이 법은 특정 개인의 생명이나 건강에 대해 보험에 가입할 권리가 있음을 명시합니다. 자기 자신, 당신을 부양하거나 교육하는 데 도움을 주는 사람, 사망이나 질병으로 인해 영향을 받을 수 있는 금전이나 서비스를 당신에게 빚진 사람, 그리고 당신이 가진 이익에 그 생명이 영향을 미치는 모든 사람을 보험에 가입시킬 수 있습니다.

이 섹션은 생명보험 및 상해보험의 '피보험이익'에 대해 설명합니다. 기본적으로 이는 가족 구성원이나 사업 동료처럼 누군가의 안녕에 대한 재정적 이해관계나 정서적 유대감을 의미합니다. 본인 생명에 대해서는 누구를 위해서든 보험을 들 수 있으며, 그 사람이 본인에게 이해관계가 없어도 상관없습니다.

회사도 직원과 같은 중요한 사람들을 잃으면 사업에 재정적 손실이 발생할 경우 보험에 들 수 있지만, 먼저 직원의 동의를 받아야 합니다. 실제 이해관계가 없는 곳에 보험을 만드는 것은 사람들이 타인의 생명에 도박하는 것을 막기 위해 불법입니다.

이해관계는 계약을 체결할 때 존재해야 하지만, 보험금 청구 시점에는 반드시 존재할 필요는 없습니다. 실제 이해관계 없이 타인에 대해 보험을 구매하면 무효입니다. 그러나 특정 자선 단체는 일반적인 이해관계 규칙이 적용되지 않더라도 개인의 동의를 받아 보험을 들 수 있습니다.

이 법은 일반적으로 보험사가 캘리포니아에 거주하는 현재 또는 이전 직원을 피보험자로 하고 회사를 수익자로 지정하는 기업 소유 생명보험 증권을 발행하는 것을 금지합니다. 그러나 임원이나 전문직과 같은 면제 직원을 대상으로 하는 증권에는 적용되지 않습니다. 이 규정이 발효된 후에 구매된 기업 소유 생명보험은 무효입니다. 이 규정 이전에 구매된 증권은 발효일로부터 5년이 되는 날 또는 2010년 1월 1일까지 보험료 납입이 중단되어야 합니다. 규정 이전에 구매된 비면제 직원을 위한 증권은 추가 납입 없이 유지될 수 있지만, 고용주는 90일 이내에 비면제 직원 또는 이전 직원에게 보험 세부 정보를 알려야 합니다.

이 법은 캘리포니아의 생명 및 장애 보험 증권에 피보험자가 비자발적으로 실직할 경우 보험료 납입을 면제받을 수 있는 기능을 포함하도록 허용합니다. 또한, 생명 보험 또는 연금 계약은 소유자, 피보험자 또는 연금 수령자가 자발적 또는 비자발적으로 실직할 경우 해지 환급금 수수료 면제를 받을 수 있습니다. 보험사는 이러한 조항을 제공할 때 보험국장이 정한 요건을 충족하기 위해 추가 재정 준비금을 유지하고 특정 보고서를 제출해야 합니다.

이 법은 캘리포니아 거주자를 위한 생명보험 또는 장애보험 증권이 보험사에게 너무 많은 권한을 주려고 시도하는 경우, 예를 들어 누가 혜택을 받을지 결정하거나 보험증권 조건을 해석하는 것과 같이, 해당 보험증권의 그러한 부분들은 유효하지 않다고 명시한다. 보험사는 법원이 '존중적 심사 기준'을 사용하게 할 수 있는 조항을 포함할 수 없는데, 이는 보험사의 판단에 너무 많은 비중을 두는 것을 의미한다. 보험사는 법적으로 자신들에게 유리하게 기울어지지 않는 한, 여전히 일반적으로 어떻게 결정을 내리는지 설명할 수 있다. 이 규칙은 단체보험과 개인보험 모두에 적용되며, 보험사가 증권을 조정하지 않더라도 자동으로 발효된다. 또한, 보험국장은 이 법을 시행하는 데 도움이 되는 규칙을 만들 수 있다.

이 캘리포니아 법률은 장애 보험 정책이 COVID-19 검사, 예방 및 치료 관련 비용을 어떻게 처리해야 하는지 설명합니다. 이 법률은 보험사가 COVID-19 진단 및 선별 검사와 관련 의료 서비스 비용을 피보험자의 어떠한 본인부담금이나 비용 분담 없이 보장해야 한다고 규정하며, 이는 네트워크 내외 제공자의 서비스 모두를 포함합니다.

검사는 사전 승인 없이도 보장되어야 합니다. 또한, 보험사는 제공자에게 상실된 비용 분담액을 직접 상환해야 합니다. 백신 및 권장 서비스와 같은 COVID-19 예방 조치에 대해서는 비용 분담이 허용되지 않으며, 보장은 필요한 관련 서비스까지 확대됩니다.

보험사는 특히 기존 요율이 없는 경우 제공자와 공정한 요율을 협상하여, 네트워크 외 제공자가 합리적인 지급을 받고 피보험자에게 추가 요금을 부과할 수 없도록 해야 합니다. 연방 공중 보건 비상사태 종료 후 6개월이 지나면, 보험사는 법률에 의해 달리 요구되는 경우를 제외하고 네트워크 외 비용 분담을 보장할 의무가 더 이상 없습니다. 중요하게도, 이 조항은 캘리포니아의 COVID-19 비상사태 시작일인 2020년 3월 4일까지 소급 적용됩니다.

캘리포니아에서 병원, 의료, 수술 또는 처방약 혜택을 보장하는 장애 보험(단, 치과 또는 시력 혜택만 보장하는 정책은 제외)에 가입되어 있다면, 이 법에 따라 주지사가 선포한 공중 보건 비상사태 기간 동안 특정 의료 서비스를 본인 부담금 없이 또는 사전 승인 없이 보험으로 보장받을 수 있습니다. 이러한 서비스에는 미국 예방 서비스 태스크포스(U.S. Preventive Services Task Force)에서 높은 등급을 받은 항목이나 서비스, 연방 또는 주 보건 기관에서 권고하는 예방접종, 그리고 공중 비상사태를 유발하는 질병에 대해 FDA 승인을 받거나 권고된 진단 검사 및 치료가 포함됩니다.

중요한 점은 공식 보건 기관이 관련 권고를 하면 보험 보장이 15영업일 이내에 신속하게 시작되어야 한다는 것입니다. 이는 보건 위기 상황에서 예방 및 치료 옵션에 빠르게 접근할 수 있도록 보장합니다.

이 법은 장애 보험사가 피보험자에게 보험금을 언제, 어떻게 지급해야 하는지에 대한 규칙을 설명합니다. 보험사는 청구 책임 여부를 결정하는 데 필요한 모든 정보를 받은 후 30일 이내에 보험금을 지급해야 합니다. 하지만 보험사가 의료 정보, 추가 청구인 정보, 또는 잠재적 사기를 조사하는 중이라면 30일 기한은 일시 중단될 수 있습니다. 보험사는 청구 접수 후 30일 이내에 청구인에게 필요한 정보를 알려야 합니다. 그렇지 않으면 30일이 지난 후부터 연 10%의 이자가 발생하기 시작합니다. 보험사가 모든 정보를 받으면 30일 이내에 책임 여부를 결정해야 하며, 그렇지 않으면 이자 부담을 지게 됩니다. 이 법은 피보험자가 이용할 수 있는 다른 법적 구제책을 제한하지 않습니다.

이 법은 캘리포니아의 생명보험 회사가 현재 또는 미래에 여행할 계획이 있다는 이유만으로 보험 가입을 거부하거나, 취소하거나, 정책 조건을 변경할 수 없도록 보장합니다. 오직 여행 계획만을 이유로 그러한 결정을 내릴 수는 없습니다.

하지만 이 법은 보험사가 건전한 재정적 근거 또는 실제 위험을 나타내는 과거 추세로 자신들의 결정을 정당화할 수 있다면 예외를 둘 수 있도록 허용합니다. 이는 여행과 관련된 잠재적 위험에 대한 타당한 근거가 있다면 보험사가 조건이나 가격을 조정할 수 있다는 의미입니다.

이 조항은 캘리포니아에서 만 18세 미만의 미성년자가 생명 또는 장애 보험 증권이나 연금 계약을 가질 수 있도록 허용하지만, 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 미성년자는 부모나 후견인의 서면 동의가 있으면 이러한 계약을 체결할 수 있습니다. 만약 미성년자가 만 16세 미만인 경우, 보험 해지나 혜택 계약과 같은 특정 행위에 대해서는 추가적인 동의가 필요합니다. 계약으로 인해 미성년자가 돈을 빚질 수 있는 경우, 부모나 후견인이 그 채무를 인수하는 데 동의해야 합니다. 이러한 동의는 동의서에 명확하게 명시되어야 합니다.

이 법에 따르면, 건강 보험 증권은 피보험자가 네트워크 내 또는 네트워크 외부 제공자를 통해 받을 수 있는 혜택 가치에 대해 평생 또는 연간 달러 한도를 설정할 수 없습니다. 하지만, 주법이 허용하는 경우 필수적이지 않은 혜택에는 한도가 있을 수 있습니다. 또한, 이 규정은 필수 건강 혜택을 보장하지 않는 전문 보험 증권이나 메디케어 보충 보험 증권에는 적용되지 않습니다.

이 법은 2025년 1월 1일부터 건강보험 정책이 특정 예방 의료 서비스에 대해 어떠한 비용 분담도 없이 보장해야 한다고 규정하며, 이는 보험 가입자가 자기 부담금을 지불할 필요가 없음을 의미합니다. 여기에는 미국 예방 서비스 태스크포스(U.S. Preventive Services Task Force)에서 'A' 또는 'B' 등급을 받은 서비스, 권장 예방접종, 그리고 영아, 어린이, 청소년 및 여성을 위한 특정 예방 관리가 포함됩니다. 이 법은 권고 사항이 변경되더라도 안전 리콜이 없는 한, 보험 연도 내내 이러한 서비스에 대한 지속적인 보장을 보장합니다. 또한, 이 법은 다양한 건강 기준과의 조정을 명시하며, 필수 건강 혜택이 부족하거나 건강 저축 계좌를 방해하는 건강 정책에는 적용되지 않습니다. 위반 시 벌금은 고의적인 위반의 경우 최대 10,000달러에 달할 수 있습니다.

이 법은 캘리포니아 건강 혜택 거래소(Affordable Care Act의 일부)에 참여하는 건강 보험사에 대한 규칙을 설명합니다. 보험사는 거래소의 개인 또는 소기업 시장에 참여하는 경우, 각 보장 수준별로 최소 하나의 건강 보험 상품을 제공해야 합니다. 보험사가 거래소 외부에서 보험 상품을 판매하는 경우, 거래소 외부에서 보험을 구매하는 고객에게도 동일한 상품을 제공해야 합니다. 2014년 1월 1일부터, 보험사는 연방 법률에 의해 정의된 특정 보장 수준만을 판매할 수 있습니다. 거래소에 참여하지 않는 보험사는 거래소 이사회의 지시에 따라 각 보장 수준별로 최소 하나의 표준화된 상품을 제공해야 합니다. 단일 시장 부문에서만 상품을 제공하는 보험사에는 예외가 적용됩니다. 이 법령은 메디칼(Medi-Cal)로의 전환을 목표로 하는 브릿지 플랜 상품에 대한 세부 사항을 포함합니다. 이 법 조항은 브릿지 플랜에 대한 연방 승인 후 5년이 지나면 효력을 상실하며, 새로운 입법에 의해 연장되지 않는 한 그러합니다.

이 법은 캘리포니아의 건강 보험사가 주 거래소를 통해 보험 계획을 제공하고 판매해야 하는 방식에 대한 요구사항을 명시합니다. 이 보험사들은 개인 및 소규모 사업체를 위해 거래소 내부와 외부 모두에서 각 필수 보장 수준 내에 최소한 하나의 건강 보험 계획을 제공해야 합니다. 만약 거래소 외부에서 계획을 판매하는 경우, 거래소를 통해 구매하지 않는 사람들에게도 동일한 계획을 제공해야 합니다. 2014년부터는 입원, 의료 또는 수술 혜택을 보장하는 보험사는 지정된 보장 수준만을 판매할 수 있으며, 거래소에 참여하지 않는 보험사는 거래소의 지시가 있을 경우 각 수준별로 최소한 하나의 표준화된 계획을 제공해야 합니다. 보충 보장을 제공하는 보험사나 건강한 가족 또는 메디칼 프로그램과 같은 특정 시장에 한정된 보험사에는 예외가 적용됩니다. 이 조항의 적용 가능성은 특정 입법적 조건이 충족되는지에 따라 달라집니다.

이 법은 메디케어 처방약 플랜을 제공하는 모든 회사가 생명 및 장애 보험사 또는 건강 관리 서비스 플랜으로서 유효한 면허를 보유해야 한다고 규정합니다. 이는 해당 회사들이 주 또는 연방법에 따라 적절하게 규제되도록 보장합니다. 만약 어떤 회사가 이 처방약 플랜 하에 생명 및 장애 보험사로 운영된다면, 연방 규정이 우선하지 않는 한 주 규정을 준수해야 합니다.

이 법은 2014년 1월 1일 이후 캘리포니아의 건강 보험 정책이 사전 승인 없이 응급 서비스를 보장하도록 요구합니다. 이는 응급실 서비스가 네트워크 외부 병원이나 제공자에 의해 제공되는 경우에도 적용됩니다. 이러한 서비스에 대한 보장은 네트워크 내 서비스보다 더 엄격한 요건을 부과할 수 없으며, 네트워크 외부 서비스가 본인 부담금 또는 공동 보험과 같은 네트워크 내 서비스와 동일한 비용 분담 조건을 갖도록 보장합니다.

"응급 서비스"는 연방법에 따라 정의된 바와 같이, 응급 의료 상태의 환자를 안정화시키는 데 필요한 의료 검사 및 치료를 포함합니다.

이 법은 캘리포니아에서 건강보험에 가입한 환자가 보험사와 계약된 시설에서 진료를 받지만, 네트워크 외(비계약) 의료 전문가에게 치료를 받는 경우, 네트워크 내 비용만 지불하도록 보장합니다. 본질적으로, 보험이 적용되는 시설을 방문했지만 보험 네트워크에 속하지 않은 의사에게 치료를 받게 된다면, 네트워크 내 의사에게 지불했을 금액보다 더 많이 지불할 필요가 없다는 의미입니다.

