이 건강 관리 관련 법규를 관리하고 집행하는 책임자(국장)는 대중, 건강 서비스 가입자 및 제공자의 이익을 보호하고 지원하기 위한 다양한 권한을 가지고 있습니다. 이러한 권한에는 새로운 법률을 제안하고, 입법 기관에 정보를 제공하며, 다양한 정부 기관과 협력하고, 건강 보험 계획에 영향을 미치는 사항을 연구하는 것이 포함됩니다. 또한 국장은 공청회를 개최하고, 감사를 실시하며, 건강 보험 계획의 재무제표를 검토할 수 있습니다. 현장 조사를 실시하고, 교육 프로그램을 조직하며, 윤리 기준을 증진하고, 관련 문제에 대해 주지사에게 조언할 권한도 있습니다. 나아가 건강 보험 계획의 투자 활동을 감독하여 신중하고 합법적인지 확인합니다.

이 조항은 국장이 보험국장과 협력하여 건강 혜택 상품에 대한 정보를 제공하기 위해 개발된 연방 웹사이트를 검토하도록 요구합니다. 그들은 이 웹사이트가 개인 및 소규모 사업체와 같은 소비자들이 특히 캘리포니아 건강 혜택 거래소에 포함되지 않는 건강 보험 옵션을 충분히 이해하도록 돕는지 확인해야 합니다.

만약 웹사이트가 부적절하다고 판단되면, 그들은 이 공백을 메우기 위해 별도의 온라인 자료를 구축해야 합니다. 또한, 정보가 최신 상태를 유지하고 유용하도록 건강 보험 계획 서류 및 불만 사항을 주시해야 합니다.

이 법 조항은 많은 캘리포니아 주민들을 위한 건강 관리 서비스 계획을 규제하는 1975년 녹스-킨 건강 관리 서비스 계획법의 중요성을 강조합니다. 이 법은 양질의 건강 관리에 대한 접근성을 개선하기 위해 이 법에 따른 권리와 보호에 대한 대중의 인식이 필요함을 강조합니다. 또한, 법 조문이 쉽게 이용 가능하면 제공자와 대중 모두 법의 조항을 더 잘 이해하는 데 도움이 될 것이라고 언급합니다. 이를 위해 국장은 매년 이 장을 발행하여 대중이 구매할 수 있도록 해야 합니다.

이 법은 캘리포니아 건강 혜택 Exchange를 통해 개인 보험을 제공하는 건강 관리 플랜이 주정부의 Medi-Cal 프로그램과 협력하도록 요구합니다. 이들은 자격 있는 참가자를 위한 보험료 및 본인부담금 지급을 주정부가 처리하는 데 도움을 주어야 합니다.

또한, 이 건강 관리 플랜들은 Medi-Cal 프로그램이 보장하는 어떠한 비용에 대해서도 가입자에게 청구할 수 없으며, 이는 개인이 동일한 서비스에 대해 이중으로 청구되지 않도록 보장합니다.

'Exchange'라는 용어는 특히 캘리포니아 건강 혜택 Exchange를 지칭합니다.

2023년 7월 1일부터 매년, 캘리포니아 건강 혜택 거래소를 통해 적격 건강보험 상품을 제공하는 건강보험 회사들은 연방법에 따라 따로 관리되는 계좌에 있는 자금을 보고해야 합니다. 이 보고서에는 계좌 잔액과 지급된 보험금 내역이 포함됩니다. 2025-26 회계연도부터 2028-29 회계연도까지, 국장은 잔액이 남아있는 이 계좌들에서 낙태 접근 기금으로 자금을 이체하도록 지시할 것입니다. 이체 금액은 거래소에서 제공된 자금을 기준으로 하며, 계좌 잔액의 일정 비율을 넘지 않아야 합니다.

이 캘리포니아 법은 관리형 건강 관리국 내에 재정 건전성 기준 위원회를 설립합니다. 이 위원회는 국장을 포함한 11명의 위원으로 구성되며, 건강 관리 경제학 및 보험과 같은 분야의 전문가 10명이 임명됩니다. 위원들은 3년 임기로 봉사하며, 건강 관리 서비스의 재정적 안정성을 보장하는 것을 목표로 합니다.

위원회는 재정 문제에 대해 자문하고, 건강 관리 계획에 대한 기준을 개발하며, 이러한 기준을 모니터링합니다. 권고 사항은 45일간의 검토 기간을 거쳐 규정이 될 수 있습니다. 위원회는 분기별로 회의를 개최하며 독립성을 유지하고, 위원들은 무보수로 일하지만 경비는 상환받습니다.

