이 법은 모든 메디케어 보충 보험 증권 및 증명서가 계약의 체결 장소나 소재지와 관계없이 캘리포니아 보험법의 특정 조항에 명시된 규칙을 따라야 한다고 규정합니다.

이 법은 메디케어 보충 보험 정책의 보장 내용을 표준화하고 약관 및 혜택을 간소화하여 사람들이 더 쉽게 이해하고 비교할 수 있도록 하는 것을 목표로 합니다. 또한, 이 정책들에서 혼란스럽거나 오해의 소지가 있는 부분을 제거하고, 메디케어 자격이 있는 사람들에게 판매할 때 완전한 정보를 공개하도록 요구합니다.

이 법은 2001년 1월 1일 이후 캘리포니아에서 제공되거나 인도되는 대부분의 메디케어 보충 보험 정책이 예외가 적용되지 않는 한 이 법의 규정을 따른다고 명시합니다. 고용주, 노동조합 또는 그들의 관련 기금과 관련된 정책은 이 조항의 적용을 받지 않습니다. 또한, 다른 특정 조항의 적용을 받는 메디케어 보충 보험 정책도 면제됩니다. 주 보험 위원회는 이 법을 시행하기 위한 규정을 발표할 권한이 있습니다.

이 조항은 캘리포니아의 메디케어 보충 보험 정책과 관련된 정의를 설명합니다. 여기서는 "신청인"과 같은 주요 용어를 정의하는데, 이는 개별적으로 또는 단체의 일원으로 메디케어 보충 보험을 얻으려는 사람을 의미합니다. "파산"은 메디케어 어드밴티지 조직이 파산을 선고한 후 운영을 중단하는 경우입니다. "신뢰할 수 있는 보장"은 책임 보험이나 치과 보험과 같은 일부 제한된 유형을 제외하고, 연속 보장에 포함되는 다양한 형태의 건강 보험을 말합니다.

"지급 불능"과 "발행인"은 각각 보험 회사가 재정적 의무를 이행할 수 없는 경우와 메디케어 보충 보험을 제공하는 회사를 설명합니다. 이 조항은 또한 "메디케어", "메디-칼", "메디케어 어드밴티지 플랜"이 무엇을 포함하는지 명확히 하고, 2010년 이전과 이후에 발행된 메디케어 보충 보험 정책의 유형을 설명합니다.

이 법은 메디케어 보충 보험으로 판매되는 증권이 필수 용어에 대한 명확한 정의를 가지고 기존 메디케어 지침과 밀접하게 일치하도록 보장합니다. 주요 정의에는 '사고'가 포함되는데, 이는 추가적인 한정어 없이 사고로 직접적으로 발생한 상해에 초점을 맞춰야 합니다. 또한 '질병'은 보장 개시 후 발생하는 새로운 질병으로 명시하는 것보다 더 좁게 정의될 수 없습니다. 보험 증권에 명시된 '급여 기간', '병원', '의사'와 같은 용어는 메디케어 자체 정의보다 엄격할 수 없습니다. 이 법은 사무실 비용이나 광고비와 같은 특정 비용은 '의료비'로 간주되지 않는다고 명확히 합니다. 보험 증권은 메디케어 파트 A와 B를 참조하여 '메디케어 적격 비용'이 무엇인지 명확히 명시해야 합니다. 전반적으로, 이러한 규칙들은 메디케어 보충 보험 증권이 투명하고 메디케어 기준과 일치하도록 보장합니다.

이 법은 메디케어 보충 보험에 대한 규칙을 정합니다. 첫째, 이 보험들은 특정 섹션에서 달리 명시되지 않는 한, 메디케어보다 더 엄격한 제한을 가질 수 없습니다. 또한, 특정 기존 질병에 대한 보장을 제외할 수 없습니다. 보험은 메디케어가 이미 제공하는 혜택을 중복해서는 안 됩니다.

게다가, 2006년 1월 1일 이전에 발행된 처방약 혜택이 있는 보험은 가입자가 메디케어 파트 D를 선택하지 않는 경우 갱신되어야 합니다. 하지만 그 날짜 이후에는 이러한 약물 혜택을 제공하는 새로운 보험이 발행될 수 없습니다. 만약 그러한 오래된 보험을 가진 사람이 메디케어 파트 D에 가입하면, 해당 보험은 약물 보장을 제거하고 그에 따라 보험료를 변경하도록 조정되어야 합니다.

