یہ قانون بتاتا ہے کہ بیمہ کمپنیاں گروپ معذوری بیمہ پالیسی کے تحت ہسپتال یا طبی خدمات کی ادائیگی کیسے کریں۔ وہ فراہم کنندگان کو براہ راست ادائیگی کر سکتے ہیں، لیکن صرف اس صورت میں جب بیمہ شدہ شخص راضی ہو اور صرف اس حد تک جو پالیسی میں شامل ہو۔ بیمہ کنندہ یہ کنٹرول نہیں کر سکتا کہ بیمہ شدہ کون سے ڈاکٹر یا سہولیات استعمال کرتا ہے، لیکن وہ مخصوص فراہم کنندگان کے ساتھ ادائیگی کی متبادل شرحوں پر بات چیت کر سکتا ہے۔ اگر کوئی بیمہ کمپنی پالیسی ہولڈرز کے ساتھ صرف مخصوص فراہم کنندگان کو ادائیگی کرنے کے معاہدے کرتی ہے، تو ان معاہدوں میں خدمات کے معیار اور اخراجات کا باقاعدگی سے جائزہ لینے کا پروگرام شامل ہونا چاہیے۔ اس قانون میں 1982 میں کی گئی تبدیلیاں یکم جولائی 1983 سے انفرادی پریکٹیشنرز اور صحت کی دیکھ بھال کے اداروں دونوں پر لاگو ہوں گی۔

بیمہ کمپنیوں کو گروپ پالیسی ہولڈرز کو صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کی ایک تازہ ترین فہرست فراہم کرنا ضروری ہے جنہوں نے ان کے گروپ پلان کے تحت کم شرحوں پر خدمات پیش کرنے پر اتفاق کیا ہے۔ انہیں یہ بھی یقینی بنانا ہوگا کہ یہ فہرست ریاست میں ان کے مرکزی دفتر میں عام اوقات کے دوران عوام کے لیے قابل رسائی ہو۔

یہ سیکشن بیان کرتا ہے کہ جب کیلیفورنیا میں کوئی معذوری بیمہ کمپنی صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کے ساتھ مختلف ادائیگی کی شرحوں پر خدمات پیش کرنے کے لیے معاہدے کرتی ہے، تو مریض کی شریک ادائیگی ہمیشہ صرف ان گفت و شنید شدہ متبادل شرحوں پر مبنی ہونی چاہیے۔

بیمہ کمپنیوں اور فراہم کنندگان کو شریک ادائیگی کے لیے ان شرحوں سے زیادہ وصول کرنے کی اجازت نہیں ہے۔ یہ اصول یکم جنوری (1993) سے نافذ العمل ہے۔

اگر کوئی خود بیمہ شدہ حکومتی منصوبہ ڈاکٹروں یا ہسپتالوں کے ساتھ خاص طور پر طے شدہ شرحوں پر خدمات فراہم کرنے کے لیے معاہدہ کرتا ہے، تو مریض کی شریک ادائیگی ان طے شدہ شرحوں پر مبنی ہونی چاہیے۔ منصوبہ یا فراہم کنندگان طے شدہ شرح سے شمار کی گئی شریک ادائیگی کی رقم سے زیادہ وصول یا جمع نہیں کر سکتے۔

یہ اصول 1 جنوری 1993 سے نافذ العمل ہے۔

یہ قانون واضح کرتا ہے کہ جب بیمہ کنندگان متبادل شرحوں کے لیے صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کے ساتھ معاہدے کرتے ہیں تو کسے پرائمری کیئر فراہم کنندہ سمجھا جا سکتا ہے۔ اس میں کہا گیا ہے کہ پرائمری کیئر میں ڈاکٹر کی نگرانی میں کام کرنے والے فزیشن اسسٹنٹ اور ڈاکٹروں کے ساتھ تعاون کرنے والے نرس پریکٹیشنرز شامل ہو سکتے ہیں، جو مخصوص قانونی ابواب پر مبنی ہیں۔

یہ اس بات پر بھی زور دیتا ہے کہ پرائمری کیئر فراہم کنندگان کو اتنے مریضوں کو قبول کرنے کی ضرورت نہیں ہے جتنے وہ دیکھ بھال کے اعلیٰ معیار کو برقرار رکھتے ہوئے سنبھال سکتے ہیں۔

