کے دوران پیشگی منظوری حاصل کیے بغیر احاطہ کرے گا۔ ان خدمات میں امریکی حفاظتی خدمات ٹاسک فورس کی اعلیٰ درجہ بندی والی اشیاء یا خدمات، وفاقی یا ریاستی صحت کے اداروں کی طرف سے تجویز کردہ حفاظتی ٹیکے، اور ایف ڈی اے سے منظور شدہ یا تجویز کردہ تشخیصی ٹیسٹ اور اس بیماری کے علاج شامل ہیں جو عوامی ہنگامی حالت کا سبب بن رہی ہے۔

اہم بات یہ ہے کہ کوریج کو تیزی سے شروع ہونا چاہیے—15 کاروباری دنوں کے اندر—ایک بار جب سرکاری صحت کے ادارے متعلقہ سفارشات پیش کریں۔ یہ صحت کے بحرانوں کے دوران حفاظتی اور علاج معالجے کے اختیارات تک فوری رسائی کو یقینی بناتا ہے۔

یہ قانون اس بات کی تفصیلات فراہم کرتا ہے کہ معذوری بیمہ کنندگان کو بیمہ شدہ افراد کو فوائد کی ادائیگی کب اور کیسے کرنی چاہیے۔ بیمہ کنندگان کو دعوے کی ذمہ داری کا تعین کرنے کے لیے تمام ضروری معلومات موصول ہونے کے 30 دنوں کے اندر ادائیگی کرنی چاہیے۔ تاہم، 30 دن کی یہ مدت روکی جا سکتی ہے اگر بیمہ کنندگان طبی معلومات، دعویدار کی اضافی معلومات کا انتظار کر رہے ہوں، یا ممکنہ دھوکہ دہی کی تحقیقات کر رہے ہوں۔ بیمہ کنندگان کو دعویٰ دائر ہونے کے 30 دنوں کے اندر دعویداروں کو درکار معلومات سے آگاہ کرنا چاہیے۔ اگر ایسا نہ کیا جائے تو، 30ویں دن کے بعد 10% سالانہ کی شرح سے سود جمع ہونا شروع ہو جائے گا۔ ایک بار جب بیمہ کنندگان کو تمام معلومات مل جائیں، تو انہیں 30 دنوں کے اندر ذمہ داری کا فیصلہ کرنا ہوگا ورنہ انہیں سود کے چارجز کا سامنا کرنا پڑے گا۔ یہ قانون بیمہ شدہ افراد کو دستیاب کسی بھی دوسرے قانونی علاج کو محدود نہیں کرتا ہے۔

یہ قانون اس بات کو یقینی بناتا ہے کہ کیلیفورنیا میں ایک لائف انشورنس کمپنی کسی پالیسی کی شرائط کو مسترد، انکار، منسوخ یا تبدیل نہیں کر سکتی صرف اس وجہ سے کہ آپ کہاں سفر کرنے کا ارادہ رکھتے ہیں، چاہے ابھی یا مستقبل میں۔ آپ کے سفری منصوبے اکیلے ایسے فیصلوں کی وجہ نہیں بن سکتے۔

تاہم، یہ قانون بیمہ کنندگان کو مستثنیات بنانے کی اجازت دیتا ہے اگر وہ اپنے فیصلوں کو درست مالیاتی دلائل یا ماضی کے رجحانات سے جواز پیش کر سکیں جو حقیقی خطرے کی نشاندہی کرتے ہیں۔ اس کا مطلب ہے کہ وہ شرائط یا قیمتوں کو ایڈجسٹ کر سکتے ہیں اگر سفر سے منسلک ممکنہ خطرے کی کوئی درست بنیاد ہو۔

یہ سیکشن کیلیفورنیا میں 18 سال سے کم عمر کے نابالغوں کو لائف یا ڈس ایبلٹی انشورنس پالیسیاں یا اینوئیٹی معاہدے رکھنے کی اجازت دیتا ہے، کچھ پابندیوں کے ساتھ۔ نابالغ ان معاہدوں میں داخل ہو سکتے ہیں اگر ان کے پاس والدین یا سرپرست کی تحریری رضامندی ہو۔ اگر نابالغ 16 سال سے کم عمر کا ہے، تو پالیسی سرنڈر کرنے یا فوائد کے لیے معاہدہ کرنے جیسے مخصوص اقدامات کے لیے اضافی رضامندی درکار ہوتی ہے۔ اگر معاہدے کی وجہ سے نابالغ کو رقم ادا کرنی پڑ سکتی ہے، تو والدین یا سرپرست کو اس قرض کی ذمہ داری لینے پر رضامند ہونا چاہیے۔ اس معاہدے کو رضامندی کے فارمز کے ساتھ واضح طور پر بتانا ضروری ہے۔

یہ قانون کہتا ہے کہ ہیلتھ انشورنس پالیسیاں کسی بیمہ شدہ شخص کو ملنے والے فوائد کی قیمت پر تاحیات یا سالانہ ڈالر کی حدیں مقرر نہیں کر سکتیں، خواہ وہ نیٹ ورک کے اندر کے یا نیٹ ورک سے باہر کے فراہم کنندہ کے ذریعے ہوں۔ تاہم، غیر ضروری فوائد پر حدیں لگائی جا سکتی ہیں اگر ریاستی قانون اس کی اجازت دے۔ مزید برآں، یہ قواعد ایسی خصوصی انشورنس پالیسیوں پر لاگو نہیں ہوتے جو ضروری ہیلتھ فوائد کا احاطہ نہیں کرتیں یا میڈیکیئر سپلیمنٹ پالیسیوں پر۔

یہ قانون لازمی قرار دیتا ہے کہ یکم جنوری 2025 سے شروع ہونے والی ہیلتھ انشورنس پالیسیاں بعض احتیاطی صحت کی دیکھ بھال کی خدمات کو بغیر کسی لاگت شیئرنگ کے فراہم کریں گی، یعنی پالیسی ہولڈرز کو اپنی جیب سے ادائیگی نہیں کرنی پڑے گی۔ اس میں وہ خدمات شامل ہیں جنہیں یو ایس پریوینٹیو سروسز ٹاسک فورس نے 'A' یا 'B' کی درجہ بندی دی ہے، تجویز کردہ حفاظتی ٹیکے، اور شیر خوار بچوں، بچوں، نوعمروں اور خواتین کے لیے مخصوص احتیاطی دیکھ بھال۔ یہ قانون پالیسی سال کے دوران ان خدمات کی مسلسل کوریج کو یقینی بناتا ہے، چاہے سفارشات تبدیل ہو جائیں، جب تک کہ کوئی حفاظتی ریکال نہ ہو۔ مزید برآں، یہ قانون مختلف صحت کے معیارات کے ساتھ ہم آہنگی کو واضح کرتا ہے اور ان ہیلتھ پالیسیوں پر لاگو نہیں ہوتا جن میں ضروری صحت کے فوائد کی کمی ہو یا جو ہیلتھ سیونگز اکاؤنٹس میں مداخلت کریں۔ عدم تعمیل کی صورت میں، جان بوجھ کر کی گئی خلاف ورزیوں پر 10,000 ڈالر تک کے جرمانے ہو سکتے ہیں۔

یہ قانون کیلیفورنیا کے ہیلتھ بینیفٹ ایکسچینج میں ہیلتھ انشورنس فراہم کنندگان کے لیے قواعد کی وضاحت کرتا ہے، جو افورڈیبل کیئر ایکٹ کا حصہ ہے۔ اگر انشورنس فراہم کنندگان ایکسچینج کے انفرادی یا چھوٹے کاروبار کے بازار میں حصہ لے رہے ہیں، تو انہیں کوریج کی ہر سطح میں کم از کم ایک ہیلتھ پلان پیش کرنا ہوگا۔ اگر کوئی انشورنس فراہم کنندہ ایکسچینج سے باہر پلان فروخت کرتا ہے، تو اسے ایکسچینج سے باہر خریدنے والے صارفین کو وہی پلان پیش کرنے ہوں گے۔ یکم جنوری 2014 سے، انشورنس فراہم کنندگان صرف وفاقی قانون کے ذریعے متعین کوریج کی مخصوص سطحیں فروخت کر سکتے ہیں۔ جو ایکسچینج میں حصہ نہیں لے رہے ہیں، انہیں ایکسچینج بورڈ کی ہدایت پر کوریج کی ہر سطح میں کم از کم ایک معیاری پروڈکٹ پیش کرنا ہوگا۔ اس قانون میں برج پلان پروڈکٹس کے بارے میں تفصیلات شامل ہیں جن کا مقصد لوگوں کو میڈی-کال میں منتقل کرنا ہے۔ قانون کی دفعات برج پلان کی وفاقی منظوری کے پانچ سال بعد غیر فعال ہو جائیں گی، جب تک کہ نئی قانون سازی کے ذریعے توسیع نہ کی جائے۔

یہ قانون کیلیفورنیا میں ہیلتھ انشورنس فراہم کنندگان کے لیے ان تقاضوں کی وضاحت کرتا ہے کہ انہیں ریاستی ایکسچینج کے ذریعے انشورنس پلانز کیسے پیش کرنے اور فروخت کرنے ہیں۔ ان انشورنس فراہم کنندگان کو افراد اور چھوٹے کاروباروں کے لیے ایکسچینج کے اندر اور باہر دونوں جگہوں پر ہر مطلوبہ کوریج کی سطح کے اندر کم از کم ایک ہیلتھ پلان فراہم کرنا ہوگا۔ اگر وہ ایکسچینج سے باہر پلان فروخت کرتے ہیں، تو انہیں وہی پلان ان لوگوں کو بھی پیش کرنے ہوں گے جو ایکسچینج کے ذریعے خریداری نہیں کر رہے۔ 2014 سے، ہسپتال، طبی، یا سرجیکل فوائد کا احاطہ کرنے والے انشورنس فراہم کنندگان صرف نامزد کوریج کی سطحیں فروخت کر سکتے ہیں، جبکہ غیر شریک انشورنس فراہم کنندگان کو ایکسچینج کے حکم پر ہر سطح کے لیے کم از کم ایک معیاری پلان پیش کرنا ہوگا۔ اضافی کوریج پیش کرنے والے انشورنس فراہم کنندگان یا ہیلتھی فیملیز یا میڈی-کال پروگرامز جیسے مخصوص مارکیٹوں تک محدود افراد پر مستثنیات لاگو ہوتی ہیں۔ اس سیکشن کا اطلاق مخصوص قانون سازی کی شرائط پوری ہونے پر منحصر ہے۔

کیلیفورنیا کا قانون تقاضا کرتا ہے کہ رہائشیوں کو دی جانے والی ہر صحت بیمہ پالیسی یا سرٹیفکیٹ ریاستی بیمہ کے قواعد کی پیروی کرے، اس سے قطع نظر کہ معاہدہ کہاں کیا گیا تھا۔

تاہم، کیلیفورنیا سے باہر ایسے آجروں کو جاری کی گئی پالیسیاں جو ریاست سے باہر مقیم ہیں، اس کی پیروی کرنے کی ضرورت نہیں ہے، بشرطیکہ آجر کا زیادہ تر کاروبار کیلیفورنیا میں نہ ہو۔

لیکن، یہاں تک کہ یہ پالیسیاں بھی ہم جنس اور مختلف جنس کے شراکت داروں کے ساتھ کوریج میں مختلف سلوک نہیں کر سکتیں۔

کیلیفورنیا کے رہائشیوں کے لیے تمام گروپ صحت بیمہ پالیسیوں کو سیکشن 10121.7 کی تعمیل کرنی ہوگی۔

یہ قانون تقاضا کرتا ہے کہ کیلیفورنیا میں ہیلتھ انشورنس پالیسیاں، یکم جنوری 2014 سے، ہنگامی خدمات کا احاطہ پیشگی اجازت کی ضرورت کے بغیر کریں۔ یہ اس صورت میں بھی لاگو ہوتا ہے جب ایمرجنسی ڈیپارٹمنٹ کی خدمات کسی غیر نیٹ ورک ہسپتال یا فراہم کنندہ کے ذریعے فراہم کی جائیں۔ ایسی خدمات کی کوریج نیٹ ورک کے اندر کی خدمات کے مقابلے میں سخت شرائط عائد نہیں کر سکتی، اس بات کو یقینی بناتے ہوئے کہ نیٹ ورک سے باہر کی خدمات کے لیے لاگت میں شراکت کی وہی شرائط ہوں، جیسے کوپیمنٹ یا کوائنشورنس، جو نیٹ ورک کے اندر کی خدمات کے لیے ہوتی ہیں۔

"ہنگامی خدمات" میں طبی معائنے اور علاج شامل ہیں جو ہنگامی طبی حالت والے مریض کو مستحکم کرنے کے لیے ضروری ہوں، جیسا کہ وفاقی قانون کے تحت تعریف کیا گیا ہے۔

یہ قانون اس بات کو یقینی بناتا ہے کہ کیلیفورنیا میں ہیلتھ انشورنس والے مریض، جو اپنے بیمہ کنندہ کے ساتھ معاہدہ شدہ سہولت پر علاج حاصل کرتے ہیں لیکن آؤٹ آف نیٹ ورک (غیر معاہدہ شدہ) ہیلتھ پروفیشنلز کے ذریعے علاج کرواتے ہیں، انہیں صرف ان-نیٹ ورک لاگت ادا کرنے کی ضرورت ہے۔ بنیادی طور پر، اگر آپ کسی ایسی سہولت پر جاتے ہیں جو آپ کی انشورنس میں شامل ہے لیکن آپ کا علاج کسی ایسے ڈاکٹر سے ہوتا ہے جو آپ کے انشورنس نیٹ ورک میں نہیں ہے، تو آپ کو ان-نیٹ ورک ڈاکٹر کے لیے ادا کی جانے والی رقم سے زیادہ ادا نہیں کرنا پڑے گا۔

آؤٹ آف نیٹ ورک ڈاکٹر اس رقم سے زیادہ چارج نہیں کر سکتا اور اسے 30 دنوں کے اندر کسی بھی زائد ادائیگی کو واپس کرنا ہوگا۔ اگر وہ ایسا نہیں کرتے، تو انہیں زائد ادائیگی پر سود بھی ادا کرنا ہوگا۔ مریضوں کی طرف سے ادا کی جانے والی لاگت ان کی سالانہ جیب سے ادا کی جانے والی حد اور ڈیڈکٹیبلز میں بھی شمار ہوگی۔

اگر آپ کا انشورنس پلان آؤٹ آف نیٹ ورک خدمات کا احاطہ کرتا ہے، تو ڈاکٹر آپ کو اضافی اخراجات کا بل بھیج سکتا ہے، لیکن صرف اس صورت میں جب آپ تحریری رضامندی دیں، ممکنہ اخراجات کے بارے میں پہلے سے مطلع کیا جائے، اور آپ کو یاد دلایا جائے کہ سستے ان-نیٹ ورک آپشنز دستیاب ہیں۔ تاہم، غیر معاہدہ شدہ ڈاکٹر بلنگ کے بعد پہلے 150 دنوں میں کریڈٹ ایجنسیوں کو تاخیر سے ادائیگیوں کی اطلاع نہیں دے سکتے یا اجرت ضبط کرنے جیسے سخت اقدامات نہیں کر سکتے۔

یہ قانون لازمی قرار دیتا ہے کہ ہیلتھ انشورنس کمپنیاں بڑے گروپ کے ہیلتھ پلانز پیش یا تجدید نہیں کر سکتیں جو کل متوقع طبی اخراجات کے 60% سے کم کا احاطہ کرتے ہوں۔ کچھ پالیسیوں کے لیے مستثنیات ہیں، جیسے محدود ریپ اراؤنڈ کوریج اور وہ جو میڈیکیئر خدمات کا احاطہ کرتی ہیں۔ بنیادی دیکھ بھال پر حدود کے بغیر گرینڈ فادرڈ پالیسیاں بھی مستثنیٰ ہیں۔ مزید برآں، یہ اصول مخصوص انکشافی تقاضوں والے بیمہ کنندگان پر لاگو نہیں ہوتا۔ اہم اصطلاعات میں 'بڑا گروپ' شامل ہے، جو 'چھوٹے آجر' سے مختلف ہے، اور 'پلان سال'، جیسا کہ وفاقی ضوابط کے ذریعے تعریف کی گئی ہے۔

یہ قانون کیلیفورنیا میں صحت بیمہ کنندگان کو سالانہ چھوٹ دینے کا پابند کرتا ہے اگر وہ براہ راست کلینیکل خدمات اور صحت کے معیار کو بہتر بنانے پر کافی پریمیم ریونیو خرچ نہیں کرتے۔ بڑے گروپ پلانز کے لیے، پریمیم ریونیو کا کم از کم 85% ان اخراجات پر خرچ ہونا چاہیے، جبکہ چھوٹے گروپ اور انفرادی پلانز کے لیے یہ 80% ہے۔ اگر بیمہ کنندگان اس حد سے کم خرچ کرتے ہیں، تو انہیں اگلے سال کے 30 ستمبر تک فرق کی رقم بطور چھوٹ واپس کرنی ہوگی۔ یہ قانون خصوصی دانتوں یا بصارت کے بیمہ یا میڈی-کال پلانز پر لاگو نہیں ہوتا۔ کمشنر وفاقی رہنما خطوط کے تحت ان قواعد کو نافذ کرنے میں مدد کے لیے ضوابط بنا سکتا ہے۔

یہ قانون دانتوں کی خدمات کی پالیسیاں پیش کرنے والے ہیلتھ انشورنس فراہم کنندگان کو ایک سالانہ رپورٹ، جسے MLR سالانہ رپورٹ کہا جاتا ہے، جمع کرانے کا پابند کرتا ہے۔ اس رپورٹ میں مخصوص ڈیٹا شامل ہونا چاہیے اور اسے ہر سال 31 جولائی تک جمع کرانا ضروری ہے۔ رپورٹ کو بعض وفاقی معیارات کے مطابق ہونا چاہیے۔ محکمہ یہ معلومات رپورٹ موصول ہونے کے 45 دنوں کے اندر اپنی ویب سائٹ پر شائع کرے گا۔

MLR رپورٹ کیلنڈر سال کی سرگرمیوں کا احاطہ کرتی ہے اور اس میں وفاقی قانون میں دی گئی تعریفیں استعمال ہونی چاہییں۔ اگر کمشنر کو انشورنس فراہم کنندہ کی معلومات کی جانچ پڑتال ضروری محسوس ہوتی ہے، تو انہیں انشورنس فراہم کنندہ کو 30 دن پہلے مطلع کرنا ہوگا۔ اس کے بعد انشورنس فراہم کنندگان کے پاس تمام مطلوبہ دستاویزات جمع کرانے کے لیے 30 دن ہوں گے، اور اگر کوئی معقول وجہ ہو تو وقت میں توسیع دی جا سکتی ہے۔

عوام کو رپورٹ کردہ ڈیٹا تک رسائی حاصل ہے۔ میڈی-کال جیسے کچھ پروگرام ان ضروریات سے مستثنیٰ ہیں، اور یہ قانون صرف دانتوں کے علاج کے لیے مخصوص معذوری بیمہ کی بعض اقسام پر لاگو نہیں ہوتا۔ مزید برآں، محکمہ سرکاری قواعد و ضوابط اپنائے جانے تک تعمیل کے حوالے سے عارضی رہنمائی جاری کر سکتا ہے، اس عمل میں محکمہ برائے منظم صحت کی دیکھ بھال سے مشاورت کرتے ہوئے یہ رہنمائی جاری کی جائے گی۔

کیلیفورنیا کا یہ قانون تقاضا کرتا ہے کہ 1 جنوری 2017 کے بعد جاری کی جانے والی انفرادی اور چھوٹے گروپ کی ہیلتھ انشورنس پالیسیاں وفاقی قانون (افورڈیبل کیئر ایکٹ) کے مطابق لازمی صحت کے فوائد کی کوریج فراہم کریں۔ ان لازمی فوائد میں ہنگامی دیکھ بھال، زچگی اور نوزائیدہ بچوں کی دیکھ بھال، ذہنی صحت کی خدمات، تجویز کردہ ادویات، اور بچوں کی خدمات، دیگر شامل ہیں۔

یہ قانون خاص طور پر 2014 میں کائزر ہیلتھ پلان کے ذریعے پیش کیے گئے فوائد کو ایک معیار کے طور پر حوالہ دیتا ہے کہ کیا شامل کیا جانا چاہیے۔ دفعات میں تبدیلیاں صرف اس صورت میں کی جا سکتی ہیں جب وہ وفاقی رہنما خطوط کے مطابق ہوں اور ریاست پر اضافی لاگت کی ذمہ داریاں نہ ہوں۔ پالیسیوں کو ذہنی صحت کی مساوات کے قوانین کی تعمیل کرنی چاہیے اور مطلوبہ فوائد کو تبدیل نہیں کر سکتے جب تک کہ دوسری صورت میں وضاحت نہ کی گئی ہو۔

اہلیت کی خدمات کو بحالی کی خدمات کی طرح کی شرائط کے تحت شامل کیا جانا چاہیے، اور بچوں کی بینائی اور منہ کی دیکھ بھال کو وفاقی پروگرام کے معیارات سے مطابقت رکھنی چاہیے۔ یہ قانون یہ بھی واضح کرتا ہے کہ پالیسیاں لازمی صحت کے فوائد کی تعمیل کا دعویٰ نہیں کر سکتیں جب تک کہ وہ تمام بیان کردہ تقاضوں کو مکمل طور پر پورا نہ کریں۔ یہ اضافی فوائد کو منع نہیں کرتا، اور 'گرینڈ فادرڈ' پالیسیوں جیسے مخصوص منصوبے مستثنیٰ ہیں۔

یہ قانون زیادہ تر ہیلتھ انشورنس پالیسیوں پر لاگو ہوتا ہے جو ضروری طبی سہولیات فراہم کرتی ہیں، جیسے ڈاکٹر کے دورے اور ہسپتال میں قیام۔ یہ حکم دیتا ہے کہ ان پالیسیوں کو ہر سال ضروری طبی سہولیات کے لیے آپ کے جیب سے ادا کیے جانے والے اخراجات کی حد مقرر کرنی چاہیے۔ اس میں کوپیمنٹ، کوانشورنس، اور ڈیڈکٹیبل جیسے اخراجات شامل ہیں، اور یہ اس صورت میں بھی لاگو ہوتا ہے جب آپ کو نیٹ ورک سے باہر ہنگامی علاج ملے۔

