아동의 건강보험 접근 - 생명 및 장애 보험 - 보험 - CA

Section § 10950

이 법은 캘리포니아에서 19세 미만 아동의 건강 관리 보장과 관련된 용어를 정의합니다. 이 법은 누가 “아동”으로 자격이 되는지, 2010년 3월 23일 부담적정의료법(PPACA) 이전에 존재했던 개별 플랜의 개념, 그리고 개별 아동 건강 플랜의 공개 가입 기간이 언제 발생하는지를 명시합니다.

또한, 이 법은 “늦은 가입자”가 누구인지 설명하는데, 여기에는 실직이나 출생 월이 아닌 달에 캘리포니아로 이주하는 등 특정 생활 변화로 인해 보장을 상실한 아동이 포함됩니다. 더불어, “기존 질환 배제”가 무엇인지 명확히 하고, “아동의 책임 당사자”를 아동의 건강 보장을 제공하거나 관리하는 책임을 맡은 성인으로 규정합니다.

마지막으로, “표준 위험률”은 연령 및 위치와 같은 다양한 요인에 따라 아동이 유사한 건강 플랜에 대해 받을 수 있는 최소 요율로 정의됩니다.

이 장에서 사용되는 용어는 다음과 같다:

(a) “아동”이란 19세 미만의 모든 개인을 의미한다.

(b) “개별 기존 가입 플랜 보장”이란 2010년 3월 23일에 개인이 가입했던 건강 관리 보장을 의미하며, 이는 PPACA 제1251조 및 해당 법률에 따라 채택된 모든 규칙 또는 규정과 일치한다.

(c) “초기 공개 가입 기간”이란 2011년 1월 1일에 시작하여 그로부터 60일 후에 종료되는 공개 가입 기간을 의미한다.

(d) “늦은 가입자”란 다음 중 어느 하나에 해당하는 이유로 공개 가입 기간 동안 건강 혜택 플랜에 가입하지 않은 무보험 아동을 의미한다:

(1) 아동 또는 아동이 피부양자로 보장받던 사람의 고용 상태 종료 또는 변경으로 인한 피부양자 보장 상실; 고용주의 직원 또는 피부양자 보장에 대한 기여 중단; 아동이 피부양자로 보장받던 사람의 사망; 법적 별거; 이혼; 건강가족 프로그램(Healthy Families Program), 영유아 및 산모 접근 프로그램(Access for Infants and Mothers Program) 또는 메디칼 프로그램(Medi-Cal program)에 따른 보장 상실; 또는 아동의 입양.

(2) 아동이 출생 월이 아닌 달에 캘리포니아 거주자가 된 경우.

(3) 아동이 캘리포니아 거주자로 태어났으나 출생 월에 가입하지 않은 경우.

(4) 유효한 주 또는 연방 법원 명령에 따라 아동이 보장받아야 하는 경우.

(e) “공개 가입 기간”이란 초기 공개 가입 기간 이후의 연간 공개 가입 기간을 의미하며, 각 개별 아동에게는 아동의 생일이 있는 달이 해당된다.

(f) “PPACA”란 연방 환자보호 및 부담적정의료법(Public Law 111-148)을 의미하며, 이는 2010년 건강 관리 및 교육 조정법(Public Law 111-152)에 의해 개정되었고, 해당 법률에 따라 발행된 모든 후속 규칙 또는 규정을 포함한다.

(g) “기존 질환 배제”란 보장과 관련하여, 해당 보장 가입일 이전에 질환이 존재했다는 사실에 근거하여 해당 질환과 관련된 혜택을 제한하거나 배제하는 것을 의미하며, 해당 날짜 이전에 어떠한 의료 조언, 진단, 치료 또는 처방이 권고되거나 받았는지 여부와는 무관하다.

(h) “아동의 책임 당사자”란 아동의 양육권을 가지고 있거나 아동의 재정적 필요에 대한 책임(건강 관리 보장 제공 책임 포함)을 지는 성인을 의미한다.

(i) “표준 위험률”이란 동일한 혜택 플랜, 효력 발생일, 연령, 지리적 지역 및 가족 상태를 가진 아동에게 제공될 수 있는 가장 낮은 요율을 의미한다.

