총칙 - 장기요양보험 - 보험 - CA

Section § 10232

이 법 조항은 다른 주에서 발행된 단체 장기 요양 보험 증권을 캘리포니아 거주자에게 제공할 때의 요건을 설명합니다. 캘리포니아에서 이러한 보험 증권을 마케팅하거나 판매하기 전에, 보험사는 먼저 주 보험 위원장에게 특정 자료를 제출해야 합니다. 여기에는 견본 보험 증권, 보장 개요, 마케팅 자료가 포함됩니다. 특정 단체의 경우, 보험사는 해당 단체가 보험 취득 외에 진정한 목적을 가진 설립된 조직이며, 최소 1년 이상 존재했고, 활발한 회원 참여를 유지하고 있음을 증명해야 합니다. 모든 요건이 충족되고 제출되면, 위원장이 달리 결정하지 않는 한 해당 단체는 규정을 준수하는 것으로 간주됩니다.

이 제출은 승인 목적이 아닌 정보 제공 목적이며, 이 제출을 준수하는 것은 다른 섹션(10233.9)의 제출 요건도 충족하는 것입니다.

(a) 다른 주에서 섹션 10231.6의 (d)항에 명시된 단체에 발행된 단체 보험 증권에 따라 이 주의 거주자에게 단체 장기 요양 보험 보장을 제공하거나 판매할 수 없으며, 이는 위원장이 섹션 10231.6의 (d)항에 의해 부과된 요건이 충족되었다고 판단한 경우를 제외한다. 이 주 내에서 보장을 광고, 마케팅 또는 제공하기 최소 30일 전에, 섹션 10231.6의 (d)항에 명시된 단체에 보험 증권을 발행하는 보험사는 다음 자료로 구성된 정보 제출을 위원장에게 완료해야 한다.

(1) 견본 주 보험 증권 및 증명서.

(2) 해당 보장 개요.

(3) 이 주에서 사용될 대표적인 광고 자료.

(4) 보험사의 선택에 따라, 보험사가 위원장이 섹션 10231.6의 (d)항의 요건이 충족되었음을 판단하기에 충분한 정보를 제공한다고 믿는 기타 문서 또는 다른 주의 보험 규제 당국이 요건이 충족되었다고 판단했음을 입증하는 문서, 또는 둘 다.

(b) 다른 주에서 섹션 10231.6의 (c)항에 명시된 단체에 발행된 단체 보험 증권에 따라 이 주의 거주자에게 단체 장기 요양 보험 보장을 제공하거나 판매할 수 없으며, 이는 해당 보장을 이 주 내에서 광고, 마케팅 또는 제공하기 전에, 해당 협회 또는 협회들, 또는 해당 협회 또는 협회들의 보험사가 위원장에게 다음 사항을 입증하는 증거를 제출한 경우를 제외한다: 해당 협회 또는 협회들이 처음부터 최소 100명의 회원을 보유하고, 보험 취득 외의 주된 목적을 위해 성실하게 조직되고 유지되었으며, 최소 1년 동안 활발하게 존재했고, 다음 모든 사항을 규정하는 정관 및 내규를 가지고 있으며, 다음 사항들이 일관되게 이행되었음을 입증하는 증거를 제공하는 경우.

(1) 해당 협회 또는 협회들이 회원들의 목적을 증진하기 위해 연 1회 이상 정기 회의를 개최한다.

(2) 신용 협동조합을 제외하고, 해당 협회 또는 협회들이 회원들로부터 회비를 징수하거나 기부금을 모집한다.

(3) 회원들이 의결권을 가지며 이사회 및 위원회에 대표를 둔다.

해당 제출 후 30일이 지나면, 위원장이 해당 협회 또는 협회들이 그러한 조직 요건을 충족하지 못한다고 판단하지 않는 한, 해당 협회 또는 협회들은 그러한 조직 요건을 충족하는 것으로 간주된다.

해당 협회 또는 협회들, 또는 해당 협회 또는 협회들의 보험사는 이 조직 제출과 함께 다음 자료로 구성된 정보 제출을 동반해야 한다.

(1) 견본 주 보험 증권 및 증명서.

(2) 해당 보장 개요.

(3) 이 주에서 사용될 대표적인 광고 자료.

(c) 본 섹션에 따라 이루어져야 하는 정보 제출의 준수는 섹션 10233.9의 제출 요건도 준수하는 것으로 간주된다.

(d) 본 섹션에 따라 위원장에게 제출되어야 하는 자료는 승인 목적이 아닌 정보 제공 목적으로만 위원장에게 제출되어야 한다.

단체 장기 요양 보험 거주자 자격 정보 제출 ...

Section § 10232.1

이 법은 장기 요양 보험 증권이 연방 법률에 따른 세금 혜택 자격 여부를 보험 증권 양식, 보장 개요 및 신청서에 특정 문구를 표시하여 명확히 밝히도록 의무화합니다. 적격 계약은 잠재적인 세금 혜택을 강조하고, 비적격 계약은 그러한 혜택을 제공하지 않음을 명시합니다. 시설 요양에 중점을 둔 증권은 '요양 시설 및 주거 요양 시설 전용'으로, 재택 요양 서비스를 제공하는 증권은 '재택 요양 전용'으로 표시됩니다. 다양한 요양 환경을 포함하지만 요양 시설은 제외하는 증권은 캘리포니아 장기 요양 파트너십 프로그램의 일부인 경우 그에 따라 표시되어야 합니다. 시설 요양과 재택 요양을 모두 보장하는 증권만이 '종합 장기 요양' 보험으로 불릴 수 있습니다.

(a) 공법 (104-191)에 따라 적격 장기 요양 보험 계약으로 의도된 모든 보험 증권은 보험 증권 양식의 첫 페이지와 보장 개요 및 신청서에 다음 문구를 눈에 띄게 표시하고 인쇄하여 식별되어야 한다. “이 장기 요양 보험 계약은 연방 적격 장기 요양 보험 계약으로 의도되었으며 연방 및 주 세금 혜택을 받을 자격이 있을 수 있습니다.” 공법 (104-191)에 따라 적격 장기 요양 보험 계약으로 의도되지 않은 모든 보험 증권은 보험 증권 양식의 첫 페이지와 보장 개요 및 신청서에 다음 문구를 눈에 띄게 표시하고 인쇄하여 식별되어야 한다. “이 장기 요양 보험 계약은 연방 적격 장기 요양 보험 계약으로 의도되지 않았습니다.”

(b) 혜택이 시설 요양 제공으로 제한되는 모든 보험 증권 또는 증서는 “요양 시설 및 주거 요양 시설 전용” 보험 증권 또는 증서라고 불려야 하며, “요양 시설 및 주거 요양 시설 전용”이라는 문구는 양식의 첫 페이지와 보장 개요에 눈에 띄게 표시되어야 한다. 위원장은 혜택을 더 잘 설명하는 대체 문구를 승인할 수 있다.

(c) 지역사회 기반 서비스를 포함하여 혜택이 재택 요양 서비스 제공으로 제한되는 모든 보험 증권 또는 증서는 “재택 요양 전용” 보험 증권 또는 증서라고 불려야 하며, “재택 요양 전용”이라는 문구는 양식의 첫 페이지와 보장 개요에 눈에 띄게 표시되어야 한다. 위원장은 혜택을 더 잘 설명하는 대체 문구를 승인할 수 있다.

(d) 요양 시설 요양을 제외한 모든 요양 환경 제공으로 혜택이 제한되는 모든 보험 증권, 증서 또는 특약으로서, 복지 및 기관법 제 (22000)조에 의해 설립된 캘리포니아 장기 요양 파트너십 프로그램에 따라 제공되는 것은 재택 요양, 지역사회 기반 서비스 및 주거 요양 시설 전용 보험 증권, 증서 또는 특약이라고 불려야 하며, “재택 요양, 지역사회 기반 서비스 및 주거 요양 시설 전용”이라는 문구는 양식의 첫 페이지와 보장 개요에 눈에 띄게 표시되어야 한다. 위원장은 제공되는 혜택을 더 잘 설명하는 경우 해당 문구의 대체 버전을 승인할 수 있다.