خاص طور پر، چھوٹے اور انفرادی پلانز کے ساتھ ساتھ بڑے گروپ پلانز کے لیے، سالانہ اخراجات کی حدیں پی پی اے سی اے کے تحت وفاقی قانون کی مقرر کردہ حدوں سے تجاوز نہیں کر سکتیں۔ ان پلانز کے تحت کوریج والے خاندانوں کے لیے انفرادی اخراجات کی حدیں ہوتی ہیں جو اس بات کو یقینی بناتی ہیں کہ خاندان میں کوئی بھی شخص اس قسم کے پلان کے لیے انفرادی حد سے زیادہ ادائیگی نہ کرے۔ 'ہائی ڈیڈکٹیبل ہیلتھ پلانز' کے لیے خصوصی قواعد لاگو ہوتے ہیں جن کے ڈیڈکٹیبل کے تقاضے مختلف ہو سکتے ہیں۔

سادہ الفاظ میں، یہ ضوابط آپ کو ہر سال شامل خدمات کے لیے جیب سے ادا کیے جانے والے اخراجات کی حد مقرر کرکے بہت زیادہ طبی بلوں سے بچاتے ہیں۔

یہ قانون کیلیفورنیا میں چھوٹے آجروں کی صحت بیمہ پالیسیوں کے لیے زیادہ سے زیادہ کٹوتیوں کی حدیں مقرر کرتا ہے۔ یکم جنوری 2014 سے شروع ہونے والی پالیسیوں کے لیے، کٹوتی افراد کے لیے $2,000 یا دیگر پالیسیوں کے لیے $4,000 سے زیادہ نہیں ہو سکتی۔ یہ رقوم وفاقی رہنما اصولوں کے مطابق ایڈجسٹ کی جاتی ہیں۔ یہ قانون یہ بھی یقینی بناتا ہے کہ کٹوتیاں بیمہ پلان کی مجموعی قدر کو کم نہیں کریں گی۔ برونز سطح کی کوریج کے لیے، بیمہ کمپنیاں پلان کی قدر کو متوازن کرنے کے لیے زیادہ کٹوتیاں پیش کر سکتی ہیں، جبکہ سستی اور دیکھ بھال حاصل کرنے کی ترغیب کو مدنظر رکھا جائے گا۔ اس قانون کے تحت حفاظتی خدمات پر کٹوتیاں لاگو نہیں ہو سکتیں۔ کچھ آجروں کے فلاحی انتظامات مستثنیٰ ہیں جب تک کہ وفاقی قواعد دوسری صورت میں نہ کہیں۔

یہ قانون وضاحت کرتا ہے کہ جب کوئی ہیلتھ انشورنس کمپنی طبی خدمات کے لیے فراہم کنندہ کے بجائے براہ راست بیمہ دار کو ادائیگی کرتی ہے تو کیا ہوتا ہے۔ بیمہ کنندہ کو اس ادائیگی کے بارے میں بیمہ دار اور فراہم کنندہ دونوں کو مطلع کرنا چاہیے۔ بیمہ دار کو بھیجے گئے نوٹس میں نوٹس کی تاریخ، فراہم کنندہ کی تفصیلات، اور اگر ادائیگی فراہم کنندہ کو نہیں بھیجی جاتی تو کیا کرنا ہے جیسی تفصیلات شامل ہونی چاہییں۔

اگر بیمہ دار ادائیگی فراہم کنندہ کو آگے نہیں بھیجتا، تو فراہم کنندہ غیر ادا شدہ بلوں کو وصولی کے لیے بھیجنے یا انہیں طبی قرض کے طور پر رپورٹ کرنے جیسے اقدامات کر سکتا ہے۔ اگر قرض رپورٹ کیا جاتا ہے، تو یہ اس ثبوت کے بعد ہونا چاہیے کہ بیمہ دار نے ادائیگی وصول کی ہے اور اس پر کوئی تنازعہ نہیں اٹھایا ہے۔

یہ قانون یقینی بناتا ہے کہ یہ عمل بیلنس بلنگ کے خلاف موجودہ تحفظات کو ختم نہیں کرتا، اور یہ اس صورت میں لاگو نہیں ہوتا اگر ادائیگی ایک واپسی تھی کیونکہ بیمہ دار نے پہلے ہی بیمہ کنندہ کا حصہ ادا کر دیا تھا۔

یہ قانون واضح کرتا ہے کہ بیمہ کنندگان کو غیر معاہدہ شدہ صحت پیشہ ور افراد کو مخصوص شرائط کے تحت فراہم کردہ خدمات کے لیے کس طرح ادائیگی کرنی چاہیے۔ بیمہ کنندگان کو علاقے میں اوسط معاہدہ شدہ شرح یا میڈیکیئر کی شرح کے 125% میں سے جو زیادہ ہو، وہ ادا کرنا ہوگا۔ یکم جولائی 2017 تک، بیمہ کنندگان کو اپنی اوسط شرحیں اور حساب کے طریقے ایک کمشنر کو رپورٹ کرنے تھے، جو 2019 تک ایک معیاری طریقہ کار وضع کرے گا۔ شرحوں کو کنزیومر پرائس انڈیکس کی بنیاد پر سالانہ ایڈجسٹ کیا جانا چاہیے۔ صحت بیمہ کنندگان کو یہ تفصیلات کمشنر کو خفیہ طور پر فراہم کرنی ہوں گی۔ غیر معاہدہ شدہ پیشہ ور افراد کو کی جانے والی ادائیگیوں سے متعلق رپورٹوں کے لیے شرائط موجود ہیں۔ اگر ادائیگیوں کے حوالے سے کوئی تنازعہ پیدا ہوتا ہے، تو فریقین ایک آزادانہ تنازعہ حل کے عمل کا استعمال کر سکتے ہیں۔ مزید برآں، یہ قانون ہنگامی خدمات پر لاگو نہیں ہوتا۔ اگر کوئی صحت بیمہ کنندہ ادائیگیوں کو سنبھالنے کا کام کسی دوسری ہستی کو سونپتا ہے، تو اس ہستی کو ان ضروریات کی تعمیل کرنی ہوگی۔

اگر ریاست یا صحت کی ہنگامی حالت کا اعلان کیا جاتا ہے، تو کیلیفورنیا کے متاثرہ علاقوں میں ہیلتھ انشورنس کمپنیوں کو بیمہ شدہ افراد کو ضروری صحت کی دیکھ بھال کی خدمات تک رسائی میں مدد کرنی چاہیے۔ ہنگامی حالت کے اعلان کے 48 گھنٹوں کے اندر، انشورنس کمپنیوں کو حکام کو کسی بھی آپریشنل رکاوٹوں اور بیمہ شدہ افراد کی مدد کے منصوبوں کی تفصیلات کے ساتھ رپورٹ کرنا ہوگی۔

انشورنس کمپنیوں کو کئی اقدامات کرنے پڑ سکتے ہیں، جیسے ضروری طبی طریقہ کار کی منظوری کو تیز کرنا، دعووں کی آخری تاریخوں میں توسیع کرنا، نیٹ ورک سے باہر کی فارمیسیوں سے بھی نسخے دوبارہ بھرنے کی اجازت دینا، اور طبی سامان کی تبدیلی میں مدد کرنا۔ انہیں بیمہ شدہ افراد کو مدد حاصل کرنے کے لیے ایک ٹول فری نمبر بھی فراہم کرنا چاہیے۔

یہ قانون واضح کرتا ہے کہ یہ ہنگامی حالات کے دوران گورنر یا انشورنس کمشنر کے اختیارات کو محدود نہیں کرتا۔ مزید برآں، کمشنر ہنگامی حالت کے اعلان کے بعد تین سال تک یا اس کے ختم ہونے تک، جو بھی پہلے ہو، انشورنس کمپنیوں کو ان قواعد کی پیروی کے بارے میں رہنمائی دے سکتا ہے۔

کیلیفورنیا کا یہ قانون لازمی قرار دیتا ہے کہ 1 جولائی 2022 کو یا اس کے بعد جاری کی جانے والی، ترمیم کی جانے والی یا تجدید کی جانے والی بڑے گروپ کی ہیلتھ انشورنس پالیسیوں کو طبی طور پر ضروری سمجھی جانے والی بنیادی صحت کی دیکھ بھال کی خدمات کا احاطہ کرنا ہوگا۔ ان خدمات میں معالج کی دیکھ بھال، ہسپتال اور ایمبولٹری خدمات، تشخیصی اور ریڈیولوجک خدمات، گھر پر صحت کی دیکھ بھال، احتیاطی دیکھ بھال، ہنگامی خدمات، اور وفاقی میڈیکیئر معیارات کے مساوی ہاسپیس کیئر شامل ہیں۔ یہ قانون نیٹ ورک کے سروس ایریا سے باہر ہونے کی صورت میں فوری خدمات کے لیے علاقے سے باہر کوریج کا بھی احاطہ کرتا ہے۔

کمشنر کو اس سیکشن کو ضوابط کے ذریعے نافذ کرنے کا اختیار حاصل ہے، اس بات کو یقینی بناتے ہوئے کہ وہ موجودہ صحت کی دیکھ بھال کے رہنما اصولوں کے مطابق ہوں۔ اگر ایک اور سیکشن، 10112.27، مزید نافذ نہیں رہتا، تو یہ قانون طبی فوائد کا احاطہ کرنے والی دیگر قسم کی انشورنس پالیسیوں پر بھی لاگو ہوگا، لیکن یہ صرف دانتوں یا بصارت کی کوریج تک محدود پالیسیوں پر لاگو نہیں ہوتا۔

یہ کیلیفورنیا کا قانون بڑے گروپ کی ہیلتھ انشورنس پیش کرنے والے بیمہ کنندگان کو ایسی مارکیٹنگ کی حکمت عملیوں یا پالیسی ڈیزائنز استعمال کرنے سے منع کرتا ہے جو یا تو سنگین صحت کی ضروریات والے افراد کو اندراج سے روکیں یا نسل، جنس، معذوریوں اور دیگر خصوصیات کی بنیاد پر امتیازی سلوک کریں۔

اگر کوئی بیمہ کنندہ اس اصول کو توڑتا ہے، تو اسے جرمانے کا سامنا کرنا پڑتا ہے؛ یہ پہلی خلاف ورزی کے لیے $2,500 سے شروع ہوتے ہیں اور بار بار کی خلاف ورزیوں کے لیے $5,000 تک جاتے ہیں۔ اہم خلاف ورزیاں جو ایک طرز عمل کی نشاندہی کرتی ہیں یا جان بوجھ کر کی جاتی ہیں، ان کے نتیجے میں $15,000 سے $100,000 تک کے جرمانے ہو سکتے ہیں۔ تاہم، یہ سیکشن بعض پرانی انشورنس پالیسیوں یا صرف دانتوں یا بصارت کے فوائد کا احاطہ کرنے والی پالیسیوں پر لاگو نہیں ہوتا۔

کیلیفورنیا میں ہیلتھ انشورنس کمپنیوں کو، یکم جولائی 2022 سے، یہ قانون لازم کرتا ہے کہ وہ پالیسی ہولڈرز کو ہر ماہ جب وہ فوائد استعمال کرتے ہیں، ان کی سالانہ ڈیڈکٹیبل اور آؤٹ آف پاکٹ زیادہ سے زیادہ حد کی طرف ادا کی گئی رقم کے بارے میں باخبر رکھیں اور اس کا ریکارڈ رکھیں۔

انشورنس کمپنیوں کو افراد کے لیے کسی بھی وقت اپنی موجودہ ادائیگی کی پیشرفت چیک کرنے کا طریقہ بھی فراہم کرنا ہوگا۔

انہیں یہ اپڈیٹس ڈاک کے ذریعے بھیجنی ہوں گی جب تک کہ بیمہ شدہ انہیں الیکٹرانک طریقے سے حاصل کرنے کا انتخاب نہ کرے۔ انشورنس کمپنیوں کو پالیسی ہولڈرز کو ان کے حقوق کے بارے میں واضح طور پر آگاہ کرنا ہوگا، بشمول اپڈیٹس کی درخواست کیسے کی جائے یا نوٹیفکیشن کی ترجیح کیسے تبدیل کی جائے۔

اگر انشورنس کمپنیاں دعووں کی ادائیگی کسی دوسری کمپنی، جیسے میڈیکل پریکٹس، کو تفویض کرتی ہیں، تو بھی وہ ان قواعد کی پابندی کو یقینی بنانے کی ذمہ دار ہوں گی، جو معاہدوں میں طے شدہ ہیں۔

یہ قانون غیر گرینڈ فادرڈ انفرادی مارکیٹ میں دستیاب ہیلتھ انشورنس کوریج کی مختلف سطحوں کو بیان کرتا ہے: برونز، سلور، گولڈ، اور پلاٹینم۔ ہر سطح بیمہ کے ذریعے ادا کیے جانے والے کوریج شدہ فوائد کے مختلف فیصد کی نمائندگی کرتی ہے: برونز کے لیے 60%، سلور کے لیے 70%، گولڈ کے لیے 80%، اور پلاٹینم کے لیے 90%۔

ایکچوریئل ویلیو، جس کا مطلب بیمہ کنندہ کی طرف سے ادا کیے جانے والے اخراجات کا فیصد ہے، 2% سے زیادہ مختلف نہیں ہونی چاہیے اور یہ ایک معیاری آبادی کے لیے لازمی صحت کے فوائد پر مبنی ہے، جس میں میڈی-کال یا میڈی کیئر پر موجود افراد شامل نہیں ہیں۔ کیلیفورنیا اپنی مارکیٹ کی ضروریات کے مطابق ایکچوریئل ویلیو کے حساب کو ایڈجسٹ کر سکتا ہے۔

کیٹاسٹروفک ہیلتھ پالیسیوں میں جیب سے زیادہ اخراجات ہوتے ہیں لیکن یہ 30 سال سے کم عمر کے نوجوان بالغوں یا مشکلات کی وجہ سے چھوٹ حاصل کرنے والوں کے لیے کم از کم کوریج فراہم کرتی ہیں۔ یہ پالیسیاں ایکسچینج میں شامل نہ ہونے والے بیمہ کنندگان کے ذریعے فروخت نہیں کی جا سکتیں۔

یہ قانون لازمی صحت کے فوائد کا احاطہ کرنے والی پالیسیوں پر لاگو ہوتا ہے لیکن ان فوائد کے بغیر خصوصی پالیسیوں پر لاگو نہیں ہوتا۔

یہ قانون وضاحت کرتا ہے کہ کیلیفورنیا میں چھوٹے گروپ کی مارکیٹوں کے لیے ہیلتھ انشورنس کوریج کی سطحوں کی تعریف کیسے کی جاتی ہے۔ چار سطحیں ہیں: برونز، سلور، گولڈ، اور پلاٹینم، ہر ایک برونز کے لیے 60% سے پلاٹینم کے لیے 90% تک فوائد کی کوریج کے مختلف فیصد پیش کرتی ہے۔

یہ قانون 'ایکچوریل ویلیو' کا حساب لگانے کا طریقہ بھی بتاتا ہے، جو یہ پیمائش کرتا ہے کہ انشورنس کل لاگت کا کتنا حصہ کور کرتی ہے۔ یہ حساب 2% سے زیادہ مختلف نہیں ہو سکتا اور یہ معیاری آبادیوں پر مبنی ہے، جس میں میڈی-کال یا میڈیکیئر کے ذریعے کور کیے جانے والے افراد شامل نہیں ہیں۔

مزید برآں، یہ ذکر کرتا ہے کہ ہیلتھ پلانز میں آجر کی شراکتیں ایکچوریل ویلیو میں شمار ہو سکتی ہیں اور یہ کہ محکمہ کیلیفورنیا کی مخصوص ہیلتھ کیئر ضروریات کے مطابق وفاقی طریقوں کو اپنا سکتا ہے۔

یہ سیکشن اس بات کی وضاحت کرتا ہے کہ 31 دسمبر 2013 تک موجود چھوٹے آجروں کے صحت بیمہ کے منصوبے کن شرائط کے تحت کام جاری رکھ سکتے ہیں۔ یہ منصوبے مخصوص وفاقی صحت کی دیکھ بھال کے قوانین کے تحت 'گرینڈ فادرڈ' نہیں سمجھے جا سکتے، لیکن اگر وہ کچھ قانونی معیار پر پورا اترتے ہیں تو انہیں 1 جنوری 2015 تک تجدید کیا جا سکتا ہے اور 31 دسمبر 2015 تک مؤثر رہ سکتے ہیں۔ منصوبے اس تاریخ کے بعد بھی جاری رہ سکتے ہیں اگر وہ 1 جنوری 2016 تک بیان کردہ دفعات کے ایک سیٹ کی تعمیل کرتے ہیں۔

بیمہ کنندگان کو آجروں کو ان کے تجدید کے اختیارات کے بارے میں مطلع کرنا چاہیے اور انہیں ریاست کی مارکیٹ پلیس، کورڈ کیلیفورنیا کے ذریعے دستیاب نئے، ممکنہ طور پر زیادہ سستی بیمہ کے اختیارات کے بارے میں آگاہ کرنا چاہیے۔ بیمہ کنندگان کو تجدید کی مخصوص تفصیلات فراہم کرنی چاہیے، بشمول لاگت اور فوائد، اور تمام اہل آجروں کو تجدید کی پیشکش کرنا ضروری ہے۔ 1 جنوری 2015 تک تجدید کیے گئے منصوبوں کے لیے مخصوص قواعد و ضوابط کی تعمیل پر کچھ مستثنیات لاگو ہوتی ہیں۔ اس سیکشن کا نفاذ وفاقی صحت کی دیکھ بھال کے قوانین کی اجازت پر منحصر ہے۔

یہ قانون لائف سیٹلمنٹ معاہدوں سے متعلق تعریفات اور قواعد بیان کرتا ہے، جو ایسے معاہدے ہیں جن میں کوئی شخص اپنی لائف انشورنس پالیسی کو متوقع ڈیتھ بینیفٹ سے کم قیمت پر فروخت کرتا ہے۔ اہم اصطلاحات میں یہ شامل ہے کہ 'اشتہار' کیا ہوتا ہے اور کون 'بروکر' یا 'فراہم کنندہ' کے طور پر اہل ہے، جس میں بروکرز کی انشورنس پالیسی کے مالک کے لیے ایک خاص ذمہ داری ہوتی ہے۔ یہ 'دھوکہ دہی پر مبنی لائف سیٹلمنٹ ایکٹس' اور متعدد متعلقہ جرائم کی نشاندہی کرتا ہے، جیسے غلط معلومات پیش کرنا یا غیر قانونی اجنبی سے شروع ہونے والی لائف انشورنس (STOLI) اسکیموں میں حصہ لینا۔

یہ قانون یہ بھی وضاحت کرتا ہے کہ کون سے ادارے مالیاتی ادارے، فراہم کنندگان، خریدار، خصوصی مقصد کے ادارے، اور متعلقہ فراہم کنندہ ٹرسٹ سمجھے جاتے ہیں، جو لائف سیٹلمنٹس میں ان کے کردار پر توجہ مرکوز کرتا ہے۔ مزید برآں، یہ 'لائف سیٹلمنٹ معاہدے' کی اصطلاح سے مستثنیات کی وضاحت کرتا ہے، جیسے پالیسی قرضوں کی کچھ اقسام اور قریبی رشتہ داروں کے درمیان معاہدے۔

یہ قانون لائف سیٹلمنٹس کے عمل اور ضابطے کی نگرانی کرتا ہے، جس میں لائف انشورنس پالیسی کے مالی فوائد کو کسی تیسرے فریق کو فروخت کرنا شامل ہے۔ اس کاروبار میں شامل ہونے کے لیے، ایک شخص کو لائسنس حاصل کرنا اور شرائط کے ایک سیٹ پر عمل کرنا ضروری ہے، جیسے مسلسل تعلیم مکمل کرنا اور متعلقہ فیسیں ادا کرنا۔

کچھ پیشہ ور افراد جیسے اٹارنی اور مالیاتی منصوبہ ساز مخصوص شرائط کے تحت بروکر کے لائسنس کے بغیر لائف سیٹلمنٹس پر گفت و شنید کر سکتے ہیں۔ یہ قانون پالیسی ہولڈرز کے تحفظ کے لیے مختلف انکشافات کا حکم دیتا ہے، بشمول ممکنہ ٹیکس کے اثرات اور عوامی امداد پر اثر۔

یہ رازداری اور رپورٹنگ کی ذمہ داریوں کو بھی بیان کرتا ہے، یہ بتاتے ہوئے کہ بیمہ شدہ کے بارے میں حساس معلومات صرف رضامندی سے یا مخصوص حالات میں ہی شیئر کی جا سکتی ہیں۔ اس دفعہ کی خلاف ورزیاں لائسنس کی معطلی، منسوخی، جرمانے، یا بدعنوانی کے الزامات کا باعث بن سکتی ہیں۔

یہ قانون شفافیت کو یقینی بناتا ہے، لائف سیٹلمنٹ معاہدے کے عمل کے دوران پالیسی ہولڈرز کے حقوق کا تحفظ کرتا ہے اور اخلاقی اشتہاری اور درخواست کے طریقوں پر زور دیتا ہے۔

یہ قانون لائف سیٹلمنٹ معاہدوں کو منظم کرتا ہے، خاص طور پر جب بیمہ شدہ شدید بیمار ہو۔ ایسا معاہدہ کرنے کے لیے، فراہم کنندہ کو ایک ڈاکٹر کا بیان حاصل کرنا ہوگا جو بیمہ شدہ کی ذہنی صحت کی تصدیق کرے اور یہ یقین دہانی کرائے کہ وہ کسی ناجائز اثر و رسوخ میں نہیں ہیں۔ طبی ریکارڈز صرف رضامندی سے شیئر کیے جانے چاہئیں۔ بیمہ کنندگان کو کوریج کی فوری تصدیق کرنی چاہیے، اور مالکان کو معاہدے کی شرائط کی تحریری رضامندی اور سمجھ فراہم کرنی چاہیے۔ معاہدے پر بیمہ کنندگان کی طرف سے بلاوجہ تاخیر یا مداخلت کے بغیر منصفانہ طور پر عمل درآمد ہونا چاہیے۔

معاہدے پر عمل درآمد کے بعد، بیمہ کنندہ کو 20 دنوں کے اندر مطلع کیا جانا چاہیے۔ قانون مالکان کو یہ بھی اجازت دیتا ہے کہ وہ موصول ہونے والی ادائیگیوں کے لحاظ سے 15 سے 30 دنوں کے اندر معاہدہ منسوخ کر سکیں۔ سیٹلمنٹ کی رقوم کو فوری طور پر ایک ایسکرو یا ٹرسٹ اکاؤنٹ میں منتقل کیا جانا چاہیے۔ قانون پالیسیوں کو جاری ہونے کے دو سال کے اندر سیٹل کرنے سے منع کرتا ہے جب تک کہ مخصوص شرائط پوری نہ ہوں، جیسے شدید بیماری یا شریک حیات کی موت۔

