이 법은 캘리포니아의 건강 관리 서비스 플랜에 대한 요건을 설명합니다. 플랜이 사용하는 모든 시설은 적절한 면허를 받아야 하며, 인력은 필요한 자격증을 갖춰야 한다고 명시합니다. 장비 또한 법적으로 면허를 받아야 하며, 서비스는 지속적인 치료를 보장해야 합니다. 서비스는 접근 가능해야 하며, 적절한 경우 원격 의료를 활용할 수 있습니다.

이 법령은 분쟁 해결 메커니즘을 포함하여 제공자와의 공정한 계약을 의무화합니다. 건강 플랜은 기본적인 건강 서비스를 제공해야 하며, 본인 부담금을 부과할 수 있지만 이러한 요금은 공개해야 합니다. 서비스 보장 한도를 설정할 수 있지만, 이 또한 공개되고 승인되어야 합니다. 의약품을 사용하는 검안사는 연방 등록 없이 참여할 수 있습니다. 플랜은 가격을 지시할 수 없지만, 업무를 위임할 때에도 명시된 모든 요건을 준수해야 합니다.

이 법은 건강 보험 플랜이 한 사람의 평생 또는 매년 보장되는 혜택에 대해 지불할 금액에 제한을 둘 수 없다고 명시합니다. 하지만, 주법이 허용하는 한, 필수 건강 혜택으로 간주되지 않는 특정 혜택에 대해서는 제한을 둘 수 있습니다. 이 규칙은 Medi-Cal과 같은 특정 프로그램이나 필수 혜택을 보장하지 않는 전문 플랜 또는 메디케어 보충 정책에는 적용되지 않습니다.

이 법은 건강 관리 서비스 플랜과 그 협력업체가 의학적 필요성에 따라 의료 서비스 요청을 검토하고 결정할 때 지켜야 할 규칙을 정하고 있습니다. 플랜은 이러한 요청을 승인, 수정 또는 거부하는 명확한 정책을 가지고 있어야 하며, 특히 긴급한 경우 지정된 시간 내에 결정을 통보해야 합니다. 의학적 필요성에 대한 결정은 면허를 소지한 의사 또는 자격을 갖춘 건강 전문가만이 내릴 수 있습니다. 사용되는 정책과 기준은 임상적으로 타당하고 투명해야 합니다. 이러한 목적으로 AI 또는 소프트웨어 도구를 사용하는 플랜은 특정 요건을 준수해야 하며, 이러한 도구가 전문적인 판단을 대체하는 것이 아니라 보완하도록 보장해야 합니다. 여기에는 차별 금지, 개인 정보 보호법 준수, 정확성에 대한 정기적인 검토가 포함됩니다. 이러한 규칙은 또한 위급한 건강 상황에서 적절한 의사소통 및 응답 시간을 보장하기 위한 요건을 통합합니다.

이 법은 다른 법(제1367조 (i)항)의 특정 규정이 임시 허가된 건강 보험 플랜에 적용되지만, 이는 1977년 10월 1일 이후 캘리포니아에서 시작되거나, 변경되거나, 교부되거나, 갱신된 계약에만 해당된다고 명시합니다.

이 법은 캘리포니아의 특정 건강 관리 플랜이 환자에게 추가 비용 없이 필수 예방 관리 서비스를 제공하도록 보장합니다. 2025년 1월 1일부터 플랜은 미국 예방 서비스 태스크포스(United States Preventive Services Task Force) 및 CDC와 같은 특정 보건 당국이 권고하는 다양한 예방 항목 및 서비스를 본인 부담금이나 공제액과 같은 추가 비용 분담 수수료를 부과하지 않고 보장해야 합니다.

보장되는 서비스에는 영유아, 아동, 청소년 및 여성을 위한 증거 기반 검진, 예방접종 및 맞춤형 예방 관리가 포함됩니다. 플랜 연도 중에 권고 사항이 변경되더라도 보장은 계속되어야 합니다. 그러나 서비스가 안전하지 않다고 판단되거나 리콜되는 경우, 보장이 계속될 필요는 없습니다.

이 법은 플랜이 추가 예방 서비스를 제공하는 것을 막지 않으며, 규정 시행을 위해 보험국과의 협력을 요구합니다. 또한 이 요건은 필수 건강 혜택을 보장하지 않거나 건강 저축 계좌에 대한 연방 지침과 상충하는 플랜에는 적용되지 않는다고 명시합니다.

이 법은 건강 관리 서비스 플랜이 1999년 7월 1일까지 주 보건부에 경제적 프로파일링 정책에 대한 상세한 설명을 제공하도록 요구합니다. 경제적 프로파일링은 의사나 의료 그룹의 비용이나 서비스 이용과 같은 경제적 요소를 평가하는 것입니다. 이러한 설명은 이러한 프로필이 활용도 검토나 공급자 벌칙과 같은 사항을 결정하는 데 어떻게 사용되는지 보여주어야 하며, 환자 연령 및 질병 심각도와 같은 요소를 고려하여 공정성을 보장해야 합니다. 이러한 프로필에 대한 변경 사항도 제출해야 합니다. 부서는 기밀 정보가 포함되지 않는 한 이러한 제출 서류를 공개합니다. 또한, 플랜은 계약 종료 후 60일까지 요청 시 프로파일링된 의사나 그룹과 프로파일링 데이터를 공유해야 합니다.

이 법은 1990년 1월 1일부터 병원, 의료 또는 수술 비용을 보장하는 모든 단체 건강 관리 플랜이 알코올 중독 치료에 대한 보장을 제공해야 한다고 규정합니다. 이 제안은 모든 현재 및 잠재적 단체 가입자에게 통지되어야 합니다.

만약 단체가 동의한다면, 보장은 화학 물질 의존 또는 니코틴 사용 치료까지 확대될 수 있습니다. 치료는 반드시 허가된 시설에서 제공되어야 합니다.

이 법은 건강 관리 서비스 플랜(치과 또는 시력 서비스만 제공하는 플랜 제외)이 보험료 수익을 임상 서비스 및 건강 관리 품질 개선에 충분히 지출하지 않을 경우 환급금을 제공하도록 요구합니다. 구체적으로, 대규모 단체 시장의 플랜은 수익의 최소 85%를 지출해야 하며, 소규모 단체 또는 개인 시장은 최소 80%를 지출해야 합니다. 이러한 비율이 충족되지 않으면 가입자는 다음 해 9월 30일까지 환급금을 받습니다. 이 법은 또한 의료 손실률 기준에 대한 연방 규정과 일치하지만, 메디칼 서비스에는 적용되지 않으며 특정 재정 규정에도 영향을 미치지 않습니다.

이 법은 캘리포니아의 건강 관리 서비스 플랜이 가입자에게 적시에 의료 서비스를 제공하도록 의무화합니다. 이 법은 긴급 진료, 비긴급 1차 진료, 전문의 방문 등 다양한 유형의 약속에 대한 시간 기준을 명시하여 합리적인 기간 내에 이루어지도록 보장합니다. 건강 관리 플랜은 충분한 제공자 네트워크를 유지하고 신속한 서비스를 보장하기 위한 절차를 이행해야 합니다. 또한 약속 시 통역 서비스, 24시간 연중무휴 전화 분류 또는 선별 서비스, 플랜 고객 서비스 대기 시간 관리를 포함합니다.

이 법은 미준수에 대한 벌칙을 통해 이러한 조항을 시행하며, 플랜이 준수 여부를 보고하도록 요구합니다. 특정 제공자가 이용 불가능하거나 네트워크 외부에 있는 경우에도 플랜이 진료 접근성을 제공하도록 장려합니다. 이 법은 치과, 시력, 카이로프랙틱, 침술 플랜에 대한 특정 기준을 포함하며, 메디칼 수혜자를 위한 서비스에도 적용됩니다. 플랜이 성과를 보고하고 부서가 준수 정보를 공개하도록 하여 투명성을 강조합니다.

이 법은 단체로 병원, 의료 또는 수술 비용을 보장하는 건강 보험 계획이 17세 및 18세 아동을 위한 포괄적인 예방 치료 혜택을 제공하도록 요구합니다. 해당 계획은 현재 및 잠재적인 단체 계약자에게 이러한 혜택에 대해 알려야 합니다. 예방 치료는 미국 소아과 학회의 권고 사항과 공식 예방접종 일정에 따라야 합니다.

이러한 혜택에는 정기 건강 검진, 필요한 예방접종, 건강 검진 관련 검사실 서비스, 그리고 납 중독 위험이 있는 아동을 위한 혈중 납 수치 검사가 포함됩니다. 의사, 간호사 개업의, 의사 보조사와 같은 면허를 가진 의료 전문가만이 이러한 서비스를 제공할 수 있습니다.

이 캘리포니아 법은 치과 건강 관리 서비스 플랜이 매년 7월 31일까지 의료손실률(MLR) 보고서라는 연간 보고서를 부서에 제출하도록 요구합니다. 이 보고서는 해당 역년을 다루며, 2013년 연방 양식과 유사한 재정 정보를 상세히 기재해야 하고 시장 및 상품 유형별로 정리되어야 합니다.

만약 국장이 플랜의 보고서를 확인하기 위해 재정 조사가 필요하다고 판단하면, 플랜에 30일 전에 통지해야 합니다. 플랜은 요청된 서류를 제출할 30일의 시간이 주어지며, 정당한 사유가 있는 경우 기한 연장이 허용될 수 있습니다.

제출된 정보는 메디칼과 같은 특정 주 프로그램 계약을 제외하고는 공개되어야 합니다. 부서는 준수를 보장하기 위해 임시 지침을 제공할 수 있지만, 이는 영구적인 규정을 대체하지는 않습니다. 이 지침을 발행할 때는 보험국과의 협의가 필요합니다.

캘리포니아의 건강 및 치과 보험은 1986년 1월 1일부터 어떤 사람이 맹인이거나 부분 맹인이라는 이유만으로 보장을 거부하거나 제한하거나 더 높은 요율을 부과할 수 없습니다. 이는 개인 및 단체 보험 정책 모두에 해당됩니다.

'맹인 또는 부분 맹인'은 명확한 시력 부족과 제한된 시야에 대한 특정 기준에 따라 정의되며, 안과 전문의의 증명이 필요합니다.

이 법은 2017년 1월 1일부터 캘리포니아에서 발행되거나 갱신되는 개인 또는 소규모 단체 건강 보험 플랜이 연방법에 정의된 필수 건강 혜택을 포함해야 한다고 규정합니다. 필수 건강 혜택은 외래 진료, 응급 서비스, 입원, 산모 및 신생아 관리, 정신 건강, 처방약 등 다양한 서비스를 포함합니다.

특정 혜택은 2014년 카이저 건강 플랜에서 제공했던 것과 유사하며, 당뇨병 관리, 암 검진, 정신 건강 동등성 등 이전에 의무화된 서비스도 포함합니다. 이 법은 또한 소아 시력 및 구강 관리 요건을 명시하고, 플랜이 정신 건강 동등성 법률을 준수하도록 요구하며, 처방약에 대한 특정 조건을 제외하고는 플랜이 필수 혜택을 대체하는 것을 금지합니다. 또한 이 조항은 필수 건강 혜택으로 정의된 것 외의 추가 혜택에 대해 주에 비용 부담을 지우지 않는다고 명시합니다.

이 캘리포니아 법은 건강 관리 플랜이 치과 진료 서비스를 위해 치과 대학과 계약하는 것을 허용합니다. 이러한 서비스는 치과 학생, 치과 위생 학생 또는 강사에 의해 제공될 수 있으며, 이들은 모두 사업 및 전문직업법(Business and Professions Code)의 특정 조건 하에 활동합니다.

이 법은 또한 건강 플랜이 가입자들에게 이들 대학의 학생 및 강사로부터 치과 진료를 받을 수 있음을 알려야 한다고 요구합니다. 이 정보는 보장 내역 및 제공자 목록에 포함되어야 합니다.

이 법률은 2015년 1월 1일 이후에 발행, 수정 또는 갱신되는 캘리포니아의 비조부조항 적용 제외 개인 및 단체 건강 보험 플랜에 적용됩니다. 이 플랜들은 응급 치료를 포함한 필수 건강 혜택에 대한 연간 본인 부담 비용에 상한선을 두어야 합니다. 이 상한선은 건강보험개혁법(ACA)에 따른 연방 법률이 정한 한도를 초과할 수 없습니다. 가족 보장의 경우, 가족 내 개인은 개인 플랜의 본인 부담금 최대액이나 공제액보다 높은 금액을 가질 수 없습니다. 또한 이 섹션은 고액 공제 건강 플랜에 따른 공제액을 가진 모든 사람이 세법 기준에 따라 정해진 특정 공제액을 준수하도록 보장합니다.

이 캘리포니아 법은 2005년 이후 발행되거나 변경된 건강 관리 서비스 플랜이 어린이들을 위한 특정 천식 관련 제품과 교육을 보장해야 한다고 규정합니다. 구체적으로, 플랜은 소아 천식 치료에 의학적으로 필요한 경우 흡입기 스페이서, 네뷸라이저, 안면 마스크, 튜브 및 최대 유량 측정기를 보장해야 합니다. 보장은 본인 부담금 및 공제액과 같은 일반적인 조건과 일치해야 하며, 이 보장의 세부 사항은 가입자에게 제공되는 플랜 문서에 포함되어야 합니다.

제공되는 장비의 양은 의사가 처방한 아동의 치료를 방해하지 않는 한 제한될 수 있습니다. 플랜은 또한 필요한 경우 추가 장비에 대한 신속한 승인 절차를 허용해야 합니다. 또한, 플랜은 이 보장을 축소하거나 없앨 수 없으며, 올바른 장치 사용을 보장하기 위해 천식 교육을 제공해야 합니다.

이 법은 2014년 1월 1일부터 캘리포니아의 소규모 고용주 건강 플랜에 대한 공제액 한도를 설정합니다. 개인 플랜의 경우 공제액은 2,000달러를 초과할 수 없으며, 다른 플랜의 경우 4,000달러를 초과할 수 없습니다. 이 금액들은 연방 지침에 따라 조정될 것입니다. 공제액 한도는 플랜의 전반적인 가치를 변경해서는 안 되지만, '브론즈 수준'의 플랜은 비용 기준을 충족하기 위해 필요한 경우 더 높은 공제액을 가질 수 있습니다. 중요하게도, 공제액은 예방 서비스에 적용될 수 없습니다. 이 법은 연방 부담적정 진료법과 일치합니다.

이 법은 캘리포니아의 비조부조항 개인 건강보험 시장에서 이용 가능한 다양한 건강보험 보장 수준을 설명하며, 브론즈, 실버, 골드, 플래티넘 플랜을 각각 의료비의 60%, 70%, 80%, 90%를 보장하는 것으로 명시합니다. 이러한 보장 수준은 특정 범위에 맞춰야 하며 필수 건강 혜택에 따라 달라집니다. 또한, 가입자가 특정 본인 부담 비용에 도달할 때까지 제한적인 보장을 제공하는 재난형 플랜에 대한 조항도 있으며, 누가 이 플랜을 구매할 수 있는지에 대한 몇 가지 제한이 있습니다. 이 플랜은 30세 미만의 개인이나 어려움 면제 증명서를 가진 사람이 구매할 수 있습니다. 이 법은 지침을 위해 연방 환자보호 및 부담적정보험법을 참조합니다.