(e) 시설 요양과 재택 요양 모두에 대한 혜택을 제공하는 보험 증권 또는 증서만이 “종합 장기 요양” 보험이라고 불릴 수 있다.

장기 요양 보험 연방 적격 세금 혜택 ...

Section § 10232.2

이 법은 장기 요양 보험을 제공하는 보험사들이 연방 세금 적격 보험 외에 비세금 적격 보험도 제공하도록 요구합니다. 모든 새로운 장기 요양 보험은 현재의 법적 기준을 충족해야 합니다. 보험사들은 2001년 10월 1일까지 또는 새로운 보험이 승인된 후 90일 중 먼저 도래하는 날까지 이전에 승인된 구형 보험을 계속 제공할 수 있습니다. 1997년 1월 1일 이전에 발행된 단체 보험은 연방 세금 적격 지위를 잃지 않는 한 새로운 기준을 충족하지 않고도 유효하게 유지될 수 있습니다. 만약 그렇게 되면, 보험사들은 보험 가입자들에게 세금 적격 보험으로 전환할 수 있는 옵션을 제공해야 합니다(해당 보험이 있는 경우). 목표는 모든 새로운 계약이 2001년 7월 1일까지 검토되고 승인되는 것입니다.

(a) 연방 적격 장기 요양 보험 계약으로 의도된 보험증권 또는 증서를 제공하는 모든 보험사는 장기 요양 보장을 제공하는 생명 보험 증권의 특약을 포함하여, 섹션 10232.1의 (a)항에 명시된 바와 같이 연방 적격으로 의도되지 않은 장기 요양 보험 증권 또는 증서를 공정하고 적극적으로 동시에 제출, 제공 및 판매해야 한다.

(b) 본 섹션의 발효일 이후 승인된 모든 장기 요양 보험 계약은 장기 요양 보장을 제공하는 생명 보험 계약의 특약을 포함하여, 본 장의 모든 요건을 충족해야 한다.

(d) 1997년 1월 1일 이전에 발행된 단체 보험 증권은 해당 보험 증권이 연방 적격 장기 요양 보험 계약으로 취급되지 않게 되는 경우를 제외하고, 1997-98 정기 회기 중 1997년 부분에서 개정된 본 장의 요건을 충족할 필요 없이 유효하게 유지될 수 있다. 해당 유형의 단체 보험 증권에 따라 발행된 보험 증권 또는 증서가 국세법 섹션 7702B(f)에 의거하여 미국 재무부가 발행한 기존 권리(grandfather rules)에 따라 연방 적격 장기 요양 보험 계약이 아니게 되는 경우, 보험사는 해당 보험 증권 및 증서 소지자에게 보험사가 세금 적격 보험 증권을 판매하는 경우, 무심사 발행(guaranteed-issue) 방식으로 연방 세금 적격 보험 증권 또는 증서로 전환할 수 있는 옵션을 제공해야 한다.

(e) 입법부의 의도는 위원장이 (b)항에 따라 승인을 위해 제출된 모든 정확하고 완전한 계약을 2001년 7월 1일까지 승인하는 것이다. 입법부의 추가적인 의도는 보험사가 위원장이 2001년 7월 1일까지 계약을 승인할 수 있도록 (b)항에 따라 승인을 위한 계약을 제출하고 추가 미해결 문제를 적시에 해결하는 것이다.

장기 요양 보험 연방 적격 보험 비세금 적격 보험 ...

Section § 10232.3

장기 요양 보험(확정 발행 정책 제외)에 가입 신청을 하면, 건강에 대한 간단한 '예' 또는 '아니오' 질문을 받게 됩니다. 약물이나 의사 이름을 기재할 때 실수를 하더라도, 그러한 오류만으로 보험이 취소되거나 청구가 거부될 수는 없습니다.

신청서에는 정보를 잘못 기재하면 혜택이 거부되거나 보장이 취소될 수 있다는 명확한 경고문이 있습니다. 또한, 보장 개요나 안내서와 같이 신청 시 받아야 할 문서들을 명시하는 체크리스트가 포함됩니다.

보험사는 보험증권을 발행하기 전에 건강 관련 청구를 심사해야 합니다. 나중에 청구를 거부하거나 보장을 취소할 수 있는 경우는 사기 또는 건강 위험에 대한 중대한 허위 정보가 명확히 입증될 때뿐입니다. 장기 요양 보험은 현장에서 즉시 발행될 수 없으며, 허위 진술로 인해 거부될 수 있는 분쟁 가능 기간은 2년입니다.

보험증권과 함께 작성된 신청서 사본을 받게 됩니다. 보험사는 사기 또는 허위 정보와 관련된 모든 보험 취소 기록을 보관하고 이 데이터를 매년 규제 당국에 제출해야 합니다. 위원장은 이 데이터를 공개할지 여부를 결정할 수 있습니다.

(a) 확정 발행되는 장기 요양 보험을 제외한 모든 장기 요양 보험 신청서에는 신청인의 건강 상태를 확인하기 위해 명확하고, 모호하지 않으며, 짧고, 간단한 질문이 포함되어야 한다. 각 건강 관련 질문은 하나의 건강 상태 문의만을 포함해야 하며, "예" 또는 "아니오" 답변만을 요구해야 한다. 단, 신청서에 처방약의 이름과 처방 의사의 이름을 요청하는 항목이 포함될 수 있다. 신청서에 처방약의 이름이나 처방 의사의 이름을 요청하는 경우, 어떠한 실수나 누락도 청구 거부 또는 보험증권이나 증서 해지의 근거로 사용될 수 없다.

(b) 다음 경고문은 신청인의 서명란과 밀접하게 함께 눈에 띄게 인쇄되어야 한다:

“주의: 본 신청서의 답변이 허위 진술되거나 사실이 아닌 경우, 보험사는 혜택을 거부하거나 귀하의 보장을 해지할 권리를 가질 수 있습니다.”

(c) 모든 장기 요양 보험 신청서에는 본 장에서 권유 시 신청인에게 제공하도록 요구하는 특정 문서들을 열거하는 체크리스트가 포함되어야 한다. 체크리스트에 기재될 문서 및 통지에는 다음이 포함되지만 이에 국한되지 않는다:

(1) 섹션 10233.5에 따른 보장 개요.

(2) 섹션 10234.93의 (a)항의 (8)호에 따른 HICAP 통지.

(3) 섹션 10234.93의 (a)항의 (9)호에 따른 장기 요양 보험 소비자 안내서.

(4) 섹션 10234.95의 (c)항에 따른 “장기 요양 보험 개인 워크시트”.

(5) 직접 응답 권유에 의해 교체가 이루어지지 않은 경우 섹션 10235.16에 따른 또는 직접 응답 권유에 의해 교체가 이루어진 경우 섹션 10235.18에 따른 “상해 및 질병 또는 장기 요양 보험 교체 관련 신청인 통지”. 권유가 직접 응답 방식으로 이루어지지 않은 경우, 대리인과 신청인은 모두 체크리스트 하단에 서명하여 필수 문서가 전달되고 수령되었음을 표시해야 한다.

(d) 보험사가 보험증권 또는 증서를 발행하기 전에 신청서에 제출된 정보로부터 발생하는 모든 합리적인 질문을 의료 심사를 통해 완료하고 해결하지 않은 경우, 보험사는 신청인의 사기 또는 위험에 대한 중대한 허위 진술에 대한 명확하고 설득력 있는 증거가 있을 때에만 보험증권 또는 증서를 해지하거나 달리 유효한 청구를 거부할 수 있다. 해당 증거는 다음을 충족해야 한다:

(1) 혜택이 청구되는 상태와 관련되어야 한다.

(2) 만성 질환과 관련되거나 신청일 이전의 치료 날짜와 관련되어야 한다.

(3) 보장 승인에 중요해야 한다.

(e) 어떠한 장기 요양 보험증권 또는 증서도 현장 발행될 수 없다.

