이 법 조항은 국장에게 계획 모집 관리에 관여하는 모집인 및 모집인 회사에 대한 요건을 설정할 권한을 부여합니다. 국장은 소비자를 보호하기 위해 이들의 훈련 및 경험에 대한 기준을 정할 수 있습니다. 국장은 이들을 분류하고, 다른 그룹에 특정 기준을 적용하며, 자격이 충족되는지 확인하기 위해 시험을 의무화할 권한이 있습니다.

또한, 국장은 이러한 규칙을 시행하는 데 드는 비용을 충당하기 위해 수수료를 정할 수도 있으며, 여기에는 필요한 모든 시험 비용이 포함됩니다.

이 법은 건강 플랜과 그 대리인들이 광고 및 소통에서 정직하게 행동하도록 보장합니다. 그들은 인쇄물이든 구두든 거짓되거나 오해의 소지가 있는 정보를 사용할 수 없습니다. 본질적으로, 그들이 말하거나 인쇄하는 어떤 것이든 건강 플랜의 혜택, 제외 사항 또는 특징에 대해 누군가를 오해하게 만들 수 있다면, 그들은 규칙을 위반하는 것입니다. 여기에는 레이아웃과 문구를 고려하여 보장 증명서가 제시되는 방식도 포함되며, 이는 실제로는 제공되지 않는 혜택을 받는다고 사람이 생각하게 만들 수 있습니다.

이 법 조항은 건강 플랜의 광고에 대한 요건을 설명합니다. 플랜이 광고를 사용하기 전에, 국장이 더 짧은 기간을 허용하지 않는 한, 30일 전에 국장에게 사본을 제출해야 합니다. 국장은 광고가 오해의 소지가 있거나 규정을 준수하지 않는지 확인하기 위해 검토할 것입니다.

만약 플랜이 최소 18개월 동안 허가를 받았다면, 이전에 부인되지 않았고 배포 후 10영업일 이내에 사본을 제출하는 등 특정 기준을 충족하는 경우 사전 승인 없이 광고를 발행할 수 있습니다.

어떤 광고라도 규정을 준수하지 못하면, 국장은 정정 또는 철회를 명령할 수 있으며, 승인될 때까지 추가 광고 배포를 금지할 수 있습니다. 플랜은 통지 또는 명령을 받은 후 30일 이내에 청문회를 요청할 권리가 있습니다. 국장은 또한 특정 플랜이나 광고를 이러한 규칙에서 면제할 수 있습니다.

이 섹션은 건강 보험 플랜 계약에서 사용되는 몇 가지 주요 용어를 정의합니다. '혜택 및 보장'은 플랜에 따라 받을 수 있는 건강 서비스를 말합니다. '예외'는 플랜이 특정 상태나 위험을 전혀 보장하지 않는 경우입니다. '축소'는 플랜이 혜택을 줄여 평소보다 적은 보장이나 짧은 기간을 제공하는 경우입니다. '제한'은 보장에 대한 다른 모든 제약을 의미합니다. '검토 또는 판매를 위한 제시'는 플랜을 설명하거나 홍보하기 위해 고안된 모든 자료나 논의를 포함합니다. '공개 양식'은 특정 규칙에 따라 공유해야 하는 정보입니다. 마지막으로, 플랜의 '병원' 또는 '요양원' 정의가 특정 유형의 시설을 제외하는 경우, 이는 보장 제한으로 간주됩니다.

이 법은 건강 관리 서비스 플랜이 플랜의 혜택, 비용 및 조건을 명확하게 설명하는 표준화된 공개 양식을 사용하도록 요구합니다. 이 양식들은 이해하기 쉬워야 하며 사람들이 다른 플랜들을 비교할 수 있도록 해야 합니다. 보장 내용, 보험료, 본인 부담금, 갱신 방법과 같은 중요한 세부 사항을 포함해야 합니다. 또한 플랜은 의사나 병원 선택에 대한 제한 사항과 분쟁 해결에 중재가 사용되는지 여부를 설명해야 합니다. 특히 개인 및 소규모 단체 플랜의 경우, 쉬운 비교를 위해 보장 매트릭스를 제공해야 합니다.