네트워크 외 의사는 이 금액 이상을 청구할 수 없으며, 초과 지불금이 발생하면 30일 이내에 환불해야 합니다. 만약 환불하지 않으면, 초과 지불금에 대한 이자도 지불해야 합니다. 환자가 지불하는 비용은 연간 자기부담금 한도와 공제액에도 포함됩니다.

만약 귀하의 보험 플랜이 네트워크 외 서비스를 보장하는 경우, 의사는 추가 비용을 청구할 수 있지만, 이는 귀하가 서면 동의를 하고, 잠재적 비용에 대해 사전에 고지받으며, 더 저렴한 네트워크 내 옵션이 있음을 상기받은 경우에만 가능합니다. 그러나 비계약 의사는 청구 후 첫 150일 동안 연체금을 신용 기관에 보고하거나 임금 압류와 같은 강경한 조치를 취할 수 없습니다.

이 법은 건강 보험 회사가 총 예상 의료비의 60% 미만을 보장하는 대규모 단체 건강 플랜을 제공하거나 갱신할 수 없도록 규정합니다. 제한적 랩어라운드 보장 및 메디케어 서비스를 보장하는 플랜과 같은 특정 증권에는 예외가 있습니다. 기본 의료 서비스에 대한 제한이 없는 기존 증권도 면제됩니다. 또한, 이 규칙은 특정 공개 요건이 있는 보험사에는 적용되지 않습니다. 주요 용어로는 '소규모 고용주'와 다른 '대규모 단체'와 연방 규정에 따라 정의된 '플랜 연도'가 있습니다.

이 법은 캘리포니아의 건강보험사가 직접적인 임상 서비스와 건강 품질 개선에 충분한 보험료 수입을 지출하지 않을 경우, 보험 가입자에게 연간 환급금을 지급하도록 요구합니다. 대규모 단체 플랜의 경우 보험료 수입의 최소 85%가 이러한 비용에 사용되어야 하며, 소규모 단체 및 개인 플랜의 경우 80%입니다. 보험사가 이 기준에 미달하면, 다음 해 9월 30일까지 차액을 환급금으로 돌려주어야 합니다. 이 법은 전문 치과 또는 시력 보험이나 메디칼 플랜에는 적용되지 않습니다. 주무관청은 연방 지침에 따라 이러한 규칙을 시행하는 데 필요한 규정을 만들 수 있습니다.

이 법은 치과 서비스 보험 상품을 제공하는 건강보험사에게 MLR 연례 보고서라는 이름의 연례 보고서를 제출하도록 요구하며, 이 보고서에는 특정 데이터가 포함되어야 하고 매년 7월 31일까지 제출되어야 합니다. 이 보고서는 특정 연방 기준을 따라야 합니다. 해당 부서는 보고서를 받은 후 45일 이내에 이 정보를 웹사이트에 게시할 것입니다.

MLR 보고서는 역년 동안의 활동을 다루며, 연방 법률에 명시된 정의를 사용해야 합니다. 위원장이 보험사의 정보에 대한 조사가 필요하다고 판단하면, 조사 시작 30일 전에 보험사에 통지해야 합니다. 보험사는 통지일로부터 30일 이내에 모든 필수 서류를 제출해야 하며, 정당한 사유가 있는 경우 기한 연장이 가능합니다.

보고된 데이터는 대중에게 공개됩니다. Medi-Cal과 같은 일부 프로그램은 이러한 요구 사항에서 면제되며, 이 법은 치과 전용 옵션에 대한 특정 유형의 장애 보험에는 적용되지 않습니다. 또한, 해당 부서는 공식 규정이 채택될 때까지 준수에 대한 임시 지침을 발행할 수 있으며, 이 과정에서 관리형 건강 관리부와 협의해야 합니다.

이 캘리포니아 법은 2017년 1월 1일 이후에 발행되는 개인 및 소규모 단체 건강 보험 증권이 연방 법률(부담적정보험법)에 정의된 필수 건강 혜택을 보장하도록 요구합니다. 이러한 필수 혜택에는 응급 치료, 산모 및 신생아 관리, 정신 건강 서비스, 처방약, 소아 서비스 등이 포함됩니다.

이 법령은 2014년 Kaiser 건강 플랜이 제공했던 혜택을 포함되어야 할 내용의 기준으로 특별히 언급합니다. 조항의 조정은 연방 지침과 일치하고 주에 추가적인 비용 부담을 주지 않는 경우에만 가능합니다. 보험 증권은 정신 건강 동등성 법률을 준수해야 하며, 달리 명시되지 않는 한 필수 혜택을 대체할 수 없습니다.

기능 회복 서비스는 재활 서비스와 유사한 조건으로 보장되어야 하며, 소아 시력 및 구강 관리는 연방 프로그램 표준과 일치해야 합니다. 이 법은 또한 모든 명시된 요건을 완전히 충족하지 않는 한, 보험 증권이 필수 건강 혜택 준수를 주장할 수 없다고 명시합니다. 추가 혜택을 금지하지 않으며, '기존 가입자' 정책과 같은 특정 플랜은 면제됩니다.

이 법은 의사 방문 및 입원과 같은 필수 건강 혜택을 제공하는 대부분의 건강보험 증권에 적용됩니다. 이 법은 이러한 증권이 필수 건강 혜택에 대해 매년 지불하는 본인부담금에 상한을 두도록 의무화합니다. 여기에는 본인부담금, 공동보험, 공제액과 같은 비용이 포함되며, 네트워크 외부에서 응급 치료를 받는 경우에도 적용됩니다.

구체적으로, 소규모 및 개인 플랜뿐만 아니라 대규모 단체 플랜의 경우, 연간 지출 한도는 PPACA에 따른 연방법에서 정한 한도를 초과할 수 없습니다. 이러한 플랜에 따라 보장을 받는 가족은 가족 내 어떤 개인도 해당 플랜의 개인 한도보다 더 많이 지불하지 않도록 하는 개별 비용 한도를 가집니다. '고액 공제 건강 플랜'에는 다른 공제액 요건이 적용될 수 있으며, 이에 대한 특별 규칙이 적용됩니다.

간단히 말해, 이러한 규정은 보장되는 서비스에 대해 매년 본인부담으로 청구될 수 있는 금액을 제한함으로써 매우 높은 의료비로부터 여러분을 보호합니다.

이 법은 캘리포니아의 소규모 고용주 건강 보험 정책에 대한 최대 공제액 한도를 정합니다. 2014년 1월 1일부터 시작되는 정책의 경우, 개인은 2,000달러, 다른 정책은 4,000달러를 초과할 수 없습니다. 이 금액들은 연방 지침에 따라 조정됩니다. 이 법은 또한 공제액이 보험 플랜의 전반적인 가치를 떨어뜨리지 않도록 보장합니다. 브론즈 수준 보장의 경우, 보험사는 플랜의 가치를 맞추기 위해 더 높은 공제액을 제공할 수 있으며, 이때 피보험자의 비용 부담 능력과 치료를 받을 의지를 고려해야 합니다. 이 법에 따라 예방 서비스에는 공제액이 적용될 수 없습니다. 일부 고용주 복지 제도는 연방 규정에서 달리 요구하지 않는 한 면제됩니다.

이 법은 캘리포니아 건강 혜택 거래소를 통해 개인 보험을 제공하는 보험사들이 특정 메디칼 프로그램 지급을 관리하는 데 거래소와 협력하도록 요구합니다. 이 보험사들은 특정 메디칼 조항을 통해 혜택을 받을 자격이 있는 가입자에게 주정부가 부담하는 서비스에 대한 보험료나 본인부담금을 지불하도록 요구해서는 안 됩니다. 캘리포니아 건강 혜택 거래소는 주정부가 건강 보장을 위해 설립한 시스템을 의미합니다.

이 법은 건강 보험사가 의료 서비스 비용을 의료기관(제공자) 대신 피보험자에게 직접 지급할 때 어떤 일이 발생하는지 설명합니다. 보험사는 이 지급 사실을 피보험자와 의료기관 모두에게 통지해야 합니다. 피보험자에게 보내는 통지서에는 통지 날짜, 의료기관 정보, 그리고 지급액이 의료기관에 전달되지 않을 경우 취해야 할 조치 등의 세부 사항이 포함되어야 합니다.

만약 피보험자가 지급액을 의료기관에 전달하지 않으면, 의료기관은 미납 청구서를 추심 기관에 넘기거나 의료 빚으로 보고하는 등의 조치를 취할 수 있습니다. 이러한 빚이 보고되려면 피보험자가 지급액을 실제로 받았다는 증거가 있어야 하며, 피보험자가 이에 대해 이의를 제기하지 않았을 때 가능합니다.

이 법은 추가 청구(balance billing)로부터 피보험자를 보호하는 기존의 규정을 무효화하지 않으며, 피보험자가 이미 보험사 부담분을 지불하여 보험사로부터 상환받는 경우에는 적용되지 않습니다.

이 법은 캘리포니아에서 건강 보험사와 네트워크 외부 의료 전문가 간의 지급 분쟁을 해결하기 위한 독립적인 절차를 요구합니다. 이 절차를 사용하기 전에 당사자들은 먼저 내부적으로 문제를 해결하려고 노력해야 합니다. 어느 한쪽이 독립적인 분쟁 해결 절차에 이의를 제기하면 양측 모두 참여해야 합니다. 위원장은 분쟁 처리를 위한 통일된 절차를 수립하고, 기밀을 보장하며, 이 서비스에 대한 수수료를 부과합니다. 위원장은 이러한 분쟁을 처리하기 위해 독립적인 단체를 고용할 수 있으며, 이 단체들이 공정하고 이해 상충 기준을 충족하는지 확인합니다.

또한, 이 절차를 통해 내려진 결정은 구속력이 있지만, 불만족스러운 당사자는 다른 법적 구제책을 찾을 수 있습니다. 이 법은 응급 서비스에는 적용되지 않습니다. 지급 업무를 다른 기관에 위임하는 건강 보험사는 이 섹션을 준수해야 합니다. 2019년까지 위원장은 이 절차의 데이터를 주요 주 공무원에게 보고해야 했습니다.

주 또는 보건 비상사태가 선포되면, 영향을 받는 캘리포니아 지역의 건강보험사는 피보험자들이 필요한 의료 서비스를 받을 수 있도록 도와야 합니다. 비상사태 선포 후 48시간 이내에 보험사는 당국에 운영 중단 여부와 피보험자 지원 계획에 대한 세부 정보를 보고해야 합니다.

보험사는 필요한 의료 절차 승인을 신속하게 처리하고, 청구 기한을 연장하며, 네트워크 외부 약국에서도 처방약 재조제를 허용하고, 의료 용품 교체를 돕는 등 여러 조치를 취해야 할 수 있습니다. 또한, 피보험자들이 도움을 받을 수 있도록 수신자 부담 전화번호를 제공해야 합니다.

이 법은 비상사태 시 주지사나 보험국장의 권한을 제한하지 않는다는 점을 명확히 합니다. 또한, 보험국장은 비상사태 선포 후 최대 3년 또는 비상사태가 종료될 때까지 보험사에게 이러한 규칙 준수에 대한 지침을 제공할 수 있습니다.

이 캘리포니아 법은 2022년 7월 1일 이후 발행, 수정 또는 갱신되는 대규모 단체 건강보험 증권이 의학적으로 필수적인 기본 건강 관리 서비스를 보장하도록 의무화합니다. 이러한 서비스에는 의사 진료, 병원 및 외래 서비스, 진단 및 방사선 서비스, 재택 건강 관리, 예방 진료, 응급 서비스, 그리고 연방 메디케어 기준과 동등한 호스피스 케어가 포함됩니다. 또한 이 법은 네트워크 서비스 지역을 벗어났을 때 긴급 서비스에 대한 지역 외 진료도 보장합니다.

위원장은 기존 건강 관리 지침과 일치하도록 규정을 통해 이 조항을 시행할 권한이 있습니다. 만약 다른 조항인 10112.27조가 더 이상 유효하지 않게 되면, 이 법은 의료 혜택을 보장하는 다른 유형의 보험 증권에도 확대 적용되지만, 치과 또는 시력 보장으로 제한된 증권에는 적용되지 않습니다.

이 캘리포니아 법은 대규모 단체 건강 보험을 제공하는 보험회사가 심각한 건강상의 필요가 있는 사람들의 가입을 저해하거나 인종, 성별, 장애 및 기타 특성을 기반으로 차별하는 마케팅 전략이나 정책 설계를 사용하는 것을 금지합니다.

보험회사가 이 규칙을 위반하면 벌금에 처해집니다. 첫 번째 위반에는 2,500달러부터 시작하여 반복 위반 시 5,000달러까지 부과될 수 있습니다. 패턴을 보이거나 고의로 저지른 중대한 위반은 15,000달러에서 100,000달러에 이르는 벌금으로 이어질 수 있습니다. 하지만 이 조항은 특정 구형 보험 정책이나 치과 또는 시력 혜택만을 보장하는 정책에는 적용되지 않습니다.

이 법은 2022년 7월 1일부터 캘리포니아의 건강 보험사들이 보험 가입자가 혜택을 사용할 때마다 매월 연간 자기부담금과 본인부담 상한액에 얼마나 지불했는지 추적하고 알려주도록 요구합니다. 보험사는 또한 개인이 언제든지 현재 납부 진행 상황을 확인할 수 있는 방법을 제공해야 합니다.

이러한 업데이트는 보험 가입자가 전자적으로 받기로 선택하지 않는 한 우편으로 발송되어야 합니다. 보험사는 업데이트 요청 방법이나 통지 선호도 변경 방법을 포함하여 보험 가입자의 권리를 명확하게 알려야 합니다.

보험사가 청구 지급 업무를 의료 기관과 같은 다른 회사에 위임하더라도, 계약에 명시된 합의에 따라 이러한 규칙이 준수되도록 할 책임은 여전히 보험사에 있습니다.

이 법은 신규 개인 보험 시장에서 이용 가능한 다양한 건강 보험 보장 수준을 설명합니다: 브론즈, 실버, 골드, 플래티넘. 각 수준은 보험사가 지불하는 보장 혜택의 다른 비율을 나타냅니다: 브론즈는 60%, 실버는 70%, 골드는 80%, 플래티넘은 90%입니다.

보험사가 부담하는 비용의 비율을 의미하는 보험 계리적 가치는 2% 이상 변동해서는 안 되며, 메디칼 또는 메디케어 대상자를 제외한 표준 인구의 필수 건강 혜택을 기준으로 합니다. 캘리포니아주는 시장 요구에 맞춰 보험 계리적 가치 계산을 조정할 수 있습니다.