(f) 섹션 10350.2에 정의된 장기 요양 보험의 분쟁 가능 기간은 2년이다.

(g) 작성 완료된 신청서 사본은 보험증권 또는 증서 전달 시 피보험자에게 전달되어야 한다.

(h) 모든 보험사는 섹션 10508에 따라 주 및 전국적으로 모든 보험증권 또는 증서 해지 기록을 유지해야 하며, 매년 이 정보를 위원에게 제공해야 한다. 이 정보에는 해지 사유, 보험증권 또는 증서가 유효했던 기간, 피보험자의 연령 및 성별이 위원장이 정한 형식으로 포함되어야 한다.

(i) 위원장은 자신의 재량에 따라 (h)항에 따라 수집된 집계된 데이터를 요청 시 공개할 수 있다.

장기 요양 신청서 건강 질문 처방약 누락 ...

Section § 10232.4

이 법은 캘리포니아의 장기 요양 보험 증권이 기존 질병에 대해 지나치게 엄격한 정의를 가질 수 없도록 보장합니다. 보험 시작 전 6개월 이내에 의료 조언이나 치료를 받은 상태만 기존 질병으로 간주될 수 있습니다. 보험사는 관련 건강 문제가 언제 발생했는지와 관계없이, 보험 시작 후 6개월 이내에 신청서에 공개된 기존 질병을 보장해야 합니다. 보험사는 완전한 건강 이력을 요청하고 그에 따라 인수할 수 있지만, 특별한 승인 없이는 6개월 대기 기간을 넘어선 상태를 제외할 수 없습니다. 본질적으로, 보험사는 6개월 후에는 공개된 기존 질병을 존중해야 하며, 면제 또는 특약을 통해 부당하게 보장을 제한하거나 제외할 수 없습니다.

장기 요양 보험 기존 질병 의료 조언 ...

Section § 10232.5

이 법은 1990년 1월 1일부터 시행되며, 캘리포니아의 장기 요양 보험 증권이 특정 조건을 가질 수 없다고 명시합니다. 구체적으로, 보험은 혜택을 받기 위해 이전 입원 기록을 요구할 수 없으며, 시설 요양 환경에서 혜택을 받기 위해 더 높은 수준의 집중 요양 시설에 머무는 것을 요구할 수 없고, 지역사회 또는 재택 요양을 받기 전에 시설에 머무는 것을 요구할 수 없습니다. 또한 비시설 혜택이 이를 받기 전 시설에서의 장기 체류와 연관되도록 하는 조건을 금지합니다.

1990년 1월 1일 이후, 다음 중 어느 하나에 해당하는 장기 요양 보험 증권은 이 주에서 발행되거나 교부될 수 없다:

(a) 혜택의 이용 가능성을 이전 입원에 선행 조건으로 두는 경우.

(b) 시설 요양 환경에서 제공되는 혜택에 대한 자격을 더 높은 수준의 시설 요양을 받은 것에 조건으로 두는 경우.

(c) 지역사회 기반 요양, 재택 건강 요양 또는 재택 요양 혜택의 이용 가능성을 이전 시설 입원에 선행 조건으로 두는 경우.

(d)

(c)항에 명시된 것 외의 비시설 혜택에 대한 자격을 30일 이상의 이전 시설 체류에 조건으로 두는 경우.

장기 요양 보험 혜택 자격 이전 입원 ...

Section § 10232.6

이 법은 보험국장이 구체적인 규정을 만들어서 장기 요양 보험 회사들이 보험료로 거둔 돈에 비해 보험금으로 얼마나 지급해야 하는지에 대한 기준을 정할 수 있도록 합니다. 이 기준들은 전국 보험 감독관 협회의 모범 규정과 같은 전국적인 지침과 유사해야 합니다.

보험국장 규정 장기 요양 보험 손실률 기준 ...

Section § 10232.7

캘리포니아에서 장기 요양 보험 증권이나 증서를 구매한 경우, 만족하지 않으면 30일 이내에 일반 우편으로 반환할 수 있으며, 보험료 전액을 환불받을 수 있습니다. 이는 섹션 10231.6에 명시된 단체 보험에는 적용되지 않습니다. 증권을 반환하면 처음부터 존재하지 않았던 것처럼 취소되며, 모든 납부금은 30일 이내에 환불됩니다. 이 반환 정책은 증권의 첫 페이지에 명확하게 명시되어 있거나 증권에 첨부되어야 합니다.

장기 요양 보험 보험 반환 정책 보험료 환불 ...

Section § 10232.8

이 법은 캘리포니아의 장기 요양 보험 가입 자격 기준을 설명합니다. 연방 자격이 없는 재택 요양 혜택을 제공하는 보험의 경우, 일상생활 활동 7가지 중 2가지에 어려움이 있거나 알츠하이머병과 같은 정신 질환으로 인해 지속적인 감독이 필요한 인지 능력 손상이 있는 경우 자격을 얻을 수 있습니다.

연방 자격이 있는 보험의 경우, 일상생활 활동 6가지 중 2가지에 어려움이 있거나 인지 능력 손상이 있거나 새로운 연방 기준이 적용될 경우 자격을 얻을 수 있습니다. 자격 평가는 보험사와 독립적인 의료 전문가의 인증을 받아야 합니다. 인증 및 요양 계획은 보험 혜택에 영향을 주어서는 안 됩니다.

이 법은 또한 식사, 목욕, 옷 입기 등 일상생활 활동을 정의하며, 연방 규정이 더 넓은 자격 기준을 제공하지 않는 한 새로운 보험은 이러한 정의를 채택하도록 요구합니다. 더 많은 보험 가입자가 혜택을 받을 수 있도록 하는 경우 다른 정의도 승인될 수 있습니다.

(a) 연방 자격 장기 요양 보험 계약으로 의도되지 않고 재택 요양 혜택을 제공하는 모든 장기 요양 보험 증권 또는 증서에서, 재택 요양 혜택에 대한 자격을 설정하는 기준은 다음 두 가지 기준 중 하나가 충족될 경우 피보험자가 자격을 얻는다는 조항만큼 최소한 관대해야 한다:

(1) 7가지 일상생활 활동 중 2가지에서 손상.

(2) 인지 능력 손상.

해당 증권 또는 증서는 더 적은 자격 기준을 규정할 수 있으나 더 많은 기준을 규정할 수는 없다. 보험국장은 자신의 재량에 따라, 보험사가 피보험자의 이익이 더 잘 보호됨을 입증하는 경우, 다른 기준 또는 기준의 조합을 대체하여 승인할 수 있다.

연방 자격 장기 요양 보험 계약으로 의도되지 않고 재택 요양 혜택을 제공하는 모든 증권 또는 증서에서 “일상생활 활동”은 식사, 목욕, 옷 입기, 보행, 이동, 용변, 실금 관리를 포함한다; “손상”은 피보험자가 사람의 도움을 필요로 하거나 지속적인 상당한 감독을 필요로 함을 의미한다; 그리고 “인지 능력 손상”은 알츠하이머병 또는 관련 질병을 포함한 기질성 정신 질환으로 인한 지적 능력의 저하 또는 상실로서, 자신 또는 타인을 보호하기 위해 지속적인 감독이 필요한 상태를 의미한다.

(b) 이 조항을 추가하는 법률의 발효일 이후에 승인된 모든 장기 요양 보험 증권 또는 발행된 증서로서, 섹션 10232.1의 (a)항에 기술된 연방 자격 장기 요양 보험 계약으로 의도된 경우, 재택 요양 혜택에 대한 자격을 설정하는 기준은 다음 두 가지 기준 중 하나가 충족되거나 이 항에 따라 세 번째 기준이 충족될 경우 만성 질환 피보험자가 자격을 얻는다고 규정해야 한다:

(1) 6가지 일상생활 활동 중 2가지에서 손상.

(2) 인지 능력 손상.

