도로 관리국장은 해당 부동산 필지가 위치한 카운티의 카운티 등기소에 다음 양식과 거의 동일한 증명서를 제출할 수 있다:
1911년 개선법에 의해 나에게 부여된 권한에 따라, 나는 19__년 __월 __일, 이하에 기술된 부동산 앞에 있는 보도, 연석, 공원 또는 주차 구역, 방파제, 옹벽 또는 기타 공사 (해당하는 경우)를 수리 및 개선하도록 하였으며, 해당 시 (카운티 또는 시 및 카운티)의 입법 기관은 19__년 __월 __일, 결의안 번호 ____에 따라 이하에 기술된 부동산에 해당 수리 비용을 부과하였으나, 해당 비용 또는 그 일부가 지불되지 않았다. 이에 해당 시 (카운티 또는 시 및 카운티)는 ____ 달러 ($____)의 금액으로 해당 부동산에 유치권을 주장하며, 해당 금액이 19__년 __월 __일 (평가 확정일 기재)부터 연 ____ 퍼센트의 이자와 함께 완전히 지불되고 기록에서 해제될 때까지 해당 부동산에 대한 유치권으로 존속한다.
이전에 언급된 유치권이 주장되는 부동산은 (시 또는 시 및 카운티 이름)에 위치한 ____ 카운티, ____ 주에 있는 특정 토지 필지로서 다음과 같이 구체적으로 기술된다:
19___년 ____월 ____일자.
도로 관리국장
