섹션 10130 및 10131은 단체 생명 보험 증권, 단체 장애 보험 증권, 또는 시간 손실에 대한 급부를 제공하고 취소 불가능하며 5년 이상 갱신이 보장되는 개인 장애 보험 증권에는 적용되지 않는다. 단, 그러한 단체 생명 보험 증권, 단체 장애 보험 증권 또는 개인 장애 보험 증권 중 어느 것이든 그에 따라 지급될 급부가 양도 불가능하다고 명시적으로 규정하고, 그러한 경우 급부는 해당 증권에 규정된 대로만 지급되어야 한다.
계약양도
Section § 10129
이 법 조항은 특정 보험 증권이 섹션 10130 및 10131의 규칙을 따르지 않아도 된다고 명시합니다. 구체적으로, 이는 단체 생명 및 장애 보험 증권과, 시간 손실을 보장하고 취소 불가능하며 최소 5년 동안 갱신이 보장되는 개인 장애 보험 증권에 적용됩니다. 만약 이 증권들이 급부를 양도할 수 없다고 명확히 명시한다면, 급부는 해당 증권에 명시된 대로만 지급되어야 합니다.
단체 생명 보험 단체 장애 보험 개인 장애 보험 증권
Section § 10129.5
이 법은 섹션 10130 및 10131에 명시된 특정 규칙이 내국세법 섹션 401(g)의 규정 하에 있는 특정 연금 계약에는 적용되지 않는다고 명시합니다.
연금 계약 내국세법 섹션 401(g)
Section § 10130
캘리포니아에서는 생명 또는 장애 보험 증권이 해당 보험에 직접적인 보험 이익이 없는 사람에게도 양도, 유언 또는 상속을 통해 넘어갈 수 있습니다. 보험의 새로운 소유자는 원래의 피보험자가 할 수 있었던 것과 똑같이 보험금을 청구할 수 있습니다.
생명 또는 장애 보험 증권은 양수인이 보험 이익을 가지고 있는지 여부와 관계없이 양도, 유언 또는 상속에 의해 누구에게든 이전될 수 있다. 그러한 양수인은 피보험자가 회수할 수 있었던 모든 것을 그 증권으로부터 회수할 수 있다.
생명 보험 증권 양도 장애 보험 증권 양도 상속
Section § 10131
생명보험이나 장애보험 증권을 팔거나 다른 사람에게 넘겨줄 때, 일반적으로 보험사에 알리지 않아도 증권은 유효하게 유지됩니다. 다만, 증권 자체에 보험사에 통지해야 한다고 명시되어 있는 경우에는 예외입니다.
생명보험 양도 장애보험 증권 양도 증권 유효성
Section § 10132
이 법은 생명 보험금이 정기적인 할부금으로 지급될 때, 보험 증권에 수익자(돈을 받는 사람)가 각 할부금을 실제로 받기 전에 미래에 받을 지급금을 팔거나 담보로 잡히는 것을 막는 조항을 넣을 수 있다고 설명합니다.
생명 보험 증권 수익자 제한 할부금 지급
Section § 10133
이 법은 단체 장애 보험 정책에 따라 보장되는 병원 또는 의료 서비스에 대해 보험 회사가 어떻게 비용을 지불해야 하는지 설명합니다. 보험사는 의료 제공자에게 직접 비용을 지불할 수 있지만, 이는 피보험자가 동의하고 보험 정책이 보장하는 금액 한도 내에서만 가능합니다. 보험사는 피보험자가 어떤 의사나 시설을 이용할지 통제할 수 없지만, 특정 의료 제공자와 대체 지불 요율을 협상할 수는 있습니다. 만약 보험 회사가 특정 제공자에게만 비용을 지불하기로 보험 계약자와 합의한다면, 이러한 계약에는 서비스 품질과 비용을 정기적으로 검토하는 프로그램이 포함되어야 합니다. 1982년에 이 법에 가해진 변경 사항은 1983년 7월 1일부터 개인 의료 종사자와 의료 기관 모두에게 적용됩니다.
(a)CA 보험 Code § 10133(a) 특정 청구에 관하여 피보험자의 서면 동의를 먼저 얻은 경우, 모든 장애 보험사는 입원 또는 의료 또는 외과적 지원으로 인해 발생한 비용에 따라 또는 그 비용에 대하여 단체 보험 급여를 입원 또는 의료 또는 외과적 지원을 제공하는 자에게, 또는 1994년 1월 1일 이후에는 입원 또는 의료 또는 외과적 지원 비용을 지불한 자에게 지급해야 한다. 그러나 그러한 지급액은 지원 제공자의 서비스 또는 청구와 관련하여 보험 증권이 제공하는 급여액을 초과할 수 없으며, 하나 이상의 양도에 따른 지급액은 입원 또는 의료 또는 외과적 지원으로 인해 발생한 비용을 초과할 수 없다. 그렇게 지급된 금액은 해당 지급액에 대한 보험사의 의무를 면제한다.
(b)CA 보험 Code § 10133(b) 이 조항의 어떠한 내용도 보험사가 병원, 또는 건강 및 안전법 제1250.2조에 정의된 정신 건강 시설, 또는 의사 및 외과의사, 또는 심리학자의 서비스를 제공하거나 직접 제공하도록 승인하는 것으로 해석되어서는 안 되며, 피보험자가 서비스를 받는 병원 또는 건강 시설 또는 의사 및 외과의사 또는 심리학자의 선택을 지시하거나, 참여하거나, 통제하거나, 의료 또는 치과 또는 심리학적 전문적 판단을 행사하도록 어떠한 방식으로든 해석되어서는 안 된다. 단, 보험사는 기관 제공자와 대체 지급 요율에 대한 계약을 협상하고 체결할 수 있으며, 해당 제공자를 선택하는 피보험자에게 이러한 대체 요율의 혜택을 제공할 수 있다.
(c)CA 보험 Code § 10133(c) 대안적으로, 보험사는 단체 보험 계약자와의 합의에 따라, 보험 증권에 따른 지급을 피보험자가 기관 제공자로부터, 그리고 1983년 7월 1일 이후에는 전문 제공자로부터 보험사와의 계약에 따라 대체 요율을 청구하는 서비스를 받는 것으로 제한할 수 있다.
(d)Copy CA 보험 Code § 10133(d)
(c)Copy CA 보험 Code § 10133(d)(c)항에 따라, 제공자에게 대체 지급 요율이 단체 보험 계약자와의 계약에 적용될 때, 해당 계약에는 전문적으로 인정된 무관한 제3자가 지속적으로 진료의 질, 계획에 포함된 의료 또는 심리학 인력의 성과, 서비스 및 시설의 활용, 그리고 비용을 검토하는 프로그램이 포함되어야 한다. 전문 제공자의 경우 계획에 따라 보장되는 각 의료, 심리학 또는 치과 서비스에 대해 유사하게 면허를 받은 제공자를 활용하고, 기관 제공자의 경우 적절한 전문 제공자를 활용한다. 의료, 심리학 및 치과 동료 심사에 대한 책임 면제 및 증거 개시 특권과 관련된 주 법률의 모든 조항은 상기 활동을 수행하는 면허를 받은 제공자에게 적용된다.
(e)CA 보험 Code § 10133(e) 1983년 7월 1일 이후에는 1981-82 정기 회기 중 1982년 부분에서 이 조항에 가해진 개정 사항이 전문 제공자와 기관 제공자 모두에게 적용된다.
단체 보험 급여 제공자 직접 지급 피보험자 서면 동의
Section § 10133.1
보험 회사는 단체 보험 가입자에게 단체 플랜에 따라 할인된 요금으로 서비스를 제공하기로 동의한 의료 제공자들의 최신 목록을 제공해야 합니다. 또한 이 목록은 주 내에 있는 주 사무소에서 정규 시간 동안 대중이 열람할 수 있도록 해야 합니다.
단체 보험 계약자 보험 제공자 목록 대체 요율
Section § 10133.2
이 조항은 캘리포니아의 장애 보험 회사가 의료 서비스 제공자와 다른 지불 요율로 서비스를 제공하기 위한 계약을 맺을 때, 환자의 본인부담금은 항상 이러한 협상된 대체 요율에만 근거해야 한다고 명시합니다. 보험 회사와 제공자는 이 요율이 정하는 것보다 더 많은 본인부담금을 청구할 수 없습니다. 이 규칙은 (1993)년 (1)월 (1)일부터 시행되었습니다.
장애 보험사 대체 요율 환자 본인부담금
Section § 10133.3
자가보험 정부 플랜이 의사나 병원과 특별히 협상된 요율로 서비스를 제공하기로 합의하면, 환자의 본인부담금은 그 협상된 요율을 기준으로 해야 합니다. 플랜이나 제공자는 협상된 요율로 계산된 본인부담금보다 더 많이 청구하거나 받을 수 없습니다. 이 규정은 1993년 1월 1일부터 시행되었습니다.
자가보험 정부 계획 협상된 요율 본인부담금 계산
Section § 10133.4
이 법은 보험사가 의료 제공자와 대체 요율에 대한 계약을 맺을 때 누가 1차 진료 제공자로 간주될 수 있는지를 명확히 합니다. 이 법은 특정 법률 장에 따라 의사의 감독 하에 일하는 의사 보조사와 의사와 협력하는 간호사 개업의도 1차 진료를 제공할 수 있다고 명시합니다.
또한, 1차 진료 제공자는 높은 수준의 진료를 유지하면서 감당할 수 있는 것보다 더 많은 환자를 받을 의무가 없다는 점을 강조합니다.
이 법은 간호사 개업의와 의사 보조사와 관련된 기존 규정을 변경하지 않습니다.
(a)CA 보험 Code § 10133.4(a) 제10133조에 따라 대체 요율로 제공자와 계약하는 보험사들의 목적상, 1차 진료 제공자는 "비의사 의료 종사자"를 포함하며, 이는 사업 및 전문직업법 제2부 제7.7장(제3500조부터 시작)을 준수하여 1차 진료 의사의 감독 하에 서비스를 수행하는 의사 보조사 또는 사업 및 전문직업법 제2부 제6장(제2700조부터 시작)에 따라 의사와 협력하여 서비스를 수행하는 간호사 개업의로 정의된다.
(b)CA 보험 Code § 10133.4(b) 본 조항은 1차 진료 제공자가 제10133.5조에 규정된 바와 같이 양질의 건강 관리 기준을 초과하는 수의 피보험자 배정을 수락하도록 요구하지 아니한다.
(c)CA 보험 Code § 10133.4(c) 본 조항은 사업 및 전문직업법 제2836.1조 (e)항 또는 사업 및 전문직업법 제3516조 (b)항을 수정하는 것으로 해석되지 아니한다.
1차 진료 제공자 비의사 의료 종사자 의사 보조사
Section § 10133.5
이 법은 캘리포니아 보험국장이 대체 요율을 제공하는 건강보험사에 가입한 사람들이 의료 서비스에 신속하게 접근할 수 있도록 보장하는 규칙을 만들도록 요구합니다. 이 규칙들은 피보험자 그룹의 규모와 위치에 비례하여 충분한 의료 제공자와 시설을 확보하고, 계약의 공정성을 보장하며, 양질의 의료 기준을 유지하는 데 중점을 둡니다.
이 규정들은 연방 및 주 법률, 농촌 지역 접근성, 그리고 전문 지침을 고려해야 합니다. 건강보험사는 서비스 지연에 대한 불만 사항을 매년 보고해야 하며, 주정부는 이를 검토하고 공개할 것입니다. 또한, 보험국은 이 규정들의 진행 상황을 주 의회 위원회에 보고해야 하며, 국장은 3년마다 규정을 검토하여 업데이트 여부를 결정해야 합니다.
(a)CA 보험 Code § 10133.5(a) 보험국장은 2004년 1월 1일 또는 그 이전에 섹션 10133에 따라 제공자와 대체 요율로 계약하는 건강보험사에 적용되는 규정을 공포하여 피보험자가 필요한 의료 서비스에 적시에 접근할 기회를 갖도록 보장해야 한다.
(b)CA 보험 Code § 10133.5(b) 이 규정은 보험증권 또는 계약에 따라 보장되는 혜택에 따라 피보험자 또는 계약된 그룹을 구성하는 개인들에게 제공자 서비스의 적시 접근성을 보장하도록 고안되어야 한다. 해당 규정은 다음을 보장해야 한다:
1. 피보험자 그룹의 규모 및 위치와 관련하여 기관 시설 및 전문 제공자, 그리고 컨설턴트의 수와 위치의 적절성, 그리고 제공되는 서비스가 합리적인 시간에 이용 가능하도록 할 것.
2. 단체 보험증권 또는 계획에 따라 보장되는 서비스에 대한 예상 수요와 관련하여 전문 제공자의 수와 해당 제공자의 면허 분류의 적절성. 부서는 전문 제공자의 적절성을 결정할 때 전문 분야의 특성을 고려해야 한다.
3. 보험증권 또는 계약이 양질의 건강 관리 및 임상적으로 적절한 관리 기준에 위배되지 않을 것.
4. 제공자 및 서비스를 제공하는 다른 사람 또는 시설과의 계약을 포함한 모든 계약은 공정하고 합리적이어야 한다.
(c)Copy CA 보험 Code § 10133.5(c)
(a)Copy CA 보험 Code § 10133.5(c)(a)항에 따른 기준을 개발할 때, 부서는 또한 연방 법률에 따른 요건; 활용도 검토를 포함한 다른 주 프로그램 및 법률에 따른 요건; 그리고 다른 주, 전국 인가 기관 및 전문 협회에서 채택한 기준을 고려해야 한다. 부서는 농촌 지역의 제공자 서비스 접근성을 추가로 고려해야 한다.
(d)CA 보험 Code § 10133.5(d) 규정을 설계할 때, 보험국장은 섹션 1300.67.2부터 시작하는 캘리포니아 행정법규집 제28편의 규정 중 Knox-Keene 계획에 적용되는 규정과, 비용 효율적인 보상 시스템 내에서 최대의 접근성을 달성하기 위한 노력으로 기타 모든 관련 지침을 고려해야 한다. 부서는 보건안전법 섹션 1367.03에 따라 해당 부서가 개발한 규정에 관하여 관리형 건강 관리부와 협의해야 하며, 광범위한 이해관계자로부터 대중의 의견을 구해야 한다.
(e)CA 보험 Code § 10133.5(e) 제공자와 대체 지불 요율로 계약하는 건강보험사는 적시 진료 접근성에 관하여 보험사가 접수한 불만 사항을 매년 보고해야 한다. 부서는 이러한 불만 사항과 진료의 적시성에 관하여 부서가 접수한 모든 불만 사항을 검토해야 하며, 이 정보를 공개해야 한다.
(f)CA 보험 Code § 10133.5(f) 부서는 2003년 3월 1일과 2004년 3월 1일에 이 섹션의 이행 진행 상황에 관하여 주의회 보건위원회와 보험위원회에 보고해야 한다.
(g)CA 보험 Code § 10133.5(g) 3년마다, 보험국장은 (a)항에 따라 채택된 규정의 최신 버전을 검토해야 하며, 이 섹션의 의도를 더욱 발전시키기 위해 규정을 업데이트해야 하는지 여부를 결정해야 한다.
건강보험사 적시 접근 대체 요율
Section § 10133.6
캘리포니아 입법부는 주민들이 고품질의 비용 효율적인 의료 서비스를 받을 수 있도록 보장하고자 합니다. 이를 위해 입법부는 의료비 지불자와 의료 서비스 제공자 간의 계약을 장려합니다. 이러한 계약에는 효율성을 높이기 위해 제공자 및 구매자 그룹이 포함되어야 합니다. 또한, 시장을 활성화하기 위해 대체 요율 계약에 대한 협상도 지원됩니다. 이 법은 이러한 그룹을 형성하는 것이 의료 분야의 새로운 상품을 만드는 것으로 간주되며, 다른 합법적인 사업과 동일한 독점 금지법만 적용되어야 한다고 명시합니다. 더불어, 기존 독점 금지법은 여전히 적용되며, 그룹 구성원과 동일한 면허나 자격증이 없다는 이유만으로 누구도 이러한 그룹에서 배제될 수 없습니다.
