캘리포니아에서는 장기 요양 보험 증권이 특정 용어를 증권 내에서 명확하게 정의하지 않고는 사용할 수 없습니다. 특히, 이러한 증권은 '메디케어'를 '노인 건강 보험법' 및 그 개정안에 따라 정의해야 합니다. '숙련 간호', '중간 간호', '재택 건강 관리'와 같은 용어는 필요한 기술 수준, 간호의 성격, 그리고 간호가 제공되는 환경을 기준으로 정의되어야 합니다.

또한, 서비스 제공자는 제공하는 서비스와 필요한 자격 또는 면허와 관련하여 정의되어야 합니다. 증권은 이러한 제공자가 명시된 서비스를 제공하기 위해 적절하게 면허를 취득하거나 인증을 받아야 한다고 요구할 수 있습니다.

캘리포니아에서는 질병, 치료, 건강 상태 또는 사고의 종류에 따라 보장을 제한하거나 제외하는 장기 요양 보험 상품을 판매하거나 발행할 수 없습니다. 다만, 몇 가지 예외가 있습니다. 이러한 예외로는 기존 질환, 알코올 및 약물 중독, 전쟁, 중범죄, 군 복무, 자살로 인해 발생하는 문제, 그리고 비유료 승객으로서의 항공 활동 등이 있습니다. 또한, 정부 시설에서의 치료나 메디케어 또는 근로자 보상 등 다른 프로그램으로 보장되는 서비스에 대해서도 보장이 제한될 수 있습니다. 이 법은 또한 제공자 유형이나 치료 장소에 따른 보장 제외를 허용합니다.

이 법은 캘리포니아의 보험 회사들이 매년 6월 30일까지 거부한 청구 건수를 보고하도록 요구하며, 특히 이러한 거부가 대기 기간을 충족하지 못했거나 기존 질병 때문이었는지 명시해야 합니다. 또한, 청구가 거부된 각 보험 계약자에게 40일 이내에 거부 사유를 자세히 설명하는 서면 통지를 해야 합니다. 추가적으로, 보험 회사들은 거부된 청구 건수를 주 정부 부서에 보고해야 하며, 이 부서는 요청 시 대중에게 거부율 정보를 제공해야 합니다.

이 캘리포니아 보험법은 장기 요양 보험 신청서에 해당 보장이 기존 보험을 대체하는지 여부에 대한 질문을 포함하도록 요구합니다. 대체가 관련된 경우, 보험사는 보험 증권이 발행되기 전에 신청자에게 통지를 제공해야 합니다. 이 통지는 신청자에게 비용 없이 대체 결정을 재고할 수 있는 30일이 있음을 알립니다.

이 통지는 기존 질환이 보장에 미칠 수 있는 잠재적 영향과 정확한 의료 정보 공개의 중요성 등 고려해야 할 중요한 요소들을 강조합니다. 단체 보험은 이 통지에 대해 수정된 규칙을 따릅니다.

이 통지에는 대체가 유익한지 보여주기 위해 새로운 보장과 기존 보장의 비교가 포함되어야 합니다. 대리인과 신청자 모두 이 통지에 서명해야 합니다.

이 캘리포니아 보험 규정은 직접 반응 방식을 사용하는 모든 보험사가 신청인이 상해, 질병 또는 장기 요양 보험 정책을 교체할 때 이를 통지하도록 요구합니다. 이 통지는 신청인에게 새로운 정책을 비용 없이 유지할지 결정할 수 있는 30일의 기간이 있음을 알려야 합니다. 또한 기존 질환과 같은 요인을 고려하는 것의 중요성을 강조하고 현재 보험사에 상담할 것을 제안합니다. 정책 신청서가 첨부된 경우, 신청인은 향후 청구 거부를 피하기 위해 모든 정보가 정확한지 확인해야 합니다.

30일 반환 옵션이 적용되지 않는 단체 보험의 경우, 통지는 올바른 반환 기간과 환불 정책을 반영하도록 조정되어야 합니다.

이 법은 보험국장이 특정 조건이 충족될 경우 장기 요양 보험 상품에 대한 특정 규칙을 면제할 수 있도록 허용합니다. 이러한 조건에는 면제가 피보험자에게 이익이 되는지 확인하는 것, 면제 없이는 법의 목표를 효과적으로 달성할 수 없는 것, 그리고 다음 세 가지 추가 기준 중 하나가 포함됩니다: 혁신적인 보험 솔루션 개발, 은퇴 커뮤니티의 특별한 필요 충족, 또는 해당 상품을 다른 보험 상품과 결합하는 것입니다. 법의 목표가 여전히 달성되도록 조건을 적용할 수 있습니다.

