이 법은 생명보험금 지급 방식에 대해 설명합니다. 보험금은 피보험자가 사망했을 때, 특정 기간 이상 생존했을 때, 살아있는 동안 주기적으로, 또는 다른 생명 관련 사건에 따라 지급될 수 있습니다. 지급 조건은 보험사와 보험계약자가 합의할 수 있으며, 수익자의 권리가 변경 불가능하다고 명시되지 않는 한 변경될 수 있습니다.

보험금은 일시금으로 지급되거나 청구서 양식에 설명된 다른 방식으로 지급될 수 있습니다. 수익자는 자신의 지급 방식을 선택할 수 있으며, 선택이 없는 경우 유보 자산 계좌와 같은 기본 지급 방식이 사용될 수 있습니다.

보험사는 이용 가능한 모든 지급 옵션에 대해 명확한 정보를 제공해야 합니다. 이러한 규칙을 준수하지 않으면 벌칙을 받을 수 있습니다. 위원회는 또한 이러한 계약 및 고지에 관한 규정을 정할 수 있습니다.

이 법은 보험회사가 생명보험 증권을 증권 약관이나 서면 양도에 따라 지급하는 경우, 해당 증권에 대한 추가적인 모든 청구로부터 완전히 면책된다고 명시합니다. 하지만, 다른 사람이 이 지급금을 받을 자격이 있다고 주장하는 경우, 보험사는 지급을 하기 전에 본사에서 서면 통지를 받아야 합니다. 그러한 통지가 제때 접수되면, 해당 청구를 처리하지 않고는 지급이 진행될 수 없습니다.

캘리포니아의 보험사가 피보험자 사망 후 30일 이내에 생명보험금을 지급하지 않으면, 미지급 금액에 대해 이자를 지급해야 합니다. 이는 1976년 1월 1일 이후 발생한 모든 사망에 적용됩니다.

보험사는 필요한 기간보다 더 오래 지급을 지연할 수 없으며, 사망 후 30일 이내에 지급하려고 노력해야 합니다.

이자가 발생하면 보험사는 수혜자에게 이를 알리고 이자율을 명시해야 합니다. 피보험자 사망 후 2년 이내에 자녀가 태어나는 경우, 추가적인 통지 요건이 적용됩니다.

수혜자가 일시불 지급을 선택하지 않는 경우에는 이자가 요구되지 않습니다.

이 법은 귀하가 생명보험 증권을 다른 사람에게 서면으로 양도할 때, 보험회사는 해당 양도서의 지시에 따라 새로운 소유자와 관계를 맺을 수 있음을 설명합니다. 보험회사는 본사에서 해당 증권에 대한 권리를 주장하는 다른 사람으로부터 서면 통지를 받을 때까지 이러한 방식으로 계속 처리할 것입니다.

이 법은 생명보험 계약이 빚에 대한 담보로 설정될 때, 보험 계약자가 보험료를 내지 못하면 보험회사는 빚을 가진 사람(양수인)에게 서면 통지를 보내야 한다고 규정합니다. 이 통지는 보험 계약이 완전히 실효되기 최소 30일 전에 발송되어야 합니다. 양수인이 이러한 통지를 받지 않기를 원한다면 보험사에 서면으로 알려야 합니다. 보험회사는 발송된 통지 한 건당 최대 2.50달러의 소액 수수료를 보험 계약자에게 청구할 수 있습니다. '보험의 최종 실효'란 보험 가입 적격성을 다시 증명하거나 신청서를 작성하지 않고는 보험을 다시 살릴 수 없는 시점을 의미합니다.

사망 보험금이 포함된 장애 보험 증권을 가지고 있다면, 해당 사망 보험금은 다른 특정 보험 조항들(10172, 10172.5, 10173)에 명시된 규칙을 따라야 합니다.

이 법 조항은 보험법의 특정 다른 부분들(섹션 10172, 10173 또는 10174)이 보험 회사 자체를 제외하고는 누구의 보험 증권 또는 그 혜택에 대한 청구 또는 권리도 방해하지 않는다는 것을 명시합니다. 이는 보험사를 제외하고 보험 증권에 이해관계가 있을 수 있는 모든 사람, 예를 들어 수익자나 보험 계약자들은 해당 섹션들 하에서 여전히 그들의 권리를 온전히 유지한다는 의미입니다.

이 캘리포니아 법은 의사 및 기타 의료 서비스 제공자와의 장애 보험 계약이 유사한 의료 상태를 가진 피보험자 환자들에게 필요한 의료 서비스의 거부, 축소, 제한 또는 지연에 대해 보상하는 인센티브 계획을 포함해서는 안 된다고 명시합니다.

그러나 이 법은 개별 환자 또는 환자 그룹에 대한 특정 결정과 연관되지 않은 일반적인 지급 약정은 허용합니다.