캘리포니아 입법부는 이 주 시민들이 가능한 한 가장 효율적이고 비용 효율적인 방식으로 고품질 건강보험 보장을 받을 수 있도록 보장하는 것을 목표로 합니다. 이러한 목표를 달성하기 위해 입법부는 공공 또는 민간 건강보험 지불자와 기관 또는 전문 의료 서비스 제공자 간의 다양한 유형의 계약을 장려하는 것이 공익에 부합한다고 판단하고 선언합니다. 이러한 목표는 공공 또는 민간 건강보험 지불자와 기관 또는 전문 의료 서비스 제공자 간에 다양한 유형의 계약을 체결할 수 있도록 승인한 1982년 법령 제328장, 제329장 및 제1594장의 최근 제정으로 입증되었습니다. 입법부는 또한 기관 또는 전문 의료 서비스 제공자 및 개별 구매자를 포함한 개별 제공자들이 이러한 계약을 위한 효율적인 규모의 협상 단위로 입증되지 않았으며, 효율적인 규모의 계약 단위를 만들기 위한 목적으로 기관 및 전문 의료 서비스 제공자 그룹 및 조합과 구매 그룹의 형성이 의료 시장에 의미 있는 추가가 된다고 판단하고 선언합니다. 입법부는 또한 이 주 시민들이 가능한 한 가장 효율적이고 비용 효율적인 방식으로 고품질 건강보험 보장을 받을 수 있도록 보장하는 공익이 제10133조 및 제11512조에 따라 구매자와 지불자, 그리고 기관 및 전문 의료 서비스 제공자 모두 간에, 또는 건강보험사나 기관 또는 전문 의료 서비스 제공자를 위해 또는 그를 대리하여 행동하는 개인이나 단체를 통해 대체 요율 계약에 대한 협상을 허용함으로써 더욱 증진된다고 판단하고 선언합니다. 따라서 입법부는 효율적인 규모의 계약 단위를 만들기 위한 목적으로 구매자, 지불자, 그리고 기관 및 전문 의료 서비스 제공자 그룹 및 조합의 형성이 의료 시장 내에서 새로운 상품의 창출로 인식되어야 하며, 따라서 다른 추정상 합법적인 기업의 행위에 적용되는 독점 금지 금지 조항에만 적용되어야 한다고 의도합니다.
이 조항은 위에서 설명한 그룹 또는 조합에서, 해당 그룹 또는 조합 구성원이 수행할 서비스를 합법적으로 수행할 자격이 있는 사람을 배제하는 어떠한 합의나 약정과 관련하여 기존 독점 금지법을 변경하지 않습니다. 단, 배제 사유가 그룹 또는 조합 구성원이 소유한 것과 동일한 면허 또는 자격증을 소유하지 못하는 경우에 한합니다.
건강보험 보장 비용 효율적인 의료 서비스 의료 계약
Section § 10133.7
이 법은 장애 보험사가 의료비에 대한 단체 보험 혜택 상환을 어떻게 처리해야 하는지 설명합니다. 보험사는 특정 지불 증명서와 관련 서류가 제출되면 서비스 제공자 또는 의료비를 지불한 사람에게 상환해야 합니다. 이러한 서류에는 명세서, 지불 증명서, 피보험자가 지원을 받는 사람과 동거하지 않는 경우의 법원 명령, 그리고 기타 명시된 정보가 포함될 수 있습니다.
메디칼 수혜자의 경우, 보험사는 주 보건 서비스국에 보장된 의료비를 상환해야 합니다. 모든 지급액은 보험 증권의 혜택 금액과 발생한 비용과 같아야 하며, 이를 초과해서는 안 됩니다.
(a)CA 보험 Code § 10133.7(a) 1994년 1월 1일 이후, 모든 장애 보험사는 (b)항 및 (c)항에 명시된 항목 및 정보를 제출하여 상환 자격을 얻은 자에게 입원 또는 의료 또는 외과적 지원으로 인해 발생한 비용 또는 이에 따라 발생하는 단체 보험 혜택을 지급해야 한다. 해당 지급액은 지원 제공자의 서비스 또는 청구와 관련하여 보험 증권에 의해 제공되는 혜택 금액을 초과할 수 없으며, 지급액은 입원 또는 의료 또는 외과적 지원으로 인해 발생한 비용을 초과할 수 없다. 그렇게 이루어진 지급은 지급된 금액에 대한 보험사의 의무를 면제시킨다.
(b)Copy CA 보험 Code § 10133.7(b)
(a)Copy CA 보험 Code § 10133.7(b)(a)항에 따라 상환을 위해 보험사에 제출해야 하는 항목은 다음과 같다:
(1)CA 보험 Code § 10133.7(b)(1) 의료 서비스 지불 증명서 및 제공자의 서비스별 명세서.
(2)CA 보험 Code § 10133.7(b)(2) 피보험자가 입원 또는 의료 또는 외과적 지원을 구하는 자와 동거하지 않는 경우, 피보험자에게 부양가족 보장을 요구하는 사법 명령 사본 또는 사법 명령의 존재를 확인하는 주정부 승인 양식을 매년 보험사에 제출해야 한다.
(3)CA 보험 Code § 10133.7(b)(3) 피보험자가 입원 또는 의료 또는 외과적 지원을 구하는 자와 동거하지 않고, 제공자가 직접 상환을 요구하는 경우, 청구된 서비스가 제공되었음을 증명하는 양육권자 부모 또는 후견인의 서명이 있는 명세서와, 매년 피보험자에게 부양가족 보장을 요구하는 사법 명령 사본 또는 사법 명령의 존재를 확인하는 주정부 승인 양식을 제출해야 한다.
(c)CA 보험 Code § 10133.7(c) 보험사로부터 지급을 요청할 때, 개인은 상환받을 자의 이름과 주소, 피보험자의 이름과 보험 증권 번호, 입원 또는 의료 또는 외과적 지원이 제공된 개인의 이름, 그리고 보험 증권에 따른 보장과 직접적으로 관련된 기타 필요한 정보를 (b)항에 명시된 항목과 함께 보험사에 제공해야 한다.
(d)CA 보험 Code § 10133.7(d) 메디칼 수혜자의 경우, 주 보건 서비스국이 입원 또는 의료 또는 외과적 지원 비용을 지불한 경우, 모든 장애 보험사는 입원 또는 의료 또는 외과적 지원으로 인해 발생한 비용 또는 이에 따라 발생하는 단체 보험 혜택을 주 보건 서비스국에 지급해야 한다. 그렇게 이루어진 지급은 지급된 금액에 대한 보험사의 의무를 면제시킨다. 해당 지급액은 지원 제공자의 서비스 또는 청구와 관련하여 보험 증권에 의해 제공되는 혜택 금액을 초과할 수 없으며, 지급액은 입원 또는 의료 또는 외과적 지원으로 인해 발생한 비용을 초과할 수 없다.
장애 보험사 상환 의료비
Section § 10133.8
이 법은 건강보험사가 피보험자가 선호하는 언어로 정보에 접근할 수 있도록 번역된 자료와 언어 지원을 제공하도록 요구합니다. 이 법은 보험사가 3년마다 고객의 언어적 필요를 평가하고 업데이트하도록 의무화하며, 인구 규모와 언어 선호도에 따라 신청서, 동의서, 자격 통지서와 같은 필수 문서의 번역을 요구합니다. 보험사는 특정 자격을 갖춘 통역 서비스를 제공해야 하며, 비상 상황을 제외하고는 피보험자에게 자신의 통역사를 데려오도록 강요할 수 없습니다. 이 법은 또한 번역 및 통역 서비스에 대한 기준을 강조하며, 보험사가 연방 및 주 지침을 준수하고 다른 주 및 기관의 모범 사례를 고려하도록 촉구합니다. 국장은 준수 여부를 보고해야 하며, 비용 및 서비스 가용성에 따라 시행 일정을 조정할 수 있습니다. 또한, 이 법은 필요한 경우 정부 계약에 의한 추가 요건을 허용합니다.
(a)CA 보험 Code § 10133.8(a) 국장은 2006년 1월 1일 또는 그 이전에 모든 개인 및 단체 건강보험 증권에 적용되는 규정을 공포하여, 피보험자가 보장된 혜택을 받는 데 있어 번역된 자료 및 언어 지원에 적절히 접근할 수 있도록 하는 기준 및 요건을 수립해야 한다. 건강가족 프로그램(Healthy Families Program)에 참여하는 건강보험사는 (b)항 (3)호 (A)목의 목적을 위하여 건강가족 프로그램 가입자 인구를 나머지 인구와 별도로 평가할 수 있다. 건강가족 프로그램 가입자를 나머지 인구와 분리하기로 선택한 보험사는 (b)항 (3)호 (A)목이 적용되는지 여부를 결정하기 위한 목적을 위하여 건강가족 프로그램 인구를 별도로 취급해야 하며, 또한 (b)항 (3)호 (A)목의 백분율 및 수치 임계값을 적용하기 위한 목적을 위하여 건강가족 프로그램 인구를 별도로 취급해야 한다.
(b)Copy CA 보험 Code § 10133.8(b)
(a)Copy CA 보험 Code § 10133.8(b)(a)항에 기술된 규정은 다음을 포함해야 한다:
(1)CA 보험 Code § 10133.8(b)(1) 이 항에 따라 피보험자 그룹의 필요를 평가할 의무.
(2)CA 보험 Code § 10133.8(b)(2) 건강보험사가 기존 가입 및 갱신 절차, 뉴스레터 또는 기타 우편물 사용을 포함하되 이에 국한되지 않는 다양한 조사 방법을 활용할 수 있도록 허용하는 규정 발효일로부터 1년 이내에 피보험자의 언어 선호도 조사 및 언어적 필요 평가 요건. 건강보험사는 언어적 필요 평가, 인구통계학적 프로필 및 언어 번역 요건을 3년마다 업데이트해야 한다. 그러나 국장이 그 결과가 번역 요건에 영향을 미칠 가능성이 낮다고 판단하는 경우, 규정은 보충 보험 상품 보험사의 조사 및 평가가 3년보다 덜 자주 수행될 수 있다고 규정할 수 있다.
(3)CA 보험 Code § 10133.8(b)(3) 다음 사항을 포함하는 중요 문서 번역 요건:
(A)Copy CA 보험 Code § 10133.8(b)(3)(A)
(B)Copy CA 보험 Code § 10133.8(b)(3)(A)(B)목에 따라 정의된 모든 중요 문서가 다음 기준에 따라 지정된 언어로 번역되어야 한다는 요건:
(i)CA 보험 Code § 10133.8(b)(3)(A)(B)(i) 피보험자 수가 1,000,000명 이상인 건강보험사는 (2)호에 따른 필요 평가에 의해 결정된 영어 외 상위 두 개 언어로 중요 문서를 번역해야 하며, (2)호에 따른 필요 평가에서 피보험자 인구의 0.75% 또는 15,000명 중 더 적은 수가 해당 언어로 된 서면 자료를 선호한다고 표시하는 경우 추가 언어로 번역해야 한다.
(ii)CA 보험 Code § 10133.8(b)(3)(A)(B)(ii) 피보험자 수가 300,000명 이상 1,000,000명 미만인 건강보험사는 (2)호에 따른 필요 평가에 의해 결정된 영어 외 상위 한 개 언어로 중요 문서를 번역해야 하며, (2)호에 따른 필요 평가에서 피보험자 인구의 1% 또는 6,000명 중 더 적은 수가 해당 언어로 된 서면 자료를 선호한다고 표시하는 경우 추가 언어로 번역해야 한다.
(iii)CA 보험 Code § 10133.8(b)(3)(A)(B)(iii) 피보험자 수가 300,000명 미만인 건강보험사는 (2)호에 따른 필요 평가에서 피보험자 인구의 3,000명 이상 또는 5% 중 더 적은 수가 해당 언어로 된 서면 자료를 선호한다고 표시하는 경우 영어 외 언어로 중요 문서를 번역해야 한다.
(B)CA 보험 Code § 10133.8(b)(3)(B) 보험사가 작성한 번역이 필요한 중요 문서의 명세. 중요 문서의 명세는 미국 보건복지부(HHS) 시민권 사무국(OCR) 정책 지침(65 Federal Register 52762 (2000년 8월 30일))을 초과해서는 안 되지만, 다음의 모든 사항을 포함해야 한다:
(i)CA 보험 Code § 10133.8(b)(3)(B)(i) 신청서.
(ii)CA 보험 Code § 10133.8(b)(3)(B)(ii) 동의서.
(iii)CA 보험 Code § 10133.8(b)(3)(B)(iii) 자격 또는 참여 기준에 관한 중요 정보가 포함된 서신.
(iv)CA 보험 Code § 10133.8(b)(3)(B)(iv) 서비스 및 혜택의 거부, 축소, 변경 또는 종료, 불만 제기 또는 항소 권리에 관한 통지.
(v)CA 보험 Code § 10133.8(b)(3)(B)(v) 영어 능력이 제한적인 사람들에게 무료 언어 지원의 가용성을 알리는 통지 및 피보험자에게 제공되는 기타 홍보 자료.
(vi)CA 보험 Code § 10133.8(b)(3)(B)(vi) 번역된 문서에는 피보험자의 응답이 필요한 경우가 아니라면, 보험사의 혜택 설명서 또는 피보험자에게 발송되는 유사한 청구 처리 정보가 포함되어서는 안 된다.
번역 자료 언어 지원 건강보험사
Section § 10133.9
이 법은 캘리포니아의 건강 보험사들이 특정 평가 후 1년 이내에 문화적 적절성 정책 및 절차에 대해 보험국에 보고하도록 요구합니다. 보험사들은 피보험자(가입자)에 대한 데이터를 어떻게 수집하는지, 직원을 문화적 민감성에 대해 어떻게 교육하는지, 그리고 인력 다양성을 어떻게 증진하는지에 대한 정보를 제공해야 합니다.
또한, 보험사들은 불만 분석 및 만족도 조사를 통해 프로그램을 평가하고, 피보험자의 민족적 다양성에 대한 정보를 제공자들과 공유해야 합니다. 더불어, 기존의 소통 채널을 활용하여 피보험자들에게 회사 서비스에 대한 교육 정보를 정기적으로 제공해야 합니다.
문화적 적절성 건강 보험사 데이터 수집
Section § 10133.10
건강 보험 회사가 개인 또는 소규모 단체 시장에서 비영어권 언어로 보험 상품을 홍보하거나 광고하는 경우, 주요 문서를 해당 언어로도 제공해야 합니다. 이 문서에는 환영 서신, 보험 신청서, 번역 서비스 안내, 불만 제기 절차, 혜택 요약 등이 포함됩니다. 모든 번역은 훈련받은 번역사가 수행해야 합니다. 이 요건은 필수 건강 혜택을 포함하지 않는 특정 건강 보험 상품에는 적용되지 않습니다.
(a)CA 보험 Code § 10133.10(a) 섹션 106에 정의된 건강 보험 정책에 대해 개인 또는 소규모 단체 건강 보험 시장에서 마케팅, 광고 또는 교육 자료를 제작하거나, 섹션 10133.8 및 10133.9에 명시된 요건을 충족하지 않는 비영어권 언어로 다른 사람이나 사업체가 자신을 대신하여 개인 또는 소규모 단체 건강 보험 시장에서 마케팅하거나 광고하도록 허용하는 보험사는 다음 문서를 동일한 비영어권 언어로 제공해야 한다.
(1)CA 보험 Code § 10133.10(a)(1) 해당하는 경우, 환영 서신 또는 초기 보장 통지.
(2)CA 보험 Code § 10133.10(a)(2) 건강 보험 신청서 및 자격 또는 참여에 관련된 모든 정보.
(3)CA 보험 Code § 10133.10(a)(3) 영어 구사 능력이 제한적인 사람들에게 무료 번역 및 통역 서비스 이용 가능성을 알리는 통지.
(4)CA 보험 Code § 10133.10(a)(4) 피보험자가 불만을 제기할 수 있는 권리 및 방법에 관한 통지.
(5)CA 보험 Code § 10133.10(a)(5) 섹션 10603의 (a)항 (2)호에 따라 요구되는 통일된 혜택 및 보장 요약서.
(b)CA 보험 Code § 10133.10(b) 보험사는 건강 보험 상품과 관련된 모든 마케팅 및 광고 자료와 (a)항에 명시된 모든 문서의 번역을 위해 훈련받고 자격을 갖춘 번역사를 사용해야 한다.
(c)CA 보험 Code § 10133.10(c) 이 섹션은 섹션 10112.27에 정의된 필수 건강 혜택을 제공하지 않는 전문 건강 보험 정책에는 적용되지 않는다.
건강 보험 마케팅 비영어 자료 소규모 단체 시장
Section § 10133.11
이 법은 보험사가 보험 가입자와 대중에게 특정 서비스와 권리에 대해 알리도록 요구합니다. 보험사는 캘리포니아에서 가장 많이 사용되는 상위 15개 비영어권 언어로 언어 지원 서비스에 대한 공지를 제공해야 하며, 장애인을 위한 보조 기구도 무료로 제공해야 합니다. 또한 보험사는 인종, 성별 또는 기타 명시된 특성을 이유로 차별하지 않음을 확인해야 합니다.
이 법은 보험사에 불만을 제기하거나 연방 당국에 차별을 신고하는 방법을 명시하고 있습니다. 정보는 최초 가입 시와 매년, 보험 증명서에 눈에 띄게, 뉴스레터를 통해, 그리고 보험사 웹사이트에 제공되어야 합니다. 연방 규정의 적용을 받지 않는 전문 보험 정책은 이러한 요건에 대한 면제를 요청할 수 있지만, 정신 건강 서비스를 제공하는 정책은 예외입니다. 해당 부서는 승인된 모든 면제에 대한 세부 정보를 웹사이트에 제공할 것입니다.