مزید برآں، یہ قانون نرس پریکٹیشنرز اور فزیشن اسسٹنٹ سے متعلق موجودہ ضوابط کو تبدیل نہیں کرتا ہے۔

یہ قانون کیلیفورنیا کے بیمہ کمشنر سے تقاضا کرتا ہے کہ وہ ایسے قواعد بنائے جو اس بات کو یقینی بنائیں کہ جب لوگ صحت بیمہ کنندگان کے ذریعے کور کیے جائیں جو متبادل شرحیں پیش کرتے ہیں، تو انہیں صحت کی دیکھ بھال کی خدمات تک تیزی سے رسائی حاصل ہو۔ یہ قواعد بیمہ شدہ گروپ کے سائز اور مقام کے لحاظ سے کافی صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں اور سہولیات کی دستیابی، معاہدوں کی منصفانہ پن کو یقینی بنانے، اور اچھی صحت کی دیکھ بھال کے معیارات کو برقرار رکھنے پر توجہ مرکوز کرتے ہیں۔

قواعد و ضوابط کو وفاقی اور ریاستی قوانین، دیہی رسائی، اور پیشہ ورانہ رہنما اصولوں کو مدنظر رکھنا چاہیے۔ صحت بیمہ کنندگان کو خدمات میں تاخیر کے بارے میں موصول ہونے والی شکایات کی سالانہ رپورٹ دینی ہوگی، جس کا ریاست جائزہ لے گی اور شائع کرے گی۔ مزید برآں، محکمہ بیمہ کو ان قواعد و ضوابط پر پیشرفت کے بارے میں ریاستی قانون ساز کمیٹیوں کو رپورٹ کرنا ہوگی، اور کمشنر کو ہر تین سال بعد اپ ڈیٹس کے لیے قواعد و ضوابط کا جائزہ لینا ہوگا۔

کیلیفورنیا کی مقننہ کا ارادہ ہے کہ رہائشیوں کو اعلیٰ معیار کی، کم لاگت والی صحت کی دیکھ بھال ملے۔ اس مقصد کے حصول کے لیے، وہ صحت کی دیکھ بھال کے ادائیگی کنندگان اور فراہم کنندگان کے درمیان معاہدوں کی حوصلہ افزائی کرتے ہیں۔ ان معاہدوں میں کارکردگی کو بہتر بنانے کے لیے فراہم کنندگان اور خریداروں کے گروپس شامل ہونے چاہئیں۔ مارکیٹ کو بہتر بنانے کے لیے متبادل شرح کے معاہدوں کے لیے مذاکرات کی بھی حمایت کی جاتی ہے۔ قانون واضح کرتا ہے کہ ان گروپس کی تشکیل کو صحت کی دیکھ بھال میں ایک نئی مصنوعات کی تخلیق سمجھا جاتا ہے اور انہیں صرف وہی اینٹی ٹرسٹ قوانین کا سامنا کرنا چاہیے جو دیگر جائز کاروباروں پر لاگو ہوتے ہیں۔ مزید برآں، موجودہ اینٹی ٹرسٹ قوانین اب بھی لاگو ہوتے ہیں اور کسی کو بھی ان گروپس سے صرف اس بنیاد پر خارج نہیں کیا جا سکتا کہ اس کے پاس گروپ کے اراکین جیسا لائسنس یا سرٹیفیکیشن نہیں ہے۔

یہ قانون بیان کرتا ہے کہ معذوری بیمہ کمپنیوں کو طبی اخراجات کے لیے گروپ بیمہ کے فوائد کی ادائیگی کا انتظام کیسے کرنا چاہیے۔ بیمہ کنندگان کو سروس فراہم کنندہ یا اس شخص کو ادائیگی کرنا ضروری ہے جس نے طبی امداد کے لیے ادائیگی کی ہو، بشرطیکہ ادائیگی کا مخصوص ثبوت اور متعلقہ دستاویزات جمع کرائے جائیں۔ ان دستاویزات میں ایک تفصیلی بل، ادائیگی کا ثبوت، ایک عدالتی حکم (اگر بیمہ شدہ شخص امداد کے خواہاں شخص کے ساتھ نہیں رہتا)، اور دیگر بیان کردہ معلومات شامل ہو سکتی ہیں۔

