(a)Copy CA 노동 Code § 5307.1(a)
(1)Copy CA 노동 Code § 5307.1(a)(1) 행정국장은 공청회 후, 의사 서비스, 의약품 및 약국 서비스, 의료 시설 수수료, 재택 의료, 그리고 제4600조에 명시되고 본 조항에 따라 제공되는 기타 모든 치료, 간호, 서비스 및 물품을 제외한 의료 서비스에 대해 지불되는 합리적인 최대 수수료를 설정하는 공식 의료 수수료 일람표를 채택하고 주기적으로 개정해야 한다. 의사 서비스를 제외한 모든 수수료는 관련 메디케어 및 메디칼 지불 시스템의 수수료 관련 구조 및 규칙에 따라야 하며, 의료 치료에 대한 고용주의 책임(합리성, 필요성, 빈도 및 기간 문제 포함)은 제4600조에 따라 결정되어야 한다. 2004년 1월 1일부터 행정국장이 관련 메디케어 지불 시스템의 수수료 관련 구조 및 규칙에 따라 공식 의료 수수료 일람표를 채택할 때까지, (j)항에 나열된 구성 요소를 제외하고, 최대 합리적 수수료는 (g)항에 명시된 인플레이션 요인을 적용하기 전, 동일한 서비스 등급에 대해 관련 메디케어 지불 시스템에 규정된 추정 총 수수료의 120퍼센트여야 한다. 단, 시설 서비스에 대한 메디케어 수수료 일람표 지불로 달리 보장되지 않는 약국 서비스 및 의약품의 경우, 최대 합리적 수수료는 관련 메디칼 지불 시스템에 규정된 수수료의 100퍼센트여야 한다. 행정국장이 본 조항에 따라 공식 의료 수수료 일람표를 채택하면, 지불되는 최대 합리적 수수료는 (g)항에 명시된 인플레이션 요인을 적용하기 전, 동일한 서비스 등급에 대해 메디케어 지불 시스템에 규정된 추정 총 수수료의 120퍼센트를 초과해서는 안 된다. 약국 서비스 및 의약품은 약국을 통해 제공되거나 사업 및 직업법 제4024조 (b)항에 따라 개업의가 직접 조제하는 경우에도 본 조항의 요건을 따라야 한다。
(2)Copy CA 노동 Code § 5307.1(a)(2)
(A)Copy CA 노동 Code § 5307.1(a)(2)(A) 행정국장은 공청회 후, 행정국장이 정의한 의사 서비스 및 비의사 개업의 서비스에 대한 자원 기반 상대 가치 척도에 기초한 공식 의료 수수료 일람표를 채택하고 주기적으로 검토해야 하며, 다음 모든 사항이 적용되어야 한다.
(i)CA 노동 Code § 5307.1(a)(2)(A)(i) 의료 치료에 대한 고용주의 책임(합리성, 필요성, 빈도 및 기간 문제 포함)은 제4600조에 따라 결정되어야 한다.
(ii)CA 노동 Code § 5307.1(a)(2)(A)(ii) 수수료 일람표는 시술 코드, 상대 가중치 및 (g)항에 명시된 조정 계수의 변경 사항을 반영하기 위해 매년 업데이트된다.
(iii)CA 노동 Code § 5307.1(a)(2)(A)(iii) 지불되는 최대 합리적 수수료는 (g)항에 명시된 조정 계수를 적용하기 전, 2012년 7월 1일 현재의 의사 서비스에 대한 메디케어 지불 시스템에 규정된 추정 연간 총 수수료의 120퍼센트를 초과해서는 안 된다. 최대 합리적 수수료 계산 목적상, 연방 메디케어 프로그램에 따라 보장되지 않는 부상 근로자에게 제공되는 모든 서비스는 (d)항에 따라 행정국장이 설정한 지불 요율로 포함되어야 한다.
(iv)CA 노동 Code § 5307.1(a)(2)(A)(iv) 2014년 1월 1일 이전 의사 서비스에 대한 공식 의료 수수료 일람표에 따른 추정 총 최대 허용 금액과 본 조항에 따라 조정된 메디케어 전환 계수의 120퍼센트에 해당하는 자원 기반 상대 가치 척도에 기초한 최대 허용 금액 사이에 4년간의 전환 기간이 있어야 한다.
