이 조항은 캘리포니아 보건복지국 산하에 캘리포니아 관리형 건강 관리국을 설립합니다. 이 기관의 역할은 건강 관리 서비스 계획을 감독하고 가입자에게 양질의 의료 서비스를 제공하도록 보장하는 것입니다.

이 국은 주지사가 임명하는 국장이 이끌며, 국장은 주지사의 뜻에 따라 재직하고 취임 선서를 해야 합니다. 국장은 모든 직무를 수행하고 건강 관리 관련 법률 준수를 보장할 책임이 있습니다.

이 법은 부서의 국장이 법적 의무를 수행하는 데 필요한 직원을 고용하고 급여를 결정해야 하며, 이는 재무부의 승인을 받아야 한다고 명시하고 있습니다. 여기에는 부국장, 공보관, 법률 고문과 같은 주요 직책을 고용하는 것이 포함됩니다. 법률 고문은 법적 문제에서 국장의 변호사 역할을 합니다. 청문회를 기록하기 위해 속기사가 필요합니다. 관리형 건강 관리국 직원은 국장이 지정한 업무를 수행합니다. 지정된 직원은 고용 후 15일 이내에 취임 선서를 하고 국무장관실에 제출해야 합니다.

이 법은 관리의료국이 그 업무를 수행하는 데 도움을 주기 위해 주 재무부에 관리의료기금을 설립합니다. 이 기금은 재무부가 달리 결정하지 않는 한, 최대 5퍼센트의 적립금을 유지해야 합니다.

이 법 조항은 법무장관이 관리형 건강 관리국 국장이 관리하는 법률과 관련된 법적 사건에서 법률 자문을 제공하고 변호인으로 활동함으로써 국장을 돕는다고 설명합니다. 또한, 정부법의 특정 조항들은 이 국장에게 적용되지 않습니다.

이 법은 관리의료국(Department of Managed Health Care)의 국장과 그 팀이 해당 부서에 재직하는 동안 허가받았거나 허가를 신청 중인 건강 관리 서비스 계획과 사업적 관계(예: 이사, 임원, 주주 등)를 맺는 것을 금지합니다. 이는 이해 상충을 피하기 위함입니다.

하지만 공익 보호를 위한 특정 규칙을 따르는 한, 증권을 매수하거나 보유하는 것은 허용됩니다.

또한 이 법은 관련 규정을 준수하는 경우, 허가된 계획의 가입자 또는 등록자로서 건강 관리 서비스를 받는 것을 허용합니다.

해당 부서는 제1341.9조에 명시된 바와 같이 기업부(Department of Corporations)로부터 해당 부서로 이전된 업무와 관련된 모든 자산과 문서를 관리할 책임이 있습니다. 여기에는 기록, 재산, 계약 및 자금이 포함됩니다.

이 법은 캘리포니아 주 재무부에 '관리 의료 행정 벌금 및 과태료 기금'이라는 특별 기금을 마련합니다. 2008년 9월 30일부터 관리 의료 관련 벌금과 과태료는 이 기금에 예치됩니다. 2009년 9월 1일부터 매년, 첫 100만 달러는 특정 학자금 대출 상환 프로그램을 통해 의료 취약 지역에서 근무하는 의사들의 학자금 대출 상환을 돕는 데 사용됩니다. 100만 달러를 초과하는 모든 금액은 다른 건강 관리 관련 기금으로 이체됩니다. 징수된 돈은 건강 관리 서비스 계획에 부과되는 수수료를 낮추는 데 사용될 수 없습니다. 이 조항에 대한 업데이트는 2014년 7월 1일과 2017년 7월 1일에 발효되었습니다.

이 법은 건강 관리 서비스 플랜에 가입한 캘리포니아 주민들을 위해 의료 서비스의 질과 제공을 개선하는 것을 목표로 합니다. 이는 의료 전문가가 환자의 필요를 결정하도록 보장하고, 환자와 전문가 간의 신뢰 관계를 유지하며, 가입자들이 혜택에 대해 충분히 알 수 있도록 합니다. 또한 사기 행위를 단속하고, 재정적 위험을 제공자에게 이전하여 저렴한 의료 서비스를 촉진하며, 규제를 통해 재정적 안정성을 보장하고, 가입자들의 이익을 보호합니다. 더불어 의료 서비스가 지속적이고 접근 가능하며, 불만이 신속하게 검토되도록 합니다.