이 법은 캘리포니아의 보험 회사들이 장기 요양 보험 정책을 판매할 때 단축된 혜택 기간 비몰수 혜택 옵션을 제공해야 한다고 명시합니다. 이 옵션은 보험료 납부 10년 후에 시작되어야 합니다. 혜택은 요양 시설에서 3개월간의 치료에 해당하는 금액 또는 납부된 보험료 중 더 큰 금액 이상이어야 합니다. 보장되는 혜택은 자격이 시작될 때 정책 및 모든 특약에 명시된 것과 일치해야 하며, 총 혜택은 이전에 지급된 청구 금액만큼 줄어들 수 있습니다. 현금, 연장 정기, 감액 완납 형태의 비몰수 혜택은 허용되지 않습니다. 또한, 혜택 금액은 보험료 납부 연수에 비례하여 증가해야 합니다. 이 규정은 장기 요양을 위한 가속화된 혜택을 제공하는 생명 보험 정책에는 적용되지 않습니다.

캘리포니아 보험법 섹션 10235.35는 보험료 조정 및 우발적 혜택에 관한 내용을 다룹니다. 이 조항은 보험국장이 보험사에게 '실효 시 우발적 혜택'을 제공하도록 요구할 수 있도록 합니다. 이는 보험 계약이 실효될 경우, 특히 전국 보험 감독관 협회(NAIC) 지침에 명시된 특정 상황에서 적용되는 혜택입니다.

보험국장은 보험료가 조정될 때 보험사에게 이 혜택에 대해 보험계약자 및 증권 소지자에게 알리도록 명령할 수 있습니다. 또한, 보험국장은 보험계약자들이 더 높은 보험료를 피하기 위해 보장을 축소할 수 있는 선택권을 부여하도록 요구할 수 있습니다.

보험사는 실효 시 우발적 혜택 대신 다른 대안적 방안을 제안할 수도 있으며, 이는 보험국장의 승인을 받아야 합니다.

이 법은 보험 회사가 보험 계약자에게 특정 장기 요양 보험 혜택에 대한 통지를 어떻게 받을지 선택하는 양식을 보내도록 요구합니다. 이러한 혜택에는 '단축된 혜택 기간 비몰수 혜택' 또는 '실효 시 조건부 혜택'이 포함됩니다.

보험 계약자는 세 가지 선택권이 있습니다: 1) 연간 통지를 받을 추가적인 사람을 지정하거나, 2) 이전 지정을 확인하거나, 3) 다른 사람을 지정할 권리를 포기하는 것입니다. 매년 보험사는 보험 계약자 및 지정된 개인에게 연간 통지를 보내야 하며, 여기에는 이용 가능한 혜택, 그 가치, 그리고 질문을 위한 연락처 정보가 상세히 포함됩니다.

보험사는 또한 보험 계약자에게 매년 선택을 변경할 수 있음을 알려야 합니다. 만약 보험 계약자가 90일 이내에 양식을 반환하지 않으면, 이는 다른 사람을 지정하지 않기로 선택한 것으로 간주됩니다.

이 법은 장기 요양 보험을 신청하는 사람들이 보험료 미납으로 인해 보험이 실효될 수 있는 경우, 다른 사람을 지정하여 통지를 받을 수 있는 선택권을 갖도록 보장합니다. 신청인은 특정 면제서에 서명함으로써 이 선택권을 포기할 수 있습니다. 보험사는 보험 계약자에게 2년마다 지정된 연락처를 업데이트할 권리가 있음을 상기시켜야 합니다. 누군가 급여 또는 연금 공제를 통해 보험료를 납부하는 경우, 실효에 관한 규칙은 해당 공제가 중단된 후 60일이 지나야 적용됩니다.

보험사는 보험이 실효되기 최소 30일 전에 보험 계약자와 지정된 연락처에 통지해야 합니다. 또한, 보험은 인지 기능 장애 또는 기능 능력 상실로 인해 실효가 발생한 경우, 5개월 이내에 요청하고 장애 증거를 제출하면 재개를 허용해야 합니다. 추가적으로, 장기 요양 보장을 제공하는 유니버설 생명 보험 증권은 계좌 가치 부족으로 인한 실효 위험을 설명하고 그러한 실효를 방지하기 위한 선택권을 제공하는 고지서를 포함해야 합니다.