재난형 건강 보험 정책은 본인 부담 비용이 높지만, 30세 미만의 젊은 성인이나 어려움 면제 대상자에게 최소한의 보장을 제공합니다. 이러한 정책은 거래소에 참여하지 않는 보험사에서는 판매할 수 없습니다.

이 법은 필수 건강 혜택을 보장하는 정책에 적용되지만, 이러한 혜택을 보장하지 않는 전문 정책에는 적용되지 않습니다.

이 법은 캘리포니아의 소규모 단체 보험 시장에서 건강 보험 보장 수준이 어떻게 정의되는지 설명합니다. 브론즈, 실버, 골드, 플래티넘의 네 가지 수준이 있으며, 각 수준은 브론즈의 60%부터 플래티넘의 90%까지 다른 비율의 혜택 보장을 제공합니다.

이 법은 또한 보험이 총 비용 중 얼마를 보장하는지를 나타내는 '보험계리적 가치'를 계산하는 방법을 명시합니다. 이 계산은 2% 이상 차이가 날 수 없으며, Medi-Cal 또는 Medicare로 보장받는 사람들을 제외한 표준 인구를 기준으로 합니다.

또한, 고용주의 건강 보험 기여금이 보험계리적 가치에 포함될 수 있으며, 해당 부서가 캘리포니아의 특정 의료 요구에 맞게 연방 방식을 조정할 수 있다고 언급합니다.

이 조항은 2013년 12월 31일 현재 시행 중인 소규모 고용주 건강 보험 플랜이 특정 조건 하에 어떻게 계속 운영될 수 있는지 다룹니다. 이 플랜들은 특정 연방 건강 관리 법률에 따라 '기존 가입자 플랜'으로 간주될 수 없지만, 특정 법적 기준을 충족하는 경우 2015년 1월 1일까지 갱신될 수 있으며 2015년 12월 31일까지 유효하게 유지될 수 있습니다. 플랜은 2016년 1월 1일까지 명시된 조항들을 준수하는 경우 이 날짜 이후에도 연장될 수 있습니다.

보험사는 고용주에게 갱신 옵션에 대해 통지하고, 주 정부의 시장인 Covered California를 통해 이용 가능한 새롭고 잠재적으로 더 저렴한 보험 옵션에 대해 알려야 합니다. 보험사는 비용 및 혜택을 포함한 구체적인 갱신 세부 정보를 제공해야 하며, 자격이 되는 모든 고용주에게 갱신을 제안해야 합니다. 2015년 1월 1일까지 갱신된 플랜에 대해서는 특정 규정 준수에 대한 예외가 적용됩니다. 이 조항의 시행은 연방 건강 관리 법률의 허용 여부에 달려 있습니다.

이 법은 1936년 1월 1일 이후 캘리포니아에서 발행된 모든 생명 또는 장애 보험 증권이 보험사와 피보험자 간의 완전한 합의로 간주되어야 한다고 명시합니다. 헌법, 정관 또는 기타 서면과 같이 보험 증권 문서 외부에 있는 어떠한 내용도 증권에 첨부되지 않는 한 포함될 수 없습니다. 피보험자가 한 진술은 사기로 입증되지 않는 한 사실로 간주되며, 법적으로 구속력 있는 약속(보증)은 아닙니다. 또한, 누구도 이러한 요건을 포기할 수 없습니다.

이 법은 생명보험 정산 계약과 관련된 정의와 규칙을 설명합니다. 생명보험 정산 계약은 개인이 예상 사망 보험금보다 적은 금액으로 자신의 생명보험 증권을 판매하는 계약입니다. 주요 용어로는 '광고'가 무엇인지, 누가 '브로커' 또는 '제공자'로 자격이 있는지 등이 포함되며, 브로커는 보험 증권 소유자에게 특별한 의무를 집니다. 이 법은 '사기성 생명보험 정산 행위'와 허위 정보 제시 또는 불법적인 타인 주도 생명보험(STOLI) 계획 참여와 같은 여러 관련 위반 행위를 규정합니다.

또한, 이 법은 금융 기관, 제공자, 구매자, 특수 목적 법인 및 관련 제공자 신탁이 무엇으로 간주되는지 설명하며, 생명보험 정산에서의 이들의 역할에 중점을 둡니다. 추가적으로, 일부 증권 대출 및 가까운 친척 간의 계약과 같이 '생명보험 정산 계약' 용어에서 제외되는 사항들을 명확히 합니다.

이 법은 생명보험 정산의 절차와 규제를 감독합니다. 생명보험 정산은 생명보험 증권의 재정적 혜택을 제3자에게 판매하는 것을 포함합니다.

이 사업에 참여하려면 면허를 취득하고 계속 교육 이수 및 관련 수수료 납부와 같은 일련의 요건을 준수해야 합니다.

변호사나 재무 설계사와 같은 특정 전문가는 특정 조건 하에 중개인 면허 없이 생명보험 정산을 협상할 수 있습니다. 이 법은 잠재적인 세금 영향과 공공 지원에 미치는 영향을 포함하여 보험 계약자를 보호하기 위한 다양한 공개 의무를 규정합니다.

또한, 피보험자에 대한 민감한 정보는 동의가 있거나 특정 상황에서만 공유될 수 있다고 명시하며, 기밀 유지 및 보고 의무를 명시합니다. 이 조항 위반 시 면허 정지, 취소, 벌금 또는 경범죄 혐의로 이어질 수 있습니다.

이 법령은 투명성을 보장하고, 생명보험 정산 계약 과정에서 보험 계약자의 권리를 보호하며, 윤리적인 광고 및 권유 관행을 강조합니다.

이 법은 생명보험 정산 계약, 특히 피보험자가 말기 환자인 경우에 적용됩니다. 이러한 계약을 체결하려면, 제공자는 피보험자의 정신 건강 상태를 확인하고 부당한 영향 아래 있지 않음을 보증하는 의사의 진술서를 받아야 합니다. 의료 기록은 동의가 있어야만 공유될 수 있습니다. 보험사는 보장 내용을 신속하게 확인해야 하며, 소유자는 계약 조건에 대한 서면 동의와 이해를 제공해야 합니다. 계약은 보험사의 부당한 지연이나 방해 없이 공정하게 체결되어야 합니다.

계약 체결 후 20일 이내에 보험사에 통지해야 합니다. 또한 이 법은 소유자가 지급금 수령 여부에 따라 15일에서 30일 이내에 계약을 취소할 수 있도록 허용합니다. 정산금은 에스크로 또는 신탁 계좌로 신속하게 이체되어야 합니다. 이 법은 말기 질환이나 배우자의 사망과 같은 특정 조건이 충족되지 않는 한, 보험증권 발행 후 2년 이내에 정산하는 것을 금지합니다.

이 법은 또한 제공자와 중개인이 투명하고 합법적으로 운영하며, 이해 상충과 사기 행위를 피하도록 의무화합니다. 신청서에 허위 정보를 공개하는 것은 처벌 대상이며, 규제 당국의 권한은 이 법에 의해 흔들리지 않습니다. 기존 제공자는 면허 신청이 계류 중인 동안에도 다른 모든 요구 사항을 준수하면서 사업을 계속할 수 있습니다.

이 법은 생명보험 증권에 보험료 미납이나 특정 추가 혜택과 같은 문제를 제외하고는 2년이 지나면 보험 계약을 다툴 수 없다는 조항이 포함되어야 한다고 명시합니다. 만약 보험이 부활되면, 사기나 허위 진술에 대해서만 추가로 2년 동안 다툴 수 있습니다. 하지만 신청 과정에서 누군가가 가짜 서류나 신체 샘플을 제공하는 등 피보험자를 사칭하는 경우, 보험 계약은 무효가 됩니다. 이 규정은 1973년 말 이전에 발행된 보험이나 특정 보장을 제한하거나 제외하는 조항이 있는 보험에는 적용되지 않습니다.

보험사는 취소 기간을 시작하기 위해 생명보험 증권을 소유자에게 전달해야 합니다. 이는 등기우편, 내용증명우편, 서명된 영수증을 통한 직접 전달, 서명된 영수증을 통한 일등우편, 또는 보험 위원장이 승인한 기타 합리적인 방법을 통해 이루어질 수 있습니다. 회사가 이러한 방법을 사용하지 않으면, 분쟁 발생 시 증권이 전달되었음을 증명해야 합니다. 보험료가 납부된 경우, 증권은 발행일로부터 6개월 후에 자동으로 수령된 것으로 간주됩니다. 100개 이상의 증권을 관리하는 대규모 고용주나 법인 증권 소유자의 경우, 대신 견본 증권과 인구통계 페이지를 요청할 수 있지만, 이는 교부 요건을 충족해야 하며, 실제 증권은 신속하게 전달되어야 합니다. 단, 이 경우 새로운 '자유 검토' 기간이 다시 시작되지는 않습니다.

이 법은 캘리포니아의 건강보험사들이 웹사이트에 다양한 건강보험 혜택을 비교하는 상세 문서인 비교 혜택 매트릭스의 다운로드 링크를 제공해야 한다고 명시합니다. 이 매트릭스는 또한 모집인, 모집 법인, 그리고 고용주에게 매년 또는 업데이트될 때마다 보내져야 합니다. 보험사들은 건강보험 상품을 논의하거나 판매할 때 이 매트릭스가 사람들에게 제공되도록 해야 합니다. 하지만 이 규칙은 상해 전용 또는 치과 전용 보험과 같은 특정 유형의 보험에는 적용되지 않습니다.

이 법 조항은 개인 건강 보험 정책의 보험료율 또는 보장 변경에 대해 개인에게 통지하는 규칙을 설명합니다. 이러한 변경은 보험사가 연간 가입 기간 시작 최소 10일 전 또는 정책 갱신 최소 60일 전(둘 중 더 이른 시점)에 서면 통지를 보내지 않으면 효력이 발생할 수 없습니다. 통지에는 보험료 인상 및 혜택 변경에 대한 자세한 정보가 포함되어야 합니다.

보험국이 요율을 부당하다고 판단하면, 보험사는 보험 계약자에게 이를 알려야 하며, 보험 계약자는 보장을 변경하거나 유지할 수 있는 선택권이 있으며, Covered California를 통해 옵션을 탐색할 수도 있습니다. 더 높은 요율로 제공되는 정책이나 특정 건강 상태를 이유로 신청자를 거부하는 정책의 경우, 보험사는 Covered California를 통한 대체 보장 옵션 및 잠재적 보조금에 대한 정보를 제공해야 합니다.

또한, 이 조항에 따른 모든 통지는 비공개로 유지되어야 하며, 신청자가 그러한 통지를 받을 지정된 주소를 선택할 수 있도록 합니다. 'Covered California' 및 '기존 건강 플랜'과 같은 용어에 대한 정의도 제공됩니다.

이 법은 생명보험사가 변동보험료 종신보험의 비보증 요소(예: 수수료 인상 또는 혜택 감소)에 부정적인 변경이 있을 때 보험 계약자에게 알려야 한다고 규정합니다. 보험사는 변경 발효일 90일 전까지 요약 통지서와 현재 및 미래 혜택에 대한 설명서를 보내야 합니다. 통지서는 명확해야 하며, 영향을 받는 보험 요소, 현재 및 새로운 요율, 보험 가치 및 보장에 대한 잠재적 위험과 같은 세부 정보를 포함해야 합니다. 보험 계약자에게는 추가 보험료 납입, 보험 계약 액면가 변경 또는 보험 계약 해지와 같은 선택 사항이 제공됩니다.

통지서에는 추가 지원을 위한 연락처 정보도 포함되어야 합니다. 주요 면제 사항과 날짜에 따른 법 적용 가능성도 명시되어 있습니다. 이 법은 2019년 4월 1일부터 적용되며, 특정 통지 및 설명서 요건은 각각 2019년 7월과 2020년 7월부터 발효됩니다.

이 섹션은 캘리포니아의 생명보험 증권이 보험료 납입 기일로부터 최소 60일의 유예 기간을 포함하도록 요구합니다. 이 기간 동안에는 보험료가 늦게 납부되더라도 보험이 유효하게 유지됩니다. 보험료 미납으로 인해 보험이 실효될 예정인 경우, 보험 계약자와 보험에 이해관계를 가진 지정된 사람 또는 단체에게 보험이 종료되기 최소 30일 전에 통지서를 우편으로 발송해야 합니다. 하지만 보험이 갱신되지 않는 경우에는 이 통지가 필요하지 않습니다. 보험 계약자에게 보내는 통지는 일등 우편으로 발송해야 하지만, 다른 이해관계자에게는 동의가 있는 경우 전자적으로 보낼 수 있습니다. 이 규정은 달리 명시되지 않는 한 개인 생명보험과 단체 생명보험 모두에 적용됩니다.

이 법은 주 내에서 개인 생명보험 증권이 발행되거나 교부되기 전에, 신청인이 보험료 미납으로 인해 보험이 실효될 위험이 있는 경우 통지를 받을 다른 사람을 지정할 수 있는 선택권을 가져야 함을 보장합니다. 보험사는 이 목적을 위한 양식을 제공하여 신청인이 추가 연락처를 기재할 수 있도록 해야 합니다.

또한, 보험사는 매년 보험 계약자에게 이러한 실효 통지를 누가 받을지 업데이트할 권리에 대해 알려야 합니다. 보험의 실효 또는 해지는 보험 계약자와 지정된 개인(들) 모두 실효 또는 해지일 최소 30일 전에 통지를 받지 않는 한 발생할 수 없습니다. 이 통지는 보험료가 연체된 경우 일반우편으로 발송되어야 합니다.

이 법은 캘리포니아에서 개인 건강 보험 증권을 제공하는 건강 보험사들이 보장 승인 또는 거부 결정 방식과 보험료 설정 방식에 대한 서면 정책을 갖추도록 요구합니다. 이러한 정책은 기존 법률 및 규정을 준수해야 합니다.

보험사들은 매년 이러한 결정 기준에 대한 설명을 주 보험국장에게 제출해야 합니다. 여기에는 건강 이력 및 생활 방식과 같은 요인을 사용하여 보장 거부로 이어질 수 있는 조건에 대한 정보가 포함됩니다.

주정부는 이러한 관행에 대한 일반 정보를 온라인으로 소비자에게 제공하여, 개인이 단체 보장을 거부할 경우 자신의 선택 사항을 알 수 있도록 합니다. 대중은 특정 회사 데이터에 접근할 수 없습니다.

이 규정은 폐쇄형 보험 블록에는 적용되지 않으며, 특정 연방 조건이 변경되지 않는 한 2013년 11월 1일에 비활성화되었지만, 변경될 경우 다시 활성화될 수 있습니다.

