차별적 관행 - 계약 - 보험 - CA

Section § 10140

이 법은 보험 회사가 생명보험이나 장애보험을 발행할 때 인종, 피부색, 종교, 성별, 젠더 정체성, 젠더 표현, 출신 국가, 혈통 또는 성적 지향을 이유로 차별하는 것을 금지합니다. 보험사는 이러한 특성을 근거로 더 높은 요율을 부과하거나 불리한 조건을 적용할 수 없습니다. 성별에 따른 보험료 차이는 유효한 통계 데이터와 건전한 관행에 의해 뒷받침되어야 합니다.

보험사는 장애와 관련된 개인의 유전적 특성을 근거로 신청을 거부하거나 조건을 변경할 수 없으며, 비의료적인 목적으로 유전 정보를 요구할 수도 없습니다. 또한, 장애보험 증권 작성 또는 갱신 시 대리인 수수료에 유전적 특성을 근거로 한 차별은 금지됩니다.

보험사는 성적 지향을 포함한 다른 요인들을 보험 인수 기준이나 HIV 검사 여부를 결정하는 데 사용해서는 안 됩니다. 더 나아가, 보험 위원장은 성별, 혼인 여부 또는 성적 지향에 따른 차별을 금지하는 규정을 시행할 수 있습니다. 유전적 특성, 성별(sex), 젠더, 젠더 표현의 정의는 보험법 내의 다른 법적 정의와 일치합니다.

(a) 생명보험 또는 장애보험 발행 허가를 받은 인가된 보험사는 모든 인종, 피부색, 종교, 성별, 젠더, 젠더 정체성, 젠더 표현, 출신 국가, 혈통 또는 성적 지향의 사람들에게 동일하게 적용되는 이유를 제외하고는, 해당 보험 신청을 거부하거나 받아들이지 않거나, 신청인에게 해당 보험을 발행하지 않거나, 해당 보험을 발행하거나 취소할 때 다른 유사한 경우보다 피보험자에게 불리한 조건을 적용해서는 안 된다. 인종, 피부색, 종교, 출신 국가, 혈통 또는 성적 지향 그 자체는 해당 보험에 대해 피보험자에게 더 높은 요율, 보험료 또는 수수료가 요구될 수 있는 조건이나 위험을 구성하지 않는다. 법으로 달리 금지되지 않는 한, 객관적이고 유효하며 최신 통계 및 보험 계리 데이터 또는 건전한 보험 인수 관행에 기반한 개인의 성별로 인한 보험료, 가격 또는 수수료 차등은 금지되지 않는다.

(b) 법으로 달리 허용되는 경우를 제외하고, 병원, 의료 및 수술 비용에 대한 장애보험 증권 발행 허가를 받은 인가된 보험사는 해당 보험 신청을 거부하거나 받아들이지 않거나, 신청인에게 해당 보험을 발행하는 것을 거부하거나 발행하지 않거나, 해당 보험을 취소하거나, 해당 보험 갱신을 거부하거나, 해당 보험에 대해 더 높은 요율 또는 보험료를 부과하거나, 다른 약관, 조건 또는 혜택을 제공하거나, 해당 보험의 보장에 제한을 두는 것을, 특정 상황에서 해당 개인 또는 그 자손의 장애와 관련될 수 있는 개인의 유전적 특성을 근거로 해서는 안 된다.

(c) 병원, 의료 및 수술 비용에 대한 장애보험 발행 허가를 받은 인가된 보험사는 비치료 목적을 위해 개인의 유전적 특성에 대한 정보를 요구해서는 안 된다.

(d) 장애 소득을 제외한 장애보험 증권을 작성하거나 갱신하는 것에 대해 대리인 또는 중개인의 수수료 또는 커미션에, 특정 상황에서 해당 개인 또는 그 자손의 장애와 관련될 수 있는 개인의 유전적 특성을 근거로 차별을 두어서는 안 된다.

(e) 보험사가 보험 인수 기준에서 성적 지향을 고려하거나, 성적 지향을 확립하거나 해당 검사가 법으로 달리 허용되는 경우 인간 면역결핍 바이러스 또는 그 바이러스에 대한 항체 존재 여부 검사를 요구할지 여부를 결정하기 위한 목적으로 혼인 여부, 주거 형태, 직업, 성별, 수익자 지정, 우편번호 또는 이 주 내의 기타 지역 분류, 또는 이들의 조합을 활용하는 것은 (a)항 위반으로 간주된다. 이 조항의 어떤 내용도 인간 면역결핍 바이러스 또는 그 증거의 존재 여부 검사를 실시하는 보험사의 권한에 관한 현행법을 어떤 방식으로든 변경, 확장 또는 제한하는 것으로 해석되어서는 안 된다.

(f) 이 조항은 1991년 1월 1일 이전, 당일 또는 이후에 채택되었는지 여부와 관계없이, 성별, 혼인 여부 또는 성적 지향으로 인한 차별을 금지하는 규정을 채택하거나 이러한 규정을 시행하는 위원장의 권한을 제한하는 것으로 해석되어서는 안 된다.

(g) 이 조항에서 사용된 "유전적 특성"은 Section 10123.3에 정의된 것과 동일한 의미를 가진다.

(h) 이 조항에서 사용된 "성별(Sex)"은 "젠더(gender)"와 동일한 의미를 가진다. "젠더"는 성별(sex)을 의미하며, 개인의 젠더 정체성과 젠더 표현을 포함한다. "젠더 표현"은 출생 시 지정된 성별과 전형적으로 연관되든 아니든 개인의 젠더 관련 외모와 행동을 의미한다.

보험 차별 생명보험 장애보험 ...

Section § 10140.1

이 법은 생명보험 또는 장애보험 회사들이 의료 기록에 포함된 유전자 검사 결과를 어떻게 다루어야 하는지에 관한 것입니다. 만약 누군가 허락 없이 이 결과를 실수로 공유하면 최대 1,000달러의 벌금을 물 수 있습니다. 고의로 공유하면 1,000달러에서 5,000달러 사이의 벌금이 부과됩니다. 정보 공유로 인해 피해가 발생하면 최대 10,000달러의 벌금을 물 수 있습니다. 이러한 벌금과 실제 손해배상금은 피해를 입은 사람에게 지급됩니다. 각 사건은 별개로 처리됩니다.

또한, 검사 결과를 공유하려면 어떤 정보를 공유할 수 있는지, 누가 공유하고 받을 수 있는지, 승인이 얼마나 유효한지 등을 자세히 명시한 명확한 서면 승인이 필요합니다. 보건 당국이 요구하는 특정 공개는 이 규칙의 예외입니다.

(a) 본 조항은 생명 또는 장애 보험을 발행할 수 있는 허가를 받은 공인 보험사가 신청자 또는 가입자의 의료 기록에 포함된 유전자 검사 결과 공개에 적용된다. 단, 1995년 1월 1일 이후 발행되거나 교부된 생명 및 장애 소득 보험 정책 중 다른 질병 또는 의학적 상태에 대한 검토 또는 검사에 따라 달라지는 경우는 제외한다.

(b) 유전자 특성 검사 결과가 적용되는 사람을 식별하거나 식별 가능한 특성을 제공하는 방식으로, 하위 조항 (g)에 명시된 서면 승인에 따르지 않고, 유전자 특성 검사 결과를 제3자에게 과실로 공개하는 모든 사람은 법원이 결정하는 바에 따라 최대 1,000달러($1,000)의 민사 벌금과 소송 비용을 부과받으며, 해당 벌금과 비용은 검사 대상자에게 지급되어야 한다.

(c) 유전자 특성 검사 결과가 적용되는 사람을 식별하거나 식별 가능한 특성을 제공하는 방식으로, 하위 조항 (g)에 명시된 서면 승인에 따르지 않고, 유전자 특성 검사 결과를 제3자에게 고의로 공개하는 모든 사람은 법원이 결정하는 바에 따라 최소 1,000달러($1,000)에서 최대 5,000달러($5,000)의 민사 벌금과 소송 비용을 부과받으며, 해당 벌금과 비용은 검사 대상자에게 지급되어야 한다.

(d) 유전자 특성 검사 결과가 적용되는 사람을 식별하거나 식별 가능한 특성을 제공하는 방식으로, 하위 조항 (g)에 명시된 서면 승인에 따르지 않고, 유전자 특성 검사 결과를 제3자에게 고의로 또는 과실로 공개하여 검사 대상자에게 경제적, 신체적 또는 정신적 피해를 초래하는 모든 사람은 최대 10,000달러($10,000)의 벌금형에 처해질 수 있는 경범죄를 저지른 것으로 간주된다.

(e) 하위 조항 (b) 및 (c)에 명시된 벌금 외에도, 하위 조항 (b) 또는 (c)에 기술된 행위를 저지르는 모든 사람은 해당 행위로 인해 직접적으로 발생한 경제적, 신체적 또는 정신적 피해를 포함한 모든 실제 손해에 대해 대상자에게 책임을 진다.

(f) 본 조항을 위반하여 이루어진 각 공개는 별개의 소송 가능한 위반 행위이다.

(g) 본 조항에서 사용되는 신청자의 "서면 승인"은 다음 요건을 충족해야 한다.

(1) 평이한 언어로 작성되어야 한다.

(2) 개인 또는 개인을 대리할 권한이 있는 사람이 날짜를 기입하고 서명해야 한다.

(3) 개인에 대한 정보를 공개할 권한이 있는 사람의 유형을 명시해야 한다.

(4) 공개할 권한이 있는 정보의 성격을 명시해야 한다.

(5) 정보를 받을 권한이 있는 사람 또는 단체의 이름이나 기능을 명시해야 한다.

(6) 정보가 수집되는 목적을 명시해야 한다.

(7) 승인이 유효한 기간을 명시해야 한다.

(8) 승인서에 서명하는 사람에게 승인서 사본을 받을 권리가 있음을 알려야 한다. 검사 결과의 각 개별 공개에는 서면 승인이 필요하며, 승인서에는 공개가 이루어질 사람 또는 단체가 명시되어야 한다.

(h) 본 조항은 보건안전법 제106편 제5부 제1장 (제124975조부터 시작)의 준수 여부를 모니터링하는 데 필요한 보건 서비스부의 공개에는 적용되지 않으며, 보건안전법 제1374.7조의 준수를 관리하고 시행하는 데 필요한 관리형 건강 관리부의 공개에도 적용되지 않는다.

유전자 검사 결과 의료 기록 공개 생명 보험 ...

Section § 10140.2

이 법은 2011년 1월 1일부터 캘리포니아의 건강보험 정책이 개인의 성별(sex) 또는 젠더(gender)에 따라 다른 보험료나 가격을 부과할 수 없다고 명시합니다. 여기에는 성 정체성과 성 표현이 포함되며, 이는 개인이 출생 시 지정된 성별과 일치하지 않는 방식으로 자신을 인식하거나 표현하더라도 보험료는 동일해야 함을 의미합니다.

