요율 인상 심사 - 계약 - 보험 - CA

Section § 10181

이 보험법 조항은 몇 가지 핵심 용어에 대한 정의를 설명합니다. 먼저, '혼합형(blended)'은 공동체 요율 방식과 경험 요율 방식을 혼합하여 보험료를 책정하는 방법으로 정의됩니다.

'공동체 요율(community rated)'은 고위험 및 저위험 개인을 모두 고려하여 모든 피보험자의 예상 비용을 기준으로 보험료를 계산하는 것을 의미합니다. 반면, '경험 요율(experience rated)'은 단체의 과거 청구 이력을 바탕으로 보험료를 책정하는 것을 포함합니다.

또한, 개인 및 단체 시장 상품에 대한 '지리적 지역(geographic region)'의 의미를 자세히 설명하며, 캘리포니아 전역의 카운티 그룹을 기반으로 지역을 지정합니다.

이 법은 고용주의 규모에 따라 '대규모 단체 건강 보험 증권'과 '소규모 단체 건강 보험 증권'을 구분합니다.

마지막으로, '불합리한 요율 인상'과 같은 용어에 대한 지침은 연방 환자 보호 및 부담 적정 보험법(PPACA)을 참조합니다.

이 조항의 목적상, 다음 정의가 적용된다:

(a)

(1) “혼합형(Blended)”이란 공동체 요율(community rating) 방식과 경험 요율(experience rating) 방식을 결합한 요율 산정 방식을 의미한다.

(2) “공동체 요율(Community rated)”이란 대규모 단체 시장에서 건강 보험사가 저위험 및 고위험 피보험자를 포함한 모든 피보험자에게 보장 혜택을 제공하는 데 드는 예상 비용을 기준으로 요율을 산정하는 방식을 의미한다. 보험료는 이 조항의 요소에 따라 달라질 수 있다.

(3) “경험 요율(Experience rated)”이란 대규모 단체 시장에서 건강 보험사가 해당 단체의 이전 경험을 바탕으로 전체 또는 혼합 방식으로 대규모 단체의 보험료를 계산하는 요율 산정 방식을 의미한다.

(b)

(1) 개인 및 소규모 단체 시장 상품의 경우, “지리적 지역(geographic region)”은 섹션 10753.14 및 10965.9에 명시된 것과 동일한 의미를 갖는다.

(2) 대규모 단체 시장 상품의 경우, “지리적 지역(geographic region)”은 섹션 10753.14 및 10965.9에 정의된 지역들로 구성된 다음 지역 중 하나를 의미한다:

(A) 지역 2, 4, 5, 6, 7, 8로 구성된 지역으로, 알라메다, 콘트라 코스타, 마린, 나파, 산 마테오, 산타 클라라, 솔라노, 소노마 카운티와 샌프란시스코 시 및 카운티로 이루어져 있다.

(B) 지역 1, 3으로 구성된 지역으로, 알파인, 아마도르, 뷰트, 칼라베라스, 콜루사, 델 노르테, 엘 도라도, 글렌, 훔볼트, 레이크, 라센, 멘도시노, 모독, 네바다, 플레이서, 플루마스, 새크라멘토, 샤스타, 시에라, 시스키유, 서터, 테하마, 트리니티, 투올러미, 욜로, 유바 카운티로 이루어져 있다.

(C) 지역 9, 12로 구성된 지역으로, 몬터레이, 산 베니토, 산 루이스 오비스포, 산타 바바라, 산타 크루즈, 벤투라 카운티로 이루어져 있다.

(D) 지역 10, 11, 14로 구성된 지역으로, 프레즈노, 컨, 킹스, 마데라, 마리포사, 머세드, 산 호아킨, 스타니슬라우스, 툴레어 카운티로 이루어져 있다.

(E) 지역 13, 17로 구성된 지역으로, 임페리얼, 인요, 모노, 리버사이드, 산 버나디노 카운티로 이루어져 있다.

(F) 지역 15, 16으로 구성된 지역으로, 로스앤젤레스 카운티로 이루어져 있다.

(G) 지역 18, 19로 구성된 지역으로, 오렌지, 샌디에이고 카운티로 이루어져 있다.

(c) “대규모 단체 건강 보험 증권(Large group health insurance policy)”이란 섹션 10700, 10753 또는 10755에 정의된 소규모 고용주에게 발행된 증권 외의 단체 건강 보험 증권을 의미한다.

(d) “소규모 단체 건강 보험 증권(Small group health insurance policy)”이란 섹션 10700, 10753 또는 10755에 정의된 소규모 고용주에게 발행된 단체 건강 보험 증권을 의미한다.

(e) “PPACA”란 연방 공중 보건 서비스법(42 U.S.C. Sec. 300gg-94)의 섹션 2794를 의미하며, 이는 연방 환자 보호 및 부담 적정 보험법(Public Law 111-148)에 의해 개정되었고, 해당 법률에 따라 발행된 모든 후속 규칙, 규정 또는 지침을 포함한다.

(f) “불합리한 요율 인상(Unreasonable rate increase)”은 PPACA에서 정의된 용어와 동일한 의미를 갖는다.

혼합형 요율 공동체 요율 경험 요율 ...

Section § 10181.2

이 법 조항은 캘리포니아에서 개인 또는 단체로 판매되는 건강 보험 정책에 적용되며, 특히 치과 서비스를 보장하는 정책도 포함합니다. 그러나 비치과 전문 건강 보험, 메디케어 보충 정책, 메디칼 프로그램 하의 정책, 캘리포니아 주요 위험 의료 보험 프로그램, 보험 전환 정책, 연방 자격 개인 정책, 그리고 멕시코 선불 건강 플랜과 같은 특정 정책은 제외됩니다.

이 조항은 캘리포니아의 개인 또는 단체 시장에서 제공되는 건강 보험 정책에 적용되며, 치과 서비스를 보장하는 건강 보험 정책 및 치과 서비스를 보장하는 전문 건강 보험 정책을 포함한다. 그러나 이 조항은 비치과 전문 건강 보험 정책, 제6조 (섹션 10192.1부터 시작)의 적용을 받는 메디케어 보충 정책, 메디칼 프로그램 (복지 및 기관법 제9부 제3편 제7장 (섹션 14000부터 시작))에서 제공되는 건강 보험 정책, 캘리포니아 주요 위험 의료 보험 프로그램 (복지 및 기관법 제9부 제3.3편 제4장 (섹션 15870부터 시작))에서 제공되는 건강 보험 정책, 섹션 12682.1에 따라 제공되는 건강 보험 전환 정책, 제9.5장 (섹션 10900부터 시작)에 따라 연방 자격이 있는 특정 개인에게 제공되는 건강 보험 정책, 또는 건강 및 안전법 섹션 1351.2의 적용을 받는 멕시코 선불 건강 플랜에는 적용되지 않는다.

건강 보험 정책 개인 시장 단체 시장 ...

