خانواده‌های سالمتجدیدنظرخواهی

Section § 12693.85

Explanation

این بخش از قانون بیان می‌کند که اگر کسی با تصمیمات خاصی در مورد واجد شرایط بودن فرزندش برای یک برنامه بهداشتی مخالف باشد، می‌تواند از این تصمیم به هیئت مدیره تجدیدنظر کند. به طور خاص، آنها می‌توانند تصمیمات مربوط به اینکه آیا فرزندشان می‌تواند به برنامه بپیوندد یا در آن بماند، آیا فرزندشان می‌تواند ثبت‌نام شده بماند، و تاریخ شروع پوشش فرزندشان را به چالش بکشند. این تجدیدنظر معتبر است اگر آنها معتقد باشند که این تصمیمات برخلاف قوانین یا سیاست‌های برنامه است که توسط برنامه یا هیئت مدیره به آنها توضیح داده شده است.

تصمیمات برنامه که در این بخش توضیح داده شده است، ممکن است به هیئت مدیره تجدیدنظر شود. اگر متقاضی معتقد باشد که یک تصمیم کتبی در مورد یکی از مسائل مشخص شده زیر، با نقض اساسنامه‌ها یا مقررات برنامه، یا سایر اظهارات کتبی سیاست برنامه که توسط برنامه یا هیئت مدیره به فرد ارائه شده است، اتخاذ شده، آن فرد می‌تواند درخواست تجدیدنظر را به هیئت مدیره ارائه دهد. تصمیماتی که می‌توان تجدیدنظر کرد عبارتند از:
(a)CA بیمه Code § 12693.85(a) تصمیمی مبنی بر اینکه کودک واجد شرایط شرکت یا ادامه شرکت در برنامه نیست.
(b)CA بیمه Code § 12693.85(b) تصمیمی مبنی بر اینکه کودک واجد شرایط ثبت‌نام یا ادامه ثبت‌نام در برنامه نیست.
(c)CA بیمه Code § 12693.85(c) تصمیمی در مورد تاریخ شروع پوشش.
فرآیند تجدیدنظر واجد شرایط بودن برنامه برنامه بهداشت کودک ...

Section § 12693.86

Explanation

اگر می‌خواهید تصمیمی را به چالش بکشید، باید ظرف ۶۰ روز از تاریخ ابلاغ تصمیم، درخواست تجدیدنظر خود را به صورت کتبی ثبت کنید. درخواست تجدیدنظر شما باید شامل یک نسخه از تصمیم یا شرحی از اقدامی که به آن اعتراض دارید، فهرستی دقیق از مسائل مورد اختلاف، قوانین یا سیاست‌هایی که معتقدید نقض شده‌اند، نتیجه‌ای که به دنبال آن هستید و هر اطلاعات مرتبط دیگری باشد.

اگر درخواست تجدیدنظری نقض قانون یا سیاست خاصی را ذکر نکند، طبق بخش دیگری به گونه‌ای متفاوت بررسی خواهد شد. اگر درخواست تجدیدنظر شما به نقض اشاره کند اما فاقد جزئیات ضروری دیگر باشد، بازگردانده خواهد شد. می‌توانید آن را ظرف مهلت ۶۰ روزه اولیه یا ظرف ۲۰ روز پس از دریافت مجدد آن، هر کدام که دیرتر باشد، دوباره ارسال کنید.