(a) 제10140조에도 불구하고, 2011년 1월 1일 이후에 발행, 수정 또는 갱신된 건강보험 증권은 계약 당사자, 잠재적 계약 당사자 또는 보험 계약자, 피보험자 또는 기타 방식으로 해당 증권으로부터 혜택을 받을 것으로 합리적으로 예상되는 사람의 성별 때문에 보험료, 가격 또는 요금 차등의 대상이 되지 아니한다.

(b) 이 조항의 목적상, “성별(sex)”은 “젠더(gender)”와 동일한 의미를 가진다. “젠더(gender)”는 성별(sex)을 의미하며, 개인의 성 정체성(gender identity)과 성 표현(gender expression)을 포함한다. “성 표현(gender expression)”은 출생 시 지정된 성별과 전형적으로 연관되든 아니든 관계없이 개인의 성별 관련 외모와 행동을 의미한다.

건강보험 보험료 평등 성 정체성 ...

Section § 10140.5

이 법은 보험국장이 제10140조 규정을 위반한 생명보험사나 장애보험사에 벌금을 부과할 수 있도록 합니다. 보험사가 이 규정을 위반하면, 첫 위반 시 최대 $2,500, 그 이후 위반 시마다 최대 $5,000의 벌금이 부과될 수 있습니다. 하지만 보험사가 이 규정을 상습적으로 위반하거나 고의로 위반하는 경우, 위반 건당 $15,000에서 $100,000까지의 벌금이 부과됩니다. 여러 사람에게 잘못된 보험료가 부과된 실수는 단일 위반으로 간주됩니다.

(a) 법률에 의해 허용되는 다른 구제책 외에도, 위원(commissioner)은 제10140조 위반에 대해 생명보험사 또는 장애보험사에 대해 이 조항에 명시된 벌칙을 부과할 행정적 권한을 가진다.

(b) 제10140조를 위반하는 생명보험사 또는 장애보험사는 첫 번째 위반에 대해 이천오백 달러 ($2,500)를 초과하지 않는 행정 벌칙에, 그리고 각 후속 위반에 대해 오천 달러 ($5,000)를 초과하지 않는 행정 벌칙에 대한 책임이 있다.

(c) 제10140조를 일반적인 사업 관행을 나타내는 빈도로 위반하거나 해당 조항을 고의로 위반하는 생명보험사 또는 장애보험사는 각 위반에 대해 만오천 달러 ($15,000) 이상 백만 달러 ($100,000) 이하의 행정 벌칙에 대한 책임이 있다.

(d) 부주의하여 발생하고 둘 이상의 가입자에게 잘못된 보험료율이 부과되는 결과를 초래하는 행위 또는 부작위는 이 조항의 목적상 단일 위반으로 간주된다.

벌칙 생명보험사 장애보험사 ...

Section § 10141

이 법은 보험 회사가 대리인이나 직원에게 보험 가입 여부를 결정하는 데 사용될 신청서나 조사 보고서를 제공할 때, 이 문서들이 신청인의 인종, 피부색, 종교, 혈통, 출신 국가 또는 성적 지향에 대한 어떠한 정보도 언급하거나 요구해서는 안 된다고 명시하고 있습니다.

보험 신청서 보험 조사 보고서 보험 가입 가능성 ...

Section § 10142

이 법은 생명보험이나 장애보험 신청서에서 신청인의 출생지를 묻는 것을 허용하지만, 이는 오직 신원 확인 목적으로만 사용되어야 하며 어떤 형태의 차별을 위해서 사용되어서는 안 됩니다.

생명보험 신청 장애보험 신청 출생지 질문 ...

Section § 10143

이 법은 캘리포니아의 보험회사가 테이-삭스, 겸상 적혈구, 혈우병과 같이 자녀에게 장애를 유발할 수 있는 특정 유전적 특성을 가지고 있다는 이유만으로 생명보험이나 장애보험 증권의 발행 또는 갱신을 거부할 수 없음을 명확히 합니다. 이러한 특성들은 보균자 본인의 건강에는 영향을 미치지 않습니다. 보험회사는 또한 이러한 유전적 요인을 이유로 더 높은 보험료를 부과하거나 할인을 제공할 수 없습니다. 그들은 그러한 유전적 특성을 가진 개인을 보험 조건 및 비용과 관련하여 유사한 상황에 있는 다른 사람들과 동일하게 대우해야 합니다. 마지막으로, 보험 대리인과 중개인은 신청인의 유전적 특성만을 이유로 더 낮은 수수료를 받아서는 안 됩니다.

유전적 차별 보험료 테이-삭스 특성 ...

Section § 10144

이 법은 캘리포니아의 보험 회사들이 신체적 또는 정신적 장애가 있다는 이유만으로 생명, 연금 또는 장애 보험 보장을 거부하거나 제한할 수 없다고 명시합니다. 보험사들은 또한 이러한 장애만을 근거로 동일한 보장에 대해 더 높은 보험료를 부과할 수 없습니다. 유일한 예외는 이러한 결정이 견고하고 공정한 재정적 근거에 의해 뒷받침되거나 유사한 사례에 대한 예상 경험에 기반한 경우입니다. 신체적 또는 정신적 장애는 주요 생활 활동을 현저히 제한하는 모든 것을 의미합니다.

보험 차별 신체 장애 정신 장애 ...

Section § 10144.1

장애보험 회사가 말기 환자의 실험적 치료에 대한 보장을 거부하는 경우, 그들은 구체적인 의학적 및 보험 정책상의 이유를 들어 거부 이유를 설명하는 서면 통지를 보내야 합니다. 통지서에는 보험으로 보장되는 대체 치료법도 나열해야 합니다. 또한, 해당 결정에 대해 항소하고 검토를 요청하는 방법을 설명해야 하며, 이 검토는 30일 이내에 진행되어야 합니다. 만약 담당 의사와 보험사의 의료 책임자가 치료가 신속하게 이루어져야 한다고 동의하는 경우, 검토는 더 빠르게, 5일 이내에 진행되어야 합니다.

이 주에서 발행된 병원, 의료 또는 수술 보장을 포함하는 장애보험 증권에 따라, 1년 이내 또는 그 이하로 사망을 초래할 가능성이 높은 불치 또는 비가역적 상태를 의미하는 말기 질환을 가진 청구인에 대한 실험적 의료 시술 또는 치료 계획에 대한 보장을 거부하는 장애보험사는 청구인 또는 대리인에게 서면 통지를 직접 제공해야 하며, 이는 다음의 모든 내용을 포함해야 한다:

(a) 거부의 구체적인 의학적 및 과학적 이유와 거부의 근거가 되는 관련 보험 증권 조항에 대한 구체적인 언급.

(b) 해당 보험 증권으로 보장되는 대체 의료 시술 또는 치료에 대한 설명(있는 경우). 보험사가 이 소항을 준수한다고 해서 보험사가 불법적인 의료 행위를 하는 것으로 해석되어서는 안 된다.

(c) 청구인 또는 대리인이 거부에 대해 항소할 권리를 행사하고 소항 (a) 및 (b)에 따라 청구인 또는 대리인에게 제공된 정보에 대한 검토를 얻고 참여할 수 있는 절차에 대한 설명. 검토는 서면 통신에 국한되지 않으며 결정을 내리는 적절한 지정 수탁자 또는 그의 대리인이 제공해야 한다. 검토는 검토 요청 접수 후 30일 이내에 청구인에게 제공되어야 한다. 그러나 이 조항에 따라 요구되는 검토는 담당 의사가 보험사의 의료 책임자와 협의하여 표준 의료 관행에 따라 제안된 치료, 서비스 또는 물품 또는 보험 증권으로 보장되는 대체 치료, 서비스 또는 물품의 효과가 가능한 한 빨리 제공되지 않으면 실질적으로 감소할 것이라고 판단하는 경우 5영업일 이내에 실시되어야 한다.

장애보험 보장 거부 실험적 치료 ...

Section § 10144.2

이 캘리포니아 법은 병원, 의료 또는 수술 비용에 대한 장애 보장을 제공하는 보험 회사가 가정 폭력 피해자를 다르게 대우할 수 없다고 명시합니다. 구체적으로, 누군가가 가정 폭력의 피해자이거나 피해자였기 때문에 단순히 보장을 거부하거나, 제한하거나, 더 많은 비용을 청구할 수 없습니다.

그러나 보험사는 보장 또는 요율을 결정할 때 개인의 의학적 상태를 고려할 수 있습니다. 단, 해당 상태가 가정 폭력으로 인해 발생했는지 여부를 고려하지 않고, 가정 폭력 이력과 관계없이 개인을 동등하게 대우해야 합니다. 이 법에 따르면 가정 폭력 피해자라는 사실은 의학적 상태로 분류되지 않습니다.

"가정 폭력"의 정의는 가족법의 다른 조항에 명시된 것과 동일합니다.

(a) 병원, 의료 또는 수술 비용을 보장하는 어떠한 장애 보험사도 신청자 또는 피보험자가 가정 폭력의 피해자이거나, 피해자였거나, 피해자일 수 있다는 이유로 보장을 거부하거나, 보험 가입을 거부하거나, 갱신을 거부하거나, 취소하거나, 제한하거나, 달리 종료하거나, 제외하거나, 한정하거나, 또는 동일한 보장에 대해 다른 요율을 부과해서는 안 된다.

(b) 이 조항의 어떠한 내용도 병원, 의료 또는 수술 비용을 보장하는 장애 보험사가 개인의 의학적 상태를 근거로 보장 심사를 하는 것을 막지 않는다. 단, 해당 상태의 고려가 (1) 해당 개인의 의학적 상태가 가정 폭력 행위로 인해 발생했는지 여부를 고려하지 않고, (2) 가정 폭력의 대상이 아닌 신청자 또는 피보험자에 대해서와 가정 폭력의 대상인 신청자 또는 피보험자에 대해서 동일하며, (3) 다른 법률, 규정 또는 법규를 위반하지 않는 한 그러하다. 개인이 가정 폭력의 대상이거나, 대상이었거나, 대상일 수 있다는 사실은 의학적 상태로 간주되어서는 안 된다.

(c) 이 조항에서 사용된 “가정 폭력”은 가족법 제6211조에 정의된 가정 폭력을 의미한다.

장애 보험 병원 보장 의료 보장 ...

Section § 10144.3

이 법은 생명보험 회사가 어떤 사람이 가정폭력 피해자라는 이유만으로 보험 가입 신청을 거부하거나, 보험을 취소하거나, 갱신을 거부하는 것을 불법으로 규정합니다. 보험사의 조치는 개인의 가정폭력 이력에 근거해서는 안 되지만, 법적으로 허용되는 다른 이유에 근거할 수는 있습니다. 또한, 다른 법률이 그러한 지급을 금지하는 경우 보험사는 손실을 보상할 의무가 없다는 점을 명확히 합니다. 여기서 사용되는 가정폭력의 정의는 특정 가족법 조항에 명시된 내용을 따릅니다.

생명보험 가정폭력 보호 보험 가입 거부 ...

