Section § 10020

Explanation

이 법은 민간 건강보험이 있는 경우, 보험사로부터 상환받지 않는 한 정부 지원 건강 관리 프로그램에서 동일한 의료 서비스를 받을 수 없다고 명시합니다. 정부 또는 공공 기금 지원 건강 관리는 지방 정부 서비스 또는 캘리포니아 의료 지원 프로그램에서 비용을 지불하는 서비스를 의미합니다. 민간 보장에는 보험사, 관리 의료 기관 또는 자가보험 플랜이 포함될 수 있습니다. 정부가 귀하의 의료 서비스를 부담하는 경우, 귀하의 민간 보험은 보험 정책이 보장하는 범위 내에서 정부 프로그램에 비용을 상환해야 합니다.

(a)CA 복지 및 기관 Code § 10020(a) 민간 건강보험 보장을 받는 사람은 공공 기금 지원 건강 관리 프로그램에 의해 제공되거나 비용이 지불되는 동일한 건강 관리 항목 또는 서비스를 받을 자격이 없다.
(b)CA 복지 및 기관 Code § 10020(b) 이 장에서 사용되는 용어는 다음과 같다:
(1)CA 복지 및 기관 Code § 10020(b)(1) "공공 기금 지원 건강 관리 프로그램"이란 지방 정부 또는 그 시설에서 제공하는 진료 또는 서비스, 또는 이 부서 제3부 제7장 (제14000조부터 시작)에 따라 설립된 캘리포니아 의료 지원 프로그램에 따라 주 보건 서비스국 또는 그 재정 중개인에 의해, 또는 주 보건 서비스국이 해당 서비스를 제공하거나 해당 서비스를 제공하는 공급자에게 비용을 지불하기 위해 계약한 보험사 또는 기타 기관에 의해 비용이 지불되는 건강 관리 서비스를 의미한다.
(2)CA 복지 및 기관 Code § 10020(b)(2) 이 장에서 "민간 건강보험 보장"이란 모든 건강보험사, 자가보험 플랜, 1974년 근로자 퇴직 소득 보장법 제607(1)조에 정의된 단체 건강 플랜, 서비스 혜택 플랜, 관리 의료 기관(건강 및 안전법 제1345조 (f)항에 정의되고 1975년 녹스-킨 건강 관리 서비스 플랜법 (건강 및 안전법 제2부 제2.2장 (제1340조부터 시작))에 따라 허가된 건강 관리 서비스 플랜 포함), 약국 혜택 관리자, 또는 법령, 계약 또는 합의에 따라 건강 관리 항목 또는 서비스에 대한 청구 비용 지불에 법적 책임이 있는 기타 당사자를 의미한다.
(c)CA 복지 및 기관 Code § 10020(c) 어떤 사람이 공공 기금 지원 건강 관리 프로그램에 의해 제공되거나 비용이 지불되는 건강 관리를 받는 경우, 그 사람의 민간 건강보험 보장 보험사는 제공된 항목 또는 서비스에 대해 보험 약관에 따라 제공되는 혜택 범위 내에서 해당 진료를 제공하는 데 발생한 비용을 공공 기금 지원 건강 관리 프로그램에 상환해야 한다.

Section § 10022

Explanation

이 법은 민간 건강 보험을 가진 사람이 주(state)의 지원을 받아 의료 서비스를 받는 경우, 주가 해당 비용을 민간 보험사로부터 회수할 권리가 있음을 명시합니다. 민간 보험사는 특정 조치를 준수해야 합니다. 즉, 주로부터의 청구를 수락하고 처리해야 하며, 지불 문의에 신속하게 응답해야 합니다. 또한, 특정 기간 내에 청구가 이루어진 경우 시기나 서류 문제만을 이유로 청구를 거부할 수 없습니다. 청구는 서비스 제공일로부터 3년 이내에 제출되어야 하며, 권리 행사를 위한 법적 조치는 해당 청구 제출일로부터 6년 이내에 시작되어야 합니다. 보험사는 지불 오류가 발생한 경우 3년 이내에 환불을 요청할 수 있으며, 주의 지불 요청에 대해 60일 이내에 지불하거나, 추가 정보를 요청하거나, 거부 사유를 설명하여 응답해야 합니다.