یہ فراہم کنندگان اور بروکرز کو شفاف اور قانونی طور پر کام کرنے، مفادات کے تصادم اور دھوکہ دہی سے بچنے کا بھی حکم دیتا ہے۔ درخواستوں میں غلط معلومات کا انکشاف قابل سزا ہے، اور ریگولیٹری اتھارٹی اس قانون سے متاثر نہیں ہوتی۔ موجودہ فراہم کنندگان لائسنس کی درخواستیں زیر التوا ہونے کے دوران بھی اپنے آپریشنز جاری رکھ سکتے ہیں، دیگر تمام تقاضوں کی تعمیل کرتے ہوئے۔

یہ قانون کہتا ہے کہ لائف انشورنس پالیسیوں میں ایک ایسی شق شامل ہونی چاہیے جو دو سال کے بعد پالیسی پر اعتراض کرنے سے روکے، سوائے پریمیم کی عدم ادائیگی یا مخصوص اضافی فوائد جیسے مسائل کے۔ اگر پالیسی بحال کی جاتی ہے، تو اس پر فراڈ یا غلط بیانی کی وجہ سے صرف مزید دو سال کی مدت کے لیے اعتراض کیا جا سکتا ہے۔ تاہم، اگر کوئی درخواست کے عمل کے دوران بیمہ شدہ ہونے کا ڈھونگ رچاتا ہے، جیسے جعلی دستاویزات یا جسمانی نمونے فراہم کرنا، تو بیمہ کا معاہدہ کالعدم ہو جاتا ہے۔ یہ اصول 1973 کے آخر سے پہلے فراہم کی گئی پالیسیوں یا ایسی پالیسیوں پر لاگو نہیں ہوتا جن میں کچھ کوریجز کو محدود یا خارج کرنے والی شقیں شامل ہوں۔

بیمہ کمپنیوں کو لائف انشورنس پالیسیاں ان کے مالکان کو فراہم کرنا ضروری ہے تاکہ منسوخی کی مدت شروع ہو سکے۔ یہ رجسٹرڈ یا تصدیق شدہ ڈاک، دستخط شدہ رسید کے ساتھ ذاتی ترسیل، دستخط شدہ رسید کے ساتھ فرسٹ کلاس ڈاک، یا بیمہ کمشنر کی منظور کردہ دیگر معقول طریقوں سے کیا جا سکتا ہے۔ اگر کمپنی یہ طریقے استعمال نہیں کرتی ہے، تو تنازعہ کی صورت میں انہیں یہ ثابت کرنا ہوگا کہ پالیسی فراہم کی گئی تھی۔ اگر پریمیم ادا کیے گئے ہوں تو پالیسی اجراء کے چھ ماہ بعد خود بخود موصول سمجھی جاتی ہے۔ 100 یا اس سے زیادہ پالیسیوں والے بڑے آجروں یا کارپوریٹ پالیسی مالکان کے لیے، وہ اس کے بجائے ایک نمونہ پالیسی اور مردم شماری کا صفحہ طلب کر سکتے ہیں، لیکن اسے ترسیل کی ضروریات کو پورا کرنا ہوگا، اور اصل پالیسیاں فوری طور پر فراہم کی جانی چاہئیں، حالانکہ یہ 'فری لک' مدت کو دوبارہ شروع نہیں کرتا۔

یہ قانون کہتا ہے کہ اگر کوئی انشورنس کمپنی آپ کی لائف انشورنس پالیسی کے پریمیم میں اضافہ کرنا چاہتی ہے، تو انہیں اضافے کے مؤثر ہونے سے کم از کم 20 دن پہلے آپ کو تحریری نوٹس دینا ہوگا۔ یہ نوٹس آپ کے آخری معلوم پتے پر بھیجا جانا چاہیے اور اگر یہ آپ کے باقاعدہ بل کے ساتھ شامل ہو تو اسے واضح طور پر نمایاں کیا جانا چاہیے۔

تاہم، یہ اصول اس صورت میں لاگو نہیں ہوتا اگر آپ نے اپنی کوریج میں ایسی تبدیلی کی درخواست کی ہو جس کی وجہ سے پریمیم بڑھتا ہے، یا اگر آپ نے پالیسی حاصل کرتے وقت یا بعد میں اضافے کی ایک مخصوص تاریخ اور رقم پر پہلے ہی اتفاق کر لیا ہو۔

یہ قانون کسی دوسرے قانون کو منسوخ نہیں کرتا جو پالیسی ہولڈر کے طور پر آپ کو زیادہ تحفظ فراہم کر سکتا ہے۔

یہ قانون کہتا ہے کہ کیلیفورنیا میں ہیلتھ انشورنس کمپنیوں کو اپنی ویب سائٹس پر ایک تقابلی فوائد کے میٹرکس کے لیے ایک ڈاؤن لوڈ کے قابل لنک رکھنا چاہیے، جو مختلف ہیلتھ انشورنس فوائد کا موازنہ کرنے والی ایک تفصیلی دستاویز ہے۔ یہ میٹرکس سالیسیٹرز، سالیسیٹر فرموں اور آجروں کو بھی سال میں ایک بار یا جب بھی اسے اپ ڈیٹ کیا جائے، بھیجا جانا چاہیے۔ انشورنس کمپنیوں کو یہ یقینی بنانا چاہیے کہ یہ میٹرکس لوگوں کو دیا جائے جب ہیلتھ انشورنس پیکجز پر بات چیت یا فروخت کی جا رہی ہو۔ تاہم، یہ اصول بعض قسم کی انشورنس پر لاگو نہیں ہوتا جیسے صرف حادثاتی یا صرف دانتوں کی پالیسیاں۔

یہ قانون کی دفعہ افراد کو ان کی انفرادی صحت بیمہ پالیسیوں میں پریمیم کی شرحوں یا کوریج میں تبدیلیوں کے بارے میں مطلع کرنے کے قواعد بیان کرتی ہے۔ یہ تبدیلیاں اس وقت تک نافذ نہیں ہو سکتیں جب تک بیمہ کنندہ سالانہ اندراج کی مدت کے آغاز سے کم از کم 10 دن پہلے یا پالیسی کی تجدید سے 60 دن پہلے، جو بھی پہلے ہو، ایک تحریری نوٹس نہ بھیجے۔ نوٹس میں پریمیم میں اضافے اور فوائد میں کسی بھی تبدیلی کے بارے میں تفصیلی معلومات شامل ہونی چاہیے۔

اگر محکمہ بیمہ کسی شرح کو غیر معقول قرار دیتا ہے، تو بیمہ کنندہ کو پالیسی ہولڈر کو مطلع کرنا ہوگا، جس کے پاس پھر اپنی کوریج کو تبدیل کرنے یا برقرار رکھنے کا اختیار ہوتا ہے، اور ممکنہ طور پر Covered California کے ذریعے اختیارات تلاش کر سکتا ہے۔ زیادہ شرحوں پر پیش کی جانے والی پالیسیوں یا ان پالیسیوں کے لیے جو مخصوص صحت کی حالتوں کی بنیاد پر درخواست دہندگان کو مسترد کرتی ہیں، بیمہ کنندگان کو متبادل کوریج کے اختیارات اور Covered California کے ذریعے ممکنہ سبسڈی کے بارے میں معلومات فراہم کرنی ہوگی۔

مزید برآں، اس دفعہ کے تحت کوئی بھی نوٹس نجی رہیں گے، جس سے درخواست دہندگان کو ایسے نوٹس وصول کرنے کے لیے ایک مخصوص پتہ منتخب کرنے کی اجازت ہوگی۔ 'Covered California' اور 'گرینڈ فادرڈ ہیلتھ پلان' جیسی اصطلاحات کی تعریفیں بھی فراہم کی گئی ہیں۔

یہ قانون کیلیفورنیا میں انشورنس کمشنر کو اس مخصوص انشورنس ایکٹ کی دفعات کو عملی جامہ پہنانے کے لیے ضروری قواعد و ضوابط بنانے کا اختیار دیتا ہے۔

یہ بھی واضح کرتا ہے کہ یہ قواعد صرف مستقبل کی صورتحال پر لاگو ہوں گے اور کسی بھی ایسے ضوابط کو تبدیل یا کالعدم نہیں کریں گے جو اس قانون کے نافذ ہونے سے پہلے ہی موجود تھے۔

یہ قانون لائف انشورنس کمپنیوں کو پالیسی ہولڈرز کو مطلع کرنے کا پابند کرتا ہے جب ان کی لچکدار پریمیم لائف انشورنس پالیسی کے غیر ضمانت شدہ عناصر میں کوئی منفی تبدیلی آتی ہے، جیسے بڑھتے ہوئے چارجز یا کم ہوتے ہوئے فوائد۔ بیمہ کنندہ کو تبدیلی کے مؤثر ہونے سے 90 دن پہلے ایک خلاصہ نوٹس اور موجودہ اور مستقبل کے فوائد کی ایک مثال بھیجنی ہوگی۔ نوٹس واضح ہونا چاہیے اور اس میں متاثرہ پالیسی کے عناصر، موجودہ اور نئی شرحیں، اور پالیسی کی قیمت اور کوریج کے لیے ممکنہ خطرات جیسی تفصیلات شامل ہونی چاہئیں۔ پالیسی ہولڈرز کو اضافی پریمیم ادا کرنے، پالیسی کی فیس ویلیو تبدیل کرنے، یا پالیسی سرنڈر کرنے جیسے اختیارات فراہم کیے جاتے ہیں۔

نوٹس میں مزید مدد کے لیے رابطہ کی معلومات بھی ہونی چاہیے۔ اہم مستثنیات اور تاریخوں کی بنیاد پر قانون کا اطلاق بھی بیان کیا گیا ہے۔ یہ قانون 1 اپریل 2019 سے لاگو ہے، جس میں مخصوص نوٹس اور مثال کی ضروریات بالترتیب جولائی 2019 اور جولائی 2020 سے مؤثر ہوں گی۔

اس سیکشن کے مطابق، کیلیفورنیا میں لائف انشورنس پالیسیوں میں پریمیم کی مقررہ تاریخ کے بعد کم از کم 60 دن کی مہلت کی مدت شامل ہونی چاہیے، جس کے دوران اگر ادائیگی میں تاخیر بھی ہو جائے تو پالیسی فعال رہتی ہے۔ اگر کوئی پالیسی ادائیگیوں میں کوتاہی کی وجہ سے ختم ہونے والی ہو، تو پالیسی ختم ہونے سے کم از کم 30 دن پہلے پالیسی ہولڈر اور پالیسی میں دلچسپی رکھنے والے کسی بھی نامزد شخص یا ادارے کو نوٹس ڈاک کے ذریعے بھیجا جانا چاہیے۔ تاہم، اگر پالیسی کی تجدید نہیں ہو رہی تو اس نوٹس کی ضرورت نہیں ہے۔ پالیسی ہولڈر کو نوٹس فرسٹ کلاس میل کے ذریعے بھیجے جانے چاہییں، لیکن دیگر دلچسپی رکھنے والی پارٹیوں کو ان کی رضامندی سے الیکٹرانک طریقے سے بھیجے جا سکتے ہیں۔ یہ اصول انفرادی اور گروپ لائف انشورنس پالیسیوں دونوں پر لاگو ہوتا ہے، جب تک کہ بصورت دیگر بیان نہ کیا گیا ہو۔

یہ قانون یقینی بناتا ہے کہ ریاست میں کسی انفرادی لائف انشورنس پالیسی کے جاری یا فراہم کیے جانے سے پہلے، درخواست دہندہ کو یہ اختیار حاصل ہو کہ وہ کسی اور شخص کو نامزد کر سکے تاکہ اگر پریمیم کی عدم ادائیگی کی وجہ سے پالیسی ختم ہونے کے خطرے میں ہو تو اسے اطلاعات موصول ہوں۔ بیمہ کنندہ کو اس مقصد کے لیے ایک فارم فراہم کرنا چاہیے، جس سے درخواست دہندہ کو ایک اضافی رابطہ درج کرنے کی اجازت ملے۔

مزید برآں، بیمہ کنندگان کو پالیسی کے مالکان کو ہر سال اس حق کے بارے میں مطلع کرنا ضروری ہے کہ وہ ان ختم ہونے کے نوٹسز کو کون وصول کرتا ہے اسے اپ ڈیٹ کر سکیں۔ پالیسی کا ختم ہونا یا منسوخ ہونا اس وقت تک نہیں ہو سکتا جب تک کہ پالیسی کے مالک اور نامزد فرد (افراد) دونوں کو ختم ہونے یا منسوخی کی تاریخ سے کم از کم 30 دن پہلے نوٹس موصول نہ ہو۔ اگر پریمیم واجب الادا ہو تو یہ نوٹس فرسٹ کلاس میل کے ذریعے بھیجا جانا چاہیے۔

یہ قانون کیلیفورنیا میں ہیلتھ انشورنس کمپنیوں کو جو انفرادی ہیلتھ انشورنس پالیسیاں پیش کرتی ہیں، تحریری پالیسیاں رکھنے کا پابند کرتا ہے کہ وہ کوریج کو منظور یا مسترد کرنے کا فیصلہ کیسے کرتی ہیں، اور شرحیں کیسے مقرر کرتی ہیں۔ ان پالیسیوں کو موجودہ قوانین اور ضوابط کی تعمیل کرنی چاہیے۔

انشورنس کمپنیوں کو ہر سال ریاستی انشورنس کمشنر کے پاس ان فیصلوں کے لیے اپنے معیارات کی تفصیل جمع کرانی ہوگی۔ اس میں ان حالات کے بارے میں معلومات شامل ہیں جو کوریج سے انکار کا باعث بن سکتے ہیں، جیسے صحت کی تاریخ اور طرز زندگی جیسے عوامل کا استعمال کرتے ہوئے۔

ریاست ان طریقوں کے بارے میں عمومی معلومات صارفین کو آن لائن فراہم کرے گی، اس بات کو یقینی بناتے ہوئے کہ افراد کو گروپ کوریج کو مسترد کرنے کی صورت میں اپنے اختیارات معلوم ہوں۔ عوام کو مخصوص کمپنی کے ڈیٹا تک رسائی حاصل نہیں ہوگی۔

یہ ضابطہ بند انشورنس بلاکس پر لاگو نہیں ہوتا، اور یہ 1 نومبر 2013 کو غیر فعال ہو گیا تھا، جب تک کہ کچھ وفاقی شرائط تبدیل نہ ہوں، جو اسے دوبارہ فعال کر سکتی ہیں۔

یہ قانون ان صحت بیمہ کمپنیوں پر لاگو ہوتا ہے جو پرانے طرز کے انفرادی صحت منصوبوں کی تجدید کرتی ہیں۔ ان کمپنیوں کو واضح تحریری پالیسیاں بنانی ہوں گی کہ وہ زیر کفالت افراد کو بیمہ کوریج دینے یا نہ دینے کا فیصلہ کیسے کرتی ہیں اور اس کی قیمت کیسے طے کرتی ہیں۔

ہر سال، بیمہ کمپنیوں کو اپنی فیصلہ سازی کے عمل کی تفصیل جمع کرانی ہوگی، جس میں وہ تمام حالات یا عوامل بتائے جائیں گے جو کوریج سے انکار کا باعث بن سکتے ہیں، جیسے صحت کی تاریخ یا طرز زندگی۔ اگرچہ کمپنیوں کو یہ معلومات جمع کرانی ہوں گی، لیکن ان کے مخصوص معیار کو عام نہیں کیا جائے گا۔

یہ قانون "PPACA" اور "گرینڈ فادرڈ صحت فوائد کا منصوبہ" جیسی اصطلاحات کی تعریفیں بھی بتاتا ہے اور یہ بھی واضح کرتا ہے کہ کن حالات میں یہ قانون لاگو نہیں رہے گا۔

یہ کیلیفورنیا کا قانون بتاتا ہے کہ اگر مزدور تنازعے کی وجہ سے کام بند ہو جائے تو گروپ لائف یا ڈس ایبلٹی انشورنس کوریج کو کیسے سنبھالا جائے، بشرطیکہ ملازمین اپنا حصہ ادا کرتے رہیں۔ ایسے حالات میں، انشورنس فعال رہے گی اگر ملازمین اپنا حصہ، آجر کے حصے کے ساتھ، ادا کرتے رہیں، اس بات پر منحصر ہے کہ آیا وہ ٹرسٹ کو ادا کیے جاتے ہیں یا براہ راست۔ انشورنس میں ایسی دفعات شامل ہو سکتی ہیں جو یونینوں یا پالیسی ہولڈرز کو ان ادائیگیوں کا انتظام کرنے کی اجازت دیتی ہیں، ممکنہ طور پر اضافی اخراجات کو پورا کرنے کے لیے پریمیم میں 20% تک اضافہ کر سکتی ہیں۔ اگر پریمیم میں اضافے کی ضرورت ہو، تو بیمہ کنندگان کام بند ہونے کے دوران بھی شرحوں کو ایڈجسٹ کر سکتے ہیں، بشرطیکہ وہ کام بند ہونے کے بغیر بھی ایسا کر سکتے ہوں۔ انشورنس کا تسلسل چھ ماہ سے زیادہ کے لیے ضروری نہیں ہے، اور یہ اس صورت میں رک جاتا ہے جب بہت کم ملازمین کوریج برقرار رکھیں یا اگر کوئی ملازم نئی مکمل وقت کی ملازمت حاصل کر لے۔ یہ کوریج بے روزگاری انشورنس کے بعض قواعد پر لاگو نہیں ہوتی۔

یہ قانون تقاضا کرتا ہے کہ کیلیفورنیا میں بعض گروپ معذوری بیمہ کے منصوبے، 1999 سے شروع ہو کر، سابق ملازمین اور ان کے شریک حیات کو ملازمت کے اختتام کے بعد اپنے طبی فوائد جاری رکھنے کا اختیار فراہم کریں اگر وہ COBRA یا Cal-COBRA جیسے پروگراموں کے تحت اہل ہوں۔ خاص طور پر، یہ اس صورت میں لاگو ہوتا ہے جب سابق ملازم نے پانچ سال سے زیادہ کام کیا ہو اور ملازمت کے اختتام پر 60 سال یا اس سے زیادہ عمر کا ہو۔ سابق شریک حیات بھی اسی طرح کی شرائط کے تحت اپنی کوریج میں توسیع کر سکتے ہیں۔ یہ تسلسل پریمیم کی ادائیگیوں سے مشروط ہے اور اس وقت تک جاری رہ سکتا ہے جب تک فرد 65 سال کا نہ ہو جائے، کوئی اور بیمہ حاصل نہ کر لے، میڈیکیئر کے لیے اہل نہ ہو جائے، یا COBRA ختم ہونے کے پانچ سال بعد، جو بھی پہلے ہو۔

بیمہ کنندگان COBRA کے اہل منصوبوں کے لیے پریمیم کا 102% تک اور Cal-COBRA منصوبوں کے لیے 110% تک چارج کر سکتے ہیں۔ اگر آجر عمر کے لحاظ سے پریمیم کو ایڈجسٹ نہیں کرتا ہے، تو تسلسل کی شرح گروپ کی کل شرح کے 213% سے زیادہ نہیں ہونی چاہیے۔ یہ قانون جاری کوریج کے تحت مخصوص طبی اخراجات سے متعلق ضروری نوٹسز اور پریمیم کے حساب کتاب پر بھی حدود بیان کرتا ہے۔

یہ قانون بیان کرتا ہے کہ معذوری بیمہ کی پالیسیاں، خود بیمہ شدہ ملازم فائدہ کے منصوبے، اور غیر منافع بخش ہسپتال کے منصوبے کوریج یا اندراج سے انکار نہیں کر سکتے کیونکہ کوئی شخص میڈی-کال یا میڈیکیڈ فوائد کے لیے اہل ہے۔ پالیسیاں فوائد میں کمی نہیں کر سکتیں صرف اس لیے کہ ایک فرد ان حکومتی فوائد کا حقدار ہے۔ بنیادی طور پر، میڈی-کال یا میڈیکیڈ کا ہونا کسی کے نجی بیمہ کے فوائد پر منفی اثر نہیں ڈالنا چاہیے۔

یہ قانون بیان کرتا ہے کہ یکم جنوری 2002 کے بعد جاری یا تبدیل کیے جانے والے کوئی بھی معذوری بیمہ کے معاہدے، جو ہسپتال، طبی، یا جراحی کے فوائد کا احاطہ کرتے ہیں، ایسی شرائط شامل نہیں کر سکتے جو صحت کی سہولیات کو ہیلتھ اینڈ سیفٹی کوڈ کے سیکشن (1262.5) جیسے کسی دوسرے قانون میں مخصوص تقاضوں کی پیروی کرنے سے روکیں۔

یہ قانون کہتا ہے کہ ہیلتھ انشورنس معاہدے 1 جنوری 2013 سے شروع ہونے والے، اہل ادارے کے ساتھ دعووں کے ڈیٹا کو شیئر کرنے سے روک یا محدود نہیں کر سکتے۔ یہ ہیلتھ کیئر فراہم کنندگان یا سپلائرز کے ساتھ موجودہ اور نئے دونوں انشورنس معاہدوں پر لاگو ہوتا ہے۔ اس کا مقصد یہ یقینی بنانا ہے کہ پالیسی ہولڈرز یا مستفیدین کو فراہم کی جانے والی ہیلتھ کیئر سروسز کے بارے میں معلومات کے افشاء پر کوئی پابندی نہ ہو۔ تمام شیئر کردہ ڈیٹا کو رازداری اور سیکیورٹی کے قوانین کی پیروی کرنی چاہیے، بشمول HIPAA اور دیگر وفاقی رہنما اصول۔

یہ قانون کچھ اصطلاحات کے معنی بھی واضح کرتا ہے، جیسے 'فراہم کنندہ' (provider) جس میں ہسپتال اور کلینکس شامل ہیں، اور 'سپلائر' (supplier) جو ڈاکٹروں جیسے ہیلتھ کیئر پریکٹیشنرز کا حوالہ دیتا ہے۔

یہ سیکشن بیان کرتا ہے کہ ایک مخصوص تاریخ سے، معذوری بیمہ کی کوئی بھی پالیسی جو بیمہ شدہ شخص کے فوری خاندان کو بھی کور کرتی ہے، نومولود بچوں کے لیے پیدائش کے لمحے سے یا گود لیے گئے نابالغ بچوں کے لیے اس لمحے سے جب انہیں گود لینے کے لیے بیمہ شدہ کے پاس رکھا جائے، کوریج کو محدود یا مسترد نہیں کر سکتی۔ پالیسی کو ان بچوں کو فوری حادثاتی اور بیماری کی کوریج فراہم کرنی چاہیے۔

