이 법은 캘리포니아 건강 혜택 거래소(California Health Benefit Exchange)를 독립적인 공공 기관으로 설립하며, 이 기관은 Covered California로도 알려져 있습니다. 이 기관은 주지사와 입법부 지도자들이 임명한 캘리포니아 거주자 5명으로 구성된 이사회에 의해 운영되며, 캘리포니아 보건복지부 장관은 의결권을 가진 구성원으로 참여합니다.

이사회 구성원은 4년 임기로 봉사하며, 초기 임기는 다를 수 있습니다. 이들은 건강 관련 분야에서 최소 두 가지 전문성을 갖춰야 합니다. 구성원들은 법적 요건을 충족하고 거래소가 효과적으로 운영되도록 할 의무가 있습니다.

이사회는 건강 관련 사업체와의 제휴를 제한하여 이해 상충을 방지합니다. 일부 비공개 회의를 통해 투명성을 유지하며, 선의로 행동할 경우 개인적인 책임으로부터 보호받습니다. 이사회는 거래소의 계획 및 설립을 위한 연방 보조금을 신청합니다.

Covered California는 거래소의 공식 명칭이며, 이사회 구성에 문화적, 지리적 다양성을 추구하여 서비스하는 캘리포니아 공동체를 반영하고자 합니다.

이 섹션은 캘리포니아 건강 관리 시스템과 관련된 제목에서 사용되는 주요 용어에 대한 정의를 제공합니다. '위원회', '익스체인지', '기금'과 같은 기관들을 정의하고, 캘리포니아 건강 혜택 프로그램과의 역할 및 관계를 설명합니다.

'브릿지 플랜 상품', '보험사', '건강 플랜', '적격 건강 플랜'도 정의되어, 주 시장에 관련된 다양한 유형의 건강 보험 플랜과 보험사를 나타냅니다.

또한 '메디칼 보장' 및 '건강 가족 보장'과 같은 연방 및 주 건강 프로그램을 명확히 합니다. 마지막으로, '수정 조정 총소득' 및 연방 법률에 따른 그 가구 구성원과 같은 소득 관련 정의를 설명합니다.

이 섹션은 브릿지 플랜 옵션과 관련된 연방 승인에 따라 자체적인 만료일을 명시합니다.

이 조항은 캘리포니아 건강 혜택 거래소와 관련된 주요 용어들을 정의합니다. 이는 '이사회', '보험 제공자', '거래소', '연방 법률', '기금', '건강 계획', 'SHOP 프로그램', '보충 보장'이 이 목적을 위해 무엇을 의미하는지 명확히 합니다. 이러한 정의들은 캘리포니아 건강 혜택 거래소가 어떻게 운영되는지, 즉 건강보험사, 건강관리 서비스 계획, 그리고 거래소가 따르는 연방 건강관리 법률의 역할을 이해하는 데 도움을 줍니다. 이 조항은 특정 입법 조건 하에서만 적용됩니다.

이 법률 조항은 캘리포니아의 보험 프로그램과 관련된 용어를 정의합니다. '보험 경제성 프로그램'이 무엇을 포함하는지 설명하는데, 예를 들어 메디칼(Medi-Cal), 아동 건강보험 프로그램, 그리고 거래소(Exchange)를 통해 세액 공제 또는 비용 분담 감소가 적용되는 건강보험 플랜 보장을 제공하는 프로그램 등이 있습니다. '통합 자격 통지'라는 용어는 개인이나 가족에게 이러한 프로그램에 대한 자격과 건강보험 플랜 가입에 대해 알려주는 통지를 의미합니다.

이 캘리포니아 법은 이사회가 연방 보건법을 이행하기 위해 몇 가지 주요 업무를 감독하도록 요구합니다.

첫째, 이사회는 건강 보험 플랜을 인증하고, 보험료 인상에 대한 정당성을 제출하며, 청구 지불 정책 및 재정 데이터와 같은 중요한 정보를 대중에게 공개하도록 요구해야 합니다.