이 법은 메디케어 보충 보험이라고 주장하는 모든 보험 증권 또는 증서는 2001년 1월 1일 이전에 시행되었던 특정 요건을 충족할 때까지 광고되거나 발행될 수 없다고 명시합니다.

이 조항은 2001년 1월 1일부터 2010년 6월 1일 사이에 효력이 발생한 메디케어 보충 보험 증권에 대한 기준을 정합니다. 이 기준은 보험 가입자의 건강 상태 때문에 보험이 해지될 수 없으며 갱신 가능해야 함을 보장합니다. 또한, 메디케어의 본인 부담금이나 공동 부담금 금액이 변경되면 보험 혜택이 자동으로 조정되어야 하며, 주 피보험자의 보장이 종료된다는 이유만으로 배우자의 보장을 해지할 수 없습니다.

기존 질환은 보장 시작일로부터 6개월을 초과하여 혜택을 제한해서는 안 되며, 사고 및 질병으로 인한 손실은 동일하게 취급되어야 합니다. 단체 보험이 종료되면 개별 보험으로 전환할 기회를 제공해야 합니다. 메디캘 자격이 있거나 특정 단체 건강 보험 플랜에 가입된 사람들을 위한 혜택의 중단 및 재개에 대해서도 명시되어 있습니다.

메디케어 보충 보험 증권은 파트 A 및 B 비용과 유방 촬영술과 같은 특정 예방 서비스를 포함한 특정 혜택을 보장해야 합니다. 또한, K 및 L 보험 증권은 연간 본인 부담금 최대 한도를 포함하여 특정 보장 및 비용 분담 제한을 가집니다. 보험 증권은 단일 질병으로 보장을 제한할 수 없으며, 발행자는 메디케어 현대화법과 같은 연방 법률을 준수하기 위해 변경 사항을 명확하게 수정하고 검토해야 합니다.

이 법은 1992년 7월 1일부터 2010년 6월 1일 사이에 캘리포니아에서 판매된 메디케어 보충 보험에 대한 요건을 설명합니다. 보험 가입자에게는 핵심 혜택만 포함된 양식이 제공되어야 한다고 규정합니다. 명시된 것 외의 다른 혜택 패키지는 허용되지 않습니다.

모든 혜택 계획은 A부터 L까지의 표준화된 구조를 따라야 하며, 각 계획에는 메디케어 파트 A 공제액, 숙련 간호 서비스, 해외 응급 치료와 같은 특정 혜택이 할당됩니다. F 및 J 계획에는 매년 조정되는 고액 공제 옵션이 있습니다. 2006년 1월 1일 이후 판매된 계획에는 외래 처방약 혜택이 포함될 수 없습니다.

또한, 보험사는 새롭거나 혁신적인 혜택을 제공할 수 있지만, 간소화 목표를 준수하고 2006년 1월 1일 이후 외래 처방약 보장을 포함하지 않는다는 조건으로 보험 국장의 승인이 필요합니다.

이 조항은 캘리포니아에서 메디케어 셀렉트 보험증권을 정의하고 규제합니다. 이 보험증권은 특정 네트워크의 제공자를 이용해야 하는 메디케어 보충 보험 계획입니다. 보험증권이 메디케어 셀렉트 보험증권으로 광고되려면, 이 법에 명시된 기준을 충족해야 합니다. 발행기관은 이 보험증권을 제공하기 위해 위원회의 승인을 받아야 하며, 네트워크 제공자가 접근성 및 응급 진료 이용 가능성을 포함한 특정 기준을 충족하는지 확인해야 합니다.

발행기관은 또한 네트워크 제한을 포함하여 계획에 대한 상세한 공개를 제공해야 하며, 특정 조건 하에 보험 가입자가 비네트워크 보험증권으로 전환할 수 있도록 허용해야 합니다. 불만 및 고충은 공식 절차에 따라 처리되어야 하며, 이러한 문제에 대한 기록은 5년간 보관되어야 합니다. 이 법은 또한 상당한 투명성과 품질 보증 및 고충 처리 절차 준수를 의무화합니다.