아동 건강 보장 개별 기존 가입 플랜 공개 가입 기간 ...

Section § 10951

이 법은 건강 보험 회사들이 공개 등록 기간 동안 아동을 위한 개별 시장 건강 플랜을 제공하도록 요구하며, 기존 질병을 이유로 아동을 배제할 수 없도록 합니다. 보험사들은 이 기간 동안 또는 자격 발생 사건 발생 후 63일 이내에는 아동의 건강 상태나 병력에 관계없이 보험 신청을 거부할 수 없으며, 이는 연방 법률이 달리 규정하는 경우를 제외합니다.

또한, 아동을 위한 보험 보장은 보험료 납부금이 해당 월 15일까지 전달되면 다음 달 1일까지 효력이 발생해야 하며, 15일 이후에 납부되면 그 다음 달 1일까지 효력이 발생해야 합니다. 기존 건강 플랜은 공개 등록 기간 동안 아동을 부양가족으로 추가할 수 있도록 허용해야 하며, 기존 가입 플랜을 제외하고는 기존 질병으로 인한 보장 배제가 허용되지 않습니다.

보험사들은 서비스 지역을 확장하거나 주 전체에 걸쳐 보장을 제공할 의무가 없습니다. 또한 기존 가입 플랜의 가족 구성원에게 보험을 제공할 수도 있습니다. 보험사들은 연방 또는 주 법률에 의해 금지되지 않는 한 자격 규칙을 설정할 수 있습니다.

(a)

(1) 각 공개 등록 기간 동안, 개별 기존 가입 플랜 보장을 제외하고 개별 시장에서 건강 혜택 플랜을 제공하는 모든 보험사는 아동의 책임 당사자에게 아동의 기존 질병으로 인해 보장을 배제하거나 제한하지 않는 아동을 위한 보장을 제공해야 한다.

(b) 개별 시장에서 보장을 제공하는 보험사는 공개 등록 기간 동안 아동으로부터 또는 아동의 책임 당사자가 아동을 대신하여 제출한 건강 혜택 플랜 신청을 거부해서는 안 되며, 섹션 10950의 (d)항에 명시된 자격 발생 사건으로부터 63일을 초과하지 않는 기간 동안 늦게 가입하는 사람의 신청도 거부해서는 안 된다.

(c) 관련 연방 기관이 발행한 연방 법률, 규칙, 규정 또는 지침에 의해 허용되는 범위 내에서를 제외하고, 보험사는 다음 요소 중 어느 하나를 조건으로 개별 보장의 발행 또는 제공을 해서는 안 된다:

(1) 건강 상태.

(2) 신체적 및 정신적 질병을 포함한 의학적 상태.

(3) 청구 이력.

(4) 건강 관리 수령 여부.

(5) 병력.

(6) 유전 정보.

(7) 보험 가입 가능성 증거, 가정 폭력 행위로 인해 발생하는 상태를 포함하여.

(8) 장애.

(9) 부서가 결정하는 기타 건강 상태 관련 요소.

이 항은 개별 기존 가입 플랜 보장을 제공하는 건강 혜택 플랜에는 적용되지 않는다.

(d) 아동의 책임 당사자가 제시된 보험료를 기준으로 보험료를 납부하고, 해당 납부금이 해당 월의 첫 15일 이내에 (더 빠른 날짜 기준으로) 전달되거나 우편 소인이 찍히면, 건강 혜택 플랜에 따른 보장은 다음 달 1일까지 효력이 발생해야 한다. 해당 납부금이 해당 월의 15일 이후에야 전달되거나 우편 소인이 찍히면, 보장은 납부금 전달 또는 우편 소인일로부터 두 번째 달의 1일까지 효력이 발생해야 한다.

(e) 개별 시장에서 보장을 제공하는 보험사는 공개 등록 기간 동안 아동의 책임 당사자가 기존의 부양가족 보장을 포함하는 건강 혜택 플랜에 해당 아동을 부양가족으로 포함시키려는 요청을 거부해서는 안 된다.