Section § 10144.4

이 캘리포니아 법은 대규모 단체 및 개인 또는 소규모 단체 건강보험 증권 모두가 정신 건강 및 약물 남용 장애 혜택을 제공하도록 요구합니다. 이러한 혜택은 연방 정신 건강 동등성 및 중독 형평법과 일치해야 하며, 정신 건강 및 신체 건강 상태에 대한 보장의 동등성을 보장합니다.

(a) 대규모 단체 건강보험 증권은 2008년 연방 폴 웰스톤 및 피트 도메니치 정신 건강 동등성 및 중독 형평법 (Public Law 110-343)과 연방 공중 보건 서비스법 제2726조 (42 U.S.C. Sec. 300gg-26)에 따라 발행된 모든 규칙, 규정 및 지침을 준수하여 보장되는 모든 정신 건강 및 약물 남용 장애 혜택을 제공해야 한다.

(b) 개인 또는 소규모 단체 건강보험 증권은 2008년 연방 폴 웰스톤 및 피트 도메니치 정신 건강 동등성 및 중독 형평법 (Public Law 110-343), 연방 공중 보건 서비스법 제2726조 (42 U.S.C. Sec. 300gg-26)에 따라 발행된 모든 규칙, 규정 및 지침, 그리고 제10112.27조를 준수하여 보장되는 모든 정신 건강 및 약물 남용 장애 혜택을 제공해야 한다.

정신 건강 보장 약물 남용 장애 혜택 대규모 단체 건강보험 ...

Section § 10144.5

이 법은 장애 보험 증권이 다른 의료 상태와 마찬가지로 정신 건강 및 약물 사용 장애에 대한 의학적으로 필요한 치료를 보장하도록 요구합니다. 이러한 증권은 입원 및 외래 진료, 그리고 증권이 일반적으로 보장하는 경우 처방약과 같은 광범위한 서비스를 포함해야 합니다. 이 법은 인정된 의학적 분류를 참조하여 정신 건강 또는 약물 사용 장애가 무엇인지 정의합니다. 이 법은 또한 필요한 서비스가 네트워크 표준 내에서 제공되지 않는 경우, 피보험자에게 추가 비용 없이 네트워크 외부 치료가 보장되도록 합니다.

보험 회사는 서비스가 공공 프로그램에 의해 보장된다고 주장하며 보장을 거부할 수 없습니다. 또한, 치료 승인이 제공된 후에는 변경할 수 없습니다. 이 법을 위반할 경우 상당한 처벌을 받을 수 있습니다.

(a)

(1) 2021년 1월 1일 이후 발행, 수정 또는 갱신되는 모든 장애 보험 증권 중 병원, 의료 또는 수술 보장을 제공하는 증권은 (c)항에 명시된 바와 같이 다른 의료 상태에 적용되는 것과 동일한 조건으로 정신 건강 및 약물 사용 장애에 대한 의학적으로 필요한 치료를 보장해야 한다.

(2) 이 조항의 목적상, "정신 건강 및 약물 사용 장애"는 세계보건기구(WHO)의 최신판 국제 질병 및 관련 건강 문제 통계 분류(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems)의 정신 및 행동 장애 장에 나열된 진단 범주 중 하나에 해당하는 정신 건강 상태 또는 약물 사용 장애를 의미하거나, 미국 정신의학회(American Psychiatric Association)의 최신판 정신 질환 진단 및 통계 편람(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)에 나열된 것을 의미한다. 미국 정신의학회 정신 질환 진단 및 통계 편람 또는 세계보건기구 국제 질병 및 관련 건강 문제 통계 분류의 향후 버전에 있는 정신 건강 및 약물 사용 장애의 용어, 구성 또는 분류 변경은 해당 임상 전문 분야에서 진료하는 의료 서비스 제공자가 해당 상태를 정신 건강 또는 약물 사용 장애로 일반적으로 이해하는 한 이 조항이 다루는 상태에 영향을 미치지 않는다.

(3)

(A) 이 조항의 목적상, "정신 건강 또는 약물 사용 장애에 대한 의학적으로 필요한 치료"는 질병, 부상, 상태 또는 그 증상을 예방, 진단 또는 치료하기 위한 목적, 질병, 부상, 상태 또는 그 증상의 진행을 최소화하는 것을 포함하여, 다음의 모든 방식에 따라 해당 환자의 특정 요구를 다루는 서비스 또는 제품을 의미한다:

(i) 정신 건강 및 약물 사용 장애 치료의 일반적으로 인정되는 기준에 따라.

(ii) 유형, 빈도, 범위, 장소 및 기간 면에서 임상적으로 적절한.

(iii) 주로 장애 보험사 및 피보험자의 경제적 이익을 위하거나 환자, 담당 의사 또는 기타 의료 서비스 제공자의 편의를 위한 것이 아닌.

(B) 이 항은 이 장에 따른 피보험자 또는 보험 계약자의 독립적인 의료 심사 권리를 어떤 식으로든 제한하지 않는다.

(4) "의료 서비스 제공자"는 다음 중 하나를 의미한다:

(A) 사업 및 직업법(Business and Professions Code) 제2편(제500조부터 시작)에 따라 면허를 받은 사람.

(B) 사업 및 직업법(Business and Professions Code) 제4980.43.3조에 따라 기능하는 준결혼 및 가족 치료사 또는 결혼 및 가족 치료사 수련생.

(C) 건강 및 안전법(Health and Safety Code) 제1374.73조 및 제10144.51조에 따라 국가 기관에 의해 인증된 자격 있는 자폐증 서비스 제공자 또는 자격 있는 자폐증 서비스 전문가.

(D) 사업 및 직업법(Business and Professions Code) 제4996.23.2조에 따라 기능하는 준임상 사회복지사.

(E) 사업 및 직업법(Business and Professions Code) 제4999.46.3조에 따라 기능하는 준전문 임상 상담사 또는 전문 임상 상담사 수련생.

(F) 사업 및 직업법(Business and Professions Code) 제2909.5조에 명시된 등록 심리학자.

(G) 사업 및 직업법(Business and Professions Code) 제2913조에 명시된 등록 심리 보조원.

(H) 사업 및 직업법(Business and Professions Code) 제2910조 또는 제2911조, 또는 제2914조 (d)항에 명시된 심리학 수련생 또는 감독을 받는 사람.

(5) 이 조항의 목적상, "정신 건강 및 약물 사용 장애 치료의 일반적으로 인정되는 기준"은 제10144.52조 (f)항 (1)호에 정의된 것과 동일한 의미를 가진다.

(6) 장애 보험사는 정신 건강 및 약물 사용 장애에 대한 혜택 또는 보장을 단기 또는 급성 치료로 제한해서는 안 된다.

(7) 정신 건강 및 약물 사용 장애 진단을 받은 피보험자의 서비스 강도, 치료 수준 배치, 계속 입원, 그리고 전원 또는 퇴원에 관하여 장애 보험사가 내리는 모든 의학적 필요성 결정은 제10144.52조의 요건에 따라 수행되어야 한다.

(8) 이 조항에 따라 의료 제공자에 의해 특정 유형의 치료를 승인한 장애 보험사는 의료 제공자가 선의로 그리고 이 승인에 따라 건강 관리 서비스를 제공한 후에는 어떠한 이유로든 승인을 철회하거나 변경해서는 안 된다. 여기에는 보험사의 후속적인 피보험자 또는 보험 계약자의 계약 철회, 취소 또는 변경, 또는 보험사가 피보험자 또는 보험 계약자의 자격에 대한 정확한 결정을 내리지 못했다고 후속적으로 판단한 경우가 포함되나 이에 국한되지 않는다. 이 조항은 보험 증권에 따라 피보험자 또는 보험 계약자에게 제공되는 혜택을 확대하거나 변경하는 것으로 해석되어서는 안 된다.

(b) 이 조항에 따라 보장되어야 하는 혜택은 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는다:

(1) 건강 및 안전법 제1345조 (b)항에 정의된 바와 같은 기본 건강 관리 서비스.

(2) 입원 치료, 부분 입원, 그리고 집중 외래 치료를 포함하되 이에 국한되지 않는 모든 범위의 치료 수준을 포함하는 중간 서비스.

(3) 해당 증권이 처방약에 대한 보장을 포함하는 경우의 처방약.

(c) 이 조항에 의해 요구되는 혜택에 적용되는 약관으로서, 장애 보험 증권에 따른 모든 혜택에 동등하게 적용되어야 하는 약관은 다음 환자 재정적 책임을 모두 포함하되 이에 국한되지 않는다:

(1) 관련 법률에 의해 금지되지 않는 경우의 최대 및 연간 평생 혜택.

(2) 본인 부담금 및 공동 보험.

(3) 개인 및 가족 공제액.

(4) 본인 부담 상한액.

(d) 정신 건강 또는 약물 사용 장애의 의학적으로 필요한 치료를 위한 서비스가 법률 또는 규정으로 정해진 지리적 및 적시 접근성 기준 내에서 네트워크 내에서 이용 불가능한 경우, 장애 보험사는 의학적으로 필요한 네트워크 외부 서비스 및 가능한 한 최대한 해당 지리적 및 적시 접근성 기준을 충족하는 의학적으로 필요한 모든 후속 서비스의 제공을 보장하기 위해 보장을 마련해야 한다. 이 항에서 사용된 "의학적으로 필요한 네트워크 외부 서비스 제공을 보장하기 위해 보장을 마련한다"는 것은 지리적 및 적시 접근성 기준 내에서 피보험자가 이용할 수 있는 의학적으로 필요한 네트워크 외부 옵션을 확보하기 위한 서비스 제공을 포함하되 이에 국한되지 않는다. 피보험자는 네트워크 내 제공자로부터 동일한 보장 서비스를 받았을 때 지불했을 것과 동일한 비용 분담액을 초과하여 지불해서는 안 된다.

(e) 이 조항은 상해 전용, 특정 질병, 입원 급여, 메디케어 보충, 치과 전용 또는 시력 전용 보험 증권에는 적용되지 않는다.

(f)

(1) 이 조항의 준수를 위해, 장애 보험사는 이 조항에 의해 요구되는 정신 건강 및 약물 사용 장애 서비스의 전부 또는 일부에 대한 보장을 별도의 전문 건강 보험 증권 또는 정신 건강 증권을 통해 제공할 수 있다. 이 항은 제10112.27조의 적용을 받는 증권에는 적용되지 않는다.

(2) 장애 보험사는 이 조항에 의해 요구되는 정신 건강 및 약물 사용 장애 보장을 전체 서비스 지역에서 그리고 관련 법률 및 규정에 의해 요구될 수 있는 비상 상황에서 제공해야 한다. 이 조항의 목적상, 선호 제공자 계약 협정을 통해 피보험자에게 혜택을 제공하는 장애 보험 증권은 전문 건강 보험 증권 또는 정신 건강 보험 증권이 서비스하는 지리적 지역에 거주하거나 근무하는 피보험자에게 해당 전문 건강 보험 증권 또는 정신 건강 보험 증권이 서비스하는 지리적 지역 내에서 정신 건강 서비스의 전부 또는 일부를 확보하도록 요구하는 것을 배제하지 않는다. 단, 모든 적절한 정신 건강 또는 약물 사용 장애 서비스가 해당 지리적 서비스 지역 내에서 적시성 기준에 따라 실제로 이용 가능해야 한다.