이 법은 65세 이상이고 메디케어 파트 B에 가입한 사람들이 건강 상태 때문에 거부되거나 더 많은 비용을 청구받지 않고 메디케어 보충 보험 정책을 받을 수 있도록 보장합니다. 가입 후 6개월 이내에 신청하는 사람들에게는 건강 상태나 병력을 고려하지 않고 이러한 정책이 제공되어야 합니다. 이 법은 또한 말기 신장 질환이 없는 65세 미만 사람들도 특정 보충 플랜에 접근할 수 있도록 허용합니다.

보호 기간 동안 신청하고 6개월 이상의 이전 보장 기간을 가진 사람들에게는 기존 질환 때문에 혜택이 거부될 수 없습니다. 보장 기간이 더 짧은 경우, 모든 제외 기간은 이전 보장 기간만큼 단축됩니다. 또한, 보장 지역을 벗어나거나 배우자의 사망과 같은 다양한 이유로 기존 보장을 상실한 사람들은 연장된 공개 가입 권리를 가집니다.

또한, 생일 전후의 연간 기간 동안 보험 계약자는 현재 플랜과 같거나 더 적은 혜택을 가진 보충 플랜으로 전환할 수 있으며, 이때도 건강 상태에 대한 편견은 없습니다. 이 법은 발행자가 이 권리에 대해 미리 보험 계약자에게 통지하도록 요구합니다. 나아가, 변경 시 혜택 비교를 위해 오래된 표준화된 플랜을 새로운 플랜과 일치시키는 규칙도 있습니다.

이 법은 주로 메디케어 보충 보험 정책의 보장 발행을 다루며, 개인이 건강 상태 때문에 보험 가입이 거부되거나 더 많은 비용을 청구받지 않고 가입할 수 있는 특정 시나리오를 설명합니다. 이 법은 플랜 해지, 이사, 또는 기관 파산과 같은 상황으로 인해 보충 메디케어 혜택을 잃은 사람들을 자격 있는 사람으로 정의하고, 그들이 새로운 보험에 가입할 수 있는 기간을 명시합니다. 이 법은 보험 회사가 자격 있는 개인에게 보험 가입을 거부하거나, 건강 상태를 이유로 더 높은 보험료를 부과하거나, 기존 질병에 대한 보장을 제외하는 것을 금지합니다. 또한, 메디케어 어드밴티지 또는 고용주가 후원하는 보충 플랜을 잃는 것과 같이 개인이 자격을 얻게 되는 다양한 상황을 제시합니다.

이 캘리포니아 법은 메디케어 보충 보험을 판매하는 보험사들이 연방 법률에 따라 정해진 절차를 지키도록 합니다. 보험사들은 메디케어 행정 계약자로부터 받은 청구를 추가 양식 없이 접수하고 처리해야 하며, 지급 결정이 나면 의사와 수혜자 모두에게 알려야 하고, 의료 제공자에게 직접 비용을 지불해야 합니다.

또한, 보험사들은 가입자에게 신분증 카드를 제공하고, 전자 청구 접수에 대한 수수료를 내야 하며, 매년 청구를 받을 수 있는 주요 우편 주소를 보고해야 합니다. 매년 6월 30일까지 보험사들은 캘리포니아에서 유효하거나 새로 승인된 메디케어 보충 보험 정책 목록을 보험 국장에게 제출해야 하며, 모든 정책 양식과 그 상태를 자세히 명시해야 합니다. 그러면 보험 국장은 이 정보를 장관에게 전달합니다.

더 나아가, 보험사들은 메디케어 또는 연방 직원 프로그램과 관련된 청구를 처리할 때 청구당 여러 개의 양식을 요구할 수 없습니다. 이러한 모든 준수 사항은 공식적으로 증명하고 보고되어야 합니다.

이 조항은 메디케어 보충 보험 증권과 관련된 기준 및 절차를 다룹니다. 이 증권들은 보험료의 특정 비율(단체 보험의 경우 75%, 개인 보험의 경우 65%)을 혜택의 형태로 보험 계약자에게 환급하도록 요구합니다. 보험사는 요율을 설정할 때 예상되는 청구액이 실제 과거 경험과 함께 이러한 요건을 충족함을 입증해야 합니다.