이 법 조항은 장기요양 혜택을 제공하는 생명보험 증권에 관한 것입니다. 특히 보험 계약 대출 및 현금 인출이 이러한 혜택과 어떻게 상호작용하는지를 다룹니다. 장기요양을 위해 가속 사망 보험금을 사용하는 경우, 해지환급금은 비례적으로만 감소할 수 있으며, 이는 향후 대출이나 인출을 제한할 수 있습니다. 어떤 경우에는 사망 보험금에 담보권이 설정되어, 귀하가 접근할 수 있는 현금 액수에 영향을 미칠 수 있습니다.

보험사는 첫 가속 혜택 지급 전 또는 지급 시점에 보험 계약자에게 상세한 명세서를 제공해야 합니다. 이 명세서에는 증권 변경 사항을 설명하고, 수치를 통해 잠재적 영향을 보여주며, 가능한 세금 영향 및 메디케이드 자격에 미치는 영향에 대해 경고해야 합니다.

대출이나 인출을 시도하는 경우, 보험사는 귀하의 요청을 확정하기 전에 특정 정보를 제공해야 합니다. 이는 귀하의 행동이 증권 및 혜택에 어떻게 영향을 미칠 수 있는지 이해하도록 보장하기 위함입니다. 특정 조건 하에 혜택 지급 및 대출에 대한 취소 옵션도 제공됩니다.

이 법은 모든 보험증권 또는 증서가 피보험자에게 최소한 연 1회 추가 보장을 추가할 수 있는 선택권을 제공해야 한다고 규정합니다. 이는 일당 급여액, 평생 최대 급여액, 또는 요양시설 및 재택 요양 급여액을 모두 인상하는 등 특정 방식으로 혜택을 늘리는 특약에 대해 추가 보험료를 지불함으로써 가능합니다.

이러한 특약의 추가 보험료는 피보험자의 현재 연령을 기준으로 할 수 있지만, 원 보험증권의 보험료는 최초 발행 시점의 연령에 따라 계속 유지됩니다. 보험사는 보장 확대를 위해 새로운 인수 심사를 요구할 수 있으며, 추가 보장에 대한 연령 및 총 보장 금액에 제한을 둘 수 있습니다.

이 법은 보험사가 기존 보험에 없던 추가 혜택이나 자격 기준과 같은 중요한 개선 사항을 도입할 경우, 보험계약자에게 새로운 혜택이나 보험 상품을 제공하도록 요구합니다. 더 나은 혜택을 가진 새로운 보험 상품이 출시되면, 보험사는 기존 보험계약자에게 12개월 이내에 이를 알려야 합니다. 이러한 개선 사항은 별도 보험료가 부과되는 특약을 통해 제공하거나, 기존 보험료율을 유지하면서 기존 보험을 교체하거나, 과거 가입 이력을 인정하여 보험을 교체하는 방식으로 제공될 수 있습니다.

보험계약자는 새로운 심사 요건을 충족해야 할 수도 있지만, 이는 완전히 새로운 보험에 가입하는 경우보다 엄격해서는 안 됩니다. 단체 보험의 경우, 보험사는 단체 보험계약자에게 이러한 새로운 혜택을 제공해야 하며, 단체 보험계약자가 제안을 거절하지 않는 한 그 의무가 유지됩니다.

새로운 혜택은 장기 요양 서비스의 중대한 변경을 의미하며, 소멸 기간이나 혜택 금액 변경과 같은 사소한 조정은 포함하지 않습니다.

이 캘리포니아 법은 모든 장기 요양 보험 증권(개인 및 단체 모두)이 "보장 갱신 가능" 또는 "취소 불가능" 중 하나여야 한다고 규정합니다.

"보장 갱신 가능"이란 보험 계약자가 보험료를 제때 납부하는 한, 보험 회사가 보험을 취소하거나 조건을 변경할 수 없다는 의미입니다. 하지만, 보험 증권이 처음 발행될 때 정의된 동일한 범주의 모든 계약자에게 변경 사항을 적용하는 경우 보험료율을 조정할 수 있습니다.

"취소 불가능"은 보험료가 제때 납부되는 한, 보험사가 조건을 변경하거나 갱신을 거부하거나 보험료를 인상할 수 없으므로 훨씬 더 많은 안정성을 제공합니다.

또한, 모든 보험 증권은 첫 페이지에 갱신 조건을 명시해야 하며, 여기에는 최초 보장 기간과 해당되는 경우 보험료 인상 조건이 포함됩니다.

