Chapter 9.5

Section § 4430

Explanation

Esta sección explica definiciones importantes utilizadas en el contexto de los beneficios y auditorías farmacéuticas. Un 'portador' se refiere a un plan de salud o aseguradora. Los 'errores administrativos o de mantenimiento de registros' son errores menores, como erratas, en los registros. La 'extrapolación' es cuando estiman errores de pago al examinar una muestra de reclamaciones. Un 'plan de beneficios de salud' cubre o reembolsa los costos de salud, mientras que el 'costo máximo permitido' es lo máximo que un gestor de farmacia pagará por un medicamento. La 'lista de costos máximos permitidos' indica qué medicamentos tienen límites de precio. Los medicamentos 'obsoletos' son aquellos que ya no se pueden usar. 'Farmacia' se define en otra sección, y una 'auditoría de farmacia' inspecciona los registros de una farmacia sobre los medicamentos dispensados bajo planes de salud. Finalmente, un 'gestor de beneficios farmacéuticos' supervisa la cobertura de medicamentos recetados para los planes de salud, incluyendo el procesamiento de reclamaciones y la gestión de costos.

Para los propósitos de este capítulo, se aplicarán las siguientes definiciones:
(a)CA Negosyo at Propesyon Code § 4430(a) “Portador” significa un plan de servicios de atención médica, según se define en la Sección 1345 del Código de Salud y Seguridad, o una aseguradora de salud que emite pólizas de seguro de salud, según se define en la Sección 106 del Código de Seguros.
(b)CA Negosyo at Propesyon Code § 4430(b) “El error administrativo o de mantenimiento de registros” incluye un error tipográfico, un error de escribano o un error informático en un documento o registro requerido.
(c)CA Negosyo at Propesyon Code § 4430(c) “Extrapolación” significa la práctica de inferir una frecuencia o cantidad en dólares de pagos en exceso, pagos insuficientes, reclamaciones no válidas u otros errores en cualquier porción de las reclamaciones presentadas, basándose en la frecuencia o cantidad en dólares de pagos en exceso, pagos insuficientes, reclamaciones no válidas u otros errores realmente medidos en una muestra de reclamaciones.
(d)CA Negosyo at Propesyon Code § 4430(d) “Plan de beneficios de salud” significa cualquier plan o programa que proporciona, organiza, paga o reembolsa el costo de los beneficios de salud. “Plan de beneficios de salud” incluye, pero no se limita a, un contrato de plan de servicios de atención médica emitido por un plan de servicios de atención médica, según se define en la Sección 1345 del Código de Salud y Seguridad, y una póliza de seguro de salud, según se define en la Sección 106 del Código de Seguros, emitida por una aseguradora de salud.
(e)CA Negosyo at Propesyon Code § 4430(e) “Costo máximo permitido” significa la cantidad máxima que un gestor de beneficios farmacéuticos reembolsará a una farmacia por el costo de un medicamento.
(f)CA Negosyo at Propesyon Code § 4430(f) “Lista de costos máximos permitidos” significa una lista de medicamentos para los cuales un gestor de beneficios farmacéuticos ha establecido un costo máximo permitido.
(g)CA Negosyo at Propesyon Code § 4430(g) “Obsoleto” significa un medicamento que puede figurar en los compendios nacionales de precios de medicamentos pero que ya no está disponible para ser dispensado basándose en la fecha de caducidad del último lote fabricado.
(h)CA Negosyo at Propesyon Code § 4430(h) “Farmacia” tiene el mismo significado que se establece en la Sección 4037.
(i)CA Negosyo at Propesyon Code § 4430(i) “Auditoría de farmacia” significa una auditoría, ya sea in situ o de forma remota, de cualquier registro de una farmacia realizada por o en nombre de un portador o un gestor de beneficios farmacéuticos, o un representante de los mismos, para medicamentos recetados que fueron dispensados por esa farmacia a beneficiarios de un plan de beneficios de salud de conformidad con un contrato con el plan de beneficios de salud o el emisor o administrador del mismo. “Auditoría de farmacia” no incluye una revisión concurrente o auditoría de escritorio que ocurre dentro de los tres días hábiles siguientes a la transmisión de una reclamación, o una revisión concurrente o auditoría de escritorio si no se exige una devolución de cargo o recuperación.
(j)CA Negosyo at Propesyon Code § 4430(j) “Gestor de beneficios farmacéuticos” significa una persona, empresa u otra entidad que, de conformidad con un contrato o bajo una relación laboral con un portador, patrocinador de un plan de beneficios de salud u otro pagador externo, ya sea directamente o a través de un intermediario, gestiona la cobertura de medicamentos recetados proporcionada por el portador, patrocinador del plan u otro pagador externo, incluyendo, pero no limitado a, el procesamiento y pago de reclamaciones de medicamentos recetados, la realización de revisiones de utilización de medicamentos, el procesamiento de solicitudes de autorización previa de medicamentos, la adjudicación de apelaciones o quejas relacionadas con la cobertura de medicamentos recetados, la contratación con farmacias de la red y el control del costo de los medicamentos recetados cubiertos.
plan de servicios de atención médica aseguradora de salud error administrativo error de mantenimiento de registros extrapolación plan de beneficios de salud costo máximo permitido gestor de beneficios farmacéuticos auditoría de farmacia cobertura de medicamentos recetados revisión de utilización de medicamentos farmacias de la red control de costos reclamaciones de medicamentos recetados contratos de farmacia
(Amended by Stats. 2016, Ch. 86, Sec. 8. (SB 1171) Effective January 1, 2017.)

Section § 4431

Explanation

Ta oddelek določa, da določena pravila ne veljajo za revizije, izvedene, kadar obstaja utemeljen sum nezakonite dejavnosti, kot so goljufija ali zloraba, zlasti s strani organizacij, povezanih z lekarnami. Poleg tega iz teh pravil izključuje revizije, ki jih izvajajo določene vladne zdravstvene agencije in Medicare.