(a)CA بیمه Code § 12693.86(a) درخواست تجدیدنظر باید به صورت کتبی و ظرف ۶۰ روز تقویمی از تاریخ ابلاغ تصمیم مورد تجدیدنظر، به مدیر اجرایی ارائه شود.
(b)CA بیمه Code § 12693.86(b) درخواست تجدیدنظر باید شامل تمام موارد زیر باشد:
(1)CA بیمه Code § 12693.86(b)(1) یک نسخه از هر تصمیمی که مورد تجدیدنظر قرار گرفته است، یا یک بیانیه کتبی از اقدام یا عدم اقدامی که مورد تجدیدنظر قرار گرفته است.
(2)CA بیمه Code § 12693.86(b)(2) بیانیه‌ای که به طور خاص مسائلی را که توسط تجدیدنظرخواه مورد اختلاف است، توصیف کند.
(3)CA بیمه Code § 12693.86(b)(3) بیانیه‌ای که به طور خاص قانون یا مقررات برنامه، یا هر سند کتبی دیگری از سیاست برنامه را که تجدیدنظرخواه معتقد است برنامه یا هیئت آن را نقض کرده است، توصیف کند.
(4)CA بیمه Code § 12693.86(b)(4) بیانیه‌ای از راه‌حل درخواستی توسط تجدیدنظرخواه.
(5)CA بیمه Code § 12693.86(b)(5) هر اطلاعات مرتبط دیگری که تجدیدنظرخواه مایل به گنجاندن آن است.
(c)CA بیمه Code § 12693.86(c) هر درخواست تجدیدنظری که به طور خاص ادعای نقض یک قانون یا مقررات برنامه، یا هر سند کتبی دیگری از سیاست برنامه را نکند، مطابق با بخش 12693.88، درخواست برای بازبینی برنامه تلقی خواهد شد.
(d)CA بیمه Code § 12693.86(d) درخواست تجدیدنظری که به طور خاص ادعای نقض قانون یا مقررات برنامه یا هر سند کتبی دیگری از سیاست برنامه را می‌کند، اما شامل هیچ اطلاعات ضروری دیگری نباشد، بدون بررسی به تجدیدنظرخواه بازگردانده خواهد شد. تجدیدنظرخواه می‌تواند درخواست تجدیدنظر را مجدداً ارائه دهد. ارائه مجدد باید ظرف مهلت‌های مقرر در بند (a) یا ظرف ۲۰ روز تقویمی از تاریخ دریافت درخواست تجدیدنظر بازگردانده شده، هر کدام که دیرتر باشد، ارائه شود.
فرآیند تجدیدنظر، ثبت درخواست تجدیدنظر، ابلاغ تصمیم، مسائل مورد اختلاف، قانون برنامه، نقض مقررات، سیاست برنامه، درخواست راه‌حل، بازبینی برنامه، مهلت تجدیدنظر، ارائه مجدد درخواست تجدیدنظر، الزامات درخواست تجدیدنظر کتبی، مدیر اجرایی، اطلاعات تجدیدنظر، سیاست بازگرداندن درخواست تجدیدنظر

Section § 12693.87

Explanation

اگر کسی طبق بخش 12693.85 درخواست تجدیدنظر بدهد، ابتدا درخواست او بررسی می‌شود. این بررسی در دو مرحله انجام می‌گیرد. اول، برنامه بررسی می‌کند که آیا مشکل باید بر اساس قوانین یا سیاست‌های رسمی برنامه حل شود یا خیر. اگر بله، ظرف 30 روز آن را حل کرده و به فرد اطلاع می‌دهند. اگر نه، ظرف 30 روز به فرد اطلاع داده می‌شود و او می‌تواند از مدیر اجرایی بخواهد که موضوع را بررسی کند. این درخواست باید کتبی باشد و از دستورالعمل‌های خاصی پیروی کند.

مدیر اجرایی ممکن است در طول بررسی خود برای کسب اطلاعات بیشتر با افراد تماس بگیرد و یک تصمیم کتبی ارائه خواهد داد. اگر فرد با این تصمیم موافق نباشد، می‌تواند ظرف 30 روز درخواست جلسه رسیدگی اداری کند و توضیح دهد که چرا فکر می‌کند تصمیم اشتباه بوده است.

