건강 관리 서비스 계획잡칙
Section § 1395
Section § 1395.5
이 법은 의료 서비스 계획과 제공자 간의 계약이 특정 상황을 제외하고는 제공자가 광고하는 것을 막을 수 없다고 명시합니다. 계획은 허위 또는 오해의 소지가 있는 광고를 막기 위해 정직한 광고 지침을 설정할 수 있습니다. 또한 어떤 서비스가 보장되는지에 대한 면책 조항을 요구할 수도 있습니다. 제공자는 자신의 상표나 영업 비밀을 보호하는 데 제한을 받아서는 안 됩니다. 만약 제공자가 계약 때문에 다른 회사의 이름을 광고에 사용하는 경우, 그렇게 하기 위해 허가를 받아야 할 수도 있습니다. 이 법은 국장이 의료 광고 방식을 관리하는 것을 막지 않습니다.
Section § 1395.6
이 법은 건강 관리 제공자 계약의 투명성을 보장하는 것을 목표로 하며, 특히 제공자가 할인된 요율로 서비스를 제공하기 위해 네트워크나 패널에 포함될 때 더욱 그렇습니다. 이 법은 이러한 네트워크를 관리하는 주체가 제공자의 정보가 보험 회사와 같은 다른 회사에 판매되거나 이전될 것인지 여부, 그리고 이 회사들이 수혜자에게 네트워크 제공자 사용을 적극적으로 홍보할 것인지 여부를 제공자에게 알려야 한다고 요구합니다. 제공자는 재정적 인센티브나 광고와 같은 방식으로 이러한 홍보가 어떻게 이루어지는지 들어야 합니다.
제공자는 자신을 홍보하지 않는 주체에게 판매되는 네트워크에 참여하지 않을 수 있습니다. 이 법은 또한 건강 관리 지불자가 네트워크 제공자 사용의 이점을 설명하고 요청 시 할인된 요율을 제공할 자격을 입증해야 한다고 명시합니다. '지불자', '제공자', '수혜자'와 같은 용어에 대한 정의는 명확성을 보장하기 위해 상세히 설명되어 있습니다.
Section § 1395.7
이 법은 치과 의사를 고용하여 서비스를 제공하는 직원 고용형 치과 건강 관리 서비스 플랜이 신용 및 환불에 관한 특정 규칙을 준수하도록 보장하는 정책을 갖추도록 요구합니다. 구체적으로, 이러한 플랜이 치료를 위한 신용을 주선하거나 제공하는 경우, 치료가 제공되지 않았거나 비용이 발생하지 않았다면 15영업일 이내에 대출 기관이나 가입자에게 모든 지불금을 환불해야 합니다. 이는 신용이 제3자를 통해 제공되거나 플랜에 의해 직접 제공되는 경우 모두에 적용됩니다.
"직원 고용형"은 치과 의사를 고용하는 치과 플랜을 의미하며, "가입자"는 진료를 받는 사람 또는 그 법적 대리인을 의미할 수 있습니다.
Section § 1396
Section § 1396.5
이 법은 1965년에 특정 보험 규정 하에 운영되었고 현재 녹스-킨 건강 관리 서비스 계획법의 적용을 받는 비영리 병원 법인이, 만약 더 이전의 다른 건강 계획법에 따라 운영되었고 1976년에 면허를 신청했더라면 받았을 것과 동일한 혜택을 누릴 수 있다고 설명합니다.
Section § 1397
이 조항은 국장이 주관하는 모든 청문회가 정부 청문회에서 공정하고 질서 있는 절차를 위한 지침인 행정절차법에 명시된 규칙을 따라야 한다고 설명합니다. 또한, 국장이 내린 최종 결정, 명령 또는 공식 조치는 누군가 이의를 제기할 경우 법원의 심사를 받을 수 있다고 명시하고 있습니다.
Section § 1397.5
국장은 매년 건강 관리 플랜에 대한 불만 사항 요약을 작성하여 공개해야 합니다. 관리형 건강 관리국에 제출되는 이 요약에는 총 불만 사항 수와 그 유형이 포함될 것입니다. 그러나 이 불만 사항들이 정확성이나 유효성에 대해 확인되지 않았음이 명시됩니다. 또한, 이 법은 캘리포니아 공공 기록법 및 1977년 정보 관행법과 같은 개인 정보 보호법을 준수하여 기밀 불만 사항이 보호되고 공개되지 않도록 보장합니다.
“이 정보는 통계 목적으로만 제공됩니다. 관리형 건강 관리국 국장은 이 요약에 취합된 고충 사항이 합리적인지 또는 유효한지 여부를 조사하거나 판단하지 않았습니다.”
Section § 1397.6
Section § 1398.5
Section § 1399
건강 보험 플랜이 면허를 포기하고 싶다면, 일반적으로 신청 후 30일이 지나면 효력이 발생합니다. 다만, 해당 플랜에 대한 진행 중이거나 새로 시작된 조사가 있는 경우는 예외입니다. 이런 경우에는 국장이 시기와 조건을 결정합니다.
국장은 플랜이 더 이상 존재하지 않거나, 면허를 받은 후 6개월 이내에 사업을 시작하지 않았거나, 합리적인 조사를 통해 찾을 수 없는 경우 해당 건강 보험 플랜의 면허를 즉시 취소할 수 있습니다.
또한, 건강 보험 플랜이 정해진 기간 내에 필수 수수료를 납부하지 않거나, 의무 보고서를 제출하지 않거나, 필요한 보험 또는 재정 보증을 유지하지 못하면 면허가 정지되거나 취소될 수 있습니다.
Section § 1399.1
Section § 1399.3
이 법은 건강 관리 서비스 플랜이 모집인과의 계약에서 중요한 부분을 변경하고자 할 경우, 변경이 발효되기 최소 45일 전에 모집인에게 사전 통지를 해야 한다고 명시합니다. '중요한 변경'은 수수료, 보너스, 생존자 혜택, 면책, 그리고 과실 및 부작위 보험 요건과 같은 사항에 영향을 미칩니다.
그러나 이러한 통지는 변경 사항이 상호 합의되었거나 법률에 의해 요구되는 경우에는 필요하지 않습니다.
Section § 1399.5
이 조항은 선불 또는 정기적으로 지불되는 건강 관리 서비스를 제공하는 모든 사적 또는 공적 기관 또는 정치적 단체는 이 장의 규칙을 준수해야 한다고 명시한다. 단, 다른 법률에 의해 특별히 면제되는 경우는 예외이다.