میڈی-کال کے مستفید کنندگان کے لیے، بیمہ کنندگان کو ریاستی محکمہ صحت خدمات کو شامل طبی اخراجات کی ادائیگی کرنی چاہیے۔ تمام ادائیگیاں پالیسی کے فائدے کی رقم اور ہونے والے اخراجات کے برابر ہونی چاہئیں، لیکن ان سے زیادہ نہیں ہونی چاہئیں۔

یہ قانون صحت بیمہ کنندگان کو ترجمہ شدہ مواد اور لسانی معاونت فراہم کرنے کا پابند کرتا ہے تاکہ بیمہ شدہ افراد کو اپنی ترجیحی زبان میں معلومات تک رسائی حاصل ہو۔ یہ قانون بیمہ کنندگان کو ہر تین سال بعد اپنے گاہکوں کی لسانی ضروریات کا جائزہ لینے اور انہیں اپ ڈیٹ کرنے کا حکم دیتا ہے، جس کے تحت آبادی کے سائز اور لسانی ترجیح کی بنیاد پر درخواستوں، رضامندی کے فارموں، اور اہلیت کے نوٹس جیسے ضروری دستاویزات کا ترجمہ کرنا لازمی ہے۔ بیمہ کنندگان کو مخصوص اہلیت کے حامل ترجمانی کی خدمات پیش کرنی ہوں گی، اور وہ بیمہ شدہ افراد کو اپنے مترجم لانے پر مجبور نہیں کر سکتے، سوائے ہنگامی حالات کے۔ یہ قانون ترجمہ اور ترجمانی کی خدمات کے معیارات کو بھی اجاگر کرتا ہے، بیمہ کنندگان پر زور دیتا ہے کہ وہ وفاقی اور ریاستی رہنما اصولوں پر عمل کریں، اور دیگر ریاستوں اور تنظیموں کے بہترین طریقوں پر غور کریں۔ کمشنر کو تعمیل پر رپورٹ کرنا ہوگا اور اخراجات اور خدمات کی دستیابی کی بنیاد پر نفاذ کے شیڈول کو ایڈجسٹ کر سکتا ہے۔ مزید برآں، یہ قانون ضرورت پڑنے پر سرکاری معاہدوں کے ذریعے اضافی تقاضوں کی اجازت دیتا ہے۔

اگر کوئی صحت بیمہ کمپنی انفرادی یا چھوٹے گروپ کی مارکیٹوں کے لیے اپنی پالیسیوں کی غیر انگریزی زبان میں مارکیٹنگ یا اشتہار دیتی ہے، تو اسے اسی زبان میں اہم دستاویزات بھی فراہم کرنا ہوں گی۔ ان دستاویزات میں خیرمقدمی خطوط، بیمہ کی درخواستیں، ترجمہ کی خدمات کے بارے میں نوٹس، شکایات کے طریقہ کار، اور فوائد کا خلاصہ شامل ہیں۔ تمام تراجم تربیت یافتہ مترجمین کے ذریعے کیے جانے چاہئیں۔ یہ شرط ان خصوصی صحت بیمہ پالیسیوں پر لاگو نہیں ہوتی جن میں لازمی صحت فوائد شامل نہیں ہوتے۔

یہ قانون بیمہ کنندگان کو پالیسی ہولڈرز اور عوام کو بعض خدمات اور حقوق کے بارے میں مطلع کرنے کا پابند کرتا ہے۔ انہیں کیلیفورنیا میں سب سے زیادہ بولی جانے والی 15 غیر انگریزی زبانوں میں لسانی امداد کی خدمات کے ساتھ ساتھ معذور افراد کے لیے معاون امداد کی اطلاع بھی فراہم کرنی ہوگی، جو مفت دستیاب ہوں گی۔ بیمہ کنندگان کو یہ بھی تصدیق کرنی ہوگی کہ وہ نسل، جنس، یا دیگر درج شدہ خصوصیات کی بنیاد پر امتیازی سلوک نہیں کرتے۔