(a)CA 보험 Code § 10133.11(a) 보험사는 피보험자와 일반 대중에게 다음 모든 정보를 알려야 합니다:
(1)CA 보험 Code § 10133.11(a)(1) 구두 통역 및 번역된 서면 자료를 포함한 언어 지원 서비스의 이용 가능성, Section 10133.8에 따라 무료로 적시에 제공되는 방법, 그리고 이러한 서비스에 접근하는 방법. 이 정보는 캘리포니아 주 보건 서비스국(State Department of Health Care Services)이 정한 바에 따라 캘리포니아 내 영어 능력이 제한적인 개인이 사용하는 상위 15개 언어로 제공되어야 합니다.
(2)CA 보험 Code § 10133.11(a)(2) 장애인을 위한 적절한 보조 기구 및 서비스(자격을 갖춘 통역사 및 대체 형식의 정보 포함)의 이용 가능성, 그리고 이러한 기구 및 서비스가 장애인의 동등한 참여 기회를 보장하기 위해 필요한 경우 무료로 적시에 제공되는 방법.
(3)CA 보험 Code § 10133.11(a)(3) 보험사는 인종, 피부색, 출신 국가, 혈통, 종교, 성별, 혼인 여부, 젠더, 젠더 정체성, 성적 지향, 연령 또는 장애를 이유로 차별하지 않습니다.
(4)CA 보험 Code § 10133.11(a)(4) 불만 제기 방법, 불만에 대해 연락할 수 있는 건강 보험사 담당자의 이름과 전화번호, 주소, 이메일 주소, 그리고 검토를 위해 해당 부서에 불만을 제출하는 방법.
(5)CA 보험 Code § 10133.11(a)(5) 인종, 피부색, 출신 국가, 연령, 장애 또는 성별에 기반한 차별 우려가 있는 경우 미국 보건복지부 민권국(United States Department of Health and Human Services Office for Civil Rights)에 차별 불만을 제기하는 방법.
(b)CA 보험 Code § 10133.11(b) 본 조항에 따라 제공되어야 하는 정보는 개인 보험 가입자에게는 최초 가입 시 및 이후 매년 갱신 시, 단체 보험 가입자에게는 최초 가입 시 및 이후 매년 갱신 시 제공되어야 합니다. 보험사는 이 정보를 피보험자에게 발송되는 다른 자료와 함께 포함할 수 있습니다. 이 정보는 또한 다음 방식으로 제공되어야 합니다:
(1)CA 보험 Code § 10133.11(b)(1) 보험 증명서 내 눈에 띄게 잘 보이는 위치에.
(2)CA 보험 Code § 10133.11(b)(2) 최소한 매년, 건강 보험사의 피보험자에게 정기적으로 배포되는 뉴스레터, 홍보 자료 또는 기타 자료에 포함하거나 함께.
(3)CA 보험 Code § 10133.11(b)(3) 건강 보험사가 발행하고 유지하는 인터넷 웹사이트에, 피보험자, 잠재적 피보험자 및 일반 대중이 정보를 쉽게 찾을 수 있는 방식으로.
(c)Copy CA 보험 Code § 10133.11(c)
(1)Copy CA 보험 Code § 10133.11(c)(1) 연방 규정집(Code of Federal Regulations) 제45편 Section 92.4에 정의된 적용 대상 기관(covered entity)이 아니며, 연방 환자 보호 및 부담 적정 보험법(Patient Protection and Affordable Care Act) 제1557조(42 U.S.C. Sec. 18116)의 적용을 받지 않는 전문 건강 보험 정책은 본 조항의 요건에 대한 면제를 요청할 수 있습니다.
(2)CA 보험 Code § 10133.11(c)(2) 해당 부서는 정신 건강 또는 행동 건강 혜택을 제공하는 전문 건강 보험 정책에 대해서는 본 세부 조항에 따른 면제를 승인하지 않습니다.
(3)CA 보험 Code § 10133.11(c)(3) 해당 부서는 본 세부 조항에 따라 승인된 모든 면제에 대한 정보를 인터넷 웹사이트에 제공해야 합니다.
언어 지원 서비스 번역 자료 구두 통역
Section § 10133.12
2027년 1월 1일부터 또는 새로운 연방 규정이 확정되면, 캘리포니아주는 건강 보험 회사들이 환자, 의료 서비스 제공자, 보험 회사 간의 정보 공유를 돕는 특정 디지털 도구인 애플리케이션 프로그래밍 인터페이스(API)를 만들고 유지하도록 요구할 것입니다. 이 API에는 환자 접근, 제공자 접근, 의료 서비스 제공자와 보험 회사 간의 통신, 그리고 의료 치료를 위한 사전 설정 조건(사전 승인) 관리를 위한 도구들이 포함됩니다. 이러한 도구들은 연방 표준과 일정에 따라야 합니다. 그때까지 보험 위원장은 표준 주 절차 규칙을 따르지 않고도 보험사들에게 준수 방법을 안내할 수 있습니다. 이러한 새로운 요구사항들은 보험사들이 기존 법률에 따라 이미 가지고 있는 어떠한 의무도 변경하지 않습니다.
환자 접근 API 제공자 접근 API 지불자 간 API
Section § 10133.13
이 법은 캘리포니아의 건강 보험사들이 피보험자와 직접 소통하는 모든 직원이 트랜스젠더, 젠더 다양성, 간성(TGI) 사람들을 위한 존중하고 포괄적인 건강 관리를 제공하는 훈련을 이수하도록 요구합니다. 이 훈련은 TGI 역사, 효과적인 의사소통, 건강 불평등 이해를 다루고, 지역 TGI 단체의 통찰력을 포함해야 합니다.
건강 보험사들은 부서가 정한 지침을 따라야 하며, 부서는 TGI 치료와 관련된 불만 사항도 추적할 것입니다. 직원이 포괄적인 치료 제공에 실패한 것으로 밝혀지면 보수 교육을 이수해야 합니다. 보험사들은 규정 미준수에 대해 제재를 받을 수 있습니다.
(a)Copy CA 보험 Code § 10133.13(a)
(1)Copy CA 보험 Code § 10133.13(a)(1) 부서가 (d)항 (1)호에 따라 지침을 발행한 후 6개월 이내, 그리고 늦어도 2025년 3월 1일까지, 이 주에서 건강 관리 보장을 위한 건강 보험 정책을 발행, 판매, 갱신 또는 제공하는 건강 보험사(기존 건강 보험 정책을 포함하되, 치과 또는 시력 서비스만을 제공하는 전문 건강 보험 정책은 제외한다)는 치료 또는 보험 서비스 제공 시 피보험자와 직접 접촉하는 모든 건강 보험사 직원이 트랜스젠더, 젠더 다양성 또는 간성(TGI)으로 식별하는 개인을 위한 트랜스젠더 포괄적 건강 관리를 제공할 목적으로 증거 기반 문화 역량 교육을 이수하도록 요구해야 한다.
(2)Copy CA 보험 Code § 10133.13(a)(2)
(1)Copy CA 보험 Code § 10133.13(a)(2)(1)호에 따라 시행되는 증거 기반 문화 역량 교육은 다음의 모든 내용을 포함해야 한다:
(A)CA 보험 Code § 10133.13(a)(2)(1)(A) TGI 공동체의 역사적 및 현대적 배제와 억압이 미치는 영향(지속적인 개인적 영향을 포함하되 이에 국한되지 않는다)에 대한 정보.
(B)CA 보험 Code § 10133.13(a)(2)(1)(B) 젠더 정체성을 넘어 더 효과적으로 소통하는 방법에 대한 정보. 여기에는 TGI 포괄적 용어 사용, 기록이나 법적 문서에 반영되지 않더라도 사람들의 올바른 이름과 대명사 사용, TGI 개인을 비하하거나, 조롱하거나, 비난하는 언어(언어적 또는 비언어적) 피하기, 그리고 성 중립적 언어를 사용하고 모든 개인이 이성애자, 시스젠더 또는 젠더 순응자, 또는 비간성이라고 가정하는 언어를 피함으로써 젠더 정체성에 대한 가정을 피하는 것이 포함된다.
(C)CA 보험 Code § 10133.13(a)(2)(1)(C) 가족 및 공동체 수용을 포함하여 TGI 공동체 내의 건강 불평등에 대한 논의.
(D)CA 보험 Code § 10133.13(a)(2)(1)(D) 캘리포니아 트랜스젠더 자문 위원회를 포함하되 이에 국한되지 않는 다양하고 지역적인 구성원 단체 및 TGI 지원 단체의 관점.
(E)CA 보험 Code § 10133.13(a)(2)(1)(E) TGI 사람들을 대하는 것과 관련하여 개인적 가치와 직업적 책임의 차이 인식.
(F)CA 보험 Code § 10133.13(a)(2)(1)(F) TGI 지원 단체에 의한 진행.
(3)Copy CA 보험 Code § 10133.13(a)(3)
(1)Copy CA 보험 Code § 10133.13(a)(3)(1)호를 시행할 목적으로 훈련 커리큘럼을 사용하는 것은 캘리포니아 트랜스젠더 자문 위원회를 포함하되 이에 국한되지 않는 지역 구성원 단체 및 TGI 지원 단체와의 이해관계자 참여 후 부서의 승인을 받아야 한다.
(4)CA 보험 Code § 10133.13(a)(4) 초기 기본 훈련 형태의 증거 기반 문화 역량 교육을 처음 이수한 후, (1)호에 명시된 개인은 트랜스젠더 포괄적 건강 관리를 제공하지 않은 것에 대해 해당 개인에 대한 불만이 제기되고 불만 제기자에게 유리한 결정이 내려진 경우 보수 교육을 이수해야 하며, 또는 트랜스젠더 포괄적 건강 관리를 제공할 목적으로 건강 보험사 또는 부서가 필요하다고 판단하는 경우 더 자주 이수해야 한다.
(b)Copy CA 보험 Code § 10133.13(b)
(1)Copy CA 보험 Code § 10133.13(b)(1) 늦어도 2024년 9월 1일까지, 부서는 건강 보험사가 (a)항에 명시된 요구 사항을 준수하는지 확인하기 위해 절차를 개발하고 시행해야 하며, 해당되는 모든 집행 조항에 따라 제재를 부과할 수 있다.
(2)CA 보험 Code § 10133.13(b)(2) 부서가 (d)항 (1)호에 따라 지침을 발행한 후 6개월 이내에, 부서는 트랜스젠더 포괄적 건강 관리와 관련된 부서에 접수된 불만을 추적하고 모니터링해야 하며, 이 데이터를 다른 불만 데이터와 함께 웹사이트 또는 불만 데이터를 포함하는 다른 공개 보고서에 공개적으로 보고해야 한다.
(c)CA 보험 Code § 10133.13(c) 이 섹션의 목적상 다음 정의가 적용된다:
(1)CA 보험 Code § 10133.13(c)(1) “TGI”는 트랜스젠더, 젠더 다양성 또는 간성을 의미한다.
(2)CA 보험 Code § 10133.13(c)(2) “TGI 지원 단체”는 건강 및 안전법 제150900조 (f)항 (2)호에 명시된 것과 동일한 의미를 가진다.
(3)CA 보험 Code § 10133.13(c)(3) “트랜스젠더 포괄적 건강 관리”는 TGI로 식별하는 개인을 위한 치료 기준과 일치하고, 개인의 신체적 자율성을 존중하며, 개인의 젠더에 대해 가정하지 않고, 젠더 유동성과 비전통적인 젠더 표현을 수용하며, 모든 사람을 연민, 이해 및 존중으로 대하는 포괄적인 건강 관리를 의미한다.
(d)Copy CA 보험 Code § 10133.13(d)
(1)Copy CA 보험 Code § 10133.13(d)(1) 건강 및 안전법 제150950조에 따른 품질 기준 및 커리큘럼 권고안 개발 후 6개월 이내 및 늦어도 2024년 9월 1일까지, 부서는 이 섹션 준수를 위한 지침 및 절차를 개발해야 한다. 이 항에 따라 지침을 개발할 때, 부서는 건강 및 안전법 제150950조에 따른 실무 그룹이 제시한 권고안을 고려해야 한다.
트랜스젠더 포괄적 건강 관리 문화 역량 교육 TGI 공동체
Section § 10133.14
2025년 3월 1일까지 캘리포니아의 특정 건강 보험사들은 네트워크 내 의료기관 중 어떤 곳이 성별 확인 서비스를 제공하는지 명시하도록 의료기관 안내서를 업데이트해야 합니다. 여기에는 성 정체성 또는 간성(intersex) 상태와 관련된 수술, 호르몬 요법, 음성 치료 등 광범위한 서비스가 포함됩니다. 이 정보는 의료기관 안내서와 보험사의 콜센터에서 접근 가능해야 하며, 의료기관이 서비스 변경을 요청할 때 업데이트되어야 합니다. 이 법은 또한 언루 시민권법(Unruh Civil Rights Act)에 따라 사업체가 서비스를 제공할 때 성별이나 기타 보호되는 특성을 이유로 차별할 수 없음을 재확인합니다.
건강 보험사 의료기관 안내서 성별 확인 서비스 네트워크 내 의료기관
Section § 10133.15
2016년 7월 1일부터 시행되는 이 법은 캘리포니아의 건강 보험사들이 계약된 모든 의료 제공자의 최신 온라인 및 인쇄 디렉터리를 유지하도록 의무화합니다. 이 디렉터리들은 보험사 웹사이트에서 쉽게 접근하고 검색할 수 있어야 하며, 정보를 찾는 사람에게 개인 정보를 요구해서는 안 됩니다. 보험사들은 은퇴하거나 더 이상 환자를 받지 않는 제공자를 삭제하고, 부정확한 정보에 대한 대중의 신고 옵션을 포함하여 이 디렉터리들을 지속적으로 업데이트해야 합니다.
디렉터리에는 연락처 정보, 전문 분야, 신규 환자 수용 여부 등 각 제공자에 대한 필수 세부 정보가 포함되어야 합니다. 보험사는 또한 제공자에게 정기적으로 정보를 업데이트하도록 알릴 책임이 있으며, 제공자가 이를 준수하지 않을 경우 지급을 지연할 수 있습니다. 디렉터리의 부정확성으로 인해 피보험자가 의도치 않게 네트워크 외부 서비스를 받게 되는 경우, 보험사는 피보험자에게 보상해야 할 수도 있습니다.
(a)CA 보험 Code § 10133.15(a) 2016년 7월 1일부터, 섹션 10133에 따라 대체 지불 요율로 제공자와 계약하는 건강 보험사는 보험사의 피보험자에게 건강 관리 서비스를 제공하는 계약된 제공자(신규 환자를 받는 제공자 포함)에 대한 정보가 포함된 제공자 디렉터리 또는 디렉터리들을 게시하고 유지해야 한다. 제공자 디렉터리는 현재 보험사와 계약하지 않은 제공자에 대한 정보를 나열하거나 포함해서는 안 된다.
(b)CA 보험 Code § 10133.15(b) 보험사는 대중, 피보험자, 잠재적 피보험자, 부서 및 기타 주 또는 연방 기관이 제공자가 참여하는 네트워크 및 보험사 상품을 쉽게 식별할 수 있도록 보장하는 네트워크 및 상품 명명, 번호 매기기 또는 기타 분류 방법의 일관된 방식을 사용하여 각 상품에 대해 제공되는 특정 네트워크에 대한 온라인 디렉터리 또는 디렉터리들을 제공해야 한다. 2017년 7월 31일까지 또는 (k)항에 따라 제공자 디렉터리 표준이 개발된 날로부터 12개월 후 중 더 늦은 날까지, 보험사는 (k)항에 따라 부서가 개발한 명명, 번호 매기기 또는 분류 방법을 사용해야 한다.
(c)Copy CA 보험 Code § 10133.15(c)
(1)Copy CA 보험 Code § 10133.15(c)(1) 온라인 제공자 디렉터리 또는 디렉터리들은 보험사의 인터넷 웹사이트에서 대중, 잠재적 피보험자, 피보험자 및 제공자에게 어떠한 제한이나 제약 없이 이용 가능해야 한다. 디렉터리 또는 디렉터리들은 디렉터리 정보를 찾는 개인이 보험사와의 보장 여부를 증명하거나, 보험사와의 보장 획득에 대한 관심을 표시하거나, 회원 식별 번호 또는 보험 증권 번호를 제공하거나, 기타 식별 정보를 제공하거나, 계정을 생성하거나 접근할 것을 요구하지 않고 접근 가능해야 한다.
(2)CA 보험 Code § 10133.15(c)(2) 온라인 제공자 디렉터리 또는 디렉터리들은 보험사의 공개 인터넷 웹사이트에서 식별 가능한 링크 또는 탭을 통해, 그리고 피보험자, 잠재적 피보험자, 대중 및 제공자가 접근하고 검색할 수 있는 방식으로 접근 가능해야 한다. 2017년 7월 1일까지 또는 (k)항에 따라 제공자 디렉터리 표준이 개발된 날로부터 12개월 후 중 더 늦은 날까지, 보험사의 공개 인터넷 웹사이트는 최소한 이름, 진료 주소, 도시, 우편번호, 캘리포니아 면허 번호, 전국 제공자 식별 번호, 지정 병원 입원 특권, 상품, 등급, 제공자 언어 또는 언어들, 제공자 그룹, 병원 이름, 시설 이름 또는 진료소 이름으로 제공자 검색을 허용해야 한다.