이사회는 또한 지원을 위한 핫라인 제공, 정보 제공 웹사이트 운영, 건강 보험 플랜 등급 부여, 그리고 플랜 자격 요건에 대한 대중 교육을 담당합니다. 이사회는 세액 공제 후 비용을 계산하고 특정 벌금에 대한 면제를 인증합니다.

또한, 이사회는 소기업을 포함하여 사람들이 건강 보험 플랜을 이해하고 가입하도록 돕기 위한 교육 프로그램을 시작합니다.

이 조항은 캘리포니아 건강 혜택 거래소의 책임과 운영을 설명합니다. 이사회는 자격 기준을 설정하고, 주 및 지방 건강 보장 프로그램과 협력하며, 신청자의 개인 데이터를 보호해야 합니다. 또한 이사회는 건강 보험 계획 제공에 대한 기준을 수립하고 다양한 보장 수준에 걸쳐 접근성을 보장하는 임무를 맡고 있습니다. 이사회는 계획 간의 원활한 전환을 위한 절차를 개발하고, 거래소를 마케팅하고 홍보하며, 운영을 지원하기 위한 수수료를 부과하고, 신중한 재정 관리를 통해 재정 건전성을 유지해야 합니다. 활동 보고서는 매년 의무화되며, 거래소는 소규모 기업을 위한 계획 선택을 용이하게 하고, 언어 지원을 포함하여 모든 사람에게 서비스가 제공되도록 보장해야 합니다. 이 조항에는 감독 조치가 포함되어 있으며 다양한 이해관계자와의 협의를 요구합니다.

2014년 1월 1일까지 이사회는 거래소를 통한 건강 보험 계획 구매를 용이하게 해야 하며, 2018년까지 개인 및 소규모 고용주 시장 통합의 잠재적 영향에 대해 입법부에 보고해야 합니다. 이 법은 새로운 입법에 의해 연장되지 않는 한, 브릿지 플랜 옵션에 대한 연방 승인 후 5년까지 유효합니다.

이 섹션은 캘리포니아 건강보험거래소를 감독하는 이사회의 책임을 설명합니다. 여기에는 자격 및 등록 기준 설정, 개인 정보 보호 보장, 다른 보건 기관과의 조율과 같은 업무가 포함됩니다. 이사회는 보험사에 대한 최소 요건을 설정하고 건강 플랜이 다양한 보장 수준을 제공하도록 해야 합니다. 또한 개인 및 소규모 고용주를 대상으로 마케팅 및 등록을 담당합니다. 추가적으로 이사회는 감사를 실시하고, 보고서를 제출하며, 재정 건전성을 유지합니다. 언어 통역을 포함하여 다양한 인구를 위한 접근 가능한 서비스를 보장하는 특별 조항이 있으며, 주요 직원 역할과 해당 직책의 급여 결정에 대해서도 명시합니다. 이사회의 권한은 대중의 인식을 높이고, 특히 장벽에 직면한 사람들을 위해 등록을 용이하게 하는 데까지 미칩니다.

이 법은 캘리포니아 건강보험 거래소가 다양한 이해관계자들과 협력하여 저소득층 및 중산층 주민들이 건강보험 보장을 감당할 수 있도록 재정 지원을 제공하는 방안을 마련하도록 요구합니다. 이들은 2019년 2월까지 예산 계획을 위해 이러한 방안들을 주 정부에 제출해야 합니다. 주요 목표는 연방 지원을 받더라도 보험료에 소득의 상당 부분을 지불하는 사람들을 돕는 것이며, 연방 빈곤 수준의 최대 600%까지 소득을 버는 사람들도 포함됩니다.

거래소는 메디칼과 같은 주정부 프로그램이 영향을 받지 않도록 하면서 모든 가용한 연방 자금을 활용하는 것을 목표로 해야 합니다. 제안된 해결책은 연방 면제에 의존해서는 안 됩니다. 또한, 이러한 방안에 대한 보고서는 온라인으로 대중에게 공개되어야 합니다.