이 조항은 의료, 외과 및 병원 혜택을 제공하는 건강 보험 플랜이 코로나19 검사 및 관련 건강 서비스 비용을 가입자에게 본인부담금, 공동보험 또는 공제액을 부과하지 않고 보장하도록 요구합니다. 이는 공급자가 네트워크 내에 있든 네트워크 외에 있든 상관없습니다. 또한 이 법은 코로나19 예방 품목, 서비스 및 예방 접종 비용도 본인 부담 없이 보장합니다.

건강 보험 플랜은 공급자가 받지 못한 본인 부담금을 상환해야 합니다. 공급자와 미리 협상된 요율이 없는 경우, 건강 보험 플랜은 요율을 협상하거나 시장 요율을 반영한 합리적인 금액을 지불할 수 있습니다. 이 법은 이러한 서비스에 대한 사전 승인이나 이용 관리를 금지하여 신속한 접근을 보장합니다.

연방 공중 보건 비상사태가 종료된 후에는, 특히 네트워크 외 비용과 관련된 특정 보장 요건은 다른 법률에서 요구하는 경우를 제외하고는 더 이상 적용되지 않습니다. 이 조항은 메디칼(Medi-Cal) 플랜에는 적용되지 않습니다.

이 법은 캘리포니아의 건강 관리 서비스 플랜이 주지사가 선포한 공중 보건 비상사태 발생 시, 본인 부담금 없이 사전 승인 없이 특정 의료 비용을 보장하도록 요구합니다. 보장 내용은 다음과 같습니다: (1) 신뢰할 수 있는 권고에 기반한 예방 또는 완화 서비스나 예방 접종; (2) 공인된 보건 당국이 승인한 진단 및 선별 검사; (3) FDA가 긴급 사용을 승인한 치료제. 이러한 서비스는 관련 권고 사항이 업데이트된 후 즉시 보장되어야 합니다.

메디칼(Medi-Cal)을 포함한 건강 관리 플랜은 연방 승인이 확보되고 자금 조달이 안전한 한 이 법을 준수해야 합니다.

이 규정은 관리의료국과 보험국이 협력하여 소비자들이 자신의 건강 관리 권리를 이해하도록 돕고 일관된 규제를 보장하도록 요구합니다.

이들의 공동 노력에는 일관된 소비자 보호를 유지하기 위한 관련 법률 및 절차 검토가 포함됩니다. 이들은 고충 및 소비자 불만 절차, 법 집행, 그리고 청구의 적시 지급에 중점을 둡니다. 5년 동안 매년 주요 관계자와 입법부에 조사 결과를 보고해야 합니다.

이 법은 캘리포니아 주민들이 효율적이고 비용 효과적인 고품질 건강 관리를 받을 수 있도록 보장하는 것을 목표로 합니다. 이 법은 건강 관리에 비용을 지불하는 사람들과 건강 관리를 제공하는 사람들 사이에 다양한 유형의 계약을 장려합니다. 개별 제공자와 구매자는 효과적으로 협상하기에 충분히 크지 않다는 점을 인식하여, 계약 협상을 위한 그룹을 형성하는 것이 유익하며 시장에서 새로운 상품으로 간주됩니다. 이러한 그룹은 다른 합법적인 사업체와 동일한 독점 금지법을 준수해야 합니다.

그러나 이 조항은 자격 있는 개인이 단지 동일한 면허나 자격증을 가지고 있지 않다는 이유만으로 이러한 그룹에서 배제되는 것을 막는 현재의 독점 금지 규칙을 변경하지는 않습니다.