이 법은 장애 보험이 의료, 치과, 침술 치료와 같은 다양한 건강 서비스 비용을 어떻게 처리하는지에 관한 것입니다. 보험 증권은 비용을 상환하거나, 피보험자가 먼저 비용을 지불할 필요 없이 이러한 서비스에 대해 직접 지불할 수 있도록 규정할 수 있습니다. 보험 증권이 보장하는 경우, 피보험자는 심리학자나 침술사와 같은 면허 있는 전문가를 자유롭게 선택할 수 있습니다.

만약 보험 증권에 침술이 명시적으로 보장 항목으로 포함되어 있고 치료받은 부상이나 질병에 대한 보장이 포함되어 있다면, 보험사는 침술사의 정당한 청구를 지불해야 합니다. 그러나 보험 증권에 침술이 명시적으로 보장 항목으로 포함되어 있지 않은 한, 이 조항에 명시된 어떠한 면허나 자격증 소지자도 침술에 대해 보험금 지급이나 상환을 받을 수 없습니다. 또한, 보험 증권은 의사의 추천이 있는 경우 사회복지사, 언어 치료사, 임상 상담사와 같은 전문가를 선택하는 것을 금지해서는 안 됩니다. 다만, 전문가는 자신의 전문 분야나 훈련 범위를 넘어서는 서비스를 제공할 수 없습니다.

추가적으로, 1988년 1월 1일 이후 발행, 갱신 또는 수정된 보험 증권의 정신 건강 서비스 보장에는 평생 면제 조항을 포함할 수 없습니다. 이러한 평생 면제 조항은 집행 불가능한 것으로 간주됩니다. 이 법은 장애 보험에서 다양한 전문가 선택권을 보장하고 정신 건강 혜택을 보호합니다.

이 법은 면허를 가진 심리학자를 인정하는 다른 주에서 발행된 장애 보험이 있는 경우라도, 해당 심리학자가 다른 주에서 면허를 받지 않았더라도 캘리포니아에서 면허를 가진 심리학자를 선택하여 진료를 받을 수 있음을 의미합니다. 서비스가 보험 약관에 따라 보장되는 한, 캘리포니아 심리학자를 만나는 것이 허용됩니다.

이 캘리포니아 법은 타주에서 가입한 장애 보험을 가진 개인이 보험이 보장하는 서비스에 대해 캘리포니아에서 면허를 소지한 특정 의료 제공자를 선택할 수 있도록 합니다. 이는 선택된 제공자가 보험 계약이 발행된 주에서 면허를 소지하지 않았더라도 적용됩니다. 이 법은 특히 면허를 소지한 임상 사회 복지사, 고급 자격을 갖춘 정신과-정신 건강 간호사, 결혼 및 가족 치료사, 전문 임상 상담사, 그리고 인증된 호흡기 치료사를 언급합니다. 목표는 이러한 보험을 가진 캘리포니아 거주자들이 주 내에서 이 특정 전문가들의 서비스를 계속 이용할 수 있도록 보장하는 것입니다.

이 법은 캘리포니아에서 병원, 수술 또는 의료비용을 보장하는 장애보험증권에 영향을 미칩니다. 이 법은 보험회사가 특정 유형의 보험증권 판매 또는 마케팅을 중단하기로 결정할 때, 즉 '사업 블록을 폐쇄'할 때 특정 규칙을 따르도록 요구합니다.

보험 가입자 수가 크게 줄거나 특정 수 미만의 피보험자가 있는 경우, 해당 보험증권은 폐쇄된 것으로 추정됩니다. 보험사는 보험국장에게 계획을 통지하고, 보험 가입자가 추가적인 인수 심사 없이 다른 이용 가능한 보험증권 양식으로 이동할 수 있는 옵션을 제공하거나, 대안으로 폐쇄된 보험증권의 경험을 다른 보험증권과 통합하여 갱신 요율을 결정해야 합니다.

소규모 고용주 건강보험 및 메디케어 보충, 치과, 시력 보장과 같은 특정 유형의 보험에는 예외가 있습니다. 법 발효 이전에 폐쇄된 사업 블록이 있는 경우, 보험사는 특정 날짜까지 이 법을 준수하도록 조치해야 합니다.

이 법은 건강 보험사가 라이언 화이트 HIV/AIDS 프로그램 및 정부 기관과 같은 특정 제3자 기관으로부터 추가 규칙을 준수할 필요 없이 보험료 납부를 수락하도록 요구합니다. 재정적 이해관계가 있는 기관으로부터 자금이 나오지 않는 한 가족 구성원도 납부할 수 있습니다.