(d)Copy CA 보험 Code § 10133.15(d)
(1)Copy CA 보험 Code § 10133.15(d)(1) 보험사는 피보험자, 잠재적 피보험자, 제공자 및 대중 구성원이 보험사의 수신자 부담 전화번호, 전자적으로 또는 서면으로 보험사에 연락하여 제공자 디렉터리 또는 디렉터리들의 인쇄본을 요청할 수 있도록 허용해야 한다. 제공자 디렉터리 또는 디렉터리들의 인쇄본은 (h)항 및 (i)항에 요구되는 정보를 포함해야 한다. 제공자 디렉터리 또는 디렉터리들의 인쇄본은 요청일로부터 5영업일 이내에 우편 소인이 찍혀 요청자에게 제공되어야 하며, 요청자가 거주하거나 일하는 또는 거주하거나 일할 의도가 있는 지리적 지역으로 제한될 수 있다.
(2)CA 보험 Code § 10133.15(d)(2) 보험사는 인쇄된 제공자 디렉터리 또는 디렉터리들을 최소한 분기별로 업데이트해야 하며, 연방 법률에 의해 요구되는 경우 더 자주 업데이트해야 한다.
(e)Copy CA 보험 Code § 10133.15(e)
(1)Copy CA 보험 Code § 10133.15(e)(1) 보험사는 다음 중 어느 하나에 대해 통보받고 보험사가 확인한 경우, 온라인 제공자 디렉터리 또는 디렉터리들을 최소한 주간으로 업데이트해야 하며, 연방 법률에 의해 요구되는 경우 더 자주 업데이트해야 한다.
(A)CA 보험 Code § 10133.15(e)(1)(A) 계약된 제공자가 해당 상품에 대해 더 이상 신규 환자를 받지 않거나, 제공자 그룹 내 개별 제공자가 더 이상 신규 환자를 받지 않는 경우.
(B)CA 보험 Code § 10133.15(e)(1)(B) 계약된 제공자가 특정 상품에 대해 더 이상 계약 상태가 아닌 경우.
(C)CA 보험 Code § 10133.15(e)(1)(C) 제공자의 진료 위치 또는 (h)항 또는 (i)항에 따라 요구되는 기타 정보가 변경된 경우.
(D)Copy CA 보험 Code § 10133.15(e)(1)(D)
(o)Copy CA 보험 Code § 10133.15(e)(1)(D)(o)항에 기술된 조사가 완료된 후, 제공자가 신규 환자를 받지 않거나, 달리 이용 가능하지 않거나, 연락처 정보가 잘못 기재되었다는 피보험자의 불만에 근거하여 변경이 필요한 경우.
(E)CA 보험 Code § 10133.15(e)(1)(E) 제공자 디렉터리 또는 디렉터리들의 내용 또는 정확성에 영향을 미치는 기타 정보.
(2)CA 보험 Code § 10133.15(e)(2) 다음 중 어느 하나가 확인되면, 보험사는 다음의 경우 디렉터리 또는 디렉터리들에서 제공자를 삭제해야 한다.
(A)CA 보험 Code § 10133.15(e)(2)(A) 제공자가 은퇴했거나 달리 진료를 중단한 경우.
(B)CA 보험 Code § 10133.15(e)(2)(B) 제공자 또는 제공자 그룹이 어떤 이유로든 보험사와 더 이상 계약 상태가 아닌 경우.
(C)CA 보험 Code § 10133.15(e)(2)(C) 계약된 제공자 그룹이 보험사에 해당 제공자가 더 이상 제공자 그룹과 관련이 없으며 보험사와 더 이상 계약 상태가 아니라고 통보한 경우.
(f)CA 보험 Code § 10133.15(f) 제공자 디렉토리에는 일반 대중과 제공자가 제공자 디렉토리 정보가 부정확하다고 판단될 경우 보험사에 통지할 수 있도록 이메일 주소와 전화번호가 모두 포함되어야 한다. 이 정보는 해당 디렉토리 또는 디렉토리들과 보험사의 인터넷 웹사이트에 눈에 띄게 공개되어야 한다.
(g)CA 보험 Code § 10133.15(g) 제공자 디렉토리에는 피보험자가 다음 두 가지 모두를 받을 자격이 있음을 알리는 다음 공개 내용이 포함되어야 한다:
(1)CA 보험 Code § 10133.15(g)(1) 피보험자에게 무료로 제공되는 언어 통역 서비스, 섹션 10133.8에 따라 통역 서비스를 받는 방법을 포함한다.
(2)CA 보험 Code § 10133.15(g)(2) 1990년 연방 장애인법(Americans with Disabilities Act of 1990) 및 1973년 재활법(Rehabilitation Act of 1973) 섹션 504에 따라 요구되는 바와 같이, 장애가 있는 피보험자를 포함하여 보장되는 서비스에 대한 완전하고 동등한 접근.
(h)CA 보험 Code § 10133.15(h) 보험사와 전문 정신 건강 보험사는 제공자 디렉토리에 다음 모든 정보를 포함해야 한다:
(1)CA 보험 Code § 10133.15(h)(1) 제공자의 이름, 진료 장소 또는 장소들, 그리고 연락처 정보.
(2)CA 보험 Code § 10133.15(h)(2) 진료 전문가의 유형.
(3)CA 보험 Code § 10133.15(h)(3) 전국 제공자 식별 번호.
(4)CA 보험 Code § 10133.15(h)(4) 캘리포니아 면허 번호 및 면허 유형.
(5)CA 보험 Code § 10133.15(h)(5) 전문 분야, 해당되는 경우 전문의 자격증을 포함한다.
(6)CA 보험 Code § 10133.15(h)(6) 제공자의 사무실 이메일 주소 (사용 가능한 경우).
(7)CA 보험 Code § 10133.15(h)(7) 제공자가 가입자를 진료하는, 현재 보험사와 계약 중인 각 제휴 제공자 그룹의 이름.
(8)CA 보험 Code § 10133.15(h)(8) 보험사와 계약 중인 다음 각 제공자에 대한 목록:
(A)CA 보험 Code § 10133.15(h)(8)(A) 의사 및 외과 의사의 경우, 제공자 그룹 및 보험사와 계약된 병원에서의 입원 진료 권한 (해당하는 경우).
(B)CA 보험 Code § 10133.15(h)(8)(B) 간호사 개업의, 의사 보조사, 심리학자, 침술사, 검안사, 족부 의사, 척추 지압사, 면허 임상 사회 복지사, 결혼 및 가족 치료사, 전문 임상 상담사, 섹션 10144.51에 정의된 자격 있는 자폐증 서비스 제공자, 조산사, 그리고 치과의사.
(C)CA 보험 Code § 10133.15(h)(8)(C) 연방 자격 보건소 또는 1차 진료 클리닉의 경우, 해당 연방 자격 보건소 또는 클리닉의 이름.
(D)CA 보험 Code § 10133.15(h)(8)(D) 소항 (A) 또는 (B)에 기술된 제공자 중 연방 자격 보건소 또는 1차 진료 클리닉에 고용되어 있고, 그 서비스가 보험사와의 계약을 통해 접근 가능하고 보장되는 범위 내에서, 해당 제공자의 이름과 연방 자격 보건소 또는 클리닉의 이름.
(E)CA 보험 Code § 10133.15(h)(8)(E) 시설, 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는다: 일반 급성기 병원, 숙련 간호 시설, 응급 진료 클리닉, 외래 수술 센터, 입원 호스피스, 주거 요양 시설, 그리고 입원 재활 시설.
(F)CA 보험 Code § 10133.15(h)(8)(F) 약국, 임상 검사실, 영상 진단 센터, 그리고 계약된 의료 서비스를 제공하는 기타 시설.
(9)CA 보험 Code § 10133.15(h)(9) 제공자 디렉토리에는 일부 제공자에게 접근하기 위해 승인 또는 의뢰가 필요할 수 있음을 명시할 수 있다.
(10)CA 보험 Code § 10133.15(h)(10) 의료 제공자 또는 기타 의료 전문가가 구사하는 비영어 언어 (있는 경우)와 섹션 10133.8에 따라 제공자 직원에 있는 자격 있는 의료 통역사가 구사하는 비영어 언어 (있는 경우).
(11)CA 보험 Code § 10133.15(h)(11) 보험사의 일부 또는 모든 상품에 대해 더 이상 신규 환자를 받지 않는 제공자의 식별.
(12)CA 보험 Code § 10133.15(h)(12) 제공자가 가장 낮은 등급에 속하지 않는 경우, 해당 제공자가 배정된 네트워크 등급. 이 섹션의 어떠한 내용도 계약 및 비계약 등급 외의 네트워크 등급 사용을 요구하는 것으로 해석되어서는 안 된다.
(13)CA 보험 Code § 10133.15(h)(13) 세분 (c)의 단락 (2)에 따라 검색을 수행하는 데 필요한 모든 기타 정보.
(i)CA 보험 Code § 10133.15(i) 시력, 치과 또는 기타 전문 보험사(전문 정신 건강 보험사 제외)는 해당 네트워크에 사용되는 각 제공자 디렉토리에 다음 모든 정보를 포함해야 한다:
(1)CA 보험 Code § 10133.15(i)(1) 제공자의 이름, 진료 장소 또는 장소들, 그리고 연락처 정보.
(2)CA 보험 Code § 10133.15(i)(2) 진료 전문가의 유형.
(3)CA 보험 Code § 10133.15(i)(3) 전국 제공자 식별 번호.
(4)CA 보험 Code § 10133.15(i)(4) 캘리포니아 면허 번호 및 면허 유형 (해당하는 경우).
(5)CA 보험 Code § 10133.15(i)(5) 전문 분야, 해당되는 경우 전문의 자격증 또는 기타 인증을 포함한다.
(6)CA 보험 Code § 10133.15(i)(6) 제공자의 사무실 이메일 주소 (사용 가능한 경우).
(7)CA 보험 Code § 10133.15(i)(7) 제공자가 피보험자를 진료하는, 현재 보험사와 계약 중인 각 제휴 제공자 그룹 또는 전문 보험사 진료 그룹의 이름.
(B)CA 보험 Code § 10133.15(i)(7)(B) 의료기관 그룹은 의료기관 정보 확인 노력을 문서화한다.
(C)CA 보험 Code § 10133.15(i)(7)(C) 의료기관 그룹은 보험사에 해당 의료기관이 보험사의 의료기관 명부 또는 명부들에서 의료기관 그룹으로부터 삭제되어야 한다고 보고한다.
(5)CA 보험 Code § 10133.15(i)(5) 의료기관 권리장전으로 알려진 섹션 10133.65는 본 섹션에 따른 의료기관 계약의 중대한 변경에 적용된다.
(o)Copy CA 보험 Code § 10133.15(o)
(1)Copy CA 보험 Code § 10133.15(o)(1) 보험사는 의료기관 명부 또는 명부들에 기재된 정보가 부정확하다는 보고를 받을 때마다, 해당 보고된 부정확성을 즉시 조사하고, 보고서 접수 후 30영업일 이내에 해당 정보의 정확성을 확인하거나, 해당되는 경우, 의료기관 명부 또는 명부들의 정보를 업데이트해야 한다.
(2)CA 보험 Code § 10133.15(o)(2) 의료기관 명부 또는 명부들에 관한 보고서를 조사할 때, 보험사는 최소한 다음을 수행해야 한다:
(A)CA 보험 Code § 10133.15(o)(2)(A) 보고서 접수 후 5영업일 이내에 해당 의료기관에 연락한다.
(B)CA 보험 Code § 10133.15(o)(2)(B) 각 보고서의 접수 및 결과를 문서화한다. 문서에는 의료기관의 이름, 위치, 보험사의 조사 내용, 조사의 결과, 그리고 의료기관 명부 또는 명부들에 적용된 변경 또는 업데이트 내용이 포함되어야 한다.
(C)CA 보험 Code § 10133.15(o)(2)(C) 보험사의 조사 결과로 보험사의 의료기관 명부 또는 명부들에 변경이 필요한 경우, 온라인 의료기관 명부 또는 명부들의 변경은 다음 예정된 주간 업데이트 또는 그 업데이트 직후의 업데이트까지, 또는 연방법이나 규정에 의해 더 빨리 요구되는 경우 그 이전에 이루어져야 한다. 인쇄된 의료기관 명부의 경우, 변경은 다음 필수 업데이트까지, 또는 연방법이나 규정에 의해 더 빨리 요구되는 경우 그 이전에 이루어져야 한다.
(p)Copy CA 보험 Code § 10133.15(p)
(1)Copy CA 보험 Code § 10133.15(p)(1) 섹션
10123.13 및 10123.147에도 불구하고, 의료기관 또는 의료기관 그룹이 세분 (l)에 따라 의료기관 정보를 확인하려는 보험사의 시도에 응답하지 않는 경우, 보험사는 의료기관 또는 의료기관 그룹에 지급된 청구금에 대한 지급 또는 상환을 다음 달 첫째 날부터 최대 1개월까지 지연할 수 있다. 보험사는 의료기관 또는 의료기관 그룹의 정보를 확인하려는 시도를 하지 않는 한 지급을 지연해서는 안 된다. 본 세분에서 “확인하다”는 의료기관 또는 의료기관 그룹의 정보가 정확한지 또는 업데이트가 필요한지 서면, 전자적 방식 및 전화로 연락하여 확인하는 것을 의미한다. 보험사는 세분 (l)의 (4)항에 명시된 10영업일 통지 기간이 경과한 후에만 의료기관 또는 의료기관 그룹에 대한 지급 또는 상환을 지연할 수 있다.
(2)CA 보험 Code § 10133.15(p)(2) 보험사는
본 세분에 따라 의료기관 또는 의료기관 그룹에 대한 지급 또는 상환을 지연하기 10일 전에 해당 의료기관 또는 의료기관 그룹에 통지해야 한다. 보험사가 본 세분에 따라 지급 또는 상환을 지연하는 경우, 보험사는 지연 대상이 되는 모든 지급 또는 상환 금액 전액을 해당 의료기관 또는 의료기관 그룹에 다음 중 해당되는 일정에 따라 상환해야 한다:
(A)CA 보험 Code § 10133.15(p)(2)(A) 보험사가 세분 (l)에 따라 의료기관 또는 의료기관 그룹이 제출해야 하는 정보를 받은 날로부터 3영업일 이내.
(B)Copy CA 보험 Code § 10133.15(p)(2)(B)
(1)Copy CA 보험 Code § 10133.15(p)(2)(B)(1)항에 명시된 1개월 지연 기간이 끝날 때, 의료기관 또는 의료기관 그룹이 세분 (l)에 따라 보험사에 제출해야 하는 정보를 제공하지 않는 경우.
(3)CA 보험 Code § 10133.15(p)(3) 보험사는 본 섹션에 따라 명부 또는 명부들에 포함되어야 하는 정보의 변경 사항을 보험사에 알리지 않는 의료기관 또는 의료기관 그룹의 반복적이거나 지속적인 실패에 대해 계약을 해지할 수 있다.
(4)CA 보험 Code § 10133.15(p)(4) 본 세분에 따라 지급 또는 상환을 지연하는 보험사는 지급 또는 상환이 지연된 각 사례를 문서화하고, 부서가 정한 형식으로 이 정보를 부서에 보고해야 한다. 이 정보는 세분 (m)의 (1)항에 따라 매년 부서에 제출해야 하는 정책 및 절차와 함께 제출되어야 한다.
(q)CA 보험 Code § 10133.15(q) 부서가 피보험자가 보험사의 의료기관 안내책자 또는 안내책자에 포함된 실질적으로 부정확하거나 불완전하거나 오해의 소지가 있는 정보에 합리적으로 의존했다고 판단하는 경우, 부서는 보험사에게 피보험자에게 제공된 모든 보장된 의료 서비스에 대한 보장을 제공하고, 해당 서비스가 피보험자의 건강보험 정책에 따라 네트워크 내 의료기관에 의해 제공되었을 경우 피보험자가 지불했을 금액을 초과하는 모든 금액을 피보험자에게 상환하도록 요구할 수 있다. 이러한 상황에서 상환을 요구하기 전에, 부서는 피보험자가 받은 서비스가 피보험자의 건강보험 정책에 따라 보장되는 서비스였음을 결론 내려야 한다. 그러한 상황에서, 서비스가 계약하지 않은 또는 네트워크 외부 의료기관에 의해 제공되었거나 전달되었다는 사실은 피보험자에 대한 상환을 거부하는 근거로 사용될 수 없다.
(r)CA 보험 Code § 10133.15(r) 보험사가 본 조항의 결과로 특정 지역의 상품에 대한 네트워크에 10퍼센트의 변경이 있었다고 판단하는 경우, 보험사는 위원에게 진술서를 제출해야 한다.