(a)CA Negosyo at Propesyon Code § 4431(a) Nič v tej kapitoli ne velja za revizijo, izvedeno, ker ima upravitelj ugodnosti lekarn, prevoznik, sponzor načrta zdravstvenih ugodnosti ali drug plačnik tretje osebe znake, ki podpirajo utemeljen sum, da je prišlo do kaznivega dejanja, namernega napačnega predstavljanja, goljufije ali zlorabe.
(b)CA Negosyo at Propesyon Code § 4431(b) Nič v tej kapitoli ne velja za revizijo, ki jo izvaja ali usmerja Državni odbor za lekarne Kalifornije, Državni oddelek za zdravstvene storitve, Državni oddelek za javno zdravje ali program Medicare.
izjeme pri reviziji lekarniške revizije sum kaznivega dejanja preiskave goljufij revizije plačnikov tretjih oseb Državni odbor za lekarne Kalifornije Oddelek za zdravstvene storitve Oddelek za javno zdravje revizije Medicare revizije upraviteljev ugodnosti lekarn sponzor načrta zdravstvenih ugodnosti namerno napačno predstavljanje obtožbe o zlorabi revizije na podlagi utemeljenega suma
(Added by Stats. 2012, Ch. 706, Sec. 1. (SB 1195) Effective January 1, 2013.)

Section § 4432

Explanation

Tento zákon stanoví, že jakákoli smlouva uzavřená nebo změněná mezi lékárnou a poskytovatelem nebo správcem zdravotního pojištění za účelem poskytování lékárenských služeb členům zdravotního plánu po 1. lednu 2013 musí dodržovat určitá pravidla. Nicméně, toto se nevztahuje na určité smlouvy o odškodnění pracovníků.

Bez ohledu na jakýkoli jiný zákon, smlouva, která je vydána, změněna nebo obnovena dne nebo po 1. lednu 2013, mezi lékárnou a dopravcem nebo správcem lékárenských výhod za účelem poskytování lékárenských služeb příjemcům plánu zdravotních výhod, musí splňovat ustanovení této kapitoly. Tato kapitola se nevztahuje na smlouvy povolené oddílem 4600.2 zákoníku práce.
lékárenské smlouvy plán zdravotních výhod lékárenské služby dopravce správce lékárenských výhod příjemci dodržování smluv 1. leden 2013 Oddíl 4600.2 zákoníku práce obnovené smlouvy změněné smlouvy poskytovatel zdravotního pojištění smlouvy o odškodnění pracovníků
(Amended by Stats. 2015, Ch. 74, Sec. 2. (AB 627) Effective January 1, 2016.)

Section § 4433

Explanation

Si una empresa audita una farmacia, no se le puede pagar en función de la cantidad de dinero que recupere de la farmacia. Sin embargo, pueden cobrar al patrocinador del plan si su contrato establece claramente los detalles y si ningún miembro del personal recibe incentivos por los montos recuperados. Además, las farmacias no pueden perder dinero por errores simples a menos que esos errores causen un daño financiero real.

(a)CA Negosyo at Propesyon Code § 4433(a) Una entidad que realice una auditoría de farmacia no recibirá pago ni ninguna otra contraprestación sobre ninguna base que esté vinculada al monto reclamado o al monto real recuperado de la farmacia que es objeto de la auditoría. Nada de lo dispuesto en esta subdivisión se interpretará como una prevención para que el administrador de beneficios de farmacia o el plan de beneficios de salud cobren o evalúen al patrocinador del plan, directa o indirectamente, basándose en los montos recuperados si se cumplen ambas de las siguientes condiciones:
(1)CA Negosyo at Propesyon Code § 4433(a)(1) El patrocinador del plan y el administrador de beneficios de farmacia o el plan de beneficios de salud tienen un contrato que establece explícitamente el cargo o evaluación porcentual al patrocinador del plan.
(2)CA Negosyo at Propesyon Code § 4433(a)(2) No se paga ninguna comisión o incentivo financiero a un agente o empleado de la entidad que realiza la auditoría de farmacia basado, directa o indirectamente, en los montos recuperados.
(b)CA Negosyo at Propesyon Code § 4433(b) Una farmacia no estará sujeta a la recuperación de fondos por un error administrativo o de mantenimiento de registros, a menos que el error haya resultado en un daño financiero real para el administrador de beneficios de farmacia, el asegurador o el beneficiario de un plan de beneficios de salud.
auditoría de farmacia restricciones de pago incentivos financieros términos del contrato condiciones de recuperación errores administrativos errores de mantenimiento de registros daño financiero acuerdos del patrocinador del plan cargos del administrador de beneficios de farmacia pagos de recuperación de auditoría disposiciones de auditoría de entidades incentivos basados en auditorías sanciones financieras de farmacia planes de beneficios de salud
(Added by Stats. 2012, Ch. 706, Sec. 1. (SB 1195) Effective January 1, 2013.)

Section § 4434

Explanation

Undang-undang ini menjelaskan persyaratan privasi dan prosedur untuk audit farmasi. Entitas yang melakukan audit farmasi harus menjaga kerahasiaan informasi yang dikumpulkan kecuali jika dibagikan kepada pembawa, manajer manfaat farmasi, atau pembayar pihak ketiga yang terlibat dalam audit. Mereka hanya dapat mengakses laporan audit sebelumnya dari farmasi yang sama jika dilakukan oleh mereka sendiri atau atas nama mereka. Namun, pemberi kerja dan pihak lain dapat membagikan pendapat umum berdasarkan temuan audit. Sebelum melakukan audit, entitas non-pembawa harus memberitahukan kepada farmasi bahwa ada perjanjian privasi yang berlaku dengan pembawa. Terakhir, auditor harus memberikan daftar catatan yang ditinjau kepada farmasi setelah bagian audit di lokasi untuk memastikan kepatuhan terhadap undang-undang privasi.