(الف) هر تجدیدنظرخواهی که مطابق با بخش 12693.85 درخواست تجدیدنظر ارائه می‌کند، یک بررسی اداری اولیه از درخواست تجدیدنظر خود دریافت خواهد کرد.
(ب) بررسی‌های اداری درخواست‌های تجدیدنظر در دو مرحله انجام خواهد شد. هر درخواست تجدیدنظر توسط برنامه بررسی می‌شود تا مشخص شود که آیا راه‌حل درخواستی طبق قوانین و مقررات حاکم بر برنامه الزامی است، یا برای مطابقت با یک اظهارنامه کتبی از سیاست برنامه که توسط برنامه یا هیئت مدیره ارائه شده است، الزامی می‌باشد. در صورت مثبت بودن، اقدام مقتضی ظرف 30 روز از تاریخ دریافت درخواست تجدیدنظر انجام شده و تجدیدنظرخواه مطلع خواهد شد. در غیر این صورت، تجدیدنظرخواه ظرف 30 روز از تاریخ دریافت درخواست تجدیدنظر مطلع شده و به او اطلاع داده می‌شود که می‌تواند درخواست بررسی توسط مدیر اجرایی را ارائه دهد. این درخواست باید به صورت کتبی و ظرف 30 روز از تاریخ ابلاغیه تصمیم برنامه به مدیر اجرایی ارائه شود و باید شامل اطلاعات مشخص شده در بند (b) از بخش 12693.86 باشد.
(ج) در انجام بررسی اداری یک درخواست تجدیدنظر، مدیر اجرایی می‌تواند برای کسب اطلاعات بیشتر با تجدیدنظرخواه و هر طرف دیگر تماس بگیرد.
(د) تصمیم مدیر اجرایی باید کتبی باشد.
(ه) تجدیدنظرخواه حق درخواست جلسه رسیدگی اداری را حفظ می‌کند، در صورتی که از تصمیم مدیر اجرایی راضی نباشد. چنین درخواستی باید ظرف 30 روز تقویمی از تاریخ دریافت تصمیم مدیر اجرایی ارائه شود. این درخواست باید شامل یک بیانیه روشن و مختصر از اقدامی که مورد تجدیدنظر قرار گرفته است و دلایلی که تصمیم مدیر اجرایی صحیح نیست، باشد.
فرآیند تجدیدنظر بررسی اولیه مدیر اجرایی ...

Section § 12693.88

Explanation

این قانون یک فرآیند جایگزین به نام «بازبینی برنامه» را برای بررسی تصمیمات برنامه تشریح می‌کند، زمانی که یک مشترک یا عضو دارای اعتبار خرید واجد شرایط تجدیدنظر طبق بخش دیگری نیست. مهم است که توجه داشته باشید که این بازبینی جدا از فرآیند رسمی تجدیدنظر است و هیچ حق تجدیدنظر اضافی اعطا نمی‌کند. اگر کسی از تصمیمی از طرح بهداشتی، بینایی یا دندانپزشکی خود ناراضی باشد، باید آن را مستقیماً با خود طرح حل و فصل کند، نه از طریق بازبینی برنامه. اگر یک تجدیدنظر شامل درخواست یک جلسه استماع اداری باشد، طبق بخش دیگری رسیدگی خواهد شد.

علاوه بر فرآیند تجدیدنظر که در بالا ایجاد شده است، هیئت مدیره باید یک فرآیند بازبینی برنامه ایجاد کند. اگر یک مشترک یا عضو دارای اعتبار خرید واجد شرایط برای ثبت تجدیدنظر طبق بخش (12693.85) نباشد، اما بخواهد هر تصمیم برنامه بازبینی شود، او می‌تواند درخواست کند که برنامه تصمیم را بازبینی کند. یک بازبینی طبق این بخش، جدا و مستقل از یک تجدیدنظر طبق بخش (12693.85) است، و شخصی که درخواستی طبق این بخش ثبت می‌کند، بدین وسیله، هیچ حق تجدیدنظری به دست نخواهد آورد. طبق بخش (12693.49)، هرگونه نارضایتی از یک اقدام یک طرح بهداشتی، بینایی یا دندانپزشکی شرکت‌کننده باید با خود طرح حل و فصل شود، نه با درخواست بازبینی برنامه. هنگامی که یک تجدیدنظر که درخواست یک جلسه استماع اداری دارد، دریافت شود، تجدیدنظر برای جلسه استماع تعیین خواهد شد، همانطور که در بخش (12693.89) پیش‌بینی شده است.
فرآیند بازبینی برنامه واجد شرایط بودن مشترک حقوق تجدیدنظر ...