(3) 다른 법률에도 불구하고, 이 조항에 의해 요구되는 혜택 제공에 있어서, 장애 보험사는 사례 관리, 네트워크 제공자, 이용 심사 기법, 사전 승인, 본인 부담금 또는 기타 비용 분담을 활용할 수 있다. 단, 이러한 관행은 이 법전 제10144.4조 및 사업 및 직업법 제2052조와 일치해야 한다.

(g) 이 조항은 장애 보험사가 이 법전을 준수하도록 보장하는 부서의 권한을 어떠한 방식으로든 부인하거나 제한하는 것으로 해석되어서는 안 된다.

(h) 장애 보험사는 특수 교육 또는 개별화 교육 프로그램, 메디케이드, 메디케어, 보충적 보장 소득, 사회 보장 장애 보험을 포함하되 이에 국한되지 않는 공적 수급 프로그램에 의해 해당 서비스가 보장되어야 하거나 보장될 수 있다는 이유로 의학적으로 필요한 서비스에 대한 혜택 또는 보장을 제한해서는 안 되며, 해당 서비스가 공적 수급 프로그램에 의해 보장되어야 하거나 보장될 수 있다는 이유로 그 외 보장되는 혜택을 배제하는 계약 조건을 포함하거나 강제해서는 안 된다.

(i) 장애 보험사는 본 조항의 요건을 훼손하거나, 변경하거나, 충돌하는 조건을 서면으로든 실제 운영에서든 보험 증권이나 제공자 계약에 채택, 부과 또는 강제해서는 안 된다.

(j) 국장이 장애 보험사가 본 조항을 위반했다고 판단하는 경우, 국장은 행정 절차법(Government Code Title 2, Division 3, Part 1, Chapter 5 (commencing with Section 11500))에 따라 적절한 통지 및 청문 기회를 제공한 후, 명령에 의해 각 위반에 대해 5천 달러 ($5,000)를 초과하지 않는 민사 벌금을 부과할 수 있으며, 위반이 고의적이었을 경우 각 위반에 대해 1만 달러 ($10,000)를 초과하지 않는 민사 벌금을 부과할 수 있다.

장애 보험 정신 건강 보장 약물 사용 장애 보장 ...

Section § 10144.6

이 법은 장애 보험사들이 어떤 사람의 정신과 병원 입원이 자발적이었는지 비자발적이었는지 여부를 보험금 청구 보장 여부를 결정할 때 고려할 수 없도록 보장합니다.

어떤 장애 보험사도 수혜자의 정신과 입원이 자발적 또는 비자발적 근거로 이루어졌는지 여부에 관한 정보를 보험금 청구 상환 자격 결정 목적으로 활용할 수 없다.

장애 보험 정신과 입원 자발적 입원 ...

Section § 10144.51

이 법에 따르면, 건강 보험은 2012년 7월 1일까지 자폐증에 대한 행동 건강 치료를 반드시 보장해야 합니다. 이는 섹션 10144.5에서 정한 방식과 동일합니다. 하지만 연방 필수 건강 혜택이 정한 범위를 넘어서는 보장을 요구하지는 않습니다. 이 보장이 다른 특정 프로그램이나 교육 계획에 따라 제공되는 서비스를 대체하지 않는다는 점을 명시합니다.

보험사는 치료를 제공하는 전문가를 감독하는 자격을 갖춘 자폐증 서비스 제공자를 포함하는 네트워크를 갖춰야 합니다. 여기서 행동 건강 치료는 면허를 가진 의사나 심리학자가 고안한 응용 행동 분석과 같은 서비스로, 개인의 기능 능력을 향상시키는 것을 목표로 합니다.

“자격을 갖춘 자폐증 서비스 제공자”는 국가 공인 자격을 갖춘 개인이거나 심리학 또는 치료 분야의 면허를 가진 전문가일 수 있습니다. 서비스 전문가와 준전문가는 치료 계획을 돕기 위해 특정 교육 및 훈련 자격을 충족해야 합니다. 이 법은 정신 또는 행동 서비스를 보장하지 않는 건강 정책이나 특정 공중 보건 프로그램에는 적용되지 않습니다.

보험사는 다른 건강 혜택과 마찬가지로 본인 부담금이나 의료 제공자 네트워크와 같은 비용 분담 방식을 사용할 수 있습니다.

(a)

(1) 모든 건강 보험 정책은 2012년 7월 1일까지 전반적 발달 장애 또는 자폐증에 대한 행동 건강 치료 보장을 제공해야 한다. 해당 보장은 섹션 10144.5에 규정된 것과 동일한 방식으로 제공되어야 하며 동일한 요건을 따라야 한다.

(2)

(1)항에도 불구하고, 필수 건강 혜택에 대한 최종 규칙 제정안이 발표되는 날부터, 본 섹션은 2010년 연방 건강 관리 및 교육 조정법 (공법 111-152)에 의해 개정된 연방 환자 보호 및 부담적정 진료법 (공법 111-148) 섹션 1302(b)에 따라 모든 건강 보험사가 연방 규정에 의해 제공하도록 요구받을 필수 건강 혜택을 초과하는 어떠한 혜택도 제공하도록 요구하지 않는다.

(3) 본 섹션은 복지 및 기관법 디비전 4.5 (섹션 4500부터 시작) 또는 정부법 타이틀 14 (섹션 95000부터 시작)에 따라 개인이 자격이 있는 서비스에 영향을 미치지 않는다.

(4) 본 섹션은 교육법 섹션 56032에 정의된 개별화 교육 프로그램, 또는 복지 및 기관법 섹션 5600.4에 기술된 개별 서비스 계획, 또는 연방 장애인 교육법 (20 U.S.C. Sec. 1400 et seq.) 및 그 시행 규정에 따른 서비스 제공 의무에 영향을 미치거나 이를 감소시키지 않는다.

(b) 캘리포니아 규정집 타이틀 10 챕터 5 서브챕터 2 아티클 6 (섹션 2240부터 시작)에 따라, 본 섹션의 적용을 받는 모든 건강 보험사는 행동 건강 치료를 제공하고 관리하는 자격을 갖춘 자폐증 서비스 전문가 또는 준전문가를 감독하거나 고용하는 자격을 갖춘 자폐증 서비스 제공자를 포함하는 적절한 네트워크를 유지해야 한다. 건강 보험사는 이러한 요건 내에서 제공자와 선택적으로 계약하는 것이 금지되지 않는다.

(c) 본 섹션의 목적을 위해 다음 정의가 적용된다:

(1) “행동 건강 치료”는 응용 행동 분석 및 증거 기반 행동 개입 프로그램을 포함하여, 전반적 발달 장애 또는 자폐증을 가진 개인의 기능을 가능한 최대 한도로 개발하거나 회복시키고, 다음 모든 기준을 충족하는 전문 서비스 및 치료 프로그램을 의미한다:

(A) 해당 치료는 사업 및 직업법 디비전 2 챕터 5 (섹션 2000부터 시작)에 따라 면허를 받은 의사 및 외과의사에 의해 처방되거나, 또는 사업 및 직업법 디비전 2 챕터 6.6 (섹션 2900부터 시작)에 따라 면허를 받은 심리학자에 의해 개발된다.

(B) 해당 치료는 자격을 갖춘 자폐증 서비스 제공자가 처방한 치료 계획에 따라 제공되며 다음 중 한 명에 의해 관리된다:

(i) 자격을 갖춘 자폐증 서비스 제공자.

(ii) 자격을 갖춘 자폐증 서비스 제공자가 감독하는 자격을 갖춘 자폐증 서비스 전문가.

(iii) 자격을 갖춘 자폐증 서비스 제공자 또는 자격을 갖춘 자폐증 서비스 전문가가 감독하는 자격을 갖춘 자폐증 서비스 준전문가.

(C) 치료 계획은 치료받는 특정 환자를 위해 자격을 갖춘 자폐증 서비스 제공자가 개발하고 승인한 특정 시간표에 걸쳐 측정 가능한 목표를 가진다. 치료 계획은 자격을 갖춘 자폐증 서비스 제공자에 의해 최소 6개월에 한 번 검토되어야 하며 적절할 때마다 수정되어야 하며, 자격을 갖춘 자폐증 서비스 제공자가 다음 모든 것을 수행하는 복지 및 기관법 섹션 4686.2와 일치해야 한다:

(i) 치료할 환자의 행동 건강 장애 또는 발달 문제를 기술한다.

(ii) 계획의 목표와 목적을 달성하는 데 필요한 서비스 유형, 시간 수, 부모 참여를 포함하는 개입 계획을 설계하고, 환자의 진행 상황이 평가되고 보고되는 빈도를 포함한다.

(iii) 전반적 발달 장애 또는 자폐증 치료에 있어 임상적 효능이 입증된 증거 기반 관행을 활용하는 개입 계획을 제공한다.

(iv) 치료 목표와 목적이 달성되거나 더 이상 적절하지 않을 때 집중 행동 개입 서비스를 중단한다.

(D) 치료 계획은 휴식, 주간 보호 또는 교육 서비스 제공 목적이나 상환 목적으로 사용되지 않으며, 치료 프로그램 참여에 대한 부모에게 상환하는 데 사용되지 않는다. 치료 계획은 요청 시 보험사에 제공되어야 한다.

(2) “전반적 발달 장애 또는 자폐증”은 섹션 10144.5에서 사용된 것과 동일한 의미와 해석을 가진다.

행동 건강 치료 자폐증 보장 필수 건강 혜택 ...

Section § 10144.52

이 캘리포니아 법령은 병원, 의료 또는 수술 보장을 제공하는 장애 보험사가 정신 건강 및 약물 사용 장애에 대한 의료 서비스의 필요성을 결정할 때 인정된 기준을 사용하도록 요구합니다. 이들은 전문 기관의 최신 지침을 사용해야 하며, 해당 기준보다 다르거나 더 엄격한 기준을 적용할 수 없습니다. 보험사는 또한 구매한 모든 검토 기준이 이러한 표준에 부합하는지 확인해야 합니다.

또한, 보험사는 직원과 이해관계자에게 해당 기준에 대해 교육하고, 기준이 일관되게 적용되는지 확인하며, 치료 결정에 있어 기준의 사용을 추적해야 합니다. 이러한 규칙을 위반할 경우, 재정적 처벌을 받을 수 있습니다. 이 법은 사고 전용 또는 치과 전용 보험과 같은 특정 유형의 보험에는 적용되지 않습니다.

(a) 병원, 의료 또는 수술 보장을 제공하는 장애 보험사는 정신 건강 및 약물 사용 장애의 진단, 예방 및 치료를 위한 의료 서비스 및 혜택의 의학적 필요성을 결정하기 위해 보험사 및 보험사를 대리하는 모든 기관이 적용하는 모든 의학적 필요성 결정 또는 활용도 검토 기준을 현재 일반적으로 인정되는 정신 건강 및 약물 사용 장애 치료 기준에 기반해야 한다.