(a)CA Negosyo at Propesyon Code § 4434(a) Kecuali jika dilarang oleh undang-undang negara bagian atau federal, entitas yang melakukan audit farmasi harus menjaga kerahasiaan informasi apa pun yang dikumpulkan selama audit dan tidak boleh membagikan informasi apa pun kepada siapa pun selain pembawa, manajer manfaat farmasi, atau pembayar pihak ketiga untuk siapa audit tersebut dilakukan. Entitas yang melakukan audit farmasi hanya boleh memiliki akses ke laporan audit sebelumnya yang berkaitan dengan farmasi tertentu yang dilakukan oleh atau atas nama entitas yang sama. Tidak ada dalam sub-divisi ini yang boleh ditafsirkan untuk mengizinkan akses ke informasi yang dilarang oleh hukum. Tidak ada dalam sub-divisi ini yang boleh ditafsirkan untuk melarang pemberi kerja, dana perwalian, lembaga pemerintah, atau entitas lain mana pun untuk siapa audit tersebut dilakukan untuk mengungkapkan pendapat atau kesimpulan umumnya mengenai praktik bisnis farmasi berdasarkan audit.
(b)CA Negosyo at Propesyon Code § 4434(b) Entitas yang bukan pembawa atau manajer manfaat farmasi dan yang melakukan audit farmasi atas nama pembawa atau manajer manfaat farmasi harus, sebelum melakukan audit, memberitahukan kepada farmasi secara tertulis bahwa entitas dan pembawa atau manajer manfaat farmasi telah melaksanakan perjanjian rekan bisnis atau perjanjian lain sebagaimana disyaratkan berdasarkan undang-undang privasi negara bagian dan federal.
(c)CA Negosyo at Propesyon Code § 4434(c) Entitas yang melakukan audit farmasi harus, sebelum meninggalkan farmasi pada akhir bagian audit di lokasi, memberikan kepada apoteker penanggung jawab daftar lengkap catatan yang ditinjau untuk memungkinkan farmasi mempertanggungjawabkan pengungkapan sebagaimana disyaratkan oleh undang-undang privasi negara bagian dan federal.
audit farmasi kerahasiaan perjanjian rekan bisnis undang-undang privasi pembawa manajer manfaat farmasi pembayar pihak ketiga laporan audit sebelumnya persyaratan pengungkapan audit di lokasi catatan yang ditinjau memberitahukan farmasi pendapat umum temuan audit
(Added by Stats. 2012, Ch. 706, Sec. 1. (SB 1195) Effective January 1, 2013.)

Section § 4435

Explanation
Esta ley establece que si una empresa desea auditar una farmacia en su ubicación, no pueden iniciar ni planificar la auditoría durante la primera semana de cualquier mes, a menos que la farmacia esté de acuerdo. Además, la empresa debe dar a la farmacia un aviso por escrito de al menos dos semanas antes de que comience la primera auditoría.
auditoría farmacéutica in situ programación de auditorías primeros cinco días hábiles mes calendario acuerdo de farmacia aviso de dos semanas inicio de auditoría cumplimiento de la farmacia procedimientos de auditoría derechos de la farmacia
(Added by Stats. 2012, Ch. 706, Sec. 1. (SB 1195) Effective January 1, 2013.)

Section § 4436

Explanation

Questa legge regola come devono essere condotte le verifiche delle farmacie. Stabilisce che qualsiasi verifica che implichi un giudizio clinico richieda il contributo di un farmacista autorizzato. L'ente che esegue la verifica deve controllare la legalità delle prescrizioni secondo standard specifici. Inoltre, nulla impedisce ai gestori dei benefici farmaceutici di rifiutare i reclami se non soddisfano requisiti particolari come le linee guida della FDA o la documentazione adeguata. Infine, i revisori devono accettare registri di firma cartacei o elettronici come prova della fornitura del servizio ai pazienti.

(a)CA Negosyo at Propesyon Code § 4436(a) Un'auditoria di farmacia che implica il giudizio clinico deve essere condotta da, o in consultazione con, un farmacista autorizzato.
(b)CA Negosyo at Propesyon Code § 4436(b) Un'entità che conduce un'auditoria di farmacia deve prendere tutte le decisioni riguardanti la validità legale di una prescrizione o di altro documento coerentemente con le decisioni prese ai sensi dell'Articolo 4 (a partire dalla Sezione 4070) del Capitolo 9.
(c)CA Negosyo at Propesyon Code § 4436(c) Nessuna disposizione di questa sezione deve essere interpretata in modo da proibire a un gestore di benefici farmaceutici dal negare un reclamo, in tutto o in parte, per mancato rispetto dei requisiti della Food and Drug Administration federale o del produttore, del formulario dei farmaci soggetti a prescrizione, dei requisiti di autorizzazione preventiva, dei requisiti di fornitura per giorni, o di altri requisiti di copertura o di progettazione del piano, o per mancata inclusione di un numero di identificazione del fornitore nazionale.
(d)CA Negosyo at Propesyon Code § 4436(d) Un'entità che conduce un'auditoria di farmacia deve accettare registri di firma cartacei o elettronici che documentano la consegna dei servizi farmaceutici a un beneficiario di un piano sanitario o al suo agente.
auditoria di farmacia farmacista autorizzato giudizio clinico validità legale documento di prescrizione gestore di benefici farmaceutici negare reclami requisiti FDA formulario dei farmaci soggetti a prescrizione autorizzazione preventiva Identificazione Nazionale del Fornitore registri di firma documentazione di consegna
(Added by Stats. 2012, Ch. 706, Sec. 1. (SB 1195) Effective January 1, 2013.)