이 법은 캘리포니아에서 운영되는 모든 건강 관리 서비스 플랜이 사기 방지 계획을 수립하도록 요구합니다. 이 계획의 목표는 건강 관리 사기를 식별하고 줄이며 관리하기 위한 전략을 수립하여 관련자 모두에게 이익을 주는 것입니다. 플랜에는 사기 전문가 고용 또는 계약, 사기 탐지 교육, 의심스러운 활동 처리 및 보고 절차, 그리고 기소된 사건을 포함한 사기 퇴치 노력에 대한 연간 보고서가 포함되어야 합니다. 사기 방지 계획의 모든 변경 사항은 관련 부서에 보고되어야 하며, 이 계획이 추가적인 법적 책임을 제한하는 것으로 해석되어서는 안 됩니다. 사기는 건강 관리 혜택에 대한 허위 청구를 하는 것으로 정의됩니다.

이 법 조항은 캘리포니아의 건강 관리 서비스 계획이 민법 제56.107조에 명시된 규칙을 따라야 한다고 명시합니다. 이 장과 제56.107조 사이에 충돌이 발생하면 제56.107조의 규칙이 우선합니다.

이 법은 건강 관리 서비스 플랜이 의사나 다른 의료 제공자와 계약을 맺을 때, 환자에게 필요한 의료 서비스를 거부하거나 지연시키도록 유도하는 인센티브를 제공하는 것을 금지합니다.

하지만, 특정 환자에 대한 구체적인 의료 결정에 영향을 미치지 않는 한, 정액제 지급이나 위험 공유 약정과 같은 일반적인 지급 시스템은 허용됩니다. 이러한 일반적인 약정에 따른 지급금은 기밀로 유지되어야 합니다.

이 법은 전화 기반 의료 자문을 제공하는 건강 관리 플랜이 특정 규칙을 따르도록 요구합니다. 이들은 자문 서비스가 전문 규정을 준수하고 직원이 각자의 업무 분야에서 적절하게 면허를 소지하고 있는지 확인해야 합니다. 주 내외 직원은 간호사 및 의사와 같이 자신의 역할에 해당하는 유효한 면허를 소지하고, 해당 직업의 업무 범위 법률을 따라야 합니다. 종합 서비스 플랜은 자문 서비스가 광고되는 모든 시간에 의사가 상시 대기하도록 해야 합니다. 무면허 직원은 의료 자문을 제공할 수 없지만, 면허를 소지한 전문가를 위해 정보를 수집하는 것을 도울 수 있습니다. 면허를 암시하는 오해의 소지가 있는 직함이나 명칭은 금지됩니다. 서비스는 캘리포니아에 지정된 법적 대리인을 두어야 하며, 요청 시 접근 가능한 상세 기록을 5년간 보관해야 합니다. 자문의 품질은 우수한 전문적 관행을 준수해야 합니다.

국장은 이러한 서비스에 대한 불만 데이터를 분기별로 소비자 보호국에 보고해야 합니다. '전화 의료 자문'은 의료 관리 또는 치료에 대해 전화로 제공되는 지침을 의미하며, 환자 및 가족 구성원을 평가하거나 조언하는 것을 포함합니다.

이 법 조항은 건강 관리 규정을 위한 소비자 참여 프로그램을 설립하며, 국장은 소비자 이익을 옹호하고 많은 가입자에게 영향을 미치는 규제 결정에 크게 기여한 개인이나 단체에게 수수료를 지급할 수 있습니다. 2003년 7월 1일까지 발효되는 이 규정들은 해당 수수료에 대한 자격 기준, 보상률, 청구 절차를 정합니다.

이 프로그램은 개별적인 불만이나 고충을 제외한 모든 부서 절차에 적용되며, 수수료는 회계연도당 35만 달러로 제한됩니다. 이 수수료는 기존의 평가액을 통해 충당되며, 평가액을 증액하지 않습니다. 또한, 2022년 3월 1일까지, 그리고 이후 매년, 부서는 지급된 수수료, 수령인, 관련 결정 또는 규정에 대한 세부 정보를 공개적으로 게시해야 합니다.

2013년 3월 1일부터 캘리포니아의 건강보험 플랜은 매년 해당 부서에 전년도 12월 31일 기준 HMO, PPO 등 다양한 플랜 유형별 가입자 수를 보고해야 합니다. 여기에는 캘리포니아 건강 혜택 거래소 내외부의 보장 및 기타 사업 분야가 포함됩니다.

2020년 3월 1일부터는 특정 다중 고용주 복지 협정(MEWA)을 통해 보장을 제공하는 플랜도 일반 가입자 보고와 별도로 시장 부문 및 상품 유형별 데이터를 보고해야 합니다.

해당 부서는 매년 4월 15일까지 이 보고서들을 웹사이트에 공개할 것이며, 보험국과 협의하여 데이터가 명확하고 일관되며 다른 보고서와 중복되지 않도록 할 것입니다.

이 캘리포니아 법은 건강 관리 서비스 플랜이 부담적정 보험료법에 따라 위험 조정 관련 데이터를 미국 보건복지부 장관에게 제출할 경우, 동일한 데이터를 주 정부 부서에도 제공해야 한다고 명시합니다. 이를 통해 주 정부는 캘리포니아 내에서 위험 조정이 연방 차원에서 어떻게 적용되는지 모니터링하고, 연방 위험 조정 규칙 준수를 보장할 수 있습니다.