이 법은 개인 기존 건강 플랜을 갱신하는 건강 보험사에 적용됩니다. 이 보험사들은 부양가족에게 보장을 제공하거나 거부하는 방법과 해당 보험료를 설정하는 방법에 대한 명확한 서면 정책을 가지고 있어야 합니다.

매년 보험사들은 건강 이력이나 생활 방식과 같이 보장 거부로 이어질 수 있는 모든 조건이나 요인을 상세히 설명하는 보험 보장 결정 과정에 대한 설명을 제출해야 합니다. 보험사들은 이 정보를 제출해야 하지만, 회사별 기준은 공개되지 않습니다.

이 법은 "PPACA" 및 "기존 건강 혜택 플랜"과 같은 용어에 대한 정의를 제공하며, 이 조항이 더 이상 적용되지 않는 조건을 명시합니다.

이 캘리포니아 법은 노동 쟁의로 인한 업무 중단이 발생할 경우, 근로자들이 자신의 부담금을 계속 납부하는 한, 단체 생명 또는 장애 보험 보장이 어떻게 처리되어야 하는지를 명시합니다. 이러한 경우, 근로자들이 자신의 몫과 고용주의 몫을 (신탁에 납부되는지 또는 직접 납부되는지에 따라) 납부하면 보험은 계속 유효합니다.

보험은 노동조합이나 보험 계약자가 이러한 납부를 관리하도록 허용하는 조항을 포함할 수 있으며, 추가 비용을 충당하기 위해 보험료를 최대 20%까지 인상할 수도 있습니다. 보험료 인상이 필요한 경우, 보험사는 업무 중단이 없었더라도 요율을 조정할 수 있었다면 업무 중단 중에도 요율을 조정할 수 있습니다.

보험 계속은 6개월을 초과하여 요구되지 않으며, 너무 적은 수의 근로자가 보장을 유지하거나 근로자가 새로운 정규직 직업을 얻으면 중단됩니다. 이 보장은 특정 실업 보험 규정에는 적용되지 않습니다.

이 법은 1999년부터 캘리포니아의 특정 단체 장애 보험 플랜이 COBRA 또는 Cal-COBRA와 같은 프로그램에 따라 자격이 있는 경우, 전직 직원과 그 배우자에게 고용 종료 후 의료 혜택을 계속할 수 있는 옵션을 제공하도록 요구합니다. 특히, 이는 전직 직원이 고용 종료 시점에 5년 이상 근무했으며 60세 이상인 경우에 적용됩니다. 전 배우자도 유사한 조건으로 보장을 연장할 수 있습니다. 이러한 계속 보장은 보험료 납부를 조건으로 하며, 개인이 65세가 되거나, 다른 보험에 가입하거나, 메디케어 자격을 얻거나, COBRA 종료 후 5년이 되는 날 중 가장 빠른 날까지 지속될 수 있습니다.

보험사는 COBRA 자격 플랜의 경우 보험료의 최대 102%를, Cal-COBRA 플랜의 경우 110%를 청구할 수 있습니다. 고용주가 연령별로 보험료를 조정하지 않는 경우, 계속 보장 요율은 단체 총 요율의 213%를 초과해서는 안 됩니다. 이 법은 또한 계속 보장 하의 특정 의료비와 관련된 필요한 통지 및 보험료 계산 한도를 명시하고 있습니다.

이 법은 2002년 1월 1일 이후에 새로 만들어지거나 바뀐 장애 보험 계약(병원, 의료, 수술비 보장)에 대해 설명합니다. 이 계약들은 의료 시설이 보건안전법 제1262.5조의 특정 규칙을 지키는 것을 방해하는 내용을 담을 수 없습니다.

이 법은 2013년 1월 1일부터 건강보험 계약이 적격 기관과 청구 데이터를 공유하는 것을 막거나 제한할 수 없다고 명시합니다. 이는 의료 서비스 제공자나 공급자와의 기존 및 신규 보험 계약 모두에 적용됩니다. 목표는 보험 계약자나 수혜자에게 제공된 의료 서비스에 대한 정보 공개에 제한이 없도록 하는 것입니다. 공유되는 모든 데이터는 HIPAA 및 기타 연방 지침을 포함한 개인 정보 보호 및 보안 법률을 준수해야 합니다.

이 법은 또한 병원과 진료소를 포함하는 '제공자'와 의사와 같은 의료 종사자를 지칭하는 '공급자'와 같은 일부 용어의 의미를 명확히 합니다.

이 법 조항은 캘리포니아의 장애 보험 증권이 부양 자녀에 대한 제한 연령을 명시하는 경우, 해당 자녀가 지적 또는 신체적 장애로 인해 스스로를 부양할 수 없고 주로 피보험자에게 부양을 의존하는 경우, 그 연령에 도달한 후에도 부양 자녀를 계속 보장해야 한다고 명시합니다. 보험사는 자녀가 제한 연령에 도달한 후 31일 이내에 자녀의 무능력 및 의존성에 대한 증거를 제공받아야 하며, 이 증거를 다시 요청할 수 있지만, 제한 연령 도달 후 2년이 지난 후에는 연 1회를 초과할 수 없습니다.

또한, 이미 승인된 장애 보험 증권은 발효일로부터 120일이 지난 후 발행되는 경우 변경 없이 이 조항을 자동으로 준수하게 됩니다. 발효일 이후 승인을 위해 제출되는 모든 증권은 이 조항을 준수하는 조항을 포함해야 합니다.

이 조항은 특정 날짜부터 피보험자의 직계 가족도 보장하는 모든 장애 보험 증권이 신생아의 출생 시점부터 또는 입양을 위해 피보험자에게 배치된 미성년 자녀의 배치 시점부터 해당 자녀에 대한 보장을 제한하거나 거부할 수 없다고 명시합니다. 해당 증권은 이 자녀들에게 즉각적인 상해 및 질병 보장을 제공해야 합니다.

또한, 이러한 보험 증권은 관련 가족법 및 복지법 조항에 명시된 특정 기준을 준수해야 합니다. 이는 장애 보험 증권 하에서 신생아 및 입양 자녀에 대한 일관된 보험 보장 보호를 보장합니다.

이 캘리포니아 법률 조항은 개인 건강 플랜을 제공하는 건강 보험사에게 최소 18개월 동안 보장받은 보험 가입자가 매년 한 번, 같거나 더 적은 혜택을 제공하는 다른 플랜으로 전환할 수 있도록 허용하도록 요구했습니다. 보험사는 이러한 전환에 대해 거부하거나 기존 질병에 대한 보장 제외를 부과할 수 없었습니다. 보험사는 플랜의 순위를 매기고 세부 정보를 공유해야 했으며, 보험료율 변경 시 가입자에게 전환 권리에 대해 통지해야 했습니다. 그러나 연방 자격 요건을 갖춘 특정 보장 대상자나 메디칼과 같은 특정 정부 프로그램 참여자와 같은 특정 그룹은 면제되었습니다. 이 법의 목표는 추가적인 입법부의 감독 없이 건강 관리 보장의 선택권을 늘리는 것이었습니다. 이 법은 지속적인 입법 조건이 변경되지 않는 한 2014년까지 비활성화되도록 설계되었습니다.

이 법은 캘리포니아에서 개인 건강 보험을 제공하는 건강 보험사에게 이전 플랜이 취소된 경우, 동등한 혜택을 제공하고 '건강 심사'가 없는 새로운 플랜을 제공하도록 요구합니다. 이는 보험사가 기존 건강 문제를 이유로 보장을 거부하거나 조건을 부과할 수 없다는 의미입니다. 만약 원래 플랜에 기존 질병에 대한 대기 기간이 있었다면, 새로운 플랜에도 적용될 수 있지만 원래 기간보다 길어서는 안 됩니다. 보험사는 영향을 받은 사람들에게 통지하고 새로운 플랜을 수락할 수 있도록 60일을 주어야 하며, 보장 공백이 없도록 해야 합니다. 이 법은 신청인의 행동으로 인해 취소가 발생한 경우에는 적용되지 않으며, 특정 연방 법 변경이 없는 한 2014년에 효력을 상실하도록 되어 있었습니다.

건강보험사가 개인의 건강보험 플랜을 취소하는 경우, 보험사는 유사한 혜택을 제공하는 새로운 플랜을 제공해야 합니다. 취소된 플랜에 가입했던 사람이 캘리포니아 건강보험 혜택 거래소를 통해 플랜에 가입되어 있었다면, 가입자 수가 줄어든 것을 반영하여 새로운 보험료로 기존 플랜을 유지할 수도 있습니다.

보험사는 영향을 받는 개인에게 새로운 보장을 받을 권리에 대해 통지해야 하며, 새로운 플랜을 수락할 수 있도록 60일의 기간을 제공하여 보장 공백이 없도록 해야 합니다. 하지만, 원래 플랜이 신청서의 허위 정보 때문에 취소된 경우에는 이 규칙이 적용되지 않습니다. 이 규정은 2014년 1월 1일부터 시행되었지만, 특정 연방 세금 요건이 폐지되거나 개정되면 변경될 수 있습니다.

이 법은 보험 대리인이나 중개인이 신청인이 건강 보험 신청서를 정확하게 작성하도록 돕도록 요구합니다. 그들은 정보의 정확성을 확인하고, 신청인에게 허위 정보를 제공할 경우의 위험을 설명해야 합니다. 만약 대리인이 고의로 허위 정보를 제공하면, 최대 1만 달러의 민사 벌금에 처해질 수 있습니다. 모든 공공 검사는 이 벌금을 부과할 수 있습니다. 또한, 건강 보험 신청서에는 신청인에게 이러한 잠재적 벌금에 대해 알려야 합니다.

이 법은 캘리포니아에서 출산 보장을 제공하는 건강보험 정책이 다른 의료 서비스보다 출산 서비스에 대해 더 높은 본인부담금이나 공제액을 부과할 수 없도록 보장합니다. 이 규정은 2003년 7월 1일 이후 발행, 수정, 갱신 또는 교부되는 정책에 적용됩니다.

또한, 출산을 보장하는 단체 보험은 자간증이나 제왕절개 분만과 같은 임신 합병증에 대한 보장을 제한해서는 안 되며, 그러한 제한이 모든 보험 혜택에 일반적으로 적용되지 않는 한 그러합니다.

이 규정은 메디케어 보충 보험, 시력 전용 보험, 특정 질병 보험, 또는 승인된 주 또는 연방 허용 범위 외의 메디칼 본인부담금에는 영향을 미치지 않습니다.

이 법은 2026년부터 대규모 단체 장애 보험 증권이 불임 및 가임 치료를 보장하도록 요구합니다. 이러한 증권은 특정 의료 지침에 따라 진단, 치료, 그리고 최대 3회의 난자 채취와 무제한 배아 이식을 포함해야 합니다. 소규모 단체 증권은 이러한 서비스를 제공해야 하지만, 반드시 보장해야 하는 것은 아닙니다. 불임은 의료 소견과 특정 기간 동안 피임하지 않은 성관계 후 자연적으로 임신할 수 없는 능력 등 여러 요인에 의해 정의됩니다.

보험 증권은 다른 약물에 비해 가임 치료 약물이나 서비스에 더 엄격한 제한을 둘 수 없으며, 기증자나 대리모와 같은 제3자 생식 보조를 이용했다는 이유로 보장을 거부할 수도 없습니다. 다른 의료 서비스에 비해 추가적인 제한을 부과해서는 안 됩니다. 보장은 기존 혜택이나 권리에 영향을 미치지 않지만, 다양한 개인적 및 인구 통계적 요인에 걸쳐 차별 없이 제공되어야 합니다. 이 법은 특정 보험 유형이나 종교 고용주에게는 적용되지 않으며, 특정 시행 및 지침 조항을 포함합니다.

이 캘리포니아 주 법은 1981년 1월 1일 이후에 발행되거나 변경된 입원, 의료 또는 수술 비용을 보장하는 모든 상해 보험 증권이 합성 에스트로겐인 디에틸스틸베스트롤(DES)과 관련된 질환에 대한 보장을 배제하거나 제한할 수 없다고 명시하고 있습니다.

만약 보험 증권이 이러한 DES 관련 질환을 배제하려고 한다면, 해당 보험 증권의 해당 부분은 무효가 되어 효력이 없습니다.

이 법은 건강 혜택을 보장하는 장애 보험 증권이 특정 치과 시술에 대한 전신 마취 및 시설 비용도 보장하도록 요구합니다. 이는 피보험자의 의학적 상태가 이를 필요로 하고, 해당 보험이 2000년 1월 1일 이후에 발행, 수정 또는 갱신된 경우에 해당합니다. 이 보장은 특히 7세 미만, 발달 장애가 있거나, 건강이 위태로워 마취가 필요한 피보험자를 위한 것입니다. 하지만 보험은 치과 시술 자체를 보장할 필요는 없으며, 다른 의료 상태와 동일하게 사전 승인 절차를 거쳐야 합니다. 이 법은 일반적으로 마취가 필요하지만 이러한 기준을 충족하지 않는 시술에 대한 보장을 의무화하지 않습니다. 보험사는 2000년 이전에도 이 보장을 제공할 수 있었습니다.

이 법은 여러 보험 플랜에 가입된 사람이 있을 때 치과 보험 회사들이 어떻게 처리해야 하는지에 관한 것입니다. 주로 '급여 조정'이라고 불리는 것에 초점을 맞추는데, 이는 여러 보험사들이 비용을 어떻게 분담할지 결정하는 방법입니다. '주(主) 치과 플랜'과 '부(副) 치과 플랜'의 역할에 대해 설명합니다. 주 플랜은 보험 약관에 따라 지급하며, 주된 플랜이라면 지급해야 할 최대 금액을 지불해야 합니다. 부 플랜은 주 플랜이 지불하지 않은 나머지 비용만 보장하지만, 평소에 지불했을 금액을 초과하지는 않습니다. 보험사들은 사람들이 지급 방식이 어떻게 되는지 알 수 있도록 이 모든 내용을 보험 서류에 명확히 설명해야 합니다. 이 법은 회사들이 어떤 플랜이 주 플랜이고 어떤 플랜이 부 플랜인지 결정하는 방식을 변경하지 않습니다.

이 법은 보험사와 치과 의사 간의 치과 서비스 계약에 관한 것입니다. 2011년 1월 1일 이후에 체결되거나 갱신된 계약의 경우, 치과 의사는 보험 정책에 따라 보장되지 않는 치과 서비스에 대해 보험사가 정한 금액을 수락할 의무가 없다고 명시합니다.