مزید برآں، ان بیمہ پالیسیوں کو متعلقہ فیملی کوڈ اور ویلفیئر کوڈ کے سیکشنز میں بیان کردہ مخصوص معیارات کی تعمیل کرنی چاہیے۔ یہ معذوری بیمہ پالیسیوں کے تحت نومولود اور گود لیے گئے بچوں کے لیے مستقل بیمہ کوریج کے تحفظات کو یقینی بناتا ہے۔

کیلیفورنیا کے اس قانون کے سیکشن میں صحت بیمہ کنندگان کو، جو انفرادی صحت کے منصوبے پیش کرتے ہیں، یہ اجازت دینا ضروری تھا کہ پالیسی ہولڈرز سال میں ایک بار مساوی یا کم فوائد والے دوسرے منصوبوں میں منتقل ہو سکیں، بشرطیکہ وہ کم از کم 18 ماہ سے کوریج میں ہوں۔ بیمہ کنندگان ان منتقلیوں کے لیے انکار نہیں کر سکتے تھے یا پہلے سے موجود حالتوں کے استثنیٰ عائد نہیں کر سکتے تھے۔ بیمہ کنندگان کو اپنے منصوبوں کی درجہ بندی کرنی اور تفصیلات شیئر کرنی تھیں اور پریمیم کی شرحیں تبدیل کرتے وقت پالیسی ہولڈرز کو ان کے منتقلی کے حقوق کے بارے میں مطلع کرنا تھا۔ تاہم، کچھ گروپس، جیسے کہ وفاقی طور پر متعین کوریج کے اہل افراد یا میڈی-کال جیسے مخصوص حکومتی پروگراموں میں شامل افراد، مستثنیٰ تھے۔ اس کا مقصد اضافی قانون سازی کی نگرانی کے بغیر صحت کی دیکھ بھال کی کوریج میں انتخاب کو بڑھانا تھا۔ یہ قانون 2014 تک غیر فعال ہونے کے لیے ڈیزائن کیا گیا تھا، جب تک کہ جاری قانون سازی کی شرائط تبدیل نہ ہوں۔

یہ قانون کیلیفورنیا میں ہیلتھ انشورنس فراہم کنندگان کو، جو انفرادی ہیلتھ پلان پیش کرتے ہیں، پابند کرتا ہے کہ اگر کوئی پچھلا پلان منسوخ کر دیا گیا تھا، تو وہ مساوی فوائد کے ساتھ اور 'میڈیکل انڈر رائٹنگ' کے بغیر ایک نیا پلان فراہم کریں۔ اس کا مطلب ہے کہ انشورنس فراہم کنندگان موجودہ صحت کے مسائل کی بنیاد پر کوریج سے انکار نہیں کر سکتے یا شرائط عائد نہیں کر سکتے۔ اگر اصل پلان میں پہلے سے موجود حالتوں کے لیے انتظار کی مدت تھی، تو یہ نئے پلان پر لاگو کی جا سکتی ہیں لیکن اصل سے زیادہ طویل نہیں ہو سکتیں۔ انشورنس فراہم کنندگان کو متاثرہ افراد کو مطلع کرنا ہوگا اور انہیں نیا پلان قبول کرنے کے لیے 60 دن دینے ہوں گے، تاکہ کوریج میں کوئی تعطل نہ ہو۔ یہ قانون لاگو نہیں ہوتا اگر درخواست دہندہ کے اقدامات منسوخی کا باعث بنے ہوں، اور اسے 2014 میں غیر فعال ہونا تھا، جب تک کہ مخصوص وفاقی تبدیلیاں نہ ہوتیں۔

اگر کوئی ہیلتھ انشورنس کمپنی کسی فرد کا ہیلتھ انشورنس پلان منسوخ کرتی ہے، تو اسے اسی طرح کے فوائد کے ساتھ ایک نیا پلان پیش کرنا ہوگا۔ اگر منسوخ شدہ شخص کیلیفورنیا ہیلتھ بینیفٹ ایکسچینج کے ذریعے کسی پلان کے تحت کور ہے، تو وہ موجودہ پلان پر رہ سکتا ہے جس میں کم افراد کے کور ہونے کی بنیاد پر نیا پریمیم ہوگا۔

انشورنس کمپنی کو متاثرہ افراد کو نئے کوریج کے حق کے بارے میں مطلع کرنا ہوگا اور انہیں نیا پلان قبول کرنے کے لیے 60 دن دینے ہوں گے، تاکہ کوریج میں کوئی وقفہ نہ آئے۔ تاہم، یہ اس صورت میں لاگو نہیں ہوتا اگر اصل پلان درخواست میں غلط معلومات کی وجہ سے منسوخ کیا گیا ہو۔ یہ قواعد 1 جنوری 2014 سے نافذ العمل ہیں، لیکن اگر کسی مخصوص وفاقی ٹیکس کی ضرورت کو منسوخ یا ترمیم کیا جاتا ہے تو ان میں تبدیلی آئے گی۔

یہ قانون انشورنس ایجنٹوں یا بروکرز سے تقاضا کرتا ہے کہ وہ درخواست دہندگان کو ہیلتھ انشورنس کی درخواستیں درست طریقے سے مکمل کرنے میں مدد کریں۔ انہیں معلومات کی درستگی کی تصدیق کرنی ہوگی اور درخواست دہندہ کو غلط تفصیلات فراہم کرنے کے خطرات سے آگاہ کرنا ہوگا۔ اگر کوئی ایجنٹ جان بوجھ کر غلط معلومات فراہم کرتا ہے، تو اسے $10,000 تک کا سول جرمانہ ہو سکتا ہے۔ کوئی بھی سرکاری وکیل اس جرمانے کو نافذ کر سکتا ہے۔ نیز، ہیلتھ انشورنس کی درخواستوں میں درخواست دہندگان کو اس ممکنہ جرمانے کے بارے میں مطلع کیا جانا چاہیے۔

یہ قانون یقینی بناتا ہے کہ کیلیفورنیا میں زچگی کی کوریج فراہم کرنے والی ہیلتھ انشورنس پالیسیاں زچگی کی خدمات کے لیے دیگر طبی خدمات کے مقابلے میں زیادہ کوپیمنٹس یا ڈیڈکٹیبلز وصول نہیں کر سکتیں۔ یہ قواعد 1 جولائی 2003 کے بعد جاری، ترمیم شدہ، تجدید شدہ، یا فراہم کی گئی پالیسیوں پر لاگو ہوتے ہیں۔

مزید برآں، گروپ انشورنس جو زچگی کا احاطہ کرتی ہے، حمل کی پیچیدگیوں، جیسے ایکلیمپسیا یا سیزیرین ڈیلیوری، کے لیے کوریج کو محدود نہیں کر سکتی، جب تک کہ ایسی حدود پالیسی کے تمام فوائد پر لاگو نہ ہوں۔

یہ ضابطہ میڈیکیئر سپلیمنٹ، صرف بصارت، مخصوص بیماری انشورنس، یا میڈی-کال کوپیمنٹس کو متاثر نہیں کرتا جو مجاز ریاستی یا وفاقی الاؤنسز سے باہر ہوں۔

یہ قانون بڑے گروپ کی معذوری بیمہ پالیسیوں کو 2026 سے بانجھ پن اور زرخیزی کے علاج کا احاطہ کرنے کا تقاضا کرتا ہے۔ ان میں تشخیص، علاج، اور امریکن سوسائٹی فار ری پروڈکٹیو میڈیسن کے مخصوص طبی رہنما اصولوں کے مطابق زیادہ سے زیادہ تین اووسائٹ کی بازیافتیں اور لامحدود جنین کی منتقلی شامل ہونی چاہیے۔ چھوٹے گروپ کی پالیسیوں کو یہ خدمات پیش کرنی ہوں گی، لیکن ضروری نہیں کہ وہ ان کا احاطہ کریں۔ بانجھ پن کی تعریف متعدد عوامل سے کی جاتی ہے، جن میں طبی نتائج اور غیر محفوظ جنسی تعلق کے مخصوص وقت کے بعد قدرتی طور پر حمل ٹھہرانے میں ناکامی شامل ہے۔

پالیسیاں زرخیزی کی ادویات یا خدمات پر دیگر ادویات کے مقابلے میں زیادہ سخت پابندیاں نہیں لگا سکتیں، اور نہ ہی وہ عطیہ دہندگان یا سروگیٹس جیسے تیسرے فریق کی تولیدی امداد کے استعمال کی بنیاد پر کوریج سے انکار کر سکتی ہیں۔ دیگر طبی خدمات کے مقابلے میں کوئی اضافی حدود عائد نہیں کی جانی چاہیے۔ کوریج کو مختلف ذاتی اور آبادیاتی عوامل کی بنیاد پر غیر امتیازی ہونا چاہیے، حالانکہ یہ موجودہ فوائد یا حقوق کو متاثر نہیں کرتا۔ یہ قانون بعض بیمہ کی اقسام یا مذہبی آجروں پر لاگو نہیں ہوتا اور اس میں مخصوص نفاذ اور رہنمائی کی دفعات شامل ہیں۔

یہ کیلیفورنیا کا قانون کہتا ہے کہ ہسپتال، طبی، یا جراحی کے اخراجات کے لیے معذوری بیمہ کی کوئی بھی پالیسی ڈائی ایتھائل سٹلبیسٹرول (DES)، جو ایک مصنوعی ایسٹروجن ہے، سے متعلقہ حالات کے لیے کوریج کو خارج یا محدود نہیں کر سکتی، اگر پالیسی یکم جنوری 1981 کے بعد جاری یا تبدیل کی گئی ہو۔

اگر کوئی پالیسی ان DES سے متعلقہ حالات کو خارج کرنے کی کوشش کرتی ہے، تو پالیسی کے وہ حصے کالعدم اور بے اثر ہوں گے۔

یکم جنوری 1993 سے، کوئی بھی انشورنس کمپنی جو ہسپتال، طبی، یا جراحی کے اخراجات کا احاطہ کرنے والا انفرادی یا گروپ معذوری بیمہ فراہم کرتی ہے، اسے پالیسی کے تحت آنے والے بچوں کے لیے خون میں سیسہ کی سطح کی جانچ کے لیے کوریج پیش کرنا ضروری ہے۔ یہ شرط بعض پالیسی کی اقسام پر لاگو نہیں ہوتی جیسے صرف حادثاتی، مخصوص بیماری، ہسپتال معاوضہ، میڈیکیئر سپلیمنٹس، یا طویل مدتی نگہداشت بیمہ۔

یہ قانون معذوری بیمہ پالیسیوں کا تقاضا کرتا ہے جو صحت کے فوائد کا احاطہ کرتی ہیں کہ وہ بعض دانتوں کے طریقہ کار کے لیے جنرل اینستھیزیا اور سہولت کے اخراجات کا بھی احاطہ کریں، اگر بیمہ ہولڈر کی طبی حالت اس کا تقاضا کرتی ہے، اور بیمہ 1 جنوری 2000 کے بعد جاری، ترمیم شدہ یا تجدید شدہ ہو۔ یہ کوریج خاص طور پر ان بیمہ شدہ افراد کے لیے ہے جن کی عمر سات سال سے کم ہے، جو ترقیاتی طور پر معذور ہیں، یا جن کی صحت خراب ہے جس کی وجہ سے اینستھیزیا ضروری ہے۔ تاہم، بیمہ کو دانتوں کے طریقہ کار کے خود کے اخراجات کا احاطہ کرنے کی ضرورت نہیں ہے اور یہ دیگر طبی حالات کی طرح پیشگی اجازت کے تابع ہے۔ یہ قانون ایسے طریقہ کار کے لیے کوریج لازمی قرار نہیں دیتا جن کے لیے عام طور پر اینستھیزیا کی ضرورت ہوتی ہے اور جو ان معیار پر پورا نہیں اترتے۔ بیمہ کنندگان 2000 سے پہلے بھی یہ کوریج فراہم کرنے کا انتخاب کر سکتے تھے۔

یہ قانون کہتا ہے کہ اگر کوئی معذوری بیمہ پالیسی نس بندی کے طریقہ کار کا احاطہ کرتی ہے، تو وہ فوائد کو اس بنیاد پر محدود یا کم نہیں کر سکتی کہ کوئی شخص یہ طریقہ کار کیوں چاہتا ہے۔ ایسی استثنیٰ یا پابندیاں کالعدم ہیں۔

کیلیفورنیا میں جاری کی گئی، ترسیل کے لیے جاری کی گئی، یا تجدید کی گئی کوئی بھی معذوری بیمہ پالیسی اس اصول کی تعمیل کرنی چاہیے، اور انہیں اس کی عکاسی کے لیے تبدیل یا دوبارہ فائل کرنے کی ضرورت نہیں ہے۔ نس بندی کے طریقہ کار کو ایسے آپریشنز کے طور پر بیان کیا گیا ہے جو مردوں یا عورتوں میں عارضی یا مستقل طور پر حمل کو روکتے ہیں۔

یہ قانون اس بارے میں ہے کہ دانتوں کی بیمہ کمپنیاں ان حالات کو کیسے سنبھالیں جب کوئی شخص ایک سے زیادہ بیمہ منصوبوں کے تحت شامل ہو۔ یہ بنیادی طور پر 'فوائد کے ہم آہنگی' پر توجہ مرکوز کرتا ہے، جو یہ معلوم کرنے کا ایک طریقہ ہے کہ مختلف بیمہ کنندگان اخراجات کو کیسے بانٹیں گے۔ یہ 'بنیادی' اور 'ثانوی' دانتوں کے منصوبوں کے کرداروں کے بارے میں بات کرتا ہے۔ ایک بنیادی منصوبہ اپنی پالیسی کی شرائط کے مطابق ادائیگی کرتا ہے، اور اگر یہ مرکزی منصوبہ ہے، تو اسے زیادہ سے زیادہ رقم ادا کرنی ہوگی جو اسے ادا کرنی چاہیے۔ ایک ثانوی منصوبہ صرف ان باقی ماندہ اخراجات کا احاطہ کرتا ہے جو بنیادی منصوبہ نہیں کرتا، لیکن اس سے زیادہ نہیں جو وہ عام طور پر ادا کرتا۔ بیمہ کنندگان کو یہ سب اپنی پالیسی دستاویزات میں واضح طور پر بیان کرنا ہوگا تاکہ لوگوں کو معلوم ہو کہ ادائیگیاں کیسے کام کرتی ہیں۔ یہ قانون اس بات کو تبدیل نہیں کرتا کہ کمپنیاں کیسے فیصلہ کرتی ہیں کہ کون سا منصوبہ بنیادی ہے اور کون سا ثانوی ہے۔

یہ قانون بیمہ کنندگان اور دانتوں کے ڈاکٹروں کے درمیان دانتوں کی خدمات کے معاہدوں سے متعلق ہے۔ اس میں کہا گیا ہے کہ دانتوں کے ڈاکٹر بیمہ پالیسی کے تحت احاطہ نہ کی جانے والی دانتوں کی خدمات کے لیے بیمہ کنندہ کی طرف سے مقرر کردہ ادائیگیوں کو قبول کرنے کے پابند نہیں ہیں، اگر معاہدہ 1 جنوری 2011 کے بعد جاری یا تجدید کیا گیا ہو۔

دانتوں کے ڈاکٹر غیر احاطہ شدہ خدمات کے لیے اپنی معمول کی شرحیں وصول کر سکتے ہیں، لیکن انہیں مریضوں کو علاج کے منصوبے اور اخراجات کے بارے میں پہلے سے مطلع کرنا چاہیے۔ بیمہ کے ثبوت کے فارم میں پالیسی ہولڈرز کو اس بارے میں مطلع کرنا ضروری ہے، جو 1 جولائی 2011 سے شروع ہوگا۔

’’احاطہ شدہ خدمات‘‘ وہ ہیں جن کے لیے بیمہ کنندہ کو پالیسی کے تحت ادائیگی کرنی چاہیے، جب تک کہ ڈیڈکشنز یا انتظار کی مدت جیسی چیزوں سے محدود نہ ہوں۔

کیلیفورنیا کا یہ بیمہ قانون اس بات کو منظم کرتا ہے کہ صحت بیمہ کمپنیاں اور معاہدہ کرنے والے ادارے کس طرح دانتوں کے فراہم کنندگان کے نیٹ ورک معاہدوں تک رسائی تیسرے فریقوں کے ساتھ بانٹ سکتے ہیں۔ بیمہ کمپنیاں تیسرے فریق کو رسائی کی اجازت دے سکتی ہیں اگر فراہم کنندگان کو دستبردار ہونے کا اختیار دیا جائے، اور معاہدے میں اس اختیار کو واضح طور پر شناخت کیا جانا چاہیے۔ معاہدہ کرنے والے اداروں کو کچھ قواعد پر عمل کرنا ہوگا اگر وہ کسی تیسرے فریق کو اپنے فراہم کنندہ نیٹ ورک معاہدوں تک رسائی کی اجازت دیتے ہیں۔ ان قواعد میں فراہم کنندگان کو تمام موجودہ تیسرے فریق اداروں کے بارے میں مطلع کرنا، اس معلومات کو باقاعدگی سے آن لائن اپ ڈیٹ کرنا، اور ادائیگی کی مواصلات میں چھوٹ کے بارے میں شفافیت کو یقینی بنانا شامل ہے۔

مزید برآں، تیسرے فریق کے رسائی کے حقوق اس وقت ختم ہو جاتے ہیں جب فراہم کنندہ کا معاہدہ ختم ہو جاتا ہے، اور فراہم کنندگان کو غلط طریقے سے دیے گئے معاہدوں کے تحت خدمات انجام دینے کی ضرورت نہیں ہوتی۔ ان قواعد کے مستثنیات میں کچھ وفاقی پروگرام، ایک ہی برانڈ کے بیمہ کنندگان، اور منسلک ادارے شامل ہیں۔ یہ ضابطہ یقینی بناتا ہے کہ فراہم کنندگان اپنی نیٹ ورک میں شرکت پر کنٹرول برقرار رکھیں اور تیسرے فریق تک رسائی کے ساتھ شفافیت کو برقرار رکھیں۔

یہ قانون کیلیفورنیا میں ہیلتھ انشورنس کمپنیوں کو، بشمول دانتوں کی خدمات کا احاطہ کرنے والی کمپنیوں کو، یکم جنوری 2022 کے بعد اعلان کردہ عوامی صحت کی ہنگامی صورتحال کے دوران بیماریوں کے پھیلاؤ کو روکنے کے لیے ہونے والے اضافی کاروباری اخراجات کے لیے معاہدہ شدہ صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کو ادائیگی کرنے کا پابند کرتا ہے۔ قابل ادائیگی اخراجات میں ذاتی حفاظتی سامان اور عام دفتر کے دورے کے اخراجات سے زیادہ اضافی عملے کا وقت شامل ہے۔

ہنگامی صورتحال کے دوران ادائیگی فی دن ایک مریض کے سامنا تک محدود ہے۔ محکمہ انشورنس بروقت ادائیگیوں کی نگرانی کرتا ہے اور رہنمائی جاری کر سکتا ہے۔ یہ قانون ان لائسنس یافتہ معالجین، دندان سازوں، اور پوڈیاٹرک ڈاکٹروں کا احاطہ کرتا ہے جنہوں نے انشورنس کمپنیوں کے ساتھ معاہدہ کیا ہے، لیکن یہ مارچ 2020 میں اعلان کردہ کووڈ-19 ہنگامی صورتحال کو خارج کرتا ہے اور میڈی-کال منظم نگہداشت کے منصوبوں پر لاگو نہیں ہوتا ہے۔

یہ قانون واضح کرتا ہے کہ یکم جنوری 2025 سے، ہیلتھ انشورنس فراہم کنندگان بڑی گروپ ڈینٹل انشورنس پالیسیوں میں انتظار کی مدت یا پہلے سے موجود حالت کی استثنیٰ شامل نہیں کر سکتے۔ یہ شقیں ایسی پابندیاں ہیں جو ڈینٹل سروسز کی کوریج کو یا تو نئے شامل ہونے کی وجہ سے یا ماضی کی ڈینٹل کیئر کی تاریخ کی وجہ سے تاخیر کرتی ہیں یا مسترد کرتی ہیں۔ تاہم، یہ اصول کیلیفورنیا کے میڈی-کال پروگرام کے تحت ڈینٹل معاہدوں پر لاگو نہیں ہوتا۔

یہ قانون کا سیکشن ہیلتھ انشورنس فراہم کنندگان سے مطالبہ کرتا ہے کہ وہ واضح طور پر بتائیں کہ آیا کسی فرد کی دانتوں کی کوریج ریاست کیلیفورنیا کے ذریعے منظم ہے۔ 1 جنوری 2025 سے شروع ہو کر، انشورنس فراہم کنندگان کو یہ معلومات فراہم کنندہ پورٹل کے ذریعے یا درخواست پر فراہم کرنی ہوگی۔ انہیں کسی بھی الیکٹرانک یا فزیکل شناختی کارڈ پر کوریج کو "ریاستی منظم" کے طور پر بھی لیبل کرنا ہوگا۔ یہ ان تمام ہیلتھ انشورنس فراہم کنندگان پر لاگو ہوتا ہے جو دانتوں کی خدمات کی پالیسیاں پیش کرتے ہیں۔

کیلیفورنیا میں، 23 نومبر 1970 سے یا اس کے بعد تجدید یا قائم کیے گئے کسی بھی خود بیمہ شدہ ملازم فلاحی فوائد کے منصوبے میں نس بندی کی کوریج کو فرد کی وجوہات کی بنا پر محدود نہیں کیا جا سکتا۔ منصوبوں کو نوزائیدہ بچوں اور خاندانوں کی طرف سے پیدائش یا گود لینے کے بعد گود لیے گئے بچوں کو فوری صحت کی کوریج فراہم کرنی چاہیے۔ زچگی کے فوائد میں حمل کی غیر ارادی پیچیدگیاں جیسے سیزیرین سیکشن شامل ہونے چاہئیں اور انہیں کسی بھی دوسری بیماری کی طرح سمجھا جانا چاہیے، جس میں اخراجات کی کوریج کے کچھ خاص اصول ہوں۔ یکم جولائی 1976 سے شروع ہونے والے نئے منصوبوں کو ان دفعات کی پیروی کرنی چاہیے، جبکہ یکم جنوری 1987 کے بعد کے منصوبوں کو بچوں کے لیے حفاظتی صحت کی دیکھ بھال کی کوریج پیش کرنی چاہیے۔ یہ فوائد امریکن اکیڈمی آف پیڈیاٹرکس کے رہنما اصولوں کے مطابق ہونے چاہئیں اور ان میں معمول کے چیک اپ، حفاظتی ٹیکے، اور متعلقہ لیب خدمات شامل ہونی چاہئیں۔