이 법은 거래소가 보험 부담 가능 프로그램의 전자 계정 정보를 사용하여 개인을 이용 가능한 최저 비용 실버 건강 플랜에 등록하도록 요구합니다. 단, 다른 정보가 해당 개인을 이전 관리 의료 플랜에 등록하도록 안내하는 경우는 예외입니다. 등록은 현재 보장이 끝나기 전에 이루어져야 합니다. 첫 번째 보험료는 첫 달 말에 납부해야 합니다. 거래소는 개인에게 등록된 플랜, 다른 플랜을 선택할 권리, 등록하지 않을 권리, 선택에 대한 도움을 받는 방법, 그리고 이전 보장에 대해 이의를 제기하는 방법에 대해 통지해야 합니다. 첫 달 서비스는 보험료가 제때 납부된 경우에만 보장됩니다. 이 법은 2021년 7월 1일까지 시행되어야 합니다.

캘리포니아 법에 따르면, 건강 보험 플랜이 연방법에 정의된 필수 혜택을 넘어 추가적인 성전환 치료 혜택을 의무적으로 보장해야 하는 경우, 주정부의 건강 보험 거래소는 이러한 비용에 대해 플랜 제공자에게 보상할 것입니다. 하지만 이러한 지급은 캘리포니아 입법부가 필요한 자금을 배정하기로 결정해야만 가능하며, 캘리포니아 건강 신탁 기금에서 나올 수 없습니다. 이 자금 지원 결정은 특히 2026년 1월 1일 이후에 시작되는 플랜 연도부터 적용될 예정입니다. 중요하게도, 이는 자금을 약속하거나 세금 변경을 요구하지 않습니다. 또한, 관리형 건강 관리국 국장은 특정 행정 절차를 따를 필요 없이 이러한 성전환 치료 혜택에 대한 지침을 제공할 수 있습니다.

이 법은 거래소 이사회(Exchange board)가 건강 보험 계획(health plans)에 비용 절감, 품질 개선 또는 격차 감소 노력에 대해 보고하도록 요구하는 경우, 해당 웹사이트에 특정 데이터를 공개해야 한다고 규정합니다. 이 데이터는 개인 정보를 노출하지 않으면서 계획이 이러한 목표를 얼마나 잘 달성하는지 보여주어야 합니다.

적격 건강 보험 계획은 개인 정보 보호 규정을 준수하면서 필요한 데이터를 거래소에 제공해야 합니다. 특정 지불 요율 세부 정보는 기밀로 유지되지만, 계획은 계약 준수 평가 및 건강 형평성 개선을 위해 상세한 가입자 및 재무 데이터를 공유해야 합니다.

계획은 대규모 그룹, 메디칼(Medi-Cal) 또는 메디케어(Medicare) 계획을 제외하고, 개인 및 소규모 그룹 시장의 상품에 대해 보고해야 하며, 요청 시 품질 및 격차 데이터를 제공해야 합니다. 과거 및 현재 성과에 대한 상세 보고서도 필요합니다.

또한, 이 법은 다양한 인구 통계 그룹 간의 건강 결과 차이를 최소화하는 데 중점을 둔 '격차 감소'와 의료 비용 세부 사항과 관련된 '재무 데이터'와 같은 용어를 명확히 합니다.

이 법 조항은 이사회가 거래소 내 건강 관리 운영을 감독할 책임이 있음을 규정합니다. 여기에는 건강 보험 계획 및 보험사와 관련된 감사, 조사, 데이터 분석과 같은 업무 수행이 포함됩니다. 이사회는 이러한 직무를 직접 수행하거나 다른 사람을 지정하여 수행하게 할 수 있으며, 연방 규정에 정의된 건강 감독 기관으로서 기능할 것입니다.

이 조항은 2023년 9월 1일부터 Exchange가 매월 고용 개발부로부터 실업, 장애, 가족 휴가 수당 신규 신청자에 대한 상세 개인 정보를 요청해야 한다고 규정합니다.

여기에는 이름, 사회 보장 번호, 연락처 정보, 실직 세부 사항 및 수당 데이터가 포함됩니다. Exchange는 이 정보를 사용하여 해당 개인들에게 건강 보험 가입 옵션을 알리고 가입을 돕습니다.