또한, 건강 관리 플랜은 소규모 단체를 위한 보험료 대비 혜택 비용 비율을 서면으로 공개해야 합니다. 단체 계약과 상충하는 경우, 보장 증명서의 조항이 우선합니다. 메디칼(Medi-Cal) 및 메디케어(Medicare) 플랜에는 특별 규칙이 적용되며, 이들은 이러한 표준 템플릿을 따를 필요가 없습니다. 마지막으로, 부서는 규제 변경 없이 템플릿과 지침을 사용하여 이러한 요구 사항을 업데이트할 수 있습니다.

건강 보험 플랜이 분쟁 해결을 위해 구속력 있는 중재를 요구하고 배심원 재판을 받을 권리를 제한하는 경우, 이를 명확하고 쉬운 언어로 고지해야 합니다.

고지에는 의료 과실 청구에 중재가 사용되는지 여부가 설명되어야 하며, 계약서에 별도의 조항으로 포함되고 등록 양식에 눈에 띄게 표시되어야 합니다.

등록자가 의료 과실 또는 기타 분쟁에 대해 배심원 재판을 받을 권리를 포기하는지 명확히 명시해야 합니다. 이 고지는 계약서 또는 등록 계약서의 서명란 바로 앞에 위치해야 합니다.

이 법은 처방약을 보장하는 건강보험 플랜이 회원들에게 필수 처방 정보를 담은 표준 카드 또는 기술을 제공하도록 요구합니다. 카드는 플랜의 이름이나 로고, 회원의 ID 번호, 그리고 약국 지원 전화번호를 표시해야 합니다. 하지만 모든 회원에게 동일한 번호, 오용될 수 있는 민감한 정보, 또는 법적으로 금지된 데이터는 포함해서는 안 됩니다. 2002년 7월 1일부터는 회원의 보장 내용이 변경될 경우 이 카드를 업데이트해야 합니다.

기존 건강 관리 카드가 필요한 정보를 포함하고 있다면, 플랜은 약물 보장을 위해 별도의 카드를 발급할 의무가 없습니다. 이 규정은 특정 지역에 대한 독점적인 약국 계약을 가진 대규모 비영리 플랜에는 적용되지 않습니다. 플랜의 계약자가 카드를 발급하는 경우, 플랜은 해당 카드가 이러한 요구사항을 충족하는지 확인해야 합니다.

이 법은 캘리포니아의 치과 보험 플랜이 혜택과 비용을 명확하게 설명하기 위해 표준화된 양식을 사용하도록 요구합니다. 2021년부터 또는 관련 규정이 발효된 후부터, 플랜은 상세한 혜택 및 보장 공개 매트릭스를 제공해야 합니다. 이 매트릭스에는 공제액, 혜택 한도, 보장되는 서비스 유형(예: 예방 또는 주요 서비스), 그리고 비용 분담 세부 정보가 포함됩니다.

플랜을 판매하거나 검토할 때, 보험사는 잠재적 회원에게 이 매트릭스를 제공해야 합니다. 단체 계약의 경우, 이는 계약자와 가입자에게도 제공되어야 합니다. 이 법은 메디칼 관리형 의료 계약을 제외하고 이러한 요구 사항을 시행하기 위한 긴급 규정의 즉각적인 시행을 의무화합니다.

이 캘리포니아 법은 메디케어 혜택을 제공하거나 보충하는 모든 건강 플랜 계약이 공개 양식에 최소 12포인트 글꼴로 명확한 진술을 포함하도록 의무화합니다. 이 진술은 보장 혜택에 대한 추가 정보를 위해 건강 보험 상담 및 옹호 프로그램 (HICAP)에 연락하도록 안내합니다. HICAP은 캘리포니아 고령 시민을 위한 무료 서비스입니다.

건강 플랜은 1998년 1월 1일까지 이 진술을 포함하도록 공개 양식을 업데이트해야 했으며, 같은 마감일까지 기존 가입자들에게 HICAP의 이용 가능성을 동일한 문구로 통지해야 했습니다.