یہ قانون ان حالات سے متعلق ہے جہاں میاں بیوی دونوں کام کرتے ہیں اور اپنے آجروں کی طرف سے فراہم کردہ معذوری بیمہ یا خود بیمہ شدہ فلاحی منصوبوں میں شامل ہیں۔ اگر دونوں ایک ہی پالیسی کے تحت شامل ہیں، تو وہ اپنے یا اپنے زیر کفالت افراد کے اخراجات کو پورا کرنے کے لیے اپنے فوائد کو یکجا کر سکتے ہیں، لیکن سروس یا خرچ کی کل لاگت سے زیادہ نہیں۔

یہ کیلیفورنیا میں کسی بھی گروپ معذوری بیمہ یا خود بیمہ شدہ منصوبوں پر لاگو ہوتا ہے جو یکم جنوری 1978 کے بعد بنائے یا تبدیل کیے گئے تھے۔

کیلیفورنیا کا انشورنس کوڈ سیکشن 10121.7 لازمی قرار دیتا ہے کہ گروپ ہیلتھ انشورنس پالیسیاں رجسٹرڈ ڈومیسٹک پارٹنرز کو وہی کوریج فراہم کریں جو وہ شریک حیات کو کرتی ہیں۔ اس کا مطلب ہے کہ کسی آجر کی ہیلتھ انشورنس پالیسی شریک حیات کو ڈومیسٹک پارٹنرز پر ترجیح نہیں دے سکتی، خواہ پارٹنرز کی جنس کچھ بھی ہو۔ آجروں اور انشورنس کمپنیوں کو انشورنس فوائد کے معاملے میں ڈومیسٹک پارٹنرز کے ساتھ یکساں سلوک کرنا چاہیے، اور اگر انشورنس کمپنی ڈومیسٹک پارٹنرشپس کی تصدیق کا تقاضا کرتی ہے، تو اسے شریک حیات کی ازدواجی حیثیت کی تصدیق بھی طلب کرنی چاہیے۔ یہ قانون ڈومیسٹک پارٹنرز کے لیے صحت کی دیکھ بھال کے فوائد میں عدم امتیاز اور مساوات پر زور دیتا ہے، اس بات کو یقینی بناتا ہے کہ 2 جنوری 2005 کے بعد جاری، تجدید شدہ، یا ترمیم شدہ پالیسیاں خود بخود یہ کوریج شامل کریں۔

یہ قانون تقاضا کرتا ہے کہ معذوری بیمہ کی وہ پالیسیاں جو گروپ کی بنیاد پر ہسپتال، طبی، یا جراحی کے اخراجات کا احاطہ کرتی ہیں، جسمانی طور پر معذور اراکین کو وہی شرائط و ضوابط پیش کریں جو وہ دوسروں کو پیش کرتی ہیں۔ بیمہ کنندگان کو موجودہ اور ممکنہ گروپ پالیسی ہولڈرز کو مذاکرات کے دوران اس کوریج کے بارے میں مطلع کرنا چاہیے۔ تاہم، ان پالیسیوں کو ان اخراجات کا احاطہ کرنے کی ضرورت نہیں ہے جو براہ راست جسمانی معذوری کے نتیجے میں پیدا ہوتے ہیں۔

یہ قانون تقاضا کرتا ہے کہ کیلیفورنیا میں خود بیمہ شدہ ملازم فلاحی منصوبے، جو کسی ملازم کے نوکری چھوڑنے کے بعد بھی بیمہ کوریج جاری رکھنے کی اجازت دیتے ہیں، ملازم کے منحصر افراد کو بھی انہی شرائط پر فوائد کی وہی توسیع فراہم کریں جو ملازم کو حاصل تھی۔ یہ پریمیم کی ادائیگیوں اور کسی بھی اجتماعی سودے بازی کے معاہدوں سے مشروط ہے۔ مزید برآں، کوئی بھی منصوبہ جو صحت کی دیکھ بھال کی سہولت میں گزارے گئے وقت کے لیے فوائد ادا کرتا ہے، اسے واضح طور پر یہ بتانا ہوگا کہ قید کا ایک دن کیا ہوتا ہے یا قید کے مطلوبہ گھنٹے کتنے ہیں۔ اس قانون سے متصادم منصوبے کی کوئی بھی شقیں باطل ہیں۔

یہ قانون یقینی بناتا ہے کہ خود بیمہ شدہ ملازمین کی فلاح و بہبود کے منصوبے افراد کے ساتھ ان کی جینیاتی خصوصیات کی بنیاد پر امتیازی سلوک نہیں کر سکتے۔ ایسے منصوبے اندراج سے انکار نہیں کر سکتے، زیادہ شرحیں وصول نہیں کر سکتے، یا مختلف شرائط پیش نہیں کر سکتے کیونکہ کسی شخص میں ایسی جینیاتی خصوصیات ہیں جو خود اس میں یا اس کی اولاد میں ممکنہ معذوریوں سے منسلک ہیں۔ مزید برآں، انہیں غیر طبی وجوہات کے لیے جینیاتی معلومات حاصل کرنے سے منع کیا گیا ہے۔ یہ قانون ایسے افراد کا اندراج کرنے والے وکلاء کے معاوضے میں بھی امتیازی سلوک کو روکتا ہے۔ یہ 'جینیاتی خصوصیات' کی تعریف ایسے جینز یا خصوصیات کے طور پر کرتا ہے جو بیماریوں کے زیادہ خطرات سے منسلک ہیں، چاہے کوئی علامات موجود نہ ہوں۔

یہ قانون تقاضا کرتا ہے کہ کیلیفورنیا میں کوئی بھی خود بیمہ شدہ ملازم فلاحی فوائد کا منصوبہ ملازمین کو ایسی کوریج فراہم کرے جو ان کے شریک حیات (جو منصوبے پر منحصر ہیں) کو فراہم کی جانے والی کوریج کے برابر سازگار ہو۔ بنیادی طور پر، ان منصوبوں کے تحت ملازمین کو اپنے منحصر شریک حیات کے مقابلے میں کم سازگار صحت کی دیکھ بھال کے فوائد نہیں مل سکتے۔

اصطلاح "خود بیمہ شدہ ملازم فلاحی فوائد کا منصوبہ" صحت بیمہ کے ایک مخصوص انتظام کی طرف اشارہ کرتی ہے جیسا کہ قانون میں کہیں اور بیان کیا گیا ہے۔

یہ قانون کیلیفورنیا میں گروپ ڈس ایبلٹی انشورنس پیش کرنے والے بیمہ کنندگان کو 16 سال اور اس سے کم عمر کے بچوں کے لیے جامع احتیاطی دیکھ بھال کا احاطہ کرنے کا پابند کرتا ہے۔ بیمہ کنندگان کو گروپ پالیسی ہولڈرز اور ممکنہ صارفین کو ان فوائد کے بارے میں مطلع کرنا ہوگا۔

یہ کوریج امریکن اکیڈمی آف پیڈیاٹرکس کی بچوں کی احتیاطی صحت کی دیکھ بھال اور بچپن کے حفاظتی ٹیکوں کے لیے تازہ ترین رہنما خطوط کے مطابق ہونی چاہیے، جنہیں ریاستی صحت کے حکام تبدیل کر سکتے ہیں۔ فوائد میں باقاعدہ صحت کی جانچ، ضروری حفاظتی ٹیکے، متعلقہ لیب خدمات، اور خطرے میں مبتلا بچوں کے لیے سیسہ کے زہر کی جانچ شامل ہونی چاہیے۔ تسلیم شدہ صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں میں لائسنس یافتہ ڈاکٹر، نرس پریکٹیشنرز، اور فزیشن اسسٹنٹ شامل ہیں۔

یکم جنوری 1990 سے، گروپ ہیلتھ انشورنس فراہم کرنے والی بیمہ کمپنیاں شراب نوشی کے علاج کے لیے کوریج پیش کرنے کی پابند ہیں۔ یہ اختیاری ہے اور بیمہ کمپنی اور گروپ پالیسی ہولڈر کے درمیان معاہدے پر منحصر ہے۔ بیمہ کنندگان کو موجودہ اور ممکنہ گروپ پالیسی ہولڈرز کو اس کوریج کے اختیار کے بارے میں مطلع کرنا ضروری ہے۔

اگر گروپ پلان شراب نوشی، کیمیائی انحصار، یا نکوٹین کے استعمال کے لیے کوریج شامل کرنے کا فیصلہ کرتا ہے، تو علاج لائسنس یافتہ سہولیات میں ہونا چاہیے۔ نکوٹین کے استعمال کے علاج کے لیے اپنی علیحدہ مالی شرائط ہو سکتی ہیں جیسے ڈیڈکٹیبلز اور کوپیمنٹس۔

یہ قانون تقاضا کرتا ہے کہ یکم جنوری 1986 سے، کیلیفورنیا میں گروپ ہیلتھ انشورنس کمپنیاں آرتھوٹک اور پروسٹیٹک آلات کے لیے کوریج فراہم کریں۔ انشورنس کمپنیوں کو موجودہ اور ممکنہ پالیسی ہولڈرز کو اس کوریج کے بارے میں مطلع کرنا ہوگا۔ کوریج میں اہل صحت کے پیشہ ور افراد کی طرف سے تجویز کردہ اصل اور متبادل آلات شامل ہیں۔ انشورنس کمپنی طبی ضرورت کی تصدیق کے لیے جائزہ لے سکتی ہے۔

یکم جولائی 2007 سے، ان آلات کے فوائد کو پالیسی کی دیگر فائدے کی حدود سے مماثل ہونا چاہیے، بشمول شریک ادائیگی (copayments) اور کٹوتی (deductibles) جیسے اخراجات۔ یہ قانون میڈیکیئر سپلیمنٹس، صرف بصارت، صرف دانتوں، چیمپس سپلیمنٹس، یا ہسپتال انڈیمنٹی جیسی مخصوص قسم کی انشورنس پر لاگو نہیں ہوتا۔

یہ قانون لازمی قرار دیتا ہے کہ کیلیفورنیا میں یکم جنوری 2000 کے بعد جاری کی جانے والی کوئی بھی معذوری بیمہ پالیسی جو ہسپتال، طبی، یا جراحی کے اخراجات کا احاطہ کرتی ہے، چھاتی کے کینسر کی اسکریننگ، تشخیص، اور علاج کا احاطہ کرے گی۔ بیمہ کمپنیاں چھاتی کے کینسر کی خاندانی تاریخ کی وجہ سے یا اگر کسی نے چھاتی کی بیماری کے لیے ٹیسٹ کروائے ہوں لیکن اسے کینسر کی تشخیص نہ ہوئی ہو، تو کوریج سے انکار نہیں کر سکتیں۔

بیمہ کو چھاتی کے کینسر کی اسکریننگ اور تشخیص کا احاطہ کرنا چاہیے اگر کوئی ڈاکٹر مریض کو معیاری طبی طریقوں کے مطابق ریفر کرتا ہے۔ علاج کی کوریج میں ماسٹیکٹومی کے بعد مصنوعی آلات یا تعمیر نو کی سرجری شامل ہے، جس میں چھاتی کی ہم آہنگی کو یقینی بنانے کے طریقہ کار بھی شامل ہیں۔ کوریج کی شرائط، بشمول کٹوتی (deductibles) اور شریک بیمہ (coinsurance)، اسی طرح لاگو ہوتی ہیں جیسے ماسٹیکٹومی کے لیے ہوتی ہیں۔

ماسٹیکٹومی سے مراد طبی وجوہات کی بنا پر چھاتی کے تمام یا کچھ حصے کو ہٹانا ہے، جس میں لمپیکٹومی جیسے طریقہ کار بھی شامل ہیں، جہاں رسولی کو ہٹایا جاتا ہے۔ مصنوعی آلات سے مراد ڈاکٹر کے حکم پر ابتدائی یا بعد کی فٹنگز ہیں۔ اس سیکشن کے تحت کچھ بیمہ کی اقسام جیسے صرف حادثہ یا دانتوں کا بیمہ، معذوری بیمہ نہیں سمجھی جاتیں۔

اگر آپ کے پاس گروپ پلان کے ذریعے معذوری بیمہ ہے جو ہسپتال، طبی، یا جراحی کے اخراجات کا احاطہ کرتا ہے اور اس میں زچگی کی کوریج بھی شامل ہے، تو یکم جنوری 1980 سے شروع ہو کر، اسے زیادہ خطرے والے حمل کے دوران جنین کے جینیاتی ٹیسٹ کے لیے کوریج بھی پیش کرنی ہوگی۔ اس میں غیر پیدا شدہ بچے میں جینیاتی امراض کی تشخیص کے طریقہ کار شامل ہیں۔ اس کوریج کی تفصیلات بیمہ کنندہ اور پالیسی ہولڈر کے درمیان معاہدے پر منحصر ہیں۔ بیمہ کنندگان کو تمام گروپ پالیسی ہولڈرز اور ان لوگوں کو جن کے ساتھ وہ گفت و شنید کر رہے ہیں، اس کوریج کی دستیابی کے بارے میں مطلع کرنا چاہیے۔

یہ قانون تقاضا کرتا ہے کہ کیلیفورنیا میں ہر معذوری بیمہ اور خود بیمہ شدہ ملازم فلاحی منصوبہ گروپ معذوری پالیسیوں کے حصے کے طور پر ہوم ہیلتھ کیئر کے فوائد پیش کرے جو ہسپتال، طبی یا جراحی اخراجات کا احاطہ کرتی ہیں۔ یہ یکم جنوری 1979 کے بعد جاری کردہ پالیسیوں پر لاگو ہوتا ہے۔ ہوم ہیلتھ کیئر کو شامل کرنا ضروری ہے جب تک کہ پالیسی ہولڈر اسے مسترد نہ کرے۔ دیہی علاقوں میں جہاں ہوم ہیلتھ ایجنسی کی مناسب خدمات نہیں ہیں، وہاں وزٹنگ نرسیں دیکھ بھال فراہم کر سکتی ہیں۔

ہوم ہیلتھ کیئر میں ہسپتال سے چھٹی کے بعد ڈاکٹر کی نگرانی اور منصوبے کے تحت دیکھ بھال شامل ہے، جو ہسپتال سے چھٹی کے 14 دنوں کے اندر شروع ہوتی ہے۔ خدمات میں نرسنگ، فزیکل تھراپی، اور ضروری طبی سامان شامل ہیں۔ بیمہ ہوم ہیلتھ وزٹ کو سالانہ کم از کم 100 تک محدود کر سکتا ہے، اور معقول سروس چارجز کے لیے 80% کوریج کے ساتھ $50 تک کا ڈیڈکٹیبل وصول کر سکتا ہے۔

یہ سیکشن بیمہ کنندگان کو ان تقاضوں سے ہٹ کر گھر پر مبنی اضافی ہیلتھ کیئر کے فوائد پیش کرنے کی اجازت دیتا ہے۔

یہ قانون کیلیفورنیا میں ہیلتھ انشورنس کمپنیوں اور بعض ملازم فلاحی پلانز کو واضح طور پر یہ بتانے کا پابند کرتا ہے کہ ان کی پالیسیاں آپ کے ڈاکٹروں اور ہسپتالوں کے انتخاب کو کیسے متاثر کرتی ہیں۔ انہیں اپنی کوریج فارمز اور دیگر مواد پر ایک بیان فراہم کرنا ہوگا جس میں یہ وضاحت کی جائے کہ ایسے صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کا انتخاب کرنا جن کا انشورنس کمپنی کے ساتھ معاہدہ نہیں ہے، آپ کی مالی ذمہ داریوں کو کیسے متاثر کر سکتا ہے۔ اس کے علاوہ، انہیں ایک نوٹس بھی شامل کرنا چاہیے تاکہ آپ کو معلوم ہو سکے کہ ان کے نیٹ ورک میں مخصوص قسم کی دیکھ بھال کے لیے کون سی صحت کی دیکھ بھال کی سہولیات شامل ہیں۔

یہ قانون انہیں پیشگی انفرادی فراہم کنندگان کی فہرست دینے کا پابند نہیں کرتا، لیکن اگر وہ سہولیات کی فہرست فراہم کرتے ہیں، تو انہیں آپ کو یہ بتانا ہوگا کہ سب ایکیوٹ یا عبوری ان پیشنٹ کیئر جیسی مخصوص خدمات کے لیے معاہدہ شدہ سہولیات کی فہرست کیسے حاصل کی جائے۔

کیلیفورنیا میں صحت سے متعلق اخراجات کا احاطہ کرنے والے بیمہ کنندگان، بشمول ٹیلی ہیلتھ خدمات، کو دعووں کو تیزی سے نمٹانا چاہیے۔ اگر کوئی دعویٰ وصولی کے 30 کاروباری دنوں کے اندر ادا نہیں کیا جاتا ہے، تو بیمہ کنندہ کو دعویدار کو مطلع کرنا ہوگا کہ آیا دعویٰ متنازعہ ہے یا مسترد کر دیا گیا ہے، اس کی وجہ بتانی ہوگی، اور فیصلے کو چیلنج کرنے کے طریقے فراہم کرنے ہوں گے۔ اگر وقت پر کوئی جواب نہیں دیا جاتا ہے، تو بیمہ کنندہ کو آخری تاریخ کے اگلے دن سے شروع ہو کر 10 فیصد سالانہ کی شرح سے سود ادا کرنا ہوگا۔ اگر معلومات کی کمی کی وجہ سے کوئی دعویٰ متنازعہ ہے، تو سود صرف اس وقت شامل کیا جائے گا جب تمام ضروری معلومات جمع کر لی جائیں اور پھر بھی 30 دنوں کے اندر ادائیگی نہ کی جائے۔ بیمہ کنندہ دوسروں سے ادائیگیوں کو سنبھال کر ان قواعد سے بچ نہیں سکتا۔ یہ ضرورت 1 جنوری 2026 کو ختم ہو جائے گی۔

کیلیفورنیا میں، صحت بیمہ کمپنیوں کو دعووں کی ادائیگی، بشمول ٹیلی ہیلتھ خدمات، فوری طور پر کرنی چاہیے لیکن انہیں وصول کرنے کے 30 دنوں سے زیادہ دیر نہیں کرنی چاہیے۔ اگر وہ کسی دعوے کو مسترد یا متنازعہ کرتے ہیں، تو انہیں 30 دنوں کے اندر دعویٰ کنندہ کو مطلع کرنا ہوگا اور وجہ بتانی ہوگی۔ اگر دعوے کی ادائیگی وقت پر نہیں کی جاتی ہے، تو بیمہ کمپنی کو سود اور ممکنہ طور پر اضافی فیس ادا کرنی ہوگی۔ دعووں کو متنازعہ کیا جا سکتا ہے اگر بیمہ کنندہ کے پاس تمام ضروری معلومات یا ضروری دستاویزات تک رسائی نہ ہو۔ تاہم، وہ ایسے دعووں کو متنازعہ نہیں کر سکتے جو ان کی جاری کردہ پیشگی منظوری سے مطابقت رکھتے ہوں۔ اس قانون سے متعلق ضوابط 2027 تک معمول کے قواعد پر عمل کیے بغیر جاری کیے جا سکتے ہیں، لیکن 2028 کے بعد، قواعد سازی کے عام طریقہ کار لاگو ہوں گے۔ یہ قواعد 1 جنوری 2026 سے نافذ العمل ہوں گے۔

یہ قانون کیلیفورنیا میں گروپ معذوری بیمہ پالیسیوں کا تقاضا کرتا ہے جو ہسپتال، طبی اور جراحی کے اخراجات کو کور کرتی ہیں کہ وہ شیزوفرینیا، بائی پولر ڈس آرڈر اور دیگر جیسے شدید ذہنی امراض کے لیے بھی کوریج شامل کریں۔ ان ذہنی صحت کے علاج کو دماغی امراض کے دیگر علاج کی طرح ہی کور کیا جانا چاہیے۔ تاہم، بیمہ کمپنیاں تشخیص اور علاج کے منصوبوں کی تصدیق کر سکتی ہیں تاکہ یہ یقینی بنایا جا سکے کہ وہ ضروری ہیں۔ یہ قانون یہ بھی واضح کرتا ہے کہ یہ صحت کی دیکھ بھال کے پیشہ ور افراد کے لائسنس یا معاوضے کے حقوق کو تبدیل نہیں کرتا۔

یہ قانون یکم جنوری 2024 سے جاری کی گئی، تجدید کی گئی، یا ترمیم کی گئی معذوری بیمہ پالیسیوں کا تقاضا کرتا ہے جو ہسپتال، طبی، یا جراحی کے فوائد کا احاطہ کرتی ہیں کہ وہ مخصوص صحت کی دیکھ بھال فراہم کنندگان کے ریفرل پر سالانہ سروائیکل کینسر اسکریننگ کے لیے کوریج فراہم کریں۔ شامل ٹیسٹوں میں پیپ ٹیسٹ اور FDA سے منظور شدہ HPV اسکریننگ شامل ہیں، لیکن یہ قانون کینسر کے علاج کے لیے کوریج کو لازمی قرار نہیں دیتا یا موجودہ کٹوتی یا شریک ادائیگی کی شرائط کو تبدیل نہیں کرتا۔

مزید برآں، ان پالیسیوں کو FDA سے منظور شدہ افراد کے لیے HPV ویکسین کا احاطہ کرنا چاہیے بغیر بیمہ دار پر کسی لاگت کے، جیسے کٹوتی یا شریک ادائیگی۔ تاہم، یہ قانون بعض قسم کی بیمہ پر لاگو نہیں ہوتا جیسے صرف بصارت یا صرف دانتوں کی کوریج۔ یہ صرف حادثات، ہسپتال انڈیمنیٹی، یا مخصوص بیماری بیمہ کے لیے نئے فوائد کو بھی لازمی قرار نہیں دیتا جو پہلے سے شامل ہیں۔

یہ قانون کہتا ہے کہ کوئی بھی معذوری بیمہ پالیسی جو تنازعات کو حل کرنے کے لیے پابند ثالثی کا تقاضا کرتی ہے، اسے پالیسی ہولڈر کو اس شرط کے بارے میں واضح طور پر مطلع کرنا چاہیے۔ خاص طور پر، یہ واضح زبان میں ہونا چاہیے کہ آیا ثالثی استعمال کی جاتی ہے، بالخصوص طبی بدانتظامی کے تنازعات کے لیے۔ یہ معلومات پالیسی کے معاہدے اور اندراج فارم دونوں پر، متعلقہ افراد کی دستخط کی لائن سے فوراً پہلے، نمایاں طور پر ظاہر کی جانی چاہیے۔