연방 법률 또는 규정이 장기 요양 보험 증권에 따른 혜택 자격에 적용될 수 있는 다른 유형의 장애를 허용하는 경우, 혜택 자격 설정에 다른 기준이 사용되어야 한다. 연방 법률 또는 규정이 다른 유형의 장애 사용을 허용하는 경우, 보험국장은 해당 다른 기준을 혜택 자격 설정을 위한 세 번째 기준으로 추가하기 위해 긴급 규정을 공포해야 한다. 보험사는 규정 발효일로부터 60일 이내에 승인을 위해 증권을 제출해야 한다. 이전에 승인된 증권에 대해서는, 해당 부서는 증권에 대한 변경 사항만을 검토할 권한이 있다. 규정 발효일 이후에 승인된 모든 새로운 증권 및 발행된 증서에는 세 번째 기준이 포함되어야 한다. 규정 발효일로부터 1년이 지난 후에는 세 번째 기준이 포함되지 않은 증권은 판매될 수 없다. 이 세 번째 기준을 충족하는 피보험자는 일상생활 활동 및 인지 능력에 관한 (1)항 또는 (2)항의 손상 요건을 충족하는지 여부와 관계없이 혜택을 받을 자격이 있다.

(c) 보험사와 독립적인 면허 있는 의료 전문가는 피보험자가 공법 104-191에 정의된 “만성 질환자”의 정의를 충족함을 인증해야 한다. 섹션 10231.2에 정의된 장기 요양 보험의 목적을 위해, 보험사는 90일보다 긴 인증 요건을 부과해서는 안 된다. 해당 증권 또는 증서는 (1)항부터 (5)항까지를 설명하고 다음의 모든 사항을 준수해야 한다:

(1) 피보험자는 보험사에 인증서를 제출하거나 청구 통지를 제출하고 보험사에 평가를 수행하도록 요청할 수 있는 선택권을 가진다. 피보험자가 보험사에 평가 수행을 요청하는 경우, 보험사는 독립적인 면허 있는 의료 전문가를 제공하여 평가를 수행하도록 해야 한다. 의료 전문가가 이 조항에 따라 피보험자가 “만성 질환자”의 정의를 충족하지 않는다고 결정하는 경우, 보험사는 피보험자에게 요청 시 면허 있는 의료 전문가에 의한 두 번째 평가를 받을 자격이 있음을 통지해야 하며, 해당 전문가는 피보험자를 직접 진찰해야 한다. 초기 평가가 이 조항의 요건을 충족하고 피보험자를 직접 진찰한 전문가에 의해 수행된 경우에는 두 번째 평가 요건이 적용되지 않는다.

(2) 이 조항에 따라 수행되는 평가는 피보험자의 혜택이 지연되지 않도록 인증서가 가능한 한 신속하게 완료되도록 신속하게 수행되어야 한다. 서면 인증서는 12개월마다 갱신되어야 한다.

(3) 면허 있는 의료 전문가는 피보험자를 직접 진찰한 후 서면 요양 계획을 수립해야 한다.

일상생활 활동 장애, “인지 능력 장애” 및 (b)항에 따라 규정으로 채택된 제3의 자격 기준에 대한 보험 증권 및 증서에 사용될 정의는 연방 규정에서 허용하는 이러한 혜택 자격 요건의 문자 그대로의 정의여야 합니다. 문자 그대로의 정의 외에도, 추가 설명 문구가 (1) 연방 또는 주 법률, 연방 또는 주 규정, 또는 기타 관련 연방 결정에 근거하여 정당하고, (2) 본 조항에서 요구하는 정의가 피보험자를 오도하지 않도록 보장하는 데 필요한 언어로 엄격하게 제한되는 경우, 보험 국장은 해당 문구를 정의에 추가하는 것을 승인할 수 있습니다.

(g) 공법 104-191에 따른 우대 세금 혜택을 받을 의도가 없는 보험 증권 및 증서에 문자 그대로 사용될 “일상생활 활동”의 정의는 다음과 같습니다.

(1) 식사: 식기 및 컵을 잡고, 들어 올리고, 쥐는 것; 식기에 음식을 담고, 음식, 식기 및 컵을 입으로 가져가는 것; 접시 위의 음식을 조작하는 것; 식사 후 필요한 경우 얼굴과 손을 닦는 것을 의미합니다.

(2) 목욕: 욕조, 샤워 또는 스펀지 목욕을 사용하여 몸을 씻는 것을 의미하며, 물을 담은 대야를 준비하고, 수도꼭지를 조작하고, 욕조나 샤워실에 들어가고 나오는 것, 그리고 비누칠, 헹굼, 건조를 위해 머리와 몸의 각 부분에 손을 뻗는 것을 포함합니다.

(3) 옷 입기: 의복 및 속옷, 그리고 등 또는 다리 보조기, 코르셋, 탄력 스타킹 또는 의복, 의족 또는 부목과 같은 특수 장치를 입고, 벗고, 잠그고, 푸는 것을 의미합니다.

(4) 화장실 사용: 변기 또는 이동식 변기에 앉고 일어서는 것, 이동식 변기를 비우는 것, 화장실 사용 후 옷을 정리하고 몸을 닦고 청결하게 하는 것, 그리고 침대용 변기 및 소변기를 사용하고 비우는 것을 의미합니다.

(5) 이동: 한 앉은 자세 또는 누운 자세에서 다른 앉은 자세 또는 누운 자세로 움직이는 것을 의미합니다. 예를 들어, 침대에서 휠체어나 소파로 이동하거나 그 반대로 이동하는 것, 일어서는 자세를 취하는 것, 또는 혈액 순환을 촉진하고 피부 손상을 방지하기 위해 자세를 바꾸는 것을 포함합니다.

(6) 배변/배뇨 조절: 장 및 방광을 조절하는 능력뿐만 아니라 장루 또는 도뇨관 용기를 사용하고, 기저귀 및 일회용 보호 패드를 적용하는 것을 의미합니다.

(7) 보행: 지팡이, 목발 또는 보조기 사용 여부와 관계없이 집 안팎을 걷거나 이동하는 것을 의미합니다.

장기 요양 보험 자격 기준 재택 요양 혜택 ...

Section § 10232.9

이 법은 캘리포니아에서 재택 또는 지역사회 기반 서비스를 제공하는 장기 요양 보험 증권이 재택 건강 관리, 성인 주간 보호, 개인 간호, 가사 도우미 서비스, 호스피스, 단기 요양과 같은 최소한의 서비스 세트를 포함하도록 요구합니다. 또한 이러한 서비스의 정의가 명시된 것보다 더 제한적일 수 없다고 명시합니다. 추가적으로, 재택 간호 혜택은 상태가 심각해야 한다거나 법적으로 요구되지 않는 한 면허를 소지한 제공자만을 요구하는 것과 같은 불필요한 요건에 의해 제한될 수 없습니다.

보험 증권은 재택 간호 서비스에 대한 지급액이 시설 간호에 제공되는 금액의 최소 50%가 되도록 보장해야 하며, 하루 최소 50달러를 포함해야 합니다. 연속 요양 은퇴 공동체 거주자에 대한 규칙에는 예외가 적용됩니다.

(a) 재택 간호 또는 지역사회 기반 서비스 혜택을 제공한다고 명시하는 모든 장기 요양 보험 증권 또는 증서는 최소한 다음을 제공해야 한다:

(1) 재택 건강 관리.

(2) 성인 주간 보호.

(3) 개인 간호.

(4) 가사 도우미 서비스.

(5) 호스피스 서비스.

(6) 단기 요양.

(b) 이 조항의 목적상, 이러한 혜택에 대한 보험 증권의 정의는 다음보다 더 제한적일 수 없다:

(1) “재택 건강 관리”는 거주지에서 제공되는 숙련된 간호 또는 기타 전문 서비스로, 여기에는 시간제 및 간헐적 숙련 간호 서비스, 재택 건강 보조 서비스, 물리 치료, 작업 치료, 언어 치료 및 청각 치료 서비스, 그리고 사회 복지사에 의한 의료 사회 서비스가 포함되나 이에 국한되지 않는다.

