یہ قانون واضح کرتا ہے کہ اس باب کے تحت کون سی بیمہ کی اقسام شامل نہیں ہیں اور کون سی شامل ہیں۔ اس میں کہا گیا ہے کہ ورکرز کمپنسیشن، ذمہ داری بیمہ، اور ری انشورنس پالیسیاں شامل نہیں ہیں۔ تاہم، گروپ ڈس ایبلٹی انشورنس، بشمول منتخب اقسام، شامل ہے جب تک کہ اسے مستثنیٰ قرار نہ دیا جائے۔ بیمہ کی کچھ اقسام جو ایک سے زیادہ افراد کا احاطہ کرتی ہیں، جیسے بلینکٹ انشورنس اور گروپ ڈس ایبلٹی انشورنس، اس قانون کے تابع ہیں، کچھ مستثنیات کے ساتھ۔

یہ قانون بتاتا ہے کہ ٹیوشن ریفنڈ انشورنس کیا ہے اور یہ کس کو کوریج فراہم کرتی ہے۔ یہ "ادارے" اور "کیمپ" کی تعریف ایسے مقامات کے طور پر کرتا ہے جیسے اسکول یا کیمپنگ گراؤنڈز جہاں لوگ تعلیم یا عارضی رہائش کے لیے جاتے ہیں، اور "طالب علم" اور "کیمپر" کی تعریف ان افراد کے طور پر کرتا ہے جو وہاں رہنے کے لیے ادائیگی کرتے ہیں۔ ٹیوشن ریفنڈ انشورنس ان نقصانات کا احاطہ کرتی ہے جب کوئی طالب علم یا کیمپر اپنے ادارے یا کیمپ میں شرکت نہیں کر سکتا۔ قانون کہتا ہے کہ دس یا اس سے زیادہ افراد کے گروہوں کے لیے یہ انشورنس پالیسیاں ریاستی انشورنس کمشنر سے منظور شدہ ہونی چاہئیں، جو ان کے لیے قواعد و ضوابط مقرر کر سکتا ہے۔ ایسی انشورنس صرف ان اداروں یا کیمپوں کو دی جا سکتی ہے جن کے پاس پہلے سے کوئی پالیسی موجود نہ ہو، اور اس کی لاگت طالب علم یا کیمپر ادا کر سکتا ہے۔ اگر وہ ادائیگی کرتے ہیں، تو وہ بیمہ کنندہ سے پالیسی کی ایک کاپی طلب کر سکتے ہیں۔

یہ قانون بلینکٹ انشورنس کی تعریف کرتا ہے، جو کہ گروپ انشورنس پالیسی کی ایک قسم ہے جو افراد کا خاص طور پر نام لینے کے بجائے لوگوں کے وسیع زمروں کے لیے کوریج فراہم کرتی ہے۔ یہ مختلف قسم کی تنظیموں، جیسے فائر ڈیپارٹمنٹس، اسکولوں، اسپورٹس ٹیموں، اشاعتوں، اور آجروں کو بیان کرتا ہے، جو ایسی انشورنس کے پالیسی ہولڈر ہو سکتے ہیں۔ یہ پالیسیاں مخصوص حالات یا سرگرمیوں میں حادثات یا بیماریوں سے ہونے والے نقصانات کا احاطہ کر سکتی ہیں۔

یہ قانون ان شرائط کو بیان کرتا ہے جن کے تحت یہ انشورنس پالیسیاں جاری کی جا سکتی ہیں، بشمول قانونی معیارات کی تعمیل کو یقینی بنانے کے لیے انشورنس کمشنر سے منظوری کی ضرورت۔ ان پالیسیوں کو وفاقی قانون کے تحت لازمی ہیلتھ انشورنس کے متبادل کے طور پر مارکیٹ نہیں کیا جانا چاہیے۔ اگر بیمہ کنندگان نئی زبان کے ساتھ ایک بلینکٹ پالیسی جاری کرنا چاہتے ہیں جو مخصوص کوریج کی تفصیلات بیان کرتی ہو، تو انہیں منظوری کے لیے نئی زبان کمشنر کے پاس فائل کرنی ہوگی۔

یہ قانون کیلیفورنیا کے بیمہ کمشنر کو اجازت دیتا ہے کہ وہ مزید اداروں کو اجتماعی بیمہ خریدنے کی اجازت دے سکے، جو حادثاتی موت یا طبی اخراجات جیسے مخصوص خطرات کے لیے کوریج فراہم کرتا ہے۔ جب کمشنر نئے قسم کے اداروں کو اس قسم کا بیمہ خریدنے کی اجازت دینے کا فیصلہ کرتا ہے تو وہ ایک عوامی خطی حکم جاری کر سکتا ہے، اور یہ احکامات شفافیت کے لیے آن لائن پوسٹ کیے جاتے ہیں۔ تاہم، یہ احکامات عام حکومتی انتظامی طریقہ کار کے تابع نہیں ہوتے۔ کمشنر کے پاس ان اجازتوں کو واپس لینے کا اختیار بھی ہے، جو مخصوص واپسی کے طریقہ کار کے مطابق ہوتا ہے۔