(s)CA 보험 Code § 10133.15(s) 제1부 제2장 제1편 제4.7조 (제742.20조부터 시작)에 따라 규제되는 다수 고용주 복지 협약과 계약하는 보험사는 본 조항의 요건을 충족해야 한다.
(t)CA 보험 Code § 10133.15(t) 본 조항은 보험사와의 계약에 따라 의료기관이 피보험자에게 의료 서비스를 제공할 의무를 변경하는 것으로 해석되어서는 안 된다.
(u)CA 보험 Code § 10133.15(u) 제730조에 따른 건강보험사에 대한 부서의 정기 검사의 일환으로, 부서는 건강보험사의 (p)항 준수 여부에 대한 검토를 포함해야 한다.
(v)CA 보험 Code § 10133.15(v) 본 조항의 목적상, "의료기관 그룹"이란 의료 그룹, 독립 진료 협회 또는 기타 유사한 의료기관 그룹을 의미한다.
의료 제공자 디렉터리 제공자 정보 정확성 제공자 계약
Section § 10133.53
이 조항은 캘리포니아의 건강 보험 정책이 적시 진료 접근 기준에 대한 정보를 매년 제공하도록 요구합니다. 정책은 피보험자에게 진료 대기 시간, 긴급 및 비긴급 진료 접근, 그리고 통역 서비스 이용 가능성에 대해 알려야 합니다. 이 정보는 온라인 및 뉴스레터와 같은 서면 자료를 포함하여 여러 형식으로 쉽게 접근할 수 있어야 합니다. 보험사는 계약된 의료 서비스 제공자에게 이러한 요구 사항을 전달하여, 환자가 적시에 진료를 받기 어려울 때 어떻게 지원해야 하는지, 그리고 필요한 경우 어디로 민원을 제기해야 하는지 알도록 해야 합니다.
(a)Copy CA 보험 Code § 10133.53(a)
(1)Copy CA 보험 Code § 10133.53(a)(1) 2017년 7월 1일 이후 발행, 갱신 또는 개정되는 건강 보험 정책으로서 Section 10133에 따라 대체 요율에 대한 제공자와의 계약을 통해 혜택을 제공하는 정책은 Section 10133.5에 따라 채택된 적시 진료 접근 기준 및 본 섹션에서 요구하는 정보(적시에 통역 서비스를 받는 것과 관련된 정보를 포함)를 피보험자에게 최소한 연 1회 제공해야 한다.
(2)CA 보험 Code § 10133.53(a)(2) 2022년 7월 1일 이후 발행, 갱신 또는 개정되는 건강 보험 정책으로서 Section 10133에 따라 대체 요율에 대한 제공자와의 계약을 통해 혜택을 제공하는 정책은 Section 10133.5에 따라 채택된 Section 10133.54에서 요구하는 적시 진료 접근 기준 및 본 섹션에서 요구하는 정보(적시에 통역 서비스를 받는 것과 관련된 정보를 포함)를 피보험자에게 최소한 연 1회 제공해야 한다.
(b)CA 보험 Code § 10133.53(b) Section 10133에 따라 대체 지불 요율에 대해 제공자와 계약하는 건강 보험사는 최소한 Section 10133.54 또는 Section 10133.5에 명시된 긴급 진료, 비긴급 일차 진료, 비긴급 전문 진료 및 전화 상담에 대한 진료 대기 시간 정보를 피보험자 및 계약된 제공자에게 제공해야 한다. 이 정보에는 Section 10133.8에 따라 진료 시 통역 서비스 이용 가능성에 대한 통지도 포함되어야 한다. 건강 보험사는 보험국이 예외를 허용할 수 있다고 판단한 경우 진료 대기 시간 예외가 적용될 수 있음을 명시할 수 있다.
(c)CA 보험 Code § 10133.53(c) 본 섹션에 따라 제공되어야 하는 정보는 개인 보험 가입 피보험자에게는 최초 가입 시 및 이후 매년 갱신 시 제공되어야 하며, 단체 보험 가입 피보험자 및 단체 보험 계약자에게는 최초 가입 시 및 이후 매년 갱신 시 제공되어야 한다. 보험사는 이 정보를 피보험자에게 발송되는 다른 자료와 함께 포함할 수 있다. 이 정보는 또한 다음 방식으로 제공되어야 한다.
(1)CA 보험 Code § 10133.53(c)(1) “적시 진료 접근(Timely Access to Care)”이라는 제목의 보험 증명서 별도 섹션에.
(2)CA 보험 Code § 10133.53(c)(2) 최소한 연 1회, 정책 피보험자에게 정기적으로 배포되는 뉴스레터, 홍보물 또는 기타 자료에 또는 그와 함께.
(3)CA 보험 Code § 10133.53(c)(3) 2018년 1월 1일부터, Section 10133.15에 따라 보험사가 발행하고 유지하는 의료기관 안내의 별도 섹션에. 이 별도 섹션의 제목은 “적시 진료 접근(Timely Access to Care)”이어야 한다.
(4)CA 보험 Code § 10133.53(c)(4) 보험사가 발행하고 유지하는 인터넷 웹사이트에, 피보험자 및 잠재적 피보험자가 정보를 쉽게 찾을 수 있는 방식으로.
(d)Copy CA 보험 Code § 10133.53(d)
(1)Copy CA 보험 Code § 10133.53(d)(1) 건강 보험사는 본 섹션에서 요구하는 정보를 계약된 제공자에게 최소한 연 1회 제공해야 한다.
(2)CA 보험 Code § 10133.53(d)(2) 건강 보험사는 또한 계약된 제공자에게 다음 모든 사항을 알려야 한다.
(A)CA 보험 Code § 10133.53(d)(2)(A) 캘리포니아 법률에 따른 건강 보험사의 적시 진료 접근 제공 또는 주선 의무에 대한 정보.
(B)CA 보험 Code § 10133.53(d)(2)(B) 환자가 적절한 제공자에게 적시에 의뢰를 받지 못하는 경우, 계약된 제공자 또는 피보험자가 보험사에 연락하여 도움을 받을 수 있는 방법.
(C)CA 보험 Code § 10133.53(d)(2)(C) 제공자 및 피보험자가 적절한 제공자에게 적시에 의뢰를 받지 못하는 경우 민원을 제기할 수 있는 보험국의 수신자 부담 전화번호.
(3)CA 보험 Code § 10133.53(d)(3) 건강 보험사는 계약된 제공자와의 기존 소통에 해당 정보를 포함함으로써 본 항을 준수할 수 있다.
적시 진료 접근 진료 대기 시간 긴급 진료
Section § 10133.54
이 법은 캘리포니아의 건강 보험사들이 보장된 의료 서비스에 대한 적시 접근을 제공하도록 의무화합니다. 보험사들은 필요한 진료의 긴급성과 유형에 따라 특정 시간 내에 약속을 제공할 수 있도록 네트워크에 충분한 공급자가 있는지 확인해야 합니다. 예를 들어, 사전 승인 없이 긴급 진료 약속은 48시간 이내에 가능해야 하며, 비긴급 1차 진료 약속은 10영업일 이내에 가능해야 합니다.
이 법은 또한 보험사들이 24시간 연중무휴 전화 기반 분류 또는 선별 서비스를 제공하도록 요구합니다. 소아 구강 또는 시력 진료를 보장하는 것과 같은 전문 건강 보험 정책도 특정 약속 대기 시간 기준을 준수해야 합니다.
또한, 보험사들은 이러한 요건에 대해 환자에게 알리는 공급자나 직원을 처벌할 수 없으며, 이 법은 보험국이 불이행에 대해 벌금을 부과할 수 있도록 허용합니다.
(a)CA 보험 Code § 10133.54(a) 이 조항은 섹션 106의 (b)항에 정의된 바와 같이 건강 보험 정책에 적용됩니다. 이 조항의 요건은 건강 보험 정책에 의해 보장되는 모든 의료 서비스에 적용됩니다.
(b)CA 보험 Code § 10133.54(b) 섹션 10133.5에도 불구하고, 건강 보험사는 이 조항의 적시 접근 요건을 준수해야 하지만, 섹션 106의 (c)항에 정의된 전문 건강 보험 정책(전문 정신 건강 보험 정책 제외)은 (6)항 및 (c)항에 명시된 경우를 제외하고 이 조항의 규정에서 면제됩니다.
(1)CA 보험 Code § 10133.54(b)(1) 건강 보험사는 피보험자의 상태에 적합한 시기적절한 방식으로 보장된 의료 서비스를 제공하거나 제공을 주선해야 하며, 이는 우수한 전문 진료 관행과 일치해야 합니다. 보험사는 이 임상적 적절성 기준을 준수하기에 충분한 공급자 네트워크, 정책, 절차 및 품질 보증 모니터링 시스템과 프로세스를 구축하고 유지해야 합니다. 계층형 네트워크를 사용하는 보험사는 가장 낮은 비용 분담 계층에서 이용 가능한 공급자를 기준으로 이 조항에 의해 설정된 기준을 준수함을 입증해야 합니다.
(2)CA 보험 Code § 10133.54(b)(2) 건강 보험사는 사전 승인 절차를 포함하되 이에 국한되지 않는, 보장된 의료 서비스를 얻기 위해 필요한 모든 보험사 및 공급자 절차가 피보험자의 상태에 적합하고 이 조항을 준수하는 시기적절한 방식으로 피보험자에게 보장된 의료 서비스가 제공되도록 완료되도록 보장해야 합니다.
(3)CA 보험 Code § 10133.54(b)(3) 공급자 또는 피보험자가 약속을 재조정해야 하는 경우, 약속은 피보험자의 의료 요구에 적합하고 우수한 전문 진료 관행에 따라 진료의 연속성을 보장하며, 섹션 10133.5의 목표, 섹션 10133.5에 따라 채택된 규정 및 이 조항과 일치하는 방식으로 신속하게 재조정되어야 합니다.
(4)CA 보험 Code § 10133.54(b)(4) 이 법규의 섹션 10133.8 및 캘리포니아 규정집 제10편 제12.1조(섹션 2538.1부터 시작)에 따라 요구되는 통역 서비스는 캘리포니아 규정집 제10편 섹션 2538.6에 따라 약속 시간에 통역 서비스가 제공되도록 보장하고, 약속 일정에 지연을 초래하지 않는 방식으로 의료 서비스 예약과 조율되어야 합니다. 이 항은 이 법규의 섹션 10133.8 및 10133.9와 캘리포니아 규정집 제10편 섹션 2538.6에 설정된 요건 또는 캘리포니아 규정집 제10편 섹션 2538.6에 따라 보험사의 언어 지원 프로그램에 대해 부서가 승인한 요건을 수정하지 않습니다.
(5)Copy CA 보험 Code § 10133.54(b)(5)
(1)Copy CA 보험 Code § 10133.54(b)(5)(1)항에 명시된 임상적 적절성 기준 준수를 보장하는 것 외에도, 건강 보험사는 계약된 공급자 네트워크가 다음 시간 기준을 충족하는 약속을 피보험자에게 제공할 수 있는 충분한 역량과 면허를 가진 의료 공급자의 가용성을 갖추도록 보장해야 합니다.
(A)CA 보험 Code § 10133.54(b)(5)(1)(A) 사전 승인이 필요 없는 긴급 진료 약속: 약속 요청 후 48시간 이내, 단 (H)항에 명시된 경우는 제외.
(B)CA 보험 Code § 10133.54(b)(5)(1)(B) 사전 승인이 필요한 긴급 진료 약속: 약속 요청 후 96시간 이내, 단 (H)항에 명시된 경우는 제외.
(C)CA 보험 Code § 10133.54(b)(5)(1)(C) 1차 진료를 위한 비긴급 약속: 약속 요청 후 10영업일 이내, 단 (H)항 및 (I)항에 명시된 경우는 제외.
(D)CA 보험 Code § 10133.54(b)(5)(1)(D) 전문의와의 비긴급 약속: 약속 요청 후 15영업일 이내, 단 (H)항 및 (I)항에 명시된 경우는 제외.
(E)CA 보험 Code § 10133.54(b)(5)(1)(E) 비의료 정신 건강 관리 또는 약물 사용 장애 공급자와의 비긴급 약속: 약속 요청 후 10영업일 이내, 단 (H)항 및 (I)항에 명시된 경우는 제외.
(F)CA 보험 Code § 10133.54(b)(5)(1)(F) 2022년 7월 1일부터, 비의료 정신 건강 관리 또는 약물 사용 장애 공급자와의 비긴급 후속 약속: 지속적인 정신 건강 또는 약물 사용 장애 상태에 대한 치료 과정을 받고 있는 사람들의 경우 이전 약속 후 10영업일 이내, 단 (H)항에 명시된 경우는 제외. 이 항은 비의료 정신 건강 관리 또는 약물 사용 장애 공급자와의 비긴급 후속 약속에 대한 보장을 10영업일마다 한 번으로 제한하지 않습니다.
(G)CA 보험 Code § 10133.54(b)(5)(1)(G) 부상, 질병 또는 기타 건강 상태의 진단 또는 치료를 위한 보조 서비스의 비긴급 약속: 약속 요청 후 15영업일 이내, 단 (H)항 및 (I)항에 명시된 경우는 제외.
(A)CA 보험 Code § 10133.54(b)(5)(1)(A) 보험사는 전화 분류 또는 선별 서비스가 피보험자의 상태에 적절한 시기적절한 방식으로 제공되도록 보장해야 하며, 분류 또는 선별 대기 시간이 30분을 초과하지 않도록 해야 한다.
(B)CA 보험 Code § 10133.54(b)(5)(1)(B) 보험사는 다음 중 하나 이상의 수단을 통해 전화 분류 또는 선별 서비스를 제공하거나 제공을 주선할 수 있다: 보험사 운영 전화 분류 또는 선별 서비스, 제10279조에 따른 전화 의료 상담 서비스, 보험사와 계약된 1차 진료 및 정신 건강 관리 또는 약물 사용 장애 제공자 네트워크, 또는 본 조항에 부합하는 분류 또는 선별 서비스를 제공하는 기타 방법.
(i)CA 보험 Code § 10133.54(b)(5)(1)(B)(i) 계약된 1차 진료 및 정신 건강 관리 및 약물 사용 장애 제공자를 통해 전화 분류 또는 선별 서비스 제공을 주선하는 보험사는 해당 제공자에게 피보험자의 전화 통화를 분류 또는 선별하기 위한 절차를 유지하도록 요구해야 하며, 이는 최소한 업무 시간 중 및 업무 시간 이후에 전화 자동 응답기, 응답 서비스 또는 사무실 직원을 고용하여 발신자에게 다음 두 가지를 모두 알려야 한다:
(I)CA 보험 Code § 10133.54(b)(5)(1)(B)(i)(I) 제공자로부터 회신 전화를 받기까지의 대기 시간.
(II) 발신자가 긴급 또는 응급 진료를 받는 방법. 해당되는 경우, 전화로 분류 또는 선별을 위해 대기 중이거나 필요한 경우 긴급 또는 응급 진료를 제공하기로 동의한 다른 제공자에게 연락하는 방법을 포함한다.
(ii)CA 보험 Code § 10133.54(b)(5)(1)(B)(ii) 소항 (A)에 명시된 경과 시간 기준을 충족할 수 없는 계약된 1차 진료 및 정신 건강 관리 및 약물 사용 장애 제공자를 통해 분류 또는 선별 서비스 제공을 주선하는 보험사는 또한 보험사와 계약되거나 보험사가 운영하는 분류 또는 선별 서비스를 제공하거나 제공을 주선해야 하며, 이는 최소한 해당 보험사 네트워크의 해당 부분에 영향을 받는 피보험자에게 제공되어야 한다.
(iii)CA 보험 Code § 10133.54(b)(5)(1)(B)(iii) 피보험자의 전화를 처리하는 무면허 직원은 면허가 있는 직원을 대신하여 질문을 하여 피보험자의 상태를 확인하고, 피보험자가 면허가 있는 직원에게 의뢰될 수 있도록 도울 수 있다. 그러나 무면허 직원은 어떠한 경우에도 해당 질문에 대한 답변을 사용하여 피보험자의 상태를 평가, 진단, 조언하거나 결정하려 시도하거나, 피보험자가 면허가 있는 의료 전문가의 진료를 받아야 할 시기를 결정해서는 안 된다.
(9)CA 보험 Code § 10133.54(b)(9) 소아 구강 및 시력 필수 건강 혜택을 보장하는 건강 보험 정책과 치과 진료 비용만 보장하는 전문 건강 보험 정책은 계약된 제공자가 비업무 시간 동안 응답 서비스 또는 전화 자동 응답기를 사용하도록 요구해야 하며, 이는 피보험자가 긴급 또는 응급 진료를 받는 방법에 대한 지침을 제공해야 한다. 해당되는 경우, 전화로 분류 또는 선별을 위해 대기 중이거나 필요한 경우 긴급 또는 응급 진료를 제공하기로 동의한 다른 제공자에게 연락하는 방법을 포함한다.