또한 이 법은 보험 실적에 대한 연간 데이터 제출을 요구하는 제출 요건을 명시하고, 실적 비율이 벤치마크를 초과할 경우 환급 또는 보험료 공제가 언제 이루어져야 하는지를 규정합니다. 이는 투명한 절차를 강조하며, 보험사가 모든 요율 변경을 뒷받침하는 명확한 문서를 제공하도록 요구합니다.

메디케어 혜택이 강화될 때마다 발행자는 예상 손실률을 충족하도록 보험료를 조정해야 합니다. 감독관은 보험사가 기대를 충족하지 못할 경우 보험료 조정을 명령할 권한이 있으며, 요청된 요율 인상이 기준을 준수하지 않을 경우 공청회를 개최할 수 있습니다.

이 법 조항은 캘리포니아에서 메디케어 보충 정책을 발행하는 회사에 대한 규칙을 설명합니다. 캘리포니아 주민에게 정책이나 증명서를 판매하기 전에, 정책 양식은 주 보험 위원회에 제출되어 승인받아야 합니다. 특정 유형의 변경이나 수정, 특히 메디케어 보충 정책과 관련된 변경이나 수정도 제출하고 승인받아야 합니다. 발행자는 위원회에 제출한 후 승인 없이 보험료율을 변경할 수 없습니다. 일반적으로 각 정책 유형당 하나의 양식만 허용되지만, 특정 상황에서는 추가 양식에 대한 예외가 허용됩니다.

2001년 1월 이후 승인된 정책 또는 증명서 양식은 발행자가 중단하기 60일 전에 위원회에 통지하지 않는 한 계속 구매 가능해야 합니다. 중단된 양식은 달리 승인되지 않는 한 5년 동안 동일한 유형으로 다시 도입될 수 없습니다. 요율 구조 변경은 특정 서류를 준수해야 하며, 공익에 부합하는 경우 승인될 수 있습니다. 정책 양식의 경험은 재보험 계약이 적용되지 않는 한 환불 또는 크레딧 계산을 위해 결합되어야 합니다.

캘리포니아의 메디케어 보충 보험 증권은 갱신, 보험료 변경, 기존 질병 제한에 대한 세부 정보를 명확하고 눈에 띄게, 그리고 쉽게 이해할 수 있도록 포함해야 합니다. 이 증권은 보험 계약자가 만족하지 않을 경우 전액 환불이 가능한 30일의 시험 기간을 제공해야 하며, 반환 시 계약은 사실상 취소됩니다. 보험 가입자의 서명된 동의 없이는 혜택을 줄일 수 없으며, '합리적이고 관례적인'과 같은 용어를 사용하여 혜택을 정의할 수 없습니다. 발행자는 신청자에게 '메디케어 대상자를 위한 건강 보험 안내서'를 제공하고, 메디케어 업데이트와 관련된 모든 증권 변경 사항에 대한 세부 정보를 알려야 합니다. 신청 시 보장 개요를 제공해야 하며, 모든 혜택과 잠재적인 증권 중복 사항을 투명하게 공개해야 합니다. 만약 증권이 엄격히 메디케어 보충 플랜이 아니라면, 명확한 면책 조항을 제시해야 합니다.

이 법은 메디케어 보충 보험 신청서 양식에 특정 질문과 진술을 포함하도록 요구합니다. 이 질문들은 신청인이 메디케어 어드밴티지나 메디캘과 같은 다른 보험을 가지고 있는지, 그리고 기존 보장을 대체할 의도인지 파악하는 데 도움을 줍니다. 신청인에게는 여러 보험이 필요하지 않을 수 있으며, 메디캘 또는 단체 건강 보험 자격이 되는 경우 혜택이 정지될 수 있음을 알립니다. 보험사는 상담 옵션을 제공해야 하며, 보장 대체 시 통지를 발행하여 신청인이 정보에 입각한 선택을 하고 불필요한 대체가 발생하지 않도록 해야 합니다. 또한, 다른 건강 보험 보장을 상실했거나 상실하고 있는 경우 메디케어 보충 보험의 보장 발행 자격이 있을 수 있음을 안내합니다.

