(a)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(a) 의료 서비스 제공자 계약의 부적절한 판매, 임대 또는 양도를 방지하기 위해, 의료 서비스 제공자가 네트워크 또는 패널에 참여함에 따라 지불자가 의료 서비스 제공자에게 인하된 요율로 의료 서비스를 지불하게 되는 모든 약정은 사전에 제공자에게 공개되어야 하며, 해당 의료 서비스 제공자가 그러한 적극적인 장려 없이 할인을 제공하는 데 동의하지 않는 한, 지불자는 수혜자들이 해당 네트워크를 이용하도록 적극적으로 장려해야 한다는 것이 입법부의 의도이다.
(b)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(b) 2000년 7월 1일부터, (d)항 (3)호 (A)목에 정의된 지불자 또는 다른 계약 대리인에게 계약된 의료 서비스 제공자 목록과 그들의 계약된 상환 요율을 판매, 임대, 양도, 이전 또는 전달하는 모든 계약 대리인은 제공자 계약을 체결하거나 갱신할 때 다음의 모든 조치를 취해야 한다:
(1)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(b)(1) 계약된 제공자 목록이 다른 지불자 또는 다른 계약 대리인에게 판매, 임대, 이전 또는 전달될 수 있는지 여부를 공개하고, 해당 지불자 또는 계약 대리인에 산재보험사 또는 자동차보험사가 포함되는지 여부를 명시해야 한다.
(2)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(b)(2) 지불자가 계약된 요율을 청구할 자격이 있는 의료 서비스를 받을 때, 지불자의 수혜자들이 계약된 제공자 목록을 사용하도록 적극적으로 장려하기 위해 지불자가 활용하는 특정 관행(있는 경우)을 공개해야 한다. 이 항의 목적상, 다음 중 하나가 발생하는 경우 지불자는 수혜자들이 계약된 제공자 목록을 사용하도록 적극적으로 장려한 것으로 간주된다:
(A)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(b)(2)(A) 지불자가 가입자 또는 피보험자와의 계약에서 수혜자들이 의료 서비스를 받을 때 계약된 제공자 목록을 사용하도록 직접적인 재정적 인센티브를 제공하는 경우. "재정적 인센티브"란 인하된 본인부담금, 인하된 공제액, 제공자 패널 사용에 직접적으로 기인하는 보험료 할인, 또는 제공자 패널 미사용에 직접적으로 기인하는 재정적 벌칙을 의미한다.
(B)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(b)(2)(B) 지불자가 계약 당사자인 수혜자에게 직접 정보를 제공하거나, 산재보험의 경우 고용주에게, 의료 서비스 제공자를 선택하기 전에 수혜자에게 계약된 제공자의 이름, 주소 및 전화번호를 제공하는 다양한 광고 또는 마케팅 방식을 사용하여 계약된 제공자 목록의 존재를 알리는 경우. 이러한 방식에는 제공자 디렉토리 사용, 또는 모든 수혜자에게 직접 제공되는 수신자 부담 전화번호 또는 인터넷 웹사이트 주소 사용이 포함될 수 있으나 이에 국한되지 않는다. 그러나 인터넷 웹사이트 주소만으로는 이 목의 요구사항을 충족하는 것으로 간주되지 않는다. 이 목의 어떠한 내용도 계약 대리인 또는 지불자가 수혜자의 합리적인 지리적 범위 내에 위치한 제공자 목록만을 제공하는 것을 방해하지 않는다.
(3)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(b)(3) 계약된 제공자 목록이 판매, 임대, 이전 또는 전달될 수 있는 지불자가 의료 서비스를 받을 때 지불자의 수혜자들이 계약된 제공자 목록을 사용하도록 적극적으로 장려하지 않고도 제공자의 계약된 요율을 지불하는 것이 허용될 수 있는지 여부를 공개해야 한다. 이 항의 어떠한 내용도 응급 상황에서 의료 서비스를 받을 때 지불자가 지불자의 수혜자들이 계약된 제공자 목록을 사용하도록 적극적으로 장려할 것을 요구하는 것으로 해석되어서는 안 된다.