이 법은 새로운 보험료율이 승인되기 전에 발행된 장기요양보험 증권의 보험료 공정성을 평가하기 위한 규칙을 설명합니다. 보험료는 특정 예상 손실률을 충족할 경우 공정한 것으로 간주되며, 이는 보험 가입자가 지불한 금액의 상당 부분이 혜택을 위해 사용되도록 보장합니다. 2010년 1월 1일 이후의 모든 요율 변경 또한 특정 기준을 충족해야 하는데, 여기에는 기존 증권에 대한 최소 60%의 손실률과 새로운 인상분에 대한 70%의 손실률이 포함됩니다.

보험사는 투자 수익이 요구되는 기준치보다 낮다는 것을 입증할 수 없는 한, 투자 수익률 변화만을 근거로 요율 인상을 정당화할 수 없습니다. 이 법은 또한 관련 증권 형태를 모두 함께 평가하여 통합된 경험에 대한 공정한 분석을 보장하도록 요구합니다. 특정 조건 하에서, 위원장은 보험사의 재정 건전성을 보호하기 위해 더 낮은 손실률을 가진 요율 개정을 승인할 수 있습니다. 이 조항은 새로운 요율표 이전에 발행된 증권에만 적용됩니다.

이 법 조항은 단체 계약이 다른 조건을 명시하지 않는 한, 장기 요양 보험에 관한 다른 조항 (10236.1)의 특정 규칙들이 다른 조항 (10236.11)에 따라 새로운 보험료율이 승인되기 전에 발행된 모든 단체 보험 증권에 적용될 것이라고 설명합니다.

이 법은 캘리포니아에서 단체 보험 보장이 종료될 경우, 일반적으로 동일한 보장을 계속 유지하거나(계속 보장), 유사한 개별 보험으로 전환할 권리(전환 보장)를 보장합니다. 두 가지 예외는 보험료를 제때 납부하지 않았거나, 보장이 종료 후 31일 이내에 연령에 따른 보험료 인상 없이 동일하거나 더 나은 혜택을 제공하는 새로운 단체 보험으로 대체되는 경우입니다.

계속 보장은 보험료를 계속 납부하는 한 기존 보장을 유지할 수 있도록 합니다. 또한 단체 보험 계약자의 사망이나 이혼으로 인해 보장을 잃게 되는 경우에도 적용됩니다. 전환 보장은 새로운 건강 평가 없이 단체 보험과 유사한 개별 보장으로 전환할 수 있음을 의미합니다.

전환 보장 자격이 있는 경우, 단체 보장 종료 후 즉시 신청해야 하며, 최소 6개월 동안 단체 보험에 가입되어 있었어야 합니다. 새로운 보험은 혜택이 축소될 수 있지만, 다른 장기 요양 보험이 있는 경우 그에 따라 보험료가 조정되어야 합니다.

이 법 조항은 보험회사가 동일한 보험계약자를 위해 단체 장기요양보험 증권을 새로운 증권으로 대체할 때 무엇을 해야 하는지 설명합니다. 첫째, 새로운 증권은 더 나은 혜택이 승인되지 않는 한, 기존 증권과 동일하거나 상당히 유사한 혜택을 제공해야 합니다. 보험료는 새로운 혜택이 추가되지 않는 한, 첫 증권이 발행되었을 때의 피보험자 연령을 기준으로 해야 합니다. 보장은 기존 질병을 배제하거나 새로운 대기 기간을 요구하지 않고 모든 현재 피보험자에게 제공되어야 합니다. 마지막으로, 혜택과 보험료는 건강 또는 청구 이력에 따라 변경될 수 없습니다.

캘리포니아에서 장기 요양 보험을 판매하려면, 주민들에게 상품을 제공하기 전에 보험료율에 대해 보험국장의 승인을 받아야 합니다. 이는 보험료가 지속 가능하게 비용을 충당하고 예상치 못하게 인상되지 않도록 상세한 요율 신고서와 이를 뒷받침하는 보험계리 문서를 제출하는 것을 포함합니다.

초기에는 보험료가 향후 요율 인상 계획 없이 불리한 조건 하에서도 비용을 충당할 수 있도록 설정되어야 합니다. 이 요율은 보험 계약자의 연령이나 보험 유지 기간에 따라 조정될 수 없습니다. 보험료와 준비금을 어떻게 계산하는지에 대한 주요 세부 사항이 포함되어야 하며, 보험계리사의 충분성과 지속 가능성에 대한 증명이 첨부되어야 합니다.