یہ قانون مخصوص جامع معذوری بیمہ پالیسیوں کو یہ اختیار دیتا ہے کہ وہ پالیسی ہولڈر کی ترجیح کے مطابق فوائد کو ہم آہنگ کرنے یا ان کی تکرار نہ کرنے کے اختیارات شامل کریں۔ اس کا مطلب یہ ہے کہ اگر آپ کے پاس اسی قسم کے اخراجات، جیسے ہسپتال یا طبی اخراجات، کو پورا کرنے والی دیگر بیمہ پالیسیاں ہیں، تو یہ پالیسی ان دیگر کوریجز کی بنیاد پر اپنے فوائد کو ایڈجسٹ کر سکتی ہے، سوائے کار کے طبی ادائیگیوں کے بیمہ کے۔

ایسی پالیسی میں اندراج سے پہلے، بیمہ شدہ یا ان کے سرپرست کو اس بارے میں مطلع کیا جانا چاہیے کہ آیا اگر دیگر بیمہ منصوبے موجود ہوں تو فوائد کم کیے جا سکتے ہیں۔ تمام متعلقہ افشاء کا مواد بیمہ کمشنر کے ذریعے بھی جائزہ لیا جانا چاہیے۔

یہ سیکشن بتاتا ہے کہ کیلیفورنیا میں معذوری بیمہ کمپنیاں گروپ معذوری اور خاندانی اخراجات بیمہ کی پالیسیاں کیسے جاری کر سکتی ہیں۔ ان پالیسیوں کو اس سیکشن اور دیگر متعلقہ آرٹیکلز میں بیان کردہ مخصوص قواعد پر عمل کرنا ہوگا۔ یہ یہ بھی واضح کرتا ہے کہ 1952 اور 1956 کے درمیان، یہ پالیسیاں یا تو مخصوص تقاضے پورے کر سکتی تھیں یا قواعد کے دوسرے سیٹ کے تحت منظور کی جا سکتی تھیں۔ تاہم، یکم جنوری 1957 سے، یہ مخصوص دفعات لاگو نہیں رہیں، اور پالیسیاں نئے قواعد پر منتقل ہو گئیں، کچھ مستثنیات کے ساتھ جو پرانے سیکشنز سے متعلق ہیں اور اب بھی لاگو ہوتے ہیں۔

گروپ ڈس ایبلٹی انشورنس ایک قسم کی انشورنس ہے جو ایک ماسٹر پالیسی کے تحت مختلف تنظیموں جیسے سرکاری ایجنسیوں، آجروں، ایسوسی ایشنز، یا سکولوں کو فراہم کی جاتی ہے۔ یہ دو یا زیادہ افراد کو کور کرتی ہے، عام طور پر ملازمین، ممبران، یا ان کے خاندانوں کو، جو ملازمت سے متعلقہ معیار یا ایسوسی ایشن کی رکنیت پر مبنی ہوتا ہے۔

پریمیم پالیسی ہولڈر کے ذریعے سنبھالے جاتے ہیں جب تک کہ بصورت دیگر وضاحت نہ کی گئی ہو، اور گروپ کی قسم کے لحاظ سے مختلف وصولی کے طریقے جائز ہیں۔ بڑے گروہوں، جیسے 100 سے زیادہ ممبران کو کور کرنے والی پالیسیوں کے لیے، وصولی کے لیے علیحدہ پریمیم چارجز لاگو ہو سکتے ہیں۔

ہر بیمہ شدہ فرد کو ایک سرٹیفکیٹ ملتا ہے جس میں اس کے فوائد اور مستثنیات کی تفصیل ہوتی ہے، جو ماسٹر پالیسی سے الگ ہوتا ہے، اور جسے جاری کرنے سے پہلے انشورنس کمشنر سے منظور کروانا ضروری ہے۔

یہ سیکشن گروپ ڈس ایبلٹی انشورنس پالیسیوں کے لیے ضروریات کا خاکہ پیش کرتا ہے۔ اس میں کہا گیا ہے کہ مکمل معاہدے میں پالیسی، پالیسی ہولڈر کی درخواست، اور انفرادی درخواستیں شامل ہیں۔ دیے گئے بیانات کو نمائندگی سمجھا جاتا ہے، وارنٹی نہیں، جب تک کہ دھوکہ دہی شامل نہ ہو۔ بیمہ کنندگان کو بیمہ شدہ فریقین کو انفرادی سرٹیفکیٹ فراہم کرنا ہوں گے، جن میں ان کی کوریج کی تفصیلات ہوں۔ نئے اہل ملازمین یا اراکین کو درخواست دینے پر پالیسی میں شامل کیا جانا چاہیے۔ مزید برآں، یہ گروپ پالیسی ورکرز کمپنسیشن انشورنس کی ضروریات کو تبدیل یا متاثر نہیں کرتی۔