(f) 이 장의 어떤 내용도 개별 시장에서 보장을 제공하는 보험사가 건강 혜택 플랜에 대해 연방 및 주 법률에 따라 달리 허용되는 요소를 기반으로 아동 및 개인에 대한 보장 자격 규칙을 설정하고 해당 규칙에 따라 보장을 제공하는 것을 금지하는 것으로 해석되어서는 안 되며, 이는 이 장에 따라 공개 등록 기간 동안 아동 또는 늦게 가입하는 사람에게 보장 발행 방식으로 제공되는 것 외에 추가적으로 허용된다. 그러나 개별 기존 가입 플랜 보장을 제공하는 보험사를 제외한 보험사는 아동에게 제공되는 보장(부양가족 보장 포함)에 대해 기존 질병 조항을 부과해서는 안 된다.

(g) 이 장의 어떤 내용도 보험사가 새로운 서비스 지역을 설정하거나 기존 서비스 지역 외에서 주 전체를 대상으로 건강 관리 보장을 제공하도록 요구하는 것으로 해석되어서는 안 된다.

(h) 이 장의 어떤 내용도 보험사가 PPACA 섹션 1251에 따라 기존 가입 건강 플랜 보장의 가입자 가족 구성원에게 보장을 제공하는 것을 방해하는 것으로 해석되어서는 안 된다.

공개 등록 개별 건강 플랜 기존 질병 ...

Section § 10952

이 조항은 이 장의 규칙이 특정 유형의 건강보험 플랜에는 적용되지 않는다고 명시합니다. 이러한 예외에는 미국 정부와 계약을 맺은 메디케어 서비스 플랜, 메디케어 보충 보험 정책, 주 보건의료서비스부와의 메디칼 계약, 건강가족 프로그램의 정책, 장기 요양 보장, 그리고 전문 건강보험 플랜이 포함됩니다.

메디케어 서비스 메디케어 보충 보험 정책 메디칼 계약 ...

Section § 10953

이 법은 건강 보험 회사들이 공개 가입 기간 및 기타 기간 동안, 기존 질환 유무와 관계없이, 아동 및 그 보호자에게 보험 플랜을 공정하게 제공하고 판매하도록 요구합니다. 보험사들은 건강 상태나 기타 개인적인 요인 때문에 개인이 신청을 피하도록 권유하거나 지시할 수 없습니다. 또한 이 법은 보험료의 표준 백분율에 따라 보수가 책정되는 경우가 아니라면, 아동의 건강 상태나 위치에 따라 보험 모집인에게 지급되는 보수를 다르게 하는 것을 금지합니다.

(a) 이 장의 발효일로부터, 보험사는 해당 플랜이 건강 관리 보장을 제공하거나 주선하는 각 서비스 지역에서, 공개 가입 기간 동안, 지연 가입자에게, 그리고 주 또는 연방 법률, 규칙, 규정 또는 지침이 보험사가 기존 질환을 이유로 보장 제공 또는 수락을 조건으로 하지 않아야 한다고 명시적으로 규정하는 기타 모든 기간 동안, 아동 또는 아동의 책임 당사자에게 제공되고 판매되는 모든 건강 혜택 플랜을 공정하고 적극적으로 제공, 마케팅 및 판매해야 한다.

(b) 어떠한 보험사 또는 모집인도 직간접적으로 다음 활동에 참여해서는 안 된다:

(1) 아동의 건강 상태, 청구 이력, 산업, 직업 또는 지리적 위치(해당 위치가 보험사의 승인된 서비스 지역 내에 있는 경우에 한함)를 이유로 아동 또는 아동의 책임 당사자가 보험사에 보장 신청서를 제출하는 것을 삼가도록 권유하거나 지시하는 행위.

(2) 아동의 건강 상태, 청구 이력, 산업, 직업 또는 지리적 위치(해당 위치가 보험사의 승인된 서비스 지역 내에 있는 경우에 한함)를 이유로 아동 또는 아동의 책임 당사자가 다른 보험사로부터 보장을 찾도록 권유하거나 지시하는 행위.