Exchange는 이 데이터의 기밀성을 보호할 책임이 있으며, 의도된 목적을 위해 필요한 최소한의 정보만 사용하거나 공유할 수 있습니다. 마케팅 및 홍보 활동은 개인에게 향후 연락을 거부할 기회를 제공해야 합니다. Exchange가 공유하는 모든 정보에는 개인 정보 보호 및 보안 요구 사항이 적용되며, 더 이상 필요하지 않을 경우 안전하게 파기되어야 합니다.

이 법 조항은 캘리포니아에서 건강 보험을 관리하기 위해 거래소 이사회가 할 수 있는 일을 설명합니다. 이사회는 보험료를 징수하고, 계약을 체결하며, 법적 조치를 취할 수 있습니다. 또한 이사회는 이해 상충 규칙을 준수하면서 기부금과 선물을 받을 수 있습니다. 이사회는 2030년까지 긴급 규정을 채택할 권한이 있으며, 2035년까지 개정에 대한 특별 조항이 있습니다. 자격 변경 시 사람들이 기존의 제공자와 보험사를 유지할 수 있도록 보건 서비스 기관과 협력해야 합니다. 나아가 이사회는 거래소 내 의료 서비스 제공자 정보가 정확하고 소비자가 이용할 수 있도록 보장해야 합니다. 일반 기금을 사용하지 않고 추가 보험을 제공할 수 있으며, 필요한 개인 정보만 수집해야 합니다. 마지막으로, 이사회는 일반적인 규칙 제정 절차를 거치지 않고 거래소에서 제공되는 건강 상품을 표준화할 수 있습니다.

이 법은 캘리포니아 건강보험 거래소가 연방 승인을 받아 특정 조건 하에 특정 개인들에게 '브릿지 플랜 상품'이라는 특별 건강보험 플랜을 제공할 수 있도록 합니다. '브릿지 플랜 상품'이 되려면, 이미 메디칼 서비스를 제공하고, 연방 및 주 건강 플랜 자격을 충족하며, 자격 있는 개인을 가입시키고, 재정 규정을 준수하며, 메디칼 플랜과 유사한 제공자 네트워크를 갖춘 건강 플랜이어야 합니다. 거래소는 자격 있는 개인들에게 브릿지 플랜을 포함한 모든 이용 가능한 건강 플랜에 대해 알려야 합니다. 이 법은 연방 승인을 받은 날로부터 5년 후에 만료되며, 추후 법령에 의해 갱신되지 않는 한 효력을 상실합니다.

이 법은 거래소에 브릿지 플랜 옵션을 시행하기 위한 규칙을 만들 권한을 부여합니다. 규정을 만들기 전에, 이사회와 직원은 특정 요건을 충족해야 합니다. 이 법에 따라 만들어진 규정은 2016년 1월 1일까지 일시적으로 특정 주 절차에서 면제됩니다. 이 조항은 브릿지 플랜 옵션에 대한 연방 승인이 있은 지 5년 후에 효력을 잃고, 그로부터 2년 후에 공식적으로 폐지됩니다. 단, 다른 법률에 의해 연장되는 경우는 예외입니다.

이 법 조항은 이사회가 보험사와 다른 계약자를 선정할 때 경쟁 절차를 사용해야 한다고 설명합니다. 이들은 일반적인 주 계약 규칙을 따르거나 총무부의 승인을 받을 필요가 없습니다. 대신, 주 지침과 유사하게 계약을 처리하는 자체 매뉴얼을 만들 것입니다.

또한, 규칙이나 매뉴얼의 변경 사항은 일반적으로 많은 공식적인 절차와 대중의 의견 수렴을 포함하는 일반적인 규칙 제정 절차를 거칠 필요가 없습니다.

이 법은 개인에게 보험료 부담 능력 프로그램에 문제가 있거나, 자신의 자격, 받는 세액 공제 및 보조금 금액, 또는 저렴한 플랜 옵션에 오류가 있다고 느끼는 경우 이의를 제기할 권리를 부여합니다. 또한 보험 의무 가입 벌금 면제 및 자격 또는 가입 관련 통지에 대한 이의 제기도 다룹니다.

