보상금 지급표의료기관 네트워크
Section § 4616
이 법 조항은 보험사, 고용주 또는 기관이 부상당한 직원을 치료하기 위한 의료 제공자 네트워크를 만들고 업데이트할 수 있도록 합니다. 이 네트워크는 특정 직업이나 지리적 위치에서 흔히 발생하는 부상 유형에 맞춰 적시에 치료를 제공할 수 있는 충분한 수의 의사를 포함해야 하며, 농촌 및 의료 취약 지역에 대한 고려도 포함해야 합니다.
의사는 자발적으로 이 네트워크에 참여해야 하며, 모든 네트워크는 최신 온라인 제공자 명단을 유지해야 합니다. 또한, 부상당한 근로자가 의사를 찾을 수 있도록 수신자 부담 지원 서비스를 제공해야 합니다. 네트워크는 4년마다 제출되는 계획을 바탕으로 행정국장의 승인을 받아야 하며, 치료의 질 및 비용 관리와 같은 기준을 준수해야 합니다.
이 법은 네트워크가 지불 구조를 통해 의료 치료 접근을 줄이거나 거부하는 것을 금지합니다. 행정국장은 집행을 감독하고, 네트워크의 상태를 승인하거나 취소하며, 불만 사항이나 규정 준수 문제를 조사할 수 있습니다. 변경 및 업데이트는 기존 법규 및 규정을 준수해야 하며, 모든 치료가 표준화된 의료 치료 일정에 따르도록 보장해야 합니다.
Section § 4616.1
이 법은 의사 네트워크를 운영하고 '경제적 프로파일링'을 사용하는 모든 보험사, 고용주 또는 기관이 해당 프로파일링 정책을 행정국장에게 제출하도록 요구합니다. 경제적 프로파일링은 의사나 그룹이 제공하는 비용이나 서비스를 기준으로 평가되는 것을 말합니다. 이러한 정책은 심사나 네트워크 내 의사 유지 결정 등에 사용됩니다. 네트워크는 또한 이러한 정책을 의사 본인과도 공유해야 합니다.
행정국장은 이러한 정책을 대중에게 공개하지만, 기밀 정보는 보호합니다. 전반적으로 이 법은 의료 제공자 네트워크가 경제적 요인을 기반으로 의사를 평가하는 방식에 대한 투명성과 공정성에 관한 것입니다.
Section § 4616.2
이 법은 의료 서비스 제공자 네트워크가 현재 치료를 제공하는 의사와의 계약이 종료될 경우에도 환자들이 계속해서 치료를 받을 수 있도록 서면 정책을 갖추도록 요구합니다. 만약 의료 서비스 제공자와의 계약이 해지되더라도, 네트워크는 환자들이 급성 질환, 중증 만성 질환, 말기 질환 또는 특정 기간 내에 예정된 수술과 같은 특정 조건에 대해 해당 의사로부터 치료를 완료할 수 있도록 허용해야 합니다. 일반적으로 이러한 조건들은 근로자 보상 보험의 적용을 받아야 하며, 만성 질환의 경우 치료 지속 기간은 최대 12개월까지 가능합니다.
또한 이 법은 계약 해지 이후에도 환자를 계속 치료하는 의사는 이전과 동일한 계약 조건에 동의해야 한다고 명시합니다. 치료 비용은 네트워크 내 다른 의사들이 청구하는 요율과 유사해야 합니다. 고용주는 의료 과실이나 법적 문제로 계약이 해지된 의사를 계속 고용할 의무는 없습니다. 하지만 고용주는 이 법에서 요구하는 것보다 더 광범위한 지속적인 치료를 제공할 수도 있습니다.
Section § 4616.3
직원이 다쳐서 보고하면, 고용주는 초기 진료를 주선하고 치료를 시작해야 합니다. 고용주는 직원에게 의료 제공자 네트워크에 대해 알려야 하며, 이 네트워크 내에서 의사를 변경하는 방법과 네트워크 제공자 목록에 접근하는 방법을 알려야 합니다. 고용주가 직원에게 제대로 통지하지 못하더라도, 그 통지 부족이 의료 서비스 거부로 이어진 경우에만 직원은 네트워크 외부에서 치료를 받을 수 있습니다.
직원이 진단이나 치료에 동의하지 않으면, 네트워크 내에서 두 번째 의견을 들을 수 있습니다. 두 번째 의견에도 만족하지 못하면 세 번째 의사와 상담할 수도 있습니다. 직원은 특정 부상 치료에 대한 전문성을 바탕으로 의사를 선택해야 합니다. 네트워크에 적합한 전문의가 없는 경우, 네트워크 외부 치료가 개별 사례별로 승인될 수 있습니다.
Section § 4616.4
이 법은 캘리포니아 의료 제공자 네트워크(MPN) 내 독립 의료 심사 절차를 설명합니다. 행정국장은 의료 치료에 대한 분쟁이 있을 때, 면허를 가진 의사나 독립 기관과 계약하여 이러한 심사를 수행하게 합니다. 이 심사관들은 공정하고, 자격을 갖추어야 하며, 기밀을 유지해야 합니다. 또한 치료 지침에 익숙해야 합니다. 세 번의 의사 소견 후에도 치료가 여전히 논쟁 중인 경우, 특정 신청 양식을 사용하여 독립 심사를 요청할 수 있습니다. 심사관은 모든 관련 의료 정보를 받고 환자를 진찰할 수도 있습니다. 심사 결과는 일반인이 이해하기 쉬운 언어로 발행되어야 하며, 긴급한 건강 위험이 있는 경우에는 신속하게 발행되어야 합니다. 심사가 논쟁 중인 치료를 지지하는 경우, 직원은 자신의 의사를 선택할 수 있습니다. 승인된 경우 고용주는 치료 비용에 대한 책임이 있습니다.
Section § 4616.5
이 법은 캘리포니아의 산재 보상 의료 네트워크와 관련된 중요한 용어들을 정의합니다. 이는 '고용주'가 자가보험 고용주, 공동 권한 기관 또는 주 자체와 같은 기관을 지칭함을 명확히 합니다.
'의사 네트워크 서비스를 제공하는 기관'은 관련 캘리포니아 부서로부터 허가 또는 인증을 받은 의료 네트워크나 청구 조정 기관을 포함합니다.
마지막으로, '부대 서비스를 제공하는 기관'은 법의 다른 조항에 따라 허용되는 통역 서비스 및 물리 치료와 같은 비의료인 서비스를 포함합니다.
Section § 4616.6
Section § 4616.7
이 조항은 직업 의학과 관련된 특정 기준을 충족할 경우 어떤 의료기관, 서비스 계획 및 보험 증권이 자동으로 승인되는지 설명합니다. 다른 법규 섹션에 따라 인증된 의료기관이나 직업 의학에 숙련된 충분한 수의 의사를 보유한 건강 관리 서비스 계획은 승인된 것으로 간주됩니다. 또한, 다양한 의료비를 보장하고 직업 의학 분야에 필요한 수의 유능한 의사를 보유한 단체 장애 보험 증권도 승인되지만, 메디케어 보충 또는 시력 전용 계획과 같은 특정 유형의 보험은 제외됩니다. 태프트-하틀리 건강 및 복지 기금도 직업 의학 요건을 충족하면 유사하게 승인됩니다.