이 법은 캘리포니아의 모든 메디케어 보충 광고가 TV, 라디오, 신문과 같은 매체를 통해 공유되기 30일 전에 검토를 거쳐 주 법률을 준수하는지 확인하도록 합니다. 광고는 에이전트가 잠재 고객에게 연락할 것인지 명확히 언급해야 하며, 사람들이 정부나 다른 보험사의 승인을 받았다고 오해하게 만들 수 있는 기만적인 이름이나 디자인을 사용해서는 안 됩니다.

또한, 소비자가 응답하지 않으면 법적 권리를 잃을 수 있다는 인상을 주어서도 안 됩니다. 모든 홍보 자료는 미국 정부나 메디케어와 관련이 없음을 명확히 하는 면책 조항을 표시해야 하며, 사용되는 모든 자료는 먼저 보험 제공자의 승인을 받아야 합니다. 더 나아가, 발행자는 정부 기관의 주소나 상호와 유사하여 오해를 불러일으킬 수 있는 주소나 상호를 사용해서는 안 됩니다.

이 법은 보험 발행자에게 보험 상품을 정확하게 비교하고 과도한 보험 판매를 피하는 등 공정한 마케팅 관행을 수립하도록 요구합니다. 또한 발행자는 보험 상품이 모든 의료비를 보장하지 않을 수 있음을 알리는 고지 사항을 눈에 띄게 표시하고, 신청자의 현재 보험 보장 내용을 파악하도록 해야 합니다. 금지되는 행위에는 오해의 소지가 있는 보험 상품 비교, 고압적인 판매 전술, 보험 모집 목적임을 명확히 밝히지 않는 광고 등이 포함됩니다.

이 법은 '메디케어 보충' 및 '메디갭'과 같은 용어는 이러한 규정을 준수하는 보험 상품에만 사용될 수 있다고 명시합니다. 또한, 위원장은 매년 메디케어 보충 보험에 대한 요율 안내서를 작성하여 이용 가능한 플랜, 샘플 요율 및 기타 보험 상품 세부 정보를 나열해야 합니다. 이 안내서는 HICAP 사무소, 보험국의 웹사이트, 그리고 전화를 포함한 다양한 방법을 통해 접근 가능해야 합니다.

본 조항은 2009년 5월 21일부터 시작되는 모든 메디케어 보충 보험에 적용되며, 2008년 유전 정보 비차별법과 일치합니다. 이는 보험사가 유전 정보를 사용하여 보험 가입을 거부하거나, 기존 질환에 대한 혜택을 배제하거나, 개인의 유전적 특성에 따라 보험료를 조정하는 것을 금지합니다.

보험사는 메디케어 보충 보험 증권 발행 조건으로 유전 검사를 요구할 수 없으며, 우발적으로 얻은 유전 정보를 보험 인수 목적으로 사용할 수도 없습니다. 그러나 보험사는 법적으로 허용되는 경우 지급 결정을 위해 검사 결과를 사용할 수 있습니다. 본 조항 내의 정의는 '유전 정보', '유전 검사', '보험 인수 목적'과 같은 용어를 명확히 합니다.

이 조항은 2010년 6월 1일 이후 발효되는 캘리포니아 메디케어 보충 보험 증권에 대한 기준을 설명합니다. 메디케어 보충 보험으로 간주되려면 보험 증권이 특정 혜택 계획 기준을 따라야 한다고 규정합니다. 기본 핵심 혜택이 제공되어야 하며, 추가 혜택이 제공되는 경우 플랜 C 또는 플랜 F와 같은 특정 표준화된 계획도 이용 가능해야 합니다. 법은 특별히 허용된 경우를 제외하고 다른 혜택 조합을 제공하는 것을 금지합니다. 혜택 계획 설계의 통일성이 요구됩니다. 승인된 경우 새롭거나 혁신적인 혜택을 추가할 수 있지만, 외래 환자 처방약이 포함되거나 표준 혜택을 부정적으로 변경할 수는 없습니다. 주정부는 또한 이러한 새로운 옵션을 효과적으로 시행하기 위해 명확한 공개와 보건 당국과의 협력을 요구합니다.