مزید برآں، پچاس ہزار ڈالر ($50,000) یا اس سے کم کے دعووں کے لیے، طبی بدانتظامی کے کسی بھی تنازعہ کے لیے دونوں فریقین کے ذریعے ایک واحد غیر جانبدار ثالث کا انتخاب کیا جانا چاہیے۔ اگر وہ کسی ثالث پر متفق نہیں ہو سکتے، تو فیصلہ کرنے کے لیے کسی دوسرے قانون سے ایک اور طریقہ استعمال کیا جائے گا۔ اہم بات یہ ہے کہ اس شق سے پالیسی کے ذریعے دستبرداری نہیں کی جا سکتی۔

یہ قانون لازمی قرار دیتا ہے کہ یکم جولائی 2000 کے بعد جاری یا ترمیم کی گئی کوئی بھی صحت بیمہ پالیسی، پالیسی کی دیگر شرائط پر پورا اترنے کی صورت میں، تسلیم شدہ کینسر اسکریننگ ٹیسٹ کا احاطہ کرے گی۔ یکم جولائی 2022 سے، بیمہ کنندگان ایڈوانسڈ اسٹیج 3 یا 4 کینسر والے افراد کے لیے کینسر کی پیشرفت یا دوبارہ ہونے کی جانچ کے لیے بائیو مارکر ٹیسٹ کے لیے پیشگی اجازت کا تقاضا نہیں کر سکتے۔

بائیو مارکر ٹیسٹ کینسر کے مریض کے نمونوں، جیسے ٹشو یا خون، کا جینیاتی تبدیلیوں کے لیے تجزیہ کرتا ہے تاکہ علاج کی رہنمائی میں مدد ملے۔ تاہم، بیمہ کنندگان ایسے بائیو مارکر ٹیسٹ کے لیے پیشگی اجازت کا تقاضا کر سکتے ہیں جو ایف ڈی اے سے منظور شدہ تھراپی کے لیے نہیں ہیں۔

یہ قانون بعض بیمہ کی اقسام پر لاگو نہیں ہوتا جیسے صرف بصارت یا صرف دانتوں کا بیمہ، اور مخصوص صورتوں میں نئے فوائد لازمی قرار نہیں دیتا۔ آخر میں، یہ کلینیکل ٹرائلز میں بائیو مارکر ٹیسٹنگ کے لیے مریضوں کے حقوق کو تبدیل نہیں کرتا۔

یہ قانون کہتا ہے کہ اگر آپ کے پاس ہیلتھ انشورنس پالیسی ہے، تو آپ کا بیمہ کنندہ اعضاء یا ٹشو ٹرانسپلانٹ کی خدمات کی کوریج سے انکار نہیں کر سکتا صرف اس وجہ سے کہ آپ کو HIV ہے۔

تاہم، ان ٹرانسپلانٹ فوائد کی فراہمی کے دوران، بیمہ کنندگان کیس مینجمنٹ اور یوٹیلائزیشن ریویو جیسی حکمت عملیوں کے ذریعے دیکھ بھال کی فراہمی کا انتظام کر سکتے ہیں، بشرطیکہ وہ پالیسی کی شرائط پر قائم رہیں اور مناسب طبی رہنما اصولوں کا استعمال کریں۔

یہ قانون کیلیفورنیا میں انشورنس کمشنر کو یہ اختیار دیتا ہے کہ وہ خود بیمہ شدہ ملازمین کے صحت کے فوائد کے منصوبوں پر جرمانے عائد کر سکے اگر وہ کچھ قواعد کی خلاف ورزی کرتے ہیں۔ اگر کوئی منصوبہ ایک بار قواعد کی خلاف ورزی کرتا ہے، تو اس پر $2,500 تک کا جرمانہ عائد کیا جا سکتا ہے۔ مزید خلاف ورزیوں کے نتیجے میں ہر خلاف ورزی پر $5,000 تک کے جرمانے ہو سکتے ہیں۔ اگر کوئی منصوبہ بار بار قواعد کی خلاف ورزی کرتا ہے جو ایک عام عمل بن چکا ہو یا جان بوجھ کر ایسا کرتا ہے، تو جرمانے $15,000 سے شروع ہو کر ہر خلاف ورزی پر $100,000 تک جا سکتے ہیں۔ تاہم، اگر کوئی غلطی حادثاتی طور پر ہو جائے اور ایک سے زیادہ سبسکرائبرز کو متاثر کرے، تو اسے صرف ایک خلاف ورزی شمار کیا جائے گا۔

یہ قانون اس بات سے متعلق ہے کہ خود بیمہ شدہ فلاحی منصوبے طبی ریکارڈ سے جینیاتی ٹیسٹ کے نتائج کو کیسے شیئر کر سکتے ہیں۔ اگر کوئی شخص غلطی سے ان نتائج کو اس طرح شیئر کرتا ہے کہ وہ شخص کی شناخت ہو جائے اور اس کے پاس مناسب تحریری اجازت نہ ہو، تو اسے $1,000 تک کا جرمانہ ہو سکتا ہے۔ اگر یہ جان بوجھ کر کیا جائے، تو جرمانہ $1,000 سے $5,000 تک ہو سکتا ہے۔ اگر نتائج شیئر کرنے سے نقصان ہوتا ہے، تو سزا میں ہلکے جرم کا الزام اور $10,000 تک کا جرمانہ شامل ہو سکتا ہے۔

مزید برآں، کوئی بھی شخص جو ان نتائج کو غیر قانونی طور پر شیئر کرتا ہے، وہ اپنے اعمال کی وجہ سے ہونے والے کسی بھی حقیقی نقصان، جیسے مالی یا جذباتی نقصان، کا بھی ذمہ دار ہوگا۔ ہر غیر مجاز افشاء کو ایک علیحدہ جرم سمجھا جائے گا۔ شیئر کرنے کے لیے تحریری رضامندی واضح، تاریخ شدہ، دستخط شدہ ہونی چاہیے، اور اس میں تفصیل سے بتایا جانا چاہیے کہ کون معلومات افشاء کر سکتا ہے، کیا شیئر کیا جا سکتا ہے، اور اجازت کتنی دیر تک درست ہے۔

یہ قانون اس وقت لاگو نہیں ہوتا جب بعض صحت ایجنسیوں کی طرف سے تعمیل کے مقاصد کے لیے افشاء ضروری ہو۔ اس کا مطلب ہے کہ اگر صحت کے محکمے کے قواعد و ضوابط کے لیے کچھ افشاء ضروری ہوں تو وہ لازمی اور قانونی ہیں۔

یہ کیلیفورنیا کا قانون معذوری بیمہ کنندگان کو، جو صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کا جائزہ لینے کے لیے اقتصادی پروفائلنگ کا استعمال کرتے ہیں، اپنی پروفائلنگ پالیسیوں کو عوامی آگاہی کے لیے ریاست کو بتانے کا تقاضا کرتا ہے۔ انہیں ایسی تفصیلات جمع کرانی ہوں گی جن میں بتایا جائے کہ یہ پروفائلز صحت کی دیکھ بھال کے فیصلوں کو کیسے متاثر کرتے ہیں، اور کیا وہ مریض کی عمر یا بیماری جیسے عوامل پر غور کرتے ہیں جو دیکھ بھال کے زیادہ اخراجات کو جائز ٹھہرا سکتے ہیں۔ ان پالیسیوں میں کسی بھی تبدیلی کو کمشنر کے پاس فوری طور پر جمع کرانا ضروری ہے، جو ڈیٹا کو قانونی تعمیل کی جانچ کے لیے استعمال کر سکتا ہے لیکن قانون کے مطابق جہاں ضروری ہو رازداری برقرار رکھنی چاہیے۔

بیمہ کنندگان کو درخواست پر پروفائل کیے جانے والے فراہم کنندگان کے ساتھ اقتصادی پروفائلنگ کی معلومات کا اشتراک کرنا چاہیے، اور یہ معلومات فراہم کنندگان اور بیمہ کنندگان کے درمیان، یا فراہم کنندہ گروپس اور انفرادی فراہم کنندگان کے درمیان معاہدہ ختم ہونے کے 60 دن بعد تک فراہم کی جانی چاہیے۔ اقتصادی پروفائلنگ میں دیکھ بھال کی لاگت یا خدمات کے استعمال کی بنیاد پر فراہم کنندہ کا جائزہ لینا شامل ہے۔

یہ قانون کیلیفورنیا میں صحت بیمہ پالیسیوں کو، 2025 سے شروع ہو کر، PANDAS اور PANS کی روک تھام، تشخیص، اور علاج کا احاطہ کرنے کا تقاضا کرتا ہے۔ یہ بچوں کے ایسے امراض ہیں جو انفیکشنز سے منسلک ہیں اور نیورو سائیکاٹرک علامات کے تیزی سے شروع ہونے کا سبب بنتے ہیں۔ علاج کی کوریج میں اینٹی بائیوٹکس، رویے کی تھراپیز، اور مخصوص طبی طریقہ کار شامل ہیں، جن پر دیگر صحت کی دیکھ بھال کے فوائد سے زیادہ کوئی اضافی اخراجات نہیں ہوں گے۔

علاج کے لیے منظوریاں بروقت ہونی چاہئیں، اور ماضی کے علاج یا مختلف تشخیصی لیبلز کی بنیاد پر کوریج سے انکار نہیں کیا جا سکتا۔ بیمہ کو تازہ ترین کلینیکل گائیڈ لائنز کی پیروی کرنی چاہیے، اور مخصوص امیونوموڈیولیٹنگ تھراپیز کو صرف علامات کے علاج کے حق میں قبل از وقت مسترد نہیں کیا جا سکتا۔

قانون بیان کرتا ہے کہ جب تک ان امراض کے لیے مخصوص کوڈنگ قائم نہیں ہو جاتی، انہیں بلنگ کے مقاصد کے لیے آٹو امیون انسیفلائٹس کے طور پر کوڈ کیا جانا چاہیے۔ یہ سیکشن دانتوں، بصارت، یا میڈیکیئر سپلیمنٹ پالیسیوں پر لاگو نہیں ہوتا۔

یہ قانون کیلیفورنیا میں ہیلتھ انشورنس پالیسیوں کو، یکم جنوری 2022 سے، بچوں کی خدمات اور احتیاطی دیکھ بھال کے حصے کے طور پر بچپن کے منفی تجربات (ACEs) کی اسکریننگ کو شامل کرنے کا تقاضا کرتا ہے۔ بچپن کے منفی تجربات کو ایسے ممکنہ طور پر نقصان دہ واقعات کے طور پر بیان کیا گیا ہے جن کے کسی شخص کی فلاح و بہبود پر دیرپا منفی اثرات مرتب ہوتے ہیں۔

اگرچہ انشورنس کمپنیاں لاگت میں شراکت کی فیسیں لاگو کر سکتی ہیں، انہیں میڈی-کال پروگرام کے ذریعے مقرر کردہ ٹراما اسکریننگ کے لیے کم از کم رہنما اصولوں کو پورا کرنا ہوگا۔ انشورنس کمپنیوں کو اگر وہ چاہیں تو زیادہ وسیع کوریج فراہم کرنے کی اجازت ہے۔ محکمہ اس قانون کو نافذ کرنے کے لیے رہنمائی جاری کر سکتا ہے جس کے لیے قواعد بنانے کے معمول کے رسمی طریقہ کار کی ضرورت نہیں ہوگی۔

یہ کیلیفورنیا کا بیمہ قانون ان بیمہ کنندگان کو پابند کرتا ہے جو گروپ ڈس ایبلٹی انشورنس پیش کرتے ہیں جو ہسپتال، طبی، یا جراحی کے اخراجات کا احاطہ کرتا ہے، کہ وہ 17 اور 18 سال کی عمر کے بچوں کی جامع احتیاطی دیکھ بھال کے لیے فوائد فراہم کریں۔ یہ فوائد، جنہیں پالیسی ہولڈرز کو مطلع کیا جانا چاہیے، میں امریکن اکیڈمی آف پیڈیاٹرکس اور دیگر صحت کے اداروں کی تجویز کردہ طریقوں کی پیروی شامل ہے۔ بیمہ کنندگان کو وقتاً فوقتاً صحت کی جانچ پڑتال، حفاظتی ٹیکے، متعلقہ لیبارٹری خدمات، اور خطرے سے دوچار بچوں کے لیے سیسے کی زہر آلودگی کی جانچ کا احاطہ کرنا چاہیے۔ ان خدمات کی پیشکش کے لیے اہل صحت کی دیکھ بھال فراہم کنندگان میں لائسنس یافتہ ڈاکٹر، نرس پریکٹیشنرز، اور فزیشن اسسٹنٹ شامل ہیں۔

یکم جنوری 2019 سے، کیلیفورنیا میں ہیلتھ انشورنس کمپنیوں کو مختصر مدت کے محدود دورانیے کی ہیلتھ انشورنس پالیسیاں پیش کرنے یا تجدید کرنے کی اجازت نہیں ہے۔ یہ ایسی پالیسیاں ہیں جو شروع ہونے کی تاریخ سے 12 ماہ سے کم عرصے کے لیے ہوتی ہیں۔

یہ قانون اس بات کو یقینی بناتا ہے کہ جب آپ اپنی ہیلتھ انشورنس کے ذریعے کوئی نسخے والی دوا خریدتے ہیں، تو آپ کو ضرورت سے زیادہ ادائیگی نہیں کرنی چاہیے۔ خاص طور پر، اگر دوا کی خوردہ قیمت اس رقم سے کم ہے جو آپ کا پلان کہتا ہے کہ آپ کو لاگت میں حصہ ڈالنا چاہیے، تو آپ کو صرف خوردہ قیمت ادا کرنے کی ضرورت ہے۔ یہ قانون اس بات کو بھی یقینی بناتا ہے کہ فارمیسیاں آپ سے اس خوردہ قیمت سے زیادہ چارج نہیں کر سکتیں۔ آخر میں، آپ جو بھی رقم ادا کرتے ہیں وہ آپ کے ڈیڈکٹیبل اور آؤٹ آف پاکٹ کی حد میں شمار ہوتی ہے، بالکل اسی طرح جیسے کوئی عام لاگت میں حصہ ہوتا۔

یہ سیکشن لازمی قرار دیتا ہے کہ اگر آپ کے پاس ہیلتھ انشورنس ہے اور آپ کسی طبی تشخیص یا علاج کے منصوبے کے بارے میں غیر یقینی ہیں، تو آپ کسی دوسرے اہل صحت پیشہ ور سے دوسری رائے طلب کر سکتے ہیں۔ آپ کا بیمہ دوسری رائے کا احاطہ کرے گا اگر آپ سرجری کی ضرورت پر سوال اٹھاتے ہیں، کوئی سنگین حالت ہے، تشخیص غیر واضح لگتی ہے، یا موجودہ علاج سے بہتری نہیں آ رہی ہے۔ دوسری رائے آپ کے بیمہ نیٹ ورک کے ڈاکٹر سے ہونی چاہیے جب تک کہ کوئی اہل فراہم کنندہ نہ ہو، اس صورت میں انہیں آپ کو نیٹ ورک سے باہر کسی کو دکھانے کی اجازت دینی ہوگی۔

اگر صحت کو فوری خطرہ یا ہنگامی صورتحال ہو، تو رائے فوری طور پر فراہم کی جانی چاہیے، مثالی طور پر 72 گھنٹوں کے اندر۔ بیمہ کنندگان کو ان درخواستوں کا جواب دینے کے لیے ٹائم لائنز بھی فراہم کرنی ہوں گی۔ اگر دوسری رائے منظور ہو جاتی ہے، تو آپ عام طور پر صرف مطلوبہ کوپیمنٹ ادا کرتے ہیں۔ اگر انکار کیا جاتا ہے، تو بیمہ کنندہ کو آپ کو وجہ بتانی ہوگی اور فیصلے پر کیسے اختلاف کیا جائے یہ سمجھانا ہوگا۔ یہ قانون ایسی پالیسیوں پر لاگو نہیں ہوتا جو پہلے سے دوسری آراء کو محدود نہیں کرتیں یا مخصوص بیمہ کی اقسام جیسے حادثاتی پالیسیوں پر۔

یہ قانون معذوری بیمہ کی پالیسیوں اور خود بیمہ شدہ ملازم فلاحی منصوبوں کو میموگرامز کی کوریج فراہم کرنے کا تقاضا کرتا ہے، بشرطیکہ ایک حصہ لینے والا صحت کی دیکھ بھال کا پیشہ ور جیسے نرس پریکٹیشنر یا ڈاکٹر مریض کو ریفر کرے۔ مریضوں کو اب بھی کوپیمنٹ یا ڈیڈکٹیبل ادا کرنا پڑ سکتا ہے۔ کوریج صرف اس صورت میں لاگو ہوتی ہے جب صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والا بیمہ نیٹ ورک کا حصہ ہو، جب تک کہ نیٹ ورک فراہم کنندہ کے ذریعے باہر ریفر نہ کیا جائے۔

یہ قانون بعض قسم کے بیمہ پر لاگو نہیں ہوتا جیسے خصوصی صحت، میڈیکیئر سپلیمنٹس، اور کچھ فوجی متعلقہ بیمے۔ نیز، یہ غیر حصہ لینے والے فراہم کنندہ کی خدمات کا احاطہ نہیں کرتا جب تک کہ نیٹ ورک کی دیکھ بھال فراہم کرنے والے کے ذریعے ریفر نہ کیا جائے۔

1 جنوری 1993 سے، کیلیفورنیا میں معذوری بیمہ کی کوئی بھی پالیسی جو لیرنجیکٹومی (آواز کا ڈبہ ہٹانے کی سرجری) کے لیے کوریج فراہم کرتی ہے، اسے ایسے مصنوعی آلات کا بھی احاطہ کرنا ہوگا جو مریض کو بعد میں بولنے میں مدد دیتے ہیں۔ یہ کوریج انہی قواعد پر عمل کرے گی جو لیرنجیکٹومی کے دیگر فوائد پر لاگو ہوتے ہیں، جیسے کٹوتی اور کوائنشورنس کے اخراجات۔

اگر بیمہ پالیسی کی کوئی بھی شرائط اس ضرورت سے متصادم ہوں، تو وہ متصادم شرائط لاگو نہیں ہوں گی۔ یہاں مصنوعی آلات سے مراد وہ ہیں جو ڈاکٹر کے ذریعے تجویز کیے گئے ہوں، الیکٹرانک آواز پیدا کرنے والی مشینوں کے علاوہ، اور ان میں ابتدائی اور بعد کے آلات اور ان کی تنصیب کے لوازمات دونوں شامل ہیں۔

یہ قانون کہتا ہے کہ 1 جنوری 1995 سے، کیلیفورنیا میں معذوری بیمہ کی کوئی بھی پالیسی جو ہسپتال، طبی یا جراحی کے اخراجات ادا کرتی ہے، اس میں ماہر امراض نسواں و زچہ (OB-GYNs) کو پرائمری کیئر فزیشنز کے ایک آپشن کے طور پر شامل کرنا ضروری ہے، بشرطیکہ وہ بیمہ کنندہ کے معیار پر پورا اترتے ہوں۔

اس کا مطلب ہے کہ OB-GYNs کو ابتدائی اور جاری مریضوں کی دیکھ بھال اور ماہرین کو ریفرل سنبھالنے کے لیے ذمہ دار مرکزی ڈاکٹروں کے طور پر منتخب کیا جا سکتا ہے۔ یہاں 'پرائمری کیئر فزیشن' سے مراد وہ ڈاکٹر ہے جو صحت کے عمومی مسائل کو سنبھالتا ہے، بشمول حفاظتی نگہداشت، دائمی بیماریاں، اور ذہنی صحت کے خدشات، اور مریضوں کے لیے مسلسل نگہداشت کو یقینی بناتا ہے۔

یہ قانون خواتین اور ان کے ماہرینِ امراضِ نسواں و زچہ و بچہ کے درمیان تعلق کی اہمیت پر زور دیتا ہے، جس سے کیلیفورنیا کی خواتین کو اپنے معذوری بیمہ کے منصوبوں کے تحت ان طبی ماہرین تک براہ راست رسائی حاصل ہوتی ہے۔ یہ یقینی بناتا ہے کہ خواتین کو ان ماہرین سے ملنے کے لیے کسی دوسرے ڈاکٹر یا اپنے بیمہ کنندہ سے پیشگی منظوری لینے کی ضرورت نہیں ہے۔ تاہم، بیمہ کنندہ استعمال کے معقول رہنما اصول مقرر کر سکتا ہے بشرطیکہ وہ دوسرے صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کے لیے مقرر کردہ اصولوں سے زیادہ پابندی والے نہ ہوں۔

مزید برآں، اگرچہ براہ راست رسائی دی گئی ہے، ایک شرط یہ بھی ہے کہ ان ماہرین کو خاتون کی طبی حالت، علاج اور فالو اپ کی ضروریات کے بارے میں اس کے پرائمری کیئر فزیشن سے رابطہ کرنا چاہیے۔ یہ سیکشن یہ بھی بتاتا ہے کہ یہ کسی دوسرے متعلقہ سیکشن، 10123.83 کے تحت ذمہ داریوں کو تبدیل نہیں کرتا۔

یہ قانون کا سیکشن ٹیلی ہیلتھ کو صحت کی دیکھ بھال حاصل کرنے کا ایک درست طریقہ قرار دیتا ہے، جس میں فراہم کنندہ سے ذاتی طور پر ملنے کی ضرورت نہیں ہوتی۔ ہیلتھ انشورنس کمپنیاں ٹیلی ہیلتھ خدمات کی ادائیگی سے پہلے ذاتی ملاقاتوں کا مطالبہ نہیں کر سکتیں، بشرطیکہ یہ خدمت انشورنس کمپنی کے ساتھ معاہدے کی شرائط کے تحت آتی ہو۔ مزید برآں، انشورنس کمپنیاں اس جگہ کو محدود نہیں کر سکتیں جہاں ٹیلی ہیلتھ سروس فراہم کی جاتی ہے، چاہے وہ مریض کے لیے ہو یا صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والے کے لیے، ایک بار پھر معاہدے کی شرائط کے مطابق۔ آخر میں، فراہم کنندگان ٹیلی ہیلتھ کا استعمال نہ کرنے کا انتخاب کر سکتے ہیں اگر وہ محسوس کرتے ہیں کہ یہ مریض کے لیے نامناسب ہے، چاہے انشورنس ٹیلی ہیلتھ کو کور کرتی ہو۔