(b) 아동, 청소년 및 성인의 정신 건강 및 약물 사용 장애의 진단, 예방 및 치료를 위한 모든 보장된 의료 서비스 및 혜택에 대한 활용도 검토를 수행할 때, 장애 보험사는 관련 임상 전문 분야의 비영리 전문 협회에서 개발한 치료 기준의 최신 버전에 명시된 기준 및 지침을 적용해야 한다.

(c)

(b)항에 명시된 출처의 범위 내에 있는 치료 수준 배치 결정 또는 기타 환자 치료 결정과 관련된 활용도 검토를 수행할 때, 장애 보험사는 해당 출처에 명시된 기준 및 지침보다 다르거나, 추가적이거나, 상충되거나, 더 제한적인 활용도 검토 기준을 적용해서는 안 된다. 이 항은 장애 보험사가 다음 기준 중 하나를 충족하는 정신 건강 및 약물 사용 장애에 대한 의료 서비스 및 혜택에 활용도 검토 기준을 적용하는 것을 금지하지 않는다:

(1)

(b)항에 명시된 출처에 명시된 기준 및 지침의 범위를 벗어나지만, 활용도 검토 기준이 (a)항에 따라 개발된 경우.

(2)

(b)항에 명시된 출처의 최신 버전에서 다루지 않는 기술 발전 또는 치료 유형과 관련되지만, 활용도 검토 기준이 (a)항에 따라 개발된 경우.

(d) 장애 보험사가 (c)항의 (1)호 또는 (2)호에 따라 활용도 검토 기준을 구매하거나 라이선스하는 경우, 보험사는 사용 전에 해당 기준이 (a)항에 따라 개발되었음을 확인하고 문서화해야 한다.

(e)

(b)항에 설명된 기준의 적절한 사용을 보장하기 위해, 모든 장애 보험사는 다음 모든 조치를 취해야 한다:

(1) 비영리 임상 전문 협회에서 주관하는 공식 교육 프로그램을 후원하여, 장애 보험사의 직원 및 장애 보험사와 계약하여 청구를 검토하거나, 활용도 검토를 수행하거나, 의학적 필요성 결정을 내리는 모든 제3자에게 임상 검토 기준에 대해 교육한다.

(2) 보험사의 참여 제공자 및 피보험자를 포함한 다른 이해관계자에게 교육 프로그램을 제공한다.

(3) 제공자 및 피보험자에게 임상 검토 기준 및 모든 교육 자료 또는 자원을 무료로 제공한다.

(4) 임상 검토 기준이 치료 승인, 치료 거부 및 항소 절차 지원에 어떻게 사용되는지 추적, 식별 및 분석한다.

(5) 의학적 필요성 결정이 어떻게 이루어지는지를 포함하여 활용도 검토 의사 결정의 일관성을 보장하기 위해 평가자 간 신뢰도 테스트를 수행한다. 이 평가는 (f)항의 (3)호에 정의된 활용도 검토의 모든 측면을 다루어야 한다.

(6) 임상 지침이 활용 관리 프로세스 및 동등성 준수 활동과 연계하여 어떻게 사용되는지에 대한 평가자 간 신뢰도 보고서를 실행한다.

(7) 최소 90%의 평가자 간 신뢰도 합격률을 달성하고, 이 기준을 충족하지 못하는 경우, 즉시 낮은 평가자 간 신뢰도에 대한 개선 조치를 제공하며, 모든 신규 직원이 감독 없이 활용도 검토를 수행하기 전에 평가자 간 신뢰도 테스트를 제공해야 한다.

(f) 이 조항의 목적을 위해 다음 정의가 적용된다:

(1) "일반적으로 인정되는 정신 건강 및 약물 사용 장애 치료 기준"이란 섹션 10144.51에 따른 정신의학, 심리학, 임상 사회학, 중독 의학 및 상담, 행동 건강 치료와 같은 관련 임상 전문 분야에서 진료하는 의료 제공자들에 의해 일반적으로 인정되는 치료 및 임상 진료 기준을 의미한다. 일반적으로 인정되는 정신 건강 및 약물 사용 장애 치료 기준을 확립하는 유효하고 증거 기반의 출처는 동료 심사를 거친 과학 연구 및 의학 문헌, 비영리 의료 제공자 전문 협회, 전문 학회 및 연방 정부 기관의 임상 진료 지침 및 권고, 그리고 미국 식품의약국(FDA)이 승인한 의약품 라벨링을 포함한다.

(2) “정신 건강 및 약물 사용 장애”는 제10144.5조 (a)항 (2)호에 정의된 바와 같은 의미를 가진다.

(3) “이용 심사”는 다음 중 하나를 의미한다:

(A) 의료 서비스 제공자, 피보험자 또는 그들의 권한 있는 대리인이 피보험자에게 의료 서비스가 제공되기 전, 소급적으로 또는 동시에 의료 서비스 보장을 요청하는 것에 대해, 의료 필요성에 전부 또는 일부 기반하여, 장래적으로, 소급적으로 또는 동시적으로 검토하고 승인, 수정, 지연 또는 거부하는 것.

(B) 어떠한 상황에서도 의료 서비스, 혜택, 절차 또는 환경의 의료 필요성, 적절성, 치료 수준, 서비스 강도, 효능 또는 효율성을 평가하여, 장애 보험 정책의 의료 필요성 보장 요건에 해당하는 의료 서비스 또는 혜택이 피보험자에게 의료적으로 필요한 것으로 보장되는지 여부를 결정하는 것.

(4) “이용 심사 기준”은 장애 보험사가 이용 심사를 수행하기 위해 사용하는 모든 기준, 표준, 프로토콜 또는 지침을 의미한다.

(g) 이 조항은 처방약을 포함하여 장애 보험 정책에 의해 보장되는 정신 건강 및 약물 사용 장애의 진단, 예방 및 치료를 위한 모든 의료 서비스 및 혜택에 적용된다.

(h) 이 조항은 병원, 의료 또는 수술 비용을 보장하고 이 조항에 정의된 바와 같이 이용 심사를 수행하는 장애 보험사, 그리고 보험사를 대신하여 이용 심사 또는 이용 관리 기능을 수행하는 모든 법인 또는 계약 제공자에게 적용된다.

(i) 국장이 장애 보험사가 이 조항을 위반했다고 판단하는 경우, 국장은 행정 절차법(정부법 제2편 제3부 제1장 제5장(제11500조부터 시작))에 따라 적절한 통지 및 청문 기회를 제공한 후, 명령에 의해 각 위반에 대해 5천 달러($5,000)를 초과하지 않는 민사 벌금을 부과할 수 있으며, 위반이 고의적인 경우 각 위반에 대해 1만 달러($10,000)를 초과하지 않는 민사 벌금을 부과할 수 있다.

(j) 장애 보험사는 이 조항의 요건을 훼손하거나, 변경하거나, 충돌하는 조항을 서면으로든 실제 운영에서든 정책 또는 제공자 계약에 채택, 부과 또는 시행해서는 안 된다.

(k) 이 조항은 상해 전용, 특정 질병, 입원 급여, 메디케어 보충, 치과 전용 또는 시력 전용 보험 정책에는 적용되지 않는다.

장애 보험사 정신 건강 약물 사용 장애 ...

Section § 10144.53

이 법은 장애 보험 증권이 학교 현장에서 제공되는 의학적으로 필요한 정신 건강 및 약물 남용 장애 치료를 보장하도록 요구합니다. 서비스 제공자가 보험 네트워크에 속해 있지 않더라도 보장이 제공되어야 합니다. 교육 기관 및 고등 교육 기관은 다른 법률에 따라 장애 학생에게 계속 편의를 제공해야 합니다. 학교나 대학은 25세 이하의 누구에게든 이러한 서비스를 제공하는 경우, 면허를 가진 제공자가 서비스를 수행하는 한, 상환을 받을 수 있습니다.

보험 회사는 서비스의 초기 제공에 대해 사전 승인을 요구할 수 없지만, 나중에 청구를 심사할 수 있습니다. 청구는 학생이 보장 대상이 아니거나, 서비스가 수행되지 않았거나, 제공자가 적절한 면허를 가지고 있지 않은 경우에만 거부될 수 있습니다. 보험사는 계약된 요율 또는 주정부의 서비스별 수가 요율 중 더 큰 금액을 지불해야 합니다. 본인 부담금이나 공제액과 같은 추가 비용은 허용되지 않으며, 제공자는 학생이나 그 가족에게 서비스 비용을 청구할 수 없습니다.

보험국장은 보험사들이 이 법을 따르도록 지침을 제공할 것이며, 이 지침은 공식 규정이 채택될 때까지 유효합니다.

(a)

(1) 2024년 1월 1일 이후 발행, 수정, 갱신 또는 교부된 장애 보험 증권은 Sections 10144.5, 10144.51, and 10144.52에 따라 의학적으로 필요한 정신 건강 및 약물 남용 장애 치료에 대한 보장을 제공해야 하며, 하위항 (c)의 단락 (5)의 소항 (B)에 기술된 바와 같이, 주 보건 서비스국(State Department of Health Care Services)이 발행한 서비스별 수가 상환 일정에 명시된 서비스 제공을 보장해야 한다. 해당 서비스가 본 조항에 따라 학교 현장에서 제공될 때, 지역 교육 기관, 고등 교육 기관 또는 의료 제공자의 네트워크 상태와 관계없이.

(2) 본 조항은 지역 교육 기관 또는 고등 교육 기관이 연방 장애인 교육법 (20 U.S.C. Sec. 1400 et seq.), 교육법 제2편 제4부 Part 30 (commencing with Section 56000), 정부법 제1편 제7부 Chapter 26.5 (commencing with Section 7570), 그리고 캘리포니아 규정집 제5편 제1부 Chapter 3 (commencing with Section 3000)을 포함하되 이에 국한되지 않는 모든 해당 주 및 연방 법률에 따라 장애 학생에게 편의를 제공하거나 서비스를 제공해야 하는 요건을 면제하지 않는다.

(b) 본 조항의 목적상 다음 정의가 적용된다:

(1) “의료 제공자”는 Section 10144.5의 하위항 (a)의 단락 (4) 및 Section 10144.51의 하위항 (c)의 단락 (5)에 정의된 것과 동일한 의미를 가진다.

(2) “고등 교육 기관”은 캘리포니아 커뮤니티 칼리지, 캘리포니아 주립 대학교 또는 캘리포니아 대학교를 의미한다.

(3) “지역 교육 기관”은 학군, 카운티 교육청, 차터 스쿨, 캘리포니아 농아학교 및 캘리포니아 맹아학교를 의미한다.

(4) “의학적으로 필요한 정신 건강 또는 약물 남용 장애 치료”는 Section 10144.5의 하위항 (a)의 단락 (3)에 정의된 것과 동일한 의미를 가진다.

(5) “정신 건강 및 약물 남용 장애”는 Section 10144.5의 하위항 (a)의 단락 (2)에 정의된 것과 동일한 의미를 가진다.