Section § 10181.3

이 법은 캘리포니아의 건강보험사가 기존, 비기존, 개인, 단체 보험 정책 등 다양한 유형의 건강보험 정책에 대한 요율 변경을 제출하고 공개하는 요건을 명시합니다. 보험사는 회사 정보, 정책 양식, 상품 유형, 가입 데이터, 보험료 및 청구 이력, 요율 인상, 비용 변경 등 상세한 정보를 제공해야 합니다. 이러한 제출은 정책 유형 및 규제 지침에 따라 변경 전 100일에서 120일 전에 미리 이루어져야 합니다. 또한 이 법은 보험사가 추가적인 지리적 및 혜택별 데이터를 공개하고, 비용 절감 전략 및 품질 개선에 대한 정보도 제공하도록 의무화합니다. 만약 부서가 제안된 요율 변경이 부당하다고 판단하면, 보험사는 영향을 받는 신청자에게 통지해야 합니다. 추가적으로, 이 법은 부서가 검토를 위해 컨설턴트를 활용하고 필요에 따라 긴급 규정을 채택할 수 있도록 허용합니다.

부서는 요율 변경의 합리성을 평가하기 위한 정해진 기한을 가집니다. 대부분의 정책에 대해서는 60일, 개인 정책의 경우 공개 가입 기간 시작 15일 전입니다. 필요한 정보를 제공하지 않으면 요율이 부당하다고 간주될 수 있습니다.

(a)

(1) 건강보험사는 기존 개인 및 기존 및 비기존 단체 건강보험 정책에 대한 모든 필수 요율 정보를 요율 변경 시행 최소 120일 전에 부서에 제출해야 한다.

(2) 건강보험사는 비기존 개인 건강보험 정책에 대한 모든 필수 요율 정보를 다음 날짜 중 더 이른 날짜에 부서에 제출해야 한다:

(A) 이전 보험 연도의 연간 가입 기간 시작 100일 전.

(B) 연방 규정집 제45편 154.220(b)조에 따라 발행된 연방 지침에 명시된 날짜.

(3) 전체 또는 혼합된 경험 요율 적용 또는 공동체 요율 적용 대규모 단체 상품의 경우, 건강보험사는 이 조항에서 요구하는 정보를 최소한 연 1회 제출해야 하며, 대규모 단체가 지불하는 요율에 영향을 미칠 수 있는 방법론, 요소 또는 가정의 변경 최소 120일 전에 제출해야 한다.

(b) 보험사는 개인, 소규모 단체, 대규모 단체 시장의 공동체 요율 적용 부문, 그리고 대규모 단체 시장의 전체 또는 혼합된 경험 요율 적용 부문의 상품에 대한 각 요율 제출에 대해 다음의 모든 정보를 부서에 공개해야 한다:

(1) 회사명 및 연락처 정보.

(2) 제출에 포함된 보험 양식 수.

(3) 제출에 포함된 보험 양식 번호.

(4) 상품 유형, 예를 들어 손해배상 또는 우대 의료기관 조직.

(5) 부문 유형.

(6) 관련 보험사의 유형, 예를 들어 영리 또는 비영리.

(7) 상품이 개방형인지 폐쇄형인지 여부.

(8) 각 보험 및 요율 양식의 가입자 수.

(9) 각 보험 양식의 피보험 월수.

(10) 연간 요율.

(11) 각 보험 양식의 총 수입 보험료.

(12) 각 보험 양식의 총 발생 청구액.

(13) 최초 요청된 평균 요율 인상률.

(14) 검토 범주: 신상품 최초 제출, 기존 상품 제출 또는 재제출.

(15) 평균 인상률.

(16) 요율 인상 발효일.

(17) 각 보험 양식에 의해 영향을 받는 보험 계약자 또는 피보험자 수.

(18) 시간 경과에 따른 청구 비용 및 변경률 비교.

(19) 제출된 요율 제출과 관련된 전년 대비 피보험자 비용 분담의 변경 사항.

(20) 제출된 요율 제출과 관련된 전년 대비 피보험자 혜택의 변경 사항.

(21) 10181.6조 (b)항에 명시된 인증.

(22) 관리 비용의 변경 사항.

(23) PPACA에 따른 요율 검토에 필요한 기타 정보.

(c)

(a)항의 적용을 받는 건강보험사는 개인, 기존 단체 및 비기존 단체 정책에 대해 지리적 지역별로 다음을 공개해야 한다:

(1) 보험사의 모든 혜택에 대한 전반적인 연간 의료 동향 요인 가정 및 병원 입원, 병원 외래, 의사 서비스, 처방약 및 기타 부대 서비스, 검사실, 방사선과를 포함한 총 혜택 범주별 가정. 보험사는 또한 통합 진료 관리 수수료 또는 기타 유사 수수료, 그리고 입원에서 외래와 같이 한 혜택 범주에서 다른 혜택 범주로의 서비스 재분류를 공개해야 한다.

(2) 특정 혜택 범주에서 연간 비용 증가를 입증하거나 합리적으로 추정하는 집계된 추가 데이터.

(3) 동일 서비스에 대해 메디케어 프로그램이 지불한 가격과 비교하여 지불된 가격을 보여주는 혜택 범주별 정보.

(4) 보험사가 둘 이상의 지리적 지역을 서비스하는 경우, 지리적 지역별 동향의 차이.

(d)

(a)항의 적용을 받는 건강보험사는 개인, 기존 단체 및 비기존 단체 정책에 대해 지리적 지역별로, 병원 입원, 병원 외래, 의사 서비스, 처방약 및 기타 부대 서비스, 검사실, 방사선과와 같은 총 혜택 범주별 연간 정책 동향에 대해 서비스 이용, 물가 상승 또는 수수료 및 위험에 기인하는 예상 동향 금액을 공개해야 한다.

(e)

(a)항의 적용을 받는 보험사는 또한 개인 및 단체 건강보험 시장에서 이 조항에 따라 제출된 모든 요율 제출에 대한 다음 집계 데이터를 공개해야 한다:

(1) 다음에 따라 검토된 요율 제출의 수 및 비율:

(A) 보험 연도.

(B) 부문 유형.

건강보험 요율 제출 기존 정책 비기존 정책 ...

Section § 10181.4

이 법은 대규모 단체 건강보험 상품을 제공하는 건강보험사에게 요율 변경, 특히 불합리한 요율 인상을 시행하기 최소 60일 전에 캘리포니아 보험국에 상세 정보를 제출하도록 요구합니다. 또한, PPACA로 알려진 연방 의료법에 따라 필요한 모든 데이터와 부서 규정에 명시된 추가 정보도 제공해야 합니다.

더불어, 보험사는 요율 제출과 관련된 데이터를 공개해야 하는데, 여기에는 제출 건수, 평균 요율 인상률, 그리고 그들이 시행한 비용 절감 또는 품질 개선 조치 등이 포함됩니다. 이러한 공개는 보험 연도, 세그먼트 유형, 상품 유형과 같은 다양한 범주를 다룹니다.