이 법은 1981년 1월 1일 이후 발행되거나 변경된 건강 보험 플랜이 신체적 또는 정신적 장애만을 이유로 보장을 거부하거나 제한하거나 다른 요율을 부과할 수 없도록 보장합니다. 단, 그러한 결정이 입증된 보험계리 원칙이나 건전한 보험 인수 관행에 의해 뒷받침되는 경우에는 예외가 있습니다.

하지만 이 규칙은 특정 건강 유지 조직(HMO)에는 적용되지 않는데, 이는 그들이 지역 신문에 최소 30일 전에 공개적으로 등록 기간을 발표하는 경우입니다.

캘리포니아 법의 이 조항은 기존 플랜에 해당하지 않는('비조부조항') 소규모 사업장을 위한 다양한 건강 보험 보장 수준을 설명합니다.

이러한 수준에는 브론즈, 실버, 골드, 플래티넘이 있으며, 각각 의료비의 60%, 70%, 80%, 90%를 보장합니다.

이 법은 보험계리적 가치라고 불리는 이러한 보장 비율이 어떻게 계산되어야 하는지를 규정하며, 목표치에서 2% 이상 벗어나지 않아야 한다고 명시합니다. 또한, 계산은 메디케어나 메디칼과 같은 정부 플랜 가입자를 제외한 노인이 아닌 사람들을 위한 표준 건강 혜택을 기반으로 이루어지도록 합니다.

더불어, 고용주가 건강 저축 계좌에 기여하는 모든 금액은 이러한 보험계리적 가치에 포함되어야 합니다. 이 법은 또한 주 보건 당국이 캘리포니아의 독특한 시장에 맞춰 조정된 특정 방법론과 계산기를 사용하여 이러한 가치를 결정할 수 있도록 권한을 부여합니다.

이 캘리포니아 법은 메디케어 가입자가 급성기 치료 후 퇴원하여 이전에 거주했던 전문 요양 시설이나 은퇴 공동체로 돌아갈 수 있는 규칙을 정하고 있습니다. 가입자는 거주 요건을 충족하고 의사가 적절하다고 동의하는 경우 돌아갈 수 있습니다. 해당 시설은 서비스 지역 내에 있어야 하며, 의료 보험 계획이 정한 치료 품질 및 행정 절차와 같은 특정 기준을 충족해야 합니다. 시설은 의료 보험 계획으로부터 합의된 요율로 상환을 받아야 하며, 이 요율을 초과하여 가입자에게 청구할 수 없습니다. 이 상환은 메디케어 계약에 포함된 서비스에 적용됩니다. 이 규칙은 시설이 이전에 거주자가 아니었던 환자를 전문 요양 병동 환자로 받아들이도록 강제하지 않습니다. 이 조항들은 1999년 1월 1일 이후에 발행되거나 갱신된 계약에 적용됩니다.

캘리포니아에서는 건강 보험 플랜이 과거 임신 중 사용되었던 약물인 디에틸스틸베스트롤(DES)과 관련된 질병에 대해 보장을 거부하거나 제한하여 차별할 수 없습니다. 1981년 1월 1일 이후에 이런 차별을 시도하는 모든 플랜은 법적 효력이 없습니다.

조부조항이 적용되지 않는 건강 보험 플랜은 대규모 단체 플랜을 판매하거나 갱신할 때 최소 60% 이상의 가치를 제공해야 합니다. 이 규칙은 연방 규정에 언급된 특정 제한적 보장 플랜에는 적용되지 않습니다. "대규모 단체" 플랜에는 소규모 사업체를 위한 플랜이 포함되지 않습니다. 60% 최소 가치는 연방 지침에 따라 계산됩니다. "플랜 연도"는 연방 규정의 특정 정의를 따릅니다.

이 법은 건강 관리 서비스 플랜이 플랜에 가입하는 것이 의사, 병원 또는 기타 제공자 선택을 어떻게 제한할 수 있는지에 대해 명확한 정보를 제공하도록 요구합니다. 플랜은 이러한 제공자들에게 어떻게 비용을 지불하는지, 그리고 재정적 보너스나 인센티브가 관련되어 있는지 설명해야 합니다. 사람들은 이러한 재정적 인센티브에 대해 더 자세한 정보를 요청할 수 있습니다.

누군가 요청하면, 플랜이나 제공자는 보너스나 인센티브, 그리고 이것들이 추천과 어떻게 관련되는지에 대한 요약을 공유해야 합니다. 이 모든 정보는 소비자가 다른 플랜을 비교할 수 있도록 이해하기 쉬워야 합니다. 또한, 잠재적 가입자들은 플랜 가입이 제공자 선택에 영향을 미칠 수 있음을 명확히 고지받아야 합니다. 제공자 목록이 있는 경우, 특정 유형의 치료를 제공하는 시설의 전체 목록을 요청할 수 있다는 안내를 포함해야 합니다.

이 법은 2013년 12월 31일 현재 유효했으며, 건강보험개혁법(ACA)에 따라 기존 플랜으로 인정되지 않는 소규모 고용주 건강 플랜이 2015년 말까지 갱신될 수 있도록 허용합니다. 2015년 이후에는 이 플랜들이 2016년까지 법률의 요건을 충족하도록 개정되면 계속 유지될 수 있습니다. 건강 플랜은 고용주에게 갱신 옵션에 대해 통지해야 하며, 새로운 플랜이 Covered California를 통해 더 나은 혜택과 연방 세금 공제를 제공할 수 있음을 설명해야 합니다.

고용주는 다른 이용 가능한 플랜의 비용과 혜택에 대해 통보받아야 합니다. 2015년까지 갱신된 플랜은 특정 요건에서 면제되지만, 2016년 1월 1일까지 특정 법규를 준수해야 합니다.

이 법은 건강 관리 서비스 플랜이 정신 건강 서비스 요청을 승인, 변경 또는 거부할지 여부를 결정할 때, 병원 입원이 자발적이었는지 비자발적이었는지 또는 환자가 의료 시설로 어떻게 이송되었는지에 따라 결정을 내릴 수 없다고 명시합니다.

이 법은 건강 관리 서비스 플랜에 중점을 두며, 특히 개인 계약 및 적격 직원이 두 명 미만인 소규모 고용주 단체를 위한 "사업 블록"에 관한 것입니다. "사업 블록"은 동일한 조건과 혜택을 가진 보험 플랜들의 그룹을 의미합니다. "폐쇄된 사업 블록"은 보험사가 새로운 계약 판매를 중단한 플랜 그룹입니다.

보험사는 기존 가입자가 새로운 건강 평가 없이 유사한 조건의 다른 개방형 플랜에 접근할 수 있도록 허용하거나, 개방형 및 폐쇄형 블록의 재정 데이터를 모두 사용하여 불공정한 인상 없이 보험료를 책정하지 않는 한 사업 블록을 폐쇄할 수 없습니다. 사업 블록은 12개월 동안 계약의 12%를 잃거나 가입자 수가 1,000명 미만으로 떨어지면 폐쇄된 것으로 추정되며, 일부 예외가 있습니다.

건강 관리 플랜은 블록 폐쇄 시 당국에 통지해야 하며, 폐쇄 절차를 5년간 문서화해야 합니다. 블록 상태에 대해 오해의 소지가 있는 정보를 제공하는 행위는 금지됩니다. 이 법은 또한 기존 폐쇄 블록에 대한 준수 기한과 특정 소규모 고용주 및 메디케어 관련 플랜과 같이 적용되지 않는 영역을 명시합니다.

이 법은 건강 관리 서비스 플랜이 정부 프로그램이나 가족 구성원과 같은 특정 제3자로부터 추가 요건 없이 보험료 납부를 수락해야 하지만, 재정적 이해관계가 있는 기관으로부터는 특정 조건을 충족하지 않는 한 수락하지 않도록 규정합니다.

재정적 이해관계가 있는 기관이 이러한 납부를 하려면, 연간 전체 지원을 제공하고, 변경 사항이 있을 경우 가입자에게 통지해야 하며, 특정 치료나 보장에 지원을 조건으로 두어서는 안 됩니다. 또한 가입자 정보를 공개하고 납부가 재정적 필요에 기반하도록 해야 합니다.

재정적 이해관계가 있는 기관은 건강 관리 제공자와의 관계에 따라 다양한 조건의 체계적인 상환 절차를 가지며, 지급 불일치에 대한 독립적인 분쟁 해결 절차에 참여해야 합니다.

건강 관리 플랜은 제3자가 공개 의무를 이행하지 않을 경우 이자와 함께 과다 지급액을 회수할 수 있으며, 제3자 납부 내역을 매년 보고해야 합니다. 이 법은 제3자 납부를 이유로 한 보장 거부에 대한 보호를 포함하며 기존 개인 정보 보호법을 유지합니다.

이 법은 캘리포니아의 의료 서비스 플랜 중 병원, 의료 또는 수술 비용을 보장하는 플랜이 단체 가입자에게 보조기 및 의지 장치와 서비스에 대한 보장을 제공하도록 요구합니다. 이 보장은 현재 및 잠재적 단체 계약자와 논의되어야 합니다. 의지 장치 보장은 자격을 갖춘 의료 전문가가 처방하는 한, 원본과 교체품을 모두 포함해야 합니다.

보조기 장치 보장 또한 면허 있는 의료 서비스 제공자가 처방하거나 주문할 때 원본 및 교체 장치를 포함해야 합니다. 플랜은 서비스를 제공하기 전에 의학적 필요성을 확인하기 위한 심사를 수행할 수 있습니다.

2007년 7월 1일부터 이 장치 및 서비스에 대한 혜택은 기본 의료 서비스에 대한 혜택보다 적을 수 없습니다. 기본 의료 서비스에 대한 정해진 연간 또는 평생 최대액이 없는 경우, 이 장치 및 서비스 또한 그러한 최대액의 적용을 받지 않습니다. 본인 부담금 및 공제액과 같은 비용 분담 조치는 기본 서비스에 적용되는 가장 일반적인 금액을 초과해서는 안 됩니다.

캘리포니아에 거주하며 건강보험 플랜이 처방약 보장을 제공하는 경우, 해당 플랜의 약품 목록 사본을 요청할 수 있습니다. 이 목록에는 어떤 약이 선호되는지, 그리고 종류별로 분류되어 있습니다. 만약 플랜에 여러 약품 목록이 있다면, 어떤 목록을 보고 싶은지 선택할 수 있도록 알려줄 것입니다.

이 캘리포니아 법은 처방약 혜택을 제공하는 건강 플랜이 특정 조건이 충족되는 경우, 승인된 약물이 FDA 승인 용도와 다른 용도로 처방되었다는 이유만으로 해당 약물에 대한 보장을 제한하거나 제외할 수 없다고 명시합니다. 이러한 조건에는 약물이 FDA 승인을 받았고, 생명을 위협하거나 만성적이고 심각하게 쇠약하게 하는 상태에 처방되었으며, 권위 있는 기관에 의해 인정되거나 의학 저널에 의해 뒷받침되는 경우가 포함됩니다.

미페프리스톤의 경우, 건강 또는 안전 문제가 없는 한, 건강 플랜은 낙태와 같이 오프라벨로 사용되더라도 이를 보장해야 합니다. 처방 의사는 플랜의 요청 시 필요한 문서를 제공할 책임이 있습니다. 또한, 보장에는 약물 투여와 관련된 의학적으로 필요한 서비스가 포함되어야 합니다.

플랜은 오프라벨 약물 사용을 관리하기 위해 처방집이나 본인 부담금을 사용할 수 있습니다. 플랜이 실험적 상태를 이유로 보장을 거부하는 경우, 이 결정은 재검토될 수 있습니다. 이 요건은 특정 건강 플랜법에 따른 메디칼 서비스에는 적용되지 않습니다.

건강 보험 플랜에서 보장하는 약을 처방받았고, 의사가 귀하의 상태에 안전하고 효과적이라고 판단하여 계속 처방하는 경우, 플랜은 해당 약의 보장을 중단할 수 없습니다. 하지만 의사는 여전히 다른 적절한 약을 처방하거나 제네릭 약품으로 대체할 수 있습니다. 이 규칙은 약이 FDA 승인 용도로 사용될 때만 적용되며, 다른 용도로 사용되는 경우는 이 조항에 해당하지 않고 다른 규정에서 다룹니다. 또한, 이 조항은 지속적인 치료나 자격을 갖춘 의료 결정에 대한 다른 법적 요구사항을 방해하지 않습니다. 마지막으로, 플랜은 약에 대한 본인부담금이나 공제액을 부과할 수 있지만, 이러한 비용은 공개되고 플랜 이사의 승인을 받아야 합니다.

이 법은 1994년 1월 1일부터 모든 단체 건강 관리 플랜 계약에 건강 관리 서비스 플랜이 취소될 경우 계약자에게 서면으로 통지해야 한다는 규정을 포함하도록 요구합니다.

그러면 단체 계약자는 취소 통지서의 명확하고 진정한 사본을 각 가입자에게 신속하게 우편으로 보내고, 건강 관리 플랜에 우편 발송 증명을 제공해야 합니다.

이 통지에는 또한 플랜이 종료될 때 가입자가 가지는 전환권에 대한 정보가 쉬운 언어로 설명되어야 합니다.

이 법은 2000년 1월 1일부터 캘리포니아의 대부분의 건강 관리 서비스 플랜이 가입자에게 FDA 승인 피임 방법을 보장하도록 의무화합니다. 2016년 1월 1일부터는 플랜이 네트워크 내인 경우 처방전 없이 구매 가능한 피임약을 포함하여 모든 FDA 승인 피임약을 본인 부담금 없이 보장해야 합니다. 2024년 1월 1일부터는 처방전 없이 구매 가능한 피임약에 대해 처방전이 필요하지 않으며, 본인 부담금 없이 이용 가능해야 합니다.

종교적 고용주는 종교적 신념에 반하는 경우 피임 보장을 제외하는 플랜을 요청할 수 있습니다. 이 법은 또한 한 번의 조제로 최대 12개월 분량의 자가 투여 호르몬 피임약을 보장합니다. 달리 허용되지 않는 한 네트워크 외부 서비스에는 예외가 적용되며, 피임약은 실험적 사용을 위해 보장될 필요는 없습니다. 이 법은 다른 의학적 이유나 예방 건강을 위해 필요한 피임약이 여전히 보장되도록 보장합니다.