Section § 4437

Explanation
Jika manajer manfaat farmasi ingin mengaudit klaim farmasi, mereka tidak bisa melihat klaim yang lebih lama dari 24 bulan sejak klaim diajukan atau diproses. Namun, jika undang-undang lain mengizinkan, atau jika mereka membutuhkan resep asli, mereka mungkin bisa melihat lebih jauh ke belakang.
audit farmasi periode waktu 24 bulan manajer manfaat farmasi pengajuan klaim adjudikasi klaim undang-undang negara bagian undang-undang federal resep asli batasan audit
(Added by Stats. 2012, Ch. 706, Sec. 1. (SB 1195) Effective January 1, 2013.)

Section § 4438

Explanation

Tinitiyak ng batas na ito ang transparency at pagiging patas sa mga pag-audit ng parmasya. Pagkatapos ng isang pag-audit, isang paunang ulat ang ibinibigay sa parmasya, na nagbibigay ng 30 araw upang tugunan ang anumang isyu. Maaaring gumamit ang mga parmasya ng iba't ibang uri ng dokumentasyon, kabilang ang mga reseta at medikal na rekord, upang suportahan ang kanilang kaso. Kung may iminungkahing parusa, maaaring tumugon ang mga parmasya ng ebidensya upang hamunin ang mga ito. Ang isang panghuling ulat ay dapat ihatid sa loob ng 120 araw pagkatapos ng tugon ng parmasya, na may hindi bababa sa 30 araw upang iapela ang anumang natuklasan. Walang parusa ang maaaring kolektahin hanggang sa malutas ang mga apela. Kung ang isang parmasya ay nahaharap sa singil na mahigit $30,000, ang mga pagbabayad na lumampas sa halagang ito ay maaaring ipagpaliban habang nakabinbin ang mga apela. Bukod pa rito, hindi nagkakaroon ng interes sa panahon ng pag-audit, at ang mga natuklasan sa pag-audit na walang batayan ay dapat ibasura.