(10)CA 보험 Code § 10133.54(b)(10) 보험사는 정상 업무 시간 동안 피보험자가 피보험자의 질문과 우려 사항에 대해 지식과 역량을 갖춘 보험사 고객 서비스 담당자와 전화로 통화하기 위한 대기 시간이 10분을 초과하지 않도록, 또는 보장 대상자가 30분 이내에 예정된 회신 전화를 받도록 보장해야 한다.
(c)Copy CA 보험 Code § 10133.54(c)
(b)Copy CA 보험 Code § 10133.54(c)(b)항에도 불구하고, 제106조 (c)항에 정의된 전문 건강 보험 정책 중 전문 정신 건강 보험 정책을 제외한 것은 본 항에 명시된 경우를 제외하고 본 조항에서 면제된다. 치과 진료 비용만 보장하는 전문 건강 보험 정책은 (b)항의 (1), (3), (4), (6), (7), (9), (10)호에 따라야 한다.
(d)CA 보험 Code § 10133.54(d) 보험사는 (b)항에 명시된 보험사의 품질 보증 시스템 및 절차에 명시된 기준과 캘리포니아 규정집 제10편(제2240.1조, 제2240.15조, 제2240.16조 포함)에 명시된 절차를 통합해야 한다. 보험사는 계약된 제공자 또는 직원이 피보험자 또는 보험 계약자에게 시기적절한 접근 기준에 대해 알리는 것을 방해하거나, 낙담시키거나, 징계해서는 안 된다.
(e)CA 보험 Code § 10133.54(e) 본 조항의 목적상:
(1)CA 보험 Code § 10133.54(e)(1) “예약 대기 시간”이란 피보험자 또는 피보험자의 진료 제공자가 건강 관리 서비스를 최초로 요청한 시점부터 보험사로부터 승인을 받거나 보험사 또는 그 계약된 제공자의 기타 조건 또는 요구 사항을 완료하는 시간을 포함하여 서비스 예약을 위해 제시된 가장 빠른 날짜까지의 시간을 의미한다.
적시 접근 공급자 네트워크 긴급 진료 약속
Section § 10133.55
이 법은 캘리포니아의 장애 보험사들이 병원, 의료 및 수술 비용에 대한 단체 보험을 제공할 때, 새로운 보험으로 전환하는 신규 가입자들이 치료를 계속할 수 있도록 돕는 계획을 갖도록 합니다. 만약 어떤 사람이 보험사와 계약하지 않은 제공자로부터 급성 또는 정신 건강 상태에 대한 치료를 받고 있는 도중이라면, 보험사는 네트워크 내 제공자로 치료를 전환하기 위한 서면 정책을 가지고 있어야 합니다.
이 정책은 현재 네트워크 외부 제공자와 치료를 계속할 수 있는 합리적인 기간을 허용해야 합니다. 하지만 보험사는 이 제공자에게 상환 요율과 같은 특정 조건에 동의하도록 요구할 수 있습니다. 보험사는 네트워크 외부 제공자의 의료 과실에 대해 책임지지 않습니다. 이 규정은 보험 정책의 약관을 넘어서는 보장을 강제하지 않으며, 가입자가 네트워크 외부 옵션에서 전환하기로 선택한 경우에는 적용되지 않습니다. 또한, 보험에 네트워크 외부 혜택이 포함되어 있거나 보장되는 서비스가 이미 정책에 포함되어 있지 않은 경우에도 적용되지 않습니다.
(a)Copy CA 보험 Code § 10133.55(a)
(1)Copy CA 보험 Code § 10133.55(a)(1) (2)항에 규정된 경우를 제외하고, 10133조에 따라 대체 요율에 대해 제공자와 계약하고 해당 정책에 따른 지불을 이러한 계약에 따라 대체 요율을 청구하는 제공자로부터 피보험자 및 가입자가 확보한 서비스로 제한하는 단체 기반의 입원, 의료 및 수술 비용을 보장하는 모든 장애 보험사는 보험국에 서면 정책을 제출해야 한다. 이 정책은 보험사가 비계약 제공자로부터 급성 질환에 대한 현재 치료 에피소드 동안 서비스를 받는 신규 피보험자 또는 가입자를 위해 치료의 연속성을 어떻게 촉진할 것인지를 설명해야 한다. 이 서면 정책은 계약 제공자에 의한 치료 인계를 포함하여 치료의 연속성을 촉진하는 데 사용되는 절차를 설명해야 한다.
(2)CA 보험 Code § 10133.55(a)(2) 2002년 7월 1일 또는 그 이전에, 10133조에 따라 대체 요율에 대해 제공자와 계약하고 해당 정책에 따른 지불을 이러한 계약에 따라 대체 요율을 청구하는 제공자로부터 피보험자 및 가입자가 확보한 서비스로 제한하는 단체 기반의 입원, 의료 및 수술 비용을 보장하는 모든 장애 보험사는 가입자의 고용주가 정책을 변경했을 때 비참여 정신 건강 제공자로부터 급성, 심각하거나 만성적인 정신 건강 상태에 대한 서비스를 받아온 신규 가입자를 위해 보험사가 치료의 연속성을 어떻게 촉진할 것인지를 설명하는 서면 정책을 해당 부서에 제출해야 한다. 모든 서면 정책은 신규 가입자가 다른 참여 제공자로 이전하기 전에 비참여 정신 건강 제공자와 함께 치료 과정을 계속할 수 있도록 합리적인 전환 기간을 허용해야 하며, 비참여 제공자로부터 시기적절하고 적절하며 의학적으로 필요한 정신 건강 서비스 제공을 포함해야 한다. 이 정책은 전환 기간의 길이가 가입자의 상태 심각성과 사례별로 안전한 이전을 수행하는 데 합리적으로 필요한 시간을 고려하도록 규정할 수 있다. 이 항의 어떠한 내용도 보험사가 다른 가입자의 치료를 위해 비참여 정신 건강 제공자를 패널에 수용하도록 요구하는 것으로 해석되어서는 안 된다. 이전하는 가입자의 계속적인 치료를 목적으로, 보험사는 이 조항에 따라 부여된 권리의 조건으로 비참여 정신 건강 제공자에게 표준 정신 건강 제공자 계약을 체결하도록 요구할 수 있다.
(b)Copy CA 보험 Code § 10133.55(b)
(e)Copy CA 보험 Code § 10133.55(b)(e)항에 설명된 바와 같이 자격이 없는 가입자를 제외하고, 모든 신규 가입자에게 정책 통지 및 가입자가 정책에 따라 검토를 요청할 수 있는 방법에 대한 정보가 제공되어야 한다. 서면 정책 사본은 요청 시 자격 있는 가입자에게 제공되어야 한다. (a)항에 따라 제출해야 하는 서면 정책은 기존 비계약 제공자와의 서비스 계속 요청이 보험사에 의해 어떻게 검토되는지를 설명해야 한다. 이 정책은 제공자 변경이 피보험자 또는 가입자의 급성 질환 치료에 미칠 수 있는 잠재적인 임상적 영향에 대해 합리적인 고려가 이루어지도록 보장해야 한다.
(c)CA 보험 Code § 10133.55(c) 보험사는 서면 정책에 따라 서비스가 계속되는 비참여 제공자에게 서비스 지역 내 위치, 상환 방법론 및 지불 요율을 포함하여 보험사의 참여 제공자에게 부과되는 것과 동일한 계약 조건에 서면으로 동의하도록 요구할 수 있다. 보험사가 환자의 건강 관리 치료가 환자의 기존 제공자 또는 비참여 정신 건강 제공자와 일시적으로 계속되어야 한다고 결정하는 경우, 보험사는 기존 제공자 또는 비참여 정신 건강 제공자의 서비스 제공으로 인해 전적으로 발생하는 과실, 의료 과실 또는 기타 불법 행위나 부당 행위로 인한 조치에 대해 책임지지 않는다.
(d)CA 보험 Code § 10133.55(d) 이 조항의 어떠한 내용도 보험사가 정책 계약의 조건에 따라 달리 보장되지 않는 서비스를 보장하거나 혜택을 제공하도록 요구하지 않는다.
(e)CA 보험 Code § 10133.55(e) 서면 정책은 네트워크 외부 옵션을 제공받았거나, 이전 건강 보험사 또는 제공자와 계속할 수 있는 옵션이 있었음에도 불구하고 자발적으로 변경을 선택한 피보험자 또는 가입자에게는 적용되지 않는다.
(f)CA 보험 Code § 10133.55(f) 이 조항은 피보험자 또는 가입자가 피보험자 또는 가입자의 기존 제공자 또는 비참여 정신 건강 제공자로부터 서비스를 받을 수 있는 네트워크 외부 보장을 포함하는 보험사 계약에는 적용되지 않는다.
(g)Copy CA 보험 Code § 10133.55(g)
(1)Copy CA 보험 Code § 10133.55(g)(1) 이 조항의 목적상, “제공자”는 사업 및 직업법 900조 (f)항에 설명된 사람을 의미한다.
(2)CA 보험 Code § 10133.55(g)(2) 이 조항의 목적상, “비참여 정신 건강 서비스 제공자”는 보험사의 계약된 서비스 제공자 네트워크에 속하지 않는 정신과 의사, 면허를 소지한 심리학자, 면허를 소지한 결혼 및 가족 치료사, 면허를 소지한 임상 사회 복지사 또는 면허를 소지한 전문 임상 상담사를 의미한다.
(h)CA 보험 Code § 10133.55(h) 이 조항은 병원, 의료 또는 수술 혜택에 대한 보장을 제공하는 단체 장애 보험 정책에만 적용된다.
치료의 연속성 급성 질환 비참여 제공자
Section § 10133.56
이 법은 의료 치료를 받고 있는 중 의료 제공자의 계약이 종료되더라도, 특정 조건에 해당하는 경우 보험사가 해당 제공자와의 치료를 완료할 수 있도록 지원해야 함을 보장합니다.
특히, 급성 질환, 심각한 만성 질환을 겪고 있거나 권고된 수술을 받아야 하는 경우, 보험사는 해당 제공자와의 치료를 계속할 수 있도록 해야 합니다. 또한 임신 관련 치료나 36개월까지의 신생아 돌봄을 완료할 수 있도록 해야 하며, 말기 질환이 있는 경우에도 해당 제공자와 계속 치료받을 수 있도록 해야 합니다.
제공자는 계속되는 서비스에 대해 이전 계약 조건에 동의해야 하지만, 제공자가 징계 사유로 계약이 종료된 경우 보험사는 비용을 부담할 의무가 없습니다. 보험사는 보장 문서에 이러한 권리에 대해 알려야 합니다. 새로운 보험이 시작될 때 비참여 제공자로부터 치료를 받고 있는 경우, 보험사는 유사한 조건으로 치료를 완료할 수 있도록 주선해야 합니다.
(a)Copy CA 보험 Code § 10133.56(a)
(1)Copy CA 보험 Code § 10133.56(a)(1) 섹션 10133에 따라 대체 지불 요율로 서비스를 제공하기 위해 전문 또는 기관 제공자와 계약을 체결한 건강 보험사는 피보험자의 요청에 따라, 피보험자가 다음 조건 중 하나에 대한 치료 과정을 받고 있는 경우, 계약이 종료된 제공자에 의한 보장 서비스 완료를 주선해야 한다.
(A)CA 보험 Code § 10133.56(a)(1)(A) 급성 질환. 급성 질환은 질병, 부상 또는 기타 의학적 문제로 인해 증상이 갑자기 발병하며, 즉각적인 의료 처치가 필요하고 지속 기간이 제한적인 의학적 상태이다. 보장 서비스의 완료는 급성 질환의 지속 기간 동안 제공되어야 한다.
(B)Copy CA 보험 Code § 10133.56(a)(1)(B)
(i)Copy CA 보험 Code § 10133.56(a)(1)(B)(i) 심각한 만성 질환. 심각한 만성 질환은 질병, 병 또는 기타 의학적 문제나 의학적 장애로 인해 발생하는 의학적 상태로서, 본질적으로 심각하며 완치되지 않고 장기간 지속되거나 악화되거나, 관해를 유지하거나 악화를 방지하기 위해 지속적인 치료가 필요한 상태이다. 보장 서비스의 완료는 치료 과정을 완료하고 다른 제공자로의 안전한 이전을 주선하는 데 필요한 기간 동안 제공되어야 하며, 이는 건강 보험사가 피보험자 및 계약이 종료된 제공자와의 협의를 통해 결정하고 양호한 전문적 관행에 부합해야 한다.
(ii)Copy CA 보험 Code § 10133.56(a)(1)(B)(i)(ii)
(i)Copy CA 보험 Code § 10133.56(a)(1)(B)(i)(ii)(i)항에 따른 보장 서비스의 완료는 계약 종료일로부터 12개월 또는 신규 피보험자의 보장 개시일로부터 12개월을 초과할 수 없다.
(C)Copy CA 보험 Code § 10133.56(a)(1)(C)
(i)Copy CA 보험 Code § 10133.56(a)(1)(C)(i) 임신. 임신은 임신 3분기와 즉각적인 산후 기간을 포함한다. 보장 서비스의 완료는 임신 기간 동안 제공되어야 한다.
(ii)CA 보험 Code § 10133.56(a)(1)(C)(i)(ii) 개인의 담당 의료 제공자로부터 산모 정신 건강 상태 진단에 대한 서면 문서를 제출하는 개인의 경우, 산모 정신 건강 상태에 대한 보장 서비스의 완료는 진단일 또는 임신 종료일 중 더 늦은 날로부터 12개월을 초과할 수 없다.
(D)CA 보험 Code § 10133.56(a)(1)(D) 말기 질환. 말기 질환은 1년 이내 또는 그 이하의 기간 내에 사망을 초래할 가능성이 높은 불치 또는 비가역적 상태이다. 보장 서비스의 완료는 말기 질환의 지속 기간 동안 제공되어야 하며, 이는 계약 종료일로부터 12개월 또는 신규 피보험자의 보장 개시일로부터 12개월을 초과할 수 있다.
(E)CA 보험 Code § 10133.56(a)(1)(E) 출생부터 36개월까지의 신생아 돌봄. 이 항에 따른 보장 서비스의 완료는 계약 종료일로부터 12개월 또는 신규 피보험자의 보장 개시일로부터 12개월을 초과할 수 없다.
(F)CA 보험 Code § 10133.56(a)(1)(F) 계약 종료일로부터 180일 이내 또는 신규 피보험자의 보장 개시일로부터 180일 이내에 발생하도록 제공자에 의해 권고되고 문서화된 수술 또는 기타 시술의 시행.
(2)CA 보험 Code § 10133.56(a)(2) 보험사는 이 세분화에 따라 계약 종료일 이후에도 서비스가 계속되는 계약 종료 제공자에게, 계약 종료 이전에 제공자에게 부과되었던 것과 동일한 계약 조건 및 조항에 따를 것을 서면으로 동의하도록 요구할 수 있으며, 여기에는 자격 인증, 병원 특권 부여, 이용 심사, 동료 심사 및 품질 보증 요구 사항이 포함되지만 이에 국한되지 않는다. 계약 종료 제공자가 이러한 계약 조건 및 조항을 준수하는 데 동의하지 않거나 준수하지 않는 경우, 보험사는 계약 종료일 이후에도 제공자의 서비스를 계속할 의무가 없다.
(3)CA 보험 Code § 10133.56(a)(3) 계약 종료 제공자와 보험사 간 또는 계약 종료 제공자와 제공자 그룹 간에 달리 합의되지 않는 한, 본 세분화에 따라 제공된 서비스에 대해 계약 종료 제공자에게 지급되는 요율 및 지불 방식은 보험사와 계약 중이었을 때와 계약 종료 시점에 동일한 서비스에 대해 적용되었던 요율 및 지불 방식과 동일하도록 해석되어야 한다. 제공자는 해당 상환액을 전액 지불로 수락해야 하며, (c)항에 따른 본인 부담금 및 공제액은 예외로 하고, 상환 요율을 초과하는 어떠한 금액도 피보험자에게 청구해서는 안 된다.
(b)CA 보험 Code § 10133.56(b) 이 섹션에 따라 피보험자가 보장되는 서비스의 완료를 요청할 수 있는 절차에 대한 통지는 2004년 3월 31일 이후 발행된 모든 보험사 보장 증명서 및 공개 양식에 제공되어야 합니다. 보험사는 이 정보의 서면 사본을 계약된 제공자 및 제공자 그룹에 제공해야 합니다. 보험사는 또한 요청 시 피보험자에게 사본을 제공해야 합니다. 보장되는 서비스 완료를 요청할 권리의 가용성에 대한 통지는 하위 섹션 (i)에 설명된 상황에서 발송되는 모든 보장 해지 통지의 일부이거나, 동봉되거나, 동시에 발송되어야 합니다.