이 법 조항은 캘리포니아의 건강 관리 서비스 계획이 기존 규정 및 소비자 보호와 일치하도록 처방약 혜택을 어떻게 관리할 수 있는지 설명합니다. 건강보험사는 처방약에 대한 본인부담금, 공제액, 제외를 제안할 수 있지만, 이는 부서의 승인을 받아야 합니다. 부서는 소비자 비용과 계획 운영 모두에 미치는 영향을 고려하여 비용 분담, 제한, 제외와 같은 다양한 설계를 평가합니다. 의학적 필요성과 관련된 서면 제외는 독립 의료 심사를 우회할 수 없습니다. 메디칼 또는 건강가족 프로그램과 같은 프로그램을 제공하는 계획은 계약상 요구되는 약물 보장을 여전히 준수해야 합니다. 이러한 제안을 승인하기 위한 규정은 기준과의 준수 및 관련성을 보장하기 위해 주기적으로 검토됩니다. 전반적으로 이 조항은 건강보험 계획 내에서 처방 혜택 구조를 수정하는 절차와 제한 사항을 명확히 합니다.

이 캘리포니아 법은 건강 보험 플랜이 만성 질환자를 차별하지 않고 외래 처방약에 대해 공정한 보장을 제공하도록 보장하는 것을 목표로 합니다. 이 법은 연방 기준과 일치하며, 건강 상태를 이유로 가입을 저해하거나 만성 질환자에게 경제적 부담을 주는 어떠한 관행도 금지합니다.

건강 플랜은 필요한 경우, 일반적으로 목록에 없는 약물을 포함하여 필수 처방약을 보장해야 합니다. AIDS/HIV 치료의 경우, 다정제 대안이 임상적으로 더 낫다고 입증되지 않는 한, 플랜은 효과적인 단일정제 요법을 보장해야 합니다.

처방약의 비용 등급 배치는 임상적 필요성과 합리적인 관리 관행에만 기반해야 합니다. 건강 플랜은 비용 분담을 부과할 의무가 없으며, 약물의 소매 가격이 본인부담금보다 낮은 경우, 가입자는 더 낮은 금액을 지불합니다. 처방집이나 약물 보장에 대한 사전 승인과 같은 합리적인 의료 관행은 사용될 수 있지만, 주 건강 관리 서비스부와의 플랜에는 적용되지 않습니다.

이 법은 건강 플랜에 따라 개인이 30일치 외래 처방약에 대해 지불해야 하는 본인부담금 및 공동보험금과 같은 비용 분담 금액에 제한을 둡니다.

대부분의 플랜에서, 공제액이 충족된 후 개인이 처방당 지불하는 최대 금액은 250달러이며, 브론즈 레벨 플랜의 경우 500달러입니다. 고액 공제 건강 플랜은 연간 공제액이 충족된 후에만 이 규칙을 따릅니다.

제네릭 등가물이 있는 경우, 플랜은 개인이 이용 가능한 가장 낮은 비용을 지불하도록 보장해야 합니다.

단계별 약물 처방집을 가진 건강 플랜은 4단계 이상을 가질 수 없으며, 각 단계는 비용과 약물 유형에 따라 정의됩니다. 플랜은 유익한 경우 약물을 더 낮은 단계에 배치할 수 있는 유연성을 가집니다. 그러나 이 섹션은 주 건강 관리 서비스 부서와 관련된 플랜에는 적용되지 않습니다.

이 법 조항은 캘리포니아의 건강 보험 플랜이 AIDS/HIV를 예방하는 항레트로바이러스 약물(예: 노출 전 및 노출 후 예방약)에 대해 사전 승인이나 단계별 치료를 요구할 수 없다고 명시합니다. 단, FDA가 승인한 동등한 약물 선택지가 있는 경우는 예외이며, 이 경우 최소한 한 가지 옵션은 이러한 장벽 없이 보장되어야 합니다. 약국은 이러한 약물을 조제하는 것이 금지될 수 없으며, 건강 플랜은 약물과 약사가 제공하는 관련 서비스를 보장해야 합니다. 이는 해당 약국이 네트워크 내에 있거나 네트워크 외 혜택으로 보장되는 경우에 해당합니다. 하지만, 이 규칙은 메디칼 관리형 의료 플랜의 계약이 해당 서비스를 보장에서 제외하는 경우에는 적용되지 않습니다.