یہ قانون بیمہ کنندہ کے پاس شکایت درج کرنے یا وفاقی حکام کو امتیازی سلوک کی اطلاع دینے کا طریقہ بیان کرتا ہے۔ معلومات ابتدائی اندراج پر اور سالانہ، کوریج کے دستاویزات میں نمایاں طور پر، نیوز لیٹرز کے ذریعے، اور بیمہ کنندہ کی ویب سائٹ پر فراہم کی جانی چاہیے۔ خصوصی بیمہ پالیسیاں جو وفاقی ضوابط کے تحت نہیں آتیں، ان تقاضوں سے چھوٹ کی درخواست کر سکتی ہیں، سوائے ان کے جو ذہنی صحت کی خدمات پیش کرتی ہیں۔ محکمہ اپنی ویب سائٹ پر دی گئی کسی بھی چھوٹ کی تفصیلات فراہم کرے گا۔

یکم جنوری 2027 سے، یا جب نئے وفاقی قواعد لاگو ہوں گے، کیلیفورنیا ہیلتھ انشورنس کمپنیوں سے کچھ ڈیجیٹل ٹولز، جنہیں ایپلیکیشن پروگرامنگ انٹرفیس (APIs) کہا جاتا ہے، بنانے اور برقرار رکھنے کا تقاضا کرے گا، جو مریضوں، صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں، اور انشورنس کمپنیوں کے درمیان معلومات کے تبادلے میں مدد کرتے ہیں۔ ان APIs میں مریضوں کی رسائی، فراہم کنندگان کی رسائی، صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والے سے انشورنس کمپنی کے درمیان مواصلت، اور طبی علاج کے لیے پیشگی اجازت (prior authorization) کی شرائط کا انتظام کرنے کے ٹولز شامل ہیں۔ یہ ٹولز وفاقی معیارات اور ٹائم لائنز کی پیروی کریں گے۔ تب تک، انشورنس کمشنر انشورنس کمپنیوں کو تعمیل کے بارے میں رہنمائی دے سکتا ہے، بغیر ریاستی معیاری طریقہ کار کے قواعد کی پیروی کیے۔ یہ نئے تقاضے انشورنس کمپنیوں کی پچھلے قوانین کے تحت موجودہ ذمہ داریوں کو تبدیل نہیں کرتے۔

یہ قانون کیلیفورنیا میں ہیلتھ انشورنس کمپنیوں کو یہ یقینی بنانے کا پابند کرتا ہے کہ بیمہ شدہ افراد کے ساتھ براہ راست بات چیت کرنے والے تمام عملے کو ٹرانس جینڈر، جینڈر ڈائیورس، اور انٹرسیکس (TGI) افراد کے لیے باوقار اور جامع صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے کی تربیت مکمل کرنی ہوگی۔ اس تربیت میں TGI کی تاریخ، مؤثر ابلاغ، صحت کی عدم مساوات کو سمجھنا، اور مقامی TGI تنظیموں کی بصیرتیں شامل ہونی چاہئیں۔

ہیلتھ انشورنس کمپنیوں کو محکمہ کی طرف سے مقرر کردہ رہنما اصولوں پر عمل کرنا ہوگا، جو TGI دیکھ بھال سے متعلق شکایات کو بھی ٹریک کرے گا۔ اگر کسی عملے کے رکن کو جامع دیکھ بھال فراہم کرنے میں ناکام پایا جاتا ہے، تو اسے ریفریشر کورس مکمل کرنا ہوگا۔ عدم تعمیل پر انشورنس کمپنیوں کو جرمانہ کیا جا سکتا ہے۔

یہ قانون، جو یکم جولائی 2016 سے نافذ العمل ہے، کیلیفورنیا میں ہیلتھ انشورنس کمپنیوں کو پابند کرتا ہے کہ وہ تمام ہیلتھ کیئر فراہم کنندگان کی تازہ ترین آن لائن اور چھپی ہوئی ڈائریکٹریاں برقرار رکھیں جن کے ساتھ وہ معاہدہ کرتے ہیں۔ یہ ڈائریکٹریاں انشورنس کمپنی کی ویب سائٹ پر آسانی سے قابل رسائی اور قابل تلاش ہونی چاہئیں، اور تلاش کرنے والے سے کسی ذاتی معلومات کا تقاضا نہیں کیا جانا چاہیے۔ انشورنس کمپنیوں کو ان ڈائریکٹریوں کو مسلسل اپ ڈیٹ کرنا چاہیے، ایسے فراہم کنندگان کو ہٹانا چاہیے جو ریٹائر ہو چکے ہیں یا اب مریض قبول نہیں کرتے، اور غلطیوں کی عوامی رپورٹنگ کے اختیارات کو شامل کرنا چاہیے۔