이 법은 건강 관리 서비스 플랜이 정확하고 최신 상태의 제공자 디렉토리를 유지하도록 요구합니다. 2016년 7월 1일부터 이 디렉토리들은 온라인으로 제공되어야 하며, 현재 계약 중이고 신규 환자를 받는 제공자를 보여주면서 대중이 제한 없이 접근할 수 있어야 합니다. 2017년 7월 31일까지 제공자 디렉토리들은 특정 명명 표준을 따라야 합니다. 제공자의 상태나 정보가 변경됨에 따라 온라인 디렉토리는 최소 주간으로, 인쇄본은 분기별로 업데이트되어야 합니다.

디렉토리에는 연락처, 전문 분야, 신규 환자 수용 여부 등 포괄적인 제공자 정보가 포함되어야 합니다. 건강 플랜은 디렉토리에서 보고된 부정확한 정보를 즉시 수정해야 하며, 정보를 확인하지 않는 제공자에게는 지급을 지연할 수 있습니다. 가입자 문제로 이어지는 부정확한 디렉토리 정보는 건강 플랜이 추가 비용을 부담하게 할 수 있습니다.

이 법은 가입자가 정확한 제공자 정보, 언어 서비스 및 보장되는 서비스에 대한 완전한 접근을 보장합니다. 플랜은 또한 디렉토리 정보 확인 및 네트워크 내 제공자 변경 처리 절차를 준수해야 합니다.

이 법은 2011년 7월 1일부터 전문 정신 건강 서비스를 보장하는 건강 관리 서비스 플랜이 가입자에게 신분증을 발급하도록 요구합니다. 이 카드는 가입자가 네트워크 내 제공자를 확인하는 것과 같은 건강 혜택 정보에 접근하고 청구 처리를 하는 데 도움을 줍니다. 최소한 카드에는 건강 플랜의 이름, 가입자의 식별 번호, 지원을 위한 연락처 전화번호, 그리고 플랜의 웹사이트 주소가 포함되어야 합니다.

건강 플랜은 가입자가 등록할 때나 카드 정보에 영향을 미치는 보장 변경이 있을 때 이 카드를 발급해야 합니다. 일반 건강 카드가 이러한 요건을 충족하는 경우, 정신 건강 서비스만을 위한 별도의 카드를 발급할 필요는 없습니다. 카드 발급 의무가 다른 당사자에게 위임된 경우에도 그 당사자는 이 규칙을 따라야 합니다.

이 법은 플랜이 전자 데이터 표준을 사용하는 것을 막지 않지만, 메디케어 보충 보험이나 상해 전용 보험과 같은 특정 유형의 보험은 면제합니다. 단, 신분증 발급이 필요한 다른 건강 플랜과 연계된 행동 건강 전용 플랜은 예외입니다.

이 법은 캘리포니아 거주자에게 제공되는 모든 단체 건강 관리 서비스 계획 계약이 계약이 어디에서 체결되었든 또는 가입자가 어디에 살든 상관없이 1374.58조를 준수해야 한다고 명시합니다.

이 법은 캘리포니아의 건강 관리 서비스 플랜이 가입자에게 통역 서비스를 포함한 적시 의료 서비스 접근 권리에 대한 정보를 매년 제공하도록 요구합니다. 이러한 세부 정보는 특정 방식, 즉 보장 증서, 뉴스레터, 의료 제공자 명부 및 웹사이트를 통해 다양한 지정된 날짜부터 전달되어야 합니다. 목표는 환자와 의료 제공자가 다양한 유형의 진료에 대한 진료 대기 시간을 이해하고, 적시에 의뢰를 받지 못할 경우 도움을 받는 방법을 알도록 하는 것입니다. 또한, 건강 관리 플랜은 계약된 의료 제공자에게 이러한 의무와 진료 접근에 문제가 있을 경우 지원을 요청하거나 불만을 제기하는 방법을 알려야 합니다.

이 요구사항은 캘리포니아 주 건강 관리 서비스국과 체결된 메디칼 관리형 진료 플랜에도 적용됩니다.

이 법은 2017년 1월 1일부터 캘리포니아의 건강 보험 플랜이 환자가 생식 및 성 건강 관리 서비스를 이용하기 위해 소개서를 받도록 요구할 수 없도록 보장합니다. 이는 다른 특정 법 조항에 자세히 설명된 서비스를 포함하지만, 다른 규정에 따라 소개서가 필요한 서비스는 포함하지 않습니다. 이 규칙은 미성년자를 포함한 모든 사람에게 적용됩니다. 건강 플랜은 이러한 건강 서비스를 이용하기 위한 합리적인 규칙을 정할 수 있지만, 다른 건강 관리 제공자에게 적용되는 규칙보다 엄격해서는 안 됩니다. 이러한 서비스에 직접 접근하기 위해 사전 승인이 필요하지 않습니다. 플랜은 기존 법률을 넘어서는 피임약에 대한 추가 규칙을 가질 수 없습니다. 소개서가 필요 없는 일부 건강 플랜이나 특정 복지 규정에 따르는 플랜은 이 법에서 면제됩니다.

이 법은 캘리포니아의 종교적 고용주가 제공하는 건강보험 플랜이 낙태 및 피임을 보장하지 않는 경우, 직원들에게 최초 가입 시와 매년 어떤 낙태 및 피임 서비스가 플랜에 의해 보장되지 않는지에 대해 알려주도록 요구합니다. 또한 캘리포니아 생식 건강 형평성 프로그램(California Reproductive Health Equity Program)을 통해 무상으로 이용 가능한 서비스에 대한 정보도 제공해야 합니다. 낙태, 피임, 종교적 고용주와 같은 용어에 대한 정의가 명시되어 있으며, 이 법이 해당 장의 다른 법적 요건을 변경하지 않는다고 언급합니다.

이 법은 2022년 1월 1일부터 캘리포니아의 모든 건강 관리 서비스 플랜이 성병(STD) 자가 검사 키트 비용과 검사 처리 관련 비용을 보장하도록 요구합니다. 이 키트는 임상의가 지시하거나 임상 지침 및 환자 필요에 따라 가정용으로 제공되는 검사를 위한 것입니다. 이 보장은 네트워크 내 제공자가 이러한 검사를 지시할 때 적용됩니다.

'자가 검사 키트'라는 용어는 CDC 또는 예방 서비스 태스크포스와 같은 기관에서 권장하며, FDA 승인을 받아 개인이 집에서 HIV 검사를 포함한 성병(STD) 검체를 직접 채취할 수 있도록 하는 제품을 의미합니다. 그러나 이 규칙은 Medi-Cal과 같이 자체 규정을 가진 특정 주정부 관리 건강 서비스 플랜에는 적용되지 않습니다.

이 법은 건강 관리 서비스 계획이 네트워크 적정성에 대한 상세 데이터를 부서에 제출하도록 요구합니다. 여기에는 제공자 위치, 전문 분야, 입원 진료 권한, 환자 수용 능력에 대한 정보가 포함됩니다. 또한, 전년도에 접수된 네트워크 적정성 관련 불만 사항도 보고해야 합니다.

만약 계획이 Medi-Cal, 개인 시장 또는 소규모 그룹 상품 라인에 대해 다른 네트워크를 사용하는 경우, 각 네트워크에 대한 데이터를 별도로 제출해야 합니다. 부서는 이러한 제출 자료를 준수 여부를 검토하며, Medi-Cal 제공자의 경우 동일한 데이터를 주 건강 관리 서비스국과도 공유해야 합니다. 부서는 중복 보고를 피해야 하지만, 필요한 경우 추가 정보를 요청할 수 있습니다. 다음 해에 추가 데이터 요구 사항이 부과될 경우, 계획은 11월 1일까지 통지를 받게 됩니다. 건강 관리 계획은 제공자에게 이러한 보고 요구 사항을 준수하도록 요구할 수 있습니다.

이 법은 캘리포니아의 건강 관리 플랜이 단체 플랜을 통해 제공될 때 16세 이하 아동을 위한 종합 예방 진료를 보장하도록 요구합니다. 이 진료에는 미국 소아과 학회 및 아동 예방접종 일정에 따라 정기 건강 검진, 예방접종, 필요한 검사실 검사가 포함되어야 합니다. 플랜은 현재 및 잠재적 단체 가입자에게 이러한 혜택에 대해 알려야 합니다. 특정 규정에 의해 면제된 플랜에는 예외가 적용됩니다.

이 법은 2001년 1월 1일부터 캘리포니아의 건강 관리 계약이 의사 또는 의사 단체에게 아동용 백신 취득에 대한 재정적 부담을 지도록 강요할 수 없다고 명시합니다. 의사들은 계약에서 명시적으로 동의하지 않는 한 이러한 비용을 부담할 필요가 없습니다.

계약에 아동 예방접종이 포함되어 있지 않은 경우, 건강 관리 계획은 실제 비용, 평균 도매 가격, 또는 건강 관리 계획이 제공하는 출처를 통한 최저 가용 비용 중 가장 낮은 금액을 기준으로 의사에게 상환해야 합니다. 서비스 증빙을 받은 후 45일 이내에 지급이 이루어져야 합니다.

의사는 백신 제공에 대한 재정적 위험을 부담하기로 선택할 수 있지만, 이는 과거 경험 데이터를 사용하여 건강 관리 계획과의 협상을 통해 합의된 경우에만 가능합니다. 그럼에도 불구하고, 어떤 계획도 의사에게 이러한 재정적 위험을 강요할 수 없습니다. 필수 백신 취득 비용은 의사의 고정 인두제율에 포함될 수 없습니다.

이 법은 2025년 7월 1일부터 대부분의 건강 보험 플랜이 강간 또는 성폭행 피해자를 위한 응급실 및 후속 치료를 보장해야 하며, 치료 시작 후 최대 9개월 동안 본인부담금이나 공제액과 같은 추가 비용을 부과할 수 없도록 규정합니다. 후속 치료는 해당 사건과 관련된 의료 서비스를 포함합니다. 비용 면제 조항은 강간 또는 성폭행과 관련된 특정 진단 코드로 청구가 제출될 경우 적용됩니다.

건강 보험 플랜은 피해자에게 경찰 신고를 요구하거나, 가해자가 기소되거나 유죄 판결을 받아야 이 보장을 받을 수 있다고 요구할 수 없습니다. 일반적으로 후속 치료는 플랜의 네트워크 내에서 제공되어야 하지만, 필요한 서비스가 네트워크 내에서 이용 불가능한 경우, 특히 응급 상황에서는 플랜이 네트워크 외부에서 치료를 조정해야 합니다.

고액 공제 건강 플랜의 경우, 이 법은 연간 공제액이 충족된 후에 적용됩니다. 모든 비용 분담은 보험료를 제외합니다. 이 보장은 특정 민법 조항에 따라 '민감한 서비스'의 일부로도 간주됩니다.

이 법은 2025년 1월 1일 이후 발행, 수정 또는 갱신되는 계약에 대해 캘리포니아의 건강 보험 플랜이 PANDAS 및 PANS의 예방, 진단 및 치료를 보장하도록 요구합니다. 보장은 전문가 지침에 따라 의학적으로 필요한 한, 항생제 및 면역 요법과 같은 다양한 치료를 포함해야 합니다. 이러한 치료에 대한 비용은 다른 혜택보다 높을 수 없으며, 치료 승인은 적시에 이루어져야 합니다.

중요하게도, 플랜은 이전 치료나 다른 진단명을 이유로 치료를 거부할 수 없으며, 특정 전문가 치료 지침을 따라야 합니다. 공식 코드가 나올 때까지, PANDAS 및 PANS는 청구 목적으로 자가면역 뇌염으로 분류됩니다.

이 법은 2022년 1월 1일부터 발행, 수정 또는 갱신되는 건강 관리 서비스 플랜 계약이 소아과 및 예방 진료를 보장하는 경우, 유해한 아동기 경험(ACEs) 선별 검사에 대한 보장을 포함해야 한다고 규정합니다. 법적으로 허용되는 경우 비용 분담은 여전히 적용될 수 있습니다.

ACEs는 신체적 또는 정서적 건강과 같은 다양한 측면에서 아동의 안녕에 부정적인 영향을 미치는 해롭거나 위협적인 경험을 의미합니다.

보건부는 이 요건을 이행하기 위한 지침을 발표할 수 있으며, 이러한 지침은 기존 메디칼(Medi-Cal) 규정을 기반으로 합니다. 그러나 건강 플랜은 메디칼의 최소 요건보다 더 많은 것을 제공할 수 있습니다.

이 캘리포니아 법은 개인 또는 소규모 그룹 시장에서 비영어권 언어로 마케팅하거나 광고하는 건강 관리 서비스 플랜이 해당 언어로 주요 문서를 제공하도록 요구합니다. 여기에는 환영 서신, 신청 자료, 번역 서비스, 불만 제기 및 혜택 요약에 대한 통지가 포함됩니다. 이는 제한된 영어 구사 능력자를 위한 언어 접근성을 보장합니다.

모든 번역은 훈련받고 자격을 갖춘 번역가가 수행해야 합니다. 이 법은 필수 건강 혜택을 제공하지 않는 전문 플랜에는 적용되지 않습니다.

이 법은 건강 관리 서비스 플랜이 승인된 의약품 목록을 관리하는 약제 및 치료 위원회를 두도록 요구합니다. 2017년부터 이 위원회는 다양한 의료 전문가를 포함해야 하며, 과학적 증거와 모범 사례를 바탕으로 의약품 목록을 검토하고 업데이트하기 위해 정기적으로 회의를 개최해야 합니다. 위원들은 이해 상충을 피해야 하며, 최소 20%는 제약 제조업체와의 이해 상충이 없어야 합니다. 위원회는 의약품 목록이 광범위한 치료법을 포함하고, 인정된 의료 지침을 준수하며, 환자에게 공정한 접근을 허용하도록 보장해야 합니다. 예외 사항 및 신약 승인을 효과적으로 처리하기 위해 정책은 매년 검토되어야 합니다.

이 법은 건강 관리 서비스 플랜이 가입자와 대중에게 몇 가지 중요한 사항을 알려야 한다고 규정합니다. 여기에는 무료로 이용 가능한 언어 지원 서비스, 장애인을 위한 보조 기구, 그리고 인종, 성별, 장애 등 다양한 특성에 따른 비차별 보장이 포함됩니다.

가입자들은 고충 처리 및 차별 불만 제기 절차에 대해 최초 가입 시와 매년 갱신 시 모두 통보받아야 합니다. 세부 정보는 보험 증명서, 연간 통신문, 그리고 건강 플랜 웹사이트에 눈에 띄게 표시되어야 합니다.

일부 전문 플랜은 정신 건강 혜택을 제공하지 않는 한 이러한 요구 사항에서 면제를 요청할 수 있습니다. 정신 건강 혜택을 제공하는 경우, 직원 지원 프로그램 플랜이 아니라면 면제 자격이 없습니다. 면제 사항은 해당 부서 웹사이트에 공개적으로 게시되어야 합니다. 이 규정은 특정 Medi-Cal 관리형 의료 플랜에는 적용되지 않습니다.