이 법은 2020년 1월 1일 이후 메디케어에 새로 가입하는 사람들을 위한 메디케어 보충 보험 정책에 대한 규칙을 정합니다. 보험사는 이들에게 메디케어 파트 B 공제액을 보장하는 플랜을 제공할 수 없습니다. 이 법은 기존 플랜 중 일부를 재지정합니다: 플랜 C는 플랜 D가 되고, 플랜 F는 플랜 G가 됩니다. 이 새로운 플랜 D와 G는 메디케어 파트 B 공제액의 어떤 부분도 보장해서는 안 됩니다. 또한, 플랜 C, F 및 고액 공제 플랜 F는 이 날짜 이후 메디케어에 새로 가입하는 사람들에게 판매될 수 없습니다. 대신, 고액 공제 플랜 G가 제공되며, 여기서는 메디케어 파트 B 공제액이 본인 부담 비용으로 간주됩니다.

이 법은 2020년 1월 1일 이후 65세가 되거나 메디케어 자격을 얻는 사람들에게만 적용되며, 이 날짜 이전에 자격이 있었던 사람들에게는 다른 규칙이 유지됩니다. 고액 공제 플랜도 동일한 지침을 따르며, 기존 플랜 C와 F에 대한 참조가 새로운 D와 G로 변경됩니다. 2020년 1월 이전에 메디케어 자격이 있었던 사람들은 새로운 옵션과 함께 이전의 표준화된 플랜을 계속 이용할 수 있습니다.

이 법은 보험 관련자들이 특정 규칙을 위반할 경우 보험 위원회에 벌금을 부과할 권한을 부여합니다. 위반이 발생하면 공개 청문회 후 벌금이 부과될 수 있습니다. 법원에서도 벌금을 결정할 수 있습니다. 중개인이나 대리인과 같은 보험 사업 종사자의 경우, 첫 위반 시 벌금은 (250)달러부터 시작하며, 더 심각하거나 반복적인 위반의 경우 최대 (25,000)달러까지 부과될 수 있습니다. 발행인은 반복적이거나 고의적인 위반에 대해 (2,500)달러부터 시작하여 최대 (100,000)달러까지 더 높은 벌금을 물게 됩니다.

또한, 주 검사들은 벌금 및 기타 구제 조치를 위한 법적 조치를 취할 수 있으며, 법원은 승소한 측에 변호사 수임료를 지급하도록 명령할 수 있습니다. 위반자들은 규정을 준수하지 않을 경우 메디케어 보충 보험과 같은 특정 정책 판매를 중단하도록 강요받을 수도 있습니다. 고의적인 위반은 징역형과 벌금을 포함한 형사 처벌로 이어질 수 있습니다. 이 법의 요건과 구제 조치는 다른 법적 구제 조치에 추가되는 것이며, 일부 조항이 무효로 판명되더라도 나머지 부분은 계속 유효합니다.

이 조항은 메디케어 보충 보험 정책 신청에 대한 규칙을 정합니다. 보험사는 임시 보장이 없는 경우 신청 시 1개월치 보험료를 초과하여 요구할 수 없으며, 임시 보장이 있는 경우에는 2개월치를 초과하여 요구할 수 없습니다. 추가 납입은 정책이 전달될 때만 필요합니다. 신청자는 60일 이내에 정책 승인 여부를 통보받아야 합니다. 통보가 이루어지지 않으면, 보험사는 신청자가 제출한 자금에 대해 자금을 받은 날부터 환불되거나 보험료로 사용될 때까지 이자를 지급해야 합니다.

이 법은 보험국장이 나이 때문에 메디케어 자격이 있는 사람들이 자신의 보장 선택지를 더 잘 이해하도록 돕는 표준 정보 브로슈어를 만들 수 있게 합니다. 이는 개인이 올바른 보험을 선택하고 메디케어가 어떻게 작동하는지 파악하는 것을 더 쉽게 만드는 것을 목표로 합니다. 보험국장은 이 브로슈어를 직접 응답 보험 정책을 통해 신청하는 경우를 제외하고, 메디케어 자격이 있는 신청자에게 보험 개요서를 받을 때 제공하도록 의무화할 수 있습니다. 직접 응답 정책의 경우, 브로슈어는 요청 시 제공되어야 하지만, 정책이 전달될 때까지는 반드시 제공되어야 합니다.