ڈائریکٹریوں میں ہر فراہم کنندہ کے بارے میں ضروری تفصیلات شامل ہونی چاہئیں، جیسے رابطہ کی معلومات، خصوصیت، اور آیا وہ نئے مریض قبول کر رہے ہیں۔ انشورنس کمپنیاں فراہم کنندگان کو اپنی معلومات کو باقاعدگی سے اپ ڈیٹ کرنے کی اطلاع دینے کی بھی ذمہ دار ہیں اور اگر فراہم کنندگان تعمیل کرنے میں ناکام رہیں تو ادائیگیوں میں تاخیر کر سکتی ہیں۔ اگر ڈائریکٹری میں غلطیوں کی وجہ سے پالیسی ہولڈرز نادانستہ طور پر نیٹ ورک سے باہر کی خدمات حاصل کر لیتے ہیں تو انشورنس کمپنیوں کو انہیں معاوضہ دینا پڑ سکتا ہے۔

یہ سیکشن کیلیفورنیا میں صحت بیمہ پالیسیوں کو بروقت دیکھ بھال تک رسائی کے معیارات کے بارے میں سالانہ معلومات فراہم کرنے کا تقاضا کرتا ہے۔ پالیسیوں کو بیمہ شدہ افراد کو ملاقات کے انتظار کے اوقات، ہنگامی اور غیر ہنگامی دیکھ بھال تک رسائی، اور ترجمان کی خدمات کی دستیابی کے بارے میں مطلع کرنا چاہیے۔ یہ معلومات متعدد فارمیٹس میں آسانی سے قابل رسائی ہونی چاہیے، بشمول آن لائن اور خبرناموں جیسے تحریری مواد میں۔ بیمہ کنندگان کو ان تقاضوں کو اپنے معاہدہ شدہ صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں تک پہنچانا چاہیے، اس بات کو یقینی بناتے ہوئے کہ وہ جانتے ہوں کہ بروقت دیکھ بھال حاصل کرنے میں مشکلات کا سامنا کرنے والے مریضوں کی کس طرح مدد کرنی ہے اور ضرورت پڑنے پر شکایات کہاں بھیجنی ہیں۔

یہ قانون کیلیفورنیا میں ہیلتھ انشورنس فراہم کنندگان کو شامل ہیلتھ کیئر سروسز تک بروقت رسائی فراہم کرنے کا حکم دیتا ہے۔ انشورنس فراہم کنندگان کو یہ یقینی بنانا ہوگا کہ ان کے نیٹ ورکس میں کافی فراہم کنندگان موجود ہوں تاکہ ضرورت کی فوری نوعیت اور دیکھ بھال کی قسم کے لحاظ سے مخصوص ٹائم فریمز کے اندر ملاقاتیں پیش کی جا سکیں۔ مثال کے طور پر، پیشگی اجازت کے بغیر فوری دیکھ بھال کی ملاقاتیں 48 گھنٹوں کے اندر دستیاب ہونی چاہئیں، جبکہ غیر فوری پرائمری کیئر کی ملاقاتیں 10 کاروباری دنوں کے اندر ہونی چاہئیں۔

یہ قانون انشورنس فراہم کنندگان کو 24/7 فون پر مبنی ٹرائیج یا اسکریننگ سروسز فراہم کرنے کا بھی تقاضا کرتا ہے۔ خصوصی ہیلتھ انشورنس پالیسیاں، جیسے کہ بچوں کی زبانی یا بصری دیکھ بھال کا احاطہ کرنے والی، کو بھی ملاقات کے انتظار کے مخصوص وقت کے معیارات پر عمل کرنا ہوگا۔

مزید برآں، انشورنس فراہم کنندگان ان فراہم کنندگان یا ملازمین کو سزا نہیں دے سکتے جو مریضوں کو ان تقاضوں کے بارے میں مطلع کرتے ہیں، اور یہ قانون محکمہ انشورنس کو عدم تعمیل کی صورت میں جرمانے عائد کرنے کی اجازت دیتا ہے۔