이 법은 캘리포니아의 건강 관리 서비스 플랜이 트랜스젠더, 젠더 다양성 및 간성 개인을 위한 트랜스젠더 포괄적 건강 관리에 중점을 둔 문화 역량 교육을 직원들이 이수하도록 요구합니다. 이 교육은 소통을 개선하고, 건강 불평등을 해소하며, 젠더 정체성을 존중하는 것을 목표로 합니다.

이 교육에는 배제의 역사와 영향, 올바른 이름과 대명사 사용, 그리고 관련 단체의 관점이 포함됩니다. 플랜은 또한 승인된 교육 과정을 준수해야 합니다. 트랜스젠더 포괄적 진료 제공에 대한 불만이 제기되고 인정되면, 직원은 보수 교육을 이수해야 합니다.

젠더 정체성에 기반한 차별이 보고되면, 이러한 불만은 검토되고 시민권국에 회부될 수 있습니다. 부서는 관련 불만 사항을 모니터링하고 공개적으로 보고합니다. 건강 관리 플랜은 또한 2027년 7월 1일까지 예상되는 부서의 변화하는 지침 및 규정을 준수해야 합니다.

이 법은 2021년 1월 1일 이후의 모든 건강 플랜 계약이 보험 회사나 그 대리인에게 혜택 자격을 결정하거나 캘리포니아 법에 위배되는 방식으로 계약 조건을 해석할 수 있는 재량권을 부여하는 조항을 포함할 수 없다고 명시합니다. 만약 그러한 조항이 있다면, 해당 조항은 무효가 됩니다.

재량권이란 누가 혜택을 받을 자격이 있는지 또는 계약이 어떻게 이해되는지를 결정할 권한을 부여하는 것을 의미하며, 특히 법원에서 보험사에 유리하게 계약이 심사될 수 있는 경우를 말합니다. 하지만 건강 플랜은 보험사에 유리한 법적 해석으로 이어지지 않는 한, 결정이 일반적으로 어떻게 이루어지는지를 설명하는 조항을 여전히 포함할 수 있습니다.

이 규칙은 단체 및 개인 건강 플랜 계약 모두에 적용됩니다.

이 법은 건강 보험 플랜이 약국에서 가입자에게 처방약에 대해 얼마를 청구할 수 있는지를 규제합니다. 가입자는 플랜의 비용 분담액과 약의 소매 가격 중 더 낮은 금액을 지불해야 합니다. 약국은 비용 분담액이 더 높더라도 약의 소매 가격보다 더 많이 청구할 수 없습니다. 약국에서 지불한 금액은 가입자가 더 높은 비용 분담액을 지불한 것처럼 공제액 및 본인 부담 상한액에 포함됩니다.

이 법은 건강 관리 서비스 플랜과 제공자 간의 계약이 플랜이 소비자 및 구매자와 비용 및 품질 정보를 공유하는 능력을 제한하는 것을 막습니다. 이러한 계약은 치료 비용 및 서비스 품질에 대한 투명한 공유를 허용해야 합니다.

어떤 계약 조항이라도 이 규칙에 위배되면 무효가 됩니다. 건강 관리 플랜은 비용 및 품질 정보를 소비자에게 공유하기 전에, 해당 정보를 구성하는 데 사용된 데이터와 방법을 검토할 수 있도록 제공자에게 30일 전에 통지해야 합니다.

공유되는 정보는 공정성을 보장하기 위해 다양한 환자 특성을 고려하여 조정되어야 합니다. 데이터를 공유하는 웹사이트는 데이터 해석에 대한 잠재적 이견을 인정하는 진술을 포함해야 합니다. 제공자는 자신의 응답을 위한 웹사이트 링크를 제공할 수도 있습니다.

이 조항은 법률 내에서 사용되는 '소비자', '제공자', '구매자'와 같은 용어에 대한 정의를 명시합니다. 또한, 제1390조와 같은 다른 조항은 이 법에 적용되지 않습니다.

이 법은 2013년 1월 1일 이후에 발행되거나 변경된 건강 관리 계약이 청구 데이터 공유를 막을 수 없다고 명시합니다. 이 정보는 특정 자격 있는 기관과 공유될 수 있으며, 이때 HIPAA와 같은 모든 주 및 연방 개인 정보 보호 규칙을 따라야 합니다. 이 법은 주요 용어를 정의하는데, '제공자'는 병원과 같은 시설을 의미하고, '공급자'는 의사 또는 유사한 의료 전문가를 의미합니다.

이 법은 캘리포니아의 건강 관리 서비스 플랜(전문 플랜 제외)이 의학적으로 필요하다고 판단되는 경우 혈당 측정기, 인슐린 펌프와 같은 특정 당뇨병 관리 용품 및 장비에 대한 보장을 의무화합니다. 이 보장은 인슐린 의존성 당뇨병, 비인슐린 의존성 당뇨병, 심지어 임신성 당뇨병에도 적용됩니다. 또한 이 법은 개인이 자신의 상태를 적절하게 관리할 수 있도록 외래 당뇨병 교육 및 훈련에 대한 보장도 의무화합니다.

이 법은 이러한 당뇨병 관련 용품 및 훈련에 대한 본인부담금이 유사한 플랜 혜택에 대한 것보다 높을 수 없다고 명시합니다. 플랜은 또한 이러한 혜택을 보장 문서에 명확하게 공개해야 하며, 이 법으로 인해 기존 보장을 축소할 수 없습니다. 또한 이 조항은 특히 처방약 보장이 관련될 때 보건 당국이 플랜의 준수를 감독할 권한을 보장합니다.

이 법은 캘리포니아에서 출산 혜택을 제공하는 모든 단체 또는 개인 건강 관리 플랜이 캘리포니아 산전 검사 프로그램에 대한 보장을 포함하도록 요구합니다. 이때 환자로부터 본인 부담금이나 공제액과 같은 추가 비용을 요구할 수 없습니다. 건강 플랜은 다른 서비스의 자격을 얻기 위해 이 프로그램 참여를 강요할 수 없으며, 주에서 정한 요율에 따라 서비스 제공자에게 보상해야 합니다.

이 법은 2022년 7월 1일부터 캘리포니아의 건강 관리 서비스 플랜이 가입자들의 연간 공제액과 본인 부담금 최고액에 대한 진행 상황을 추적하도록 요구합니다. 플랜은 혜택이 사용될 때마다 매월 이 잔액에 대한 업데이트를 제공해야 하며, 가입자는 언제든지 최신 잔액을 요청할 수 있습니다. 이는 개인 및 단체 플랜 모두에 적용됩니다.

플랜은 가입자가 전자적으로 받기로 선택하지 않는 한, 이 업데이트를 우편으로 보내야 합니다. 이전에 우편 수신을 거부했던 가입자는 언제든지 다시 우편 수신을 선택할 수 있습니다. 이 법은 또한 건강 플랜이 가입자에게 정보 요청 방법 및 알림 설정 변경 방법을 포함하여 본 조항에 따른 권리를 알려야 한다고 규정합니다.

청구 지급 업무가 다른 기관에 위탁되더라도, 해당 기관은 이 법을 따라야 하지만, 최종적인 준수 책임은 주된 건강 관리 플랜에 있습니다.

이 법은 캘리포니아에서 후두절제술(후두의 전부 또는 일부를 제거하는 수술)을 보장하는 모든 건강 관리 플랜이 환자가 다시 말할 수 있도록 돕는 보철 장치도 보장해야 한다고 규정합니다. 이 규정은 1993년 1월 1일 이후 발행, 수정, 전달 또는 갱신된 플랜에 적용됩니다. 만약 플랜이 이 법과 상충되면, 해당 조항은 무효입니다. 이러한 보철 장치에 대한 보장은 후두절제술 자체와 동일한 공제액 및 공동보험 조건을 따릅니다. 하지만, 전자 음성 기계는 포함되지 않습니다.

이 법은 캘리포니아에서 출산 보장을 제공하는 건강 보험 플랜이 일반 분만 후 48시간 미만 또는 제왕절개 후 96시간 미만으로 입원 병원 치료를 제한할 수 없도록 보장합니다. 단, 산모와 의사가 동의하고 퇴원 후 48시간 이내에 후속 방문이 예정된 경우는 예외입니다. 건강 보험 플랜은 이러한 규칙을 따르는 제공자에게 진료비를 적게 지불하거나, 산모나 제공자가 이러한 치료를 피하거나 줄이도록 장려할 수 없습니다. 또한 플랜은 보장받는 여성들에게 이러한 권리에 대해 통지해야 하며, 특히 산전 관리 기간 동안과 PPO에 의해 보장받는 사람들에게는 더욱 그렇습니다. 추가적으로, 플랜은 이러한 서비스에 대한 제공자와의 진료비 상환을 협상할 수 있습니다.

이 법은 1999년 1월 1일 이후에 발행, 수정 또는 갱신되는 캘리포니아의 건강 관리 서비스 플랜이 전립선암 선별검사 및 진단을 보장하도록 요구합니다. 여기에는 의학적으로 필요하고 적절하다고 판단될 때 전립선 특이 항원 검사 및 직장 수지 검사와 같은 검사가 포함됩니다.

이 법은 새로운 혜택을 만들거나 보험 플랜이 이러한 서비스에 대해 공제액이나 본인부담금을 적용하는 것을 막지 않습니다. 또한 환자가 참여 의사 또는 간호사 개업의에 의해 의뢰되지 않는 한, 비참여 제공자가 제공하는 서비스를 플랜이 보장하도록 요구하지도 않습니다.

이 캘리포니아 법은 건강 관리 서비스 플랜(전문 플랜 제외)이 검진 및 진단 목적 모두에 대해 유방 촬영술에 대한 보장을 제공하도록 요구합니다. 이 보장은 간호사 개업의, 조산사, 의사 보조사 또는 의사와 같은 참여 의료 전문가가 환자를 의뢰할 때 이용 가능합니다.

이 법은 본인 부담금과 공제액이 적용될 수 있도록 허용하며, 플랜에서 명시하지 않는 한 다른 시술로 보장을 확대하지 않습니다. 또한, 유방 촬영술 서비스는 참여 제공자에 의해 제공되어야 합니다. 단, 플랜의 네트워크 내 의료 전문가가 외부 제공자에게 특별히 의뢰하는 경우는 예외입니다.

이 캘리포니아 법률은 대부분의 건강 보험 플랜이 2002년 1월 1일부터 의사, 간호사 개업의 또는 공인 조산사의 의뢰가 있는 경우 연간 자궁경부암 검진을 보장하도록 요구합니다. 보장되는 검진 유형에는 팹 테스트(Pap test)와 FDA 승인 인유두종 바이러스(HPV) 검사가 포함됩니다. 이 보장은 새로운 혜택이 아니라, 플랜에 이미 자궁경부암 치료가 포함되어 있다면 검진도 보장되도록 하는 것입니다.

2024년 1월 1일부터는 건강 보험 플랜이 FDA 승인을 받은 가입자를 위한 HPV 백신도 환자 부담 없이 보장해야 합니다. 이는 공제액이나 본인 부담금이 허용되지 않는다는 의미입니다.

캘리포니아에 거주하며 1995년 7월 1일 이후에 건강 보험 계약을 체결했거나 변경했다면, 만약 그러한 제외로 인해 의학적으로 필요한 기본적인 건강 관리를 받지 못하게 된다면, 상악골이나 하악골, 또는 관련 관절 수술에 대한 보장을 제외할 수 없습니다. 이 규정은 병원, 의료 또는 수술 비용을 보장하는 모든 건강 보험 계약에 적용되지만, 전문화된 플랜에는 적용되지 않습니다.

또한, 치과 서비스는 보장에서 제외될 수 있지만, 이것이 필요한 기본적인 건강 관리 서비스의 거부로 이어져서는 안 됩니다.

이 법은 1995년 1월 1일부터 캘리포니아에서 병원, 의료 또는 수술 보장을 제공하는 모든 건강 관리 서비스 플랜이 특정 기준을 충족하는 경우 산부인과 의사가 주치의 역할을 할 수 있도록 허용해야 한다고 규정합니다. 이는 이들 전문의가 예방, 급성 및 만성 질환, 정신 건강 요구를 포함한 광범위한 건강 문제를 다루면서 환자의 주된 진료를 관리할 수 있음을 의미합니다.

이 법은 의료 서비스 플랜이 특정 치과 시술이 병원이나 수술 센터에서 이루어져야 하는 경우 전신 마취 및 시설 비용을 보장하도록 요구합니다. 이 보장은 주로 7세 미만 환자, 발달 장애가 있는 환자, 그리고 건강상의 이유로 전신 마취가 필요한 다른 환자들을 위한 것입니다. 여기에는 치과의사 비용이나 치과 시술 자체에 대한 보장은 포함되지 않습니다. 플랜은 이러한 비용을 보장하기 전에 사전 승인을 요청할 수 있으며, 이는 기본 의료 서비스 보장에 영향을 미치지 않습니다.

이 법은 조부조항이 적용되지 않는 브론즈 레벨 건강보험 플랜의 보장 가치에 더 많은 유연성을 허용합니다. 특정 기준을 충족하는 경우 보험계리적 가치가 약간 더 높거나 낮을 수 있습니다. 구체적으로, 해당 플랜은 공제액이 적용되기 전에 예방 진료 외에 최소 한 가지 주요 서비스를 보장하고 비용을 지불하거나, 연방 세법 기준에 따라 고액 공제 건강보험 플랜으로 인정되어야 합니다. 보험계리적 가치는 +5%에서 -2% 범위 내에서 달라질 수 있습니다.

이 법 조항은 처방약을 보장하고 의약품 목록을 가지고 있는 건강 보험 플랜에 대한 요구사항을 설명합니다. 이 플랜들은 가입자나 기관을 포함하여 누구나 쉽게 검색하고 접근할 수 있도록 의약품 목록을 온라인에 게시해야 합니다. 이 목록들은 매달 업데이트되어야 합니다. 표준 양식이 개발되면, 플랜들은 이 양식을 사용하여 의약품 정보를 명확하게 제시해야 합니다.

공개 회의를 통해 의견을 수렴하여 개발된 이 양식은 비용 분담 단계, 사전 승인과 같은 이용 통제, 선호 의약품 등 다양한 세부 정보를 보여주어야 하며, 가입자에게 목록에 없는 필수 의약품을 얻는 방법에 대해 교육해야 합니다. 또한, 일반 의약품과 브랜드 의약품을 포함하여 어떤 약이 보장되는지, 그리고 각 약이 의약품 목록의 어느 단계에 속하는지도 표시해야 합니다.

이 법은 여러 약물이 특정 질환을 치료할 수 있는 경우, 건강 보험 플랜이 환자가 다른 약물보다 특정 약물을 먼저 시도해야 하는 '단계별 치료'를 적용하여 처방약을 보장할 수 있도록 합니다. 하지만 의사가 환자의 병력과 전문적인 판단을 고려하여 요구되는 약물이 적절하지 않다고 정당화하는 경우, 예외는 신속하게 승인되어야 합니다.