이 캘리포니아 법은 건강 보험 플랜이 의료 서비스를 승인, 변경 또는 거부하는 방법을 공개하도록 요구합니다. 여기에는 아급성, 전환기 입원 치료 또는 전문 요양 시설 서비스와 같은 특정 치료 유형과 관련된 조치가 포함됩니다. 플랜은 이 절차를 주 국장, 네트워크 제공자, 가입자 또는 요청 시 다른 사람들과 공유해야 합니다. 이러한 결정에 사용되는 기준은 의료 제공자의 참여를 거쳐야 하고, 건전한 임상 관행을 따라야 하며, 매년 업데이트되어야 하고, 특정 사례에 사용된 경우 공개되어야 하며, 요청 시 소액의 수수료와 함께 대중에게 공개되어야 합니다. 또한, 제공되는 모든 기준에는 단지 지침일 뿐이며 개별 치료는 다를 수 있다는 안내문이 함께 제공되어야 합니다.

이 법은 캘리포니아 관리형 건강 관리국과 보험국이 다양한 플랜 간의 건강 보험 혜택 차이를 보여주는 '혜택 매트릭스'라는 비교 도구를 만들고 업데이트하도록 요구합니다. 이 매트릭스는 특정 건강 관리 플랜을 비교하며, 최소 1년에 한 번 업데이트됩니다. 이 매트릭스에는 자격 요건, 비용, 보장 제한 사항, 추가 지원을 위한 연락처 정보와 같은 세부 정보가 포함되어야 합니다. 이 매트릭스는 해당 부서의 웹사이트에서 제공되며 일반 대중이 접근할 수 있습니다. 이 법은 2014년에 효력을 상실했지만, 특정 연방 법률이 변경되면 다시 효력을 가질 수 있습니다.

이 법은 건강 관리 서비스 플랜이 다양한 건강 관리 혜택을 요약한 비교 혜택 매트릭스를 특정 당사자에게 제공하도록 요구합니다. 이 매트릭스는 매년 또는 업데이트될 때마다 모집인, 모집인 회사 및 고용주에게 보내져야 합니다. 건강 관리 플랜은 또한 대리인이 혜택 패키지를 제시할 때 이 매트릭스를 개인에게 제공하도록 해야 합니다. 건강 관리 플랜이 웹사이트를 운영하는 경우, 공식 부서 웹사이트로 연결되는 링크를 통해 이 매트릭스의 다운로드 가능한 버전을 포함해야 합니다. 이 조항들은 2014년 1월 1일에 효력이 정지되었지만, 연방 건강법인 PPACA의 특정 부분이 개인 건강 시장과 관련하여 폐지되거나 변경되면 다시 효력을 발생할 수 있습니다.

이 법은 건강 관리 서비스 기관들이 환자의 의료 정보를 보호하도록 요구합니다. 2001년 7월 1일까지, 이 기관들은 보안 정책을 국장에게 제출하고, 의료 데이터를 어떻게 기밀로 유지하는지 가입자들에게 알려야 합니다.

또한, 이들은 기밀 유지 조치와 수집되는 의료 정보의 종류를 설명하는 서면 진술서를 큰 글씨로 제공해야 합니다. 의료 정보가 허락 없이 공유될 수 있는 경우와 환자가 자신의 의료 기록에 어떻게 접근할 수 있는지도 공개해야 합니다. 더불어, 기관들은 보장 문서에 기밀 유지 정책에 대한 정보가 요청 시 제공된다는 고지 사항을 포함해야 합니다.

이 조항은 건강 관리 구독이 언제 취소되거나 갱신되지 않을 수 있는지에 대한 규칙을 설명합니다. 일반적으로, 보험료 미납, 입증된 사기, 또는 가입자가 플랜 서비스 지역을 벗어나는 경우와 같은 이유로 취소가 허용됩니다. 특히, 보험료를 늦게 납부하는 경우, 적절한 통지를 받았다면 일반적으로 30일의 유예 기간이 주어지며, 특정 보험료 보조금을 받는 경우에는 최대 3개월까지 유예 기간을 받을 수도 있습니다.