یہ قانون اس بات کو یقینی بناتا ہے کہ کیلیفورنیا میں معذوری بیمہ کمپنیاں، جو ہسپتال، طبی اور جراحی کے اخراجات کے لیے گروپ کوریج پیش کرتی ہیں، کے پاس ایک منصوبہ ہو تاکہ نئے اندراج کنندگان کو نئی بیمہ میں منتقل ہونے پر اپنی دیکھ بھال جاری رکھنے میں مدد ملے۔ اگر کوئی شخص کسی ایسے فراہم کنندہ سے کسی شدید یا ذہنی صحت کی حالت کے علاج کے درمیان ہے جو بیمہ کنندہ کے ساتھ معاہدہ نہیں کرتا، تو بیمہ کمپنی کو دیکھ بھال کو نیٹ ورک فراہم کنندہ کو منتقل کرنے کے لیے ایک تحریری پالیسی رکھنی چاہیے۔

پالیسی کو موجودہ غیر نیٹ ورک فراہم کنندہ کے ساتھ علاج جاری رکھنے کے لیے ایک معقول مدت کی اجازت دینی چاہیے۔ تاہم، بیمہ کمپنی اس فراہم کنندہ سے کچھ شرائط، جیسے ادائیگی کی شرحوں پر رضامندی کا تقاضا کر سکتی ہے۔ بیمہ کنندہ غیر نیٹ ورک فراہم کنندگان کی بدعملی کے لیے ذمہ دار نہیں ہے۔ یہ اصول پالیسی کی شرائط سے باہر کوریج پر مجبور نہیں کرتا اور لاگو نہیں ہوتا اگر کسی اندراج کنندہ نے نیٹ ورک سے باہر کے اختیار سے تبدیل ہونے کا انتخاب کیا ہو۔ مزید برآں، یہ اس صورت میں لاگو نہیں ہوتا اگر بیمہ میں نیٹ ورک سے باہر کے فوائد شامل ہوں یا اگر شامل سروس پہلے سے پالیسی میں شامل نہ ہو۔

یہ قانون اس بات کو یقینی بناتا ہے کہ اگر آپ طبی علاج سے گزر رہے ہیں اور آپ کے ہیلتھ کیئر فراہم کنندہ کا معاہدہ ختم ہو جاتا ہے، تو آپ کی انشورنس کو چاہیے کہ وہ بعض حالات میں آپ کو ان کے ساتھ اپنا علاج مکمل کرنے میں مدد کرے۔ خاص طور پر، اگر آپ کسی شدید حالت، ایک سنگین دائمی حالت، یا تجویز کردہ سرجری سے نمٹ رہے ہیں، تو انشورنس کمپنی کو چاہیے کہ وہ آپ کو فراہم کنندہ کے ساتھ علاج جاری رکھنے کی اجازت دے۔ انہیں آپ کو حمل کی دیکھ بھال یا 36 ماہ تک کے نوزائیدہ بچے کی دیکھ بھال مکمل کرنے کی بھی اجازت دینی چاہیے، اور اگر آپ کو کوئی لاعلاج بیماری ہے تو فراہم کنندہ کے ساتھ رہنے کی اجازت دینی چاہیے۔

فراہم کنندہ کو جاری خدمات کے لیے پچھلے معاہدے کی شرائط پر رضامند ہونا چاہیے، لیکن اگر فراہم کنندہ کو تادیبی وجوہات کی بنا پر ختم کیا گیا ہو تو انشورنس کمپنیوں کو اخراجات کو پورا کرنے کی ضرورت نہیں ہے۔ انشورنس کمپنیوں کو کوریج دستاویزات میں آپ کو ان حقوق کے بارے میں مطلع کرنا چاہیے۔ اگر آپ کی نئی انشورنس کسی غیر شریک فراہم کنندہ سے علاج حاصل کرتے ہوئے شروع ہوتی ہے، تو انہیں آپ کے لیے اسی طرح کی شرائط کے تحت اپنا علاج مکمل کرنے کا انتظام کرنا چاہیے۔