(6) “학교 현장”은 공립 유치원, 초등, 중등 또는 고등 교육 목적으로 사용되는 시설 또는 장소를 의미한다. “학교 현장”은 또한 공립 학교 또는 공립 학군이 소유하거나 운영하지 않는 장소도 포함하며, 해당 학교 또는 학군이 해당 장소에서 학생들에게 의학적으로 필요한 정신 건강 또는 약물 남용 장애 치료를 제공하거나 주선하는 경우, 캠퍼스 밖 클리닉, 이동 상담 서비스 및 유사한 장소를 포함한다.

(7) “이용 심사”는 Section 10144.52의 하위항 (f)의 단락 (3)에 정의된 것과 동일한 의미를 가진다.

(c) 지역 교육 기관 또는 고등 교육 기관이 25세 이하의 개인을 위해 학교 현장에서 의료 제공자에 의해 본 조항의 적용을 받는 정신 건강 또는 약물 남용 장애 치료 서비스를 제공하거나 주선하는 경우, 해당 학생의 장애 보험사는 해당 서비스에 대해 지역 교육 기관 또는 고등 교육 기관에 상환해야 한다.

(1) 장애 보험사는 본 조항에 따라 제공되는 서비스에 대해 사전 승인을 요구해서는 안 된다.

(2) 장애 보험사는 청구의 적절한 지급을 결정하기 위해 사후 청구 심사를 수행할 수 있다. 본 조항의 적용을 받는 서비스에 대한 지급은 장애 보험사가 해당 서비스가 보험사에 의해 보장되지 않는 학생에게 제공되었거나, 전혀 수행되지 않았거나, 서비스를 제공할 적절한 면허를 가졌거나 승인된 의료 제공자에 의해 제공되지 않았다고 합리적으로 판단하는 경우에만 거부될 수 있다.

(3) 단락 (1)에도 불구하고, 장애 보험사는 하위항 (d)에 따라 보험국장이 승인한 서비스에 대해 사전 승인을 요구할 수 있다.

(4) 지역 교육 기관, 커뮤니티 칼리지 학군, 캘리포니아 주립 대학교 시스템 또는 캘리포니아 대학교 이사회는 장애 보험사에 제출할 목적으로 청구를 통합할 수 있다.

(5) 장애 보험사는 본 조항에 따라 학생들에게 제공된 서비스에 대해 다음 금액 중 더 큰 금액으로 상환을 제공해야 한다:

(A) 장애 보험사가 지역 교육 기관, 고등 교육 기관 또는 의료 제공자와 체결한 계약 요율(있는 경우).

장애 보험 보장 정신 건강 치료 약물 남용 장애 치료 ...

Section § 10144.54

2023년 7월 1일부터 건강 보험 정책은 법원이 승인한 CARE 합의 또는 계획에 명시된 평가 및 건강 서비스를 제공자의 네트워크 상태와 관계없이 보장해야 합니다. 보험사는 약물을 제외하고는 사전 승인을 요구할 수 없지만, 부서가 나중에 허용하는 경우는 예외입니다. 보험사는 청구를 심사할 수 있지만, 해당인이 보험에 가입되어 있지 않았거나, 서비스가 수행되지 않았거나, 제공자가 무면허인 경우에만 거부할 수 있습니다. 서비스에 대한 상환은 계약된 요율 또는 Medi-Cal 요율과 같거나 그 이상이어야 하며, 처방약은 계약된 요율로 지급됩니다. CARE 계획에 따른 서비스에는 본인 부담금이나 공제액과 같은 추가 비용이 적용되지 않으며, 피보험자에게는 비용이 청구될 수 없습니다. 부서는 공식 규정이 마련될 때까지 임시 지침을 제공할 수 있습니다. 보험사는 여전히 제10144.5조에 따른 다른 요구 사항을 준수해야 합니다.

(a) 2023년 7월 1일 이후 발행, 수정, 갱신 또는 교부된 보험 증권은 복지 및 기관법 제5977.1조에 따른 평가 개발 비용과 복지 및 기관법 제5977.1조, 제5977.2조, 제5977.3조 및 제5982조에 따른 법원의 권한에 따라 법원이 승인한 CARE 합의 또는 CARE 계획에 따라 피보험자에게 요구되거나 권고되는 모든 의료 서비스 제공 비용을, 해당 서비스가 네트워크 내 제공자 또는 네트워크 외 제공자에 의해 제공되는지 여부와 관계없이 보장해야 한다.

(b)

(1) 보험사는 복지 및 기관법 제5부 제8편(제5970조부터 시작)에 따라 법원이 승인한 CARE 합의 또는 CARE 계획에 따라 제공되는 처방약을 제외한 서비스에 대해 사전 승인을 요구해서는 안 된다.

(2) 보험사는 청구의 적절한 지급을 결정하기 위해 사후 청구 심사를 수행할 수 있다. 본 조항의 적용을 받는 서비스에 대한 지급은 보험사가 서비스가 제공될 당시 피보험자가 보험에 가입되어 있지 않았거나, 서비스가 전혀 수행되지 않았거나, 서비스가 해당 서비스를 제공할 적절한 면허를 소지하거나 권한을 부여받은 의료 제공자에 의해 제공되지 않았다고 합리적으로 판단하는 경우에만 거부될 수 있다.

(3)

(1)항에도 불구하고, 보험사는 (e)항에 따라 부서가 허용하는 서비스에 대해 사전 승인을 요구할 수 있다.

(c)

(1) 보험사는 본 조항에 따라 피보험자에게 제공되는 처방약을 제외한 서비스에 대해 다음 금액 중 더 큰 금액으로 상환을 제공해야 한다.

(A) 제공자와의 보험사 계약 요율.

(B) 주 보건 서비스국이 식별한 동일하거나 유사한 서비스에 대해 Medi-Cal 프로그램에서 지급되는 서비스별 또는 사례별 상환 요율.

(2) 보험사는 본 조항에 따라 피보험자에게 제공되는 처방약에 대해 보험사의 계약 요율로 상환을 제공해야 한다.

(3) 보험사는 본 조항에 따라 제공되는 서비스에 대해 본 장에서 요구하는 바와 같이, 청구의 적시 지급 요건을 준수하여 상환을 제공해야 한다.

(d) 처방약을 제외하고, CARE 합의 또는 CARE 계획에 따라 피보험자에게 제공되는 서비스는 본인 부담금, 공동 보험, 공제액 또는 기타 형태의 비용 분담 대상이 되지 않는다. 개인 또는 단체는 해당 서비스가 네트워크 내 제공자 또는 네트워크 외 제공자에 의해 제공되는지 여부와 관계없이, CARE 합의 또는 CARE 계획에 따라 제공되는 서비스에 대해 피보험자에게 청구하거나 피보험자로부터 상환을 요구해서는 안 된다.

(e) 2023년 7월 1일까지 부서는 본 조항 준수와 관련하여 보험사에 지침을 발행할 수 있다. 이 지침은 행정 절차법(정부법 제2편 제3부 제1편 제3.5장(제11340조부터 시작))의 적용을 받지 않는다. 본 항에 따라 발행된 지침은 부서가 행정 절차법에 따라 규정을 채택할 때까지 효력을 가진다.

(f) 본 조항은 보험사가 제10144.5조를 준수하는 의무를 면제하지 않는다.

보험 보장 CARE 합의 사전 승인 ...

Section § 10144.55

이 법은 2014년 7월 1일 이후 캘리포니아에서 발행되거나 갱신되는 2년 이하의 단기 장애 보험 증권이 중증 정신 질환으로 인한 장애를 보장해야 한다고 규정합니다. 여기에는 조현병, 양극성 장애, 주요 우울 장애(산후 우울증 포함), 공황 장애, 그리고 강박 장애, 자폐증, 신경성 식욕부진증, 신경성 폭식증과 같은 다른 질환들이 포함됩니다.

(a) 제799.01조 (c)항에 정의된 모든 장애 소득 보험 증권 중 2년 이하의 단기 제한 기간을 가지며, 2014년 7월 1일 이후에 발행, 수정 또는 갱신되고 장애 소득 혜택을 제공하는 증권은 중증 정신 질환으로 인한 장애에 대한 보장을 제공해야 한다.

(b) 이 조항의 목적상, "중증 정신 질환"은 다음을 포함한다:

(1) 조현병.

(2) 조현정동장애.

(3) 양극성 장애 (조울증).

(4) 주요 우울 장애, 산후 우울증을 포함한다.

(5) 공황 장애.

(6) 강박 장애.

(7) 전반적 발달 장애 또는 자폐증.

(8) 신경성 식욕부진증.

(9) 신경성 폭식증.

장애 소득 보험 단기 보험 정신 건강 보장 ...

Section § 10144.56

이 법은 캘리포니아의 장애 보험사에게 2023년 1월 1일 이후 시작, 수정 또는 갱신되는 계약에 대해, 정신 건강 및 약물 남용 장애 의료 제공자의 자격을 완전한 자격 인증 신청서를 받은 후 60일 이내에 확인하도록 요구합니다. 보험사는 신청서 접수 및 완전성을 확인하기 위해 7영업일 이내에 신청자에게 통지해야 합니다. 이 60일 기간은 자격 인증 절차에만 해당하며, 계약 최종 완료는 포함하지 않습니다.

장애 보험사 정신 건강 보장 약물 남용 장애 보장 ...

Section § 10144.57

이 법은 캘리포니아의 건강 보험 정책이 988 센터 또는 모바일 위기 팀이 제공하는 서비스를 포함한 행동 건강 위기 서비스를 사전 승인 없이 보장해야 한다고 규정합니다. 보험사는 합리적인 치료가 제공되지 않았다고 판단되는 경우를 제외하고는 이러한 서비스에 대한 지급을 거부할 수 없습니다. 안정화 후 치료에는 사전 승인이 필요할 수 있으며, 보험사는 제공자로부터 연락을 받은 후 30분 이내에 응답해야 합니다. 제공자는 네트워크 외 서비스에 대해 환자에게 네트워크 내 본인 부담금만 청구할 수 있으며, 보험사는 보장되는 서비스에 대해 제공자에게 비용을 상환해야 합니다. 또한, 이 법은 메디케어 보충 보험, 치과 전용 또는 시력 전용 보험에는 적용되지 않습니다. 이 법은 보험 감독관에게 법 시행을 위한 규정을 제정할 권한을 부여합니다.

(5) 988 센터, 이동 위기 팀 또는 기타 행동 건강 위기 서비스 제공자는 (d)항의 (2)호에 정의된 네트워크 내 본인부담금액을 제외하고는 건강 보험 가입자인 환자에게 안정화 후 치료에 대해 청구해서는 안 된다. 이 조항을 위반하여 청구된 보험 가입자는 해당 청구서 수령 사실을 건강 보험사 및 해당 부서에 보고할 수 있다. 해당 부서는 그 보고서를 주 공중 보건부에 전달해야 한다.