이 법은 캘리포니아에서 건강 관리 프로그램의 자격 또는 등록을 결정할 때, 신청자들이 처음 신청할 때와 자격에 대한 어떤 결정이 내려질 때 모두 항소 절차에 대해 통보받아야 한다고 요구합니다. 캘리포니아 건강 관리 자격, 등록 및 유지 시스템이 준비된 후, 늦어도 2017년 7월 1일까지 자격 통지가 제공되어야 합니다. 이 통지에는 결정의 이유, 법적 근거, 그리고 도움을 받을 수 있는 연락처 정보가 포함되어야 합니다. 또한 신청자들에게 항소 결정 및 법적 대리인 선택과 같은 그들의 권리와 선택 사항에 대해 알려야 합니다. 이 법은 항소 기간 동안 자격이 유지될 수 있도록 보장합니다.

이 법은 시행되기 위해 연방 규정과 일치해야 합니다.

이 법은 이사회가 주 사회복지국과 계약하여 거래소의 권한 내에서 개인 건강보험 시장의 자격, 등록 또는 면제 결정과 관련된 항소를 처리하도록 의무화합니다. 항소 절차는 특정 연방 및 주 규정을 따르며, 해당 규정이 적용되지 않는 경우에는 메디캘 심리 절차가 사용됩니다. 이 모든 것은 연방법과 상충하지 않는다는 조건하에 이루어집니다.

이 법 조항은 캘리포니아 건강 혜택 거래소를 통해 건강 서비스와 관련된 자격 또는 가입 결정에 대해 항소하는 절차를 명확히 합니다. 일반적으로 결정 통지를 받은 후 90일 이내에 항소할 수 있습니다. 긴급한 건강상의 필요가 있는 경우, 신속 항소를 요청할 수 있습니다. 항소는 전화, 우편, 온라인 등 다양한 방법으로 제출할 수 있으며, 항소 신청 시 도움을 받을 수 있습니다.

귀하의 항소는 접수 확인될 것이며, 항소 계류 중 귀하의 자격에 대한 정보를 받게 될 것입니다. 공식 청문회 전에 비공식 해결 기회가 있습니다. 이미 제공한 정보를 반복할 필요가 없으며, 비공식 절차가 귀하의 청문회 권리에 영향을 미치지 않습니다.

청문회는 전화, 화상 회의 또는 대면으로 진행될 수 있으며, 증거를 제시하고 증인을 심문할 기회를 갖게 됩니다. 항소 결정은 90일 이내에 내려져야 하며, 귀하의 자격에 미치는 영향을 설명해야 합니다. 마지막으로, 결정에 동의하지 않는 경우 항소를 상위 기관으로 올리거나 사법 심사를 요청할 수 있습니다.

이 법은 캘리포니아 건강 혜택 거래소(간단히 '거래소'라고 함)가 어떤 기록을 기밀로 유지해야 하고 어떤 기록이 결국 대중에게 공개될 수 있는지를 명시합니다. 첫째, 대중에게 항상 비공개되는 두 가지 유형의 기록이 있습니다. 바로 협상 및 계약에 대한 세부 정보와 건강 보험 플랜과 제공자 간의 지불 요율 및 청구 데이터와 같은 민감한 금융 데이터입니다.

둘째, 건강 보험 플랜과의 계약은 계약 시작일로부터 1년 후에 공개되며, 해당 계약의 모든 수정 사항도 포함됩니다. 하지만 합동 입법 감사 위원회는 모든 계약 및 수정 사항을 검사할 수 있지만, 1년 후에 대중에게 공개될 때까지는 기밀을 유지해야 합니다.

이 법은 어떤 사람이나 조직도 거래소와 유효한 계약 없이 거래소를 위해 일하거나 서비스를 제공한다고 주장할 수 없다고 명시합니다.

만약 누군가 다른 사람이 이 규칙을 위반하도록 돕는다면, 그들 또한 법을 위반하는 것입니다.