치과 의사는 보장되지 않는 서비스에 대해 자신의 통상적인 요율을 청구할 수 있지만, 환자에게 치료 계획과 비용을 미리 알려야 합니다. 2011년 7월 1일부터는 보험 보장 증명서 양식에 이러한 내용이 보험 계약자에게 고지되어야 합니다.

"보장 서비스"란 공제액이나 대기 기간과 같은 제한이 없는 한, 보험사가 정책에 따라 비용을 지불해야 하는 서비스를 의미합니다.

이 캘리포니아 보험법은 건강보험사와 계약 주체가 제3자와 치과 의료기관 네트워크 계약에 대한 접근을 공유하는 방식을 규제합니다. 보험사는 의료기관이 참여하지 않을 선택권을 부여받는 경우 제3자 접근을 허용할 수 있으며, 계약은 이 선택권을 명확히 명시해야 합니다. 계약 주체는 제3자가 의료기관 네트워크 계약에 접근하도록 허용하는 경우 특정 규칙을 따라야 합니다. 여기에는 모든 기존 제3자 주체에 대해 의료기관에 통지하고, 이 정보를 온라인으로 정기적으로 업데이트하며, 지급 통신에서 할인에 대한 투명성을 보장하는 것이 포함됩니다.

또한, 제3자 접근 권한은 의료기관의 계약이 만료될 때 종료되며, 의료기관은 부적절하게 부여된 계약에 따라 서비스를 수행할 의무가 없습니다. 이러한 규칙의 예외에는 특정 연방 프로그램, 동일 브랜드 보험사 및 계열사가 포함됩니다. 이 규정은 의료기관이 네트워크 참여에 대한 통제권을 유지하고 제3자 접근에 대한 투명성을 유지하도록 보장합니다.

이 법은 캘리포니아의 건강 보험사(치과 서비스를 보장하는 보험사 포함)가 2022년 1월 1일 이후 선포된 공중 보건 비상사태 동안 질병 확산을 막기 위해 발생한 추가 사업 비용에 대해 계약된 의료 서비스 제공자에게 상환하도록 요구합니다. 상환 가능한 비용에는 개인 보호 장비와 일반 진료실 방문 비용을 초과하는 추가 직원 시간이 포함됩니다.

상환은 비상사태 기간 동안 하루에 환자 1인당 한 번의 진료로 제한됩니다. 보험국은 적시 지급을 감독하며 지침을 발행할 수 있습니다. 이 법은 보험사와 계약을 맺은 면허를 가진 의사, 치과의사, 족부 의사에게 적용되지만, 2020년 3월에 선포된 코로나19 비상사태에는 적용되지 않으며 메디칼 관리 의료 계획에는 적용되지 않습니다.

이 법 조항은 건강 보험사가 개인의 치과 보장이 캘리포니아 주에 의해 규제되는지 여부를 명확히 표시하도록 요구합니다. 2025년 1월 1일부터 보험사는 이 정보를 제공자 포털을 통해 또는 요청 시 제공해야 합니다. 또한, 모든 전자 또는 실물 신분증 카드에 해당 보장을 "주 규제 대상"으로 표시해야 합니다. 이는 치과 서비스 보험 증권을 제공하는 모든 건강 보험사에 적용됩니다.

캘리포니아에서는 1970년 11월 23일 이후 갱신되거나 설정된 모든 자체 보험 직원 혜택 플랜은 개인의 불임 시술 사유에 따라 보장을 제한할 수 없습니다. 플랜은 신생아와 출생 또는 입양 후 가족에게 입양된 자녀에게 즉각적인 건강 보장을 제공해야 합니다. 출산 혜택은 제왕절개와 같은 비자발적 임신 합병증을 보장해야 하며, 특정 비용 보장 규칙에 따라 다른 질병과 동일하게 취급되어야 합니다. 1976년 7월 1일부터 시작되는 새로운 플랜은 이러한 조항을 따라야 하며, 1987년 1월 1일 이후의 플랜은 어린이를 위한 예방 건강 관리 보장을 제공해야 합니다. 이러한 혜택은 미국 소아과 학회의 지침과 일치해야 하며, 정기 검진, 예방접종 및 관련 검사실 서비스를 포함해야 합니다.

이 법은 단체 상해보험이나 자가보험 직원 복리후생 제도가 의료 혜택을 제공하는 경우, 자녀가 직원이나 보험계약자와 함께 살지 않는다는 이유만으로 부양자녀를 혜택에서 제외할 수 없도록 규정합니다. 또한, 이 제도들은 의료 지원에 대한 법원 명령이 있는 한, 부모 중 한 명이나 양육권을 가진 사람이 요청할 때마다, 해당 제도에 가입된 비양육 부모의 자녀를 등록해야 합니다. 자녀가 메디케이드 자격이 있는 경우, 주 정부도 등록을 요청할 수 있습니다.

캘리포니아 보험법 제10121.7조는 단체 건강 보험 증권이 등록된 사실혼 배우자에게 배우자와 동일한 보장을 제공해야 한다고 규정합니다. 이는 고용주의 건강 보험 증권이 배우자와 사실혼 배우자를 성별에 관계없이 차별할 수 없음을 의미합니다. 고용주와 보험사는 보험 혜택에 있어 사실혼 배우자를 동등하게 대우해야 하며, 보험사가 사실혼 관계 확인을 요구하는 경우 배우자의 혼인 상태 확인도 요청해야 합니다. 이 법은 사실혼 배우자를 위한 의료 혜택의 비차별과 평등을 강조하며, 2005년 1월 2일 이후 발행, 갱신 또는 수정되는 증권에는 이러한 보장이 자동으로 포함되도록 보장합니다.

귀하와 귀하의 부양가족을 모두 보장하는 단체 상해보험에 가입되어 있고, 직장을 그만둔 후에도 보장이 계속되는 경우, 이 법은 귀하의 부양가족 보장이 귀하와 동일한 조건과 기간으로 계속되도록 보장합니다. 필요한 보험료는 계속 납부해야 합니다. 이 규정은 법 발효일 이후 캘리포니아의 모든 관련 보험에 적용되며, 준수가 자동적이므로 보험 증권을 이 규정에 맞게 조정할 필요가 없습니다.

이 법은 단체 기준으로 병원, 의료 또는 수술 비용을 보장하는 장애 보험이 신체 장애가 있는 구성원에게 다른 사람들과 동일한 약관 및 조건을 제공해야 한다고 규정합니다. 보험사는 협상 중에 현재 및 잠재적 단체 보험 계약자에게 이 보장에 대해 알려야 합니다. 하지만, 이러한 보험은 신체 장애 자체로 인해 직접 발생하는 비용을 보장할 필요는 없습니다.

이 법은 캘리포니아에서 단체 장애보험 정책이 직원과 그 배우자 모두에게 보장을 제공하는 경우, 법에 명시된 날짜부터 해당 정책이 보장 대상 배우자보다 직원을 덜 유리하게 대우할 수 없다고 규정합니다. 다시 말해, 직원에 대한 보장 조건은 배우자에 대한 보장 조건만큼 최소한 좋아야 합니다.

이 법은 1977년 1월 1일 이후에 만들어지거나, 변경되거나, 갱신된 모든 자가보험 근로자 복지 혜택 계획은 제1.5조 (제10128조부터 시작)에 명시된 특정 규칙을 따라야 한다고 규정합니다.

모든 자가보험 직원 복리후생 제도는 신체 장애인에게 병원, 의료 또는 수술 비용 보장을 제공해야 합니다. 이 보장은 장애가 없는 사람들에게 제공되는 것과 동일해야 합니다. 해당 제도는 모든 회원과 잠재 회원에게 이 보장에 대해 알려야 합니다. 하지만, 해당 제도는 장애로 인해 직접적으로 발생하는 비용을 보장할 필요는 없습니다.

이 법은 자가보험 직원 복리후생 계획이 개인의 유전적 특성을 이유로 차별할 수 없도록 보장합니다. 이러한 계획은 어떤 사람이 자신이나 자녀에게 잠재적 장애와 관련된 유전적 특성을 가지고 있다는 이유로 등록을 거부하거나, 더 높은 요금을 부과하거나, 다른 조건을 제시할 수 없습니다. 또한, 비의료적인 목적으로 유전 정보를 요구하는 것도 금지됩니다. 이 법은 또한 그러한 개인을 등록시키는 모집인의 보상에 있어서 차별을 막습니다. 이 법은 '유전적 특성'을 증상이 없더라도 질병 위험 증가와 관련된 유전자나 특성으로 정의합니다.

이 법은 캘리포니아에서 단체 장애 보험을 제공하는 보험사들이 16세 이하 아동의 종합 예방 진료를 보장하도록 요구합니다. 보험사들은 단체 보험 계약자와 잠재 고객에게 이러한 혜택에 대해 알려야 합니다.

이 보장은 소아 예방 건강 관리 및 아동 예방접종에 대한 미국 소아과 학회의 최신 지침과 일치해야 하며, 이는 주 보건 당국에 의해 조정될 수 있습니다. 혜택에는 정기 건강 검진, 필요한 예방접종, 관련 검사실 서비스, 그리고 위험에 처한 아동을 위한 납 중독 검사가 포함되어야 합니다. 인정되는 의료 제공자에는 면허를 가진 의사, 간호사 개업의, 그리고 의사 보조사가 포함됩니다.

이 법은 2000년 1월 1일 이후 캘리포니아에서 발행되는 입원, 의료 또는 수술 비용을 보장하는 모든 장애 보험 증권이 유방암 검진, 진단 및 치료를 보장해야 한다고 규정합니다. 보험사는 유방암 가족력이 있거나 유방 질환 검사를 받았지만 암 진단을 받지 않은 사람에게 보장을 거부할 수 없습니다.

보험은 의사가 환자를 의뢰하고 표준 의료 관행을 따르는 경우 유방암 검진 및 진단을 보장해야 합니다. 치료 보장에는 유방 절제술 후 유방 대칭성을 회복하기 위한 보철 기구 또는 재건 수술이 포함됩니다. 공제액 및 공동 보험을 포함한 보장 조건은 유방 절제술에 적용되는 것과 동일하게 적용됩니다.

유방 절제술은 의학적 이유로 유방의 전부 또는 일부를 제거하는 것을 의미하며, 종양을 명확한 경계로 제거하는 유방 부분 절제술(lumpectomy)과 같은 시술을 포함합니다. 보철 기구는 의사의 지시에 따라 처음 제공되거나 이후에 제공되는 기구를 말합니다. 상해 전용 보험이나 치과 보험과 같은 일부 보험 유형은 이 조항에 따른 장애 보험으로 간주되지 않습니다.

단체 보험을 통해 상해보험에 가입되어 있고 병원비, 의료비, 수술비를 보장하며 출산 보장도 포함되어 있다면, 1980년 1월 1일부터 고위험 임신 시 태아의 유전 검사에 대한 보장도 제공해야 합니다. 여기에는 태아의 유전 질환을 진단하는 절차가 포함됩니다. 이 보장의 구체적인 내용은 보험사와 보험 계약자 간의 합의에 따라 달라집니다. 보험사는 모든 단체 보험 계약자와 협상 중인 단체에게 이 보장의 가용성에 대해 알려야 합니다.

이 법은 캘리포니아의 모든 장애 보험 및 자가 보험 직원 복지 계획이 병원, 의료 또는 수술비를 보장하는 단체 장애 보험 정책의 일부로 재택 건강 관리 혜택을 제공해야 한다고 규정합니다. 이는 1979년 1월 1일 이후 발행된 정책에 적용됩니다. 재택 건강 관리는 보험 계약자가 거부하지 않는 한 포함되어야 합니다. 재택 건강 관리 기관 서비스가 충분하지 않은 농촌 지역에서는 방문 간호사가 대신 돌봄을 제공할 수 있습니다.

재택 건강 관리는 입원 후 의사의 감독과 계획에 따라 퇴원 후 14일 이내에 시작되는 돌봄을 포함합니다. 서비스에는 간호, 물리 치료 및 필요한 의료 용품이 포함됩니다. 보험은 재택 건강 방문 횟수를 연간 최소 100회로 제한할 수 있으며, 합리적인 서비스 요금에 대해 80% 보장과 함께 최대 50달러의 공제액을 부과할 수 있습니다.

이 조항은 보험사가 이러한 요건 외에 추가적인 재택 건강 관리 혜택을 제공하는 것을 허용합니다.

이 법은 보험사가 누군가가 교도소나 소년 구금 시설에 있다는 이유만으로 의료 서비스 청구를 거부할 수 없다고 명시합니다. 만약 어떤 사람이 혜택을 받을 자격이 있고 구금 중에 의료 서비스를 받는다면, 그들의 청구는 인정되어야 합니다. 이 규정은 1980년 7월 1일부터 단체 상해보험 증권과 자가보험 직원 복지 혜택 플랜 모두에 적용됩니다. 이는 병원, 의료, 수술, 치과 또는 검안 서비스를 포함합니다.

이 법은 캘리포니아의 건강 보험사와 특정 직원 복지 플랜이 자신들의 정책이 의사와 병원 선택에 어떻게 영향을 미치는지 명확하게 설명하도록 요구합니다. 이들은 보험사와 계약하지 않은 의료 서비스 제공자를 선택할 경우 재정적 책임에 어떤 영향을 미칠 수 있는지 설명하는 진술서를 보장 양식 및 기타 자료에 제공해야 합니다. 또한, 특정 유형의 치료를 위해 어떤 의료 시설이 네트워크에 포함되어 있는지 알아볼 수 있도록 안내문을 포함해야 합니다.

이 법은 개별 의료 제공자 목록을 미리 제공하도록 요구하지는 않지만, 만약 시설 목록을 제공한다면, 아급성 또는 전환기 입원 치료와 같은 특정 서비스에 대해 계약된 시설 목록을 어떻게 얻을 수 있는지 알려주어야 합니다.

캘리포니아에서 건강 관련 비용(원격 의료 서비스 포함)을 보장하는 보험사는 청구를 신속하게 처리해야 합니다. 청구가 접수된 후 30영업일 이내에 지급되지 않으면, 보험사는 청구가 이의 제기되거나 거부되었음을 청구인에게 통지하고, 그 이유를 설명하며, 결정에 이의를 제기할 방법을 제공해야 합니다. 기한 내에 응답이 없으면, 보험사는 기한 다음 날부터 연 10%의 이자를 지급해야 합니다. 정보 부족으로 청구에 이의가 제기된 경우, 필요한 모든 정보가 수집된 후에도 30일 이내에 지급되지 않으면 이자가 추가됩니다. 보험사는 다른 기관이 지급을 처리하도록 함으로써 이러한 규정을 회피할 수 없습니다. 이 요건은 2026년 1월 1일에 만료됩니다.