(a)CA 복지 및 기관 Code § 10022(a) 섹션 10020의 (b)항 (1)호에 정의된 각 공공 기금 지원 의료 프로그램은 이 부문(division)에 따라 민간 의료 보장을 가진 사람에게 의료 항목 또는 서비스를 제공하거나 비용을 지불하는 경우, 제공된 의료 항목 또는 서비스의 범위 내에서 해당 개인이 보장 제공자에 대해 가지는 권리를 대위할 자격이 있다.
(b)CA 복지 및 기관 Code § 10022(b) 섹션 10020의 (b)항 (2)호에 정의된 민간 의료 보장을 제공하는 기관은 다음의 모든 사항을 이행해야 한다:
(1)CA 복지 및 기관 Code § 10022(b)(1) 주 계획, 미국 법전 제42편 섹션 1315 또는 1396n에 따라 부여된 면제, 또는 섹션 14184.101의 (j)항에 정의된 메디칼 관리형 의료 계획을 통해 지불이 이루어진 항목 또는 서비스에 대해 개인이 또는 다른 기관이 당사자로부터 지불을 받을 권리에 대한 주의 회수권 및 주에 대한 양도를 수락한다.
(2)CA 복지 및 기관 Code § 10022(b)(2) 섹션 14043.1의 (o)항에 정의된 주 또는 제공자(섹션 14040.1의 (a)항에 정의된 청구 대리인 또는 제공자의 청구 대리인 포함), 또는 섹션 14184.101의 (j)항에 정의된 메디칼 관리형 의료 계획으로부터, 해당 의료 항목 또는 서비스 제공일로부터 3년 이내에 제출된 의료 항목 또는 서비스에 대한 지불 청구에 관한 문의에 응답한다.
(3)CA 복지 및 기관 Code § 10022(b)(3) 주, (2)호에 정의된 제공자, 또는 섹션 14184.101의 (j)항에 정의된 메디칼 관리형 의료 계획이 제출한 청구를 다음 두 가지 모두가 발생하는 경우, 청구 제출일, 청구서 양식의 종류 또는 형식, 또는 청구의 근거가 되는 판매 시점에서 적절한 서류를 제시하지 못한 것만을 이유로 거부하지 않기로 동의한다. 또는 책임 있는 제3자의 경우, 청구가 제출되는 항목 또는 서비스에 대한 사전 승인을 받지 못한 것을 이유로 거부하지 않기로 동의한다.
(A)CA 복지 및 기관 Code § 10022(b)(3)(A) 해당 항목 또는 서비스가 제공된 날부터 시작되는 3년 기간 내에 주, (2)호에 정의된 제공자, 또는 섹션 14184.101의 (j)항에 정의된 메디칼 관리형 의료 계획이 청구를 제출한다.
(B)CA 복지 및 기관 Code § 10022(b)(3)(B) 주, (2)호에 정의된 제공자, 또는 섹션 14184.101의 (j)항에 정의된 메디칼 관리형 의료 계획이 해당 청구에 대한 권리를 행사하기 위한 조치를 주의 또는 제공자의 청구 제출일로부터 6년 이내에 개시한다.
(4)CA 복지 및 기관 Code § 10022(b)(4) 주 보건 서비스국에 지불이 이루어진 날로부터 3년 이내에 오류로 지급된 청구의 환불을 요청한다. 주 보건 서비스국은 주 보건 서비스국에 지불이 이루어진 날로부터 3년이 지난 후 환불 요청이 있는 경우 오류로 지급된 청구를 환불하지 않는다.
(5)CA 복지 및 기관 Code § 10022(b)(5) 주, (2)호에 정의된 제공자, 또는 (2)호에 정의된 메디칼 관리형 의료 계획의 지불 요청에 대해 60일 이내에 다음 중 하나를 제공하여 응답한다:
(A)CA 복지 및 기관 Code § 10022(b)(5)(A) 청구에 대한 지불.
(B)CA 복지 및 기관 Code § 10022(b)(5)(B) 청구 처리에 필요한 추가 정보에 대한 서면 요청.
(C)CA 복지 및 기관 Code § 10022(b)(5)(C) 청구 거부에 대한 서면 설명.

Section § 10024

Explanation
이 법은 1972년 1월 1일 이후 체결되거나 갱신된 모든 민간 건강 보험 계약이 보험 가입자에게 서비스를 제공할 때 공공 건강 관리 프로그램이 발생하는 비용을 부담해야 한다고 명시합니다. 지급액은 해당 서비스에 대한 보험 정책에 명시된 혜택과 일치해야 합니다.

Section § 10025

Explanation

캘리포니아 주는 메디칼(Medi-Cal)이든 주가 비용의 일부 또는 전부를 부담하는 다른 프로그램이든 상관없이, 어떤 형태의 장애 보험, 건강 보험 또는 선불 건강 플랜에 가입된 사람에게 제공된 건강 관리에 대해 지방 정부나 시설에 비용을 상환하지 않을 것입니다.

만약 지방 프로그램이 주로부터 자금을 지원받는다면, 섹션 (Section) 10020을 준수하지 않는 사람에게 제공된 서비스 비용에 따라 주의 자금 지원은 줄어들 것입니다.

주는 메디칼(Medi-Cal) 또는 주가 비용의 일부 또는 전부를 지불하는 다른 건강 프로그램 하에서, 어떠한 장애 보험, 건강 보험 또는 선불 건강 플랜에 따라 보장되는 사람에게 제공된 치료에 대해 어떠한 지방 정부 또는 그 시설에 대해서도 상환하지 아니한다.
주에 의해 전부 또는 부분적으로 자금이 지원되는 지방 프로그램에서, 섹션 (Section) 10020을 위반하는 사람에게 제공된 서비스 비용에 비례하는 금액만큼 주의 참여는 감소되어야 한다.