나아가, 해당 부서는 보험사에게 전국 보험 감독관 협회 시스템을 통해 이러한 제출 서류를 전자적으로 제출하도록 의무화할 수 있으며, 이는 제출 요건을 준수하는 것으로 간주될 것입니다.

(a) 대규모 단체 건강보험 증권의 경우, 모든 건강보험사는 불합리한 요율 인상에 필요한 모든 요율 정보를 요율 변경 시행 최소 60일 전에 해당 부서에 제출해야 한다. 이 제출은 섹션 10199.1에 명시된 서면 통지와 동시에 이루어져야 한다.

(b) 대규모 단체 요율 제출의 경우, 건강보험사는 PPACA에서 요구하는 모든 정보를 제출해야 한다. 건강보험사는 또한 이 조항을 준수하기 위해 해당 부서가 채택한 규정에 따라 요구되는 기타 정보를 제출해야 한다.

(c)

(a)항의 적용을 받는 건강보험사는 대규모 단체 건강보험 시장에서 이 섹션에 따라 제출된 모든 요율 제출에 대해 다음의 집계 데이터를 공개해야 한다.

(1) 다음 기준에 따라 검토된 요율 제출의 수 및 비율:

(A) 보험 연도.

(B) 세그먼트 유형.

(C) 상품 유형.

(D) 피보험자 수.

(E) 영향을 받는 보장 대상자 수.

(2) 다음 범주별 보험사의 평균 요율 인상:

(A) 보험 연도.

(B) 세그먼트 유형.

(C) 상품 유형.

(3) 동일한 범주의 건강보험 증권에 대한 건강보험사의 마지막 요율 제출 이후의 비용 절감 및 품질 개선 노력. 가능한 한, 건강보험사는 모든 중요한 새로운 건강 관리 비용 절감 및 품질 개선 노력을 설명하고, 예상 절감액과 함께 예측 기간 동안의 예상 비용 또는 절감액을 제공해야 한다.

(d) 해당 부서는 모든 건강보험사에게 모든 요율 제출을 전국 보험 감독관 협회 전자 요율 및 양식 제출 시스템(SERFF)에 제출하도록 요구할 수 있다. SERFF에 필요한 요율 제출을 하는 것은 이 섹션 준수를 목적으로 해당 부서에 제출하는 것으로 간주된다.

대규모 단체 건강보험 요율 변경 제출 불합리한 요율 인상 ...

Section § 10181.5

이 법은 해당 부서가 보험 회사와 공급자 간의 기존 계약 조건에 관계없이, 이 법 또는 환자 보호 및 부담적정 진료법(PPACA)에 따른 요건을 충족하기 위해 건강 보험 회사로부터 특정 정보를 요청할 권한을 부여합니다.

건강 보험 회사 공급자 계약 부서 요청 ...

Section § 10181.6

이 법은 캘리포니아 건강보험사가 제출하는 모든 요율 서류가 '보험계리적으로 건전하다'고 알려진 바와 같이, 건전하고 정확하게 계산되어야 한다고 규정합니다.

공정성을 보장하기 위해, 건강보험사는 보험사와 관련이 없거나 보험사에 의해 통제되지 않는 독립적인 보험계리사(재정 위험 모델링 분야의 공인 전문가)를 고용해야 합니다. 이 보험계리사들은 요율 인상이 합리적인지 또는 비합리적인지 인증해야 합니다. 비합리적이라고 판단되더라도, 해당 인상은 정확하고 건전한 가정과 방법론에 기반을 두어야 합니다.

이 법은 또한 이 요구사항이 보험 위원장이 건강 서비스 요율을 직접 설정하는 것을 허용하지 않는다는 점을 명확히 합니다.

(a) 이 조항에 따라 제출된 서류는 보험계리적으로 건전해야 한다.

(b)

(1) 건강보험사는 이 조항에 따라 독립적인 보험계리사 또는 보험계리사들과 계약해야 한다.

(2) 이 조항에 따라 제출된 서류는 요율 인상이 합리적인지 또는 비합리적인지, 그리고 비합리적인 경우 인상에 대한 정당성이 정확하고 건전한 보험계리적 가정과 방법론에 기반을 두고 있다는 독립적인 보험계리사 또는 보험계리법인의 인증을 포함해야 한다. PPACA가 각 대규모 단체 건강보험 정책에 대해 보험계리적 건전성 인증을 요구하지 않는 한, Section 10181.4에 따라 제출된 서류는 이 조항에 명시된 바와 같이 독립적인 보험계리사에 의한, 총체적 또는 평균 요율 인상이 정확하고 건전한 보험계리적 가정과 방법론에 기반을 두고 있다는 인증을 포함해야 한다.

(3)

(2)항에 따라 활동하는 보험계리사 또는 보험계리법인은 건강보험사 또는 건강보험사들의 업계 협회의 계열사나 자회사이거나, 어떤 식으로든 소유되거나 통제되어서는 안 된다. 해당 보험계리사 또는 보험계리법인의 이사회 구성원, 이사, 임원 또는 직원은 건강보험사의 이사회 구성원, 이사 또는 직원으로 재직해서는 안 된다. 건강보험사 또는 건강보험사들의 업계 협회의 이사회 구성원, 이사 또는 임원은 해당 보험계리사 또는 보험계리법인의 이사회 구성원, 이사, 임원 또는 직원으로 재직해서는 안 된다.

(c) 이 조항의 어떤 내용도 위원장이 보장되는 건강 관리 서비스에 대해 보험계약자와 보험가입자에게 부과되는 요율을 정하도록 허용하는 것으로 해석되어서는 안 된다.

건강보험 요율 서류 제출 보험계리적으로 건전한 독립 보험계리사 인증 ...

Section § 10181.7

이 법은 건강보험사와 의료 서비스 제공자 간의 계약 요율에 대한 기밀 데이터를 제외하고, 본 조항에 따라 제출된 대부분의 정보를 공개하도록 요구합니다. 이 기밀 데이터는 비공개로 유지됩니다. 이러한 요율은 보험사가 대규모 단체 구매자에게 공개할 수 없습니다. 대규모 단체에 제공된 정보 또한 기밀입니다. 제출되는 모든 정보는 대중의 접근과 검토를 돕기 위해 전자적으로 이루어져야 합니다.

부서와 건강보험사는 불합리한 요율 인상에 대한 정당화 사유, 의료 동향 요인, 의료 서비스의 실제 비용, 요율 동향에 대한 예측 세부 정보 등 특정 정보를 웹사이트를 통해 공개해야 합니다. 이 정보는 요율 변경이 발효되기 훨씬 전에 공유되어야 합니다: 개인 및 소규모 단체 정책의 경우 120일 전, 대규모 단체 정책의 경우 60일 전입니다. 이러한 투명성은 소비자들이 요율 인상의 이유를 이해하는 데 도움을 주는 것을 목표로 합니다.

(a) 정부법전 제1편 (7920.000조부터 시작하는) 제10부에도 불구하고, (b)항에 규정된 경우를 제외하고 본 조항에 따라 제출된 모든 정보는 부서에 의해 공개되어야 한다.