(a)Copy CA Negosyo at Propesyon Code § 4438(a)
(1)Copy CA Negosyo at Propesyon Code § 4438(a)(1) Ang isang entidad na nagsasagawa ng pag-audit sa parmasya ay maghahatid ng paunang ulat ng pag-audit sa parmasya bago maglabas ng panghuling ulat ng pag-audit. Ang paunang ulat na ito ay ilalabas nang hindi lalampas sa 60 araw pagkatapos ng pagtatapos ng pag-audit.
(2)CA Negosyo at Propesyon Code § 4438(a)(2) Ang isang parmasya ay bibigyan ng panahon na hindi bababa sa 30 araw pagkatapos matanggap ang paunang ulat ng pag-audit sa ilalim ng talata (1) upang tumugon sa mga natuklasan sa ulat, kabilang ang pagtugon sa anumang diumano'y pagkakamali o pagkakaiba at paggawa ng dokumentasyon para dito.
(3)CA Negosyo at Propesyon Code § 4438(a)(3) Upang patunayan ang rekord at paghahatid ng parmasya, maaaring gumamit ang parmasya ng tunay at mapapatunayang pahayag o rekord, kabilang ang mga rekord ng pangangasiwa ng gamot ng isang nursing home, assisted living facility, ospital, manggagamot at siruhano, o iba pang awtorisadong nagrereseta, o karagdagang mga parameter ng dokumentasyon na matatagpuan sa manual ng provider.
(4)CA Negosyo at Propesyon Code § 4438(a)(4) Anumang legal na reseta ay maaaring gamitin upang patunayan ang mga claim na may kaugnayan sa mga reseta, pag-refill, o pagbabago sa mga reseta, kabilang ang mga rekord ng pangangasiwa ng gamot, facsimiles, electronic prescriptions, electronically stored images ng mga reseta, electronically created annotations, o dokumentadong tawag sa telepono mula sa nagrereseta o ahente ng nagrereseta. Maliban kung partikular na tinukoy sa mga patakaran at pamamaraan ng pag-audit na nakapaloob sa kontrata o manual ng provider, ang dokumentasyon ng isang oral na order ng reseta na napatunayan ng nagrereseta ay dapat sumunod sa mga kinakailangan ng subdibisyong ito.
(5)CA Negosyo at Propesyon Code § 4438(a)(5) Kung ang isang entidad na nagsasagawa ng pag-audit sa parmasya ay gumagamit ng ekstrapolasyon upang kalkulahin ang mga parusa o halaga na babawiin, maaaring magpakita ang parmasya ng ebidensya upang patunayan ang mga order para sa mga mapanganib na gamot o aparato na napapailalim sa pagpapawalang-bisa dahil sa ekstrapolasyon.
(6)CA Negosyo at Propesyon Code § 4438(a)(6) Bago maglabas ng panghuling ulat ng pag-audit, ang isang entidad na nagsasagawa ng pag-audit sa parmasya ay dapat isaalang-alang ang anumang tugon ng parmasya sa paunang ulat ng pag-audit na ibinigay sa loob ng mga takdang panahon na pinahihintulutan sa ilalim ng seksyong ito, maliban kung iba ang napagkasunduan ng entidad na nagsasagawa ng pag-audit.
(b)Copy CA Negosyo at Propesyon Code § 4438(b)
(1)Copy CA Negosyo at Propesyon Code § 4438(b)(1) Ang isang entidad na nagsasagawa ng pag-audit sa parmasya ay maghahatid ng panghuling ulat ng pag-audit sa parmasya nang hindi lalampas sa 120 araw pagkatapos matanggap ang tugon ng parmasya sa paunang ulat ng pag-audit.
(2)CA Negosyo at Propesyon Code § 4438(b)(2) Ang isang entidad na nagsasagawa ng pag-audit sa parmasya ay magtatatag, sa kontrata sa pagitan ng parmasya at ng entidad na nakikipagkontrata, ng isang proseso para sa pag-apela sa mga natuklasan sa isang panghuling ulat ng pag-audit na sumusunod sa mga sumusunod na kinakailangan:
(A)CA Negosyo at Propesyon Code § 4438(b)(2)(A) Ang isang parmasya ay bibigyan ng panahon na hindi bababa sa 30 araw pagkatapos matanggap ang panghuling ulat ng pag-audit upang maghain ng apela sa entidad na tinukoy sa proseso ng apela.
(B)CA Negosyo at Propesyon Code § 4438(b)(2)(B) Ang isang entidad na nagsasagawa ng pag-audit sa parmasya ay magbibigay sa parmasya ng nakasulat na desisyon ng apela na inilabas ng entidad na tinukoy sa proseso ng apela, na idudugtong sa panghuling ulat ng pag-audit, at isang kopya ng desisyon ay ipapadala sa carrier, health benefit plan sponsor, o iba pang third-party payer.
(C)CA Negosyo at Propesyon Code § 4438(b)(2)(C) Kung, pagkatapos ng apela, ang alinmang partido ay hindi nasisiyahan sa apela, maaaring humingi ng lunas ang partido sa ilalim ng mga tuntunin ng kontrata.
(c)CA Negosyo at Propesyon Code § 4438(c) Ang isang entidad na nagsasagawa ng pag-audit sa parmasya, isang carrier, isang health benefit plan sponsor, o iba pang third-party payer, o sinumang tao na kumikilos sa ngalan ng mga entidad na iyon, ay hindi dapat sumubok na gumawa ng mga chargeback o humingi ng pagbawi mula sa isang parmasya, o magpataw o mangolekta ng mga parusa mula sa isang parmasya, hanggang sa lumipas ang panahon para sa paghahain ng apela sa isang panghuling ulat ng pag-audit, o hanggang sa maubos ang proseso ng apela, alinman ang mas huli. Kung ang natukoy na pagkakaiba para sa isang solong pag-audit ay lumampas sa tatlumpung libong dolyar ($30,000), ang mga pagbabayad sa parmasya na lumampas sa tatlumpung libong dolyar ($30,000) ay maaaring ipagpaliban habang nakabinbin ang pagpapasya sa isang apela.
(d)CA Negosyo at Propesyon Code § 4438(d) Hindi dapat magkaroon ng interes sa panahon ng pag-audit para sa alinmang partido, simula sa abiso ng pag-audit at nagtatapos sa pagtatapos ng proseso ng apela.
(e)CA Negosyo at Propesyon Code § 4438(e) Kung, pagkatapos ng panghuling pagpapasya ng isang pag-audit sa parmasya alinsunod sa seksyong ito, ang isang entidad na nagsasagawa ng pag-audit sa parmasya, isang carrier, isang health benefit plan sponsor, o iba pang third-party payer, o sinumang tao na kumikilos sa ngalan ng mga entidad na iyon, ay makatuklas na ang isang ulat ng pag-audit o anumang bahagi nito ay walang batayan, dapat ibasura ng entidad ang ulat ng pag-audit o ang walang batayang bahagi nito nang hindi na kailangan ng anumang karagdagang paglilitis.
pag-audit ng parmasya paunang ulat ng pag-audit panghuling ulat ng pag-audit proseso ng apela sa pag-audit mga parusa sa ekstrapolasyon pagpapatunay ng dokumentasyon pagbabawal sa mga chargeback takdang panahon ng apela pagbawi ng pinansyal mga natuklasan sa pag-audit na walang batayan
(Added by Stats. 2012, Ch. 706, Sec. 1. (SB 1195) Effective January 1, 2013.)

Section § 4439

Explanation
Bu kısım, Tüketici İşleri Departmanı ve Kaliforniya Eyalet Eczacılık Kurulu'nun bu bölümdeki kurallar üzerinde herhangi bir kontrol veya denetim yetkisi olmadığını netleştirmektedir.
Tüketici İşleri Departmanı Kaliforniya Eyalet Eczacılık Kurulu yargı yetkisi otorite bölüm hükümleri düzenleyici kontrol denetim yorum sınırlamalar yönetici otorite
(Added by Stats. 2012, Ch. 706, Sec. 1. (SB 1195) Effective January 1, 2013.)

Section § 4440

Explanation

Esta ley exige que los gestores de beneficios farmacéuticos (PBM) que reembolsan a las farmacias utilizando un costo máximo permitido (MAC) sigan ciertas reglas. Deben informar a las farmacias cómo se determinan los precios de los medicamentos, actualizar las listas de costos regularmente y ayudar a las farmacias a impugnar las tasas de reembolso. Los medicamentos en estas listas deben cumplir criterios específicos, como estar suficientemente disponibles y no obsoletos. Los PBM deben atender las apelaciones de las farmacias sobre los costos de los medicamentos dentro de plazos establecidos y corregir cualquier discrepancia de costos encontrada. Además, las farmacias no pueden compartir información de costos específica que reciban con nadie más.