(B)CA 노동 Code § 5307.1(a)(2)(A)(B) 공식 의료 수수료 일람표에는 메디케어 지불 기본 규칙과 다른 지불 기본 규칙이 포함되어야 하며, 여기에는 적절한 경우 상담 코드 지불 및 수술의 전반적인 기간 동안 제공되는 평가 및 관리 서비스 지불이 포함된다.
(C)CA 노동 Code § 5307.1(a)(2)(A)(C) 2014년 1월 1일부터 행정국장이 자원 기반 상대 가치 척도에 따라 공식 의료 수수료 일람표를 채택할 때까지, 의사 서비스 및 비의사 개업의 서비스(의사 보조사, 간호사 개업의, 물리 치료사 서비스 포함하되 이에 국한되지 않음)에 대한 최대 합리적 수수료는 의사 서비스 및 비의사 개업의 서비스에 대한 메디케어 지불 시스템의 수수료 관련 구조 및 규칙에 따라야 한다. 단, 메디케어의 지역별 지리적 조정 계수 대신 평균 주 전체 지리적 조정 계수 1.078이 적용되어야 하며, 다음 전환 계수를 포함해야 한다.
(i)CA 노동 Code § 5307.1(a)(2)(A)(C)(i) 2014년 서비스 날짜의 경우, 수술에 대해 49달러 5313센트 ($49.5313), 방사선과에 대해 56달러 2329센트 ($56.2329), 마취에 대해 30달러 647센트 ($30.0647), 그리고 기타 모든 서비스에 대해 37달러 1712센트 ($37.1712)는 (g)항에 규정된 조정 계수 적용 전 금액이다.
(ii)CA 노동 Code § 5307.1(a)(2)(A)(C)(ii) 2015년 서비스 날짜의 경우, 수술에 대해 46달러 6359센트 ($46.6359), 방사선과에 대해 51달러 1036센트 ($51.1036), 마취에 대해 28달러 6067센트 ($28.6067), 그리고 기타 모든 서비스에 대해 38달러 3958센트 ($38.3958)는 (g)항에 규정된 조정 계수 적용 전 금액이다.
(iii)CA 노동 Code § 5307.1(a)(2)(A)(C)(iii) 2016년 서비스 날짜의 경우, 수술에 대해 43달러 7405센트 ($43.7405), 방사선과에 대해 45달러 9744센트 ($45.9744), 마취에 대해 27달러 1487센트 ($27.1487), 그리고 기타 모든 서비스에 대해 39달러 6205센트 ($39.6205)는 (g)항에 규정된 조정 계수 적용 전 금액이다.
(iv)CA 노동 Code § 5307.1(a)(2)(A)(C)(iv) 2017년 1월 1일 또는 그 이후 서비스 날짜의 경우, (g)항에 따라 업데이트된 2012년 메디케어 전환 계수의 120퍼센트이다.
(b)Copy CA 노동 Code § 5307.1(b)
(f)Copy CA 노동 Code § 5307.1(b)(f)항에 명시된 기준을 준수하기 위해, 행정국장은 메디케어 지불 시스템에서 사용되는 것과 다른 전환 계수, 진단 관련 그룹 가중치 및 지불 금액에 영향을 미치는 기타 요소를 채택할 수 있다. 단, 추정 총 수수료는 관련 메디케어 지불 시스템에서 동일한 서비스 등급에 대해 지불된 추정 총 수수료의 120퍼센트를 초과하지 않아야 한다.
(c)Copy CA 노동 Code § 5307.1(c)
(1)Copy CA 노동 Code § 5307.1(c)(1) (a)항 및 (d)항에도 불구하고, 병원 외래 진료과에서 수행된 서비스에 대한 최대 시설 수수료는 병원 외래 진료과에서 수행된 동일한 서비스에 대해 메디케어가 지불하는 수수료의 120퍼센트를 초과할 수 없으며, 외래 수술 센터에서 수행된 서비스에 대한 최대 시설 수수료는 병원 외래 진료과에서 수행된 동일한 서비스에 대해 메디케어가 지불하는 수수료의 80퍼센트를 초과할 수 없다.