یہ کیلیفورنیا کا قانون تقاضا کرتا ہے کہ معذوری بیمہ کی ہر وہ پالیسی جو ہسپتال، سرجیکل، یا طبی اخراجات کا احاطہ کرتی ہے، جس میں میسٹیکٹومیز اور لمف نوڈ ڈسیکشنز شامل ہیں، کو کچھ خاص شرائط پوری کرنی ہوں گی۔ ان طریقہ کار کے بعد ہسپتال میں قیام کی مدت کا فیصلہ ڈاکٹر اور مریض مل کر کریں گے، جس کے لیے پیشگی منظوری کی ضرورت نہیں ہوگی۔ بیمہ کو مصنوعی آلات اور تعمیر نو کی سرجریوں کا بھی احاطہ کرنا چاہیے، بشمول میسٹیکٹومی کے بعد ہم آہنگی بحال کرنے کے طریقہ کار۔ کوریج میں لمفیڈیما جیسی پیچیدگیاں بھی شامل ہونی چاہئیں۔ تعریفیں واضح کرتی ہیں کہ مصنوعی آلات کی کوریج کیا ہے اور میسٹیکٹومی سرجریوں کی نوعیت کیا ہے۔ صرف ایک لائسنس یافتہ ڈاکٹر ہی اس کوریج سے متعلق صحت کی دیکھ بھال کی خدمات کی درخواستوں کو مسترد کر سکتا ہے۔ بیمہ کمپنیاں فراہم کنندگان کو مطلوبہ کوریج سے کم پیش کرنے کے لیے محدود یا ترغیب نہیں دے سکتیں، اور نہ ہی مریضوں کو کم کوریج قبول کرنے کی ترغیب دے سکتی ہیں۔ 1 جولائی 1999 سے، بیمہ کمپنیوں کو پالیسی ہولڈرز کو اس کوریج کے بارے میں مطلع کرنا ہوگا۔ یہ سیکشن عام طور پر صحت کے فوائد کے منصوبوں پر لاگو ہوتا ہے اور صرف حادثاتی یا اسی طرح کی بیمہ کی اقسام پر نئے فوائد لازمی قرار نہیں دیتا۔

یہ کیلیفورنیا کا بیمہ قانون یہ لازمی قرار دیتا ہے کہ زچگی کی کوریج فراہم کرنے والی معذوری بیمہ پالیسیاں عام پیدائش کے بعد کم از کم 48 گھنٹے اور سیزیرین سیکشن کے بعد 96 گھنٹے کی ہسپتال کی دیکھ بھال فراہم کریں۔ تاہم، اگر ڈاکٹر، ماں کے مشورے کے بعد، جلد ڈسچارج کا فیصلہ کرتے ہیں، تو ڈسچارج کے 48 گھنٹے کے اندر ایک فالو اپ وزٹ ضروری ہے۔ اس وزٹ میں زچگی کے بعد کی اور نوزائیدہ کی دیکھ بھال شامل ہونی چاہیے، جس میں دودھ پلانے کی رہنمائی اور صحت کے جائزے شامل ہیں۔

یہ قانون بیمہ کنندگان کو ایسی دیکھ بھال کے لیے ادائیگیوں کو محدود کرنے، فراہم کنندگان کو لازمی سطح سے کم دیکھ بھال فراہم کرنے کی ترغیب دینے، یا ان ضروریات سے بچنے کے لیے کوریج سے انکار کرنے سے بھی منع کرتا ہے۔ بیمہ کنندگان کو پالیسی ہولڈرز اور حاملہ بیمہ شدہ افراد کو ان فوائد کے بارے میں مطلع کرنا بھی ضروری ہے اور انہیں تجویز کردہ خدمات کے لیے بیمہ کنندہ کی اجازت حاصل کرنے کی ضرورت نہیں ہے۔

یہ قانون لازمی قرار دیتا ہے کہ کیلیفورنیا میں صحت انشورنس پالیسیاں ضروری تعمیر نو کی سرجری کا احاطہ کریں اگر وہ ہسپتال، طبی، یا جراحی کے اخراجات کا احاطہ کرتی ہیں۔ تعمیر نو کی سرجری سے مراد وہ آپریشن ہیں جو جسم کی غیر معمولی ساختوں کو درست کرنے کے لیے ضروری ہوتے ہیں جو پیدائشی نقائص، چوٹ، یا بیماری کی وجہ سے ہو سکتے ہیں—جسمانی افعال یا ظاہری شکل کو بہتر بناتے ہیں۔ کاسمیٹک سرجری، جو طبی ضرورت کے بغیر ظاہری شکل کو بہتر بنانے کے لیے کی جاتی ہے، اس کا احاطہ نہیں کیا جاتا۔ تجویز کردہ علاج کے لیے کوریج سے صرف اہل معالج ہی انکار کر سکتے ہیں۔ یکم جولائی 2010 سے، شگاف تالو کے لیے ضروری دانتوں یا آرتھوڈونٹک خدمات کو تعمیر نو کی سرجری کا حصہ سمجھا جاتا ہے۔ انشورنس کمپنیاں یہ فیصلہ کرنے کے لیے جائزے کر سکتی ہیں کہ آیا کوئی متبادل طریقہ کار زیادہ مناسب ہو سکتا ہے یا ان طریقہ کار سے انکار کر سکتی ہیں جو ظاہری شکل میں معمولی بہتری پیش کرتے ہیں۔

یہ قانون لازمی قرار دیتا ہے کہ کیلیفورنیا میں معذوری بیمہ کی پالیسیاں، یکم جولائی 2000 سے شروع ہو کر، فینائلکیٹونوریا (PKU) کی جانچ اور علاج کے لیے کوریج شامل کریں۔ اس میں خصوصی فارمولوں اور غذاؤں کی کوریج شامل ہے جو ایک معالج کے تجویز کردہ اور صحت کی دیکھ بھال کے پیشہ ور کے زیر نگرانی طبی طور پر ضروری PKU خوراک کے لیے درکار ہوں۔ یہ کوریج صرف اس صورت میں لاگو ہوتی ہے جب ضروری PKU مخصوص غذا کی لاگت معمول کی خوراک سے زیادہ ہو۔ یہ بعض بیمہ کی اقسام جیسے صرف بصارت یا صرف دانتوں کے بیمہ پر لاگو نہیں ہوتا، جب تک کہ ان میں اسی طرح کے عمومی فوائد شامل نہ ہوں۔ فارمولوں اور خصوصی غذائی مصنوعات کو کوریج کے لیے مخصوص معیار پر پورا اترنا چاہیے۔

یہ قانون کیلیفورنیا میں صحت بیمہ کمپنیوں کو پابند کرتا ہے کہ وہ یکم جنوری 2009 سے شروع ہو کر HIV ٹیسٹنگ کے اخراجات کو پورا کریں۔ یہ انفرادی اور گروپ دونوں صحت بیمہ پالیسیوں پر لاگو ہوتا ہے اور اس میں وہ ٹیسٹنگ بھی شامل ہے اگرچہ یہ بنیادی تشخیص سے متعلق نہ ہو۔

ٹیسٹنگ کے لیے کس فراہم کنندہ کا انتخاب کرنا ہے، یہ صحت بیمہ کنندہ کی صوابدید پر منحصر ہے، اور وہ اپنے اندرونی اصولوں کے مطابق اخراجات کی ادائیگی کریں گے۔

یہ قانون کہتا ہے کہ بیمہ کمپنیوں کو صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کو مریض کے ریکارڈز کی نقل تیار کرنے کے لیے ادائیگی کرنی ہوگی جب وہ متنازعہ دعوے میں ان کی درخواست کرتے ہیں۔ فراہم کنندگان کو فی صفحہ 25 سینٹ، یا اگر ریکارڈز مائیکرو فلم پر ہوں تو 50 سینٹ ادا کیے جاتے ہیں۔ ایکس رے اور مخصوص طبی ٹریسنگز کے لیے، بیمہ کنندگان کو اصل اخراجات تک معقول لاگت کو پورا کرنا چاہیے۔

بیمہ کمپنیاں غیر ضروری معلومات کی درخواست نہیں کر سکتیں۔ بیمہ کنندہ کی ان قواعد کی پیروی کرنے کی ذمہ داری اب بھی لاگو ہوتی ہے چاہے وہ دعوے کی ادائیگیوں کو سنبھالنے کے لیے تیسری فریق کمپنیوں کا استعمال کریں۔ بیمہ کنندگان، ایجنٹوں، یا فراہم کنندگان کے درمیان نقل کی لاگت کے بارے میں موجودہ معاہدوں کے لیے مستثنیات ہیں۔

یہ قانون معذوری بیمہ کنندگان سے تقاضا کرتا ہے جو طبی خدمات کی منظوری دیتے ہیں کہ وہ ہر بیمہ شدہ شخص کے شناختی کارڈ پر واضح طور پر دکھائیں کہ آیا فوائد کے لیے اہلیت کی جانچ پڑتال کے لیے ایک مختلف فون نمبر درکار ہے۔ جب یہ اپ ڈیٹ شدہ شناختی کارڈ پہلی بار بھیجے جاتے ہیں، تو ایک نوٹس شامل ہونا چاہیے تاکہ وضاحت کی جا سکے کہ کارڈ میں فوائد اور کوریج کی تصدیق کے لیے ایک فون نمبر ہے۔

مزید برآں، نوٹس کو واضح کرنا چاہیے کہ صحت کی دیکھ بھال کی خدمت کی منظوری حاصل کرنا خود بخود یہ مطلب نہیں کہ بیمہ شدہ اپنی پالیسی کے تحت فوائد کے لیے اہل ہے۔

یہ سیکشن معذوری بیمہ کنندگان اور ان اداروں کے لیے قواعد بیان کرتا ہے جن کے ساتھ وہ استعمال کے جائزے یا انتظام کے لیے معاہدہ کرتے ہیں، جو طبی ضرورت کی بنیاد پر صحت کی خدمات کی منظوری، ترمیم، تاخیر، یا انکار سے متعلق ہیں۔ بیمہ کنندگان کو ان عمل کے لیے واضح، تحریری طریقہ کار رکھنے ہوں گے اور اگر وہ کیلیفورنیا میں اپنے زیادہ تر پلان ممبران کا احاطہ کرتے ہیں تو ایک لائسنس یافتہ میڈیکل ڈائریکٹر کی خدمات حاصل کرنی ہوں گی۔

فیصلے بروقت کیے جانے چاہئیں، خاص طور پر اگر بیمہ شدہ کی صحت کو سنگین خطرہ ہو۔ غیر معالجین کو طبی ضرورت کی بنیاد پر خدمات سے انکار کرنے کی اجازت نہیں ہے۔ فیصلہ سازی کے معیارات طبی طور پر درست ہونے چاہئیں، پریکٹس کرنے والے فراہم کنندگان کو شامل کرنا چاہیے، سالانہ جائزہ لیا جانا چاہیے، اور درخواست پر عوامی طور پر ظاہر کیے جانے چاہئیں۔

جو بیمہ کنندگان ان عمل کے لیے مصنوعی ذہانت (AI) استعمال کرتے ہیں انہیں یہ یقینی بنانا چاہیے کہ یہ صحت کی دیکھ بھال کے پیشہ ور افراد کی فیصلہ سازی کی جگہ نہ لے، امتیازی سلوک نہ کرے، یا مریض کے ڈیٹا کا غلط استعمال نہ کرے۔ AI کے جائزوں کا وقتاً فوقتاً جائزہ لیا جانا چاہیے اور انہیں وفاقی اور ریاستی ضوابط پر پورا اترنا چاہیے۔

آخر میں، تمام فراہم کنندگان کو اجازت کی درخواست کرنے کے لیے ٹیلی فون تک رسائی حاصل ہونی چاہیے، اور بیمہ کنندگان کو ان معیارات کی تعمیل نہ کرنے پر جرمانے کا سامنا کرنا پڑ سکتا ہے۔

یہ قانون واضح کرتا ہے کہ ہیلتھ انشورنس کے معاہدوں میں بیمہ کنندگان اور صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کے درمیان تنازعات کو حل کرنے کا ایک تیز، منصفانہ اور لاگت مؤثر طریقہ ہونا چاہیے۔ فراہم کنندگان کو تنازعات کو نمٹانے اور حل کرنے کے طریقہ کار کے بارے میں مطلع کیا جانا چاہیے، بشمول مدد کے لیے رابطہ کی معلومات۔

یہاں تک کہ وہ فراہم کنندگان جن کے بیمہ کنندہ کے ساتھ معاہدے نہیں ہیں، وہ بھی بلنگ اور دعووں کے مسائل کے لیے تنازعات کے حل کا طریقہ استعمال کر سکتے ہیں۔ تنازعات کو ضروری تفصیلات کے ساتھ تحریری طور پر پیش کیا جانا چاہیے اور بیمہ کنندہ کے ذریعہ 45 کاروباری دنوں کے اندر حل کیا جانا چاہیے۔ یکم جولائی 2007 سے، بیمہ کنندگان کو ان حلوں کے بارے میں سالانہ رپورٹ کرنا ہوگی، اور معلومات عوامی طور پر قابل رسائی ہونی چاہیے، حالانکہ ملکیتی معلومات درخواست پر خفیہ رکھی جا سکتی ہیں۔

اگر بیمہ کنندہ کی کوئی متعلقہ کمپنی ہے جو ہیلتھ کیئر سروس پلان کے طور پر لائسنس یافتہ ہے، تو وہ اپنے قائم کردہ تنازعات کے طریقہ کار استعمال کر سکتے ہیں۔

اگر آپ کیلیفورنیا میں کسی ایسے گروپ انشورنس پلان کا حصہ ہیں جو ہسپتال، طبی، یا جراحی کے اخراجات کو پورا کرتا ہے، تو بیمہ کنندہ کو آپ کو خصوصی جوتوں کی کوریج کا اختیار پیش کرنا ہوگا اگر آپ کے پاؤں میں بدصورتی ہے۔ یہ اصول یکم جنوری 1991 سے یا اس کے بعد کی نئی یا تجدید شدہ پالیسیوں پر لاگو ہوتا ہے، سوائے ان منصوبوں کے جو صرف مخصوص بیماریوں کا احاطہ کرتے ہیں۔

پاؤں کی بدصورتی مختلف حالات جیسے دماغی فالج، گٹھیا، پولیو، اسپائنا بائفڈا، ذیابیطس، یا کسی حادثے یا نشوونما کی معذوری کے نتیجے میں ہو سکتی ہے۔

یہ قانون بیان کرتا ہے کہ جب کوئی بیمہ کمپنی صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کو خدمات کے لیے زیادہ ادائیگی کرتی ہے تو کیا ہوتا ہے۔ اگر کسی فراہم کنندہ کو بیمہ کنندہ سے زیادہ ادائیگی کا تحریری نوٹس موصول ہوتا ہے، تو انہیں 30 کام کے دنوں کے اندر بیمہ کنندہ کو رقم واپس کرنی ہوگی جب تک کہ وہ اس پر تنازعہ نہ کریں۔ اگر وہ اس مدت کے اندر جواب نہیں دیتے یا ادائیگی نہیں کرتے، تو 30 دنوں کے بعد واجب الادا رقم پر 10% سالانہ سود کی شرح لاگو ہوگی۔ مزید برآں، جزوی نسخے کی بھرائی اور دانتوں کی خدمات سے متعلق زیادہ ادائیگیوں کے لیے مخصوص قواعد موجود ہیں۔ دانتوں کی خدمات کے لیے، بیمہ کنندہ کو زیادہ ادائیگی کا تفصیلی نوٹس فراہم کرنا ہوگا، جس میں یہ بھی شامل ہو کہ ایک مخصوص حل کے عمل کے بعد اس پر کیسے تنازعہ کیا جائے۔

یہ قانون صحت بیمہ کمپنیوں کو طبی، ہسپتال یا سرجیکل خدمات، بشمول ٹیلی ہیلتھ کے دعووں کی ادائیگی مکمل دعویٰ موصول ہونے کے 30 دنوں کے اندر کرنے کا پابند کرتا ہے۔ اگر کوئی دعویٰ متنازعہ ہو یا مسترد کر دیا جائے، تو بیمہ کنندگان کو دعویدار کو تحریری طور پر مطلع کرنا ہوگا، وجوہات اور درکار اضافی معلومات کی وضاحت کرتے ہوئے۔ اگر بیمہ کنندگان مقررہ وقت کے اندر ادائیگی کرنے میں ناکام رہتے ہیں اور دعویٰ متنازعہ نہیں ہوتا، تو وہ یا تو $15 کی کم از کم سالانہ فیس یا غیر ادا شدہ رقم پر سالانہ 15% سود کے ذمہ دار ہوں گے۔

دعویٰ معقول حد تک متنازعہ سمجھا جاتا ہے اگر بیمہ کنندگان کے پاس تمام مطلوبہ معلومات نہ ہوں، اور دعووں کو مکمل سمجھے جانے کے لیے ایک مخصوص عمل موجود ہے۔ یہ قانون لاگو نہیں ہوتا اگر دھوکہ دہی یا غلط بیانی کا کوئی ثبوت ہو، اور نہ ہی یہ بلنگ کے اوقات کے بارے میں موجودہ معاہدوں کو متاثر کرتا ہے۔ بیمہ کنندگان کسی جائز وجہ کے بغیر دیگر دعووں کا انتظار کرتے ہوئے ادائیگی میں تاخیر نہیں کر سکتے، اور نہ ہی وہ فراہم کنندگان سے اس قانون کے تحت اپنے حقوق سے دستبردار ہونے کا مطالبہ کر سکتے ہیں۔ یہ بنیادی طور پر 1 ستمبر 1999 کے بعد امریکہ میں فراہم کی جانے والی ہنگامی خدمات پر لاگو ہوتا ہے۔ محکمہ 2030 تک اس قانون کے ضابطے کے بارے میں رہنمائی فراہم کر سکتا ہے، جبکہ یہ 1 جنوری 2026 کو نافذ العمل ہوگا۔

کیلیفورنیا کا یہ قانون لازمی قرار دیتا ہے کہ ہسپتال، طبی، یا جراحی کے اخراجات کا احاطہ کرنے والی ہر معذوری بیمہ پالیسی، اور کیلیفورنیا میں گروپ پالیسیوں کو آسٹیوپوروسس سے متعلق خدمات کے لیے کوریج شامل کرنی ہوگی۔ ان خدمات میں کوئی بھی FDA سے منظور شدہ طریقے شامل ہو سکتے ہیں جیسے ہڈیوں کی کثافت کی پیمائش اگر ڈاکٹروں کے ذریعہ ضروری سمجھی جائے۔ تاہم، یہ ضرورت صرف حادثہ، مخصوص بیماری، ہسپتال معاوضہ، میڈیکیئر سپلیمنٹ، یا طویل مدتی نگہداشت کی پالیسیوں پر لاگو نہیں ہوتی۔

یہ قانون صحت بیمہ کمپنیوں کو پابند کرتا ہے کہ وہ 1 جنوری 2013 سے نسخے کی ادویات کی کوریج فراہم کرنے کے لیے پیشگی اجازت کی درخواستوں کے لیے ایک معیاری فارم یا الیکٹرانک طریقہ استعمال کریں۔ اگر بیمہ کمپنیاں غیر فوری درخواستوں کے لیے 72 گھنٹوں کے اندر، یا فوری درخواستوں کے لیے 24 گھنٹوں کے اندر جواب نہیں دیتی ہیں، تو درخواست نسخے کی مدت کے لیے خود بخود منظور ہو جاتی ہے۔

اگر اضافی معلومات کی ضرورت ہو، تو بیمہ کمپنیوں کو نسخہ لکھنے والے ڈاکٹر کو انہی وقت کی حدود میں مطلع کرنا ہوگا۔ یکساں پیشگی اجازت فارم، جو دو صفحات سے زیادہ نہیں ہو سکتا، 1 جنوری 2017 تک تیار کیا گیا تھا، اور اسے تمام نسخہ لکھنے والے ڈاکٹروں اور بیمہ کمپنیوں کو استعمال کرنا ہوگا۔

مخصوص گروپس کے لیے مستثنیات موجود ہیں جن کے اپنے طریقے ہیں۔ بیمہ کمپنیوں کو مسترد شدہ درخواستوں کے لیے ایک بیرونی جائزہ کا عمل بھی برقرار رکھنا چاہیے، اور اگر کوئی آزاد جائزہ لینے والی تنظیم کسی تردید کو کالعدم قرار دیتی ہے، تو ان کا فیصلہ پابند ہوگا۔ یہ قانون بیمہ شدہ افراد کے لیے ضروری ادویات تک بروقت رسائی کو یقینی بنانے میں مدد کرتا ہے۔

کیلیفورنیا کا یہ قانون ہیلتھ انشورنس کمپنیوں کو جو نسخے کی ادویات کے فوائد پیش کرتی ہیں، اپنی ادویات کی منظور شدہ فہرستیں (شامل ادویات کی فہرستیں) آن لائن قابل رسائی اور تازہ ترین رکھنے کا پابند کرتا ہے۔ انشورنس کمپنیوں کو یہ فہرستیں قابل تلاش فارمیٹ میں پوسٹ کرنی ہوں گی اور انہیں ہر ماہ اپ ڈیٹ کرنا ہوگا۔ ایک معیاری ٹیمپلیٹ کے قائم ہونے کے چھ ماہ کے اندر، انشورنس کمپنیوں کو اپنی فہرستیں دکھانے کے لیے اس ٹیمپلیٹ کا استعمال کرنا ہوگا۔

قانون یہ واضح کرتا ہے کہ 1 جنوری 2017 تک، ایک معیاری فارمولری ٹیمپلیٹ عوامی اجلاسوں کے ذریعے تیار کیا جانا چاہیے اور اس میں وفاقی قواعد و ضوابط کو مدنظر رکھا جانا چاہیے۔ ٹیمپلیٹ میں لاگت میں شراکت کی معلومات دکھانی ہوگی، ترجیحی ادویات کو نمایاں کرنا ہوگا، اور ایسی ادویات تک رسائی کے بارے میں تعلیمی معلومات فراہم کرنی ہوگی جو طبی طور پر ضروری ہونے کی صورت میں فہرست میں شامل نہیں ہیں۔ مزید برآں، اس میں یہ بھی بیان کرنا ہوگا کہ کون سی ادویات شامل ہیں، جنرک اور برانڈ نام دونوں، اور وہ کس لاگت کے درجے میں آتی ہیں۔