이 법은 특정 건강 프로그램을 지원하기 위해 주 재무부 내에 캘리포니아 건강 신탁 기금을 설립합니다. 이 기금의 돈은 연말에 소멸되지 않고 계속 사용할 수 있지만, 다른 기금에 빌려주거나 빌릴 수 없습니다. 연방 자금은 허용되는 경우 추가될 수 있으며, 신중한 예비금을 유지해야 합니다. 연수회나 과도한 급여와 같은 부적절한 지출은 금지됩니다. 발생한 이자는 건강 관련 용도로 기금 내에 유지됩니다. 잉여금이 있는 경우, 다음 해에 수수료를 낮출 수 있습니다. 이 기금은 이러한 분야의 운영 비용을 제외하고는 기본적인 건강 보험 의무나 재정 지원을 충당하지 않습니다. 이러한 건강 프로그램들은 주의 건강 목표 달성에 매우 중요합니다.

이 법은 캘리포니아 주 재무부에 건강보험 부담능력 예비 기금을 설치하여 건강보험 부담 능력을 지원합니다. 이 기금의 자금은 현금 흐름 문제를 관리하기 위해 일반 기금으로 일시적으로 대출될 수 있습니다. 자금은 주 일반 기금에서 이체되며, 입법부의 승인에 따라 캘리포니아 건강보험 혜택 교환소에서 운영하는 건강보험 부담능력 및 혜택 프로그램에 사용될 수 있습니다.

캘리포니아 건강보험 혜택 교환소는 Covered California에 가입한 저소득층 및 중산층 개인의 본인부담금과 공제액 같은 본인 부담 비용을 낮추기 위한 방안을 모색해야 합니다. 특정 소득 계층에 공제액 없음(zero deductibles)을 제공하는 것을 포함하는 이러한 방안들은 2022년 1월 1일까지 입법 기관에 보고되어야 합니다. 교환소는 또한 운영상의 어려움을 해결하고 연방 자금 지원 기회를 극대화해야 합니다.

2023-24 회계연도에 이 기금에서 일반 기금으로 6억 달러의 대출이 승인되며, 이 대출은 이후 3개 회계연도에 걸쳐 2억 달러씩 분할 상환될 예정입니다.

이 섹션은 캘리포니아 건강 혜택 거래소의 재정 규칙을 설명합니다. 거래소는 연방 기금, 민간 기부금 및 기타 주 일반 기금이 아닌 자금만을 사용하여 운영되어야 합니다. 주 일반 기금은 특별한 허가 없이는 사용될 수 없습니다. 어떠한 조항을 시행하기 전에, 이사회는 충분한 재정 자원이 있는지 확인해야 합니다. 자금이 부족할 경우, 이사회는 재무부에 필요한 변경 사항을 보고해야 합니다. 또한, 이사회는 거래소가 다른 주 건강 프로그램에 미치는 영향과 그 반대의 경우를 매년 평가해야 합니다.

2023년 7월 1일부터 캘리포니아주는 파업, 직장 폐쇄 또는 노동 분쟁으로 인해 고용주 건강 보험을 잃은 개인에게 재정 지원을 제공합니다. 영향을 받는 사람들은 연방 빈곤 수준의 138.1% 이상 소득을 가진 다른 사람들이 받는 것과 유사한 보험료 및 본인 부담금 보조금을 받을 수 있습니다.

거래소는 이 프로그램을 관리하며, 개인에게 증빙 자료를 요구하거나 노조 및 고용주에게 연락하여 주장을 확인할 수 있습니다. 보험 적용은 신청서 제출 시 시작되며, 개인은 소득 변경 또는 고용주 보험 재개를 보고해야 합니다.

고용주와 노조는 건강 보험에 영향을 미치는 노동 분쟁에 대해 거래소에 알려야 합니다. 거래소는 연방 기금을 우선적으로 사용하려 하지만, 필요한 경우 주 기금을 사용할 것이며, 보조금 수령에 따른 잠재적인 세금 영향에 대한 정보가 제공됩니다.