(b)

(1) 건강보험사와 제공자 간의 계약 요율은 부서에 의해 공개되어서는 안 되는 기밀 정보로 간주되어야 하며, 캘리포니아 공공기록법(정부법전 제1편 (7920.000조부터 시작하는) 제10부)에 따른 공개에서 면제된다. 건강보험사와 제공자 간의 계약 요율은 10181.10조에 따라 정보를 받는 대규모 단체 구매자에게 건강보험사에 의해 공개되어서는 안 된다.

(2) 10181.31조에 따라 부서에 제출된 것을 포함하여 건강보험사와 대규모 단체 간의 계약 요율은 부서에 의해 공개되어서는 안 되는 기밀 정보로 간주되어야 하며, 캘리포니아 공공기록법(정부법전 제1편 (7920.000조부터 시작하는) 제10부)에 따른 공개에서 면제된다. 10181.10조에 따라 대규모 단체 구매자에게 제공된 정보는 부서에 의해 공개되어서는 안 되는 기밀 정보로 간주되어야 하며, 캘리포니아 공공기록법(정부법전 제1편 (7920.000조부터 시작하는) 제10부)에 따른 공개에서 면제된다.

(c) 본 조항에 따라 부서에 제출되는 모든 정보는 부서와 대중의 검토를 용이하게 하기 위해 전자적으로 제출되어야 한다.

(d) 또한, (b)항에 규정된 경우를 제외하고, 부서와 건강보험사는 최소한 다음 정보를 부서가 지정한 방식과 형식으로 평이한 언어로 인터넷 웹사이트에 대중이 쉽게 이용할 수 있도록 제공해야 한다. 개인 및 소규모 단체 건강보험 정책의 경우, 해당 정보는 요율 인상 시행 120일 전부터 공개되어야 한다. 대규모 단체 건강보험 정책의 경우, 해당 정보는 요율 인상 시행 60일 전부터 공개되어야 한다. 해당 정보에는 다음이 포함되어야 한다:

(1) 불합리한 요율 인상에 대한 정당화 사유, 요율 인상이 정당한 이유에 대한 모든 정보 및 증빙 서류를 포함하여.

(2) 모든 혜택에 대한 각 요율 신고서에 명시된 보험사의 전반적인 연간 의료 동향 요인 가정.

(3) 병원 입원, 병원 외래, 의사 서비스, 처방약 및 기타 부대 서비스, 검사실, 방사선과를 포함하는 총 혜택 범주별 보험사의 실제 비용.

(4) 병원 입원, 병원 외래, 의사 서비스, 처방약 및 기타 부대 서비스, 검사실, 방사선과와 같은 총 혜택 범주별 연간 정책 동향에 대해 서비스 이용, 물가 상승, 또는 수수료 및 위험에 기인하는 예상 동향의 금액.

보험 정보 공개 계약 요율 기밀성 건강보험사-제공자 기밀성 ...

Section § 10181.8

이 법은 특정 조항에 해당하는 건강 보험 정책들이 특정 규정으로 인해 얼마나 비용을 절감했는지, 그리고 이것이 보험료에 어떤 영향을 미치는지 보여주는 별도의 서류를 제출하도록 요구합니다.

건강 보험 정책 비용 절감 요율 영향 ...

Section § 10181.9

이 보험법 조항은 2012년 7월 1일까지 국장이 건강보험사들이 법을 준수하도록 돕기 위한 지침을 제공할 수 있다고 명시합니다. 이 지침은 규정 발행에 필요한 공식적인 절차를 요구하는 일반적인 규칙들에서 면제됩니다.

또한, 이 지침을 담당하는 부서는 관리형 건강 관리국과 협력해야 합니다. 이들의 협력은 지침뿐만 아니라 규정을 채택하고, 온라인으로 정보를 공유하며, 법을 시행하기 위한 다른 업무를 수행하는 데에도 필수적입니다.

(a) 2012년 7월 1일 또는 그 이전에, 국장은 본 조항 준수와 관련하여 건강보험사에 지침을 발행할 수 있다. 이 지침은 행정절차법(Chapter 3.5 (commencing with Section 11340) of Part 1 of Division 3 of Title 2 of the Government Code)의 적용을 받지 아니한다.

(b) 해당 부서는 (a)항에 따른 지침을 발행하고, 필요한 규정을 채택하며, 본 조항에 따라 인터넷 웹사이트에 정보를 게시하고, 본 조항을 시행하기 위한 목적으로 기타 조치를 취함에 있어 관리형 건강 관리국과 협의하여야 한다.

건강보험사 준수 국장 지침 행정절차법 면제 ...

Section § 10181.10

이 법은 건강 보험사들이 다른 보험사들과 비교하여 서비스의 비용 효율성을 평가하는 데 도움이 되도록, 매년 대규모 단체 구매자에게 비식별화된 청구 데이터를 무료로 제공하도록 요구합니다. 데이터는 개인이 식별될 수 없도록 자격을 갖춘 통계학자에 의해 비식별화되어야 합니다. 데이터를 비식별화할 수 없는 경우, 공유해서는 안 됩니다. 대안으로, 보험사들은 구매자들이 비용 효율성을 평가하고 연방법에 따라 요구되는 것과 유사한 분석을 수행할 수 있도록 특정 비식별화된 집계 데이터를 제공할 수 있습니다.

이 데이터는 개인정보 보호법을 준수하고, 충분한 피보험자를 보유한 대규모 고용주 또는 다중 고용주 신탁인 대규모 단체 구매자에게만 제공됩니다. 추가적인 데이터 공유는 별도로 협상되어야 하며, 모든 공개는 연방 개인정보 보호 규정을 준수해야 합니다.

(a)

(1) 건강 보험사는 대규모 단체 구매자가 정보를 요청하고 이 조항의 요건을 달리 충족하는 경우, 매년 청구 데이터를 무료로 제공해야 합니다.

(2) 건강 보험사는 자격을 갖춘 통계학자가 비식별화되었다고 판단한 청구 데이터를 제공해야 하며, 이는 청구 데이터가 개인을 식별하지 않거나 개인을 식별할 합리적인 근거를 제공하지 않도록 해야 합니다. 통계학자가 데이터가 비식별화되었다고 판단할 수 없는 경우, 비식별화될 수 없는 데이터는 건강 보험사가 대규모 단체 구매자에게 제공해서는 안 됩니다. 건강 보험사는 (e)항 및 (f)항을 준수하기 위해 필요한 경우 청구 데이터를 집계된 형태로 제공할 수 있습니다.

(b)

(1) (a)항에 따라 요구되는 청구 데이터 제공의 대안으로, 보험사는 대규모 단체 구매자에게 다음의 모든 것을 무료로 제공해야 합니다.

(A) 대규모 단체 구매자가 다른 건강 보험사 및 플랜으로부터 유사한 서비스를 얻는 비용을 계산하고 서비스 및 질병 범주별 비용 효율성을 평가하기에 충분한 비식별화된 데이터.