이 법은 이전의 부작용, 약효 부족, 또는 현재 복용 중인 약물로 인한 안정적인 상태 등 예외를 인정하는 사유들을 명시하고 있습니다. 건강 관리 제공자와 환자 모두 예외 요청이 거부될 경우 항소할 수 있습니다.

이 법은 의사가 적절한 약물을 처방하는 것을 막지 않으며, 브랜드 약물 보장 전에 제네릭 약물 시도를 허용합니다. 또한, 2022년 1월 1일부터는 이용 심사 서비스를 계약할 때 플랜이 이러한 규칙을 준수해야 합니다.

이 캘리포니아 법은 처방약 혜택을 제공하는 건강 관리 플랜이 가입자와 처방 제공자의 요청 시 처방약 자격, 약품 목록(처방집) 옵션, 비용 분담 세부 정보, 그리고 모든 이용 관리 요건에 대한 상세 정보를 제공하도록 요구합니다.

이 정보는 표준 기술 형식을 사용하여 실시간으로 제공되어야 하며, 변경 사항 발생 시 1영업일 이내에 최신 정보가 반영되도록 해야 합니다.

건강 플랜은 이러한 요청을 방해하거나, 처방 제공자가 이 정보를 공유하거나, 대안을 제시하거나, 가입자와 약물 비용을 논의하는 것을 제한할 수 없습니다. 또한, 제공자는 비용 효율적이거나 적절한 대체 약물을 처방했다고 해서 불이익을 받아서는 안 됩니다.

이 법은 또한 정보 공개 규칙이 HIPAA와 같은 연방 개인 정보 보호법을 준수해야 하며, 처방약 보장 또는 공개에 관한 기존 의무는 변경되지 않음을 확인합니다.

이 법은 캘리포니아의 건강 보험 플랜이 필요한 경우 말기 환자를 위한 처방된 통증 완화 약물을 보장하도록 요구합니다. 플랜은 필요한 정보를 받은 후 72시간 이내에 이러한 요청에 대해 결정해야 합니다. 만약 요청을 거부하거나 추가 정보가 필요한 경우, 플랜은 1영업일 이내에 제공자에게 그 이유를 설명하며 알려야 합니다. 만약 기한 내에 결정이 내려지지 않으면, 해당 치료는 승인된 것으로 간주됩니다. 이후 제공자는 승인된 것으로 간주된 치료를 진행할 때, 기한 만료 여부, 환자 정보, 치료 장소를 확인하여 건강 보험 플랜에 통지해야 합니다. 하지만 이 조항은 허가 외 용도로 처방된 약물에는 적용되지 않으며, 이러한 약물은 별도로 처리됩니다. 주무 부서는 여전히 플랜이 이러한 규칙을 준수하는지 확인할 권한을 가지고 있습니다.

이 법은 2013년 1월 1일부터 캘리포니아의 건강 관리 서비스 플랜이 처방약 사전 승인에 표준화된 양식이나 전자 절차를 사용하도록 요구합니다. 보험사가 사전 승인 요청에 대해 72시간 이내(긴급 상황 시 24시간 이내)에 응답하지 않으면, 요청은 자동으로 승인됩니다. 특정 재정적 또는 운영적 구조를 가진 플랜에는 다른 규칙이 적용됩니다. 양식은 두 페이지를 초과해서는 안 되며, 전자적으로 접근 가능해야 합니다. 보험국과 이해관계자들의 의견이 양식 개발에 반영되었습니다. 플랜은 결정을 신속하게 설명해야 하며, 초기 요청이 거부될 경우 독립적인 심사를 허용해야 합니다.

이 법은 건강 관리 서비스 플랜이 처방약에 대한 상세 정보를, 가장 많이 처방된 25가지, 가장 비싼 25가지, 연간 비용 증가율이 가장 높은 25가지를 포함하여, 매년 10월 1일까지 해당 부서에 보고하도록 요구합니다. 이는 약품 비용이 건강보험료에 어떻게 영향을 미치는지 평가하는 데 도움이 됩니다. 해당 부서는 그 후 전반적인 영향을 보여주는 보고서를 취합하여 공개하며, 특정 플랜의 세부 정보는 공개되지 않도록 합니다. 전문 의약품은 메디케어 기준에 따라 정의됩니다. 공개 보고서는 1월 1일까지 발행되며, 공개 회의에 포함됩니다. 공개 보고서를 제외한 정보는 기밀로 유지됩니다.

이 법 조항은 개인이 건강 보험 플랜의 단계별 치료 절차에 대한 예외를 요청할 수 있도록 합니다. 단계별 치료는 처방된 약물보다 비용 효율적인 약물을 먼저 시도하는 순서를 말합니다. 이러한 요청은 약물에 대한 사전 승인 요청과 동일하게 제출할 수 있으며, 건강 보험 플랜은 이를 동일한 방식으로 처리해야 합니다. 이 법은 또한 단계별 치료 예외 요청이 사전 승인에 사용되는 표준화된 양식의 일부가 되어야 한다고 요구합니다. 단계별 치료 예외란 일반적인 단계별 치료 절차를 따르기보다는 의사가 처방한 특정 약물을 보장하는 것을 의미합니다.

이 캘리포니아 법은 2023년 1월 1일부터 대부분의 건강 관리 서비스 플랜이 낙태 서비스(관련 낙태 전 및 후속 관리 포함)를 환자에게 비용 부담 없이(자기부담금, 본인부담금, 공동보험 없음) 보장해야 한다고 규정합니다. 또한, 플랜은 외래 낙태 서비스에 대해 사전 승인을 요구하거나 연간 또는 평생 한도를 설정하는 등의 제한을 부과할 수 없습니다. 이러한 규칙은 메디칼 관리형 의료 플랜과 그 제공자에게도 적용됩니다.

건강 관리 플랜이 낙태 보장 관련 의무를 다른 기관에 위임하는 경우, 해당 기관도 이 규칙을 준수해야 합니다. 하지만 이 조항은 실험적 치료에 대한 보장을 요구하지 않으며, 보건부가 준수 여부를 확인하는 권한을 막지 않습니다.

고액 자기부담금 건강 플랜의 경우, 자기부담금을 충족한 후에야 비용 부담 없는 조항이 적용됩니다. 부서는 이 법에 대한 해석 및 지침을 제공할 수 있으며, 2026년 1월 1일까지 공식 규정을 마련할 예정입니다.

이 법은 2024년 1월 1일부터 건강 관리 서비스 플랜이 기존 가입 플랜과 건강 저축 계좌 플랜을 제외하고는 정관 수술 시술에 대해 공제액이나 본인 부담금을 부과할 수 없다고 명시합니다. 이 경우에도 세금 혜택을 받을 수 있도록 비용 분담은 최소한으로 유지되어야 합니다. 이러한 시술에는 사전 승인과 같은 지연이나 제한이 없어야 합니다. 보장은 배우자와 부양가족에게 동일하게 적용됩니다.

메디칼 플랜은 주 정부 부서에서 책임이 다르게 명시되지 않는 한 정관 수술을 보장해야 하며, 이 경우 보장은 서비스별 지불 방식으로 제공될 수 있습니다. 종교적 고용주는 자신들의 신념과 상충하는 경우 정관 수술 보장이 없는 플랜을 요청할 수 있지만, 매년 가입자에게 이를 알려야 합니다. 이 규칙은 주 정부의 감독을 막거나 실험적 치료의 보장을 요구하지 않습니다.

이 법은 허가된 조직 은행에서 제공하는 의학적으로 필요한 저온 살균된 기증자 모유가 캘리포니아에서 기본 건강 관리 서비스로 간주된다고 명시합니다. 이는 필수 건강 관리 혜택의 일부로 포함되어야 함을 의미합니다.

이 법은 건강보험 플랜이 양질의 비용 효율적인 관리에 중점을 둔 산모 정신 건강 프로그램을 만들도록 요구합니다. 이 프로그램은 임신 중 최소 한 번, 산후 초기 기간에 최소 한 번의 정신 건강 검진을 의무화하며, 필요한 경우 추가 검진을 포함합니다. 프로그램은 진단, 치료 및 의뢰에 대한 지침을 포함해야 하며, 이를 의료 제공자들과 공유해야 합니다. 플랜은 둘라 서비스 보장 및 제공자 교육과 같은 서비스를 강화하도록 권장됩니다.

“산모 정신 건강”은 임신 중 또는 산후 기간에 발생하는 정신 건강 상태를 의미하며, 산후 우울증을 포함합니다. 정신 건강 서비스를 제공하는 전문 플랜을 제외한 다른 전문 건강보험 플랜은 이 법의 적용을 받지 않습니다. 메디칼 플랜은 주정부의 품질 기준을 준수하고, 자금 지원을 위태롭게 하지 않으면서 필요한 연방 승인을 받아야 합니다.

이 법은 캘리포니아의 건강 관리 서비스 기관들이 2025년 1월 1일까지 둘라를 활용하여 모성 및 영유아 건강의 인종적 불균형을 줄이는 것을 목표로 하는 프로그램을 만들도록 요구합니다. 이 프로그램들은 기존의 모성 건강 프로그램의 일부가 되거나 확장될 수 있습니다.

메디칼 관리형 의료 기관이 이미 둘라 서비스를 보장하고 있다면, 이 법의 요건을 준수하는 것으로 간주됩니다. 이 법은 메디칼 관리형 의료 기관을 다른 특정 법적 정의에 따라 정의합니다.

2027년 1월 1일까지 관련 부서는 이 프로그램들의 효과에 대해 입법부에 보고해야 하며, 이 보고서에는 의료 서비스 품질, 접근성 개선, 장벽 등에 대한 데이터가 포함될 수 있습니다.

이 법은 2025년 1월 1일부터, 출산이 일반 급성 치료 병원이나 인가된 출산 센터에서 이루어지는 경우, 건강 관리 제공자가 즉시 산후 피임과 관련된 기기, 임플란트 또는 전문 서비스에 대해 별도로 청구할 수 있다고 명시합니다. 이러한 항목들은 산과 시술에 대한 표준 지불에 포함되어서는 안 됩니다.

즉시 산후 피임은 환자가 병원이나 출산 센터를 떠나기 전에 자궁내 장치(IUD)나 임플란트와 같은 기기를 삽입하는 것을 의미합니다. 이 법은 이러한 청구 방식이 환자들이 피임 서비스에 직접 접근하고 사전 동의를 할 권리를 방해하지 않도록 보장합니다.

이 캘리포니아 법은 유방 절제술 및 림프절 절제술을 보장하는 건강 관리 플랜이 담당 의사와 환자가 플랜의 사전 승인 없이 입원 기간을 결정하도록 허용해야 한다고 규정합니다. 또한 이러한 플랜은 대칭을 회복하기 위한 보철 기구 및 재건 수술과 림프부종과 같은 모든 합병증을 보장해야 합니다. 정상적인 외관을 달성하기 위해 필요한 경우, 영향을 받은 유방뿐만 아니라 건강한 유방에 대한 보장도 포함됩니다. 이 법에 따라 진료 요청을 거부할 수 있는 사람은 면허를 가진 의사뿐입니다. 건강 플랜은 보장 품질을 낮추기 위해 진료 제공이나 재정적 합의를 조작할 수 없습니다. 이러한 보장에 대한 통지는 1999년 7월 1일부터 서비스 플랜에 포함되어야 하지만, 소급 검토 및 품질 확인은 여전히 허용됩니다.

이 법은 2015년 1월 1일부터 경구용 항암제 보장을 제공하는 건강 보험 플랜이 환자가 지불하는 비용을 30일치 공급량에 대해 최대 250달러로 제한하도록 요구합니다. 이는 공제액과 관계없이 적용됩니다. 그러나 '고액 공제 건강 플랜'으로 분류된 플랜은 가입자가 연간 공제액을 충족한 후에만 이 규칙을 적용해야 합니다. 또한, 이 약물들은 의료 표준에 따라 투여되어야 합니다. 이 법은 치과 또는 시력 관리만을 보장하는 플랜이나 메디케어 프로그램과 관련된 플랜에는 적용되지 않습니다.

이 법은 전문 의료 플랜을 제외한 건강 관리 플랜이 암 검진 검사를 보장하도록 합니다. 2022년 7월 1일 이후 발행된 플랜의 경우, 진행성 3기 또는 4기 암 환자의 암 진행 또는 재발을 모니터링하기 위한 바이오마커 검사에 사전 승인이 필요하지 않습니다. 바이오마커 검사는 환자의 혈액이나 조직과 같은 생체 검체에서 DNA 또는 RNA 변화를 확인하여 치료를 안내하는 것을 포함합니다. 그러나 이러한 암 단계에 대한 FDA 승인 치료법과 관련 없는 바이오마커 검사에는 여전히 사전 승인이 필요할 수 있습니다. 이 법은 임상 시험에서 바이오마커 검사에 대한 어떠한 권리도 변경하지 않습니다.

이 법은 2024년 7월 1일부터 캘리포니아의 특정 건강 관리 플랜이 의학적으로 필요한 바이오마커 검사를 보장하도록 요구합니다. 바이오마커 검사는 환자의 상태를 진단, 관리 또는 모니터링하는 데 도움을 줄 수 있으며, FDA 승인이나 인정된 임상 지침 준수와 같은 특정 기준을 충족해야 합니다. 이 법은 이러한 검사가 보장되어야 하는 조건을 상세히 설명하고, 반복적인 생검을 피하는 등 진료 중단을 최소화하는 것을 강조합니다. 또한 메디칼 관리형 진료 계약과 같은 예외 사항을 명시하고 바이오마커 검사와 관련된 주요 용어를 정의합니다. 검사 제한은 고충 처리 절차를 통해 이의를 제기할 수 있습니다.

이 조항은 전문 건강 관리 서비스 플랜을 제외한 모든 건강 관리 서비스 플랜 계약이 미국 예방 서비스 태스크포스(United States Preventive Services Task Force)로부터 A 또는 B 등급을 받은 대장암 검진을 환자에게 비용 부담 없이 보장해야 한다고 규정합니다. 여기에는 초기 검사에서 필요하다고 판단될 경우 후속 대장 내시경 검사도 포함됩니다. 하지만 서비스가 네트워크 외부 제공자에 의해 제공되는 경우, 플랜은 비용 분담을 요구할 수 있습니다.

이 법은 캘리포니아 여성들이 다른 의사의 추천 없이 산부인과 진료 서비스를 직접 받을 수 있도록 보장합니다. 건강 보험 플랜은 가입자들이 산부인과 전문의나 해당 서비스를 제공하는 가정의학과 의사에게 직접 갈 수 있도록 허용해야 합니다. 건강 보험 플랜이 이러한 서비스 이용에 대한 규칙을 정할 수는 있지만, 다른 일차 진료 서비스에 비해 더 제한적으로 만들 수는 없습니다. 플랜은 산부인과 의사가 여성의 일차 진료 의사와 그녀의 진료에 대해 소통하도록 요구할 수 있지만, 이러한 서비스에 접근하기 위해 사전 승인이 필요하지는 않습니다. 이 조항은 또한 법의 다른 부분(섹션 1367.69)에 명시된 요건을 약화시키지 않는다는 점을 명시합니다.