2021년 1월부터는 보험 계약자의 연령이나 보험 유지 기간에 따른 요율 인상을 포함할 수 없지만, 현재 연령을 기준으로 새로운 보장을 추가하는 것은 허용됩니다.

이 법은 캘리포니아에서 보험료율 신청서 검토를 돕는 보험계리사에게 필요한 자격을 명시합니다. 부서에 고용된 모든 보험계리사는 미국 보험계리사 학회 회원이어야 하며, 장기 요양 보험 요율 책정 분야에서 최소 5년의 경력을 가지고 있어야 합니다. 또는 특정 전문 기준을 충족해야 합니다. 자격 있는 부서 직원이 충분하지 않은 경우, 국장은 동일한 요건을 충족하는 독립 보험계리사를 고용할 수 있습니다. 보험사는 보험료율 신청서가 직원 또는 계약된 보험계리사에 의해 검토될지 선택할 수 있지만, 계약된 보험계리사에 대한 비용은 보험사가 부담합니다. 또한, 독립 보험계리사가 고용되는 경우, 부서는 기밀 정보를 보호하고 이해 상충을 방지하기 위한 규칙을 만들 것입니다.

보험사는 보험국장의 사전 승인 없이는 장기 요양 보험료를 인상할 수 없습니다. 승인을 받기 위해서는 보험계리인의 증명서와 예상 수입 및 보험금에 대한 평생 예측을 포함한 상세한 정당화 자료를 제출해야 합니다. 이 자료들은 보통 수준의 불리한 상황에서도 향후 추가 인상이 없을 것이며 관련 법규를 준수함을 보여주어야 합니다.

또한 보험사는 가정 및 조치 분석을 통해 요율 인상을 정당화하고, 갱신 요율이 신규 가입 요율보다 높지 않도록 해야 하며(정당한 사유가 없는 한), 자산 수익률에 대한 진술도 포함해야 합니다. 보험사는 더 적은 금액의 여러 차례 인상을 요청할 수 있지만, 보험국장은 이것이 보험 계약자에게 최선이라고 동의해야 합니다.

만약 인상이 특정 혜택을 유발하거나 재정 안정성에 영향을 미친다면, 이러한 문제를 해결하고 기존 법적 요구 사항을 준수해야 합니다. 이 모든 규칙은 2002년 7월 1일 이후 발행된 증권에 적용됩니다.

이 조항은 장기 요양 보험 계약의 보험료율 일정 인상을 승인하기 위한 규칙을 설명합니다. 보험사는 미래 및 과거 예상 청구액이 특정 재정적 기준을 충족함을 보여야 하며, 이는 주로 보험료가 예상 청구 비용과 일치하도록 보장하는 것입니다. 특히, 계산 결과 예상 손실률이 이전에 기록된 비율보다 낮게 나오면, 보험사는 올바른 더 높은 비율을 충족하도록 보험료를 상향 조정해야 합니다. 법률 변경으로 인해 인상에 대한 정당한 필요성이 있는 경우, 추가 보험료의 최소 70%는 보험 계약자에게 혜택으로 돌아가야 합니다. 인상에 대한 모든 계산은 적절한 할인 이자율을 반영해야 하며, 서로 다른 보험 계약 양식은 인상을 요청할 때 별도의 경험을 고려해야 합니다. 2013년부터는 보험사의 재정 건전성을 유지하기 위해 요율 변경이 승인될 수도 있습니다. 마지막으로, 이 규칙은 2002년 7월 1일 이후의 모든 관련 보험 계약에 적용됩니다.

보험사가 보험료 인상을 결정할 경우, 향후 3년간 매년 갱신된 재정 예측치를 제출하고 이를 실제 수치와 비교해야 합니다. 실제 수치가 예측과 일치하지 않아 보험금 청구액이 특정 보험료 수준을 넘지 않도록 보장되지 않는다면, 주 보험국장은 변경을 요구할 수 있습니다. 만약 보험사가 필요한 보험료를 지속적으로 과소평가하는 관행을 보인다면, 보험국장은 해당 보험사가 유사한 보험 상품을 판매하는 것을 최대 5년 동안 제한할 수 있습니다. 이 규정은 장기 요양 혜택을 제공하는 생명보험에는 적용되지 않으며, 2002년 7월 1일 이후 캘리포니아에서 발행된 모든 보험에 적용됩니다.