(B) 인구 통계, 처방, 진료 기록, 입원 서비스, 외래 서비스에 대한 비식별화된 집계된 환자 수준 데이터, 그리고 연방 환자보호 및 부담적정 보험법 (공법 111-148), 2010년 연방 의료 및 교육 조정법 (공법 111-152)에 의해 개정된 바에 따르며, 그에 따라 발행된 모든 규칙, 규정 또는 지침에 따른 위험 조정, 재보험 또는 위험 회랑을 준수하기 위해 건강 보험사에 요구되는 것과 유사한 기타 데이터.

(C) 대규모 단체의 경험 요율을 산정하는 데 사용되는 비식별화된 집계된 환자 수준 데이터로, 진단 및 시술 코딩과 보험사가 이용 가능한 각 서비스에 할당된 비용을 포함합니다.

(2) 건강 보험사는 자격을 갖춘 통계학자로부터 이 항에 따라 제공된 데이터가 비식별화되었다는 공식적인 판단을 받아야 하며, 이는 데이터가 개인을 식별하지 않거나 개인을 식별할 합리적인 근거를 제공하지 않도록 해야 합니다. 통계학자가 데이터가 비식별화되었다고 판단할 수 없는 경우, 건강 보험사는 비식별화될 수 없는 데이터를 대규모 단체 구매자에게 제공해서는 안 됩니다. 통계학자는 공식적인 판단을 서면으로 기록해야 하며, 요청 시 비식별화에 사용된 프로토콜을 해당 부서에 제공해야 합니다.

(c) 이 조항에 따라 제공되는 데이터는 다음 두 가지 조건을 모두 충족하는 대규모 단체 구매자에게만 제공되어야 합니다.

(1) 주 및 연방 개인정보 보호법을 준수할 수 있음을 입증할 수 있는 경우.

(2) 1,000명 이상의 피보험자를 보유하고 정보를 제공하는 건강 보험사에 최소 500명의 피보험자가 가입되어 있는 고용주이거나, 500명 이상의 피보험자를 보유하고 정보를 제공하는 건강 보험사에 최소 250명의 피보험자가 가입되어 있는 다중 고용주 신탁인 대규모 단체 구매자인 경우.

(d) 이 조항의 어떠한 내용도 보험사와 구매자가 이 조항에 명시되지 않은 추가 정보의 공개를 협상하는 것을 금지하는 것으로 해석되어서는 안 됩니다.

(e) 이 조항에 따라 대규모 단체 구매자에게 이루어지는 모든 데이터 공개는 1996년 연방 건강보험 이동성 및 책임법 (공법 104-191)과 2009년 연방 경기회복 및 재투자법 (공법 111-5) 제13편인 연방 경제 및 임상 건강을 위한 건강 정보 기술법 및 그 시행 규정을 준수해야 합니다.

(f) 이 조항에 따라 대규모 단체 구매자에게 이루어지는 모든 데이터 공개는 보험 정보 및 개인정보 보호법 (보험법 제1편 제2부 제1장 (제791조부터 시작))을 준수해야 합니다.

건강 보험사 청구 데이터 대규모 단체 구매자 ...

Section § 10181.11

이 법은 누군가가 부정확한 요율 정보를 제출하여 보험 규정을 위반하고 있다고 부서가 의심할 때 부서의 책임을 명시합니다. 부서는 요율 제출을 검토하여 법규 준수 여부를 확인할 수 있습니다. 또한 부서는 요율 인상에 대해 접수된 모든 대중 의견을 공개하고, 부당한 요율 제출에 대해 분기별로 입법부에 보고할 책임이 있습니다. 추가적으로, 보험사가 요율 인상과 관련하여 제출하는 모든 변경 사항과 이를 뒷받침하는 문서를 웹사이트에 게시해야 합니다. 만약 요율 인상이 부당하거나 부정확하다고 판단되면, 이 결정 또한 온라인에 게시되어야 합니다. 이 조항은 법규의 다른 부분에 따른 부서의 권한을 제한하지 않습니다.

(a) 어떤 사람이 이 조항을 위반하는 행위나 관행에 관여했거나 관여하려 한다고 부서가 판단하는 경우, 부정확하거나 부당한 요율 또는 부정확하거나 부당한 요율 정보 제출을 포함하여, 부서는 법률 준수를 보장하기 위해 요율 제출을 검토할 수 있다.

(b) 부서는 다른 제출 서류를 검토할 수 있다.

(c) 부서는 섹션 10181.7의 (d)항에 명시된 해당 기간 동안 부서에 제출된 요율 인상에 대한 모든 대중 의견을 접수하고 인터넷 웹사이트에 게시해야 한다.

(d) 부서는 모든 부당한 요율 제출에 대해 최소한 분기별로 입법부에 보고해야 한다.

(e) 부서는 보험사가 제안된 요율 인상에 대해 제출한 모든 변경 사항과 해당 변경 사항을 뒷받침하는 보험사가 제출한 모든 문서를 인터넷 웹사이트에 게시해야 한다.

(f) 위원장이 부당한 요율 인상이 정당화되지 않거나 요율 제출에 부정확한 정보가 포함되어 있다고 결정하는 경우, 부서는 그 결정을 인터넷 웹사이트에 게시해야 한다.

(g) 이 조항의 어떤 내용도 이 법규의 다른 조항을 관리하거나 집행하는 부서의 권한을 손상시키거나 방해하는 것으로 해석되어서는 안 된다.

보험 요율 검토 부당한 요율 인상 요율 제출 ...

Section § 10181.13

이 조항은 해당 부서가 특정 건강 보험 데이터를 연방 당국과 공유하도록 요구합니다. 미국 보건복지부 장관에게 건강 보험료가 지역별로 어떻게 다른지에 대해 보고해야 합니다. 또한, 거래소(Exchange)가 설립되면 연방 요건 및 지침을 충족하는 데 필요한 정보를 거래소에 제공해야 합니다.

건강 보험사 요율 추세 보험료 등급 지역 미국 보건복지부 장관 ...

Section § 10181.14

이 법은 치과 보험 정책에 적용됩니다. 2025년 1월 1일부터 건강 보험사는 제공하는 보험 정책 유형에 대한 자세한 보고서를 매년 부서에 제출해야 합니다. 이 보고서에는 요율, 보험료, 청구액 및 정책 조건 변경 사항이 포함됩니다. 보험사는 요율에 영향을 미치는 변경 사항이 있기 최소 120일 전에 이 정보를 제출해야 하며, 추가 정보 요청에 신속하게 응답해야 합니다.

부서가 요율 변경이 불합리하다고 판단하면, 보험사는 해당 고객에게 통지해야 합니다. 부서는 필요한 모든 정보를 받은 후 60일 이내에 이 결정을 내려야 합니다. 또한 검토를 돕기 위해 전문가를 고용할 수 있으며, 보험사에게 국가 시스템에 전자적으로 보고서를 제출하도록 요구할 수 있습니다.