명시되지 않은 기관은 연간 전체 지원 제공, 의료 시술이나 특정 제공자에 대한 지원 조건화 금지 등 특정 요건을 따라야 합니다. 이들은 피보험자에게 다른 보장 옵션을 알려야 하며 특정 플랜이나 제공자를 선호해서는 안 됩니다.

재정적 이해관계가 있는 기관은 이러한 요건 준수 여부를 매년 확인하고, 보험료를 납부하는 피보험자에 대한 정보를 공개해야 합니다. 이러한 기관에 대한 상환 금액은 특정 규칙에 따르며, 지급 금액 불일치를 해결하기 위한 독립적인 분쟁 해결 절차가 마련되어 있습니다.

보험사 변경 또는 특정 재정 상황은 상환 조건을 변경할 수 있습니다. 이 법은 또한 정보 공개 방법, 건강 보험사의 역할, 그리고 공개가 제대로 이루어지지 않았을 경우의 절차를 규정합니다. 이 조항은 기존의 개인 정보 보호 및 차별 금지 의무를 유지하는 것을 강조합니다.

2000년 1월 1일 이후 병원, 의료 또는 수술 비용에 대한 장애 보험에 가입했다면, 해당 보험은 처방전 유무와 관계없이 당뇨병 관리에 필요한 용품과 처방약을 보장해야 합니다. 여기에는 혈당 측정기, 인슐린 펌프, 당뇨병 약물 등이 포함됩니다. 보험사는 또한 의사가 처방한 당뇨병 교육 및 훈련을 보장해야 하며, 이러한 서비스는 자격을 갖춘 전문가가 제공해야 합니다.

당뇨병 보장에 대한 비용은 보험 증권의 유사 혜택에 설정된 금액보다 높아서는 안 됩니다. 보험사는 보장 서류에 당뇨병 혜택을 명확히 명시해야 합니다. 중요하게도, 보험사는 이 요구 사항 때문에 기존 혜택을 줄일 수 없으며, 치과 또는 시력 보험과 같은 특정 보험 유형은 이러한 규칙에서 제외됩니다.

이 법은 자가보험 직원 복지 플랜이 정신 건강 비용을 상환 방식으로 또는 직원이 먼저 돈을 낼 필요 없이 직접 보장할 수 있도록 허용합니다. 직원은 심리학자, 면허를 소지한 사회복지사, 결혼 및 가족 치료사, 전문 임상 상담사, 특정 정신과-정신 건강 간호사와 같이 법적으로 이러한 서비스를 제공할 권한이 있는 한, 자신의 정신 건강 서비스 제공자를 선택할 권리가 있습니다.

이 법은 정신 건강 전문가가 자신의 훈련과 경험에 따라 확립된 전문성을 넘어서는 서비스를 제공해서는 안 된다고 명확히 합니다.

또한, 이 법은 결혼 및 가족 치료사와 전문 임상 상담사의 자격을 정의합니다. 특히, 1988년 1월 1일 이후에 발행되거나 개정된 플랜은 어떠한 직원에게도 정신 건강 서비스 보장에 대한 평생 면제 조항을 포함할 수 없으며, 그러한 면제 조항은 무효가 됩니다.

이 법은 캘리포니아 외의 주에서 자가보험 직원 복리후생 플랜이 발행되었고 그 주가 면허를 받은 심리학자를 인정하는 경우, 해당 플랜이 캘리포니아에 있는 사람이 보장되는 서비스에 대해 캘리포니아 면허 심리학자를 선택하는 것을 막을 수 없도록 보장합니다. 이는 해당 심리학자가 플랜이 원래 발행된 주에서 면허를 받지 않았더라도 마찬가지입니다.

이 법은 특정 날짜부터 캘리포니아에서 자가보험 직원 복지 혜택 계획을 가지고 있다면, 귀하의 계획에 의해 보장되는 서비스를 수행하기 위해 자격을 갖추고 면허를 소지한 어떤 전문가든 선택할 수 있다고 명시합니다. 하지만, 해당 계획이 주 규정을 무효화하는 연방법에 의해 통제되는 경우에는 이러한 선택권이 적용되지 않을 수 있습니다.

이 법은 1982년 1월 1일부터 캘리포니아의 자가보험 근로자 복지 혜택 플랜이 당뇨병 주간 자가 관리 교육 프로그램에 대한 보장을 제공해야 한다고 규정합니다. 이 프로그램들은 당뇨병 환자들이 자신의 상태를 관리하는 방법을 가르치며, 잦은 병원 방문과 합병증을 예방하는 것을 목표로 합니다. 이 프로그램들은 내과 또는 소아과 전문의 자격을 갖춘 면허 있는 의사의 감독 하에 운영되어야 하며, 의사, 간호사, 약사, 영양사 등 훈련된 의료 전문가에 의해 제공되어야 합니다. 중요하게도, 이 법은 이러한 프로그램들이 주로 체중 감량에 초점을 맞출 필요는 없다고 명시합니다.