(2) “성인 주간 보호”는 24시간 미만으로 제공되는 의료 또는 비의료 서비스로, 거주지 외의 인가된 시설에서 개인 서비스, 감독, 보호 또는 일상생활 유지(식사, 목욕, 옷 입기, 보행, 이동, 용변, 약 복용 포함)에 도움이 필요한 사람들을 위해 제공된다.

(3) “개인 간호”는 의사 또는 의료 지시 하의 다학제 팀이 수립한 간호 계획에 따라 숙련되거나 비숙련된 사람이 제공하는 일상생활 활동(일상생활 보조 활동 포함)에 대한 지원이다. “일상생활 보조 활동”에는 전화 사용, 약물 관리, 외출, 필수품 쇼핑, 식사 준비, 세탁, 간단한 집안일이 포함된다.

(4) “가사 도우미 서비스”는 피보험자가 자신의 거주지에 머무르는 데 필요하거나 그 능력에 부합하는 활동에 대한 지원으로, 의사 또는 의료 지시 하의 다학제 팀이 수립한 간호 계획에 따라 숙련되거나 비숙련된 사람이 제공한다.

(5) “호스피스 서비스”는 메디케어에서 지급되지 않는 외래 서비스로, 말기 질환으로 인해 삶의 마지막 단계를 겪고 있는 개인의 신체적, 정서적, 사회적, 영적 불편함을 완화하고 완화 치료를 제공하며, 주 간병인과 가족에게 지지적 간호를 제공하도록 고안되었다. 간호는 의사 또는 의료 지시 하의 다학제 팀이 수립한 간호 계획에 따라 숙련되거나 비숙련된 사람이 제공할 수 있다.

(6) “단기 요양”은 가정 내 주 간병인의 부담을 덜어주기 위해 시설, 가정 또는 지역사회 기반 프로그램에서 제공되는 단기 간호이다. 이는 자격 요건 및 최대 혜택 수준이 자체적으로 정해진 별도의 혜택이다.

(c) 재택 간호 혜택은 다음 중 어느 하나에 의해서도 제한되거나 제외되어서는 안 된다:

(1) 재택 간호 서비스가 제공되지 않는 경우 요양원에서의 간호 필요성을 요구하는 것.

(2) 비숙련 서비스 이전에 또는 비숙련 서비스와 함께 숙련 간호 또는 치료 서비스가 사용되어야 한다고 요구하는 것.

(3) 급성 질환의 존재를 요구하는 것.

(4) 혜택을 메디케어 인증 제공자 또는 기관이 제공하는 서비스로 제한하는 것.

(5) 주법에 따라 사전 인증 또는 면허가 요구되는 경우를 제외하고, 다른 제공자가 서비스를 제공할 수 있을 때 혜택을 면허를 소지하거나 숙련된 인력이 제공하는 서비스로 제한하는 것.

(6) 서비스가 제공되는 주에서 해당 제공자에게 면허를 부여하는 데 사용되는 방식보다 더 제한적인 방식으로 적격 제공자를 정의하는 것.

(7) 혜택의 기준으로 “의학적 필요성” 또는 유사한 기준을 요구하는 것.

(d) 시설 간호와 재택 간호를 모두 제공하고 일일, 주간 또는 월간 최대 혜택 지급액을 설정하는 모든 종합 장기 요양 보험 증권 또는 증서는 시설 간호에 대한 최대 혜택 지급액의 최소 50%에 해당하는 재택 간호 최대 혜택 지급액을 지급해야 하며, 어떠한 경우에도 재택 간호 혜택은 하루 50달러 ($50) 미만의 요율로 지급되어서는 안 된다. 연속 요양 은퇴 공동체 거주자를 위해 승인된 보험 상품은 이 조항에서 면제된다.

시설 간호에 대한 기간 최대치를 설정하여 보험 증권 또는 증서의 유효 기간 동안 혜택을 받을 수 있는 기간을 제한하는 모든 종합 장기 요양 보험 증권 또는 증서는 시설 간호에 허용된 기간의 최소 절반에 해당하는 재택 간호에 대한 유사한 기간 최대치를 허용해야 한다.

장기 요양 보험 재택 간호 혜택 지역사회 기반 서비스 ...

Section § 10232.65

이 법은 장기 요양 보험 정책 신청 시 보험료 처리 방식에 중점을 둡니다. 임시 보장이 없는 경우 보험사는 선불로 1개월치 보험료만 청구할 수 있으며, 임시 보장이 제공되는 경우에는 최대 2개월치까지 청구할 수 있습니다. 신청자가 정책을 받기 전까지는 더 이상 보험료를 징수할 수 없습니다. 또한, 보험사는 신청자에게 정책 신청이 승인되었는지 거부되었는지 60일 이내에 알려야 합니다. 이 기간 내에 통지하지 못하면, 보험사는 제출된 보험료에 대해 돈을 받은 시점부터 환불되거나 보험료로 충당될 때까지 이자를 지급해야 합니다.

장기 요양 보험 정책 임시 보장 신청 보험료 한도 ...

Section § 10232.81

캘리포니아에서 재택 요양 또는 지역사회 기반 서비스를 제공하는 모든 장기 요양 보험 증권은 캘리포니아 장기 요양 파트너십 프로그램에 참여하려면 일련의 기본 혜택을 포함해야 합니다. 이러한 필수 서비스에는 주거 요양 시설 요양, 재택 건강 관리, 성인 주간 보호, 개인 요양, 가사 도우미 서비스, 호스피스 서비스 및 단기 요양이 포함됩니다.

복지 및 기관법 제22000조에 따라 설립된 캘리포니아 장기 요양 파트너십 프로그램에 따라 재택 요양, 지역사회 기반 서비스 및 주거 요양 시설 서비스 혜택을 제공한다고 명시하는 모든 장기 요양 보험 증권, 증서 또는 특약은 최소한 다음을 제공해야 한다:

(a) 주거 요양 시설에서의 요양.

(b) 재택 건강 관리.

(c) 성인 주간 보호.

(d) 개인 요양.

(e) 가사 도우미 서비스.

(f) 호스피스 서비스.

(g) 단기 요양.

장기 요양 보험 재택 요양 혜택 지역사회 기반 서비스 ...

Section § 10232.92

이 법은 너싱 시설 입원을 보장하는 모든 장기 요양 보험 증권이 주거 요양 시설에서의 요양도 보장하도록 요구합니다. 이러한 시설은 허가를 받고 훈련된 직원이 상주하며 24시간 요양을 제공하는 등 특정 기준을 충족해야 합니다.

보험은 주거 요양 시설에서의 요양에 대해 너싱 시설 요양 급여의 최소 70%를 지급해야 합니다. 보장 범위에는 필요한 진단 및 치료 서비스 비용이 일일 최대 한도 내에서 포함되며, 서비스는 시설 직원뿐만 아니라 다양한 제공자로부터 받을 수 있습니다.

연방 규정 준수를 목표로 하지 않는 증권의 경우, 주거 요양 자격은 특정 법률 섹션에 정의된 재택 요양 급여보다 더 제한적이지 않아야 합니다. 연방 자격 요건을 충족하는 증권의 경우, 주거 요양 자격 기준은 일상생활 활동 및 인지 능력 장애 모두에 대해 재택 요양 급여의 기준과 일치해야 합니다.

너싱 시설(nursing facility)에서의 입원(confinement)을 보장하는 모든 장기 요양 보험 증권 또는 증서는 다음의 특징을 포함하는 조항을 또한 포함해야 한다:

(a) 주거 요양 시설(residential care facility)에서의 요양은 보장되어야 한다. "주거 요양 시설"이란 노인 주거 요양 시설 또는 건강 및 안전법(Health and Safety Code)에 정의된 주거 요양 시설로 허가받은 시설을 의미한다. 캘리포니아 외 지역에서는, 자격 있는 제공자는 해당되는 경우 적용 가능한 허가 기준을 충족하고, 주로 일상생활 활동(activities of daily living)의 장애 또는 인지 능력(cognitive ability)의 장애로 인해 발생하는 필요를 지원하기에 충분한 지속적인 요양 및 관련 서비스를 제공하며, 또한 24시간 기준으로 요양 및 서비스를 제공하고, 시설 내에 항상 요양 및 서비스를 제공할 수 있는 훈련받고 즉시 대응 가능한 직원을 배치하고, 하루 세 끼 식사를 제공하고 특별 식단 요구를 수용하며, 응급 상황 시 거주자가 의사 또는 간호사의 의료 서비스를 받을 수 있도록 보장하는 계약을 체결하고, 처방된 약물 관리에 필요한 지원을 거주자에게 제공하기 위한 적절한 방법과 절차를 갖춘 시설을 말한다.