이 법은 건강 보험 플랜이 회원들이 불만을 제기하고 답변을 받을 수 있는 불만 처리 시스템을 갖추도록 요구합니다. 플랜은 회원들에게 불만 제기 방법을 매년 알리고 관련 양식을 제공해야 합니다. 불만은 접수 후 5일 이내에 서면으로 확인해 주어야 하며, 다음 영업일까지 해결되지 않는 한 불만 처리 절차에 대한 세부 정보를 제공해야 합니다. 불만 사항은 기록되고 정기적으로 검토되어야 합니다. 플랜은 불만에 대해 명확한 서면 답변을 제공하고, 그 이유와 관련하여 의학적 필요성을 설명해야 합니다. 계약 취소 또는 갱신 거부와 관련된 분쟁 중에는 결정이 내려질 때까지 플랜이 보장을 계속 제공해야 합니다. 플랜의 불만 처리 절차에 만족하지 못하는 경우, 가입자는 해당 부서에 사건을 제기할 수 있으며, 부서는 이를 검토하고 불만 처리 미숙에 대해 플랜에 벌금을 부과할 수 있습니다. 또한 부서는 건강 서비스가 지연되거나 거부되는 사례를 감독하고 필요한 치료가 제공되거나 상환되도록 보장합니다. 플랜은 30일 이상 미해결된 불만 사항 기록을 유지하고 분기별로 이사에게 보고해야 합니다. 가입자는 문제를 부서로 확대하기 전에 중재를 선택할 수 있습니다. 이 법은 연방법에 따라 플랜 취소 사례에서 독립적인 검토를 받을 권리를 보장합니다.

이 법 조항은 건강 플랜의 고충처리 시스템에 대한 요건을 설명합니다. 일반적으로 고충은 30일 이내에 해결되어야 합니다. 그러나 중증 통증이나 생명 상실 가능성과 같이 환자의 건강에 즉각적이고 심각한 위협이 되는 긴급한 경우에는 해결이 신속하게 이루어져야 합니다. 가입자와 구독자는 그러한 고충에 대해 부서에 통지할 권리가 있음을 고지받아야 하며, 고충 상태에 대한 진술서를 3일 이내에 받아야 합니다. 이 조항은 또한 특정 Medi-Cal 관리형 계약을 제외하고 외래 처방약을 보장하는 건강 플랜에 대한 특정 규정을 언급합니다.

이 보건 및 안전법 조항은 건강 플랜이 말기 질환을 앓는 가입자에게 실험적이라고 간주되는 치료에 대한 보장을 거부할 경우 무엇을 해야 하는지를 다룹니다. 먼저, 플랜은 5영업일 이내에 거부 사유를 제공하고, 보장되는 대체 치료를 제안하며, 가입자를 위한 고충 처리 절차를 제공해야 합니다. 가입자가 회의를 요청하는 불만을 제기하면, 플랜은 30일 이내에 이를 주선해야 하며, 의학적 긴급성이 판단되면 더 빨리 주선해야 합니다. 이 회의를 통해 가입자는 결정을 내릴 수 있는 플랜 담당자와 거부 사유에 대해 논의할 수 있습니다. 이 법은 관련 보건 조항에 따른 다른 기존 권리나 책임도 변경하지 않습니다.

이 법은 국장이 건강 관리 서비스 계획에 대한 불만을 접수하기 위해 수신자 부담 전화번호를 설치하도록 요구합니다. 또한 모든 건강 관리 서비스 계획은 계약서, 보장 증거, 불만 처리 절차 및 불만 양식과 같은 문서에 특정 연락처 정보를 포함해야 한다고 규정합니다. 이 정보에는 수신자 부담 전화번호, TDD 회선, 계획의 전화번호 및 웹사이트가 굵은 글씨체로 포함됩니다. 가입자에게 불만이 해결되지 않거나 응급 상황인 경우 부서에 연락할 수 있으며, 특정 의료 결정에 대한 공정한 평가를 위해 독립 의료 검토(IMR) 자격이 될 수 있음을 알립니다.

캘리포니아에서 단체 의료 플랜(전문 플랜 제외)을 가지고 있다면, 2002년 1월 1일 이후 발행된 경우 호스피스 케어를 보장해야 합니다. 이 호스피스 케어는 최소한 메디케어에서 제공하는 수준과 같아야 합니다. 호스피스 서비스를 완전히 선택하기 전, 특정 초기 호스피스 서비스를 받는 동안에도 일반적인 의료 서비스를 계속 받을 수 있습니다.

캘리포니아의 호스피스 케어 관련 정의와 규정은 연방 정의를 참조하지만, 주정부의 필요에 맞게 조정되어 사람들에게 최상의 보장을 제공합니다. 이 규정들은 메디케어 프로그램을 통해 호스피스 케어를 이용하는 경우에는 적용되지 않습니다.

이 캘리포니아 법은 건강보험 플랜에 고충을 제기하는 절차를 설명합니다. 일반적으로 문제가 발생하면, 관리형 건강 관리부(Department of Managed Health Care)에 민원을 제기하거나 독립 의료 심사 시스템을 이용하기 전에 최대 30일 동안 해당 플랜의 고충 처리 절차를 거쳐야 할 수 있습니다. 하지만 상황이 긴급한 경우, 해당 부서는 이 대기 기간을 건너뛸 수 있습니다. 만약 민원이 규정 준수 문제와 관련이 없다면, 조사를 위해 다른 정부 기관으로 보내질 수도 있습니다.

이 조항은 2001년에 발효되었지만, 특정 법안인 의회 법안 55가 통과된 경우에만 해당됩니다.

이 법은 국장이 건강 관리 서비스 플랜이 불만 처리 규칙을 따르지 않는 경우 이를 조사할 수 있도록 합니다. 플랜이 규칙을 지키지 않아 회원에게 상당한 피해를 입히면, 국장은 통지하고 청문회 기회를 준 후 벌금을 부과할 수 있습니다. 이 벌금은 특별 기금으로 들어가며, 국장이 취할 수 있는 다른 조치 외에 추가로 부과될 수 있습니다.

건강 관리 플랜이 자신들의 책임임을 알면서도 불만을 적절하게 처리하지 못하는 경우가 반복되면, 국장은 그들에게 벌금을 부과할 수 있습니다. 이러한 벌금은 규칙을 집행하는 유일한 방법이 아니며, 다른 법적 조치와 함께 사용될 수 있습니다. 징수된 모든 벌금은 시스템 개선을 위한 특정 목적에 사용됩니다.

이 조항은 2010년 건강 관리 개혁으로 인해 캘리포니아주가 소비자 지원 활동을 관리 건강 관리국(Department of Managed Health Care)으로 이전하기로 결정했음을 명시합니다. 이 부서는 계약된 지역사회 기관들과 협력하여 캘리포니아 주민들이 건강 관리 보장을 탐색하고, 불만을 처리하며, 소비자 교육을 제공하도록 도울 것입니다.

이러한 지역사회 기관들은 건강 관리 소비자를 돕는 데 경험이 있는 비영리 단체여야 하며, 특히 제한된 영어 능력과 같은 특별한 요구를 가진 소비자들을 지원해야 합니다. 또한, 이 기관들은 지원하는 소비자들에 대한 데이터를 수집하고 보고하는 전문 지식을 갖추어야 합니다.

이 법은 건강 관리 플랜이 약사의 면허 범위 내 기술에 해당하는 서비스를 네트워크 내 약국에서, 또는 플랜의 일부인 경우 네트워크 외 약국에서도 보장하고 상환해야 한다고 규정합니다. 그러나 이는 약사의 서비스가 법적으로 허용되고 다른 건강 관리 제공자가 수행한 유사한 서비스가 보장되는 경우에만 적용됩니다. 이 법은 또한 동일한 서비스에 대한 중복 지불을 방지하며 의사에게 지급되는 금액에는 영향을 미치지 않습니다.

이 법은 캘리포니아에서 건강보험 플랜에 가입되어 있고 비상사태나 보건 비상사태로 인해 영향을 받는 경우, 해당 플랜이 필요한 의료 서비스에 대한 접근을 제공해야 함을 보장합니다. 이러한 비상사태가 선포되면, 귀하의 건강보험 플랜은 서비스 중단 여부와 귀하의 건강 요구 사항을 어떻게 해결하고 있는지 신속하게 보고해야 합니다. 여기에는 의료 서비스 승인, 처방약 재조제, 그리고 필요한 경우 네트워크 외부 제공자에 대한 접근에 대한 보다 유연한 규칙이 포함됩니다. 또한, 비상사태 관련 질문에 대한 답변을 위해 수신자 부담 전화번호를 이용할 수 있습니다.

추가적으로, 이 법은 주지사와 국장의 권한이 그대로 유지되며, 국장은 비상사태 동안 이 법을 준수하는 방법에 대해 건강보험 플랜에 지침을 제공할 수 있음을 강조합니다. 이 지침은 일반적인 관료적 절차에 구애받지 않습니다.

2003년 7월 1일부터 시행되는 이 법은 웹사이트를 가진 건강 플랜이 가입자들이 온라인으로 고충을 쉽게 제기할 수 있는 방법을 제공하도록 요구합니다. 웹사이트는 명확한 "GRIEVANCE FORM" 링크를 가지고 있어야 하며, 제출된 내용을 안전하게 처리해야 합니다.

온라인 고충 처리 시스템은 관리형 건강 관리부(Department of Managed Health Care)의 승인을 받아야 하며, 사용자가 정보를 쉽게 입력하고 편집할 수 있도록 해야 합니다. 또한, 가입자들이 고충에 대해 도움을 받을 수 있는 곳을 설명하는 문구와 함께 부서 웹사이트로 연결되는 링크를 포함해야 합니다.

특정 플랜에 대한 예외와 필요한 기술이 부족한 플랜에 대한 2006년 1월 1일까지의 임시 면제가 있습니다. 이 법은 또한 HTML 및 하이퍼링크와 같은 사용되는 웹 도구와 관련된 용어를 상세히 설명합니다.

정신 건강 서비스를 제공하는 플랜은 해당 서비스를 외부에 위탁하지 않는 한 특정 정보를 온라인으로 제공해야 하며, 위탁하는 경우에는 링크로 충분합니다.

캘리포니아에서 정신 건강 서비스를 보장하는 건강 관리 서비스 플랜은 특정 정보를 웹사이트에 게시하거나 링크를 제공해야 합니다. 여기에는 정신 건강 혜택 지원을 위한 연락처, 처방약 목록 링크, 그리고 서비스 검토 및 승인 절차 요약이 포함됩니다. 또한 가입자가 고충을 제기하고, 치료 연속성을 요청하며, 독립적인 의료 검토를 받을 수 있는 방법에 대한 세부 정보를 제공해야 합니다. 이 정보는 분기별로 업데이트되어야 하며, 요청 시 인쇄본으로도 제공되어야 하고, 가입자를 위한 보안 사이트를 통해 접근할 수 있습니다. 이 법은 메디케어 보충 보험 및 직원 지원 프로그램과 같은 특정 보험 유형에는 적용되지 않습니다. 플랜이 정신 건강 서비스를 외부 기관과 계약하는 경우, 계약된 기관의 웹사이트로 링크를 제공하여 규정을 준수할 수 있습니다.

이 법은 건강 관리 서비스 플랜이 8세부터 18세까지의 아동 및 청소년을 위한 행동 건강 검진의 이점에 대해 가족에게 알려야 한다고 규정합니다. 이 검진이 우울증과 불안 같은 정신 건강 문제를 어떻게 발견하는 데 도움이 되는지 설명해야 합니다. 플랜은 이 통지를 매년 보내야 합니다. 하지만 이 요건은 특정 메디칼 관리형 의료 플랜에는 적용되지 않습니다.

이 법은 건강보험 플랜이 가입자와 등록자가 플랜의 공공 정책을 수립하는 데 의견을 낼 수 있는 방법을 마련하도록 요구합니다. 이러한 정책들은 플랜 직원이 의료 시설에서 환자의 편안함, 존엄성, 편의를 보장하기 위해 취하는 조치들입니다.

이 조항은 건강 보험 플랜이 의료 서비스의 질, 인력 성과, 서비스 이용 및 비용을 검토하는 절차를 갖추도록 요구합니다. 이러한 검토에 참여하는 사람들은 해를 끼칠 의도 없이 행동하고, 사실을 파악하려 노력하며, 자신의 행동이 정당하다고 믿는 한 소송으로부터 보호받습니다. 이 검토에서 나온 세부 정보는 보호되며 법정에서 공유되거나 사용될 수 없습니다. 하지만, 이 보호는 관련자가 검토 내용과 관련된 소송의 당사자인 경우나 병원 특권을 신청할 때 또는 보험사에 대한 소송과 같은 특정 다른 명시된 경우에는 적용되지 않습니다. 이 조항은 건강 관리 플랜 자체는 소송으로부터 면책되지 않는다는 점을 명확히 합니다.

이 법은 누군가가 이의를 제기한 건강보험 청구에 대해 항소하면, 건강보험 플랜은 의료 전문가가 해당 사례를 검토하도록 해야 한다고 명시합니다. 검토자는 의료 책임자이거나 다른 자격 있는 의료 제공자일 수 있으며, 청구에 포함된 임상 문제를 평가할 능력이 있는지 스스로 판단해야 합니다. 만약 능력이 없다고 판단되면, 결정을 내리기 전에 자격 있는 다른 사람과 상의해야 합니다. '자격 있는'이란 관련된 특정 건강 문제를 이해하는 데 필요한 올바른 교육, 훈련 및 전문 지식을 갖추는 것을 의미합니다. 이 과정은 임상 문제, 치료의 필요성 또는 제안되거나 제공된 치료 유형에 대한 질문 때문에 분쟁이 발생한 청구에 적용됩니다. 또한 플랜은 청구를 평가하는 데 전문가가 참여해야 하는지 여부도 결정합니다.

이 법은 모든 건강 관리 서비스 플랜이 실험적 또는 임상 연구 단계의 치료법에 대한 보장을 원하는 환자들을 위해 외부 독립 검토 절차를 제공하도록 요구합니다. 이 검토는 환자의 상태가 생명을 위협하거나 심각하게 쇠약해지는 경우, 그리고 의사가 표준 치료법이 효과가 없었거나 적합하지 않거나 권장되는 치료법이 더 나을 것이라고 증명하는 경우에 이용할 수 있습니다.

이 절차는 의학적 및 과학적 증거에 기반하여 해당 치료법이 보장되어야 하는지 여부를 확인합니다. 그러한 치료를 거부당한 가입자는 검토를 요청할 수 있으며, 긴급한 경우에는 더 빠른 절차가 적용됩니다. 결정권자들은 신뢰할 수 있는 의학 자료와 동료 심사를 거친 연구를 바탕으로 권고를 내립니다.