직원 복지 혜택 플랜이 자가보험이고 캘리포니아 거주자를 보장하며 캘리포니아 외부에서 작성된 플랜이라 할지라도, 해당 거주자들이 관련 서비스에 대해 특정 캘리포니아 면허 소지 전문가를 선택할 수 있도록 허용해야 합니다. 이러한 전문가에는 면허를 소지한 임상 사회복지사, 특정 정신과 자격을 갖춘 등록 간호사, 면허를 소지한 결혼 및 가족 치료사, 그리고 면허를 소지한 전문 임상 상담사가 포함됩니다. 이는 서비스 제공자가 보험 계약이 시작된 주에서 면허를 소지하지 않았더라도 적용됩니다.

이 법은 해당 플랜에 따라 보장받는 사람들과 그들이 선택한 캘리포니아 면허 소지 의료 서비스 제공자들이 플랜에 따라 제공된 서비스에 대한 혜택을 받을 자격이 있음을 보장하려는 의도입니다.

이 법은 보험사, 노동조합 신탁 기금, 그리고 건강 보험을 제공하는 고용주가 환자가 비영리 연구 병원에서 비용을 지불하지 않았다는 이유만으로 혜택을 거부하거나 줄일 수 없다고 명시합니다. 이러한 병원들은 보험이 없을 때 서비스 비용을 청구하지 않습니다. 모든 보험 증권이나 증서는 발행지에 관계없이 캘리포니아 내 보장에 대해 이 규칙을 따라야 합니다.

"자선 연구 병원"은 의학 연구로 인정받고, 예산의 최소 10%를 연구에 사용하며, 수입의 3분의 1 이상을 기부금으로 얻고, 지불 능력과 관계없이 모든 환자를 수용하며, 환자의 최소 3분의 2가 병원의 연구 분야와 관련된 질환을 가진 병원으로 정의됩니다.

이 법은 의료 서비스 제공자의 계약이 다른 지불자에게 판매, 임대 또는 양도됨으로써 불공정하게 낮아지는 지불 요율로부터 의료 서비스 제공자를 보호하기 위해 마련되었습니다. 지불자는 이러한 약정을 의료 서비스 제공자에게 사전에 공개해야 하며, 제공자가 달리 동의하지 않는 한, 이러한 할인된 요율이 적용되려면 수혜자들이 네트워크를 사용하도록 장려해야 합니다.

2000년 7월 1일부터, 제공자 목록 거래를 다루는 모든 대리인은 해당 목록이 다른 곳으로 전달될 수 있는지 여부와 수혜자를 위한 관련 인센티브가 있는지 제공자에게 알려야 합니다. 네트워크 사용 장려가 불충분할 경우 제공자는 해당 목록에 포함되는 것을 거부할 수 있습니다.

또한, 지불자는 제공자가 의문을 제기할 경우 특정 지불 요율을 받을 자격이 있음을 증명해야 하며, 분쟁을 신속하게 해결하여 제공자가 적절하게 지불받도록 해야 합니다. 이 규정의 맥락에서 '제공자', '지불자', '수혜자'와 같은 주요 용어에 대한 정의가 제공됩니다.

계약 대리인이 건강 관리 제공자의 계약을 지불자에게 판매하거나, 임대하거나, 양도하는 경우, 제공자에게 적용되는 조건과 책임은 제공자와 계약 대리인 간의 원래 계약에 따라 달라집니다. 본질적으로, 계약이 양도될 경우 초기 합의가 무엇이 일어날지 결정합니다.

'계약 대리인'과 '지불자'라는 용어는 법률의 관련 조항에 명시된 정의를 따릅니다.

이 캘리포니아 법은 전문 서비스 제공자와 계약을 협상하는 장애 보험사에게 합리적인 계약 제안을 고려하도록 요구합니다. 이들은 계약을 체결하거나 갱신하기 전에 이러한 제안을 성실하게 검토해야 합니다.

이 법은 보험사가 효율성, 제공자 자격, 서비스 이용 및 편의성에 대한 조건을 설정할 수 있도록 허용하지만, 면허 유형만을 이유로 제공자를 거부할 수는 없습니다. "전문 서비스 제공자"라는 용어는 의사나 치료사와 같은 면허를 소지한 전문가를 포함하지만, 수의사와 특정 의료 전문가는 제외되며, 이들은 보험 정책에 따라 보장되는 서비스를 수행할 수 있습니다.

또한, 보험사는 이미 보험사와 협력하거나 기관 계약의 일부로서 충분히 서비스를 제공하고 있는 기존 계약 제공자들이 있는 지역의 새로운 제공자로부터의 제안을 고려할 필요가 없습니다.