Part 6.1

کیلیفورنیا کا یہ قانون اس بات کو یقینی بنانا چاہتا ہے کہ اگر لوگ اپنی گروپ ہیلتھ انشورنس کوریج کھو دیتے ہیں، تو وہ پھر بھی انفرادی ہیلتھ انشورنس حاصل کر سکیں۔ اس کا مطلب ہے کہ آجروں اور دیگر گروہوں کو لوگوں کے لیے انفرادی منصوبوں پر منتقل ہونے کے متبادل فراہم کرنا ہوں گے۔ یہ قانون انفرادی ہیلتھ پلان کی سب سے عام قسم، یعنی ترجیحی فراہم کنندہ تنظیم (Preferred Provider Organization) پلان پیش کرنے پر بھی توجہ مرکوز کرتا ہے، جو 1996 کے ہیلتھ انشورنس پورٹیبلٹی اینڈ اکاؤنٹیبلٹی ایکٹ کے وفاقی معیارات کے مطابق ہے۔ مزید برآں، یہ بیواؤں، بیووں، طلاق یافتہ شریک حیات، اور زیر کفالت افراد کے لیے گروپ ہیلتھ انشورنس کو جاری رکھنے کی حوصلہ افزائی کرتا ہے جب ان کی موجودہ گروپ کوریج ختم ہو جاتی ہے۔

یہ سیکشن گروپ ہیلتھ انشورنس سے متعلق اہم اصطلاحات کی وضاحت کرتا ہے۔ "گروپ پالیسی" سے مراد وہ ہیلتھ کوریج ہے جو بیمہ کنندگان یا ہسپتال سروس کارپوریشنز کی طرف سے ملازمین یا اراکین کو پیش کی جاتی ہے۔ "کنورژن کوریج" ان افراد کے لیے ہیلتھ انشورنس ہے جو گروپ پالیسیوں سے تبدیل ہوتے ہیں۔ "کنورٹڈ پالیسی" ایسے کنورژن کوریج کے تحت افراد کو کور کرتی ہے۔ "بیمہ کنندہ" کوئی بھی ادارہ ہے جو یہ کوریج فراہم کرتا ہے۔

اس تناظر میں "انشورنس" سے مراد مخصوص ہیلتھ کوریج ہے جس میں کچھ خاص پلانز شامل نہیں ہیں جیسے قلیل مدتی ہیلتھ انشورنس، میڈیکیئر سپلیمنٹس، بصارت، دانتوں کی، اور صرف حادثاتی انشورنس وغیرہ۔ "پالیسی ہولڈر" وہ ادارہ ہے جو گروپ ہیلتھ کوریج فراہم کرتا ہے۔ "پریمیم" ایسی پالیسیوں کی ادائیگی ہے۔ "میڈیکیئر" وفاقی ہیلتھ پروگرام ہے۔ "آجر کا پلان جو ERISA سے مستثنیٰ ہے" سے مراد وہ مخصوص پلانز ہیں جو بعض وفاقی قواعد و ضوابط کے تحت نہیں آتے، جس میں "سیلف انشورڈ حکومتی پلان" وہ ہے جو عوامی اداروں کی طرف سے اپنے ملازمین کے لیے قائم کیا جاتا ہے۔

کیلیفورنیا کے اس قانون کے تحت 1 جنوری 1983 کے بعد جاری یا تجدید کی جانے والی گروپ انشورنس پالیسیوں کے لیے ضروری تھا کہ وہ ایسے ملازمین یا اراکین کو اجازت دیں جن کی کوریج ختم ہو جاتی ہے کہ وہ اپنی گروپ انشورنس کو انفرادی پالیسیوں میں تبدیل کر سکیں، بغیر یہ ثابت کیے کہ وہ بیمہ کے قابل ہیں۔ یہ اصول صرف مخصوص بیماریوں یا حادثاتی چوٹوں کا احاطہ کرنے والی پالیسیوں پر لاگو نہیں ہوتا۔ اصل میں، یہ شرط 1 جنوری 2014 کو غیر فعال ہونے والی تھی۔ تاہم، اگر انفرادی ہیلتھ انشورنس کے لیے وفاقی مینڈیٹ کو تبدیل یا منسوخ کر دیا جاتا ہے، تو یہ اصول دوبارہ نافذ ہو سکتا ہے۔ وفاقی مینڈیٹ افورڈیبل کیئر ایکٹ کا حصہ ہے، جو اس قانون کے نفاذ کو متاثر کر سکتا ہے۔