یہ قانون 'خاندانی اخراجات کی معذوری بیمہ' کی تعریف کرتا ہے جو ایک سے زیادہ افراد کا احاطہ کرنے والی بیمہ کی ایک قسم ہے، جو خاندان کے سربراہ یا ان کے شریک حیات کو جاری کی جاتی ہے، اور خاندان میں کسی کی معذوری کی وجہ سے آمدنی کے نقصان سے تحفظ فراہم کرتی ہے۔ اس میں خاندان کے سربراہ، ان کے شریک حیات، یا دونوں کا احاطہ ہو سکتا ہے، بشمول ان کی اپنی معذوریوں کے لیے بیمہ، قطع نظر اس کے کہ وہ ایک دوسرے پر منحصر ہوں۔

کسی بھی بیمہ شدہ شخص کے اٹھائے گئے اخراجات اس شخص کے ذریعے اٹھائے گئے سمجھے جاتے ہیں جو ادائیگی وصول کرتا ہے یا ہدایت دیتا ہے کہ یہ کہاں ادا کی جائے۔

بیمہ کمپنی بیمہ شدہ افراد کے خاندانی کرداروں یا انحصار کی حیثیت پر سوال اٹھا کر اپنی ذمہ داری سے بچ نہیں سکتی۔

اگر کوئی پالیسی صرف شریک حیات یا شریک حیات اور خاندان کے سربراہ دونوں کا احاطہ کرتی ہے، تو پالیسی میں 'خاندان کا سربراہ' کی اصطلاح میں شریک حیات بھی شامل ہے۔

یہ قانون خاندانی اخراجات کی معذوری بیمہ پالیسیوں میں کچھ شرائط شامل کرنے کا تقاضا کرتا ہے۔ سب سے پہلے، پورا معاہدہ پالیسی اور خاندان کے سربراہ کی کسی بھی درخواست پر مشتمل ہوتا ہے۔ خاندان کے سربراہ کے بیانات کو نمائندگی سمجھا جاتا ہے (جب تک کہ وہ دھوکہ دہی پر مبنی نہ ہوں) اور دعووں کو چیلنج کرنے کے لیے استعمال نہیں کیا جا سکتا جب تک کہ وہ درخواست میں تحریری طور پر موجود نہ ہوں۔

دوسرا، بیمہ کے اہل نئے خاندانی ارکان کو خاندان میں شامل ہونے پر پالیسی میں شامل ہونے کے قابل ہونا چاہیے، اور خاندان کے سربراہ کو بیمہ کنندہ کو کوریج کے لیے کسی بھی اہل نئے خاندانی رکن کے بارے میں مطلع کرنا ہوگا۔

یہ قانون وضاحت کرتا ہے کہ مختلف حالات میں گروپ انشورنس پالیسیوں کے تحت کون "ملازمین" سمجھا جا سکتا ہے۔ یہ ایک کارپوریشن یا کاروبار سے شروع ہوتا ہے جو گروپ پالیسی جاری کرتا ہے اور اس میں متعلقہ کمپنیوں یا افراد کے افسران، مینیجرز اور ملازمین شامل ہیں جو اسٹاک کی ملکیت یا معاہدوں کے ذریعے کنٹرول کرتے ہیں یا کنٹرول کیے جاتے ہیں۔ پالیسی ہولڈر کے انفرادی مالکان اور شراکت دار بھی ملازمین سمجھے جا سکتے ہیں اگر وہ کاروباری کارروائیوں میں فعال طور پر حصہ لیتے ہیں۔ جب کوئی ٹرسٹ پالیسی جاری کرتا ہے تو ایسوسی ایشنز یا ٹرسٹ کے ٹرسٹیز اور ملازمین کو شامل کیا جا سکتا ہے۔

ڈائریکٹرز کا بیمہ نہیں کیا جا سکتا جب تک کہ وہ ملازم کے دیگر فرائض انجام نہ دیں، اور مالکان یا شراکت داروں کو بیمہ کے لیے اہل ہونے کے لیے کاروبار میں فعال طور پر شامل ہونا چاہیے۔ صرف وہی لوگ جو افسران، مینیجرز، یا ملازمین کے طور پر معاوضہ لیتے ہیں، گروپ انشورنس کے لیے اہل ہیں۔ آخر میں، یہاں تک کہ عوامی ایجنسی میں غیر معاوضہ افسران بھی حکومتی دفعات کے مطابق گروپ انشورنس کے تحت آ سکتے ہیں۔