부서는 이 법을 시행하기 위해 긴급 규정을 발표하고, 통상적인 규제 절차를 거치지 않고 보험사에 지침을 제공할 수 있으며, 필요에 따라 다른 보건 당국과 협의할 수 있습니다.

(a) 이 조항은 섹션 10120.41에 정의된 바와 같이 치과 서비스를 보장하는 전문 건강 보험 정책에만 적용된다.

(b) 2025년 1월 1일 또는 그 이후부터, 그리고 그 후 매년 최소 한 번, 건강 보험사는 해당되는 경우 이 조항에서 요구하는 정보를 부서에 제출해야 하며, 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는다:

(1) 관련된 보험사의 유형, 예를 들어 영리 또는 비영리.

(2) 상품 유형.

(3) 상품이 개방형인지 폐쇄형인지 여부.

(4) 연간 요율.

(5) 각 정책 양식별 총 발생 보험료.

(6) 각 정책 양식별 총 발생 청구액.

(7) 검토 범주: 신상품에 대한 최초 신고, 기존 상품에 대한 신고, 또는 재제출.

(8) 평균 인상률.

(9) 요율 인상 발효일.

(10) 각 정책 양식에 영향을 받는 보험 계약자 또는 피보험자의 수.

(11) 시간 경과에 따른 청구 비용 및 요율 변경 비교.

(12) 제출된 요율 신고와 관련된 전년 대비 피보험자 비용 분담의 변경 사항.

(13) 제출된 요율 신고와 관련된 전년 대비 피보험자 혜택의 변경 사항.

(14) 관리 비용의 변경 사항.

(15) 보험사가 둘 이상의 지리적 지역에 서비스를 제공하는 경우, 지리적 지역별 추세의 변동.

(16) 섹션 10112.26에 설명된 정책의 손실률과 섹션 10293에 따라 채택된 규정에 설명된 평생 손실률.

(17) 모든 상품에 대한 제안 및 유효 요율.

(18) 보험료율 개발에 사용된 방법론을 설명하는 요율 매뉴얼과 요율 결정 방법에 대한 설명.

(19) 기본 요율 또는 요율 및 기본 요율 또는 요율을 결정하는 데 사용된 요소.

(20) 추세, 전체 평균 및 다른 경우 상품별 추세.

(21) 치과 보험료율에 영향을 미치는 기타 모든 요소.

(22) 자격을 갖춘 보험계리사가 서명한 보험계리사 인증서.

(23) 부서가 결정을 내리는 데 필요한 기타 모든 정보.

(c)

(1) 건강 보험사는 요율에 영향을 미칠 수 있는 방법론, 요소 또는 가정의 변경이 있기 최소 120일 전에 필요한 정보를 부서에 제출해야 한다.

(2) 건강 보험사는 부서의 요청이 있은 후 5영업일 이내 또는 부서가 달리 요구하는 바에 따라, 부서가 개별 및 단체 건강 보험 정책에 대한 건강 보험사의 요율 신고 검토를 완료하는 데 필요한 추가 정보 요청에 응답해야 한다.

(3) 건강 보험사가 부서가 결정을 내리는 데 필요한 모든 정보를 제공하지 못하는 경우, 부서는 건강 보험사의 요율 변경이 불합리하거나 정당하지 않다고 판단할 수 있다.

(4) 부서가 이 조항에 따라 건강 보험사의 개별 또는 단체 건강 보험 정책에 대한 요율 변경이 불합리하거나 정당하지 않다고 판단하는 경우, 건강 보험사는 해당 결정에 대해 개별 또는 단체 신청자 또는 보험 계약자에게 통지해야 한다.

(5) 부서는 검토를 지원하기 위해 전문 지식을 갖춘 컨설턴트와 계약할 수 있다. 이 조항의 권한에 따라 체결된 계약은 정부법 제2편 제3부 제5.5편 제6장 (섹션 14825부터 시작), 정부법 제2편 제5부 제2편 제5장 제4조 (섹션 19130부터 시작), 그리고 주 계약법 (공공계약법 제2편 제2부 제1장 (섹션 10100부터 시작))의 적용을 받지 않는다.

(d) 치과 서비스를 보장하는 모든 건강 보험사에 대해, 부서는 결정을 내리는 데 필요한 모든 정보를 받은 후 60일 이내에 건강 보험사의 요율 변경이 불합리하거나 정당하지 않다는 결정을 내려야 한다. 부서의 결정은 요율을 결정하는 데 사용된 방법론, 요소 및 가정에도 적용된다.

(e) 부서는 섹션 10181.11에 설명된 바와 같이, 하위 조항 (c)를 제외하고 법률 준수 여부를 확인하기 위해 요율 신고를 검토할 수 있다.

치과 보험 정책 건강 보험사 요율 변경 ...

Section § 10181.31

대규모 단체 건강 보험 플랜이 보험료 변경 통지를 받고 해당 보장이 단체의 경험에 따라 책정되는 경우, 60일 이내에 해당 변경이 공정한지 부서에 검토를 요청할 수 있습니다. 자격을 갖추려면 해당 단체에 2,000명 이상의 피보험자가 있거나 보험사가 필요한 정보를 제공하지 못했어야 합니다. 부서가 이 요청을 받으면 보험사에 통지하고, 보험사는 필요한 세부 정보를 5일 이내에 제공해야 합니다. 이후 부서는 60일 이내에 검토를 마치려고 노력하며, 검토가 완료될 때까지 보험료 변경은 적용될 수 없습니다. 부서는 검토를 효율화하기 위해 유사한 보험료 변경 항소들을 그룹화할 수 있으며, 필요한 경우 외부 전문가를 고용할 수도 있습니다. 이 모든 과정은 2021년 7월 1일부터 시작되었습니다.

(a) 요율 변경 통지를 받은 경우, 전체 또는 혼합 방식으로 경험 요율이 적용되는 보장을 가지고 있으며 (e)항의 기준을 충족하는 대규모 단체 계약자는 60일 이내에 해당 요율 변경이 불합리하거나 정당하지 않은지 여부를 결정하기 위해 본 조항에 따라 부서에 검토를 신청할 수 있다.

(b) 신청서를 접수한 경우, 부서는 건강 보험사에 해당 신청을 통지해야 하며, 보험사는 부서의 요청이 있거나 부서가 달리 요구하는 경우 영업일 5일 이내에 제안된 요율에 대한 부서의 검토를 완료하는 데 필요한 정보를 제공해야 한다.

(c) 부서는 결정을 내리는 데 필요한 모든 정보를 받은 날로부터 60일 이내에 요율 변경에 대한 검토를 완료하기 위해 합리적인 노력을 기울여야 하며, 건강 보험사와 대규모 단체 계약자에게 그 결정을 통지해야 한다.

(d) 부서의 검토 중인 요율 변경은 (c)항에 따라 부서의 결정이 내려지기 전 또는 부서가 결정을 내리는 데 필요한 모든 정보를 받은 날로부터 60일 이내 중 더 이른 시점까지 부과되어서는 안 된다.