یہ قانون تقاضا کرتا ہے کہ کسی ایسے ملازم یا رکن کو جس کی گروپ بیمہ پالیسی ختم ہو جائے، تبدیلی کوریج پیش کی جائے، سوائے بعض حالات کے۔ ان مستثنیات میں یہ شامل ہیں کہ اگر گروپ پالیسی کو 60 دنوں کے اندر اسی طرح کی کوریج سے تبدیل کر دیا جائے، اگر ملازم یا رکن نے پریمیم کا اپنا حصہ وقت پر ادا نہیں کیا، یا اگر انہیں پالیسی ختم ہونے سے پہلے کے تین ماہ تک مسلسل کوریج حاصل نہیں تھی۔

یہ قانون اس بارے میں ہے کہ ایک بیمہ کمپنی کب کسی تبدیل شدہ پالیسی کو جاری نہ رکھنے کا فیصلہ کر سکتی ہے۔ تبدیل شدہ پالیسی ایک نئی پالیسی ہوتی ہے جو کوئی شخص اس وقت حاصل کرتا ہے جب وہ گروپ بیمہ کھو دیتا ہے۔ بیمہ کنندہ بیمہ شدہ سے پوچھ سکتا ہے کہ آیا ان کے پاس کہیں اور اسی طرح کے فوائد ہیں۔ وہ پالیسی کی تجدید سے انکار کر سکتے ہیں اگر بیمہ شدہ: مطلوبہ معلومات فراہم نہیں کرتا، دھوکہ دہی کرتا ہے یا بڑی غلط بیانی کرتا ہے، میڈیکیئر یا اسی طرح کے حکومتی فوائد کے لیے اہل ہوتا ہے، اپنے پریمیم ادا نہیں کرتا، کسی دوسری پالیسی کے ذریعے اسی طرح کے فوائد رکھتا ہے، یا گروپ کوریج کے لیے اہل ہوتا ہے، خواہ وہ منظم ہو یا بیمہ شدہ۔ کسی بھی دوسری وجہ کے لیے بیمہ کمشنر کی منظوری درکار ہوتی ہے۔

یہ قانون ملازمین یا گروپ کے اراکین کے لیے ان پالیسیوں پر بحث کرتا ہے جو گروپ ہیلتھ انشورنس سے انفرادی کوریج میں منتقل ہوتے ہیں، بغیر یہ ثابت کیے کہ وہ بیمہ کے قابل ہیں۔ یہ ایسی پالیسیوں پر لاگو نہیں ہوتا جو بنیادی طور پر میڈیکیئر کی تکمیل کرتی ہیں۔ وہ ملازمین جن کی گروپ ہیلتھ کوریج ملازمت کے خاتمے کی وجہ سے ختم ہو جاتی ہے، وہ بیمہ پذیری ثابت کیے بغیر انفرادی پلانز میں تبدیل ہو سکتے ہیں، لیکن یہ سب پر لاگو نہیں ہوتا۔ مثال کے طور پر، اگر ان کا گروپ پلان بغیر کسی رکاوٹ کے کسی دوسرے پلان میں منتقل ہو جاتا ہے، یا اگر ملازم کو معقول وجہ سے برطرف کیا جاتا ہے، تو وہ تبدیل نہیں ہو سکتے۔ اسی طرح، اگر وہ پہلے ہی کسی دوسری گروپ یا انفرادی کوریج کے اہل ہیں، یا منسوخی سے پہلے تین ماہ تک کوریج میں نہیں رہے ہیں، تو وہ نااہل ہیں۔ آجروں کو پلان کی منسوخی کے 15 دنوں کے اندر ملازمین کو تبدیلی کے اختیارات کے بارے میں مطلع کرنا ہوگا، جب تک کہ پلان اس وقت سے آگے جاری نہ رہے۔ 1 جنوری 2014 سے، یہ دفعات لاگو نہیں ہوں گی جب تک کہ وفاقی افورڈیبل کیئر ایکٹ کے تحت انفرادی مینڈیٹ کو منسوخ یا ترمیم نہ کیا جائے تاکہ انفرادی مارکیٹ کو خارج کیا جا سکے۔