(a)CA Negosyo at Propesyon Code § 4440(a) Un gestor de beneficios farmacéuticos que reembolse a una farmacia contratante por un medicamento sobre la base del costo máximo permitido deberá cumplir con esta sección.
(b)CA Negosyo at Propesyon Code § 4440(b) Un gestor de beneficios farmacéuticos deberá incluir en un contrato, celebrado inicialmente o renovado en su fecha de renovación programada, a partir del 1 de enero de 2016, con la farmacia contratante, información que identifique cualquier compendio nacional de precios de medicamentos u otras fuentes de datos utilizadas para determinar el costo máximo permitido para los medicamentos en una lista de costo máximo permitido.
(c)CA Negosyo at Propesyon Code § 4440(c) Un gestor de beneficios farmacéuticos deberá poner a disposición de una farmacia contratante, previa solicitud, la lista o listas de costo máximo permitido más actualizadas utilizadas por el gestor de beneficios farmacéuticos para los pacientes atendidos por esa farmacia en un formato web fácilmente accesible, seguro y utilizable u otro formato comparable.
(d)CA Negosyo at Propesyon Code § 4440(d) Un medicamento no deberá incluirse en una lista de costo máximo permitido ni reembolsarse sobre la base del costo máximo permitido a menos que se cumpla todo lo siguiente:
(1)CA Negosyo at Propesyon Code § 4440(d)(1) El medicamento figura como clasificado “A” o “B” en la versión más reciente de los productos farmacéuticos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos federal con evaluaciones de equivalencia terapéutica, también conocido como el Libro Naranja, o tiene una clasificación “NA,” “NR,” o “Z” o una clasificación similar por una referencia de precios reconocida a nivel nacional, como Medi-Span o First DataBank.
(2)CA Negosyo at Propesyon Code § 4440(d)(2) El medicamento está generalmente disponible para su compra en el estado de un mayorista nacional o regional.
(3)CA Negosyo at Propesyon Code § 4440(d)(3) El medicamento no está obsoleto.
(e)CA Negosyo at Propesyon Code § 4440(e) Para los contratos celebrados inicialmente, o renovados en su fecha de renovación programada, a partir del 1 de enero de 2016, un gestor de beneficios farmacéuticos deberá revisar y realizar los ajustes necesarios al costo máximo permitido de cada medicamento en una lista de costo máximo permitido utilizando las fuentes de datos más recientes disponibles al menos una vez cada siete días.
(f)CA Negosyo at Propesyon Code § 4440(f) Para los contratos celebrados inicialmente, o renovados en su fecha de renovación programada, a partir del 1 de enero de 2016, un gestor de beneficios farmacéuticos deberá tener un proceso claramente definido para que una farmacia contratante apele el costo máximo permitido de un medicamento en una lista de costo máximo permitido que incluya todo lo siguiente:
(1)CA Negosyo at Propesyon Code § 4440(f)(1) Una farmacia contratante podrá basar su apelación en cualquiera de los siguientes:
(A)CA Negosyo at Propesyon Code § 4440(f)(1)(A) El costo máximo permitido de un medicamento está por debajo del costo al que el medicamento está disponible para su compra por farmacias en situación similar en el estado de un mayorista nacional o regional.
(B)CA Negosyo at Propesyon Code § 4440(f)(1)(B) El medicamento no cumple con los requisitos de la subdivisión (d).
(2)CA Negosyo at Propesyon Code § 4440(f)(2) Se le concederán a una farmacia contratante no menos de 14 días hábiles a partir de la recepción del pago de la reclamación en la que se basa la apelación para presentar una apelación ante un gestor de beneficios farmacéuticos. El gestor de beneficios farmacéuticos deberá emitir una determinación final con respecto a la apelación de una farmacia contratante dentro de los siete días hábiles siguientes a la recepción de la apelación por parte del gestor de beneficios farmacéuticos.
(3)CA Negosyo at Propesyon Code § 4440(f)(3) Si un gestor de beneficios farmacéuticos deniega una apelación, el gestor de beneficios farmacéuticos deberá proporcionar a la farmacia contratante el motivo de la denegación y el código nacional de medicamentos (NDC) de un medicamento equivalente que pueda ser adquirido por una farmacia en situación similar a un precio igual o inferior al costo máximo permitido del medicamento apelado.
(4)CA Negosyo at Propesyon Code § 4440(f)(4) Si un gestor de beneficios farmacéuticos mantiene una apelación, el gestor de beneficios farmacéuticos deberá ajustar el costo máximo permitido del medicamento apelado para la farmacia contratante apelante y todas las farmacias contratantes en situación similar en el estado dentro de un día natural a partir de la fecha de la determinación. El gestor de beneficios farmacéuticos deberá permitir a la farmacia apelante revertir y volver a presentar la reclamación en la que se basó la apelación para recibir el reembolso corregido.
(g)CA Negosyo at Propesyon Code § 4440(g) Una farmacia contratante no deberá divulgar a ningún tercero la lista de costo máximo permitido y cualquier información relacionada que reciba directamente de un gestor de beneficios farmacéuticos o a través de una organización administrativa de servicios farmacéuticos o entidad similar con la que la farmacia contratante tenga un contrato para prestar servicios administrativos a esa farmacia.
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(Added by Stats. 2015, Ch. 74, Sec. 3. (AB 627) Effective January 1, 2016.)

Section § 4441

Explanation

Ang seksyon ng batas na ito ay nagtatakda ng mga patakaran para sa mga kontrata na kinasasangkutan ng mga pharmacy benefit manager (PBMs), na mga entidad na nangangasiwa sa mga benepisyo ng reseta ng gamot. Ipinapaliwanag nito ang mga pangunahing termino tulad ng mga labeler at proprietary information at tinitiyak na ang mga PBM ay kumikilos nang tapat at patas. Dapat ibunyag ng mga PBM ang mahalagang impormasyon sa mga sponsor ng health plan tungkol sa mga presyo ng gamot, mga rebate, at mga bayarin. Hindi nila maaaring pigilan ang mga sponsor na ito na humingi ng ganoong mga detalye. Kailangan ding ipaalam ng mga PBM sa mga parmasya ang mga makabuluhang pagbabago sa kontrata at hindi sila maaaring parusahan dahil sa pagmumungkahi ng mas murang alternatibong gamot sa mga pasyente. Ang ilang entidad, tulad ng mga health insurer na nangangasiwa ng sarili nilang benepisyo, ay hindi sakop ng batas na ito. Kung ang anumang bahagi ng batas ay walang bisa, hindi nito maaapektuhan ang iba pang bahagi.