(e) 특정 단체에 대한 요율 변경 검토를 신청하려면 다음 중 적어도 하나가 적용되어야 한다.

(1) 계약자가 총 2,000명 이상의 피보험자를 보유하고 있는 경우.

(2) 보험사가 본 조항 또는 제10181.10조에서 요구하는 정보를 제공하지 못한 경우.

(f) 검토를 용이하게 하기 위해, 부서는 동일한 건강 보험사에 적용되며 요율, 방법론, 가정 또는 요소에 대한 유사한 질문을 제기하는 항소들을 그룹화할 수 있다.

(g) 부서는 검토를 지원하기 위해 전문 지식을 가진 컨설턴트와 계약할 수 있다. 본 조항의 권한에 따라 체결된 계약은 정부법전 제2편 제3부 제5.5장 제6장 (제14825조부터 시작), 정부법전 제2편 제5부 제2장 제5조 제4항 (제19130조부터 시작), 및 주 계약법 (공공계약법전 제2편 제2부 제1장 (제10100조부터 시작))에서 면제된다.

(h) 본 조항은 2021년 7월 1일부터 시행된다.

대규모 단체 건강 보험 플랜 요율 변경 검토 경험 요율 보장 ...

Section § 10181.35

이 법 조항은 의료비 감당 능력 사무소(Office of Health Care Affordability)의 노력 덕분에 의료비 증가 속도가 느려질 경우 건강보험 가입자들이 혜택을 받도록 보장하는 것입니다. 건강보험사들이 요율 변경을 제안할 때, 그들은 특정 의료 규정에 따라 설정된 목표에 맞춰 이러한 변경이 의료비 증가에 어떻게 영향을 미치는지 보여주어야 합니다. 요율이 너무 높거나 정당하지 않다고 의문이 제기될 경우, 위원은 해당 요율이 이러한 의료비 목표와 어떻게 일치하는지 고려할 것입니다.

의료비 증가 의료비 감당 능력 사무소 건강보험사 요율 검토 ...

Section § 10181.45

이 법은 건강보험사들이 대규모 단체 건강보험 정책에 대한 연간 평균 요율 인상분을 보고하도록 요구합니다. 보험사들은 피보험자 수, 판매된 상품 유형, 그리고 지리적 지역, 연령, 건강 상태와 같이 요율에 영향을 미치는 모든 요인을 포함하여 요율 변경에 대한 상세 정보를 제출해야 합니다.

2년마다 이러한 변경 사항을 논의하기 위한 공개 회의가 개최됩니다. 보험사들은 또한 의료 동향 요인과 처방약 비용에 대한 데이터를 공개해야 합니다. 그들은 비용 절감 및 품질 개선 노력에 대한 보고와 약국 혜택 관리자(PBM) 사용 시 관련 정보를 공개해야 합니다. 요구되는 공개 자료는 매년 10월 1일까지 제출해야 하며, 비용 변경 및 보험료에 미치는 영향에 대한 광범위한 정보를 포함합니다.

(a) 대규모 단체 건강보험 정책의 경우, 건강보험사는 다음 해 1월 1일로 끝나는 12개월 기간 동안 모든 대규모 단체 혜택 설계에 대한 가중 평균 요율 인상분을 부서에 제출해야 합니다. 이 평균은 보험사의 대규모 단체 시장에서 각 대규모 단체 혜택 설계의 피보험자 수에 따라 가중치를 부여하고, 12개월 기간 동안 가입자 수 기준으로 가장 일반적으로 판매되는 대규모 단체 혜택 설계에 맞춰 조정되어야 합니다. 이 조항의 목적상, 대규모 단체 혜택 설계에는 기본 건강 관리 서비스 및 처방약과 같은 혜택이 포함되지만 이에 국한되지 않습니다. 대규모 단체 혜택 설계에는 자기부담금, 본인부담금, 공동보험을 포함하되 이에 국한되지 않는 비용 분담이 포함되어서는 안 됩니다.

(b)

(1) 건강보험사는 또한 이 조항을 준수하기 위해 부서가 채택한 규정에 따라 요구되는 기타 정보를 제출해야 합니다.

(2) 부서는 대규모 단체 시장의 요율, 혜택 및 비용 분담 변경 이유에 대한 공개 토론을 허용하기 위해 이 조항에 설명된 총괄 정보를 게시한 후 4개월 이내에 짝수 해마다 대규모 단체 요율에 관한 공개 회의를 개최해야 합니다. 회의는 로스앤젤레스 지역 또는 샌프란시스코 베이 지역에서 개최되어야 합니다.

(c)

(a)항의 적용을 받는 건강보험사는 이 조항에 따라 제출된 대규모 단체 시장의 총괄 요율 정보에 대해 다음을 공개해야 합니다.

(1) 다음 해 1월 1일로 끝나는 12개월 기간 동안 유효한 요율에 대해 다음 기준에 따라 검토된 요율 변경의 수와 비율:

(A) 보험 연도.

(B) 세그먼트 유형, 요율이 전체 또는 부분적으로 커뮤니티 등급인지 여부 포함.

(C) 상품 유형.

(D) 피보험자 수.

(E) 실질적으로 다른 혜택, 비용 분담 또는 기타 혜택 설계 요소를 가진 판매된 상품의 수.

(2) 다음 해 1월 1일로 끝나는 12개월 기간 동안 유효한 요율에 대해 기본 요율에 영향을 미치는 모든 요인 및 해당 요인에 대한 보험 계리적 근거, 다음을 모두 포함:

(A) 지리적 지역.

(B) 연령, 연령 등급 요인 포함.

(C) 직업.

(D) 산업.

(E) 건강 상태 요인, 경험 및 활용도 포함하되 이에 국한되지 않음.

(F) 직원, 그리고 직원 및 부양가족, 사용된 가족 구성에 대한 설명 포함.

(G) 피보험자의 보험료 분담액.

(H) 피보험자의 비용 분담, 처방약에 대한 비용 분담 포함.

(I) 건강 및 안전법 제1345조에 정의된 기본 건강 관리 서비스 외에 보장되는 혜택 및 이 조항에 따라 의무화된 기타 혜택.

(J) 어떤 시장 부문이 (있는 경우) 완전히 경험 등급이며, 어떤 시장 부문이 (있는 경우) 부분적으로 경험 등급이고 부분적으로 커뮤니티 등급인지.

(K) 달리 명시되지 않은 요율에 영향을 미치는 기타 요인.

(3)

(A) 다음 해 1월 1일로 끝나는 해당 12개월 기간 동안 보험사의 모든 혜택 및 총괄 혜택 범주별(병원 입원, 병원 외래, 의사 서비스, 처방약 및 기타 부대 서비스, 검사실, 방사선과 포함) 전반적인 연간 의료 동향 요인 가정.

(B) 총괄 혜택 범주별(병원 입원, 병원 외래, 의사 서비스, 처방약 및 기타 부대 서비스, 검사실, 방사선과 포함) 연간 정책 동향에 대해 서비스 이용, 물가 상승, 수수료 및 위험에 별도로 귀속될 수 있는 예상 동향 금액.