이 법은 2020년 1월 1일 이후 캘리포니아에서 발행된 건강 보험 플랜이 승인된 임상 시험에 참여하는 환자에게 보장을 거부하거나 차별할 수 없도록 합니다. 이러한 시험에 참여하는 '적격 가입자'는 네트워크 내 또는 네트워크 외 제공자를 통해 시험에 참여하더라도 다른 환자와 동일하게 일상적인 환자 치료 비용에 대한 보장을 받아야 합니다. 하지만 시험이 네트워크 내 제공자를 통해 가능하다면, 환자는 해당 서비스를 이용해야 할 수도 있습니다. 이 법은 '승인된 임상 시험'을 정의하고, 실험적 치료 자체를 제외하고 어떤 비용이 보장되는지 명확히 합니다. 또한 가입자의 독립적인 의료 검토 권리를 보호하고, 보장 제공이 건강 서비스 플랜에 책임을 지우지 않도록 합니다. 이 규정은 전문 건강 관리 플랜에는 적용되지 않습니다.

이 법은 건강보험 플랜이 30~45영업일 이내에 청구를 지불하거나 이의를 제기하도록 요구합니다. 청구가 제때 지불되지 않으면 이자가 자동으로 추가되며, 이자가 포함되지 않을 경우 벌금이 부과됩니다. 청구를 평가하는 데 필요한 정보가 제공되지 않으면 청구에 이의를 제기할 수 있습니다.

특히 시력 관리를 위한 전문 플랜은 엄격한 지침에 따라 사기와 관련된 초과 지불액을 탐지하고 회수하기 위한 입증된 방법을 사용할 수 있습니다. 여기에는 의심되는 사기에 대해 제공자에게 통지하고, 사기 탐지에 사용된 방법을 상세히 설명하며, 제공자가 이러한 발견에 이의를 제기할 수 있도록 허용하는 것이 포함됩니다.

제공자는 사기 통지에 대해 45영업일 이내에 이의를 제기할 수 있습니다. 상환이 이루어지지 않으면 플랜은 현재 청구에 대해 초과 지불액을 상계할 수 있습니다. 이 규칙은 2026년 1월 1일까지 유효하며, 청구 처리에 관련된 다양한 주체에 적용되지만, 검안 진료 범위 외의 청구는 제외됩니다.

이 법은 캘리포니아의 건강 관리 서비스 플랜(전문 플랜 포함)이 완전한 청구를 30일 이내에 상환하도록 요구합니다. 청구가 불완전하거나 거부된 경우, 플랜은 문제점이나 거부 사유를 명시한 서면 통지를 제공해야 합니다. 지연된 청구에는 연 15%의 이자가 발생하며, 플랜은 이를 지급액에 자동으로 포함해야 합니다. 특히 시력 관리 서비스를 제공하는 전문 플랜은 사기 회수를 위해 통계적 방법을 사용할 수 있으며, 이 방법은 부서의 승인을 받고 특정 감사 기준을 따라야 합니다. 제공자는 사기 조사 결과에 이의를 제기할 수 있으며, 전문 플랜은 제공자에게 통지하고 향후 청구에 대해 초과 지급액을 상계할 수 있는 절차를 가지고 있습니다. 이 법은 또한 제3자 기관이 청구를 처리하더라도 이러한 규칙 준수가 면제될 수 없음을 명시하며, 2027년 말까지 부서가 정상적인 절차를 따르지 않고 규정을 개정할 수 있는 조항이 있습니다. 이 법은 2026년 1월 1일에 발효될 예정입니다.

이 캘리포니아 법은 의료 서비스 제공자가 건강 관리 서비스 플랜으로부터 초과 지급을 받았을 때 어떻게 되는지 설명합니다. 플랜이 초과 지급을 확인하면, 서면으로 제공자에게 통지해야 합니다. 제공자는 통지를 받은 후 30영업일 이내에 상환해야 하며, 만약 이의를 제기하려면 같은 기간 내에 서면으로 통지해야 합니다. 이의가 제기되지 않은 금액에 대해 제때 상환이 이루어지지 않으면, 30일 이후부터 연 10%의 이자가 발생하기 시작합니다.

또한, 약사에게 부분 조제 약품에 대해 지급된 특정 금액은 초과 지급으로 간주되지 않습니다. 치과 플랜의 경우, 초과 지급 통지서에는 이의 제기 방법과 상세한 청구 정보를 포함한 구체적인 지침이 제공되어야 합니다.

이 법은 1994년 1월 1일부터 단체 건강 관리 플랜이 Medi-Cal 수혜자가 보장된 건강 서비스에 대한 상환금 권리를 주 보건국에 직접 양도할 수 있도록 허용해야 한다고 규정합니다. 하지만 이 규칙은 복지 및 기관법의 다른 조항에 명시된 특정 계약에 따라 서비스를 받는 수혜자에게는 적용되지 않습니다.

이 법은 병원, 의료 또는 수술 비용을 보장하는 건강보험 플랜이 응급 서비스 후 필요한 치료를 승인하기 위해 24시간 이용 가능하도록 요구합니다. 이는 환자의 상태가 안정된 후에도 안전하지 않게 퇴원하는 것을 방지합니다. 또한, 응급 상황이 아니었음이 명확한 경우를 제외하고는 환자가 안정될 때까지 응급 치료에 대한 비용을 상환하도록 의무화합니다. 후속 치료에 대한 이견이 있는 경우, 건강보험 플랜은 환자의 치료를 직접 인계하거나 계약된 병원으로 이송해야 합니다.

대규모 비영리 건강보험 플랜에는 특별 규칙이 적용됩니다. 이 법은 또한 건강보험 플랜이 안정화 후 치료를 승인했거나 치료 요청에 적시에 응답하지 못한 경우 병원이 해당 치료에 대한 비용을 상환받아야 한다고 규정합니다. 환자는 부당 청구를 신고해야 하며, 이 법은 규제 준수를 위한 정의와 기한을 명시합니다.

이 법은 캘리포니아의 건강 관리 서비스 플랜이 911 긴급 전화로 구급차 서비스가 요청되었을 때 사전 승인을 요구하거나 지급을 거부할 수 없다고 명시합니다. 상황이 실제 응급 상황이었거나, 해당 사람이 합리적으로 응급 상황이라고 생각했다면 플랜은 비용을 지불해야 합니다.

"응급 의료 상태"는 다른 조항에서 정의된 바와 같습니다. 어떤 사람이 응급 상황이라고 합리적으로 믿었는지에 대한 결정은 사후 검토에만 의존해서는 안 됩니다.

하지만, 서비스가 전혀 제공되지 않았거나, 실제 응급 상황이 아니었거나, 사기나 청구 오류가 있었다면 플랜은 비용을 지불할 필요가 없습니다. 또한, 서비스가 회원의 플랜에 포함되지 않았거나, 청구 당시 해당 사람이 유효한 회원이 아니었다면 지급이 거부될 수 있습니다.

건강보험 플랜이 환자를 위한 특정 치료를 승인했다면, 환자가 치료를 받은 후에는 그 승인을 철회하거나 변경할 수 없습니다. 이 규칙은 플랜이 나중에 환자가 치료 자격이 없었다고 결정하더라도, 또는 환자의 계약이 변경되거나 취소되더라도 적용됩니다. 이것이 환자가 플랜에 따라 더 많은 혜택을 받는다는 의미는 아닙니다. 또한, 이 법에 대한 최근 개정안은 그것이 현행법을 반영하는지 여부에 대해 지침을 제공하려는 의도가 아니었습니다.

캘리포니아에서는 병원이나 시설에서 네트워크 외부 의사로부터 의료 서비스를 받을 때, 해당 의사가 네트워크 내에 있는 경우와 동일한 금액만 지불합니다. 이를 '네트워크 내 본인 부담금'이라고 합니다. 네트워크 외부 의사는 이 금액만 청구할 수 있으며, 초과 지불액은 30일 이내에 환불하거나 이자를 지불해야 합니다.

만약 귀하의 플랜이 네트워크 외부 진료를 보장하는 경우, 명확한 비용 추정치를 포함한 서면 동의를 통해 서비스에 대해 더 많은 금액을 지불하기로 선택할 수 있습니다. 그러나 이 옵션은 더 많은 비용을 포함하며, 이는 네트워크 내 한도에 포함되지 않을 수 있습니다.

신용 기관에 보고하거나 임금 압류와 같은 추가적인 징수 조치는 특정 미지불 금액으로만 제한되며, 응급 서비스는 이 규칙에 포함되지 않습니다.

이 법 조항은 의료 플랜, 제공자, 그리고 해당 플랜과 협력하는 모든 법인들이 오직 자신들의 실수나 실패에 대해서만 책임이 있으며, 다른 사람의 실수나 실패에 대해서는 책임이 없다고 명시합니다. 이와 다르게 명시된 계약 조항은 무효입니다. 하지만, 공평 배상이나 비교 과실과 같은 특정 법적 원칙이 적용되는 경우, 여전히 책임을 질 수 있습니다.

이 법은 특정 서비스에 대해 건강 플랜과 네트워크 외부 의료 전문가 간의 청구 지급에 대한 의견 불일치를 처리하기 위한 독립적인 분쟁 해결 절차를 수립하도록 요구합니다. 이 독립적인 절차를 사용하기 전에 당사자들은 먼저 건강 플랜의 내부 절차를 사용하여 문제를 해결하려고 노력해야 합니다. 어느 한쪽이 이 독립적인 절차에 항소하는 경우 양 당사자는 참여해야 합니다. 부서는 분쟁 제출을 위한 규칙과 절차를 설정할 것이며, 여기에는 계약 정보를 보호하기 위해 기밀로 유지되는 증거 제출이 포함될 수 있습니다. 행정 비용을 충당하기 위해 양 당사자가 부담하는 수수료가 있을 것입니다.

이 절차는 효율적인 처리를 위해 유사한 청구를 묶을 수 있으며, 의사 그룹이 의료 전문가를 대신하여 행동할 수 있도록 허용합니다. 분쟁은 독립적으로 검토되며 결정은 구속력이 있지만, 필요한 경우 추가적인 법적 조치도 가능합니다. 부서는 이해 상충이 없는 독립적인 기관과 협력하여 절차를 운영할 수 있으며, 요청 시 비기밀 정보를 대중에게 제공할 수 있습니다. 이 법은 메디칼 또는 응급 서비스와 같은 특정 유형의 건강 플랜에는 적용되지 않습니다. 궁극적으로, 어떠한 변경도 건강 관리 서비스 플랜의 기존 의무를 변경하지 않으며, 부서는 규정이 공식적으로 채택될 때까지 비공식 지침을 통해 이러한 규칙을 해석하고 이행할 수 있습니다.

이 법은 2017년 7월 1일부터 캘리포니아의 건강 관리 서비스 플랜이 비계약 개별 의료 전문가에게 서비스 비용을 어떻게 상환해야 하는지 명시합니다. 합의에 도달하지 못한 경우, 플랜은 해당 지역에서 유사한 서비스에 대해 평균 계약 요율 또는 메디케어 상환액의 125% 중 더 큰 금액을 상환해야 합니다. 건강 플랜은 평균 요율과 이를 계산하는 데 사용된 방법을 부서에 보고해야 하며, 부서는 2019년 1월 1일까지 표준화된 방법을 개발할 것입니다. 지불에 대한 분쟁은 독립적인 분쟁 해결 절차를 통해 해결될 수 있습니다.

플랜은 네트워크 적정성을 보장해야 하며, 자체적으로 충분한 데이터가 없는 경우 공정한 요율을 결정하기 위해 데이터베이스를 사용해야 할 수도 있습니다. 이 섹션은 메디칼 관리 플랜, 응급 서비스에는 적용되지 않으며 기존 플랜 의무에 영향을 미치지 않습니다. 비응급 서비스 지불은 추가 분쟁 해결이 사용되지 않는 한 비용을 전액 충당해야 합니다. 관련 기관은 준수해야 하며, 그렇지 않을 경우 규제상의 결과를 초래할 수 있습니다.

이 법은 건강 관리 서비스 플랜(HMO 포함)이 청구를 처리하고 취급해야 하는 방법을 설명합니다. 이들은 유형에 따라 30일 또는 45영업일 이내에 완전한 청구를 상환해야 합니다. 청구가 이의 제기되거나 거부되는 경우, 플랜은 동일한 기간 내에 청구인에게 통지하고, 누락된 정보나 거부 사유를 명시해야 합니다. 이의 제기되지 않은 청구가 지연되는 경우, 플랜은 이자 또는 벌금을 지불해야 합니다. 이 법규는 또한 기관 및 전문 공급자를 위한 완전한 청구가 무엇인지 명확히 하고, 추가 정보가 필요하거나 청구가 이의 제기될 때의 절차를 설명합니다. 사기와 관련된 청구와 같은 일부 예외가 적용됩니다. 공급자는 이러한 권리를 포기하도록 요구받을 수 없으며, 이 규칙은 특정 지불 유형에는 적용되지 않습니다. 이 법은 2026년 1월 1일까지 유효합니다.

이 법은 특정 조건이 충족되는 한, 건강 관리 서비스 플랜이 필요한 사전 승인이 주어지지 않았다는 이유로 청구 지불을 거부할 수 없다고 명시합니다. 그 조건들은 다음과 같습니다: 서비스가 의학적으로 필요했고, 정상 업무 시간 외에 제공되었으며, 플랜이 이메일이나 음성 메일과 같은 빠른 통신 수단을 통해 30분 이내에 승인을 제공할 방법이 없었다는 것입니다. 그러나 이는 실험적 치료나 플랜에서 보장하지 않는 서비스에는 적용되지 않습니다.

이 법은 건강 관리 서비스 플랜이 불공정한 지급 방식을 사용하는 것을 방지합니다. 여기에는 청구 지급 지연, 부당한 청구액 삭감 또는 거부, 그리고 청구에 대한 이자 미지급 등이 포함됩니다. 만약 건강 플랜이 그러한 행위를 한다면, 국장은 조사하고 벌금을 부과하며, 향후 더 빠른 지급을 보장하기 위한 변경을 요구할 수 있습니다. 건강 플랜은 책임을 위임하여 그들의 책임을 회피할 수 없으며, 어떠한 벌금도 다른 계약상 의무에 영향을 미치지 않을 것입니다.

불공정한 지급 방식이 무엇인지에 대한 정의는 해당 부서에서 상세히 규정하며, 집행 조치에 대한 정보를 보고하고 공유하는 체계가 마련되어 있습니다. 벌금 부과 기간 중에도, 공급자는 받은 초과 지급액을 상환해야 합니다.

캘리포니아 보건부는 2001년 7월 1일까지 건강 보험 계획이 계약된 제공자와 비계약된 제공자 모두와의 분쟁을 공정하고 신속하며 비용 효율적인 방식으로 해결할 수 있도록 보장하는 규칙을 만들어야 합니다. 이 규칙들은 필요한 모든 첨부 서류와 문서가 포함된 '완전하고 정확한 청구'가 무엇인지 정의해야 합니다.