(c) 보험사는 아동의 건강 상태, 청구 이력, 산업, 직업 또는 지리적 위치를 이유로 건강 혜택 플랜 판매에 대해 모집인에게 지급되는 보수가 달라지도록 규정하거나 그러한 결과를 초래하는 어떠한 계약, 합의 또는 약정도 모집인과 직간접적으로 체결해서는 안 된다. 이 항은 보험료의 백분율을 기준으로 모집인에게 보수를 제공하는 보수 약정에는 적용되지 않으며, 단, 해당 백분율은 아동의 건강 상태, 청구 이력, 산업, 직업 또는 지리적 지역을 이유로 달라져서는 안 된다.

건강 혜택 플랜 아동 건강 보장 공개 가입 ...

Section § 10954

이 법률 섹션은 캘리포니아의 건강보험사가 아동 건강보험 플랜의 요율을 어떻게 정할 수 있는지 설명합니다. 보험사는 연령, 지역, 가족 규모, 그리고 플랜 선택과 같은 요소를 고려하여 요율을 결정할 수 있습니다. 요율 제한에 대한 특정 규칙이 있습니다. 이 장의 시작부터 2013년 말까지, 공개 가입 기간 또는 늦은 가입자의 경우 건강 상태 때문에 아동의 요율은 표준 요율의 두 배를 초과할 수 없습니다. 아동이 신청 전 90일 동안 보장을 유지하지 못한 경우 추가 요금이 부과됩니다. 2014년 1월 1일부터는 기존 가입자 플랜을 제외하고 아동의 요율은 표준 위험 요율과 동일해야 합니다.

또한, 보험사는 책임 당사자가 보장을 중단하고 새로운 플랜을 찾을 경우 발생할 수 있는 보험료 인상 가능성을 인지하도록 통지를 제공해야 합니다. 신청자에게 보장 이력을 증명하도록 요구할 수 없습니다. 그리고 공개 가입, 보장 효과, 이용 가능한 보조금에 대한 정보를 포함하는 모범 통지가 신청자와 보장 갱신자에게 발송되어야 합니다.

(a) 보험사는 PPACA에 따른 연방 규정과 일치하는 경우, 자격 있는 아동의 건강보험 플랜 요율을 설정할 목적으로 해당 아동의 연령, 지리적 지역, 가족 구성, 그리고 아동 또는 아동의 책임 당사자가 선택한 건강보험 플랜의 특성을 사용할 수 있습니다.

(b) 이 장의 발효일부터 2013년 12월 31일까지(포함), 보장을 신청하는 아동의 요율은 다음 제한 사항을 따릅니다.

(1) 공개 가입 기간 또는 늦은 가입자의 경우, 건강 상태로 인한 아동의 요율은 아동의 표준 위험 요율의 두 배를 초과할 수 없습니다.

(2) 아동의 요율은 늦은 가입자가 아니며 아동의 신청일 이전 90일 동안 어떠한 보험사 또는 건강 관리 서비스 플랜의 보장도 유지하지 못한 보장 신청 아동에게 최고 허용 요율보다 20%의 추가 요금이 부과됩니다. 이 추가 요금은 아동 보장의 발효일 이후 12개월 동안 적용됩니다.

(3) PPACA 및 해당 법률에 따라 발행된 규칙, 규정 또는 지침에 명시적으로 허용되는 경우, 보험사는 아동이 늦은 가입자가 아닌 경우 공개 가입 기간 외의 기간 동안 건강 상태를 기준으로 아동의 요율을 책정할 수 있습니다.

(4) PPACA 및 해당 법률에 따라 발행된 규칙, 규정 또는 지침에 명시적으로 허용되는 경우, 보험사는 공개 가입 기간 외의 기간 동안 늦은 가입자가 아닌 아동에 대해 기존 질환 또는 기타 건강 상태 관련 요인에 따라 보장 제안 또는 수락을 조건으로 할 수 있습니다.

“책임지고 있는 아동의 보장을 유지하지 않거나 갱신하지 않기 전에 옵션을 신중하게 고려하십시오. 해당 아동을 위해 새로운 개별 보장을 얻으려고 시도하는 경우, 동일한 보장의 보험료가 현재 지불하는 보험료보다 높을 수 있습니다.”

(d) 2010년 9월 23일부터 초기 가입 기간 종료일까지 보장을 신청한 아동은 해당 기간 동안 보장을 유지한 것으로 간주됩니다.