캘리포니아에서는 건강 보험 회사가 원격의료 서비스를 포함한 청구를 신속하게, 그러나 접수 후 30일 이내에 지불해야 합니다. 청구를 거부하거나 이의를 제기하는 경우, 30일 이내에 청구인에게 통지하고 그 이유를 설명해야 합니다. 청구가 제때 지불되지 않으면, 보험 회사는 이자와 추가 수수료를 지불해야 할 수 있습니다. 보험사가 필요한 모든 정보나 문서에 접근할 수 없는 경우 청구에 이의를 제기할 수 있습니다. 하지만, 보험사가 발행한 사전 승인과 일치하는 청구에는 이의를 제기할 수 없습니다. 이 법에 대한 규정은 2027년까지는 일반적인 규칙 제정 절차를 따르지 않고 발행될 수 있지만, 2028년 이후에는 정상적인 규칙 제정 절차가 적용됩니다. 이 규칙들은 2026년 1월 1일부터 시행됩니다.

이 법은 캘리포니아의 단체 장애 보험 증권 중 병원, 의료 및 수술 비용을 보장하는 증권이 조현병, 양극성 장애 등과 같은 중증 정신 질환에 대한 보장도 포함하도록 요구합니다. 이러한 정신 건강 치료는 다른 뇌 질환 치료와 동일하게 보장되어야 합니다. 다만, 보험사는 진단 및 치료 계획이 필요한지 확인하기 위해 검증할 수 있습니다. 이 법은 또한 의료 전문가의 면허 범위나 상환 권리를 변경하지 않는다는 점을 명확히 합니다.

이 법은 2024년 1월 1일부터 발행, 갱신 또는 수정되는 장애 보험 증권 중 병원, 의료 또는 수술 혜택을 보장하는 증권에 대해 특정 의료 제공자의 의뢰가 있을 경우 연간 자궁경부암 검사 보장을 제공하도록 요구합니다. 보장되는 검사에는 팹 테스트(자궁경부 세포진 검사)와 FDA 승인 인유두종 바이러스(HPV) 검사가 포함되지만, 이 법은 암 치료 보장을 의무화하거나 기존의 공제액 또는 본인 부담금 조건을 변경하지 않습니다.

또한, 이 보험 증권들은 FDA 승인을 받은 사람들을 위한 HPV 백신을 피보험자에게 공제액이나 본인 부담금과 같은 어떠한 비용도 부과하지 않고 보장해야 합니다. 하지만 이 법은 시력 전용 또는 치과 전용 보장과 같은 특정 유형의 보험에는 적용되지 않습니다. 또한 상해 전용, 입원 급여 또는 특정 질병 보험에 대해 이미 보장되는 범위를 넘어선 새로운 혜택을 의무화하지 않습니다.

이 법은 분쟁 해결을 위해 구속력 있는 중재를 요구하는 모든 장애 보험 증권이 이 요구 사항에 대해 보험 계약자에게 명확하게 알려야 한다고 명시합니다. 특히, 중재가 사용되는지 여부, 특히 의료 과실 분쟁에 대해 명확한 언어로 설명해야 합니다. 이 정보는 보험 계약서와 가입 양식 모두에 눈에 띄게 표시되어야 하며, 관련 당사자의 서명란 바로 앞에 위치해야 합니다.

또한, 오만 달러 ($50,000) 이하의 청구에 대해서는 의료 과실 분쟁 시 양 당사자가 단일 중립 중재인을 선정해야 합니다. 중재인 선정에 합의할 수 없는 경우, 다른 법률에 명시된 방법이 사용됩니다. 중요한 점은 이 조항은 보험 증권에 의해 포기될 수 없다는 것입니다.

이 법은 2000년 7월 1일 이후 발행되거나 수정, 교부 또는 갱신되는 모든 건강 보험 정책이 다른 정책 조건에 부합하는 한 일반적으로 인정되는 암 검진 검사를 보장해야 한다고 규정합니다. 2022년 7월 1일부터는 보험사가 진행성 또는 전이성 3기 또는 4기 암 환자의 암 진행 또는 재발 확인을 위한 바이오마커 검사에 대해 사전 승인을 요구할 수 없습니다.

바이오마커 검사는 암 환자의 조직이나 혈액과 같은 샘플에서 유전적 변화를 분석하여 치료를 안내하는 데 도움을 줍니다. 그러나 보험사는 FDA 승인 치료법이 아닌 바이오마커 검사에 대해서는 사전 승인을 요구할 수 있습니다.

이 법은 시력 전용 또는 치과 전용과 같은 특정 보험 유형에는 적용되지 않으며, 특정 경우에 새로운 혜택 의무를 만들지 않습니다. 마지막으로, 임상 시험에서 바이오마커 검사에 대한 환자의 권리를 변경하지 않습니다.

이 법은 캘리포니아 보험국장에게 자가보험 직원 건강 혜택 플랜이 특정 규칙을 위반할 경우 벌금을 부과할 권한을 부여합니다. 플랜이 규칙을 한 번 위반하면 최대 2,500달러의 벌금이 부과될 수 있습니다. 추가 위반 시에는 각 위반당 최대 5,000달러의 벌금이 부과될 수 있습니다. 만약 플랜이 반복적으로 규칙을 위반하여 일반적인 사업 관행이 되거나 고의로 위반하는 경우, 벌금은 각 위반당 최소 15,000달러에서 최대 100,000달러까지 부과될 수 있습니다. 하지만 실수로 인해 여러 가입자에게 잘못된 요금이 부과되는 경우, 이는 단일 위반으로 간주됩니다.

이 법은 자가보험 복지 계획이 의료 기록에 있는 유전자 검사 결과를 어떻게 공유할 수 있는지에 대해 다룹니다. 만약 누군가 적절한 서면 허가 없이 개인을 식별할 수 있는 방식으로 이 결과를 실수로 공유하면, 최대 1,000달러의 벌금이 부과될 수 있습니다. 고의로 공유한 경우에는 1,000달러에서 5,000달러 사이의 벌금이 부과됩니다. 결과 공유로 인해 피해가 발생하면, 경범죄 혐의와 최대 10,000달러의 벌금이 부과될 수 있습니다.

또한, 이 결과를 불법적으로 공유한 사람은 자신의 행동으로 인해 발생한 재정적 또는 정신적 피해와 같은 모든 손해에 대해서도 책임이 있습니다. 각각의 무단 공개는 별개의 위반 행위로 간주됩니다. 공유를 위한 서면 동의는 명확하고, 날짜가 기입되고, 서명되어야 하며, 누가 정보를 공개할 수 있는지, 무엇을 공유할 수 있는지, 그리고 승인이 얼마나 오랫동안 유효한지를 상세히 명시해야 합니다.

이 법은 특정 보건 기관이 규정 준수 목적으로 공개를 요구하는 경우에는 적용되지 않습니다. 이는 일부 공개가 보건 당국 규정에 필요한 경우 의무적이고 합법적이라는 의미입니다.

이 법은 2022년 1월 1일부터 캘리포니아의 건강 보험 증권이 소아 서비스 및 예방 진료의 일환으로 아동기 역경 경험(ACEs) 선별 검사를 보장하도록 요구합니다. 아동기 역경 경험은 개인의 안녕에 지속적인 부정적 영향을 미치는 잠재적으로 해로운 사건으로 정의됩니다.

보험사는 비용 분담금을 적용할 수 있지만, Medi-Cal 프로그램이 정한 트라우마 선별 검사에 대한 최소 지침을 충족해야 합니다. 보험사는 원할 경우 더 광범위한 보장을 제공할 수 있습니다. 부서는 이 법을 시행하기 위한 지침을 발행할 수 있으며, 이는 일반적인 공식적인 규칙 제정 절차를 거치지 않습니다.

이 캘리포니아 보험법은 병원, 의료 또는 수술 비용을 보장하는 단체 장애 보험을 제공하는 보험사에게 17세 및 18세 아동의 종합적인 예방 진료 혜택을 제공하도록 요구합니다. 보험 계약자에게 알려야 하는 이러한 혜택에는 미국 소아과 학회 및 기타 보건 기관의 권장 사항을 따르는 것이 포함됩니다. 보험사는 정기 건강 평가, 예방접종, 관련 검사실 서비스, 그리고 위험에 처한 아동의 납 중독 검사를 보장해야 합니다. 이러한 서비스를 제공할 자격이 있는 의료 제공자에는 면허를 가진 의사, 간호사 개업의, 의사 보조사가 포함됩니다.

2019년 1월 1일부터 캘리포니아의 건강 보험 회사들은 단기 제한 기간 건강 보험 정책을 제공하거나 갱신할 수 없습니다. 이 정책들은 시작일로부터 12개월 미만 동안 지속되는 정책들을 말합니다.

이 법은 건강 보험을 통해 처방약을 구매할 때 필요한 것보다 더 많이 지불하지 않도록 보장합니다. 구체적으로, 약의 소매 가격이 귀하의 플랜이 정한 비용 분담액보다 적다면, 소매 가격만 지불하면 됩니다. 이 법은 또한 약국이 이 소매 가격보다 더 많이 청구할 수 없도록 합니다. 마지막으로, 귀하가 지불하는 모든 금액은 일반적인 비용 분담과 마찬가지로 귀하의 공제액 및 본인 부담금 한도에 포함됩니다.

이 법은 병원, 의료 또는 수술 비용을 보장하는 장애 보험사에게 1997년 7월 1일까지 서면 정책을 만들도록 요구합니다. 이 정책은 2차 의료 소견이 필요한지 여부를 어떻게 결정하는지, 그리고 피보험자가 어떻게 2차 소견을 받을 수 있는지 설명해야 합니다. 이 정책은 보험사의 보장 증명서에 포함되어야 합니다.

이 법은 특히 대체 지불 요율로 제공자와 계약하고, 이러한 계약된 제공자로부터의 서비스로 보장을 제한하는 보험사에게 적용됩니다. 하지만 보험사는 이미 계획 계약에 포함되지 않은 어떤 것도 보장할 의무가 없으며, 계약되지 않은 제공자로부터 서비스를 제공할 의무도 없습니다.

이 조항은 건강 보험에 가입되어 있고 의료 진단이나 치료 계획에 대해 확신이 없을 때, 다른 자격을 갖춘 의료 전문가에게 2차 소견을 요청할 수 있도록 규정합니다. 수술의 필요성에 의문을 제기하거나, 심각한 질환이 있거나, 진단이 불분명하다고 생각하거나, 현재 치료로 상태가 나아지지 않는 경우 보험사는 2차 소견 비용을 부담해야 합니다. 2차 소견은 보험 네트워크 내의 의사에게서 받아야 하지만, 자격을 갖춘 제공자가 없는 경우에는 네트워크 외부의 의사를 만나도록 허용해야 합니다.

건강에 즉각적인 위협이 있거나 응급 상황인 경우, 2차 소견은 신속하게, 가급적 72시간 이내에 제공되어야 합니다. 보험사는 이러한 요청에 대한 응답 기한도 제공해야 합니다. 2차 소견이 승인되면, 일반적으로 필요한 본인부담금(copay)만 지불하면 됩니다. 만약 거부되면, 보험사는 그 이유를 알려주고 결정에 이의를 제기하는 방법을 설명해야 합니다. 이 법은 이미 2차 소견을 제한하지 않는 보험 정책이나 사고 전용 보험과 같은 특정 보험 유형에는 적용되지 않습니다.

이 법은 장애 보험 증권과 자가 보험 직원 복지 플랜이 참여 의료 전문가(예: 간호사 또는 의사)가 환자를 의뢰하는 경우 유방 촬영술을 보장하도록 요구합니다. 환자는 여전히 본인 부담금이나 공제액을 지불해야 할 수 있습니다. 보장은 의료 제공자가 보험 네트워크에 속해 있는 경우에만 적용되며, 네트워크 제공자가 외부로 의뢰한 경우는 예외입니다.

이 법은 전문 건강 보험, 메디케어 보충 보험 및 일부 군 관련 보험과 같은 특정 유형의 보험에는 적용되지 않습니다. 또한, 네트워크 내 의료 제공자가 의뢰하지 않는 한 비참여 제공자의 서비스는 보장하지 않습니다.

1993년 1월 1일부터 캘리포니아에서 성대 상자를 제거하는 수술인 후두절제술 보장이 포함된 모든 장애 보험은 환자가 수술 후 말하는 데 도움이 되는 보철 장치도 보장해야 합니다. 이 보장은 공제액이나 공동보험 비용과 같이 후두절제술의 다른 혜택과 동일한 규칙을 따라야 합니다.

만약 보험 약관 중 이 요구사항과 상충되는 내용이 있다면, 해당 상충되는 약관은 적용되지 않습니다. 여기서 보철 장치는 의사가 처방한 것을 의미하며, 전자 음성 기기는 제외됩니다. 또한 초기 장치와 후속 장치 및 설치 부속품을 모두 포함합니다.

이 법은 1995년 1월 1일부터 캘리포니아에서 병원, 의료 또는 수술 비용을 지불하는 모든 상해보험 증권은 보험사의 기준을 충족하는 경우 산부인과 의사(OB-GYN)를 주치의 선택지로 포함해야 한다고 명시합니다. 이는 산부인과 의사가 초기 및 지속적인 환자 진료와 전문의 의뢰를 담당하는 주요 의사로 선택될 수 있음을 의미합니다.

여기서 '주치의'는 예방 진료, 만성 질환 및 정신 건강 문제를 포함하여 일반적인 건강 문제를 다루고 환자를 위한 지속적인 진료를 보장하는 의사를 지칭합니다.

이 법은 여성과 산부인과 의사 간의 관계의 중요성을 강조하며, 캘리포니아 여성들이 장애 보험 플랜에 따라 이러한 전문의에게 직접 진료를 받을 수 있도록 합니다. 이는 여성들이 이러한 전문의를 만나기 위해 다른 의사나 보험사로부터 사전 승인을 받을 필요가 없도록 보장합니다. 다만, 보험사는 다른 의료 제공자에게 적용되는 지침보다 더 제한적이지 않은 범위 내에서 합리적인 이용 지침을 설정할 수 있습니다.

또한, 직접 진료가 허용되더라도, 이러한 전문의가 여성의 주치의와 그녀의 건강 상태, 치료 및 후속 진료 필요성에 대해 소통해야 한다는 조항이 있습니다. 이 조항은 또한 관련 섹션 10123.83에 따른 의무를 변경하지 않는다고 명시하고 있습니다.