یہ قانون بیمہ کنندگان کو پابند کرتا ہے کہ وہ پالیسی ہولڈرز کو ان کی انفرادی ہیلتھ انشورنس پالیسی کی تجدید کی تاریخ سے کم از کم 60 دن پہلے مطلع کریں اگر ان کی پالیسی کی تجدید نہیں کی جائے گی۔ نوٹس میں کورڈ کیلیفورنیا کے ذریعے نئی ہیلتھ کوریج کے اختیارات کی دستیابی کی وضاحت ہونی چاہیے، اس بات پر زور دیا جانا چاہیے کہ لوگوں کو ان کی صحت کی بنیاد پر کوریج سے انکار نہیں کیا جا سکتا، اور انہیں مالی سبسڈی کے لیے ممکنہ اہلیت کے بارے میں آگاہ کیا جانا چاہیے۔ اس میں یہ بھی بتایا گیا ہے کہ کوریج مخصوص اندراج کی مدتوں کے دوران حاصل کی جانی چاہیے۔ مزید برآں، بیمہ کنندگان کو ایک موازنہ متبادل پالیسی اور اس کی لاگت کے بارے میں تفصیلات فراہم کرنی ہوں گی۔

1 ستمبر 2013 تک، کمشنر کی طرف سے بیمہ کنندگان کے استعمال کے لیے یکساں ماڈل نوٹس تیار کیے جانے تھے، تاکہ یہ یقینی بنایا جا سکے کہ نوٹس واضح اور جامع ہوں۔ یہ نوٹس موجودہ ضوابط کے تحت کچھ اہم دستاویزات کے معیارات پر پورا اترنے چاہئیں۔

یہ قانون یقینی بناتا ہے کہ اگر کسی ملازم یا رکن کے پاس بنیادی ہسپتال یا سرجیکل اخراجات کا احاطہ کرنے والی گروپ انشورنس پالیسی ہے، تو وہ اسے ایک انفرادی پالیسی میں تبدیل (کنورٹ) کر سکتے ہیں جو کچھ کم از کم فوائد فراہم کرتی ہے۔ پلان A ہسپتال کے کمرے اور بورڈ کے لیے 70 دن تک روزانہ $200 تک، دیگر ہسپتال کے اخراجات کے لیے اضافی، اور سرجریوں کے لیے $4,800 تک کی پیشکش کرتا ہے۔ پلان B اور پلان C بالترتیب پلان A کے 75% اور 50% پر کم فوائد پیش کرتے ہیں۔ انشورنس کمشنر ہر تین سال بعد ان زیادہ سے زیادہ حدوں کو ایڈجسٹ کر سکتا ہے، لیکن کچھ حدود لاگو ہوتی ہیں۔ یہ کوریج حمل سے متعلق اخراجات تک بھی پھیلی ہوئی ہے، بشرطیکہ حمل اس وقت شروع ہوا ہو جب گروپ پالیسی ابھی بھی فعال تھی، اخراجات اس پالیسی کے تحت کور کیے جاتے، اور جب اخراجات ہوتے ہیں تو تبدیلی پالیسی نافذ العمل ہو۔

یہ سیکشن بتاتا ہے کہ اگر آپ کے پاس گروپ میڈیکل انشورنس پالیسی ہے اور اسے انفرادی پالیسی میں تبدیل کیا جاتا ہے، تو آپ کی نئی پالیسی میں کم از کم ایک خاص سطح کے طبی فوائد شامل ہونے چاہئیں۔ ان فوائد میں زندگی بھر کے طبی اخراجات کے لیے $100,000 تک کی کوریج شامل ہے، لیکن ذہنی بیماری کے لیے صرف $10,000 تک۔ عام طور پر، پالیسی طبی اخراجات کا 75% کور کرے گی، لیکن اگر آپ بیرونی مریض کے طور پر ذہنی صحت کی دیکھ بھال حاصل کر رہے ہیں، تو یہ صرف 50% ہو سکتی ہے۔ آپ کے پاس $200 سے لے کر $1,000 تک کی کٹوتیوں کا انتخاب ہے، لیکن اس سے کم نہیں جو آپ کے پاس پہلے تھی۔ ہسپتال کے کمرے کے اخراجات کور کیے جاتے ہیں لیکن روزانہ کی حدود ہیں، جنہیں ہر تین سال بعد ایڈجسٹ کیا جا سکتا ہے۔ آخر میں، حمل سے متعلق اخراجات کو کور کیا جا سکتا ہے اگر کچھ شرائط پوری ہوں، لیکن دانتوں اور بصارت کی دیکھ بھال ضروری نہیں کہ شامل ہو۔