(c)CA 보험 Code § 10133.56(c) 하위 섹션 (a)에 따른 계약 해지된 제공자 또는 하위 섹션 (i)에 따른 비참여 제공자와 함께 보장되는 서비스 완료 기간 동안 피보험자가 지불하는 본인부담금, 공제액 또는 기타 비용 분담 구성 요소는 현재 보험사와 계약 중인 제공자로부터 진료를 받을 때 피보험자가 지불할 본인부담금, 공제액 또는 기타 비용 분담 구성 요소와 동일해야 합니다.
(d)CA 보험 Code § 10133.56(d) 보험사가 이 섹션의 준수 책임을 계약 기관에 위임하는 경우, 보험사는 이 섹션의 요구 사항이 충족되도록 보장해야 합니다.
(e)CA 보험 Code § 10133.56(e) 이 섹션의 목적상, 다음 용어는 다음 의미를 가집니다.
(1)CA 보험 Code § 10133.56(e)(1) “제공자”는 사업 및 직업법(Business and Professions Code) 섹션 805에 정의된 면허 소지자 또는 사업 및 직업법(Business and Professions Code) 제2부 제2장(섹션 1000부터 시작)에 따라 면허를 받은 사람을 의미합니다.
(2)CA 보험 Code § 10133.56(e)(2) “제공자 그룹”에는 의료 그룹, 독립 진료 협회 또는 기타 유사한 조직이 포함됩니다.
(3)CA 보험 Code § 10133.56(e)(3) “비참여 제공자”는 피보험자의 건강 보험사와 계약하여 피보험자의 정책에 따라 서비스를 제공하지 않는 제공자를 의미합니다. 비참여 제공자에는 계약 해지된 제공자가 포함되지 않습니다.
(4)CA 보험 Code § 10133.56(e)(4) “계약 해지된 제공자”는 피보험자에게 서비스를 제공하기 위한 계약이 보험사 또는 보험사의 계약 제공자 그룹에 의해 해지되거나 갱신되지 않은 제공자를 의미합니다. 계약 해지된 제공자는 자발적으로 보험사 또는 계약 제공자 그룹을 떠나는 제공자가 아닙니다.
(5)CA 보험 Code § 10133.56(e)(5) “산모 정신 건강 상태”는 임신 중, 주산기 또는 산후 기간 동안 여성에게 영향을 미치거나, 임신 중, 주산기 또는 산후 기간, 출산 후 1년 이내에 발생하는 정신 건강 상태를 의미합니다.
(f)CA 보험 Code § 10133.56(f) 이 섹션은 사업 및 직업법(Business and Professions Code) 섹션 805의 하위 섹션 (a)의 (6)항에 정의된 의료 징계 사유 또는 이유, 또는 사기 또는 기타 범죄 활동과 관련된 이유로 보험사 또는 제공자 그룹과의 계약이 해지되거나 갱신되지 않은 제공자에 의한 보장되는 서비스의 완료를 보험사 또는 제공자 그룹이 제공하도록 요구하지 않습니다.
(g)CA 보험 Code § 10133.56(g) 이 섹션은 보험사 계약의 조건에 따라 달리 보장되지 않는 서비스 또는 혜택을 보험사가 보장하거나 제공하도록 요구하지 않습니다.
(h)CA 보험 Code § 10133.56(h) 이 섹션에 포함된 조항은 이 장에 따라 지속적인 진료를 제공해야 하는 보험사의 다른 책임에 추가됩니다. 이 섹션은 보험사가 이 섹션의 요구 사항을 넘어 지속적인 진료를 제공하는 것을 배제하지 않습니다.
(i)Copy CA 보험 Code § 10133.56(i)
(1)Copy CA 보험 Code § 10133.56(i)(1) 건강 보험사는 개별 보험 정책에 따라 새로 보장되는 피보험자의 요청에 따라, 새로 보장되는 피보험자가 다음 두 가지를 모두 충족하는 경우, 하위 섹션 (a)에 설명된 조건 중 하나에 대해 비참여 제공자에 의한 이 섹션에 명시된 보장되는 서비스의 완료를 주선해야 합니다.
(A)CA 보험 Code § 10133.56(i)(1)(A) 새로 보장되는 피보험자의 이전 보장이 섹션 10273.6의 하위 섹션 (d) 또는 (e) 또는 건강 및 안전법(Health and Safety Code) 섹션 1365의 하위 섹션 (a)의 (5)항 또는 (6)항에 따라 해지된 경우. 여기에는 건강 혜택 플랜이 시장의 일부에서 철회되는 상황이 포함됩니다.
(B)CA 보험 Code § 10133.56(i)(1)(B) 피보험자의 보장이 발효될 당시, 새로 보장되는 피보험자가 하위 섹션 (a)에 설명된 조건 중 하나에 대해 해당 제공자로부터 서비스를 받고 있었던 경우.
(2)CA 보험 Code § 10133.56(i)(2) 이 하위 섹션에 따라 제공되어야 하는 보장되는 서비스의 완료는 새로운 보장의 발효일 이후 새로 보장되는 피보험자에게 제공된 서비스에 적용됩니다.
건강 보험사 계약 종료 치료 완료
Section § 10133.64
이 법은 2015년 1월 1일 이후 체결된 건강보험사와 의료 제공자 또는 공급자 간의 계약이 보험사가 소비자 및 구매자에게 의료 서비스의 비용과 품질에 대한 정보를 제공하는 것을 막을 수 없다고 명시합니다. 이를 제한하려는 계약 조항은 무효이며 집행할 수 없습니다. 보험사는 이러한 정보 공개에 사용될 데이터를 제공자에게 30일 전에 미리 검토할 기회를 주어야 합니다. 보험사가 자체적으로 개발한 품질 데이터를 공유할 경우, 데이터에 영향을 미칠 수 있는 다양한 요인들을 고려하여 조정해야 합니다. 보험사 웹사이트에는 비용 및 품질 데이터에 대해 여러 영향 요인으로 인해 이견이 있을 수 있다는 점을 명확히 게시해야 합니다. 제공자는 보험사의 정보에 대해 자신의 웹사이트 링크를 통해 응답할 수 있으며, 보험사는 이 링크가 쉽게 눈에 띄도록 해야 합니다. '소비자', '제공자', '공급자'와 같은 용어는 관련 조항에 정의된 특정 의미를 가집니다.
(a)CA 보험 Code § 10133.64(a) 건강보험사 및 제공자 또는 공급자에 의해 또는 그들을 대신하여 2015년 1월 1일 이후 발행, 수정, 갱신 또는 교부된 계약은 건강보험사가 소비자 또는 구매자에게 다음 중 어느 하나에 관한 정보를 제공하는 능력을 제한하는 어떠한 조항도 포함해서는 안 된다.
(1)CA 보험 Code § 10133.64(a)(1) 시설, 전문 및 진단 서비스, 처방약, 내구성이 있는 의료 장비, 그리고 치료와 관련된 기타 품목 및 서비스를 포함하되 이에 국한되지 않는 시술 또는 전체 치료 과정의 비용 범위.
(2)CA 보험 Code § 10133.64(a)(2) 제공자 또는 공급자가 수행한 서비스의 품질.
(b)CA 보험 Code § 10133.64(b) 본 조항과 일치하지 않는 모든 계약 조항은 무효이며 집행할 수 없다.
(c)CA 보험 Code § 10133.64(c) 건강보험사는 비용 또는 품질 정보가 소비자 또는 구매자에게 제공되기 전에, 중대한 수정 또는 새로운 정보의 추가를 포함하여, 건강보험사가 개발하고 수집하여 (a)항에 따라 사용된 방법론 및 데이터를 검토할 수 있는 30일의 사전 기회를 제공자 또는 공급자에게 제공해야 한다. 건강보험사가 제공자 또는 공급자에게 방법론 및 데이터를 검토할 기회를 제공할 때, (f)항에 따라 인터넷 웹사이트 링크를 제공할 기회가 있음을 서면으로 제공자 또는 공급자에게 통지해야 한다.
(d)CA 보험 Code § 10133.64(d) 제공자 또는 공급자가 수행한 서비스의 품질에 대해 보험 계약자 및 피보험자에게 제공될 정보가 보험사가 개발하고 수집한 데이터인 경우, 보험사는 사례 구성, 환자 상태의 중증도, 동반 질환, 특이 사례 및 기타 요인과 같이 인구의 다양한 특성을 설명하고 제공자 및 공급자 간의 의료 자원 사용 차이를 설명하기 위해 적절한 위험 조정 요소를 활용해야 한다.
(e)CA 보험 Code § 10133.64(e) 건강보험사가 소유하거나 통제하는 모든 인터넷 웹사이트 또는 건강보험사와의 계약에 따라 또는 건강보험사를 대신하여 다른 사람이나 법인이 운영하는 웹사이트로서 본 조항에 언급된 바와 같이 건강보험사가 개발하고 수집한 정보를 표시하는 웹사이트는 다음 진술을 눈에 띄게 게시해야 한다.
“개별 의료 시설 또는 제공자는 비용 범위, 비용 데이터 또는 품질 측정치를 정의하는 데 사용된 방법론에 동의하지 않을 수 있습니다. 무보험 및 자선 진료 비용, 시술의 종류 및 중증도, 시설의 사례 구성, 외상 센터, 화상 병동, 의료 및 기타 교육 프로그램, 연구, 이식 서비스, 기술, 지불자 구성과 같은 특수 서비스 및 개별 의료 시설 및 제공자에게 영향을 미치는 기타 요인을 포함하되 이에 국한되지 않는 많은 요인이 비용 또는 품질에 영향을 미칠 수 있습니다.”
건강보험사와 제공자 또는 공급자는 이 진술을 전달하는 대체 방법에 대해 서면으로 상호 합의하는 것을 배제하지 않는다.
(f)CA 보험 Code § 10133.64(f) 제공자 또는 공급자가 건강보험사의 게시물에 대한 응답을 찾을 수 있는 인터넷 웹사이트 링크를 제공하기로 선택하는 경우, 본 조항의 요구 사항을 충족하기 위해 적시에 그렇게 해야 한다. 제공자 또는 공급자가 응답을 제공하기로 선택하는 경우, 보험사는 건강보험사의 게시물에 대한 응답을 찾을 수 있는 제공자 또는 공급자의 인터넷 웹사이트로 연결되는 눈에 띄는 링크를 쉽게 식별할 수 있는 방식으로 게시해야 한다. 건강보험사와 제공자 또는 공급자는 제공자 또는 공급자의 응답을 전달하는 대체 방법에 대해 서면으로 상호 합의하는 것을 배제하지 않는다.
(g)CA 보험 Code § 10133.64(g) 본 조항의 목적상, 다음 정의가 적용된다.
(1)CA 보험 Code § 10133.64(g)(1) “소비자”는 건강보험사의 보험 계약자 또는 피보험자 또는 건강보험사가 관리하는 자가 자금 조달 건강 보장 계약의 수혜자 또는 건강보험사가 구축한 네트워크를 통해 서비스에 접근할 권리가 있는 기타 사람을 의미한다.
(2)CA 보험 Code § 10133.64(g)(2) “제공자”는 제10117.52조에 정의된 용어와 동일한 의미를 가진다.
(3)CA 보험 Code § 10133.64(g)(3) “구매자”는 건강보험사가 관리하는 자가 자금 조달 건강 보장 계약의 후원자를 의미한다.
(4)CA 보험 Code § 10133.64(g)(4) “공급자”는 제10117.52조에 정의된 용어와 동일한 의미를 가진다.
건강보험사 계약 제공자 및 공급자 비용 투명성
Section § 10133.65
건강 관리 제공자 권리 장전으로 알려진 이 법은 건강 보험사와 의료 제공자 간의 계약에 대한 규칙을 정합니다. 2003년 1월 1일 이후의 계약은 제공자가 감당할 수 있는 것보다 더 많은 환자를 받도록 강요하거나, 공개되지 않은 품질 또는 이용 프로그램 규칙을 부과하거나, 보험법과 충돌하거나, 환자 기밀을 위반할 수 없습니다.
건강 보험사가 계약에 중대한 변경을 원할 경우, 제공자에게 45영업일 전에 통지해야 하며, 제공자는 동의하지 않을 경우 계약을 해지할 권리가 있습니다.
치과 보험의 경우, 보험사는 계약 규칙이나 지불 시스템에 중대한 변경이 있을 경우 치과 의사에게 45일 전에 통지해야 하며, 요청 시 매년 업데이트된 계약을 제공해야 합니다. 이러한 규칙을 위반하는 모든 계약은 무효이며 집행할 수 없습니다.
보험국은 제공자 불만에 대해 매년 보고해야 하며, 이 조항은 보험사와 제공자 간의 지불 요율을 결정하지 않습니다.
(a)CA 보험 Code § 10133.65(a) 본 조항은 건강 관리 제공자 권리 장전으로 알려지고 인용될 수 있다.
(b)CA 보험 Code § 10133.65(b) 2003년 1월 1일 이후에 발행, 수정 또는 갱신된, 건강 보험사와 건강 관리 제공자 간의 피보험자에게 대체 지불 요율로 보장된 혜택을 제공하기 위한 계약은 다음 조항 중 어느 것도 포함해서는 안 된다:
(1)CA 보험 Code § 10133.65(b)(1) 건강 관리 제공자의 합리적인 전문적 판단에 따라 추가 환자를 수용하는 것이 환자의 치료 접근성 또는 지속성을 위태롭게 할 경우, 계약된 수량을 초과하거나 수량이 없는 경우에 건강 관리 제공자에게 추가 환자를 수용하도록 요구하는 조항.
(2)CA 보험 Code § 10133.65(b)(2) 건강 보험사의 품질 개선 또는 이용 관리 프로그램이나 절차를 준수하도록 요구하는 조항. 단, 해당 요구 사항이 계약 체결 최소 15영업일 전에 건강 관리 제공자에게 완전히 공개된 경우는 제외한다. 그러나 건강 보험사는 주 또는 연방 법률이나 규정 또는 민간 부문 인증 기관의 인증 요구 사항을 준수하기 위해 변경이 필요한 경우 언제든지 품질 개선 또는 이용 관리 프로그램이나 절차를 변경할 수 있다. 품질 개선 또는 이용 관리 프로그램이나 절차의 변경은 (c)항에 따라 이루어져야 한다.
(3)CA 보험 Code § 10133.65(b)(3) 보험법의 어떠한 조항이라도 포기하거나 상충되는 조항.
(4)CA 보험 Code § 10133.65(b)(4) 환자 정보의 기밀성에 관한 연방 또는 주 법률을 위반하여 환자 정보에 대한 접근을 허용하도록 요구하는 조항.
(c)CA 보험 Code § 10133.65(c) 계약이 피보험자에게 혜택을 제공하기 위해 제공자와 대체 지불 요율을 협상하고 주선하는 건강 보험사와 체결된 경우, 건강 보험사가 변경 사항에 대해 제공자에게 최소 45영업일 전에 통지하고, 제공자가 변경 사항 시행 전에 계약을 해지할 권리가 있다면, 건강 보험사가 계약에 중대한 변경을 허용하는 조항을 포함할 수 있다.
(d)CA 보험 Code § 10133.65(d) 치과 서비스 또는 치과 서비스를 보장하는 전문 건강 보험 정책과 관련하여 다음 사항이 모두 적용된다:
(1)CA 보험 Code § 10133.65(d)(1) 치과 제공자 계약 또는 치과 서비스 보장 또는 지불에 관한 건강 보험사의 규칙, 지침, 정책 또는 절차에 중대한 변경이 있는 경우, 보험사는 보험사의 개인 또는 단체 건강 보험 정책(전문 건강 보험 정책 포함)에 따라 서비스를 제공하기 위해 건강 보험사와 계약한 치과 의사에게 최소 45영업일 전에 서면 통지를 제공해야 한다. 이 항의 목적상, 서면 통지에는 전자 메일 또는 팩스 전송에 의한 통지가 포함된다. 이 항은 본 조항에 따라 부과되는 기타 적용 가능한 요구 사항 외에 추가로 적용된다.
(2)Copy CA 보험 Code § 10133.65(d)(2)
(1)Copy CA 보험 Code § 10133.65(d)(2)(1)항의 목적상, 치과 제공자 계약 또는 치과 서비스 보장 또는 지불에 관한 건강 보험사의 규칙, 지침, 정책 또는 절차에 대한 중대한 변경이란, 청구 처리 또는 자격 결정에 지연이나 중단을 야기할 수 있는 치료 청구를 심사하고 지불하는 시스템의 변경, 또는 제공자에게 지불되는 요율 및 수수료에 영향을 미치는 보험사의 일반적인 보장 또는 일반 정책의 변경을 의미한다.
(3)CA 보험 Code § 10133.65(d)(3) 치과 제공자와의 계약을 자동 갱신하는 보험사는 제공자의 요청에 따라 60일 이내에 온라인, 이메일 또는 서면 형태로 현재 계약 사본과 계약이 발행되거나 마지막으로 갱신된 이후 (c)항에 설명된 변경 사항 요약을 제공자에게 제공해야 한다.
(e)Copy CA 보험 Code § 10133.65(e)
(b)Copy CA 보험 Code § 10133.65(e)(b), (c) 또는 (d)항을 위반하는 모든 계약 조항은 무효이며, 불법적이고, 집행 불가능하다.