(e) 2014년 1월 1일부터, 개별 기존 가입자 건강보험 보장을 제외하고, 모든 아동의 요율은 표준 위험 요율과 동일해야 합니다.

(f) 보험사는 신청자에게 보장 이력과 관련된 서류를 요구해서는 안 됩니다.

(g)

(1) 이 세분화를 추가하는 법률의 시행일 이후부터 2014년 1월 1일까지, 보험사는 이 장에 따른 보장 신청자 및 이 장에 따라 보장을 갱신하는 모든 피보험자 또는 피보험자의 책임 당사자에게 다음 정보가 포함된 단락 (3)에 제공된 모범 통지를 제공해야 합니다.

(A) 섹션 10965.3에 따라 제공되는 공개 가입 기간에 대한 정보.

(B) 섹션 10965.3에 설명된 공개 가입 기간 동안 보장을 취득하는 것이 신청자가 해당 보장을 취소하지 않는 한 이 장에 따라 구매된 보장의 발효일에 영향을 미치지 않을 것이라는 설명.

(C) 이 장에 따라 구매된 보장이 섹션 10951의 (d) 세분화에 따라 요구되는 대로 발효되며, 그러한 보장이 신청자가 섹션 10965.3에 설명된 공개 가입 기간 동안 새로운 보장을 취득하는 것을 방해하지 않을 것이라는 설명.

(D) 메디칼 프로그램에 대한 정보, 건강가족 프로그램이 가입을 받고 있는 경우 건강가족 프로그램에 대한 정보, 그리고 캘리포니아 건강보험 거래소를 통해 이용 가능한 보조금에 대한 정보.

(2) 단락 (1)에 설명된 통지는 쉬운 언어와 14포인트 글자 크기로 작성되어야 합니다.

(3) 부서는 이 세분화를 준수하기 위해 보험사가 사용할 통일된 모범 통지를 채택해야 하며, 해당 통일된 모범 통지를 채택할 때 관리형 건강 관리부와 협의해야 합니다. 모범 통지의 사용은 부서의 사전 승인을 필요로 하지 않습니다. 이 섹션의 목적을 위한 부서의 모범 통지 채택은 행정 절차법(정부법 제2권 제3부 제1편 제3.5장 (섹션 11340부터 시작))의 적용을 받지 않습니다.

아동 건강보험 요율 보험료 할증료 표준 위험 요율 ...

Section § 10957

캘리포니아의 건강보험 회사들은 아동이 보험사의 승인된 서비스 지역 내에 거주하거나 근무하지 않는 경우 아동에게 보험 보장을 제공할 의무가 없습니다. 또한, 보험사가 기존 고객들에게 이미 전념하고 있어서 잠재적인 신규 보장 아동들에게 의료 서비스를 제공할 충분한 자원이 없다면, 해당 지역에 보장을 확대할 의무가 없습니다. 충분한 의료 서비스 제공을 보장할 수 있을 때까지, 그들은 해당 지역의 새로운 고용주 단체에 새로운 계약을 제공할 수 없습니다. 위원장은 재정적 또는 운영상의 어려움에 직면한 모든 보험사를 재활시킬 권한을 유지합니다.

어떠한 보험사도 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우 이 장에 따라 건강보험 상품을 제공하거나 해당 계약에 대한 신청을 수락할 의무가 없다:

(a) 건강보험 상품의 보장을 받을 아동이 보험사의 승인된 서비스 지역 내에서 근무하거나 거주하지 않는 경우.

(b)

(1) 특정 서비스 지역 또는 서비스 지역의 일부 내에서, 보험사가 기존 피보험자에 대한 의무로 인해 아동에게 의료 서비스가 제공되고 접근 가능하도록 보장할 충분한 의료 서비스 제공 자원을 보유하지 못할 것이라고 합리적으로 예상하고 위원장의 만족을 얻도록 입증하는 경우.