(a)CA Negosyo at Propesyon Code § 4441(a) Para sa mga layunin ng seksyong ito, ang mga sumusunod na kahulugan ay dapat na mailapat:
(1)CA Negosyo at Propesyon Code § 4441(a)(1) Ang “Labeler” ay nangangahulugang isang tao o entidad na tumatanggap ng mga reseta ng gamot mula sa isang tagagawa o mamamakyaw at muling nagbabalot ng mga gamot na iyon para sa pagbebenta sa tingi sa bandang huli at mayroong labeler code mula sa federal Food and Drug Administration sa ilalim ng Part 207 ng Title 21 ng Code of Federal Regulations.
(2)CA Negosyo at Propesyon Code § 4441(a)(2) Ang “Proprietary information” ay nangangahulugang impormasyon sa pagpepresyo, gastos, kita, buwis, bahagi sa merkado, mga estratehiya sa negosasyon, mga customer, at tauhan na hawak ng isang pharmacy benefit manager at ginagamit para sa mga layunin ng negosyo nito.
(3)CA Negosyo at Propesyon Code § 4441(a)(3) Ang “Purchaser” ay nangangahulugang isang sponsor ng planong benepisyo sa kalusugan o iba pang third-party payer kung kanino nakikipagkontrata ang isang pharmacy benefit manager upang magbigay ng pangangasiwa at pamamahala ng mga benepisyo ng reseta ng gamot, maliban sa isang health care service plan na lisensyado alinsunod sa Chapter 2.2 (commencing with Section 1340) ng Division 2 ng Health and Safety Code.
(b)CA Negosyo at Propesyon Code § 4441(b) Ang seksyong ito ay dapat na mailapat sa mga kontrata ng pharmacy benefit manager na pinasok, binago, o nirenew sa o pagkatapos ng Enero 1, 2019.
(c)CA Negosyo at Propesyon Code § 4441(c) Ang isang pharmacy benefit manager ay dapat magpakita ng mabuting pananampalataya at patas na pakikitungo.
(d)CA Negosyo at Propesyon Code § 4441(d) Ang isang pharmacy benefit manager ay dapat magbigay ng nakasulat na abiso sa isang purchaser ng anumang aktibidad, patakaran, o kasanayan ng pharmacy benefit manager na direkta o hindi direktang nagpapakita ng salungatan ng interes na nakakasagabal sa pagtupad ng tungkulin ng pharmacy benefit manager sa purchaser na magpakita ng mabuting pananampalataya at patas na pakikitungo alinsunod sa subdivision (c).
(e)CA Negosyo at Propesyon Code § 4441(e) Ang pharmacy benefit manager ay dapat, sa quarterly na batayan, ibunyag, sa kahilingan ng purchaser, ang sumusunod na impormasyon patungkol sa mga benepisyo ng produkto ng reseta na partikular sa purchaser:
(1)CA Negosyo at Propesyon Code § 4441(e)(1) Ang pinagsama-samang wholesale acquisition costs mula sa isang pharmaceutical manufacturer o labeler para sa bawat therapeutic category ng mga gamot na naglalaman ng tatlo o higit pang gamot, gaya ng nakabalangkas sa essential health benefits benchmark plan ng estado alinsunod sa Section 1367.005 ng Health and Safety Code.
(2)CA Negosyo at Propesyon Code § 4441(e)(2) Ang pinagsama-samang halaga ng mga rebate na natanggap ng pharmacy benefit manager ayon sa therapeutic category ng mga gamot na naglalaman ng tatlo o higit pang gamot, gaya ng nakabalangkas sa essential health benefits benchmark plan ng estado alinsunod sa Section 1367.005 ng Health and Safety Code. Ang pinagsama-samang halaga ng mga rebate ay dapat magsama ng anumang utilization discounts na natatanggap ng pharmacy benefit manager mula sa isang pharmaceutical manufacturer o labeler.
(3)CA Negosyo at Propesyon Code § 4441(e)(3) Anumang administrative fees na natanggap mula sa pharmaceutical manufacturer o labeler.
(4)CA Negosyo at Propesyon Code § 4441(e)(4) Kung ang pharmacy benefit manager ay may kontrata, kasunduan, o iba pang kaayusan sa isang pharmaceutical manufacturer upang eksklusibong magbigay o magkaloob ng gamot sa mga empleyado, insured, o enrollees ng isang purchaser, at ang aplikasyon ng lahat ng konsiderasyon o benepisyong pang-ekonomiya na nakolekta o natanggap alinsunod sa kaayusang iyon.
(5)CA Negosyo at Propesyon Code § 4441(e)(5) Impormasyon sa paggamit ng reseta ng gamot para sa mga enrollees o insured ng purchaser na hindi partikular sa anumang indibidwal na enrollee o insured.
(6)CA Negosyo at Propesyon Code § 4441(e)(6) Ang pinagsama-samang bayad, o ang katumbas na benepisyong pang-ekonomiya, na ginawa ng pharmacy benefit manager sa mga parmasya na pag-aari o kontrolado ng pharmacy benefit manager.
(7)CA Negosyo at Propesyon Code § 4441(e)(7) Ang pinagsama-samang bayad na ginawa ng pharmacy benefit manager sa mga parmasya na hindi pag-aari o nakolekta ng pharmacy benefit manager.
(8)CA Negosyo at Propesyon Code § 4441(e)(8) Ang pinagsama-samang halaga ng mga bayarin na ipinataw sa, o nakolekta mula sa, mga network pharmacy o iba pang pagtatasa laban sa mga network pharmacy, at ang aplikasyon ng mga halagang iyon na nakolekta alinsunod sa kontrata sa purchaser.