이 법은 건강 관리 서비스 계획 규정이 언제 누구에게 적용되는지 설명합니다. 이 규정은 정의된 건강 관리 계획 및 계약에 적용되지만, 국장은 공익에 부합하고 가입자에게 해를 끼치지 않는 경우 특정 그룹이나 계약을 면제할 수 있다고 명시합니다. 카운티 운영 시범 프로그램과 특정 정신 건강 계획은 특정 공무원의 요청에 따라 면제될 수 있습니다. 이 장은 증명서에 따라 운영되는 보험 기관, 자체 공동체에 건강 관리를 제공하는 교육 기관, 특정 노인 돌봄 계약, 주요 위험 의료 보험 위원회 또는 캘리포니아 소규모 그룹 재보험 기금에는 적용되지 않습니다.

이 법은 이 장의 규칙들이 복지 및 기관 법전의 섹션 14591부터 시작하는 특정 조항에 따라 만들어진 프로그램에는 적용되지 않는다는 것을 명시합니다.

이 장에 따라 법적 소송에 연루되어 있고, 어떤 정의에 대한 면제나 예외에 해당한다고 주장한다면, 그것을 증명할 책임은 당신에게 있습니다.

이 법은 국장에게 이 장의 규정을 시행하는 데 필요한 규칙과 명령을 만들고, 변경하고, 없앨 권한을 부여합니다. 국장은 다양한 집단에 맞춰 규칙을 조정할 수 있으며, 대중 보호에 필요하지 않은 경우 규칙을 면제할 수도 있습니다. 또한 국장은 메디케어 관련 건강 관리 보장을 관리하기 위해 연방 규정과 일치하는 규칙을 만들 수 있습니다.

국장은 또한 필수 통지의 문구를 의미를 바꾸지 않으면서 더 명확하게 수정할 수 있습니다. 규칙이나 규정에 대한 해석적 의견 요청은 받아들여질 수 있습니다. 더불어, 어떤 사람이 국장의 규칙이나 의견에 따라 선의로 행동했다면, 나중에 그 규칙이 변경되거나 무효화되더라도 책임을 지지 않습니다.

이 섹션은 캘리포니아의 건강 관리 서비스 플랜 규정에서 사용되는 용어들을 정의합니다. 주요 정의에는 플랜 판매에 필요한 커뮤니케이션을 의미하는 '광고', 필수 의료, 병원 및 예방 서비스를 포함하는 '기본 건강 관리 서비스', 그리고 플랜의 '가입자'로 간주되는 사람이 포함됩니다. '보장 증명서'가 무엇인지 설명하고, '단체 계약'을 설명하며, 국내외에서 운영되는 '건강 관리 서비스 플랜'이 무엇인지 정의합니다. 또한 플랜의 일반 서비스 지역 외 건강 보장인 '지역 외 보장'에 대한 정의도 제공합니다. 다른 정의로는 '제공자', '사람', '서비스 지역', '권유', '권유자', '권유 회사', '전문 건강 관리 서비스 플랜 계약' 등이 있습니다. 이러한 용어들은 건강 플랜이 어떻게 마케팅되고 관리되며, 가입자와 계약자에게 어떤 서비스를 제공해야 하는지를 명확히 합니다.

이 조항은 건강 보험에서 “최소 필수 보장”이 무엇을 의미하는지 설명합니다. 여기에는 메디케어, 메디캘, 메디케이드, CHIP, TRICARE, 국방부 건강 혜택과 같은 다양한 정부 프로그램이 포함됩니다. 캘리포니아 대학교 보험 플랜, 고용주 후원 플랜, 그리고 ACA(건강보험개혁법)에 따른 개인 건강 정책도 자격이 됩니다. 사고 전용 보험이나 치과 전용 플랜과 같은 특정 유형의 보장은 최소 필수 보장으로 간주되지 않습니다. 보건의료서비스국은 공식적인 규제 조치 없이 이 문제에 대한 지침이나 설명을 제공할 수 있습니다.