(b) 주거 요양 시설에서의 요양에 대해 지급되는 급여액은 시설 입원(institutional confinement)에 대해 지급되는 급여액의 70퍼센트 이상이어야 한다.

(c) 보험 가입자가 주거 요양 시설에 입원해 있는 동안 발생한 모든 비용으로서, 공법 104-191(Public Law 104-191) 및 그에 따라 채택된 규정에 의해 승인된 바와 같이 보험 가입자가 만성 질환자(chronically ill individual)가 되게 하는 장애 상태를 지원하는 데 필요한 장기 요양 서비스(필수 진단, 예방, 치료, 치유, 완화 및 재활 서비스, 그리고 유지 또는 개인 요양 서비스)는 해당 증권 또는 증서의 최대 일일 주거 요양 시설 급여액을 초과하지 않는 범위 내에서 보장되고 지급되어야 한다. 서비스 제공자에 대한 제한이나 서비스가 주거 요양 시설에 의해 제공되어야 한다는 요건은 없으며, 단, 비용이 보험 가입자가 주거 요양 시설에 입원해 있는 동안 발생하고, 상환액이 해당 증권 또는 증서의 최대 일일 주거 요양 시설 급여액을 초과하지 않으며, 서비스가 공법 104-191에 의해 제공되는 유리한 세금 혜택을 받을 자격을 얻기 위한 연방 법률 또는 규정과 충돌하지 않는 경우에 한한다.

(d) 연방 자격 요건을 충족할 의도가 없는 증권 또는 증서의 경우, 주거 요양 시설에서의 요양 자격을 설정하는 기준은 섹션 10232.8의 (a)항에 정의된 재택 요양 급여(home care benefits)에 대한 기준보다 더 제한적이지 않아야 하며, 일상생활 활동의 장애 및 인지 능력의 장애에 대한 정의는 섹션 10232.8의 (a)항 및 (g)항에 정의된 재택 요양 급여와 동일해야 한다. 연방 자격 요건을 충족할 의도가 있는 증권 또는 증서의 경우, 주거 요양 시설에서의 요양 자격을 설정하는 기준은 섹션 10232.8의 (b)항에 정의된 재택 요양 급여에 대한 기준보다 더 제한적이지 않아야 하며, 일상생활 활동의 장애 및 인지 능력의 장애에 대한 정의는 섹션 10232.8의 (b)항, (c)항, (d)항, (e)항 및 (f)항에 정의된 재택 요양 급여와 동일해야 한다.

장기 요양 보험 너싱 시설 보장 주거 요양 시설 ...

Section § 10232.93

이 법은 캘리포니아의 장기 요양 보험 증권이 개인이 평생 동안 받을 수 있는 최대 금액을 단일 총액으로 정의해야 한다고 명시합니다. 이 총액은 재택 요양, 지역사회 서비스, 보조 생활 또는 시설 요양과 같은 다양한 유형의 요양에 사용될 수 있습니다. 특정 유형의 요양에 지출할 수 있는 금액에 대해 일일, 주간 또는 월간 제한이 있을 수 있지만, 각각에 대한 별도의 최대 한도는 있을 수 없습니다. 이 법은 이러한 일일, 주간 및 월간 한도까지의 실제 발생 비용 상환에 대한 제한만을 허용합니다.

장기 요양 보험 증권 최대 평생 혜택 재택 서비스 ...

Section § 10232.95

이 법은 장기 요양 보험 증권이 요양 시설에서의 일일 경비와 추가 용품 및 서비스 비용을 지불해야 한다고 규정합니다. 하지만, 상환액은 해당 증권 또는 증서에 정해진 일일 급여 한도를 초과할 수 없습니다.

요양 시설에서의 요양에 대한 상환을 제공하는 모든 장기 요양 보험 증권 또는 증서는 해당 증권 또는 증서의 최대 평생 일일 시설 급여 한도를 초과하지 않는 범위 내에서 일일 경비뿐만 아니라 부대 용품 및 서비스 비용도 보장하고 상환해야 합니다.

장기 요양 보험 요양 시설 상환 일일 경비 ...

Section § 10232.96

1996년 12월 31일 이전에 가입한 보험 증권이 있고 여기에 중요한 변경을 하고 싶다면, 보험 회사는 이 변경이 연방 세금 혜택에 영향을 미칠 수 있다는 것을 서면으로 알려야 합니다. 진행하기 전에 세무 자문을 받을 것을 권장합니다.

1996년 12월 31일 이전에 발행된 보험 계약의 보험 계약자 또는 증서 소지자가 연방 법률 또는 규정에 따라 정의된 바와 같이 계약에 대한 중대한 변경을 요청하는 경우, 보험사는 그러한 요청을 승인하기 전에 해당 계약자 또는 증서 소지자에게 요청된 계약 변경이 계약의 연방 세금 지위를 위태롭게 할 수 있는 중대한 변경을 구성할 수 있으므로 적절한 세무 자문을 구해야 한다는 서면 통지를 제공해야 한다.

중대한 변경 보험 증권 변경 연방 세금 지위 ...

Section § 10232.97

이 조항은 캘리포니아에서 요양 시설 치료를 보장하는 장기 요양 보험 증권이 두 가지 특정 조건보다 더 제한적이지 않은 자격 기준을 가져야 한다고 명시합니다. 개인은 두 가지 일상생활 활동에 어려움이 있거나 인지 장애가 있는 경우 자격을 얻습니다.

장기 요양 보험 요양 시설 치료 자격 기준 ...

Section § 10233

장기 요양 보험을 제공하는 보험사는 보험에 따른 급여를 지급하기 시작하기 전에 치료가 필요하다는 것을 확인하기 위해 의사나 독립 기관으로부터 서면 진술을 요구할 수 있습니다.

장기 요양 보험 보험 급여 서면 진술 ...

Section § 10233.2

이 법은 장기 요양 보험 정책에 대한 제한 사항을 설명합니다. 이러한 정책은 피보험자의 나이, 건강 또는 이혼을 이유로 취소되거나 보험료가 인상될 수 없습니다. 또한, 피보험자가 선택하는 보장 증가를 제외하고는 새로운 대기 기간을 설정할 수 없습니다. 균형 잡힌 보장 수준을 제공해야 하며, 숙련 간호 서비스에만 집중할 수 없습니다. 혜택 지급은 "일반적이고 관례적인"과 같은 용어에 기반할 수 없습니다. 추가 혜택은 상당해야 하며 명확하게 공개되어야 합니다.

장기 요양 보험은 다음을 할 수 없다:

(a) 피보험자 또는 증서 소지자의 나이 또는 정신적, 신체적 건강 악화를 이유로 취소되거나, 갱신 거부되거나, 달리 해지될 수 없다.

(b) 기존 보장이 동일 보험사 내에서 새로운 또는 다른 형태로 전환되거나 대체되는 경우, 새로운 대기 기간을 설정하는 조항을 포함할 수 없다. 단, 피보험자 또는 단체 보험 계약자가 자발적으로 선택한 혜택 증가에 대해서는 예외로 한다.

(c) 숙련 간호 서비스에 대해서만 보장을 제공하거나, 낮은 수준의 간호에 대한 보장보다 시설 내 숙련 간호에 대해 현저히 더 많은 보장을 제공할 수 없다.

(d) "일반적이고 관례적인", "합리적이고 관례적인" 또는 이와 유사한 의미의 문구로 설명되는 기준에 따라 혜택 지급을 규정할 수 없다.