(f)CA 보험 Code § 10133.65(f) 보험국은 본 조항에 따라 접수된 모든 제공자 불만을 매년 취합하고, 매년 3월 15일까지 해당 불만의 수와 성격을 입법부와 주지사에게 보고해야 한다.
(g)CA 보험 Code § 10133.65(g) 본 조항의 어떠한 내용도 건강 보험사와 건강 관리 제공자 간의 계약에 포함될 지불 요율을 설정하는 것으로 해석되거나 적용되어서는 안 된다.
(h)CA 보험 Code § 10133.65(h) 본 조항의 목적상, 다음 정의가 적용된다:
(1)CA 보험 Code § 10133.65(h)(1) “건강 관리 제공자”는 건강 관리 서비스를 제공하거나 공급하도록 주에서 면허를 받거나 승인된 모든 전문인, 의료 그룹, 독립 진료 협회, 조직, 의료 시설 또는 기타 개인이나 기관을 의미한다.
(2)CA 보험 Code § 10133.65(h)(2) “건강 보험사”는 제106조에 정의된 바와 같이 건강 보험을 판매하는 인가된 보험사로서, 대체 지불 요율로 보장된 혜택을 제공하기 위해 제공자와 계약을 체결하는 모든 보험사를 의미한다.
(3)CA 보험 Code § 10133.65(h)(3) “중요 사항”은 합리적인 사람이 해당 조항에 따라 취할 조치를 결정함에 있어서 중요성을 부여할 계약 조항을 의미한다.
건강 관리 제공자 권리 장전 건강 보험사 계약 환자 기밀 유지
Section § 10133.66
이 법은 건강보험사가 의료 제공자로부터 청구를 처리할 때 여러 지침을 따르도록 요구합니다. 첫째, 보험사는 다른 법률에서 달리 정하지 않는 한, 계약된 제공자의 경우 90일, 비계약 제공자의 경우 180일보다 일찍 청구를 제출하도록 요구할 수 없습니다. 청구가 늦게 제출되어 거부되었더라도, 제공자에게 정당한 사유가 있다면 해당 청구는 여전히 처리될 수 있습니다.
보험사는 과지급된 청구에 대한 환급을 요청할 수 없으며, 이는 지급일로부터 1년 이내에 제공자에게 상세한 설명을 포함한 통지를 보내지 않는 한 불가능합니다. 그러나 제공자의 사기 또는 허위 진술이 있는 경우 이 기한은 연장될 수 있습니다. 모든 청구는 15영업일 이내에 접수 확인되어야 하며, 제공자는 접수 확인 상태를 쉽게 확인할 수 있어야 합니다.
투명성을 위해 보험사는 매년, 그리고 요청 시, 지급 및 정책에 대한 상세 정보를 제공자들과 공유해야 합니다. 여기에는 수가표와 서비스가 어떻게 환급되는지에 대한 명확한 설명이 포함되며, 특히 복잡한 경우에 그러합니다. 이는 영업 비밀 및 저작권을 존중하면서 이루어져야 합니다. 보험사는 변경 사항을 게시하기 45일 전에 제공자에게 통지하는 경우 웹사이트를 사용하여 이 정보를 공개할 수 있습니다.
건강보험사는 다음의 모든 사항을 준수해야 합니다:
(a)CA 보험 Code § 10133.66(a) 보험 가입자를 대신하여 또는 건강보험사와의 전문 의료 제공자 계약에 따라 청구를 제출하는 전문 의료 제공자로부터 청구를 접수하는 데 있어, 주 또는 연방 법률이나 규정에서 요구하는 경우를 제외하고는, 서비스 제공일로부터 계약된 제공자의 경우 90일 미만, 비계약 제공자의 경우 180일 미만의 기한을 부과해서는 안 됩니다. 건강보험사가 급여 조정(coordination of benefits)에 따른 주 지급자가 아닌 경우, 보험사는 주 지급자로부터 지급일 또는 이의 제기, 거부, 통지일로부터 90일 미만의 보충 또는 급여 조정 청구를 보조 지급자에게 제출하는 기한을 부과해서는 안 됩니다. 청구 제출 기한을 초과하여 제출되었다는 이유로 청구를 거부하는 건강보험사는 제공자가 지연에 대한 정당한 사유를 입증하는 경우, 해당 청구를 접수하고 Section 10123.13 또는 10123.147 중 적용 가능한 조항에 따라 심사해야 합니다. 이 항은 캘리포니아 주 법률에 따라 제공자가 가질 수 있는 적용 가능한 소멸 시효 또는 몰수 방지 조항에 따른 어떠한 권리도 변경하거나 영향을 미치지 않습니다.
(b)CA 보험 Code § 10133.66(b) Section 10123.145에 따라 이루어진 요청을 포함하여, 과지급된 청구에 대한 환급 요청은 과지급된 청구에 대한 지급일로부터 365일 이내에 제공자에게 서면 환급 요청이 발송되지 않는 한 이루어져서는 안 됩니다. 서면 통지에는 청구, 환자 이름, 서비스 제공일이 명확하게 명시되어야 하며, 청구에 지급된 금액이 이자 및 벌금을 포함하여 마땅히 지급되어야 할 금액을 초과했다고 판단되는 근거에 대한 명확한 설명이 포함되어야 합니다. 과지급이 제공자의 사기 또는 허위 진술로 인해 전부 또는 부분적으로 발생한 경우에는 365일의 기한이 적용되지 않습니다.
(c)CA 보험 Code § 10133.66(c) 각 청구의 접수는 완전 여부와 관계없이 확인 및 인정되어야 하며, 기록된 접수일은 청구가 제출된 방식과 동일한 방식으로 또는 전자적 수단, 전화, 웹사이트 또는 제공자가 보험사의 청구 접수 및 기록된 접수일을 쉽게 확인할 수 있는 상호 합의된 다른 접근 가능한 통지 방법을 통해 공개되어야 합니다. 이는 청구를 접수하도록 지정된 사무실이 청구를 접수한 날로부터 15영업일 이내에 이루어져야 합니다.
청구인이 청구 처리 기관(claims clearinghouse)을 사용하여 건강보험사에 청구를 제출하는 경우, 위에 명시된 기간 내에 해당 처리 기관에 대한 확인 및 인정은 본 조항의 준수로 간주됩니다.
(d)CA 보험 Code § 10133.66(d) 2006년 7월 1일부터, 계약 체결 전, 이후 매년 계약 기념일 또는 그 이전에, 그리고 추가적으로 계약된 제공자의 서면 요청 시, 건강보험사는 계약 제공자에게 다음의 모든 정보를 전자 형식으로 공개해야 합니다:
(1)CA 보험 Code § 10133.66(d)(1) 계약에 따라 제공될 각 서비스에 대한 지급 금액. 여기에는 각 서비스에 대한 수수료를 결정하는 데 사용되는 모든 수수료 일정(fee schedules) 또는 기타 요소나 단위가 포함됩니다. 특정 수수료 일정에 따라 환급이 이루어지는 경우, 계약은 해당 수수료 일정을 그 일정의 연도를 포함하여 참조로 통합해야 합니다. 모든 독점 수수료 일정의 경우, 계약은 해당 수수료 일정과 관련된 지급 금액을 정확하게 예측할 수 있도록 충분한 세부 정보를 포함해야 합니다.
(2)CA 보험 Code § 10133.66(d)(2) 청구를 심사하는 데 사용되는 상세한 지급 정책 및 규칙, 그리고 비표준 코딩 방법론. 이는 주 법률에 의해 달리 금지되지 않는 한 다음의 모든 사항을 준수해야 합니다:
(A)CA 보험 Code § 10133.66(d)(2)(A) 가능한 경우, Current Procedural Terminology (CPT) 및 전국적으로 인정되는 의료 학회 및 기관, 연방 규제 기관, 주요 자격 인증 기관에서 수용하는 표준과 일치해야 합니다.
(B)CA 보험 Code § 10133.66(d)(2)(B) 전문 서비스 및 기관 서비스 모두에 대한 모든 포괄 지급 조항, 기관 환경에서의 치료 과정의 일부로 필요한 모든 서비스에 대한 모든 포괄 지급 조항, 그리고 일당 병원 지급과 같은 기타 포괄적 약정이 무엇을 포함하는지 명확하고 정확하게 명시해야 합니다.
(C)CA 보험 Code § 10133.66(d)(2)(C) 최소한 다음의 모든 사항에 대한 정책을 명확하고 정확하게 명시해야 합니다:
(i)CA 보험 Code § 10133.66(d)(2)(C)(i) 여러 서비스 또는 청구의 통합, 그리고 코딩 변경으로 인한 지급 조정.
(ii)CA 보험 Code § 10133.66(d)(2)(C)(ii) 여러 시술에 대한 환급.
(iii)CA 보험 Code § 10133.66(d)(2)(C)(iii) 보조 외과 의사에 대한 환급.
(iv)CA 보험 Code § 10133.66(d)(2)(C)(iv) 예방 접종 및 주사제 투여에 대한 환급.
(v)CA 보험 Code § 10133.66(d)(2)(C)(v) CPT 수정자(modifiers)의 인정.
건강보험사 청구 제출 기한 계약된 제공자
Section § 10133.67
이 법은 보험 위원장이, 의료 제공자가 청구를 제출한 경우, 피보험자의 건강 보험 정책으로 보장되는 서비스에 대해 의료 제공자에게 직접 비용을 지급하도록 승인할 수 있게 합니다.
의료 제공자 지급 보험 위원장 청구 제출
Section § 10133.641
이 법은 건강 보험사가 특정 다른 주에서의 판결, 유죄 판결 또는 징계 조치에 근거하여 의료 서비스 제공자를 해지하거나, 갱신하지 않거나, 불이익을 주는 것을 막습니다. 단, 그러한 조치들이 캘리포니아에서 합법적인 치료를 방해하는 경우에 해당합니다. 제공자는 캘리포니아에서 합법적인 미페프리스톤 또는 약물 낙태와 관련된 활동으로 인해 차별받을 수 없습니다. 이 법은 캘리포니아 법률에 따라 문제가 될 수 있는 행위에는 적용되지 않습니다. 집행은 정부법에 따라 위원의 권한 하에 있습니다.
(a)CA 보험 Code § 10133.641(a) 건강 보험사와 의료 서비스 제공자 간의 계약은 다음 중 어느 하나에만 근거하여 계약의 해지 또는 갱신 거부를 초래하거나 달리 제공자에게 불이익을 주는 어떠한 조항도 포함해서는 안 된다.
(1)CA 보험 Code § 10133.641(a)(1) 다른 주에서 내려진 민사 판결, 다른 주에서의 형사 유죄 판결, 또는 다른 주에서의 전문직 징계 조치로서, 해당 판결, 유죄 판결 또는 전문직 징계 조치가 이 주에서 제공된다면 합법적일 치료를 받을 사람의 권리를 방해하는 다른 주의 법률 적용에만 근거한 경우.
(2)CA 보험 Code § 10133.641(a)(2) 브랜드명 또는 제네릭 미페프리스톤 또는 약물 낙태에 사용되는 모든 약물의 제조, 운송, 유통, 배송, 수령, 취득, 판매, 소유, 제공, 조제, 재포장 또는 보관이 해당 주의 법률에 따라 합법적인 경우.
(b)CA 보험 Code § 10133.641(b) 건강 보험사는 전문 서비스의 제공 또는 계약과 관련하여 다음 중 어느 하나에만 근거하여 면허를 가진 제공자를 차별해서는 안 된다.
(1)CA 보험 Code § 10133.641(b)(1) 다른 주에서 내려진 민사 판결, 다른 주에서의 형사 유죄 판결, 또는 다른 주에서의 전문직 징계 조치로서, 해당 판결, 유죄 판결 또는 전문직 징계 조치가 이 주에서 제공된다면 합법적일 치료를 받을 사람의 권리를 방해하는 다른 주의 법률 적용에만 근거한 경우.
(2)CA 보험 Code § 10133.641(b)(2) 브랜드명 또는 제네릭 미페프리스톤 또는 약물 낙태에 사용되는 모든 약물의 제조, 운송, 유통, 배송, 수령, 취득, 판매, 소유, 제공, 조제, 재포장 또는 보관이 해당 주의 법률에 따라 합법적인 경우.
(c)CA 보험 Code § 10133.641(c) 이 조항은 이 주의 법률에 따라 제공자가 청구, 고발 또는 조치를 받게 될 행위에 근거하여 다른 주에서 부과된 민사 판결, 형사 유죄 판결 또는 징계 조치에는 적용되지 않는다.
(d)CA 보험 Code § 10133.641(d) 위원은 정부법 제2편 제3부 제1편 제4.5장(제11400조부터 시작) 또는 제5장(제11500조부터 시작)에 따라 이 조항을 집행할 수 있다. 이 항은 이 법규의 다른 조항 또는 행정 절차법에 따른 위원의 집행 권한을 손상하거나 제한하지 않는다.
건강 보험사 계약 의료 서비스 제공자 보호 약물 낙태법
Section § 10133.661
이 법은 보험국장이 2006년 7월 1일까지 건강보험 문제로 어려움을 겪는 소비자를 돕기 위해 특정 조치를 취하도록 요구합니다. 국장은 민원 처리를 위한 부서의 수신자 부담 전화번호를 공지하고, 건강보험 관련 민원 및 문의를 위한 전용 웹페이지를 개설해야 합니다. 이 웹페이지에는 수신자 부담 전화번호, 인가된 보험사 목록, 소비자 권리 안내서, 그리고 의료 서비스 제공자를 위한 민원 양식이 포함되어야 합니다.
사람들은 청구 또는 정책 처리 방식이나 보험사의 위법 행위에 대해 서면 민원을 제기할 수 있습니다. 부서는 민원을 접수한 날로부터 10영업일 이내에 접수 사실을 확인하고, 60일 이내에 결정을 내리며, 그 결정일로부터 30일 이내에 민원인에게 최종 결정을 통지해야 합니다. 이 통지에는 결정 이유가 요약되어야 합니다.
2006년 7월 1일 또는 그 이전에, 국장은 섹션 12921.1에 따른 자신의 권한에 의거하여 다음의 모든 직무를 또한 완료해야 합니다:
(a)CA 보험 Code § 10133.661(a) 건강보험 소비자 및 그들의 건강 관리 제공자에게 민원 처리를 전담하는 부서의 수신자 부담 전화번호와 본 섹션에 따라 개설된 인터넷 웹페이지의 이용 가능성, 그리고 부서에 민원을 등록하고 문의를 제출하는 절차를 알리는 공지사항을 제공합니다.
(b)CA 보험 Code § 10133.661(b) 피보험자 및 그들의 건강 관리 제공자로부터의 건강보험 문제와 관련된 민원 및 문의 처리에 전적으로 전념하는, 부서의 공공 인터넷 웹사이트에 위치한 인터넷 웹페이지를 개설합니다. 해당 웹페이지는 피보험자 및 그들의 건강 관리 제공자에게 건강보험사에 대한 민원 제기 및 문의에 관한 정보를 제공해야 하며, 최소한 다음 정보를 제공해야 합니다:
(1)CA 보험 Code § 10133.661(b)(1) 부서의 수신자 부담 전화번호.
(2)CA 보험 Code § 10133.661(b)(2) 부서에 의해 인가된 모든 건강보험사 목록.
(3)CA 보험 Code § 10133.661(b)(3) 건강보험 소비자 및 건강 관리 제공자를 위한 교육 및 정보 안내서로, 본 법규에 따른 그들의 권리를 설명합니다. 해당 안내서는 읽고 이해하기 쉬워야 하며, 부서의 인터넷 웹사이트를 통한 접근을 포함하여 대중에게 제공되어야 합니다.
(4)CA 보험 Code § 10133.661(b)(4) 건강 관리 제공자가 민원을 제기할 수 있는 별도의 표준화된 민원 양식.
(c)CA 보험 Code § 10133.661(c) 피보험자 또는 건강 관리 제공자는 건강보험사 또는 생산 대리인이 건강보험 정책에 따른 청구 또는 기타 의무를 처리하는 방식에 관하여, 또는 건강보험사 또는 생산 대리인의 주장된 위법 행위에 관하여 부서에 서면 민원을 제기할 수 있습니다. 국장은 민원 접수일로부터 10영업일 이내에 민원인에게 민원 접수 사실을 통지해야 합니다. 국장은 민원 접수일로부터 60역일 이내에 민원에 대한 결정을 내려야 합니다. 단, 국장이 자신의 재량에 따라 민원을 완전하고 공정하게 평가하는 데 추가 시간이 합리적으로 필요하다고 판단하는 경우는 예외로 합니다. 국장은 최종 조치일로부터 30일 이내에 민원인에게 자신의 민원에 대해 취해진 최종 조치를 통지해야 합니다. 해당 통지에는 국장의 최종 조치 이유를 설명하는 요약이 포함되어야 합니다.
건강보험 민원 소비자 권리 수신자 부담 전화번호