(2)CA 노동 Code § 5307.1(c)(2) 해당 부서는 외래 수술 센터에서 수행되고 외래 진료과에서 수행된 서비스에 대해 메디케어가 지불하는 수수료의 적용을 받지 않는 서비스에 대한 시설 수수료 설정의 타당성을 연구해야 한다. 이 수수료는 병원 입원 진료과에서 수행된 동일한 서비스에 대해 메디케어가 지불하는 진단 관련 그룹 (DRG) 수수료의 85퍼센트로 설정된다. 해당 부서는 2013년 7월 1일까지 상원 노동 위원회와 하원 보험 위원회에 그 결과를 보고해야 한다.
(d)CA 노동 Code § 5307.1(d) 행정국장이 의료 치료, 시설 사용, 제품 또는 서비스가 메디케어 지불 시스템에 의해 보장되지 않는다고 판단하는 경우, 행정국장은 해당 항목에 대한 최대 수수료를 설정해야 한다. 단, 지불되는 최대 수수료는 유사한 자원을 필요로 하는 서비스에 대해 메디케어가 지불하는 수수료의 120퍼센트를 초과하지 않아야 한다. 행정국장이 약국 서비스 또는 약품이 메디칼 지불 시스템에 의해 보장되지 않는다고 판단하는 경우, 행정국장은 해당 항목에 대한 최대 수수료를 설정해야 한다. 그러나 지불되는 최대 수수료는 유사한 자원을 필요로 하는 약국 서비스 또는 약품에 대해 메디칼이 지불하는 수수료의 100퍼센트를 초과할 수 없다.
(e)Copy CA 노동 Code § 5307.1(e)
(1)Copy CA 노동 Code § 5307.1(e)(1) 이 조항에 따라 행정국장이 의료 수수료 일정을 채택하기 전에, 침술 서비스를 포함하여 메디케어 지불 시스템에 의해 보장되지 않는 모든 치료, 시설 사용, 제품 또는 서비스에 대해, 지불되는 최대 합리적 수수료는 이 항에서 달리 규정된 경우를 제외하고 2003년 12월 31일에 유효했던 공식 의료 수수료 일정에 명시된 수수료를 초과할 수 없다.
(g)Copy CA 노동 Code § 5307.1(g)
(1)Copy CA 노동 Code § 5307.1(g)(1) (A) 다른 법률에도 불구하고, 공식 의료 수가표는 메디케어 및 메디캘 지불 시스템의 관련 변경 사항에 부합하도록 해당 변경 사항의 발효일로부터 60일 이내에 조정되어야 하며, 다음 조항에 따른다:
(i)CA 노동 Code § 5307.1(g)(1)(i) 급성기 병원에서 제공하는 입원 병원 서비스 및 병원 외래 서비스에 대한 시설 수수료의 연간 물가 조정은 직전 연도 10월 1일부터 시작되는 12개월 동안의 병원 시장 바스켓의 추정 증가분에 의해서만 결정되어야 한다.
(ii)CA 노동 Code § 5307.1(g)(1)(ii) 급성기 병원에 대한 메디케어 전향적 지불 시스템에서 제외된 병원에서 제공하는 입원 병원 서비스에 대한 운영 표준 금액 및 자본 표준 요율의 연간 업데이트와 병원 외래 서비스에 대한 전환 계수는 직전 연도 10월 1일부터 시작되는 12개월 동안의 제외된 병원에 대한 병원 시장 바스켓의 추정 증가분에 의해서만 결정되어야 한다.
(iii)CA 노동 Code § 5307.1(g)(1)(iii) 의사 서비스에 대한 연간 조정 계수는 1 더하기 메디케어 경제 지수(Medicare Economic Index)의 백분율 변화와 모든 상대 가치 척도 조정 계수의 곱을 기반으로 해야 한다.
(B)CA 노동 Code § 5307.1(g)(1)(B) 소항 (A)의 (i) 및 (ii)호에 포함된 업데이트 계수는 2003년 12월 31일 이후 메디케어 수가표 지불 금액의 첫 번째 업데이트부터 적용되어야 하며, 소항 (A)의 (iii)호에 있는 조정 계수는 2012년 12월 31일 이후 메디케어 수가표 지불 금액의 첫 번째 업데이트부터 적용되어야 한다.