یہ قانون خود روزگار افراد کے لیے گروپ ڈس ایبلٹی انشورنس کی ایک خاص قسم کی وضاحت کرتا ہے جو ایک ہی اخبار کے پبلشر کے ساتھ آزاد ٹھیکیداروں کے طور پر کام کرتے ہیں۔ اس میں کہا گیا ہے کہ یہ انشورنس ان افراد کی نمائندگی کرنے والے ایک ٹرسٹی کو ماسٹر پالیسی کے تحت جاری کی جاتی ہے، اور کوریج میں کم از کم دس خود روزگار افراد، ان کے ملازمین، اور ممکنہ طور پر ان کے زیر کفالت افراد یا شریک حیات شامل ہونے چاہئیں۔ انشورنس کو ایک ایسے منصوبے پر عمل کرنا چاہیے جو افراد کو اپنی کوریج کی رقم کا انتخاب کرنے کی اجازت نہ دے۔

مزید برآں، ہر بیمہ شدہ شخص، زیر کفالت افراد یا شریک حیات کے علاوہ، ایک انفرادی سرٹیفکیٹ حاصل کرتا ہے جس میں اس کے فوائد اور مستثنیات کی تفصیل ہوتی ہے، لیکن اس سرٹیفکیٹ کو ماسٹر پالیسی کے عام قواعد و ضوابط کی پابندی کرنا ضروری نہیں ہے۔ تاہم، سرٹیفکیٹ کے فارمز کو جاری کرنے سے پہلے انشورنس کمشنر سے منظور کروانا ضروری ہے۔

کیلیفورنیا میں ایک بیمہ کمپنی پالیسی فارم کی سرکاری منظوری حاصل کرنے سے پہلے گروپ معذوری بیمہ پیش کر سکتی ہے۔ ایسا کرنے کے لیے، کچھ شرائط پوری ہونی چاہئیں: گروپ اہل ہونا چاہیے، اور مستقبل کے پالیسی ہولڈر کو ایک عارضی بیمہ میمورنڈم دیا جاتا ہے۔ یہ میمو وضاحت کرتا ہے کہ کون کوریج حاصل کر سکتا ہے، فوائد کیا ہیں، اور کوئی بھی حدود کیا ہیں، اور یہ بھی بتاتا ہے کہ پالیسی کو 90 دنوں کے اندر باضابطہ طور پر منظور اور فراہم کیا جانا چاہیے ورنہ عارضی کوریج 120 دنوں کے بعد ختم ہو جائے گی۔

بیمہ کنندہ کو 60 دنوں کے اندر منظوری کے لیے پالیسی فارم جمع کرانا ہوگا اور کمشنر کی ضرورت کے مطابق کوئی بھی ضروری تبدیلیاں کرنی ہوں گی۔ اگر انہیں وقت پر منظوری نہیں ملتی، تو عارضی کوریج ختم ہو جاتی ہے۔ تاہم، وہ ایک معقول وجہ کی صورت میں 30 دن کی توسیع کی درخواست کر سکتے ہیں، اور اس سے پالیسی اور عارضی کوریج کی مقررہ تاریخوں کو اسی کے مطابق بڑھانے کی اجازت ملے گی۔ اگر پالیسی جمع کرانے کے 30 دنوں کے اندر نامنظور نہیں ہوتی، تو اسے خودکار منظوری مل جاتی ہے۔

یہ قانون انشورنس کمشنر کو اجازت دیتا ہے کہ وہ کسی بیمہ کنندہ کی مخصوص کوریج پیش کرنے کی اجازت کو معطل یا منسوخ کر دے اگر وہ بدانتظامی کرتا ہے۔ کمشنر کارروائی کر سکتا ہے اگر بیمہ کنندہ نے کوریج کی شرائط کو غلط پیش کیا ہو، وقت پر کوریج منسوخ کرنے میں ناکام رہا ہو، ضروریات پوری نہ کرنے والے دستاویزات فراہم کیے ہوں، پالیسی کی ترامیم کو نظر انداز کیا ہو، مسودہ تیار کرنے کے معیارات پر پورا اترنے میں اکثر ناکام رہا ہو، گمراہ کن کوریج کی معلومات پھیلائی ہو، یا بصورت دیگر بیمہ کے عمل کو غلط طریقے سے سنبھالا ہو، جس سے پالیسی ہولڈرز کو خطرہ لاحق ہو۔

یہ قانون انشورنس کمشنر کو ہدایت دیتا ہے کہ وہ انشورنس پالیسی کے ایسے فارم اور قواعد بنائے اور اپ ڈیٹ کرے جن میں مخصوص قانونی دفعات شامل ہوں۔ اس میں مخصوص سیکشن نمبرز والے آرٹیکلز کا ذکر ہے جو ان دفعات سے متعلق ہیں۔ ابتدائی طور پر (1 جنوری 1957 سے پہلے)، کچھ مخصوص آرٹیکلز کا حوالہ دیا جاتا تھا، لیکن 1 جنوری 1957 سے، یہ حوالے مختلف آرٹیکلز کی طرف منتقل ہو گئے۔ یہ قانون کمشنر کو اجازت دیتا ہے کہ وہ گورنمنٹ کوڈ میں بیان کردہ ایک مخصوص طریقہ کار کے تحت وقت کے ساتھ ان فارمز اور قواعد میں ترمیم کر سکے۔