(4)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(b)(4) 계약 초기 서명 시, 그리고 제공자 또는 제공자 패널로부터 서면 요청을 받은 후 30일 이내에, 제공자와 지불자가 계약 대리인과의 각 서면 계약으로 인해 제공자의 계약된 요율을 청구할 자격이 있는 모든 지불자의 지불자 요약을 공개해야 한다.
(5)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(b)(5) 제공자 계약의 초기 서명, 갱신 또는 수정 시, 제공자가 (2)항에 설명된 바와 같이 의료 서비스를 받을 때 지불자의 수혜자들이 계약된 제공자 목록을 사용하도록 적극적으로 장려하지 않는 지불자에게 판매, 임대, 이전 또는 전달되는 계약된 제공자 목록에 포함되는 것을 거부할 수 있도록 허용해야 한다. 이 항에 따른 각 제공자의 선택은 제공자가 계약을 맺은 계약 대리인과 계약된 제공자 목록을 구매, 임대 또는 기타 방식으로 취득하는 다른 계약 대리인에게 구속력을 가진다. 제공자가 의료 서비스를 받을 때 지불자의 수혜자들이 계약된 제공자 목록을 사용하도록 적극적으로 장려하지 않는 지불자에게 판매, 임대, 이전 또는 전달되는 계약된 제공자 목록에 포함되기를 거부했다는 이유만으로, 의료 서비스를 받을 때 지불자의 수혜자들이 계약된 제공자 목록을 사용하도록 적극적으로 장려하는 지불자에게 판매, 임대, 이전 또는 전달되는 계약된 제공자 목록에서 제공자를 제외해서는 안 된다.
(6)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(b)(6) 이 항의 어떠한 내용도 (d)항 (3)호 (A)목에 정의된 지불자에게 요구사항이나 규제를 부과하는 것으로 해석되어서는 안 된다.
(c)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(c) 2000년 7월 1일부터, (d)항 (3)호 (B)목에 정의된 지불자는 다음의 모든 조치를 취해야 한다:
(1)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(c)(1) 제공자가 서명한 서면 계약을 통해 지불자가 제공된 서비스에 대해 직간접적으로 우대 요율을 지불할 자격이 있는 계획 또는 네트워크의 이름을 식별하는 급여 설명서 또는 심사 설명서를 제공해야 한다.
(2)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(c)(2) 지불자로부터 청구 대금을 받은 제공자의 서면 요청을 받은 후 30영업일 이내에 계약된 요율을 지불할 자격이 있음을 입증해야 한다. 지불자가 30영업일 이내에 입증하지 못하는 경우, 지불자는 지불자와 수혜자 간의 계약에 따라 지불해야 했을 금액에 대해 책임져야 하며, 해당 금액은 제공자로부터 서면 통지를 받은 후 10영업일 이내에 지급되어야 한다. 또한, 지불자가 이 항에 명시된 바와 같이 계약된 요율을 지불할 자격이 있음을 제공자에게 입증할 수 있을 때까지, 제공자의 명시적인 서면 동의 없이 해당 제공자로부터 향후 어떠한 할인도 받을 수 없도록 금지된다. 지불자는 다음 중 하나를 준수하는 경우 계약된 요율을 지불할 자격이 있음을 입증한 것으로 간주된다:
(A)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(c)(2)(A) 제공자가 할인된 요율을 수락하기로 동의하는 제공자와의 서면 계약을 가진 네트워크의 이름을 공개하고, (b)항 (2)호에 따라 지불자가 준수하기 위해 활용하는 특정 관행을 설명하는 경우.