(d)

(1) 보험사는 10123.13조, 10123.147조 및 이 부분의 기타 적용 가능한 요건과 일치하게, 이 조항에 따라 988 센터, 이동 위기 팀 또는 기타 행동 건강 위기 서비스 제공자에게 응급 또는 비응급 행동 건강 위기 서비스 및 치료에 대해 상환해야 한다.

(2) 보험 가입자가 네트워크 외부 제공자인 988 센터, 이동 위기 팀 또는 기타 행동 건강 위기 서비스 제공자로부터 이 조항에 따라 행동 건강 위기 서비스 및 치료를 받는 경우, 보험 가입자는 네트워크 내 제공자로부터 동일한 항목 또는 서비스를 받았을 때 지불할 금액을 초과하여 동일한 본인부담금을 지불해서는 안 된다. 이 금액은 “네트워크 내 본인부담금액”으로 지칭된다. 네트워크 외부 988 센터, 이동 위기 팀 또는 기타 행동 건강 위기 서비스 제공자는 이 조항의 적용을 받는 서비스에 대해 네트워크 내 본인부담금액을 제외하고는 보험 가입자에게 금액을 청구하거나 징수해서는 안 된다.

(e) 이 조항의 목적상:

(1) “행동 건강 위기 서비스”는 정부법 53123.1.5조에 명시된 것과 동일한 의미를 가진다.

(2) “행동 건강 위기 안정화 서비스”는 행동 건강 위기가 존재하는지 여부를 판단하는 데 필요한 건강 관리 항목 및 서비스를 의미하며, 행동 건강 위기가 존재하는 경우, 988 센터, 이동 위기 팀 또는 기타 행동 건강 위기 서비스 제공자의 역량 범위 내에서 행동 건강 위기를 안정화하는 데 필요한 치료 및 처치를 의미한다.

(3) “안정화 후 치료”는 행동 건강 위기가 안정화된 후에 제공되는 의학적으로 필요한 치료를 의미한다.

(4) 보험 가입자가 “안정화”되었거나 “안정화”가 발생한 시점은 치료 제공자 또는 시설의 의견에 따라 보험 가입자의 상태가 합리적인 의학적 개연성 내에서 다음 두 가지 기준을 모두 충족하는 경우이다:

(A) 보험 가입자를 다른 제공자 또는 시설의 치료로 퇴원시키거나 전원하는 것으로 인해 보험 가입자 상태의 중대한 악화가 발생하거나 그 과정에서 발생할 가능성이 낮다.

(B) 보험 가입자가 비의료 운송 또는 비응급 의료 운송을 이용하여 치료 현장에서 안전하게 이동할 수 있다. 건강 보험사는 보험 가입자가 퇴원하거나 전원될 때까지 모든 서비스 및 치료를 행동 건강 위기 안정화 서비스로 계속 보장해야 한다.

(f) 이 조항은 장애 보험사가 10144.5조 또는 이 부분의 다른 요건을 준수하는 것을 면제하지 않는다.

(g) 이 조항은 메디케어 보충, 치과 전용 또는 시력 전용 건강 보험 정책에는 적용되지 않는다.

(h) 위원장은 이 조항 및 이 법전의 10144.4조, 10144.5조, 10144.51조 또는 10144.52조를 시행하기 위해 행정 절차법(정부법 제2편 제3부 제1장 제3.5절 (11340조부터 시작))에 따라 규정을 공포할 수 있다. 이 항은 이 법전의 다른 조항 또는 행정 절차법에 따른 위원장의 규칙 제정 권한을 손상하거나 제한하는 것으로 해석되어서는 안 된다.

행동 건강 위기 서비스 988 센터 모바일 위기 팀 ...

Section § 10144.58

이 법은 2025년 7월 1일 이후 시작되거나 변경되는 보험 증권에 대해 장애 보험사가 1차 진료와 통합된 정신 건강 및 약물 사용 치료에 대해 의료 제공자에게 비용을 지불하는 시스템을 구축하도록 요구합니다. 이 지불 절차는 메디케어에 사용되는 규칙을 따를 수 있습니다.

장애 보험 정신 건강 치료 약물 사용 장애 ...

Section § 10145

이 법은 보험 회사가 맹인 또는 부분 맹인인 개인에게 생명, 연금 또는 장애 보험을 제공할 때 차별할 수 없도록 보장합니다. 보험 가입 거부, 보장 제한 또는 맹인 또는 부분 맹인이라는 이유만으로 다른 요율을 부과하는 것을 금지합니다. 이 법은 '맹인 또는 부분 맹인'을 제한된 중심 시력 또는 제한된 시야를 포함하는 특정 의학적 용어로 정의합니다. 이 정의는 전문 안과 의사 또는 면허 검안사에 의해 증명되어야 합니다.

보험 차별 맹인 보장 부분 맹인 권리 ...

Section § 10145.2

2002년 7월 1일 이후 캘리포니아에서 발행, 변경 또는 갱신되는 모든 장애 보험 증권은 FDA가 승인하고 미국 공중 보건국이 권고하는 AIDS 백신을 보장해야 합니다. 하지만 이러한 증권은 AIDS 백신 관련 임상 시험이나 신약 신청으로 승인된 임상시험용 AIDS 백신을 보장할 필요는 없습니다. 이 보장 요건은 시력 전용, 치과, 상해 전용, 특정 질병, 입원 급부, 메디케어 보충, CHAMPUS 보충, 장기 요양 또는 소득 보장 장애 보험에는 적용되지 않습니다. 입원 급부, 상해 전용 또는 특정 질병 보험의 경우, 이러한 혜택은 증권의 일반 약관이 이미 이를 보장하는 경우에만 적용됩니다. 이 법은 이러한 보험 유형에 새로운 혜택을 의무화하지 않습니다. 또한 보험사는 여전히 최적의 가격으로 백신을 협상할 수 있음을 강조합니다.

AIDS 백신 보장 장애 보험 요건 FDA 승인 백신 ...

Section § 10145.3

이 법은 입원, 의료 또는 수술 혜택을 제공하는 장애 보험사가 실험적 또는 연구 단계 치료법에 대한 보장을 거부할 때 독립적인 심사 절차를 제공하도록 요구합니다. 이는 효과적인 표준 치료법이 없는 생명을 위협하거나 쇠약하게 하는 상태의 환자를 위한 것입니다. 자격을 얻으려면 환자의 의사가 표준 치료법보다 더 유익하다고 생각하는 치료법을 권고해야 하며, 보험사는 해당 치료법이 실험적이라는 이유로 보장을 거부했어야 합니다.

독립 의료 심사관은 과학적 증거를 바탕으로 사례를 평가합니다. 보험사는 외부 심사를 요청할 권리가 있음을 환자에게 신속하게 알려야 합니다. 치료법의 효과를 위해 신속하게 시작해야 하는 경우 심사 절차도 빨라야 합니다. 이 법은 심사관이 결정을 내릴 때 사용해야 하는 특정 유형의 과학적 증거를 명시하고 있습니다. 이 절차는 2001년 1월 1일부터 시행되도록 의무화되었습니다.

(a) 입원, 의료 또는 수술 혜택을 보장하는 모든 장애 보험사는 다음 모든 기준을 충족하는 개별 피보험자에 대한 실험적 또는 연구 단계 치료법에 관한 보험사의 보장 결정을 심사하기 위해 외부 독립 심사 절차를 제공해야 한다.

(1)

(A) 피보험자가 생명을 위협하거나 심각하게 쇠약하게 하는 상태에 있다.

(B) 이 조항의 목적상, “생명을 위협하는”이란 다음 중 하나 또는 둘 다를 의미한다.

(i) 질병의 진행이 중단되지 않으면 사망 가능성이 높은 질병 또는 상태.

(ii) 임상적 개입의 최종 목표가 생존인, 잠재적으로 치명적인 결과를 초래하는 질병 또는 상태.

(C) 이 조항의 목적상, “심각하게 쇠약하게 하는”이란 주요 비가역적 이환을 유발하는 질병 또는 상태를 의미한다.

(2) 피보험자의 의사가 (1)항에 정의된 바와 같이, 표준 치료법이 피보험자의 상태 개선에 효과적이지 않았거나, 표준 치료법이 피보험자에게 의학적으로 적절하지 않거나, 또는 (3)항에 따라 제안된 치료법보다 보험사가 보장하는 더 유익한 표준 치료법이 없는 상태임을 증명한다.

(3)

(A) 피보험자의 계약 의사가 서면으로 어떠한 이용 가능한 표준 치료법보다 피보험자에게 더 유익할 가능성이 있다고 증명하는 약물, 기기, 시술 또는 기타 치료법을 권고했거나, 또는 (B) 피보험자 또는 피보험자의 상태를 치료하는 데 적합한 진료 분야에서 진료할 자격이 있는 면허를 소지하고, 전문의 자격을 취득했거나 취득할 자격이 있는 피보험자의 의사가 (d)항에 정의된 의학적 및 과학적 증거 중 두 가지 문서에 근거하여 어떠한 이용 가능한 표준 치료법보다 피보험자에게 더 유익할 가능성이 있는 치료법을 요청했다. 이 항에 따른 의사의 증명서에는 의사가 자신의 권고를 증명하는 데 의존한 증거에 대한 진술이 포함되어야 한다. 이 항의 어떠한 내용도 보험사가 계약에 따라 달리 보장되지 않는, 이 항에 따라 제공된 비계약 의사의 서비스에 대해 비용을 지불하도록 요구하는 것으로 해석되어서는 안 된다.

(4) 피보험자가 (3)항에 따라 권고되거나 요청된 약물, 기기, 시술 또는 기타 치료법에 대해 보험사로부터 보장 거부를 받았으며, 해당 특정 치료법에 대한 보장이 보험사의 계약에 의해 제외된 경우는 제외한다.

(5)

(3)항에 따라 권고된 특정 약물, 기기, 시술 또는 기타 치료법이 보험사가 해당 치료법을 실험적 또는 조사 중인 것으로 판단한 경우를 제외하고는 보장되는 서비스일 것이다.

(b) 보험사의 실험적 또는 연구 단계 치료법에 대한 거부, 지연 또는 변경 결정은 제2부 제2장 제1절 제3.5조 (제10169조부터 시작)에 따라 수립된 독립 의료 심사 절차의 적용을 받는다. 다만, 제10169.3조 (b)항에 명시된 정보 대신 독립 의료 심사관은 (d)항에 정의된 의학적 및 과학적 증거를 포함하되 이에 국한되지 않는 관련 의학적 및 과학적 증거에 근거하여 결정을 내려야 한다.

(c) 독립 의료 심사 절차는 또한 다음 기준을 충족해야 한다.

(1) 보험사는 보장 거부 결정 후 5영업일 이내에 외부 독립 심사를 요청할 기회가 있음을 자격 있는 피보험자에게 서면으로 통지해야 한다.

(2) 피보험자의 의사가 제안된 치료법이 즉시 시작되지 않으면 현저히 효과가 떨어질 것이라고 판단하는 경우, 패널 전문가들의 분석 및 권고는 신속 심사 요청 후 7일 이내에 제출되어야 한다. 전문가의 요청에 따라 필요한 서류 제공 지연으로 인해 기한은 최대 3일까지 연장될 수 있다. 이 항에 명시된 기간은 제10169.3조 (c)항에 포함된 다른 적용 가능한 기간 외에 추가된다.