یہ دفعہ وضاحت کرتی ہے کہ قانون کے دیگر حصوں میں مذکور کچھ انشورنس قواعد گروپ ڈس ایبلٹی انشورنس پر لاگو نہیں ہوتے۔ مزید برآں، فیملی ایکسپنس ڈس ایبلٹی انشورنس کے لیے، ایک مخصوص قاعدہ بھی لاگو نہیں ہوتا، بشرطیکہ ایک ہی صورتحال یا طبقے کے خاندانوں کے درمیان کوئی غیر منصفانہ سلوک نہ ہو۔

یہ قانون 'منتخب گروپ معذوری بیمہ' کی تعریف کرتا ہے، جو کہ مخصوص گروہوں کو انفرادی پالیسیوں کے ذریعے پیش کیا جانے والا معذوری بیمہ ہے۔ یہ کم از کم تین سرکاری یا مختلف تنظیموں کے ملازمین کو، یا کسی ایسی ایسوسی ایشن کے کم از کم تین اراکین کو جاری کیا جا سکتا ہے جو دو سال سے زیادہ عرصے سے موجود ہو اور جس کا بنیادی مقصد بیمہ حاصل کرنا نہ ہو۔

اراکین اپنی مرضی کے مطابق بیمہ کی رقم کا انتخاب کر سکتے ہیں۔ بیمہ کنندگان ان گروپ پالیسیوں کے لیے مختلف شرح کے شیڈول استعمال کر سکتے ہیں بشرطیکہ وہ منتخب گروہوں کے درمیان امتیازی سلوک نہ کریں۔

یہ قانون کا سیکشن وضاحت کرتا ہے کہ گروپ معذوری بیمہ پالیسیاں ان فوائد کو کم کر سکتی ہیں جو وہ ادا کرتی ہیں اگر بیمہ دار کے پاس کوئی اور کوریج ہو جس کے نتیجے میں اسے احاطہ شدہ اخراجات کے 100% سے زیادہ ملیں۔ تاہم، مستثنیات فوائد کے ہم آہنگی (coordination of benefits) کی اجازت دیتے ہیں، یعنی مختلف بیموں سے حاصل ہونے والے فوائد کو نقل سے بچنے کے لیے ہم آہنگ کیا جا سکتا ہے، خاص طور پر ہنگامی خدمات میں جو معاہدہ کرنے والے فراہم کنندہ کے ذریعے احاطہ نہیں کی جاتی ہیں۔

پالیسی کو بیمہ کنندگان اور فوائد فراہم کرنے والوں کو براہ راست ادائیگیاں منتقل کرنے کی اجازت دینی چاہیے اور فراہم کردہ خدمات کی قیمت کو اٹھائے گئے اخراجات اور ادا کیے گئے فوائد دونوں کا حصہ سمجھنا چاہیے۔ خاص طور پر، نقد کے بجائے خدمات حاصل کرنے کو ایسے شمار کیا جانا چاہیے جیسے بیمہ دار نے ان کی ادائیگی کی ہو جب تک کہ مخصوص مستثنیات لاگو نہ ہوں۔

یہ ہم آہنگی بے روزگاری بیمہ کے فوائد کو متاثر نہیں کرتی اور اسے پلانز اور آجروں میں یکساں طور پر لاگو کیا جانا چاہیے جو طبی، دانتوں یا دیگر صحت کی خدمات کے لیے ایسے ہم آہنگ فوائد پیش کرتے ہیں۔

یہ قانون گروپ ڈس ایبلٹی انشورنس کی ایک خاص قسم بیان کرتا ہے جو قرض دہندگان اپنے قرض داروں کو پیش کر سکتے ہیں۔ اس میں کہا گیا ہے کہ یہ انشورنس ان لوگوں کا احاطہ کرتی ہے جو قرض کے مقروض ہیں یا ہوں گے اور وقت کے ساتھ اپنی قرض کی ادائیگی مساوی اقساط میں کر رہے ہیں۔ پالیسی میں ہر سال کم از کم 10 نئے افراد شامل ہونے چاہئیں، اور ہر قرض دار کے لیے بیمہ کی رقم ایک مخصوص حد سے زیادہ نہیں ہونی چاہیے۔ قرض دہندہ پالیسی کے لیے درخواست دیتا ہے، ادائیگیاں وصول کرتا ہے، اور پریمیم ادا کرتا ہے۔ انشورنس کو دیگر تمام متعلقہ قانونی تقاضوں کو بھی پورا کرنا چاہیے۔