یہ قانون کہتا ہے کہ یکم جنوری 2015 سے یا اس کے بعد جاری کیا گیا کوئی بھی معاہدہ جو کسی ہیلتھ انشورنس کمپنی اور فراہم کنندہ یا سپلائر کے درمیان ہو، انشورنس کمپنی کو صارفین اور خریداروں کے ساتھ صحت کی دیکھ بھال کی خدمات کی لاگت اور معیار کے بارے میں معلومات شیئر کرنے سے نہیں روک سکتا۔ ایسی کوئی بھی معاہداتی شقیں جو ایسا کرنے کی کوشش کریں، وہ درست نہیں ہوں گی۔ انشورنس کمپنیوں کو فراہم کنندگان کو 30 دن کی پیشگی مہلت دینی ہوگی تاکہ وہ ان انکشافات کے لیے استعمال ہونے والے ڈیٹا کا جائزہ لے سکیں۔ اگر انشورنس کمپنیاں معیار کے بارے میں اپنا تیار کردہ ڈیٹا شیئر کرتی ہیں، تو انہیں اسے مختلف عوامل کے لیے ایڈجسٹ کرنا چاہیے جو ڈیٹا کو متاثر کر سکتے ہیں۔ انشورنس کمپنیوں کی ویب سائٹس پر واضح طور پر یہ بیان ہونا چاہیے کہ لاگت اور معیار کے ڈیٹا کے بارے میں اختلافات ہو سکتے ہیں، کیونکہ بہت سے عوامل اس پر اثر انداز ہوتے ہیں۔ فراہم کنندگان انشورنس کمپنی کی معلومات کا جواب اپنی ویب سائٹ کا لنک دے کر دے سکتے ہیں، اور انشورنس کمپنیوں کو یقینی بنانا چاہیے کہ یہ لنک آسانی سے نظر آئے۔ 'صارفین،' 'فراہم کنندگان،' اور 'سپلائرز' جیسی اصطلاحات کے مخصوص معنی ہیں جیسا کہ متعلقہ دفعات میں تعریف کی گئی ہے۔

یہ قانون، جسے صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کا بل آف رائٹس کہا جاتا ہے، صحت کے بیمہ کنندگان اور صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کے درمیان معاہدوں کے لیے قواعد و ضوابط طے کرتا ہے۔ یکم جنوری 2003 کے بعد کے معاہدے فراہم کنندگان کو ان کی گنجائش سے زیادہ مریض لینے پر مجبور نہیں کر سکتے، معیار یا استعمال کے پروگراموں کے لیے غیر ظاہر شدہ قواعد نافذ نہیں کر سکتے، بیمہ کے قوانین سے متصادم نہیں ہو سکتے، یا مریض کی رازداری کی خلاف ورزی نہیں کر سکتے۔

اگر کوئی صحت کا بیمہ کنندہ کسی معاہدے میں اہم تبدیلیاں کرنا چاہتا ہے، تو اسے فراہم کنندگان کو 45 کاروباری دنوں کا نوٹس دینا ہوگا، جس سے فراہم کنندہ کو اختلاف کی صورت میں معاہدہ ختم کرنے کی اجازت ہوگی۔

دانتوں کی بیمہ کے لیے، بیمہ کنندگان کو معاہدے کے قواعد یا ادائیگی کے نظام میں کسی بھی اہم تبدیلی سے 45 دن پہلے دندان سازوں کو مطلع کرنا ہوگا، اور درخواست پر سالانہ تازہ ترین معاہدے فراہم کرنے ہوں گے۔ ان قواعد کی خلاف ورزی کرنے والا کوئی بھی معاہدہ باطل اور ناقابل نفاذ ہوگا۔

محکمہ انشورنس کو فراہم کنندہ کی شکایات پر سالانہ رپورٹ کرنا ہوگی، اور یہ حصہ بیمہ کنندگان اور فراہم کنندگان کے درمیان ادائیگی کی شرحوں کا تعین نہیں کرتا۔

یہ قانون ہیلتھ انشورنس کمپنیوں کو فراہم کنندگان کے دعووں سے نمٹنے کے دوران کئی رہنما اصولوں پر عمل کرنے کا پابند کرتا ہے۔ پہلی بات یہ کہ، انشورنس کمپنیاں معاہدہ شدہ فراہم کنندگان کے لیے 90 دن اور غیر معاہدہ شدہ فراہم کنندگان کے لیے 180 دن سے پہلے دعوے جمع کرانے کا مطالبہ نہیں کر سکتیں، سوائے اس کے کہ اگر دیگر قوانین میں کچھ اور کہا گیا ہو۔ اگر کوئی دعویٰ تاخیر سے جمع کرانے کی وجہ سے مسترد کر دیا جاتا ہے، لیکن فراہم کنندہ کے پاس کوئی معقول وجہ ہے، تو دعوے پر پھر بھی کارروائی کی جا سکتی ہے۔