(2) 서비스 지역 또는 서비스 지역의 일부 내에서 충분한 의료 서비스 제공 자원이 부족하여 개인 또는 아동에게 건강보험 상품을 제공할 수 없는 보험사는, 해당 보험사가 개인에게 서비스를 제공할 능력이 있음을 위원장에게 통지하고, 통지일로부터 해당 지역에서 보험사로부터 보장을 요청하는 모든 개인을 등록할 것임을 위원장에게 증명할 때까지, 해당 보험사가 개인에게 보장을 제공하지 않는 지역에서 새로운 고용주 단체에 계약을 제공할 수 없다.

(3) 이 장의 어떠한 내용도 재정적 생존 가능성 또는 조직 및 행정적 역량이 손상된 보험사에 대한 위원장의 재활 계획 수립 및 이행 권한을 제한하는 것으로 해석되어서는 안 된다.

건강보험사 아동 보장 자격 서비스 지역 ...

Section § 10958

이 법은 보험국장이 보험사가 재정적으로 불안정하거나 운영을 제대로 관리할 수 없을 경우, 건강보험 상품을 제공하거나 가입 신청을 받는 것을 중단시킬 수 있도록 합니다. 보험국장은 해당 회사가 건강보험 제공에 대한 규정과 요건을 잘 따르고 있는지 고려할 것입니다.

보험국장 권한 건강보험 계약 재정적 건전성 ...

Section § 10959

이 법은 아동에게 제공되는 모든 건강 보험 플랜이 특정 요건을 따라야 하며, 특정 예외가 적용되지 않는 한 아동 또는 그 대리인이 갱신할 수 있도록 보장합니다. 건강 보험 제공자가 새로운 개별 건강 플랜 판매를 중단하기로 결정하더라도, 기존 플랜에 대한 현재 규칙을 계속 따라야 합니다. 또한, 제공자가 아동을 위한 새로운 건강 플랜을 판매하지 않거나 판매를 중단하는 경우, 예외가 적용되지 않는 한 해당 주에서 5년 동안 새로운 개별 플랜을 판매할 수 없습니다.

건강 혜택 플랜 아동 보험 갱신 가능한 건강 플랜 ...

Section § 10960

이 법은 보험 위원이 2011년 7월 1일까지 특정 장을 준수하는 방법에 대해 건강 보험 계획에 지침을 제공할 수 있도록 합니다. 이 지침은 행정 절차법에 명시된 일반적인 규칙 제정 절차를 따를 필요가 없습니다. 이 임시 지침은 위원과 관리형 건강 관리국이 공식 규정을 공동으로 채택할 때까지만 유효합니다.

2011년 7월 1일 또는 그 이전에, 위원은 이 장의 준수와 관련하여 건강 보험 계획에 지침을 발행할 수 있으며, 그러한 지침은 행정 절차법(정부법 제2편 제3부 제1편 제3.5장(제11340조부터 시작))의 적용을 받지 아니한다. 그 지침은 위원과 관리형 건강 관리국장이 행정 절차법에 따라 공동 규정을 채택할 때까지 효력을 가진다.

보험 위원 건강 보험 계획 준수 임시 지침 ...

Section § 10960.5

이 법은 해당 장이 2014년 1월 1일 또는 특정 입법 회기가 종료된 후 91일 중 더 늦은 날짜에 효력을 잃게 될 것이라고 명시합니다. 또한, 개인 건강 보험과 관련된 국세법 제5000A조가 폐지되거나 변경되어 더 이상 개인 시장과 관련이 없게 되면, 이 장은 그러한 변경 후 12개월 뒤에 다시 효력을 갖게 됩니다.

(a) 이 장은 2014년 1월 1일 또는 2013-14년 제1차 임시회 폐회 후 91번째 역일(曆日) 중 더 늦은 날짜에 효력을 상실한다.

(b) 만약 PPACA 제1501조에 의해 추가된 국세법 제5000A조가 연방 공중보건서비스법 제2791조(42 U.S.C. Sec. 300gg-4)에 정의된 바와 같이 폐지되거나 개정되어 더 이상 개인 시장에 적용되지 않게 되는 경우, 이 장은 해당 폐지 또는 개정일로부터 12개월 후에 효력을 발생한다.

개인 건강 보험 국세법 제5000A조 PPACA ...

생명 및 장애 보험

생명 및 장애 보험아동의 건강보험 접근