건강 플랜이 특정 지역이나 시장에서 신규 플랜 판매를 중단하기로 결정하는 경우, 사전 통지를 제공하고 특정 규칙을 따라야 합니다. 플랜이 철회되더라도, 새로운 보장 옵션은 차별 없이 동등하게 제공되어야 합니다. 가입자가 자신의 구독이 부당하게 취소되었다고 생각하면, 이사에게 검토를 요청할 수 있으며, 오류가 발견되면 플랜은 보장을 복원해야 할 수도 있습니다. 이 법은 또한 이전 계약이 이러한 규칙에 의해 자동으로 무효화되지 않지만, 플랜이 현재 법률을 충족하기 위해 계약을 변경할 수 있음을 명시합니다.

이 법은 건강 관리 서비스 플랜이 인종, 피부색, 출신 국가, 종교, 성별, 혼인 여부, 성적 지향 또는 연령과 같은 개인적 특성을 이유로 계약을 거부하거나 취소하거나 갱신하지 않는 것을 금지합니다. 또한, 유효한 데이터에 근거한 연령 관련 가격 책정의 예외를 제외하고, 이러한 요인 때문에 계약 조건이나 혜택을 변경하는 것을 막습니다.

이 법은 혼인 여부나 다른 요인을 사용하여 누군가의 성적 지향을 판단하는 것이 위반이며, HIV 검사를 금지하는 규칙을 변경하지 않는다는 점을 추가로 명확히 합니다. 국장은 차별에 반대하는 규칙을 시행할 권한을 가집니다.

'성별'이라는 용어는 '젠더'를 포함하며, 이 규칙은 2011년 1월 1일 이후의 계약에 적용됩니다.

이 조항은 주정부 부서가 2003년 7월 1일까지, 인구 50만 명 이하의 카운티 주민들이 서비스 계획을 통해 의료 제공자에게 접근할 수 있도록 규칙을 만들 것을 요구합니다. 이는 2002년 1월 1일 기준으로 의료 선택권이 제한적인 카운티에 중요합니다.

이 법은 전문 건강 보험 계획이나 선호 제공자 계약 방식, 메디칼 또는 건강한 가족 프로그램을 이용하는 계획에는 적용되지 않습니다.

만약 건강 보험 계획이 그러한 카운티에서 철수하려 한다면, 공청회를 개최하고, 모든 관련 당사자 및 지역 신문에 30일 전에 통지해야 하며, 회의에서 나온 의견 요약을 주 및 연방 기관에 보내야 합니다. 부서 대표는 회의에 참석해야 합니다.

이 법은 보건부가 2003년 7월 1일까지 건강 관리 플랜이 적은 소규모 카운티에서 의료 서비스 제공자 네트워크에 대한 접근성을 높이기 위한 규칙을 만들도록 요구합니다. 구체적으로, 이 법은 2002년 1월 기준으로 인구 500,000명 이하이며, 이용 가능한 건강 관리 서비스 플랜이 두 개 이하인 카운티에 적용됩니다.

이 규칙은 우선 제공자 계약 협정이나 메디칼, 건강 가족 프로그램, 메디케어와 같은 정부 프로그램과 관련된 플랜에는 적용되지 않습니다. 만약 건강 관리 서비스 플랜이 그러한 소규모 카운티에서 운영을 중단하고자 한다면, 해당 부서에 철수 의사를 제출하기 최소 30일 전에 공개 회의를 개최해야 합니다. 이들은 영향을 받는 당사자들에게 회의 통지를 제공하고, 지역 신문에 공고를 내며, 공개 증언을 허용해야 합니다.

이러한 플랜은 철수 통지에 대해 해당 부서의 승인을 받아야 합니다. 해당 부서는 또한 그러한 철수로 영향을 받는 카운티의 가입자들을 위한 특별 청문회를 요청할 수 있으며, 부서 대표는 공개 회의에 참석해야 합니다.