(3) 각 전문가의 분석 및 권고는 서면 형식으로 작성되어야 하며, 요청된 치료법이 어떠한 이용 가능한 표준 치료법보다 피보험자에게 더 유익할 가능성이 있는지 여부와, 전문가가 해당 치료법이 보험사에 의해 보장되어야 하는지 여부에 대해 권고하는 이유를 명시해야 한다. 이때 피보험자의 특정 의학적 상태, 관련 서류 및 (d)항에 정의된 의학적 및 과학적 증거를 포함하되 이에 국한되지 않는 관련 의학적 및 과학적 증거를 인용하여 전문가의 권고를 뒷받침해야 한다.

장애 보험사 외부 독립 심사 실험적 치료법 ...

Section § 10145.4

이 법은 2020년 1월 1일부터 캘리포니아의 건강 보험 정책이 피보험자가 승인된 임상 시험에 참여하는 것을 막을 수 없도록 보장합니다. 보험사는 이러한 시험과 관련된 일상적인 환자 치료 비용을 보장해야 하며, 참여자를 차별할 수 없습니다. 이 법은 임상 시험이 참여 의료기관 또는 비참여 의료기관에 의해 수행되는지 여부와 관계없이 적용되며, 주 내에 해당 시험을 제공하는 의료기관이 없는 경우 주 외부에 있는 의료기관이 수행하는 시험에도 적용됩니다.

보험사는 비참여 의료기관에 대해 참여 의료기관에 지불할 것과 동일한 요율에서 본인부담금을 제외한 금액을 지급해야 합니다. 임상 시험 비용에 대한 본인부담금 규정은 주 내에 해당 시험을 제공하는 의료기관이 없는 경우를 제외하고는 시험 외의 유사 서비스에 적용되는 것과 동일합니다. 또한, 이 법은 승인된 임상 시험의 정의와 자격을 갖춘 피보험자의 정의를 명시하며, 암 또는 생명을 위협하는 질병에 대한 시험을 강조합니다. 예외 사항으로는 시력 전용 및 치과 전용 보험과 같은 특정 유형의 보험이 있습니다. 이 법은 피보험자의 독립적인 검토 절차에 대한 권리를 지지합니다.

(a) 2020년 1월 1일 이후에 발행, 수정 또는 갱신되는 개인 또는 단체 건강 보험 정책은 다음을 해서는 안 된다:

(1) 자격을 갖춘 피보험자의 승인된 임상 시험 참여를 거부해서는 안 된다.

(2) 자격을 갖춘 피보험자의 승인된 임상 시험 참여와 관련하여 제공되는 항목 및 서비스에 대한 일상적인 환자 치료 비용의 보장을 거부, 제한하거나 추가 조건을 부과해서는 안 된다.

(3) 자격을 갖춘 피보험자의 승인된 임상 시험 참여를 이유로 피보험자를 차별해서는 안 된다.

(b)

(1) (a)항은 다음에 적용된다:

(A) 참여 의료기관이 수행하는 승인된 임상 시험에 참여하는 자격을 갖춘 피보험자.

(B) 임상 시험이 참여 의료기관을 통해 제공되거나 이용할 수 없는 경우, 본 주 외부에 위치한 비참여 의료기관을 포함하여 비참여 의료기관이 수행하는 승인된 임상 시험에 참여하는 자격을 갖춘 피보험자.

(2) 하나 이상의 참여 의료기관이 승인된 임상 시험을 수행하는 경우, 건강 보험사는 해당 참여 의료기관이 피보험자를 임상 시험 참가자로 수용하는 경우 자격을 갖춘 피보험자에게 참여 의료기관을 통해 임상 시험에 참여하도록 요구할 수 있다.

(3) 건강 보험사는 본 주 내의 참여 의료기관을 통해 임상 시험이 제공되거나 이용할 수 없는 경우가 아니라면, 본 주 내의 승인된 임상 시험으로 보장을 제한할 수 있다.

(c)

(1) 2020년 1월 1일 이후에 발행, 수정 또는 갱신되는 정책에 따라 비참여 의료기관이 제공하는 일상적인 환자 치료 비용에 대한 지급률은 건강 보험사가 동일한 서비스에 대해 참여 의료기관에 지불했을 협상된 요율에서 해당 본인부담금을 제외한 금액으로 한다.

(2) 일상적인 환자 치료 비용에 대한 본인부담금은 임상 시험에서 제공되지 않는 동일한 서비스에 적용되는 것과 동일해야 한다. 단, 임상 시험이 참여 의료기관을 통해 제공되거나 이용할 수 없는 경우에는 네트워크 내 본인부담금 및 본인부담 상한액이 적용된다.

(3) 본 조항은 본 장의 기존 요건을 제한하거나 수정하지 않으며, (2)항에 명시된 경우를 제외하고 정책의 본인부담금 조항 적용을 방해하지 않는다.

(d) 본 조항의 목적상:

(1) "승인된 임상 시험"이란 암 또는 기타 생명을 위협하는 질병이나 상태의 예방, 발견 또는 치료와 관련하여 수행되는 1상, 2상, 3상 또는 4상 임상 시험으로서 다음 중 하나 이상을 충족하는 것을 의미한다:

(A) 해당 연구 또는 조사가 다음 중 하나 이상에 의해 승인되거나 자금 지원을 받는 경우(현물 기부를 통한 자금 지원 포함):

(i) 국립보건원.

(ii) 연방 질병통제예방센터.

(iii) 의료연구품질청.

(iv) 연방 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터.

(v)

(i)부터 (iv)까지의 조항에 명시된 기관 중 어느 하나의 협력 그룹 또는 센터, 국방부 또는 미국 재향군인회.

(vi) 국립보건원이 센터 지원 보조금에 대해 발행한 지침에 명시된 자격을 갖춘 비정부 연구 기관.

(vii) 다음 부서 중 하나로서, 해당 연구 또는 조사가 미국 보건복지부 장관이 국립보건원에서 사용하는 동료 심사 시스템과 유사하다고 판단하고, 검토 결과에 이해관계가 없는 자격을 갖춘 개인이 최고 과학 표준에 따라 공정한 검토를 보장하는 동료 심사 시스템을 통해 검토 및 승인된 경우:

(I) 미국 재향군인회.

(II) 미국 국방부.

(III) 미국 에너지부.

(B) 해당 연구 또는 조사가 미국 식품의약국(FDA)이 검토한 임상시험용 신약 신청서에 따라 수행되는 경우.

(C) 해당 연구 또는 조사가 미국 식품의약국(FDA)이 검토한 임상시험용 신약 신청서에서 면제되는 약물 시험인 경우.

(2) "생명을 위협하는 질병 또는 상태"란 질병 또는 상태의 진행이 중단되지 않는 한 사망 가능성이 높은 질병 또는 상태를 의미한다.

(3) "자격을 갖춘 피보험자"란 다음 두 가지 조건을 모두 충족하는 피보험자를 의미한다:

(A) 피보험자는 암 또는 기타 생명을 위협하는 질병이나 상태의 치료를 위한 승인된 임상 시험에 임상 시험 프로토콜에 따라 참여할 자격이 있다.

(B) 다음 중 하나에 해당한다:

(i) 의뢰하는 의료 전문가는 참여 제공자이며, 피보험자가 소항 (A)의 조건을 충족하므로 피보험자의 임상 시험 참여가 적절하다고 결론 내렸다.

(ii) 피보험자가 소항 (A)의 조건을 충족하므로 피보험자의 임상 시험 참여가 적절함을 입증하는 의학적 및 과학적 정보를 제공한다.

(4) "일상적인 환자 치료 비용"은 승인된 임상 시험에 등록되지 않은 피보험자를 위한 보험 증권에 따른 보장과 일치하게 제공되는 약물, 품목, 기기 및 서비스를 포함하며, 다음을 포함한다:

(A) 임상 시험이 없는 경우 일반적으로 보장되는 약물, 품목, 기기 및 서비스.

(B) 임상 시험용 약물, 품목, 기기 또는 서비스의 제공을 위해서만 필요한 약물, 품목, 기기 및 서비스.

(C) 임상 시험용 약물, 품목, 기기 또는 서비스의 임상적으로 적절한 모니터링을 위해 필요한 약물, 품목, 기기 및 서비스.

(D) 임상 시험용 약물, 품목, 기기 또는 서비스의 제공으로 인해 발생하는 합병증 예방을 위해 제공되는 약물, 품목, 기기 및 서비스.

(E) 임상 시험용 약물, 품목, 기기 또는 서비스의 제공으로 인해 발생하는 합리적이고 필요한 치료를 위해 필요한 약물, 품목, 기기 및 서비스(합병증의 진단 및 치료를 포함).

(5) "일상적인 환자 치료 비용"은 다음을 포함하지 않는다:

(A) 임상 시험용 약물, 품목, 기기 또는 서비스 그 자체.

(B) 피보험자의 직접적인 임상 관리에 사용되지 않는 데이터 수집 및 분석 요구를 충족시키기 위해서만 제공되는 약물, 품목, 기기 및 서비스.

(C) 본 조항 또는 기타 관련 법률에 따라 보장되어야 하는 약물, 품목, 기기 및 서비스를 제외하고, 보험 증권에서 보장에서 명시적으로 제외된 약물, 품목, 기기 및 서비스.

(D) 연구 후원자가 임상 시험 참가자에게 통상적으로 무료로 제공하는 약물, 품목, 기기 및 서비스.

(e) 본 조항은 임상 시험과 관련하여 건강 보험 증권이 제공하는 보장을 제한하는 것으로 해석되어서는 안 된다.

(f) 본 조항에 의해 요구되는 서비스의 제공은 그 자체로 건강 보험사의 책임을 발생시키지 않는다.

(g) 본 조항은 시력 전용, 치과 전용, 상해 전용, 특정 질병, 입원 급여, 메디케어 보충, CHAMPUS 보충, 장기 요양 또는 소득 보상 보험 증권에는 적용되지 않는다. 단, 특정 질병 및 입원 급여 보험의 경우, 본 조항에 따른 혜택에 대한 보장이 적용되지만, 해당 혜택이 보험 증권의 다른 모든 혜택에 적용되는 일반 약관 및 조건에 따라 보장되는 범위 내에서만 적용된다. 본 조항은 특정 질병 또는 입원 급여 보험에 새로운 혜택 의무를 부과하는 것으로 해석되어서는 안 된다.

(h) 본 조항은 섹션 10145.3에 따라 이용 가능한 독립 검토 절차 또는 제3.5조 (섹션 10169부터 시작)에 따라 이용 가능한 독립 의료 검토 시스템에 대한 피보험자의 권리를 제한하거나, 금지하거나, 수정하지 않는다.

임상 시험 건강 보험 보장 일상적인 환자 치료 비용 ...

계약

계약차별적 관행