(e) 보험 증권, 증서 또는 특약을 해지하거나, 보험 계약자 또는 증서 소지자의 이혼을 이유로 유효한 보험 증권, 증서 또는 특약의 보험료 인상을 허용하는 조항을 포함할 수 없다.

(f) 섹션 10232.9의 법적으로 요구되는 재택 및 지역사회 기반 서비스 혜택, 섹션 10232.92의 보조 생활 혜택 또는 요양 시설 혜택 외에, 알려진 시장 가치를 가진 서비스에 대한 추가 혜택을 포함할 수 없다. 단, 해당 추가 혜택이 일일 혜택의 최소 5배를 지급하도록 규정하고, 추가 혜택의 달러 가치가 보험 증권의 스케줄 페이지에 공개되는 경우는 예외로 한다.

장기 요양 보험 제한 취소 보호 갱신 거부 제한 ...

Section § 10233.3

장기 요양 보험을 새 회사로 옮길 경우, 새 보험사는 이전 보험으로 이미 완료한 기존 질병에 대한 대기 기간을 인정해야 합니다. 즉, 보험사를 변경했다는 이유만으로 해당 기간을 다시 시작할 필요가 없습니다.

장기 요양 보험 보험 증권 대체 기존 질병 ...

Section § 10233.4

이 법은 장기 요양 보험에 가입한 경우, 본인이나 가족 구성원 등 다른 사람이 요양 비용의 일부를 본인 부담으로 지불했다고 해서 보험 혜택이 줄어들지 않도록 보장합니다.

장기 요양 보험 혜택은 피보험자 본인 또는 피보험자의 가족 구성원이나 다른 어떤 개인이 피보험자를 대신하여 지출한 본인 부담금으로 인해 감소될 수 없다.

장기 요양 보험 혜택 감소 본인 부담 비용 ...

Section § 10233.5

이 법은 장기 요양 보험 가입을 고려하는 모든 사람에게 보장 개요를 제공하도록 요구합니다. 이 개요는 사람들의 주의를 끌고, 보험의 주요 내용을 명확하게 설명하며, 신청 전에 전달되어야 합니다. 보험 설계사는 이 과정을 초기에 제공해야 하며, 광고 없이 명확하고 전문적인 형태로 작성되어야 합니다.

보장 개요에는 보험 유형, 주요 특징, 혜택 범위, 환불 정책, 메디케어 관련 여부, 그리고 시간이 지남에 따라 혜택과 비용이 어떻게 변하는지에 대한 세부 정보가 포함되어야 합니다. 또한 알츠하이머와 같은 특정 질환에 대한 내용과 보험료가 어떻게 변경될 수 있는지에 대해서도 다룹니다. 이 법은 개요에 이러한 보험을 고려하는 모든 사람을 위한 소비자 자료 및 상담 정보가 포함되도록 의무화합니다.

(a) 장기 요양 보험의 잠재적 신청자에게는 최초 권유 시 수령인의 주의를 문서와 그 목적에 명확하게 유도하는 수단을 통해 보장 개요가 전달되어야 합니다.

(b) 대리인 권유의 경우, 대리인은 신청서 또는 등록 양식을 제시하기 전에 보장 개요를 전달해야 합니다.

(c) 직접 응답 권유의 경우, 보장 개요는 모든 신청서 또는 등록 양식과 함께 제시되어야 합니다.

(d) 보장 개요는 10포인트보다 작지 않은 글꼴을 사용하여 독립적인 문서로 작성되어야 합니다.

(e) 보장 개요에는 광고성 자료가 포함되어서는 안 됩니다.

(f) 이 조항에 명시된 보장 개요의 텍스트와 텍스트 순서의 사용은 달리 명시적으로 지시되지 않는 한 의무적입니다.

(g) 보장 개요에서 대문자로 표기되거나 밑줄이 그어진 텍스트는 대문자 표기 또는 밑줄과 동등한 중요성을 제공하는 다른 수단으로 강조될 수 있습니다.

(h) 보장 개요는 다음 형식이어야 합니다:

1.이 보험 증권은 (개인 보험 증권) ((단체 보험 증권)이며 (단체 보험 증권이 발행된 관할 구역을 명시)에서 발행되었습니다).

2.보장 개요의 목적. 이 보장 개요는 보험 증권의 중요한 특징에 대한 매우 간략한 설명을 제공합니다. 귀하는 이 보장 개요를 귀하에게 제공되는 다른 보험 증권의 보장 개요와 비교해야 합니다. 이것은 보험 계약이 아니라 보장 요약일 뿐입니다. 개인 또는 단체 보험 증권만이 지배적인 계약 조항을 포함합니다. 이는 보험 증권 또는 단체 보험 증권이 귀하와 보험 회사의 권리와 의무를 상세히 명시한다는 의미입니다. 따라서 이 보장 또는 다른 보장을 구매하는 경우, 귀하의 보험 증권(또는 증명서)을 주의 깊게 읽는 것이 중요합니다!

3.보험 증권 또는 증명서를 반환하고 보험료를 환불받을 수 있는 조건.

(a) 반환 권리—“자유 검토” 조항에 대한 간략한 설명을 제공합니다.

(b) 보험 증권이 피보험자의 사망 또는 보험 증권이나 증명서의 해지 시 보험료의 환불 또는 부분 환불을 규정하는 조항을 포함하는지 여부에 대한 진술을 포함합니다. 보험 증권에 해당 조항이 포함된 경우, 이에 대한 설명을 포함합니다.

4.이것은 메디케어 보충 보장이 아닙니다. 메디케어 자격이 있는 경우, 보험 회사에서 제공하는 메디케어 보충 구매자 안내서를 검토하십시오.

(a) (대리인용) (회사명 삽입) 및 그 대리인은 메디케어, 연방 정부 또는 주 정부를 대표하지 않습니다.

(b) (직접 응답용) (회사명 삽입)은 메디케어, 연방 정부 또는 주 정부를 대표하지 않습니다.

5.장기 요양 보장. 이 범주의 보험 증권은 병원의 급성 치료 병동 이외의 환경, 예를 들어 요양원, 지역 사회 또는 가정에서 제공되는 하나 이상의 필요하거나 의학적으로 필요한 진단, 예방, 치료, 재활, 유지 또는 개인 간호 서비스에 대한 보장을 제공하도록 설계되었습니다.

이 보험 증권은 보험 증권 (제한 사항) (대기 기간) 및 (공동 보험) 요건에 따라 보장되는 장기 요양 비용에 대해 고정 금액의 손해 배상 혜택 형태로 보장을 제공합니다. (이 보험 증권이 손해 배상 보험 증권이 아닌 경우 이 단락을 수정하십시오.)

6.이 보험 증권이 제공하는 혜택.

(a) (보장 서비스, 관련 공제액, 대기 기간, 소멸 기간 및 최대 혜택.)

(b) (숙련도 수준별 시설 혜택.)

(c) (숙련도 수준별 비시설 혜택.)

(모든 혜택 심사 기준은 이 섹션에서 설명되어야 합니다. 이러한 심사 기준이 혜택마다 다른 경우, 각 혜택 설명과 함께 심사 기준에 대한 설명이 제공되어야 합니다. 주치의 또는 기타 지정된 사람이 혜택을 받을 자격이 되기 위해 특정 수준의 기능적 의존성을 증명해야 하는 경우, 이 또한 명시되어야 합니다. 일상생활 활동(ADL)이 피보험자의 장기 요양 필요성을 측정하는 데 사용되는 경우, 이러한 자격 기준 또는 심사 기준이 설명되어야 합니다.)

7.제한 사항 및 제외 사항.

(설명:

(a) 기존 질환.

(b) 비자격 시설/제공자.

(c) 비자격 치료 수준 (예: 무면허 제공자, 가족 구성원이 제공하는 간호 또는 치료 등).

(d) 제외/예외.

(e) 제한 사항.)