کیلیفورنیا کا یہ قانون کہتا ہے کہ یکم جنوری (1989) سے شروع ہو کر، (55) سال یا اس سے زیادہ عمر کے افراد کے لیے بنائی گئی گروپ معذوری انشورنس کیلیفورنیا میں جاری یا مارکیٹ نہیں کی جا سکتی اگر پالیسی کسی دوسری ریاست میں جاری کی گئی ہو، جب تک کہ اسے کیلیفورنیا کے انشورنس کمشنر نے جائزہ لے کر منظور نہ کیا ہو۔ یہ اصول آجروں، مزدور تنظیموں، یا ان کے ٹرسٹیوں کو ملازمین یا اراکین کے فائدے کے لیے جاری کردہ پالیسیوں پر لاگو نہیں ہوتا۔ کمشنر کو اس سیکشن کی وضاحت اور نفاذ میں مدد کے لیے قواعد بنانے کا اختیار بھی حاصل ہے۔

یہ قانون لائف انشورنس اور اینوئیٹی معاہدوں میں اضافی فوائد کے لیے قواعد و ضوابط بیان کرتا ہے۔ ان فوائد میں موت، اعضاء کے کٹنے، یا ٹرمینل بیماری جیسی چیزوں کا احاطہ شامل ہو سکتا ہے۔ ایک اہم ضرورت یہ ہے کہ بیمہ پالیسیوں اور ان کے اضافی فوائد میں واضح طور پر یہ بیان کیا جائے کہ وہ مل کر مکمل معاہدہ تشکیل دیتے ہیں، اور ایجنٹ ان معاہدوں کو تبدیل نہیں کر سکتے۔ یہ قانون ان شرائط کی بھی وضاحت کرتا ہے جن کے تحت ان فوائد کو بحال کیا جا سکتا ہے اور ان پر تنازعہ کیا جا سکتا ہے، دعوے دائر کرنے کے لیے مخصوص ٹائم لائنز کے ساتھ۔

مزید برآں، بیمہ کنندگان کو ضروری فارم فراہم کرنے ہوں گے اور دعوے زیر التوا ہونے پر پالیسی ہولڈرز کا معائنہ کرنے کا حق ہوگا۔ یہ قانون اضافی فوائد کو گمراہ کن، غیر منصفانہ، یا غیر محفوظ ہونے سے منع کرتا ہے اور واضح کرتا ہے کہ وہ طویل مدتی نگہداشت کی کوریج کا مطلب نہیں دے سکتے۔ خودکشی کی کوششوں، غیر قانونی سرگرمیوں، اور نشے جیسی بعض شرائط کو کوریج سے خارج کیا جا سکتا ہے۔

کمشنر ایسے معاہدوں کو نامنظور کر سکتا ہے جو غیر واضح، غیر معقول، یا نامکمل ہوں۔ اگر عدم تعمیل کی اطلاع دی جائے تو بیمہ کنندگان ان مسائل کے ساتھ پالیسیاں جاری نہیں کر سکتے۔

گروپ ہیلتھ بینیفٹ پلانز پیش کرنے والی معذوری بیمہ کمپنیاں ان پلانز کو پالیسی ہولڈرز، کنٹریکٹ ہولڈرز یا آجروں کے لیے قابل تجدید بنانا ضروری ہے، سوائے بعض حالات کے۔ ان مستثنیات میں مہلت کی مدت کے بعد پریمیم کی عدم ادائیگی، دھوکہ دہی یا غلط بیانی، اہم معاہدے کے قواعد کی خلاف ورزی، بیمہ کمپنی کا ریاست میں ہیلتھ پلانز پیش کرنا بند کر دینا، مناسب نوٹس کے ساتھ پلانز کی واپسی، اور ایسی صورتحال جہاں نیٹ ورک پلان علاقے میں کسی کو کوریج فراہم نہیں کرتا، شامل ہیں۔ "ہیلتھ بینیفٹ پلان" اور "اہل ملازم" جیسی بعض اصطلاحات کی تعریفیں دیگر سیکشنز کی بنیاد پر مخصوص ہیں۔

یہ قانون کسی بھی شخص کو سیکشن 10273.3 کے مطابق یہ دعویٰ کرنے سے منع کرتا ہے کہ بعض بیمہ پالیسیاں ناقابل تنسیخ یا ضمانت شدہ قابل تجدید ہیں۔ مزید برآں، اگر کوئی پالیسی جاری رکھنے کے حقوق کے بارے میں دعوے کرتا ہے، تو اسے واضح طور پر ان شرائط کا ذکر کرنا چاہیے کہ پریمیم کیسے اور کب تبدیل ہو سکتے ہیں۔ ان حقوق کے بارے میں لوگوں کو گمراہ کرنا بیمہ کوڈ کے تحت غلط بیانی کی سزاؤں کا باعث بن سکتا ہے۔