이 캘리포니아 법은 유방 절제술 및 림프절 절제술을 포함하는 병원, 수술 또는 의료비용을 보장하는 모든 장애 보험 증권이 특정 기준을 충족해야 한다고 규정합니다. 이러한 시술 후 입원 기간은 사전 승인 없이 의사와 환자가 결정해야 합니다. 보험은 또한 유방 절제술 후 대칭 복원을 위한 시술을 포함하여 보철 장치 및 재건 수술을 보장해야 합니다. 보장은 림프부종과 같은 합병증까지 확대되어야 합니다. 정의는 보철 장치 보장의 구성 요소와 유방 절제술의 성격을 명시합니다. 이 보장과 관련된 의료 서비스 요청은 면허를 소지한 의사만이 거부할 수 있습니다. 보험사는 요구되는 보장보다 적게 제공하도록 의료 제공자를 제한하거나 유인해서는 안 되며, 환자가 더 적은 보장을 수용하도록 유인해서도 안 됩니다. 1999년 7월 1일부터 보험사는 이 보장에 대해 보험 계약자에게 통지해야 합니다. 이 조항은 일반적으로 건강 혜택 플랜에 적용되며, 상해 전용 또는 유사한 보험 유형에 새로운 의무를 부과하지 않습니다.

이 캘리포니아 보험법은 출산 보장을 제공하는 장애 보험 증권이 질식 분만 후 최소 48시간, 제왕절개 분만 후 96시간의 병원 치료를 제공하도록 요구합니다. 단, 의사가 산모와 상의하여 조기 퇴원을 결정하는 경우, 퇴원 후 48시간 이내에 후속 방문이 이루어져야 합니다. 이 방문에는 수유 지도 및 건강 검진을 포함한 산후 및 신생아 관리가 포함되어야 합니다.

이 법은 또한 보험사가 이러한 치료에 대한 상환을 제한하거나, 의료 제공자에게 의무적인 수준 이하로 치료를 줄이도록 유도하거나, 이러한 요건을 피하기 위해 보장을 거부하는 것을 금지합니다. 보험사는 보험 계약자와 임신한 피보험자에게 이러한 혜택에 대해 알려야 하며, 처방된 서비스에 대해 보험사의 사전 승인을 받을 필요가 없습니다.

이 법은 캘리포니아의 건강보험 증권이 입원, 의료 또는 수술 비용을 보장하는 경우, 필요한 재건 수술을 의무적으로 보장하도록 규정합니다. 재건 수술은 선천적 결함, 외상 또는 질병으로 인해 발생할 수 있는 비정상적인 신체 구조를 교정하여 신체 기능이나 외모를 개선하는 데 필요한 수술을 말합니다. 의학적 필요 없이 외모 개선을 위해 시행되는 미용 수술은 보장되지 않습니다. 자격을 갖춘 의사만이 제안된 치료에 대한 보장을 거부할 수 있습니다. 2010년 7월 1일부터 구순구개열에 대한 필수 치과 또는 교정 서비스는 재건 수술의 일부로 간주됩니다. 보험사는 대체 시술이 더 적절한지 여부를 결정하거나 외모 개선 효과가 미미한 시술을 거부하기 위해 심사를 수행할 수 있습니다.

이 법은 2000년 7월 1일부터 캘리포니아의 장애 보험 정책이 페닐케톤뇨증 (PKU) 검사 및 치료에 대한 보장을 포함하도록 의무화합니다. 여기에는 의사가 처방하고 의료 전문가가 감독하는 의학적으로 필요한 PKU 식단에 필요한 특수 분유 및 식품에 대한 보장이 포함됩니다. 이 보장은 필요한 PKU 특정 식품 비용이 정상적인 식단 비용을 초과하는 경우에만 적용됩니다. 시력 전용 또는 치과 전용과 같은 특정 보험 유형에는 유사한 일반 혜택을 포함하지 않는 한 적용되지 않습니다. 분유 및 특수 식품은 보장 자격을 얻기 위한 특정 기준을 충족해야 합니다.

이 법은 2009년 1월 1일부터 캘리포니아의 건강보험 회사들이 HIV 검사 비용을 보장하도록 요구합니다. 이는 개인 및 단체 건강보험 증권 모두에 적용되며, 주 진단과 관련이 없는 검사도 포함합니다.

검사를 위해 어떤 제공자를 이용할지는 건강보험사의 재량에 맡겨지며, 보험사는 자체 내부 정책에 따라 비용을 상환할 것입니다.

이 법은 보험회사가 분쟁 중인 청구와 관련하여 환자 기록 복사를 요청할 때 의료기관에 비용을 지불해야 한다고 명시합니다. 의료기관은 페이지당 25센트, 마이크로필름 기록의 경우 50센트를 보상받습니다. X선 및 특정 의료 추적 기록의 경우, 보험사는 실제 비용을 초과하지 않는 범위 내에서 합리적인 비용을 부담해야 합니다.

보험회사는 불필요한 정보를 요청할 수 없습니다. 보험사가 제3자 회사에 청구 지불을 처리하도록 하더라도, 이 규칙을 준수해야 하는 보험사의 의무는 여전히 유효합니다. 보험사, 대리인 또는 의료기관 간의 복사 비용에 대한 기존 계약에는 예외가 적용됩니다.

이 법은 의료 서비스를 승인하는 장애 보험사에게 각 피보험자의 신분증에 혜택 자격을 확인하기 위해 다른 전화번호가 필요한지 여부를 명확히 표시하도록 요구합니다. 이렇게 업데이트된 신분증이 처음 발송될 때, 카드에 혜택 및 보장을 확인하기 위한 전화번호가 있다는 것을 설명하는 통지가 포함되어야 합니다.

또한, 해당 통지는 의료 서비스 승인을 받는 것이 피보험자가 자신의 보험 정책에 따라 혜택을 받을 자격이 있음을 자동으로 의미하지는 않는다는 점을 명확히 해야 합니다.

이 조항은 장애 보험사와 이들이 이용 심사 또는 관리를 위해 계약을 맺은 기관에 대한 규칙을 설명하며, 의학적 필요성에 기반한 의료 서비스의 승인, 수정, 지연 또는 거부와 관련됩니다. 보험사는 이러한 절차에 대한 명확한 서면 절차를 갖추어야 하며, 캘리포니아 내에서 대부분의 보험 가입자를 보장하는 경우 면허를 가진 의료 이사를 고용해야 합니다.

결정은 적시에 이루어져야 하며, 특히 피보험자의 건강이 심각한 위험에 처한 경우 더욱 그렇습니다. 비의사는 의학적 필요성에 기반하여 서비스 거부를 할 수 없습니다. 의사 결정 기준은 임상적으로 타당해야 하고, 실무 의료 제공자가 참여해야 하며, 매년 검토되고, 요청 시 공개적으로 공개되어야 합니다.

이러한 과정에 인공지능(AI)을 사용하는 보험사는 AI가 의료 전문가의 의사 결정을 대체하거나, 차별하거나, 환자 데이터를 부적절하게 사용하지 않도록 보장해야 합니다. AI 평가는 정기적으로 검토되어야 하며 연방 및 주 규정을 충족해야 합니다.

마지막으로, 모든 의료 제공자는 승인 요청을 위해 전화로 접근할 수 있어야 하며, 보험사가 이러한 기준을 준수하지 못하는 경우 처벌을 받을 수 있습니다.

이 법은 건강보험 계약에 보험사와 의료기관 간의 분쟁을 신속하고 공정하며 비용 효율적으로 해결하는 방법을 포함해야 한다고 규정합니다. 의료기관은 분쟁 처리 및 해결 방법, 그리고 도움을 받을 수 있는 연락처 정보를 통지받아야 합니다.

보험사와 계약하지 않은 의료기관도 청구 및 보험금 청구 문제에 대한 분쟁 해결 절차를 이용할 수 있습니다. 분쟁은 필요한 세부 사항과 함께 서면으로 제출되어야 하며, 보험사는 45영업일 이내에 이를 해결해야 합니다. 2007년 7월 1일부터 보험사는 이러한 해결 사항에 대해 매년 보고해야 하며, 독점적 정보는 요청 시 기밀로 유지될 수 있지만, 정보는 대중에게 공개되어야 합니다.

보험사에 건강 관리 서비스 계획으로 허가받은 관련 회사가 있는 경우, 해당 회사가 확립한 분쟁 절차를 사용할 수 있습니다.

캘리포니아에서 병원, 의료 또는 수술 비용을 보장하는 단체 보험에 가입되어 있다면, 발 변형이 있는 경우 보험사는 특수 신발 보장을 선택 사항으로 제공해야 합니다. 이 규정은 1991년 1월 1일 이후 신규 또는 갱신되는 보험에 적용되며, 특정 질병만을 보장하는 플랜에는 일부 예외가 있습니다.

발 변형은 뇌성마비, 관절염, 소아마비, 척추 이분증, 당뇨병과 같은 다양한 질환이나 사고 또는 발달 장애로 인해 발생할 수 있습니다.

이 법은 보험사가 의료 서비스 제공자에게 비용을 초과 지급했을 때 어떻게 처리되는지를 설명합니다. 제공자가 보험사로부터 초과 지급 통지를 서면으로 받으면, 이의를 제기하지 않는 한 30영업일 이내에 보험사에 상환해야 합니다. 이 기간 내에 응답하거나 상환하지 않으면, 30일이 지난 후부터 미지급액에 대해 연 10%의 이자가 부과됩니다. 또한, 부분 처방 조제 및 치과 서비스와 관련된 초과 지급에 대해서는 특별한 규칙이 있습니다. 치과 서비스의 경우, 보험사는 초과 지급에 대한 상세한 통지를 제공해야 하며, 여기에는 특정 분쟁 해결 절차에 따라 이의를 제기하는 방법이 포함되어야 합니다.

이 법은 건강 보험 회사가 의료, 병원 또는 수술 서비스(원격의료 포함)에 대한 청구를 완전한 청구를 접수한 후 30일 이내에 지급하도록 요구합니다. 청구가 이의 제기되거나 거부된 경우, 보험사는 청구인에게 서면으로 통지하여 그 이유와 필요한 추가 정보를 설명해야 합니다. 보험사가 기한 내에 지급하지 않고 청구가 이의 제기되지 않은 경우, 미지급 금액에 대해 연간 최소 15달러의 수수료 또는 연 15%의 이자를 지급해야 합니다.

보험사가 필요한 모든 정보를 가지고 있지 않은 경우 청구는 합리적으로 이의 제기된 것으로 간주되며, 청구가 완전하다고 간주되는 특정 절차가 있습니다. 이 법은 사기나 허위 진술의 증거가 있는 경우에는 적용되지 않으며, 청구 시간에 대한 기존 합의에도 영향을 미치지 않습니다. 보험사는 유효한 이유 없이 다른 청구를 기다리며 지급을 지연할 수 없으며, 제공자에게 이 법에 따른 권리를 포기하도록 요구할 수도 없습니다. 이 법은 주로 1999년 9월 1일 이후 미국에서 제공된 응급 서비스에 적용됩니다. 부서는 2030년까지 이 법규의 규제에 대한 지침을 제공할 수 있으며, 이 법규는 2026년 1월 1일에 발효됩니다.

이 법은 출산 혜택을 포함하는 모든 단체 또는 개인 장애 보험 증권이 캘리포니아 산전 검사 프로그램을 보장해야 한다고 규정합니다. 이는 1999년 1월 1일 이후에 발행, 수정, 갱신되거나 새로 제공되는 증권에 적용됩니다. 보험사는 산전 검사 프로그램 참여를 다른 출산 혜택을 받기 위한 필수 조건으로 요구할 수 없습니다.

이 검사 프로그램에 대한 보장은 본인 부담금, 공동 보험 또는 공제액과 같은 피보험자의 자기 부담 비용을 포함해서는 안 됩니다. 보험사는 주 공중 보건국이 정한 요율로 서비스 비용을 상환해야 합니다.

이 캘리포니아 주 법은 처방약 혜택을 제공하는 건강보험사들이 자신들의 의약품 목록(보장되는 약물 목록)을 온라인에서 쉽게 접근하고 최신 상태로 유지하도록 요구합니다. 보험사들은 이 목록들을 검색 가능한 형태로 게시하고 매달 업데이트해야 합니다. 표준화된 템플릿이 마련된 후 6개월 이내에, 보험사들은 이 템플릿을 사용하여 자신들의 의약품 목록을 표시해야 합니다.

이 법은 2017년 1월 1일까지 공개 회의를 통해 표준 의약품 목록 템플릿이 개발되어야 하며, 연방 규정을 고려해야 한다고 명시하고 있습니다. 이 템플릿은 비용 분담 정보를 보여주고, 선호되는 약물을 강조하며, 의학적으로 필요한 경우 목록에 없는 약물을 어떻게 얻을 수 있는지에 대한 교육 정보를 제공해야 합니다. 또한, 제네릭 약물과 브랜드 이름 약물 모두 어떤 약물이 보장되는지, 그리고 어떤 비용 단계에 속하는지를 설명해야 합니다.

이 법은 보험 위원장이 이러한 요건들을 지원하기 위한 추가 규정을 만들 수 있도록 허용합니다.

캘리포니아에서 장애 보험에 가입되어 있고 보험에 처방약 혜택이 포함되어 있다면, 보험사는 특정 처방약 정보가 담긴 표준 카드를 제공해야 합니다. 이 카드에는 보험사의 이름이나 로고, 본인 또는 보험 계약자의 신분증 번호, 약국 지원을 위한 연락처, 그리고 약국 청구 처리에 필요한 필수 세부 정보가 포함되어야 합니다. 하지만 모든 피보험자에게 동일한 번호나 사기로 이어질 수 있는 정보, 또는 금지된 정보는 카드에 포함될 필요가 없습니다.

2002년 7월 1일부터 보험사는 가입 시 또는 보장 내용이 변경될 때 이 카드를 제공해야 합니다. 기존 건강 관리 카드에 이 정보를 포함할 수 있다면, 별도의 약품 카드를 발급할 필요는 없습니다. '카드'라는 용어는 동일한 목적을 수행하는 모든 기술을 포함할 수 있습니다. 보험사가 계약자에게 카드 발급을 위임하는 경우, 해당 계약은 이러한 규칙 준수를 보장해야 합니다.

이 캘리포니아 법은 특정 건강 보험 정책이 FDA 승인 용도와 다른 용도로 처방된 경우에도 특정 조건이 충족되는 한 처방약을 보장해야 한다고 규정합니다. 해당 약물은 FDA의 승인을 받아야 하며, 생명을 위협하거나 만성적이고 심각하게 쇠약하게 하는 상태에 처방되어야 하고, 신뢰할 수 있는 의료 출처에 의해 인정되어야 합니다.