2001년 12월 31일까지, 해당 부서는 이러한 분쟁 해결 절차를 개선하는 데 필요한 추가 법률에 대한 권고 사항을 주지사와 의회에 제출해야 합니다.

이 조항은 의료 서비스 제공자가 건강 보험 플랜이 지급을 불공정하게 처리한다고 생각하는 경우, 수신자 부담 전화나 이메일 같은 방법을 사용하여 보고할 수 있도록 합니다. 마찬가지로, 건강 보험 플랜은 청구 분리(언번들링)나 청구 코드 상향 코딩(업코딩)과 같이 불공정한 청구를 한다고 생각하는 제공자를 보고할 수 있습니다. 불공정한 청구는 반복적이고 부당한 청구 관행으로 정의됩니다. 2019년 7월 1일부터 부서는 매년 이러한 불만 사항을 검토해야 하며, 불공정한 지급 패턴의 증거가 있는 경우 추가 조사를 결정할 수 있습니다.

2025년 7월 1일부터 캘리포니아의 건강 관리 서비스 플랜은 지역사회 응급구조, 대체 목적지 분류, 이동 통합 건강 프로그램이 제공하는 서비스에 대한 상환 절차를 마련해야 합니다. 만약 누군가 이러한 서비스에 대해 계약되지 않은 제공자를 이용하더라도, 계약된 제공자를 이용했을 때보다 더 많은 비용을 지불해서는 안 됩니다. 하지만 상환율은 건강 플랜이 정한 표준 요금보다 높을 수 없습니다.

지역사회 응급구조 프로그램은 특정 기준에 따라 정의되며, 이동 통합 건강 프로그램은 면허 있는 의료 종사자들이 이동 지원 서비스를 제공하는 것을 포함하고, 대체 목적지 분류 프로그램 또한 명확하게 정의되어 있습니다.

이 법은 2020년 1월 1일부터 귀하의 건강 플랜이 보장하지만, 플랜 네트워크에 속하지 않은 비계약 제공자로부터 항공 구급차 서비스를 받는 경우, 네트워크 내 제공자로부터 서비스를 받았을 때 지불했을 금액만 지불하도록 보장합니다. 이를 “네트워크 내 비용 분담액”이라고 합니다. 추가 비용은 귀하의 책임이 아닙니다.

이러한 서비스에 지출하는 금액은 네트워크 내 제공자로부터 받은 서비스와 마찬가지로 총 본인 부담금 한도 및 공제액에 포함됩니다.

이 금액을 지불하지 않으면, 제공자는 귀하로부터 이 특정 네트워크 내 비용 분담액만을 추심할 수 있습니다. 또한, 지불 분쟁은 법원에 제기되거나 기존 분쟁 해결 절차를 통해 처리될 수 있습니다.

메디칼 수혜자의 경우, 추가 요금에 대한 보호는 계속 유지됩니다.

이 법은 2024년 1월 1일부터 캘리포니아의 건강 보험 플랜이 가입자가 계약되지 않은 지상 구급차를 이용하더라도, 네트워크 내 제공자를 이용했을 때 지불했을 '네트워크 내 비용 분담액'과 동일한 금액만 책임지도록 해야 한다고 명시합니다. 가입자가 지불한 금액은 연간 본인 부담 상한액과 모든 공제액에 포함됩니다. 구급차 제공자는 네트워크 내 비용 분담액을 초과하는 미납 금액에 대해 1년 동안 신용 보고나 강압적인 추심 조치를 취할 수 없습니다.

대신, 건강 보험 플랜과 지역 규정이 가입자가 지불하는 금액을 초과하는 구급차 제공자에 대한 상환율을 결정합니다. 지역 요율이 없는 경우, 다른 규정이 지불을 안내합니다. 건강 보험 플랜이 구급차 제공자에게 지불하는 금액은 전액 지불로 간주되며, 다른 요금의 기준을 설정하지 않습니다. 지불에 대한 분쟁은 법원에 제기될 수 있습니다. 메디칼 수혜자에게는 특정 보호 및 예외가 적용되며, 이 법은 특정 주 계약에는 적용되지 않습니다.

1976년 1월 1일 이후 시작, 변경 또는 갱신된 단체 건강 보험 플랜을 가지고 있고, 이 플랜이 병원, 의료 또는 수술 혜택을 제공한다면, 직장이나 회원 자격이 끝날 때 보장을 계속할 수 있도록 해야 합니다. 이 법은 배우자가 이혼하거나 결혼 생활이 끝날 때도 자신의 보장을 계속할 수 있는 동일한 권리를 가진다고 명시하고 있으므로, 배우자가 더 이상 가족 구성원으로 간주되지 않더라도 건강 보험을 계속 유지할 수 있습니다.

당신은 자신이 거주하거나 근무하는 지역에서 이용 가능한, 건강보험 플랜 네트워크 내의 어떤 주치의든 선택할 수 있습니다. 이 규칙은 1996년 1월 1일 이후의 모든 건강보험 플랜 계약에 적용되어 왔습니다.

이 캘리포니아 법은 산모 보장을 제공하는 건강 관리 플랜이 산모 서비스에 대한 본인부담금이나 공제액을 다른 의료 상태에 대한 것보다 높게 설정할 수 없도록 규정합니다. 이 규칙은 입원 및 외래 산모 진료 모두에 적용됩니다. 산모 혜택을 제공하는 플랜의 경우, 임신 합병증에 대한 보장이나 비용에 특정 제한을 부과할 수 없으며, 이는 해당 플랜의 모든 의료 혜택에 대한 표준이 아닌 한 그렇습니다. 임신이 중단된 경우, 산전 관리 및 분만에 대한 공제액은 실제로 사용된 의료 서비스를 반영해야 하며, 플랜의 표준 산모 공제액의 3분의 2를 초과해서는 안 됩니다. 이 법은 또한 '임신 비자발적 합병증'을 감염, 제왕절개 분만, 자궁외 임신과 같은 심각한 의료 상태를 포함하는 것으로 정의합니다. 마지막으로, 이 규칙이 Medi-Cal 프로그램의 본인부담금 규칙을 변경하지 않는다고 명시합니다.

부부가 각자 다른 직장에서 일하고 두 사람 모두 고용주로부터 가족을 보장하는 건강 관리 플랜을 가지고 있으며, 두 플랜 모두 동일한 전체 계약에 속해 있다면, 의료비 또는 서비스 비용의 최대 100%까지 보장받기 위해 혜택을 합산할 수 있습니다. 하지만 서비스 또는 비용의 총액을 초과할 수는 없습니다. 이 규칙은 1978년 1월 1일 이후 캘리포니아에서 시작, 변경 또는 갱신된 모든 단체 건강 플랜에 적용됩니다.

이 법은 캘리포니아 외 지역에서 가입한 건강 관리 계획이 있고, 그것이 캘리포니아 거주자를 위한 심리 서비스를 포함한다면, 캘리포니아에서 면허를 받은 심리학자를 선택하여 진료를 받을 수 있다는 것을 의미합니다. 이는 해당 심리학자가 보험 계획이 생성되거나 발행된 주에서 면허를 받지 않았더라도 적용됩니다.

이 법은 건강 관리 계획이 캘리포니아에서 운영되고 캘리포니아 거주자를 보장하는 경우, 해당 계획이 다른 주에서 기반을 두거나 발행되었더라도, 계획에 가입된 사람들이 특정 서비스에 대해 캘리포니아 면허를 소지한 의료 제공자를 선택할 수 있다고 명시합니다. 이 서비스는 임상 사회 복지사, 정신 건강 간호사, 결혼 및 가족 치료사, 전문 임상 상담사와 같은 캘리포니아 면허를 소지한 전문가에 의해 캘리포니아에서 수행될 수 있습니다. 기본적으로, 귀하의 보험 계획이 이러한 정신 건강 서비스를 보장한다면, 해당 계획이 캘리포니아 출신이 아니더라도 캘리포니아 면허를 소지한 전문가를 이용할 수 있습니다.

1984년 이 법 개정의 의도는 보장받는 개인이 캘리포니아의 특정 면허를 소지한 전문가가 제공하는 서비스에 대한 혜택을 받을 수 있도록 보장하는 것입니다.

이 법은 특별 요율로 전문 의료 제공자와 계약을 협상하는 건강 관리 서비스 계획이 다른 면허 있는 제공자들의 제안을 고려하도록 요구합니다. 이러한 제안은 계약이 확정되거나 갱신되기 전에 성실하게 검토되어야 합니다.

‘합리적인 고려’란 제공자의 면허 종류에 따라 차별하지 않고, 제안이 비용 효율적이고 접근성이 좋은지 평가하는 것을 의미합니다.

이 법은 또한 전문 의료 제공자가 무엇인지 명확히 하고, 현재의 제휴 관계가 특정 지역을 충분히 커버하고 있다면, 새로운 제휴를 고려할 필요가 없다고 명시합니다.

1985년 1월 1일부터 시행되는 이 법은 특정 건강 관리 서비스 플랜이 단체 계약자에게, 플랜과 계약자 간에 합의된 특정 조건에 따라, 자격증을 소지한 전문가의 치료로 발생한 비용에 대한 보장을 제공하도록 요구합니다. 이 요건은 건강 유지 관리 기관(HMO)과 전문 서비스만을 제공하는 플랜에는 적용되지 않습니다. 또한, 이 보장 요건은 공공 기관 직원을 대상으로 하는 계약에는 적용되지 않습니다.

이 법에서 건강 유지 관리 기관(HMO)은 의사, 병원, 검사실, X선, 응급, 예방 서비스 및 지역 외 보장을 포함한 다양한 건강 관리 서비스를 일반적으로 정해진 정기 요금으로 제공하는 기관으로 정의됩니다. HMO는 주로 고용된 또는 제휴된 의사나 의사 그룹과의 계약을 통해 서비스를 제공합니다.

건강보험 플랜에 족부 진료 서비스가 포함되어 있다면, 플랜은 족부 의사라는 이유만으로 서비스 제공을 위해 그들을 고려하는 것을 거부하여 족부 의사들을 차별할 수 없습니다.

이 법은 건강 관리 서비스 플랜이 특정 혜택의 일부로 카이로프랙틱 서비스를 포함하는 경우, 단지 그들이 카이로프랙터라는 이유만으로 카이로프랙터를 제공자로 고려하는 것을 거부할 수 없다고 명시합니다. 이 규칙은 해당 서비스가 법의 다른 곳에 기술된 특정 계약에 의해 보장되지 않을 때 적용됩니다.

이 조항은 가입자와의 분쟁 해결에 중재를 사용하는 건강 플랜에 대한 규칙을 설명합니다. 플랜이 중재인을 신속하게 선정하기 위한 독립 기관과 협력하지 않거나, 당사자들이 중립 중재인에 합의할 수 없는 경우, 다른 법률 조항에 명시된 절차를 사용할 수 있습니다. 중립 중재인이 30일 이내에 선정되지 않으면 합의된 방식이 실패한 것으로 간주됩니다.

한 당사자가 의도적으로 지연을 유발하는 경우, 법원은 해당 당사자에게 변호사 수임료를 포함한 비용을 지불하도록 명령할 수 있습니다. 극심한 어려움이 발생하는 경우, 플랜은 가입자가 중재 비용을 감당할 수 없을 때 이를 부담하는 데 도움을 주어야 합니다. 플랜은 이 내용을 가입자에게 명확히 알리고, 신청서를 제공하며, 독립 기관 또는 중립 당사자가 이러한 신청을 결정하도록 해야 합니다.

이 법은 캘리포니아의 건강 관리 플랜이 중재 판정을 어떻게 처리해야 하는지를 다룹니다. 가입자와의 분쟁이 중재를 통해 해결될 때, 플랜은 승소 당사자, 판정 금액, 그리고 결정의 이유를 상세히 명시한 서면 결정을 제공해야 합니다. 개인 이름을 제외한 수정된 버전은 분기별로 주 정부 부서에 제출되어야 하며, 부서는 요청 시 이를 대중에게 공개할 것입니다. 부서가 전체 결정을 요청할 수 있지만, 법률에 의해 달리 허용되지 않는 한 식별 정보를 공유할 수 없습니다.

건강 보험 서비스 계획이 의료 그룹이나 병원과의 계약을 종료할 경우, 영향을 받는 가입자들에게 알려야 합니다. 계획은 계약 종료 75일 전까지 이 통지서를 부서에 제출하여 검토를 받아야 합니다. 부서가 7일 이내에 응답하지 않으면, 통지서는 자동으로 승인됩니다. 계약 종료 최소 60일 전에는 계획이 해당 통지서를 영향을 받는 가입자들에게 우편으로 발송해야 합니다.

만약 제때 통지하기 어려운 특별한 상황이 발생하면, 계획은 면제를 신청할 수 있으며, 부서는 7일 이내에 이에 응답해야 합니다. 통지서에는 전환 기간 동안 동일한 제공자를 계속 이용할 수 있는 권리에 대한 정보가 포함되어야 합니다.

통지서 발송 후 계약 협상이 변경되면, 가입자들은 원래의 제공자에게 돌아갈 선택권이 있습니다. 또한, 모든 통신문에는 가입자들이 제공자를 계속 이용할 권리에 대한 내용과 소비자 지원을 위한 연락처 정보가 포함되어야 합니다. '제공자 그룹'은 의료 그룹이나 독립 진료 협회와 같은 조직을 포함합니다.

이 법은 캘리포니아의 건강 관리 서비스 플랜(정신 건강 전문 플랜 제외)이 2004년 3월까지 지속적인 치료에 대한 상세 정책을 주 정부에 제출하도록 요구합니다. 이 정책에는 의료 제공자가 네트워크를 떠날 경우 가입자들이 어떻게 전환될지, 진행 중인 서비스를 어떻게 완료할지, 그리고 환자 치료에 미치는 영향을 고려하여 지속적인 서비스 요청이 어떻게 검토될지가 포함되어야 합니다. 변경 사항이 있을 경우, 승인을 위해 다시 제출해야 합니다.

전문 정신 건강 플랜의 경우, 이 법은 네트워크 외부 의료 제공자로부터 전환하는 신규 가입자를 위한 지속적인 치료를 지원하는 정책을 요구합니다. 이 정책들은 진행 중인 치료를 고려하고, 상태의 심각성을 고려하여 합리적인 전환 기간을 허용해야 합니다. 이 플랜들은 네트워크 외부 의료 제공자에게 표준 약관에 동의하도록 요구할 수 있습니다. 그러나 플랜은 해당 의료 제공자들의 행위에 대해 책임지지 않습니다. 이전 플랜을 유지하거나 네트워크 외부 의료 제공자를 선택할 옵션이 있는 가입자에게는 특별 조항이 적용됩니다.

모든 건강 플랜은 신규 가입자에게 이러한 정책과 검토 절차를 알려야 합니다. 이 법은 플랜이 이미 계약의 일부가 아닌 추가 서비스를 보장하도록 의무화하지 않습니다.