(이 조항은 (6)에 기술된 혜택의 지급을 제한, 배제, 규제, 축소, 지연시키거나 기타 다른 방식으로 자격을 부여하는 모든 보험 조항에 대한 간략하고 구체적인 설명을 제공해야 합니다.)

이 보험은 귀하의 장기 요양 필요와 관련된 모든 비용을 보장하지 않을 수 있습니다.

8. 요양 비용과 혜택의 관계. 장기 요양 서비스 비용은 시간이 지남에 따라 증가할 가능성이 있으므로, 이 플랜의 혜택이 어떻게 조정될 수 있는지 고려해야 합니다. (해당하는 경우, 다음을 명시하십시오:

(a) 혜택 수준이 시간이 지나도 증가하지 않을 것입니다.

(b) 모든 자동 혜택 조정 조항.

(c) 피보험자가 추가 혜택을 구매할 수 있는 옵션을 보장받을 것인지 여부와, 특정 금액이나 비율이 아닌 경우 시간이 지남에 따라 혜택이 증가할 근거.

(d) 보장이 있는 경우, 추가 인수 심사 또는 건강 검진이 필요한지 여부, 업그레이드 옵션의 빈도 및 금액, 그리고 모든 중요한 제한 또는 제약을 포함하십시오.

(e) 마지막으로, 추가 보험료가 부과될 것인지 여부와 그 계산 방법을 설명하십시오.)

9. 보험 증권(또는 증서)이 효력을 유지하거나 중단될 수 있는 조건.

(a) 보험 갱신 조항을 설명하십시오.

(b) 단체 보험의 경우, 증서 및 단체 보험에 적용되는 계속/전환 조항을 구체적으로 설명하십시오.

(c) 보험료 납입 면제 조항을 설명하거나, 보험료 납입 면제 조항이 없음을 명시하십시오.

(d) 회사가 보험료를 변경할 권리가 있는지 여부를 명시하고, 그러한 권리가 있는 경우 보험료가 변경될 수 있는 각 상황을 명확하고 간결하게 설명하십시오.

10. 알츠하이머병, 기질성 장애 및 관련 정신 질환.

(보험 증권이 알츠하이머병, 기질성 장애 또는 관련 퇴행성 및 치매성 질환으로 임상적으로 진단받은 피보험자에게 보장을 제공함을 명시하십시오. 해당 피보험자에 대한 보험 혜택 이용의 전제 조건을 제공하는 각 혜택 심사 또는 기타 보험 조항을 구체적으로 설명하십시오.)

11. 보험료.

(a) 보험 증권의 총 연간 보험료를 명시하십시오.

(b) 보험료가 신청자의 혜택 옵션 선택에 따라 달라지는 경우, 각 혜택 옵션에 해당하는 연간 보험료 부분을 명시하십시오.

12. 추가 기능.

(a) 의료 인수 심사가 사용되는지 여부를 명시하십시오.

(b) 기타 중요한 기능을 설명하십시오.

13. 정보 및 상담. 캘리포니아 보험국은 장기 요양 보험 소비자 가이드를 준비했습니다. 이 가이드는 보험국 무료 전화번호 1-800-927-HELP로 전화하여 얻을 수 있습니다. 또한, 캘리포니아 노인국이 운영하는 건강 보험 상담 및 옹호 프로그램(HICAP)은 캘리포니아 노인들에게 장기 요양 보험 상담을 제공합니다. 지역 HICAP 사무실로 연결받으려면 HICAP 무료 전화번호 1-800-434-0222로 전화하십시오.”

장기 요양 보험 보장 개요 대리인 권유 ...

Section § 10233.6

캘리포니아에서 단체 장기 요양 보험에 가입했다면, 받는 증서에는 몇 가지 중요한 내용이 명확히 설명되어 있어야 합니다. 여기에는 당신이 받는 주요 혜택과 보장에 대한 설명, 주요 면책 사항이나 제한 사항에 대한 설명, 그리고 보험료 변경을 포함하여 보험을 어떻게 계속 유지하거나 중단할 수 있는지에 대한 설명이 포함되어야 합니다. 또한, 단체 주계약 증권이 모든 주요 약관을 정한다는 사실도 알려줄 것입니다. 더불어, 보험의 계속 유지, 전환, 그리고 교체에 관한 당신의 권리도 설명해 줄 것입니다.

이 주에서 교부되거나 교부를 위해 발행된 단체 장기 요양 보험 증권에 따라 발급된 증서는 다음의 모든 사항을 포함해야 한다:

(a) 해당 증권에 명시된 주요 혜택 및 보장에 대한 설명.

(b) 해당 증권에 포함된 주요 면책, 감액 및 제한 사항에 대한 명시.

(c) 증권 또는 증서, 또는 둘 다가 효력을 유지하거나 중단될 수 있는 조건에 대한 명시. 보험료 변경 권리에 대한 증권 내 유보 조항을 포함한다.

(d) 단체 주계약 증권이 지배적인 계약 조항을 결정한다는 명시.

(e) 피보험자의 계속 유지, 전환 및 교체에 관한 권리에 대한 설명.

단체 장기 요양 보험 주요 혜택 보장 설명 ...

Section § 10233.7

이 법은 보험 상품이 특정 법규(장)의 요건을 따르지 않으면, 장기 요양 보험이나 요양원 보험으로 광고하거나 팔 수 없다고 말합니다.

장기 요양 보험 요양원 보험 보험 광고 준수 ...

Section § 10233.8

이 법은 장기 요양 보험이 살아있는 동안 장기를 기증한 사람들을 차별하는 것을 불법으로 규정합니다. 2020년 1월 1일부터 보험 회사는 단순히 어떤 사람이 살아있는 장기 기증자라는 이유만으로 보험 가입을 거부하거나, 혜택을 제한하거나, 보장 조건을 변경하거나, 더 높은 보험료를 부과할 수 없습니다. 하지만 살아있는 장기 기증자에게 다른 건강 문제가 있다면, 다른 사람들과 마찬가지로 일반적인 보험 원칙에 따라 평가될 수 있습니다. 이 법은 살아있는 장기 기증자를 장기를 기증했고 살아있는 사람으로 정의합니다.

(a) 2020년 1월 1일 이후 발행, 수정, 갱신 또는 교부되는 장기 요양 보험 증권 또는 증서는 살아있는 장기 기증자라는 사람의 지위에 전적으로 그리고 추가적인 보험 계리적 위험 없이 다음 중 어느 하나를 행해서는 안 된다:

(1) 장기 요양 보험 증권 또는 증서에 따라 해당인의 보험 가입을 거부하거나 보험 가입 유지를 거부하는 행위.

(2) 장기 요양 보험 증권 또는 증서에 따라 해당인에게 제공되는 보장의 금액, 범위 또는 종류를 제한하는 행위.

(3) 장기 요양 보험 증권 또는 증서에 따라 동일한 보장에 대해 해당인에게 다른 요율을 부과하는 행위.

(4) 해당인에 대한 장기 요양 보험 증권 또는 증서의 제공, 발행, 취소, 보장 금액, 가격 또는 기타 조건에 있어 달리 차별하는 행위.

(b) 살아있는 장기 기증자라는 사실 외의 다른 건강 상태와 관련하여, 살아있는 장기 기증자인 사람은 살아있는 장기 기증자가 아닌 사람과 동일한 건전한 보험 계리 원칙 또는 실제적이거나 합리적으로 예상되는 경험에 따른 기준을 적용받는다.

(c) 이 조항의 목적상, "살아있는 장기 기증자"란 장기의 전부 또는 일부를 기증했으며 사망하지 않은 개인을 의미한다.

장기 요양 보험 살아있는 장기 기증자 보험 차별 ...

Section § 10233.25

이 법은 2002년 1월 1일 이후 발행되거나 어떤 식으로든 변경된 모든 장기 요양 보험 증권이 의료 시설이 보건안전법 제1262.5조라는 법의 다른 특정 부분을 따르는 것을 중단시키거나 제한하는 규칙을 포함할 수 없다고 명시합니다.

장기 요양 보험 의료 시설 준수 증권 제한 ...

장기요양보험

장기요양보험총칙