یہ قانون ملازمین یا اراکین کو، جو گروپ انشورنس پالیسی کے تحت کوریج رکھتے ہیں، یہ حق دیتا ہے کہ جب وہ ریٹائر ہوں اور ابھی میڈیکیئر کے لیے اہل نہ ہوں، تو وہ تبدیلی کا حق منتخب کر سکیں۔ اپنی گروپ انشورنس جاری رکھنے کے بجائے، وہ ایک تبدیل شدہ پالیسی میں منتقل ہو سکتے ہیں، گویا ان کی کوریج ملازمت چھوڑنے کی وجہ سے ختم ہو گئی تھی۔

تبدیل شدہ پالیسی کوریج کو کم یا ختم کر سکتی ہے جب کوئی شخص میڈیکیئر کے لیے اہل ہو جائے یا دیگر قوانین سے مماثل فوائد حاصل کرے۔ تاہم، اس میں بعض فلاحی یا میڈیکیڈ فوائد شامل نہیں ہیں۔ مزید برآں، تبدیلی کے اختیارات ان منحصر افراد کے لیے بھی دستیاب ہیں جن کی کوریج ملازم یا رکن کی وفات یا ازدواجی تبدیلیوں کی وجہ سے ختم ہو جاتی ہے۔

تبدیل شدہ پالیسی موجودہ گروپ فوائد کی عکاسی کر سکتی ہے اگر وہ ریاستی لازمی سطحوں سے زیادہ ہوں، اور بیمہ کنندگان ان تبدیلی کے اختیارات کو پیش کرنے کے لیے گروپ پالیسیوں یا کسی دوسری بیمہ کمپنی کا استعمال کر سکتے ہیں۔

یہ دفعہ بیمہ کمپنیوں کو ان لوگوں کے لیے پالیسیوں کے مختلف گروپس یا 'پول' بنانے کی اجازت دیتی ہے جو اپنی بیمہ تبدیل کر رہے ہیں۔ یہ پولز نئی یا نظر ثانی شدہ بیمہ پالیسیوں کا انتظام کرنے اور انہیں جاری کرنے میں مدد کرتے ہیں۔

یہ قانون بیمہ کمپنیوں اور غیر منافع بخش ہسپتال پلانز کو یہ لازمی قرار دیتا ہے کہ وہ وفاقی کوریج کے فوائد ختم ہونے کے بعد کم از کم 90 دن کے لیے کوریج جاری رکھنے کی سہولت فراہم کریں۔ یہ ان گروپ پالیسیوں پر لاگو ہوتا ہے جو ہسپتال، طبی، یا سرجری کے اخراجات کا احاطہ کرتی ہیں۔ کوریج جاری رکھنے کی یہ سہولت بیواؤں، بیووں، طلاق یافتہ یا قانونی طور پر علیحدہ شدہ شریک حیات، اور زیر کفالت افراد، بشمول وہ بچے جو اپنی زیر کفالت حیثیت کھو دیتے ہیں، کو ان کے عام فوائد کے خاتمے کے بعد کوریج برقرار رکھنے میں مدد دیتی ہے۔

اس جاری کوریج کے لیے اہلیت کے لیے ضروری ہے کہ افراد کیلیفورنیا میں رہیں، غیر شادی شدہ رہیں، دیگر موازنہ کے قابل فوائد کے اہل نہ ہوں، کسی آجر کے گروپ پلان میں شامل نہ ہوں، اور غلط معلومات فراہم نہ کریں۔ انہیں مطلوبہ پریمیم بھی ادا کرنا ہوگا اور گروپ کی پالیسی فعال رہنی چاہیے۔ اس آپشن کے بارے میں اطلاع قانون کے مطابق دی جانی چاہیے۔

یہ قانون کہتا ہے کہ سیکشنز 12672 سے 12692.5 میں درج کچھ قواعد ان گروپ انشورنس پالیسیوں پر لاگو نہیں ہوتے جو یکم ستمبر 2003 کے بعد جاری کی گئی ہوں، تبدیل کی گئی ہوں، یا تجدید کی گئی ہوں۔ اس کا مطلب ہے کہ وہ پالیسیاں مختلف قواعد کے تحت چلتی ہیں اور انہیں ان سیکشنز کے مخصوص ضوابط کی پیروی کرنے کی ضرورت نہیں ہے۔