이 법은 캘리포니아의 대규모 건강 보험 플랜인 '완전한 건강 관리 서비스 플랜'이 그룹 가입자의 요청 시, 가입자가 보장받는 지역 내 건강 관리 제공자와의 주요 계약 종료일을 제공하도록 요구합니다. 이러한 주요 계약은 많은 수의 가입자에게 서비스를 제공하는 제공자 그룹 또는 병원과 관련됩니다. 이 법은 또한 '가입자', '완전한 건강 관리 서비스 플랜', '주요 건강 관리 제공자 계약', '제공자 그룹'과 같은 용어에 대한 정의를 제공합니다.

이 법은 건강 보험 플랜과 계약을 맺은 의료 그룹, 의사 또는 독립 진료 기관이 간호사, 치료사 등 면허를 소지한 비의사 제공자와도 계약을 맺을 수 있도록 허용합니다. 이 비의사 제공자들은 법적으로 허용되고 계약에 명시되어 있다면 건강 플랜에 직접 비용을 청구할 수 있지만, 의료 그룹이 동일한 서비스에 대해 청구하지 않는 경우에만 가능합니다.

건강 플랜은 이들 제공자에게 자격 인증 절차를 거치도록 요구할 수 있습니다. 건강 플랜은 가입자에게 정보를 제공하기 위해 이 비의사 제공자들을 이용 가능한 의료 제공자 목록이나 디렉토리에 포함할 수 있으며, 가입자는 접근성에 대한 자세한 정보를 얻기 위해 주치의에게 연락할 수 있습니다.

이 법은 건강 플랜과 제공자 간의 위험 분담 계약을 허용하지 않으며, 그러한 계약에 대한 승인을 요구하지도 않습니다.

이 캘리포니아 법은 캘리포니아 건강 혜택 거래소라고 알려진 주 건강 보험 거래소 내외에서 건강 관리 서비스 플랜이 어떻게 운영되어야 하는지를 설명합니다. 거래소에 참여하는 건강 보험 플랜은 연방법에 명시된 각 수준에서 최소 하나의 상품을 포함하여 개인과 소규모 고용주 모두에게 다양한 보장 수준을 제공해야 합니다. 거래소 외부에서 판매하는 플랜은 거래소 내에서 이용 가능한 상품과 유사한 상품을 제공해야 합니다. 하지만, 이 규칙은 보충 보장만을 제공하거나 특정 요구에 맞춰진 특정 브릿지 플랜에는 적용되지 않습니다.

또한, 2014년 1월 1일부터는 거래소 내외에서 보장을 판매하는 모든 건강 보험 플랜은 연방법에 정의된 특정 보장 수준만을 판매해야 합니다. 거래소에 참여하지 않는 플랜은 특정 조건이 충족될 경우 이러한 보장 수준에서 최소 하나의 표준화된 상품을 제공해야 합니다. 이 조항은 또한 특정 브릿지 플랜에 대한 연방 승인과 연계하여 이 법이 언제 효력을 상실하는지 명확히 합니다.

이 법은 캘리포니아의 건강 보험 시장인 '거래소'에서 건강 플랜이 보험을 제공하고 판매하는 방법에 대한 규칙을 정의합니다. 거래소의 개인 및 소기업 건강 옵션 프로그램(SHOP) 시장에 참여하는 건강 플랜은 여러 보장 수준에서 보험 상품을 제공해야 합니다. 거래소 외부에서 상품을 판매하는 모든 건강 플랜은 거래소 내에서 제공하는 것과 동일한 상품을 개인 또는 소규모 고용주에게 제공해야 합니다.

2014년 1월 1일부터는 특정 보장 수준의 상품만 건강 플랜에 의해 판매될 수 있으며, 거래소 참여 여부에 따라 다른 요구 사항이 적용됩니다. 플랜은 거래소 이사회의 요구가 있을 경우 각 보장 수준에서 최소한 하나의 표준화된 상품을 제공해야 합니다. 이 법은 이전 법률 변경과 관련된 특정 조건이 충족될 경우에만 적용됩니다.