(C) 다음 각 항목에 대한 지난 5년간 피보험자당 월별 총 비용 및 변경률 비교:

(i) 보험료.

(ii) 청구 비용 (있는 경우).

(iii) 관리 비용.

(iv) 세금 및 수수료.

(D) 제출된 요율 정보와 관련된 전년 대비 피보험자 비용 분담 변경 사항, 다음 두 가지 모두 포함:

(i) 부서가 정한 혜택 범주별 실제 본인부담금, 공동보험, 자기부담금, 연간 본인부담 상한액 및 기타 비용 분담.

(ii) 피보험자 수에 따라 가중치를 부여한 가중 평균 보험 계리적 가치로 측정된 전년 대비 피보험자 비용 분담의 총괄 변경 사항.

대규모 단체 건강보험 요율 인상 보고 공개 회의 ...

Section § 10181.46

이 법은 전문 보험 정책을 제외한 건강 보험사들이 개인 및 소규모 단체 시장 상품에 대한 상세 정보를 매년 부서에 보고하도록 요구합니다. 여기에는 특정 12개월 기간 동안 유효한 요율에 대해 거래소 내외에서 제공되는 모든 상품이 포함됩니다. 보고서에는 보험료, 비용 분담, 혜택 설계, 가입자 데이터 및 추세 요인이 상세히 포함되어야 합니다. 2022년부터 부서는 이러한 조사 결과를 공개 회의 및 웹사이트에서 발표할 것입니다. 특정 보고 요건은 2023년 1월 1일까지 일시적으로 면제되며, 보험사들은 매년 10월 1일까지 보고서를 제출해야 합니다. 준수 지침은 제공될 예정이지만, 2024년까지는 완전한 행정 절차를 거치지 않을 것입니다.

(a) 전문 건강 보험 정책을 제외한 건강 보험사는 다음 해 1월 1일로 끝나는 12개월 기간 동안 유효한 요율에 대해, 거래소 내 및 거래소 외 가입을 모두 포함하여, 보험사가 개인 시장에서 제공하고 판매하는 모든 기존 및 비기존 상품에 대해 (c)항에 설명된 정보를 매년 부서에 보고해야 한다.

(b) 전문 건강 보험 정책을 제외한 건강 보험사는 다음 해 1월 1일로 끝나는 해당 12개월 기간 동안 유효한 요율을 가진 상품에 대해, 거래소 내 및 거래소 외 가입을 모두 포함하여, 보험사가 소규모 단체 시장에서 제공하고 판매하는 모든 기존 및 비기존 상품에 대해 (c)항에 설명된 정보를 매년 부서에 보고해야 한다.

(c)

(1) 해당되는 경우 보험료 분담액, 가입자 수로 가중된 평균 보험료, 가중 평균 요율 변경을 포함한 보험료에 대한 정보.

(2) 공제액, 최대 본인 부담금 한도, 본인 부담금(정액), 공동 보험 및 보장 혜택에 대한 기타 비용 분담뿐만 아니라 고액 공제 건강 보험 정책을 포함한 비용 분담.

(3)

(A) 비기존 정책의 경우, 필수 건강 혜택 및 기본 건강 관리 서비스.

(B) 기존 정책의 경우, 의무 사항이 있는 경우 이를 포함한 보장 혜택.

(4) 거래소 내 및 거래소 외 비표준 혜택 설계를 포함한 표준 및 비표준 혜택 설계.

(5) 다음 두 가지를 모두 포함한 보험 계리 가치 등급, 상품, 혜택 설계 및 보험료별 가입자 수:

(A) 공제액이 0인 상품, 본 항에서 정의된 고액 공제액, 그리고 0과 고액 공제액 사이의 공제액을 가진 상품의 가입자 수.

(B)

(i) 보험료별 가입자 수.

(ii) 소규모 단체 상품의 경우, 보험료 분담액별 가입자 수.

(6) 10181.3조에 따라 요구되는 바와 같이, 가격과 활용도를 모두 포함하여 건강 보험사에 대한 개인 및 소규모 단체 요율 신고서에 보고된 추세 요인.

(d) 2021년 10월 1일까지, 그리고 그 이후 매년, 건강 보험사는 (a)항에 설명된 연간 보고서를 부서가 정하는 형식과 방식으로 부서에 제출해야 한다.

(e) 2022년부터, 부서는 본 항에 따라 보고된 정보를 10181.45조에 명시된 회의 또는 부서가 적절하다고 판단하는 기타 공개 회의에서 매년 발표해야 한다. 부서는 또한 본 항에 따라 보고된 정보를 매년 12월 15일까지 인터넷 웹사이트에 게시해야 한다.

(f) 본 항의 목적상, 다음 정의가 적용된다:

(1) “가입자 수로 가중된 평균 보험료”는 다음 두 가지를 모두 의미한다:

(A) 개인 시장의 경우, 평균 보험료는 해당 12개월 기간 동안 보험사의 개인 시장에 있는 개별 피보험자 수로 가중되어야 한다.

(B) 소규모 단체 시장의 경우, 평균 보험료는 해당 12개월 기간 동안 보험사의 소규모 단체 시장에 있는 각 소규모 단체 혜택 설계의 피보험자 수로 가중되어야 한다.

(2) “혜택 설계”는 보장 혜택에 대한 비용 분담을 의미한다.

(3) “고액 공제액”은 미국 법전 제26편 223(c)(2)(A)조에 정의된 바와 동일한 의미를 가진다.

(4) “비표준 혜택 설계”는 표준 혜택 설계 외의 혜택 설계를 의미한다.

(5) “보험료 분담액”은 고용주가 아닌, 피보험자 및 부양 가족을 대신하여 피보험자가 지불한 보험료 분담액을 의미한다.

(6) “표준 혜택 설계”는 정부법 100504조 (c)항에 따라 캘리포니아 건강 혜택 거래소 집행 이사회에서 승인한 표준화된 상품을 의미한다.

(g) 2023년 1월 1일까지, 건강 보험사는 다음 정보 중 어느 하나를 보고할 필요가 없다:

(1) 피보험자가 지불한 보험료 분담액.

(2) 혜택 설계, 공제액 또는 보험료 분담액별 가입자 수.

(h) 위원장은 본 항 준수에 관하여 건강 보험사에 지침을 발행할 수 있다. 이 지침은 2024년 1월 1일까지 행정 절차법 (정부법 제2편 제3부 제1편 제3.5장 (11340조부터 시작))의 적용을 받지 않는다.

건강 보험사 개인 시장 소규모 단체 시장 ...

계약

계약요율 인상 심사

Section § 10181

Section § 10181.2

Section § 10181.3

Section § 10181.4

Section § 10181.5

Section § 10181.6

Section § 10181.7

Section § 10181.8

Section § 10181.9

Section § 10181.10

Section § 10181.11

Section § 10181.13

Section § 10181.14

Section § 10181.31

Section § 10181.35

Section § 10181.45

Section § 10181.46

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