یہ قانون کہتا ہے کہ انفرادی صحت کے فوائد کے منصوبے عام طور پر قابل تجدید ہونے چاہئیں جب تک کہ کچھ خاص حالات لاگو نہ ہوں۔ تجدید سے انکار صرف پریمیم کی عدم ادائیگی (رعایتی مدت کے بعد)، دھوکہ دہی، کوریج کے علاقے سے باہر منتقل ہونے، یا اگر بیمہ کنندہ یہ منصوبے پیش کرنا بند کر دے، جیسے وجوہات کی بنا پر نہیں کیا جا سکتا۔ اگر پریمیم ادا نہیں کیے جاتے اور شخص کو وفاقی یا ریاستی پریمیم سبسڈی ملتی ہے، تو کوریج ختم ہونے سے پہلے انہیں تین ماہ کی رعایتی مدت ملتی ہے۔ بیمہ کنندگان کو منسوخی اور ختمی سے متعلق تمام قواعد پر عمل کرنا چاہیے، خاص طور پر ان لوگوں کے لیے جنہیں پریمیم سبسڈی ملتی ہے۔ اگر منصوبے بند کر دیے جاتے ہیں، تو بیمہ کنندگان کو متاثرہ افراد کو مطلع کرنا چاہیے اور دیگر منصوبوں کے اختیارات پیش کرنے چاہئیں۔

اگر آپ کی انشورنس کچھ قوانین کی پیروی کیے بغیر منسوخ ہو جاتی ہے یا اس کی تجدید نہیں ہوتی، تو آپ ریاستی کمشنر سے نظرثانی کی درخواست کر سکتے ہیں جو جانچے گا کہ آیا یہ قانونی طور پر کیا گیا تھا۔ اگر کمشنر کو ایک درست شکایت ملتی ہے، تو بیمہ کنندہ کو یا تو آپ کو سماعت فراہم کرنی ہوگی یا آپ کی کوریج بحال کرنی ہوگی۔

جب آپ کی شکایت پر نظرثانی کی جا رہی ہو، تو آپ کی انشورنس مؤثر رہتی ہے جب تک کہ آپ نے اپنا پریمیم ادا نہ کیا ہو۔ اگر آپ کی پالیسی بحال ہو جاتی ہے، تو یہ ایسا ہے جیسے اسے کبھی منسوخ نہیں کیا گیا تھا، یعنی بیمہ کنندہ کو اس وقت سے آپ کے صحت کے اخراجات پورے کرنے ہوں گے۔ انہیں اس وقفے کے دوران کے کسی بھی اخراجات کے لیے آپ کو 30 دنوں کے اندر معاوضہ ادا کرنا ہوگا۔

یکم جنوری 2011 سے پہلے کے پرانے انشورنس معاہدے غیر تبدیل شدہ رہتے ہیں جب تک کہ انہیں قانون کی تعمیل کے لیے ضروری نہ ہو۔ کمشنر اس عمل پر رہنمائی جاری کر سکتا ہے، جو قواعد و ضوابط کے نافذ ہونے تک یا 2013 تک مؤثر ہوگی۔ مزید برآں، وفاقی قانون کے تحت مطلوبہ انشورنس منسوخیوں کی ایک آزاد نظرثانی کی ضرورت ہے۔

یہ سیکشن اس بات سے متعلق ہے کہ زیر کفالت بچے کے لیے گروپ ہیلتھ انشورنس کوریج پالیسی کی عام عمر کی حد سے آگے کب جاری رہ سکتی ہے۔ اگر کوئی زیر کفالت بچہ جسمانی یا ذہنی طور پر معذور ہے اور کفالت کے لیے بنیادی طور پر پالیسی ہولڈر پر انحصار کرتا ہے، تو وہ عام عمر کی حد کو پہنچنے کے بعد بھی اپنی کوریج برقرار رکھ سکتا ہے۔ بیمہ کنندہ کو مطلع کرنا اور کوریج کے ختم ہونے کے انتباہ کے 60 دنوں کے اندر ثبوت فراہم کرنا ضروری ہے۔

اگر کوئی نیا بیمہ کنندہ شامل ہوتا ہے، تو اسے بھی انہی شرائط پر کوریج جاری رکھنی چاہیے۔ 26 سال سے زیادہ عمر کے کل وقتی طلباء کے لیے، تعلیم میں وقفہ کوریج کو ختم نہیں کرے گا۔ اگر وہ طبی چھٹی لیتے ہیں، تو کوریج 12 ماہ تک بڑھ سکتی ہے اگر بچہ اپنی حالت کی وجہ سے روزگار برقرار نہیں رکھ سکتا۔ زیر کفالت افراد کے لیے پالیسی بچے کے 26 سال کا ہونے سے پہلے ختم نہیں ہونی چاہیے جب تک کہ وہ کسی اور آجر کے زیر کفالت انشورنس کے اہل نہ ہوں۔ یہ قانون افورڈیبل کیئر ایکٹ کے تحت وفاقی ضروریات کے مطابق ہے، جو 26 سال سے کم عمر کے بچوں کو دوبارہ اندراج کرانے کے مواقع کو یقینی بناتا ہے۔