انشورنس کمپنیاں زائد ادا شدہ دعووں کے لیے معاوضے کا مطالبہ نہیں کر سکتیں جب تک کہ وہ ادائیگی کے ایک سال کے اندر فراہم کنندگان کو تفصیلی وضاحت کے ساتھ مطلع نہ کریں۔ تاہم، فراہم کنندہ کی جانب سے دھوکہ دہی یا غلط بیانی اس وقت کی حد کو بڑھا سکتی ہے۔ تمام دعووں کی 15 کاروباری دنوں کے اندر تصدیق ہونی چاہیے، اور فراہم کنندگان کو تصدیق کی حیثیت آسانی سے چیک کرنے کے قابل ہونا چاہیے۔

شفافیت کے لیے، انشورنس کمپنیوں کو سالانہ، اور درخواست پر، فراہم کنندگان کے ساتھ ادائیگیوں اور پالیسیوں کے بارے میں تفصیلی معلومات کا اشتراک کرنا چاہیے۔ اس میں فیس شیڈول اور اس بات کی واضح وضاحت شامل ہے کہ خدمات کی ادائیگی کیسے کی جاتی ہے، خاص طور پر پیچیدہ معاملات کے لیے، جبکہ تجارتی رازوں اور کاپی رائٹس کا احترام کیا جاتا ہے۔ انشورنس کمپنیاں اس معلومات کو ظاہر کرنے کے لیے ویب سائٹس کا استعمال کر سکتی ہیں اگر وہ تبدیلیوں کو پوسٹ کرنے سے 45 دن پہلے فراہم کنندگان کو مطلع کریں۔

یہ قانون صحت بیمہ کنندگان کو صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کو بعض فیصلوں، سزاؤں، یا دیگر ریاستوں سے تادیبی کارروائیوں کی بنیاد پر معاہدہ ختم کرنے، تجدید نہ کرنے، یا سزا دینے سے روکتا ہے، اگر وہ کارروائیاں کیلیفورنیا میں قانونی دیکھ بھال میں مداخلت کرتی ہوں۔ فراہم کنندگان کو مائفپرسٹون یا ادویاتی اسقاط حمل میں ملوث ہونے پر امتیازی سلوک کا نشانہ نہیں بنایا جا سکتا جو کیلیفورنیا میں قانونی ہے۔ یہ قانون ایسی کارروائیوں کا احاطہ نہیں کرتا جو کیلیفورنیا کے قانون کے تحت مسئلہ بن سکتی ہیں۔ نفاذ کمشنر کے اختیار میں ہے جو حکومتی کوڈ کے مطابق ہے۔

یہ قانون انشورنس کمشنر کو یکم جولائی 2006 تک صحت بیمہ کے مسائل میں صارفین کی مدد کے لیے مخصوص اقدامات کرنے کا پابند کرتا ہے۔ کمشنر کو شکایات کے لیے محکمہ کا ٹول فری فون نمبر کا اعلان کرنا ہوگا اور صحت بیمہ سے متعلق شکایات اور استفسارات کے لیے ایک مخصوص ویب صفحہ قائم کرنا ہوگا۔ ویب صفحہ میں ٹول فری نمبر، لائسنس یافتہ بیمہ کنندگان کی فہرست، صارفین کے حقوق کے گائیڈز، اور صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کے لیے شکایت فارم شامل ہونا چاہیے۔

لوگ دعووں یا پالیسیوں کو کیسے نمٹایا جاتا ہے، یا بیمہ کنندگان کی بدانتظامی کے بارے میں تحریری شکایات درج کر سکتے ہیں۔ محکمہ کو 10 کاروباری دنوں کے اندر شکایات کی رسید تسلیم کرنی ہوگی، 60 دنوں کے اندر فیصلہ کرنا ہوگا، اور اس فیصلے کے 30 دنوں کے اندر شکایت کنندہ کو حتمی فیصلے سے مطلع کرنا ہوگا۔ اس اطلاع میں فیصلے کی وجوہات کا خلاصہ شامل ہونا چاہیے۔