(C)CA 노동 Code § 5307.1(g)(1)(C) 약국 서비스 및 의약품에 대해 지불되는 최대 합리적 수수료는 복지 및 기관법 제14105.192조에 따라 시행된 관련 메디캘 지불 시스템의 어떠한 삭감도 포함하지 않아야 한다.
(2)CA 노동 Code § 5307.1(g)(2) 행정국장은 변경 사항의 발효일을 결정해야 하며, 제5307.3조 및 제5307.4조와 행정절차법(정부법 제2편 제3부 제1장 제3.5장(제11340조부터 시작))의 규칙 제정 조항으로부터 면제되는 명령을 발행하여 대중에게 변경 사항 및 그 발효일을 알려야 한다. 이 항에 따라 발행된 모든 명령은 근로자 보상국의 인터넷 웹사이트에 게시되어야 한다.
(3)CA 노동 Code § 5307.1(g)(3) 이 세분화의 목적을 위해 다음 정의가 적용된다:
(A)CA 노동 Code § 5307.1(g)(3)(A) "메디케어 경제 지수(Medicare Economic Index)"는 자원 기반 상대 가치 척도에 따라 지불되는 의사 및 기타 서비스 제공 비용의 변화를 측정하기 위해 연방 메디케어 및 메디캘 서비스 센터에서 사용하는 투입 가격 지수를 의미한다.
(B)CA 노동 Code § 5307.1(g)(3)(B) "병원 시장 바스켓(Hospital market basket)"은 메디케어 전향적 지불 시스템에 포함된 급성기 병원에서 제공하는 입원 병원 서비스 제공 비용의 변화를 측정하기 위해 연방 메디케어 및 메디캘 서비스 센터에서 사용하는 투입 가격 지수를 의미한다.
(C)CA 노동 Code § 5307.1(g)(3)(C) "제외된 병원에 대한 병원 시장 바스켓(Hospital market basket for excluded hospitals)"은 메디케어 전향적 지불 시스템에서 제외된 병원에서 제공하는 입원 서비스 제공 비용의 변화를 측정하기 위해 연방 메디케어 및 메디캘 서비스 센터에서 사용하는 투입 가격 지수를 의미한다.
(D)CA 노동 Code § 5307.1(g)(3)(D) "상대 가치 척도 조정 계수(Relative value scale adjustment factor)"는 의사 수가표 예산 중립을 위한 상대 가치 단위 변경을 위해 연방 메디케어 및 메디캘 서비스 센터에서 메디케어 전환 계수에 적용하는 연간 계수를 의미한다.
(h)CA 노동 Code § 5307.1(h) 이 조항은 고용주 또는 보험사가 공식 의료 수가표에 규정된 것과 다른 상환율로 의료 제공자와 계약하는 것을 금지하지 않는다.
(i)CA 노동 Code § 5307.1(i) 제4626조에 규정된 경우를 제외하고, 공식 의료 수가표는 해당 용어가 제4620조에 의해 정의된 바와 같이 의료-법률 비용에 적용되지 않는다.
(j)CA 노동 Code § 5307.1(j) 다음 메디케어 지불 시스템 구성 요소는 2005년 1월 1일까지 공식 의료 수가표의 일부가 되지 않는다:
(1)CA 노동 Code § 5307.1(j)(1) 입원 숙련 간호 시설 치료.
(2)CA 노동 Code § 5307.1(j)(2) 재택 건강 관리 기관 서비스.
(3)CA 노동 Code § 5307.1(j)(3) 일반 급성기 병원에 대한 전향적 지불 시스템에서 면제된 병원에서 제공하는 입원 서비스.
(4)CA 노동 Code § 5307.1(j)(4) 외래 신장 투석 서비스.
(k)CA 노동 Code § 5307.1(k) 행정국장에 의해 개정된 경우를 제외하고, 2012년 12월 31일에 유효했던 의사 서비스에 대한 공식 의료 수가표 요율은 2014년 1월 1일까지 유효하게 유지되어야 한다.