(f)CA Negosyo at Propesyon Code § 4441(f) Ang impormasyong ibinunyag alinsunod sa subdivision (e) ay dapat na mailapat sa lahat ng retail, mail order, specialty, at compounded na produkto ng reseta.
(g)CA Negosyo at Propesyon Code § 4441(g) Maliban sa impormasyon sa paggamit na tinukoy sa paragraph (5) ng subdivision (e), ang isang pharmacy benefit manager ay hindi kinakailangang gawin ang mga pagbubunyag na kinakailangan ng subdivision (e) maliban kung at hanggang sa sumang-ayon ang purchaser, sa nakasulat, na panatilihing kumpidensyal ang anumang proprietary information.
(h)CA Negosyo at Propesyon Code § 4441(h) Ang isang pharmacy benefit manager ay hindi dapat magpataw ng parusa o mag-alok ng insentibo sa isang purchaser para sa layunin ng pagpigil sa purchaser na humiling ng impormasyong nakasaad sa subdivision (e).
(i)CA Negosyo at Propesyon Code § 4441(i) Ang isang pharmacy benefit manager ay dapat magbunyag sa isang pharmacy network provider o sa ahente nitong nakikipagkontrata ng anumang materyal na pagbabago sa isang probisyon ng kontrata na nakakaapekto sa mga tuntunin ng reimbursement, ang proseso para sa pag-verify ng mga benepisyo at eligibility, paglutas ng hindi pagkakaunawaan, mga pamamaraan para sa pag-verify ng mga gamot na kasama sa formulary, at pagwawakas ng kontrata nang hindi bababa sa 30 araw bago ang petsa ng pagbabago sa probisyon.
(j)CA Negosyo at Propesyon Code § 4441(j) Un tl-gestionnaire d'avantages tl-pharmaceutiques ne doit pas tl-notifier un tl-individu recevant des tl-avantages par l'intermédiaire du tl-gestionnaire d'avantages tl-pharmaceutiques qu'une tl-pharmacie a été tl-terminée du tl-réseau du tl-gestionnaire d'avantages tl-pharmaceutiques jusqu'à ce que la tl-notification de tl-résiliation ait été tl-fournie à cette tl-pharmacie conformément à la tl-subdivision (i).
(k)CA Negosyo at Propesyon Code § 4441(k) Un tl-gestionnaire d'avantages tl-pharmaceutiques ne doit pas tl-inclure dans un tl-contrat avec un tl-fournisseur de tl-réseau de tl-pharmacies ou son tl-agent tl-contractant une tl-disposition qui tl-interdit au tl-fournisseur d'tl-informer un tl-patient d'une tl-alternative tl-moins tl-coûteuse à un tl-médicament tl-prescrit.
(l)CA Negosyo at Propesyon Code § 4441(l) Cette tl-section ne s'applique pas aux tl-suivants :
(1)CA Negosyo at Propesyon Code § 4441(l)(1) Un tl-plan de tl-services de tl-santé ou un tl-assureur tl-santé, si le tl-plan de tl-services de tl-santé ou l'tl-assureur tl-santé tl-offre, tl-fournit ou tl-administre des tl-services de tl-gestion des tl-avantages tl-pharmaceutiques et si ces tl-services sont tl-offerts, tl-fournis ou tl-administrés uniquement aux tl-affiliés, tl-abonnés, tl-titulaires de tl-police ou tl-assurés qui sont également tl-couverts par des tl-avantages tl-santé tl-offerts, tl-fournis ou tl-administrés par ce tl-plan de tl-services de tl-santé ou cet tl-assureur tl-santé.
(2)CA Negosyo at Propesyon Code § 4441(l)(2) Une tl-filiale, une tl-succursale, une tl-entité tl-liée ou un tl-groupe tl-médical tl-contractuel d'un tl-plan de tl-services de tl-santé ou d'un tl-assureur tl-santé qui tl-qualifierait autrement de tl-gestionnaire d'avantages tl-pharmaceutiques, mais tl-offre, tl-fournit ou tl-administre des tl-services uniquement aux tl-affiliés, tl-abonnés, tl-titulaires de tl-police ou tl-assurés qui sont également tl-couverts par des tl-avantages tl-santé tl-offerts, tl-fournis ou tl-administrés par le tl-plan de tl-services de tl-santé ou l'tl-assureur tl-santé.
(3)CA Negosyo at Propesyon Code § 4441(l)(3) Un tl-contrat tl-autorisé par la tl-Section 4600.2 du tl-Code du tl-travail.
(m)CA Negosyo at Propesyon Code § 4441(m) Les tl-dispositions de cette tl-section sont tl-dissociables. Si une tl-disposition de cette tl-section ou son tl-application est tl-jugée tl-invalide, cette tl-invalidité n'tl-affectera pas les tl-autres tl-dispositions ou tl-applications qui peuvent être tl-mises en tl-œuvre sans la tl-disposition ou l'tl-application tl-invalide.
tagapamahala ng benepisyo sa parmasya mabuting pananampalataya at patas na pakikitungo salungatan ng interes mga rebate mga gastos sa pakyawan na pagkuha proprietary information purchaser kategoryang terapeutiko mga bayarin sa pangangasiwa pagwawakas ng kontrata tagapagbigay ng network ng parmasya mas murang alternatibo plano ng serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan pagbubunyag sa kontrata impormasyon sa pagpepresyo ng gamot
(Added by Stats. 2018, Ch. 905, Sec. 2. (AB 315) Effective January 1, 2019.)