미페프리스톤의 경우, 임박한 건강 문제의 경우를 제외하고는 FDA 지침과 다르게 처방되더라도 보장이 포함되어야 합니다. 해당 약물이 WHO의 필수 의약품 목록 또는 유사한 신뢰할 수 있는 출처에 있는 경우, 보험사는 이를 보장해야 합니다.

보험 정책은 관련 필수 의료 서비스를 보장해야 하며, 처방 의사는 준수 사항을 문서화해야 합니다. 보험사는 약품 목록(formulary)과 같은 도구를 사용하여 약물 사용을 관리할 수 있습니다. 타주 고용주에게 발행된 정책이나 시력 보험과 같은 전문 보험은 이 법의 적용을 받지 않습니다.

실험적 사용으로 인한 보장 거부 결정은 검토 대상이 됩니다. 이러한 보장 의무를 이행한다고 해서 자동으로 책임이 발생하는 것은 아닙니다.

이 캘리포니아 보험법은 장애 보험 증권이 FDA 승인 피임약 및 관련 서비스를 본인 부담금 없이 보장해야 한다고 규정합니다. 이 법은 처방 및 일반의약품 피임약, 불임 시술 및 관련 의료 서비스에 대한 보장을 포함하지만, 종교적 고용주는 신념과 상충하는 경우 피임 보장에서 제외될 수 있도록 허용합니다. 2016년부터는 모든 FDA 승인 피임약을 보장해야 하며, 2024년부터는 처방전이나 본인 부담금 없이 네트워크 약국에서 일반의약품 피임약을 제공해야 합니다. 또한, 증권은 한 번에 조제될 때 자가 투여 호르몬 피임약 12개월치를 보장해야 합니다. 특정 네트워크 외 서비스 및 특정 의학적 부적절성으로 인해 대체 보장이 필요한 경우에는 예외가 적용됩니다. 이 규정은 피임약 확보에 불필요한 부담이나 제한을 부과하지 않음을 강조합니다.

이 법은 처방약 단계별 치료 절차에 대한 예외가 필요한 경우, 사전 승인 요청과 동일한 방식으로 요청할 수 있다고 명시합니다. 건강 보험사는 이 요청을 다른 사전 승인 요청과 마찬가지로 진지하고 신속하게 처리해야 합니다.

또한 이 법은 단계별 치료 예외 요청이 사전 승인 요청에 사용되는 표준 양식에 포함되어야 한다고 규정합니다. '단계별 치료 예외'란 건강 보험 회사가 개인이 일반적으로 표준 절차에 따라 먼저 다른 약을 시도해야 하는 경우에도, 처방된 약을 바로 받을 수 있도록 허용하는 것을 말합니다.

이 법은 2011년 7월 1일부터 전문 정신 건강 서비스를 보장하는 건강 보험사가 피보험자에게 신분증을 제공하도록 요구합니다. 이 카드는 피보험자가 건강 혜택에 접근하는 데 도움을 주며, 보험사 이름, 피보험자 식별 번호, 지원 전화번호, 보험사 웹사이트 정보를 포함합니다.

카드는 보장이 시작되거나 변경될 때 발급되어야 합니다. 보험사의 일반 카드가 필요한 정보를 모두 포함하고 있다면, 정신 건강만을 위한 별도의 카드를 발급할 필요는 없습니다. 카드 발급이 계약자에게 위임된 경우에도 이 규칙을 준수해야 합니다. 보험사는 신분증에 대한 국가 표준을 따를 수 있지만, 이 조항의 최소 요건은 충족해야 합니다.

'신분증'은 동일한 기능을 수행하는 다른 기술을 포함할 수 있습니다. 이 요건은 메디케어 보충 보험이나 직원 지원 프로그램과 같은 특정 플랜에는 적용되지 않지만, 서비스 플랜과의 특정 계약에 따라 보장되는 경우가 아니라면 행동 건강 정책에는 적용됩니다.

이 법은 정신 건강 보장을 제공하는 건강 보험사가 피보험자를 위한 중요한 정보를 담은 웹사이트를 유지하도록 요구합니다. 이 웹사이트에는 혜택 문의를 위한 전화번호, 처방약 정보, 건강 서비스 승인 절차에 대한 상세 요약, 제공자 목록, 고충 처리 절차 요약, 치료 연속성 지침, 그리고 독립적인 의료 검토 요청에 대한 세부 정보가 포함되어야 합니다.

이 정보는 최소 3개월마다 업데이트되어야 하며, 피보험자가 온라인으로 안전하게 접근하거나 요청 시 인쇄물로도 받아볼 수 있어야 합니다. 이 요건의 예외는 메디케어 보충 보험 및 특정 전문 보험과 같은 일부 유형의 보험에 적용됩니다.

또한, 해당 부서는 각 보험사의 웹사이트 링크를 자신의 웹사이트에 포함해야 합니다. 만약 보험사가 정신 건강 서비스를 외부 기관에 위탁하는 경우, 계약된 기관의 웹사이트 링크를 제공해야 하며, 해당 기관 또한 이러한 요건을 준수해야 합니다.

이 캘리포니아 법은 외래 처방약을 보장하는 건강 보험 정책이 의학적으로 필요한 약물을 보장해야 하며, 이는 단계별 치료 및 사전 승인의 대상이 될 수 있음을 규정합니다. 건강 보험사는 약물 처방집을 관리하기 위해 약국 및 치료 위원회를 유지해야 하며, 이 위원회는 피보험자의 다양한 요구를 충족하고 과학적 증거 및 모범 사례에 기반하여 결정이 이루어지도록 보장해야 합니다. 위원회는 개업 보건 전문가를 포함해야 하며 이해 상충을 피해야 합니다. 보험사는 특정 약물 유통 요건이 없는 한, 피보험자가 소매 약국을 통해 처방약에 접근할 수 있도록 허용해야 합니다. 보험사가 처방약 요청을 거부하는 경우, 이 결정에 이의를 제기할 수 있는 항소 절차가 있습니다.

또한, 보험사는 투명성을 보장하기 위해 처방집 결정 및 제공자와의 협의 내용을 문서화해야 합니다. 이 법은 '단계별 치료' 및 '활용 검토'와 같은 용어에 대한 정의를 포함하며, 기밀 정보 보호를 강조합니다.

이 법은 캘리포니아의 건강 보험 정책이 2017년 1월 1일부터 생식 및 성 건강 관리에 대한 보장을 받기 위해 소개서를 요구할 수 없도록 의무화합니다. 이는 미성년자에게도 적용됩니다. 생식 및 성 건강 관리는 가족법 및 보건 및 안전법의 특정 조항에 명시된 서비스를 포함합니다.

건강 보험사는 이러한 서비스에 접근하기 위한 합리적인 절차를 만들 수 있지만, 이는 주치의에게 적용되는 것과 유사해야 하며 더 제한적일 수 없습니다. 보험사는 이러한 서비스에 접근하기 전에 다른 의사로부터 사전 승인을 요구할 수 없습니다. 주치의와의 의사소통이 필요한 경우, 이는 합리적이어야 하며 환자의 상태 및 치료와 관련되어야 합니다.

이 법은 전문의에게 소개서를 요구하지 않는 건강 보험이나 메디케어 보충 보험 또는 특정 군 관련 보험과 같은 전문 보험 유형에는 적용되지 않습니다.

마지막으로, 보험사는 다른 조항에 이미 명시된 것 외에 피임 관련 약물 및 용품에 대한 추가 절차를 부과할 수 없습니다.

이 캘리포니아 법은 처방약 혜택을 제공하는 건강 보험 정책이 요청 시 약물에 대한 특정 정보를 제공하도록 요구합니다. 보험사는 피보험자 또는 그들의 처방 제공자에게 피보험자의 자격, 최신 의약품 목록(처방집), 비용 분담 세부 정보 및 모든 관리 요건을 공유해야 합니다. 이 정보는 표준화된 애플리케이션 인터페이스를 사용하여 정확하고 실시간으로 업데이트되어야 합니다.

건강 보험사는 이러한 요청을 방해하거나 지연하거나, 제공자와 피보험자 간의 의사소통을 저해하는 것이 금지됩니다. 그들은 정보를 공개하거나 더 저렴하거나 더 적절한 대안을 제안하는 제공자에게 불이익을 줄 수 없습니다. 이 조항은 투명성을 보장하고 보험사의 차별적 관행을 방지하며, HIPAA와 같은 개인 정보 보호 법규를 준수하도록 합니다.

이 캘리포니아 법은 건강 보험사들이 처방약 비용에 대한 상세 정보를 보고하도록 요구합니다. 여기에는 가장 많이 처방되는 25가지 약, 가장 비싼 25가지 약, 그리고 비용이 가장 빠르게 증가하는 25가지 약이 포함됩니다. 보험국은 이러한 약값이 건강 보험료에 어떻게 영향을 미치는지 보여주는 공개 보고서를 작성해야 하며, 개별 보험사에 대한 구체적인 정보는 공개하지 않습니다. 특수 의약품은 메디케어 파트 D에 따라 특정 비용 기준을 초과하는 약으로 정의됩니다. 이 보고서는 매년 1월 1일까지 발행되며 공개 회의에서 논의되고, 공개 보고서를 제외한 모든 제출된 정보는 기밀로 유지됩니다.

이 캘리포니아 법은 2015년 1월 1일 이후 발행되거나 갱신되는 건강보험 증권이 처방된 경구 항암제에 대해 30일치 공급량당 최대 250달러로 본인부담금(out-of-pocket expense)을 제한하도록 요구합니다. 이는 공제액(deductible)과 관계없이 적용되지만, 고액 공제 플랜(high deductible plans)의 경우 공제액이 먼저 충족되어야 합니다. 또한, 해당 약물은 적절한 치료 기준(standard of care)을 충족해야 합니다. 이 법은 치과 또는 시력 관리 전문 보험이나 메디케어 관련 보험에는 적용되지 않습니다.

2024년 7월 1일부터 캘리포니아의 건강 보험은 유전자 돌연변이와 같은 생물학적 지표를 분석하여 질병을 진단, 치료 또는 모니터링하는 데 도움이 되는 의학적으로 필요한 바이오마커 검사를 보장해야 합니다. 이 보장에는 FDA 승인 검사, 메디케어의 전국 또는 지역 보장 결정이 있는 검사, 그리고 과학 연구 또는 지침에 의해 뒷받침되는 검사가 포함됩니다. 보험사는 정해진 절차를 사용하여 이러한 검사의 필요성을 결정해야 하며, 여러 번의 생검과 같은 진료 중단을 줄이는 것을 목표로 해야 합니다. 일반적인 선별 검사는 필수가 아니지만, 바이오마커 검사에 대한 모든 제한은 주 및 연방 불만 처리 절차에 따라 항소할 수 있습니다. 이 법은 주로 진행성 암과 관련된 경우를 대상으로 합니다.

이 캘리포니아 법은 건강 보험사가 종교적 고용주의 직원들에게 낙태 및 피임 관련 건강 보장에 대해 알려주도록 요구합니다. 이러한 혜택이 보장되지 않는 경우, 보험사는 최초 가입 시와 매년 갱신 시 서면 정보를 제공해야 합니다. 보험사는 어떤 낙태 및 피임 서비스가 보장되지 않는지 상세히 설명하고, 캘리포니아 재생산 건강 형평성 프로그램을 통해 무료로 이용할 수 있는 서비스에 대해서도 알려야 합니다.

'낙태', '피임', '캘리포니아 재생산 건강 형평성 프로그램', '종교적 고용주'는 이 조항에서 다른 법률 조항을 참조하여 정의됩니다.

이 법은 다른 기존 요구사항을 변경하지 않습니다.

이 캘리포니아 보험법은 병원, 의료 또는 수술 혜택을 포함하는 모든 개인 또는 단체 장애 보험 증권이 1999년 1월 1일부터 전립선 특이 항원 검사 및 직장 수지 검사와 같은 전립선암 선별검사를 보장해야 한다고 명시합니다. 단, 이러한 검사는 의학적으로 필요하고 전문적인 기준을 따라야 합니다.

그러나 이 법은 근치적 전립선 절제술 또는 방사선 요법과 같은 수술이나 치료법 등 다른 특정 전립선암 치료에 대한 보장을 의무화하지 않으며, 증권의 공제액 또는 본인부담금과 같은 조건에 영향을 미치지 않습니다. 또한, 이 요건은 상해 전용, 특정 질병, 입원 급부, 메디케어 보충 또는 장기 요양 보험과 같은 보험 유형에는 적용되지 않습니다.

이 법은 캘리포니아의 건강보험회사가 원격의료 서비스에 대해 대면 서비스와 동일하게 의료 제공자에게 비용을 상환해야 함을 보장합니다. 이는 원격의료로 가능한 서비스라면, 환자가 직접 방문했을 때와 동일한 방식으로 보장되고 지불되어야 한다는 의미입니다.

보험사와 제공자 간의 협상을 통해 요율을 정할 수 있지만, 원격의료에만 해당하는 서비스의 경우에도 공정해야 합니다. 또한 이 법은 보험사가 서비스 제공자에 관계없이 원격의료 보장을 제공해야 한다고 명시하고 있습니다. 다만, 법률에 의해 달리 요구되지 않는 한, 네트워크 외부 제공자가 제공하는 경우는 예외입니다.

보험사는 원격의료 서비스에 대해 대면 서비스보다 높은 요금을 부과할 수 없으며, 동일한 공제액과 보장 한도가 적용됩니다. 또한, 이 법의 조항들은 독립적이어서, 한 부분이 무효가 되더라도 나머지 부분은 유효하게 유지됩니다.

이 캘리포니아 보험법은 건강 보험사가 제3자 원격 의료 제공자를 통해 원격 의료 서비스를 제공하는 방식을 규제합니다. 보험사는 피보험자에게 해당 서비스를 대면으로 또는 계약된 제공자로부터도 받을 수 있는지 알려야 하며, 네트워크 외부 비용을 설명하고, 피보험자의 동의를 받아야 합니다. 서비스가 제3자를 통해 제공되는 경우, 보험사는 피보험자가 반대하지 않는 한 주치의와 기록을 공유하고, 네트워크 내 비용 분담을 보장하며, 의료 기록 접근권을 제공해야 합니다. 이 법은 보험사가 원격 의료 이용 세부 사항(인구 통계 데이터 및 사용된 서비스 유형 포함)을 부서에 보고하도록 요구합니다. 보험 국장은 집행을 담당하며 준수 여부를 확인하기 위해 보험사 계약을 검토할 수 있습니다.