یہ قانون تقاضا کرتا ہے کہ اگر صحت بیمہ پالیسی پر کوئی زیر کفالت بچہ معذوری کی وجہ سے خود کفالت کے قابل نہ ہو اور بنیادی طور پر پالیسی ہولڈر پر انحصار کرتا ہو، تو ان کی کوریج اس وقت ختم نہیں ہو سکتی جب وہ زیر کفالت افراد کے لیے پالیسی کی مقررہ عمر کو پہنچ جائیں۔ بیمہ کنندہ کو پالیسی ہولڈر کو ممکنہ خاتمے کے بارے میں پیشگی مطلع کرنا چاہیے اور اس بات کا ثبوت پیش کرنے کی اجازت دینی چاہیے کہ بچہ ان معیار پر پورا اترتا ہے۔ اگر پالیسی ہولڈر بیمہ کنندہ تبدیل کرتا ہے، تو نیا بیمہ کنندہ انہی شرائط پر کوریج جاری رکھے گا۔

اگر کوئی زیر کفالت 18 سال سے زیادہ عمر کا اور کل وقتی طالب علم ہے، تو وہ اسکول کی چھٹیوں کے دوران بھی کوریج میں رہتے ہیں اور اگر وہ طبی چھٹی لیتے ہیں جو روزگار میں رکاوٹ بنتی ہے تو کوریج جاری رہ سکتی ہے، کچھ قواعد و ضوابط اور دستاویزات کی ضروریات کے تابع۔ اگر بیماری اسکول جانے سے روکے تو کوریج 12 ماہ تک جاری رہ سکتی ہے، معذوری کے معیار پر پورا اترے بغیر بھی۔

اگر آپ کی کیلیفورنیا میں ہیلتھ انشورنس پالیسی ہے اور آپ اپنے والدین یا سوتیلے والدین کو زیر کفالت کے طور پر شامل کرنا چاہتے ہیں، تو انشورنس کمپنی کو اس کی اجازت دینی ہوگی اگر وہ کچھ شرائط پوری کرتے ہوں، جیسے کہ سروس ایریا میں رہنا اور ٹیکس کوڈ کے تحت اہل رشتہ دار کی تعریف پر پورا اترنا۔ اگر آپ کے زیر کفالت میڈیکیئر کے اہل ہیں، تو انشورنس فراہم کنندہ اور کیلیفورنیا ہیلتھ بینیفٹ ایکسچینج کو آپ کو سینئرز کے لیے دستیاب مفت ہیلتھ انشورنس کونسلنگ، جسے HICAP کہتے ہیں، کے بارے میں مطلع کرنا ہوگا اور مقامی اور ریاستی سطح کے پروگراموں کے رابطے کی تفصیلات فراہم کرنی ہوں گی۔

اس ضرورت کا مقصد یہ یقینی بنانا ہے کہ آپ انہیں اپنی پالیسی میں شامل کرنے سے پہلے متبادل اختیارات اور کسی بھی ممکنہ مالی اثرات سے آگاہ ہوں۔ تاہم، یہ میڈیکیئر سپلیمنٹس یا صرف مخصوص طبی واقعات کا احاطہ کرنے والی پالیسیوں جیسی انشورنس کی اقسام کا احاطہ نہیں کرتا۔

اگر آپ کیلیفورنیا میں ایک معذوری بیمہ کنندہ ہیں جو ٹیلی فون پر طبی مشورے کی خدمات پیش کرتا ہے، تو آپ کو کچھ قواعد پر عمل کرنا ہوگا۔ آپ کو یہ یقینی بنانا ہوگا کہ آپ کی سروس کیلیفورنیا کے قوانین کے مقرر کردہ کچھ معیارات پر پورا اترتی ہے، اور یہ کہ مشورہ دینے والے افراد کے پاس مناسب لائسنس ہوں، جیسے نرسیں یا ڈاکٹر۔ سروس کی معاونت کے لیے ہر وقت ایک ڈاکٹر دستیاب ہونا چاہیے۔ آپ کو قانونی مقاصد کے لیے کیلیفورنیا میں ایک نامزد رابطہ شخص بھی رکھنا ہوگا اور تمام مشوروں اور شکایات کا ریکارڈ پانچ سال تک رکھنا ہوگا۔ اگر آپ کے ریکارڈ ریاست سے باہر رکھے جاتے ہیں، تو حکام کی درخواست پر آپ کو انہیں فوری طور پر فراہم کرنے کے لیے تیار رہنا چاہیے۔ آخر میں، تمام مشورے پیشہ ورانہ معیارات پر پورا اترنے چاہئیں۔ ان سب کے علاوہ، ریاستی کمشنر کو ہر تین ماہ بعد ان خدمات کے بارے میں شکایات محکمہ امور صارفین کو رپورٹ کرنی ہوتی ہیں۔