یہ قانون انشورنس کمشنر کو ان تقاضوں کی حمایت کے لیے مزید قواعد و ضوابط بنانے کی اجازت دیتا ہے۔

یہ قانون اس بات کو یقینی بناتا ہے کہ کیلیفورنیا میں صحت بیمہ کی پالیسیاں ضروری نسخے والی ادویات تک امتیازی سلوک کے بغیر منصفانہ رسائی فراہم کریں، خاص طور پر دائمی بیماریوں میں مبتلا افراد کے لیے۔ اس کا مقصد بیمہ کے منصوبوں کو ضروری ادویات کو سب سے زیادہ لاگت والے درجوں میں رکھ کر شمولیت کی حوصلہ شکنی کرنے سے روکنا اور بیرونی مریضوں کے لیے نسخے والی ادویات کی سستی کو یقینی بنانا ہے۔

بیمہ کنندگان کو ضروری اور طبی طور پر ضروری ادویات کا احاطہ کرنا چاہیے، بشمول وہ جو ان کی معیاری فہرست میں نہیں ہیں، اور کوپیمنٹس کو معقول بنانا چاہیے۔ پالیسیاں صحت کی حالتوں والے افراد کو شمولیت سے حوصلہ شکنی نہیں کرنی چاہئیں یا طبی وجوہات کے بغیر کوریج کو کم فراخ دلانہ نہیں بنانا چاہیے۔ AIDS/HIV کے لیے اینٹی ریٹرو وائرل ادویات کے لیے مخصوص قواعد ہیں، جو مؤثر علاج کے طریقہ کار پر زور دیتے ہیں۔

بیمہ کے منصوبوں کو لاگت میں شراکت کے لیے طبی رہنما اصولوں پر عمل کرنا چاہیے اور اگر کسی دوا کی خوردہ قیمت کوپیمنٹ سے کم ہے تو اس سے زیادہ چارج نہیں کر سکتے۔ ادویات کو لاگت کے درجوں میں رکھنا طبی ضرورت پر مبنی ہونا چاہیے، اور اگرچہ بیمہ کنندگان فارمولریز اور پیشگی اجازت کا استعمال کر سکتے ہیں، یہ طریقے معقول اور طبی طور پر جائز ہونے چاہئیں۔

اگر آپ کی کیلیفورنیا میں معذوری کا بیمہ ہے اور آپ کے بیمہ میں نسخے کی ادویات کے فوائد شامل ہیں، تو بیمہ کنندہ کو آپ کو ادویات کی مخصوص معلومات کے ساتھ ایک معیاری کارڈ دینا ہوگا۔ اس کارڈ میں بیمہ کنندہ کا نام یا لوگو، آپ کا یا آپ کے پالیسی ہولڈر کا شناختی نمبر، فارمیسی کی مدد کے لیے ایک رابطہ نمبر، اور آپ کے فارمیسی کے دعووں کی کارروائی کے لیے ضروری تفصیلات شامل ہونی چاہئیں۔ تاہم، کارڈ پر تمام بیمہ شدہ افراد کے لیے یکساں نمبر، یا کوئی ایسی معلومات جو دھوکہ دہی کا باعث بن سکتی ہو یا ممنوع ہو، ہونا ضروری نہیں ہے۔

یکم جولائی 2002 سے، بیمہ کنندگان کو یہ کارڈ اس وقت فراہم کرنا ہوگا جب آپ اندراج کرائیں یا آپ کی کوریج کی تفصیلات تبدیل ہوں۔ اگر موجودہ صحت کی دیکھ بھال کا کارڈ یہ معلومات شامل کر سکتا ہے تو ادویات کے لیے علیحدہ کارڈ جاری کرنے کی ضرورت نہیں ہے۔ 'کارڈ' کی اصطلاح میں کوئی بھی ایسی ٹیکنالوجی بھی شامل ہو سکتی ہے جو وہی مقصد پورا کرتی ہو۔ اگر کوئی بیمہ کنندہ کسی ٹھیکیدار کو کارڈ جاری کرنے کی ذمہ داری دیتا ہے، تو ان کے معاہدے میں ان قواعد کی تعمیل کو یقینی بنانا ضروری ہے۔

یہ کیلیفورنیا کا قانون تقاضا کرتا ہے کہ بعض ہیلتھ انشورنس پالیسیوں کو نسخے کی ادویات کا احاطہ کرنا چاہیے چاہے وہ FDA سے منظور شدہ استعمال سے مختلف استعمال کے لیے تجویز کی گئی ہوں، بشرطیکہ مخصوص شرائط پوری ہوں۔ دوا کو FDA سے منظور شدہ ہونا چاہیے، جان لیوا یا دائمی اور شدید کمزور کرنے والے حالات کے لیے تجویز کی گئی ہو، اور معتبر طبی ذرائع سے تسلیم شدہ ہو۔

میفیپرسٹون کے لیے، کوریج کو شامل کیا جانا چاہیے چاہے دوا FDA کے رہنما خطوط سے مختلف طریقے سے تجویز کی گئی ہو، سوائے فوری صحت کے خدشات کے معاملات کے۔ اگر دوا WHO کی ضروری ادویات کی فہرست یا اسی طرح کے معتبر ذرائع میں شامل ہے، تو بیمہ کنندگان کو اسے کور کرنا چاہیے۔

انشورنس پالیسیوں کو متعلقہ ضروری طبی خدمات کا احاطہ کرنا چاہیے، اور تجویز کنندگان کو تعمیل کی دستاویزات فراہم کرنی چاہیے۔ بیمہ کنندگان دوا کے استعمال کو منظم کرنے کے لیے فارمولری جیسے اوزار استعمال کر سکتے ہیں۔ ریاست سے باہر کے آجروں کو جاری کی گئی پالیسیاں یا خصوصی بیمہ جیسے صرف بصارت کا بیمہ اس قانون سے مستثنیٰ ہیں۔

تجرباتی استعمال کی وجہ سے کوریج سے انکار کے فیصلے قابل جائزہ ہیں۔ ان کوریج کی ذمہ داریوں کو پورا کرنے سے خود بخود ذمہ داری پیدا نہیں ہوتی۔

کیلیفورنیا کا یہ بیمہ قانون لازمی قرار دیتا ہے کہ معذوری بیمہ پالیسیوں کو FDA سے منظور شدہ مانع حمل ادویات اور متعلقہ خدمات کی ایک رینج کو بغیر کسی لاگت کی شراکت کے کور کرنا چاہیے۔ اس میں نسخے والی اور بغیر نسخے کے دستیاب مانع حمل ادویات، نس بندی کے طریقہ کار، اور متعلقہ طبی خدمات کی کوریج شامل ہے۔ 2016 سے، پالیسیوں کو تمام FDA سے منظور شدہ مانع حمل ادویات کو کور کرنا ہوگا۔ اور 2024 سے شروع ہو کر، انہیں نیٹ ورک فارمیسیوں پر بغیر نسخے یا لاگت کی شراکت کے بغیر نسخے کے دستیاب مانع حمل ادویات فراہم کرنی چاہئیں۔ پالیسیوں کو ایک وقت میں فراہم کی جانے والی خود استعمال شدہ ہارمونل مانع حمل ادویات کی 12 ماہ کی سپلائی کو بھی کور کرنا چاہیے۔ بعض نیٹ ورک سے باہر کی خدمات اور جب مخصوص طبی مشورے متبادل کوریج کا مطالبہ کریں تو چھوٹ فراہم کی جاتی ہے۔ یہ ضابطہ مانع حمل ادویات کے حصول پر غیر ضروری بوجھ یا پابندیاں عائد نہ کرنے پر زور دیتا ہے۔

یہ قانون کہتا ہے کہ اگر آپ کو اپنی نسخے والی ادویات کے لیے سٹیپ تھراپی کے عمل سے استثنا کی ضرورت ہے، تو آپ اس کی درخواست اسی طرح کر سکتے ہیں جیسے آپ پیشگی اجازت کے لیے کرتے ہیں۔ صحت بیمہ کنندہ کو اس درخواست کو اسی طرح سنبھالنا چاہیے، یہ یقینی بناتے ہوئے کہ اس کے ساتھ کسی بھی دوسری پیشگی اجازت کی درخواست کی طرح سنجیدگی اور تیزی سے سلوک کیا جائے۔

یہ قانون یہ بھی لازمی قرار دیتا ہے کہ سٹیپ تھراپی استثنا کی درخواستوں کو پیشگی اجازت کی درخواستوں کے لیے استعمال ہونے والے معیاری فارمز میں شامل کیا جائے۔ 'سٹیپ تھراپی استثنا' اس وقت ہوتا ہے جب ایک صحت بیمہ کمپنی کسی فرد کو تجویز کردہ دوا حاصل کرنے کی اجازت دیتی ہے بغیر پہلے دوسری ادویات آزمانے کے، جو عام طور پر معیاری پروٹوکولز کے ذریعہ مطلوب ہوتا ہے۔

یہ قانون ہیلتھ انشورنس کمپنیوں کو پابند کرتا ہے کہ وہ یکم جولائی 2011 سے بیمہ شدہ افراد کو ایک شناختی کارڈ فراہم کریں، اگر وہ پیشہ ورانہ ذہنی صحت کی خدمات کا احاطہ کرتے ہیں۔ یہ کارڈ بیمہ شدہ افراد کو ان کے صحت کے فوائد تک رسائی میں مدد دیتا ہے اور اس میں انشورنس کمپنی کا نام، بیمہ شدہ کا شناختی نمبر، ایک معاونت کا فون نمبر، اور انشورنس کمپنی کی ویب سائٹ شامل ہوتی ہے۔

یہ کارڈ کوریج کے آغاز پر یا کوریج میں تبدیلی پر جاری کیا جانا چاہیے جو کارڈ کے ڈیٹا کو متاثر کرے۔ انشورنس کمپنیوں کو ذہنی صحت کے لیے علیحدہ کارڈ جاری کرنے کی ضرورت نہیں ہے اگر ان کا عمومی کارڈ ضروری تفصیلات فراہم کرتا ہے۔ اگر کارڈ جاری کرنے کی ذمہ داری کسی ٹھیکیدار کو سونپی جاتی ہے، تو انہیں بھی ان قواعد کی تعمیل کرنی ہوگی۔ اگرچہ انشورنس کمپنیاں شناختی کارڈز کے لیے قومی معیارات کی پیروی کر سکتی ہیں، انہیں اس سیکشن میں بیان کردہ کم از کم تقاضے پورے کرنے ہوں گے۔

'شناختی کارڈ' میں دیگر ٹیکنالوجیز بھی شامل ہیں جو تقریباً وہی کام کرتی ہیں۔ یہ ضرورت بعض منصوبوں پر لاگو نہیں ہوتی، جیسے میڈیکیئر سپلیمنٹس اور ملازمین کی امدادی پروگرام، لیکن رویے کی صحت کی پالیسیوں پر لاگو ہوتی ہے جب تک کہ وہ سروس پلانز کے ساتھ مخصوص معاہدوں کے تحت شامل نہ ہوں۔

یہ قانون ذہنی صحت کی کوریج فراہم کرنے والے ہیلتھ انشورنس فراہم کنندگان کو ہدایت کرتا ہے کہ وہ بیمہ شدہ افراد کے لیے اہم معلومات کے ساتھ ایک ویب سائٹ برقرار رکھیں۔ اس سائٹ میں فوائد سے متعلق پوچھ گچھ کے لیے ایک فون نمبر، نسخے والی ادویات کی معلومات، صحت کی خدمات کی منظوری کے عمل کا ایک تفصیلی خلاصہ، فراہم کنندگان کی فہرستیں، شکایات کے عمل کا خلاصہ، دیکھ بھال کے تسلسل کے لیے ہدایات، اور آزاد طبی جائزے کی درخواست کرنے سے متعلق تفصیلات شامل ہونی چاہئیں۔

معلومات کو کم از کم ہر تین ماہ بعد اپ ڈیٹ کیا جانا چاہیے اور بیمہ شدہ افراد کے لیے آن لائن، محفوظ طریقے سے، یا درخواست پر پرنٹ شدہ شکل میں دستیاب ہونی چاہیے۔ اس ضرورت سے مستثنیٰ کچھ خاص قسم کے بیمہ پر لاگو ہوتے ہیں، جیسے میڈیکیئر سپلیمنٹ اور خصوصی پالیسیاں۔

مزید برآں، محکمہ کو اپنی سائٹ پر ہر بیمہ کنندہ کی ویب سائٹ کا لنک شامل کرنا چاہیے۔ اگر کوئی بیمہ کنندہ ذہنی صحت کی خدمات کو آؤٹ سورس کرتا ہے، تو اسے معاہدہ کرنے والے ادارے کی ویب سائٹ کا لنک فراہم کرنا ہوگا، جسے ان ضروریات کی بھی تعمیل کرنی ہوگی۔

کیلیفورنیا کا یہ قانون لازمی قرار دیتا ہے کہ بیرونی مریضوں کے لیے تجویز کردہ ادویات کا احاطہ کرنے والی صحت انشورنس پالیسیاں طبی طور پر ضروری ادویات کا احاطہ کریں گی، جو ممکنہ طور پر سٹیپ تھراپی اور پیشگی اجازت سے مشروط ہو سکتی ہیں۔ صحت بیمہ کنندگان کو ایک فارمیسی اور علاج معالجے کی کمیٹی برقرار رکھنا ضروری ہے تاکہ وہ اپنی دواؤں کی فارمولری کا انتظام کر سکیں، اس بات کو یقینی بناتے ہوئے کہ یہ بیمہ شدہ افراد کی متنوع ضروریات کو پورا کرتی ہے اور فیصلے سائنسی شواہد اور بہترین طریقوں کی بنیاد پر کیے جاتے ہیں۔ کمیٹی میں پریکٹس کرنے والے صحت کے پیشہ ور افراد شامل ہونے چاہئیں اور مفادات کے تصادم سے بچنا چاہیے۔ اگر کوئی بیمہ کنندہ تجویز کردہ دوا کی درخواست کو مسترد کرتا ہے، تو اس فیصلے کو چیلنج کرنے کے لیے اپیل کے عمل دستیاب ہیں۔

مزید برآں، بیمہ کنندگان کو شفافیت کو یقینی بنانے کے لیے اپنے فارمولری فیصلوں اور فراہم کنندگان کے ساتھ انتظامات کو دستاویزی کرنا چاہیے۔ قانون میں 'سٹیپ تھراپی' اور 'استعمال کا جائزہ' جیسی اصطلاحات کی تعریفیں شامل ہیں، اور خفیہ معلومات کے تحفظ پر زور دیا گیا ہے۔

یہ قانون لازمی قرار دیتا ہے کہ کیلیفورنیا میں صحت بیمہ پالیسیاں، یکم جنوری 2017 سے شروع ہو کر، کسی شخص کو تولیدی اور جنسی صحت کی دیکھ بھال کے لیے کوریج حاصل کرنے کے لیے ریفرل کا تقاضا نہیں کر سکتیں۔ یہ اس صورت میں بھی لاگو ہوتا ہے جب شخص نابالغ ہو۔ تولیدی اور جنسی صحت کی دیکھ بھال میں فیملی کوڈ اور ہیلتھ اینڈ سیفٹی کوڈ کے مخصوص سیکشنز میں بیان کردہ خدمات شامل ہیں۔

صحت بیمہ کنندگان ان خدمات تک رسائی کے لیے معقول پروٹوکولز بنا سکتے ہیں، لیکن یہ پرائمری کیئر فراہم کنندگان کے لیے موجود پروٹوکولز کی طرح ہونے چاہئیں اور زیادہ پابندی والے نہیں ہو سکتے۔ بیمہ کنندگان ان خدمات تک رسائی سے پہلے دوسرے ڈاکٹروں سے پیشگی منظوری کا تقاضا نہیں کر سکتے۔ اگر پرائمری کیئر ڈاکٹر کے ساتھ رابطے کی ضرورت ہو، تو یہ معقول ہونا چاہیے اور مریض کی حالت اور علاج سے متعلق ہونا چاہیے۔

یہ قانون ایسی صحت بیمہ پر لاگو نہیں ہوتا جو ماہرین کے لیے ریفرل کا تقاضا نہیں کرتی یا مخصوص بیمہ کی اقسام جیسے میڈیکیئر سپلیمنٹس یا بعض فوجی متعلقہ بیموں پر لاگو نہیں ہوتا۔

آخر میں، بیمہ کنندگان مانع حمل سے متعلق ادویات اور سامان پر اضافی پروٹوکولز نافذ نہیں کر سکتے جو پہلے ہی کسی دوسرے سیکشن کے تحت بیان کیے گئے ہیں۔

کیلیفورنیا کا یہ قانون صحت بیمہ پالیسیوں کو، جو نسخے والی ادویات کے فوائد فراہم کرتی ہیں، درخواست پر ادویات کے بارے میں مخصوص معلومات فراہم کرنے کا پابند کرتا ہے۔ بیمہ کنندگان کو بیمہ دار فرد کی اہلیت، موجودہ ادویات کی فہرستیں (فارمولریز)، لاگت میں شراکت کی تفصیلات، اور کسی بھی انتظام کی شرائط بیمہ دار یا ان کے نسخہ لکھنے والے فراہم کنندہ کے ساتھ شیئر کرنی چاہئیں۔ یہ معلومات درست اور معیاری ایپلیکیشن انٹرفیس کا استعمال کرتے ہوئے حقیقی وقت میں اپ ڈیٹ ہونی چاہیے۔

صحت بیمہ کنندگان کو ان درخواستوں میں رکاوٹ ڈالنے یا تاخیر کرنے یا فراہم کنندگان اور بیمہ دار افراد کے درمیان بات چیت میں حائل ہونے سے منع کیا گیا ہے۔ وہ فراہم کنندگان کو معلومات ظاہر کرنے یا کم مہنگے یا زیادہ مناسب متبادل تجویز کرنے پر سزا نہیں دے سکتے۔ یہ سیکشن شفافیت کو یقینی بناتا ہے اور بیمہ کنندگان کے امتیازی سلوک کو روکتا ہے جبکہ HIPAA جیسے رازداری کے قوانین کی تعمیل کو برقرار رکھتا ہے۔

یہ کیلیفورنیا کا قانون صحت بیمہ کنندگان سے مطالبہ کرتا ہے کہ وہ اپنی نسخہ ادویات کے اخراجات کے بارے میں تفصیلی معلومات فراہم کریں، جن میں 25 سب سے زیادہ تجویز کی جانے والی، سب سے مہنگی، اور سب سے تیزی سے بڑھتی ہوئی قیمت والی ادویات شامل ہیں۔ محکمہ بیمہ کو ایک عوامی رپورٹ تیار کرنی ہوگی جو یہ ظاہر کرے کہ ان ادویات کے اخراجات صحت کی دیکھ بھال کے پریمیم پر کیسے اثر انداز ہوتے ہیں، بغیر انفرادی بیمہ کنندگان کے بارے میں مخصوص تفصیلات ظاہر کیے۔ خصوصی ادویات کی تعریف ان کی قیمت کے لحاظ سے کی جاتی ہے جو میڈیکیئر پارٹ ڈی کے تحت ایک مخصوص حد سے تجاوز کرتی ہے۔ یہ رپورٹ ہر سال یکم جنوری تک شائع کی جاتی ہے اور ایک عوامی اجلاس میں زیر بحث آتی ہے، جبکہ عوامی رپورٹ کے علاوہ تمام جمع کرائی گئی معلومات خفیہ رہتی ہیں۔

کیلیفورنیا کا یہ قانون تقاضا کرتا ہے کہ یکم جنوری 2015 کے بعد جاری یا تجدید کی جانے والی ہیلتھ انشورنس پالیسیاں تجویز کردہ زبانی کینسر مخالف ادویات کے لیے جیب سے ادا کیے جانے والے اخراجات کو 30 دن کی سپلائی کے لیے زیادہ سے زیادہ $250 تک محدود کریں۔ یہ کسی بھی ڈیڈکٹیبل سے قطع نظر لاگو ہوتا ہے، سوائے ہائی ڈیڈکٹیبل پلانز کے جہاں پہلے ڈیڈکٹیبل پورا کرنا ضروری ہے۔ دوا کو نگہداشت کے مناسب معیار پر بھی پورا اترنا چاہیے۔ یہ قانون دانتوں یا بصارت کی دیکھ بھال کے لیے خصوصی پالیسیوں یا میڈیکیئر سے متعلقہ انشورنس کا احاطہ نہیں کرتا۔

یہ قانون کیلیفورنیا میں تمام ہیلتھ انشورنس پالیسیوں کو، سوائے خصوصی پالیسیوں کے، یکم جنوری 2022 سے کولوریکٹل کینسر کی ان اسکریننگز کو بغیر کسی اضافی خرچ کے کور کرنے کا پابند کرتا ہے جنہیں یونائیٹڈ اسٹیٹس پریوینٹیو سروسز ٹاسک فورس کی طرف سے گریڈ A یا B ملا ہو۔ اس میں ایسی اسکریننگز کے مثبت نتیجے کے بعد درکار کولونوسکوپیاں بھی شامل ہیں۔ تاہم، اگر خدمات نیٹ ورک سے باہر کے فراہم کنندگان کے ذریعے فراہم کی جائیں تو بیمہ کمپنیاں لاگت کی شراکت کی فیسیں عائد کرنے کی مجاز ہیں۔

اگر آپ کے پاس یکم جنوری 2022 کے بعد شروع ہونے والی یا تبدیل کی گئی ہیلتھ انشورنس پالیسی ہے، تو اسے جنسی طور پر منتقل ہونے والی بیماریوں (STDs) کے لیے گھر پر ٹیسٹ کٹس کی کوریج فراہم کرنی ہوگی اگر وہ طبی طور پر ضروری ہوں یا کسی ان-نیٹ ورک ڈاکٹر کے ذریعے آرڈر کی گئی ہوں۔ اس میں ٹیسٹ کی پروسیسنگ کے لیب کے اخراجات بھی شامل ہیں۔ یہ کوریج خصوصی ہیلتھ انشورنس پالیسیوں پر لاگو نہیں ہوتی۔ کٹس کو منظور شدہ ہونا چاہیے یا ضروری رہنما اصولوں پر پورا اترنا چاہیے اور آپ کو گھر پر نمونے جمع کرنے کی اجازت دینی چاہیے۔

گھر پر ٹیسٹ کٹس وفاقی صحت تنظیموں کی تجویز کردہ فہرست میں ہونی چاہئیں اور آپ کو ڈاکٹر کے دفتر سے باہر ٹیسٹنگ کے لیے نمونے لینے کی اجازت دینی چاہیے۔