Section § 12693.89

Explanation

این قانون نحوه رسیدگی به جلسات استماع اداری برای تجدیدنظرها توسط هیئت بیمه پزشکی ریسک مدیریت‌شده را تشریح می‌کند. این قانون رویه‌های موجود از یک آیین‌نامه دیگر را با برخی تغییرات خاص این زمینه، در خود جای می‌دهد. ارجاعات به آژانس‌ها و سازمان‌ها برای مطابقت با هیئت تنظیم شده‌اند، و زمان‌بندی‌های خاص تمدید شده‌اند، که زمان بیشتری برای ثبت و تصمیم‌گیری فراهم می‌کند. هیئت می‌تواند خود پرونده‌ها را تصمیم‌گیری کند یا آن‌ها را با شواهد اضافی توسط افسر استماع اصلی بازبینی کند. تصمیمات باید ظرف 90 روز پس از جلسه استماع نهایی اتخاذ شوند. علاوه بر این، آن‌ها این گزینه را دارند که از یک قاضی حقوق اداری برای جلسات استماع استفاده کنند.

(a)CA بیمه Code § 12693.89(a) جلسات استماع اداری تجدیدنظرها باید مطابق با رویه‌های تجدیدنظر، شامل رویه‌های پیش و پس از جلسه استماع، که در ماده 3 (شروع از بخش 1140) از فصل 2 از بخش 2 از عنوان 1 از آیین‌نامه کالیفرنیا (California Code of Regulations) ذکر شده است، برگزار شوند. ماده 3 (شروع از بخش 1140) بدین وسیله با ارجاع گنجانده می‌شود، مشروط به اصلاحات زیر:
(1)CA بیمه Code § 12693.89(a)(1) ارجاع به آژانس بهداشت و رفاه (Health and Welfare Agency) یا اداره جزء آن، ارجاع به هیئت بیمه پزشکی ریسک مدیریت‌شده (Managed Risk Medical Insurance Board) تلقی خواهد شد.
(2)CA بیمه Code § 12693.89(a)(2) ارجاع به سازمان خصوصی غیرانتفاعی خدمات انسانی، ارجاع به تجدیدنظرخواه تلقی خواهد شد.
(3)CA بیمه Code § 12693.89(a)(3) ارجاع به بخش‌های قانون بهداشت و ایمنی (Health and Safety Code) که مبانی، دلایل، مجوز یا رویه‌های تجدیدنظر را فراهم می‌کنند، ارجاع به مبانی و مجوز تجدیدنظر که در بخش 12693.85 یافت می‌شود و رویه‌های تجدیدنظر که در این بخش یافت می‌شود، تلقی خواهد شد.
(4)CA بیمه Code § 12693.89(a)(4) دوره زمانی 30 روزه مشخص شده در زیربخش (b) از بخش 1140 از عنوان 1 از آیین‌نامه کالیفرنیا به 60 روز تمدید خواهد شد، و دوره زمانی 10 روزه در زیربخش (a) از بخش 1141 از عنوان 1 از آیین‌نامه کالیفرنیا به 30 روز تمدید خواهد شد.
(5)CA بیمه Code § 12693.89(a)(5) اگر تصمیم پیشنهادی ارائه شده به هیئت به عنوان تصمیم اتخاذ نشود، هیئت می‌تواند خود پرونده را بر اساس سوابق تصمیم‌گیری کند، یا می‌تواند پرونده را به همان افسر استماع ارجاع دهد تا شواهد اضافی را دریافت کند. اگر پرونده به افسر استماع ارجاع داده شود، افسر استماع باید یک تصمیم پیشنهادی جدید بر اساس شواهد اضافی و سوابق جلسه استماع قبلی تهیه کند.
(6)CA بیمه Code § 12693.89(a)(6) تصمیم هیئت باید ظرف 90 روز پس از جلسه استماع اولیه یا، اگر پرونده به افسر استماع ارجاع داده شود، ظرف 90 روز پس از جلسه استماع دوم صادر شود.
(b)CA بیمه Code § 12693.89(b) هیئت می‌تواند انتخاب کند که جلسه استماع توسط یک قاضی حقوق اداری (Administrative Law Judge) که توسط دفتر جلسات استماع اداری (Office of Administrative Hearings) استخدام شده است، مطابق با مفاد فصل 5 (شروع از بخش 11500) از قسمت 1 از بخش 3 از عنوان 2 از قانون دولتی (Government Code) برگزار شود.
جلسات استماع اداری رویه‌های تجدیدنظر هیئت بیمه پزشکی ریسک مدیریت‌شده ...