(B)Copy CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(c)(2)(B)
(b)Copy CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(c)(2)(B)(b)항 (5)호에 따라 수혜자들이 계약된 제공자 목록을 사용하도록 적극적으로 장려하지 않는 지불자에게 판매, 임대, 이전 또는 전달되는 계약된 제공자 목록에 포함되는 것에 제공자가 동의하는 계약 대리인과의 제공자의 서면 계약을 식별하는 경우.
(d)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(d) 이 조항의 목적상, 다음 용어는 다음 의미를 가진다:
(1)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(d)(1) "수혜자"란 다음을 의미한다:
(A)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(d)(1)(A) 산재보험의 경우, 업무 관련 부상으로 의료 서비스를 찾는 근로자.
(B)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(d)(1)(B) 자동차보험의 경우, 보험 계약의 의료비 지불 부분에 따라 보장되는 사람.
(C)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(d)(1)(C) 전문 의료 서비스 계획 계약을 포함한 의료 서비스 계획 계약, 또는 병원, 의료 또는 수술 혜택을 보장하는 장애 보험 증권을 통해 보장되는 단체 또는 개인 건강 서비스의 경우, 가입자, 등록자, 보험 계약자 또는 피보험자.
(2)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(d)(2) "계약 대리인"이란 보건안전법, 보험법 또는 노동법에 따라 허가되지 않은 제3자 관리자 또는 신탁, 자가보험 고용주, 우대 제공자 조직, 또는 독립 진료 협회로서, 금전적 또는 기타 대가를 받고 수혜자에게 의료 서비스를 제공하기 위한 제공자 또는 제공자 패널을 판매, 임대, 이전, 양도 또는 전달하는 행위에 종사하는 자를 의미한다. 이 조항의 목적상, 계약 대리인에는 전문 의료 서비스 계획을 포함한 의료 서비스 계획, 병원, 의료 또는 수술 혜택을 보장하는 장애 보험, 자동차 보험 또는 산재 보험을 제공하기 위해 보험법에 따라 허가된 보험사, 또는 자가보험 고용주는 포함되지 않는다.
(3)Copy CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(d)(3)
(A)Copy CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(d)(3)(A) (b)항의 목적상, "지불자"란 전문 의료 서비스 계획을 포함한 의료 서비스 계획, 병원, 의료 또는 수술 혜택을 보장하는 장애 보험, 자동차 보험, 산재 보험을 제공하기 위해 보험법에 따라 허가된 보험사, 또는 수혜자에게 제공된 의료 서비스에 대한 비용을 지불할 책임이 있는 자가보험 고용주를 의미한다.
(B)Copy CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(d)(3)(A)(B)
(c)Copy CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(d)(3)(A)(B)(c)항의 목적상, "지불자"란 보건안전법, 보험법 또는 노동법에 따라 규제되지 않는 병원, 의료 또는 수술 혜택에 대한 보장을 제공하는 기관만을 의미한다.
(4)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(d)(4) "지불자 요약"이란 지불자의 이름과 계획 유형을 포함하는 서면 요약으로, 단체 건강 보험 계획, 자동차 보험 계획, 산재 보험 계획을 포함하되 이에 국한되지 않는다.
(5)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(d)(5) "제공자"란 다음 중 하나를 의미한다:
(A)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(d)(5)(A) 이 부문에 따라 허가 또는 인증된 사람.
(B)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(d)(5)(B) 카이로프랙틱 발의법 또는 정골의학 발의법에 따라 허가된 사람.
(C)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(d)(5)(C) 보건안전법 제2부 제2.5장 (제1440조부터 시작)에 따라 허가된 사람.
(D)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(d)(5)(D) 보건안전법 제2부 (제1200조부터 시작)에 따라 허가된 진료소, 보건소 또는 의료 시설.
(E)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(d)(5)(E) 보건안전법 제1206조에 따라 면허가 면제된 기관.
(e)CA 사업 및 전문직 Code § 511.1(e) 이 조항은 2000년 7월 1일부터 시행된다.
