(a)CA بیمه Code § 10176.11(a) بیمهگری که بیمهنامه سلامت ارائه میدهد، باید پرداخت حق بیمه را از اشخاص ثالث زیر بدون نیاز به رعایت بند (c) بپذیرد:
(1)CA بیمه Code § 10176.11(a)(1) برنامه اچآیوی/ایدز رایان وایت تحت عنوان XXVI قانون خدمات بهداشت عمومی فدرال.
(2)CA بیمه Code § 10176.11(a)(2) یک قبیله سرخپوست، سازمان قبیلهای، یا سازمان سرخپوست شهری.
(3)CA بیمه Code § 10176.11(a)(3) یک برنامه دولتی محلی، ایالتی یا فدرال، از جمله یک دریافتکننده کمک مالی که توسط یک برنامه دولتی برای انجام پرداختها از طرف آن هدایت میشود.
(4)CA بیمه Code § 10176.11(a)(4) یکی از اعضای خانواده فرد، که برای اهداف این بخش شامل همسر، شریک زندگی، فرزند، والدین، پدربزرگ/مادربزرگ، و خواهر و برادر فرد میشود، مگر اینکه منبع واقعی وجوه استفاده شده برای پرداخت حق بیمه از یک نهاد ذینفع مالی نشأت گرفته باشد.
(b)CA بیمه Code § 10176.11(b) یک نهاد ذینفع مالی که در بند (a) مشخص نشده و پرداختهای حق بیمه شخص ثالث را انجام میدهد، باید تمام الزامات زیر را رعایت کند:
(1)CA بیمه Code § 10176.11(b)(1) باید برای کل سال بیمهنامه کمک ارائه دهد و در صورت لزوم، قبل از دوره ثبتنام آزاد، به بیمهشده اطلاع دهد که آیا کمک مالی قطع خواهد شد. اطلاعرسانی باید شامل اطلاعاتی در مورد گزینههای پوشش جایگزین باشد، از جمله، اما نه محدود به، مدیکر، مدیکید، بیمهنامههای بازار فردی، و بیمهنامههای کارفرمایی، در صورت لزوم. کمک ممکن است به درخواست بیمهشدهای که پوشش بیمه سلامت دیگری دریافت میکند، یا اگر بیمهشده در طول سال بیمهنامه فوت کند، قطع شود.
(2)CA بیمه Code § 10176.11(b)(2) باید موافقت کند که کمک مالی را مشروط به واجد شرایط بودن برای، یا دریافت، هرگونه جراحی، پیوند، روش درمانی، دارو، یا دستگاه نکند.
(3)CA بیمه Code § 10176.11(b)(3) باید متقاضی کمک مالی را، و سالانه بیمهشده را، از تمام گزینههای پوشش سلامت موجود، از جمله، اما نه محدود به، برنامههای مدیکر، مدیکید، برنامههای بازار فردی، و برنامههای کارفرمایی، در صورت لزوم، مطلع کند.
(4)CA بیمه Code § 10176.11(b)(4) باید موافقت کند که بیمهشده را به سمت یا دور از یک گزینه برنامه پوشش خاص یا پوشش سلامت هدایت، راهنمایی یا توصیه نکند.
(5)CA بیمه Code § 10176.11(b)(5) باید موافقت کند که کمک مالی مشروط به استفاده از یک مرکز خاص، ارائهدهنده خدمات درمانی، یا نوع پوشش نباشد.
(6)CA بیمه Code § 10176.11(b)(6) باید موافقت کند که کمک مالی بر اساس نیاز مالی و مطابق با معیارهایی باشد که به طور یکنواخت اعمال میشوند و در دسترس عموم قرار دارند.
(c)CA بیمه Code § 10176.11(c) یک نهاد ذینفع مالی نباید پرداخت حق بیمه شخص ثالث را انجام دهد مگر اینکه آن نهاد هر دو شرط زیر را رعایت کند:
(1)CA بیمه Code § 10176.11(c)(1) سالانه بیانیهای به بیمهگر سلامت ارائه دهد که نشان میدهد الزامات مندرج در بند (b) را، در صورت لزوم، برآورده میکند.
(2)CA بیمه Code § 10176.11(c)(2) قبل از انجام اولین پرداخت، نام بیمهشده را برای هر بیمهنامهای که پرداخت حق بیمه شخص ثالث توصیف شده در این بخش از طرف او انجام خواهد شد، به بیمهگر سلامت افشا کند.
(d)Copy CA بیمه Code § 10176.11(d)
(1)Copy CA بیمه Code § 10176.11(d)(1) بازپرداخت برای بیمهشدگانی که یک نهاد ذینفع مالی غیرانتفاعی توصیف شده در بند (2) از زیربخش (h) قبلاً قبل از 1 اکتبر 2019 از طرف آنها پرداخت حق بیمه را به بیمهگر سلامت انجام میداده است، مشمول زیربخشهای (e) و (f) نیست و نهاد ذینفع مالی ملزم به رعایت الزامات افشاگری توصیف شده در زیربخش (c) برای آن بیمهشدگان نمیباشد.
(2)CA بیمه Code § 10176.11(d)(2) صرفنظر از بند (1)، یک نهاد ذینفع مالی باید الزامات افشاگری زیربخش (c) را برای بیمهشدهای که نهاد ذینفع مالی قبل از 1 اکتبر 2019 از طرف او پرداخت حق بیمه را به بیمهگر سلامت انجام میداده است، رعایت کند، اگر بیمهشده در تاریخ 1 مارس 2020 یا پس از آن بیمهگر سلامت خود را تغییر دهد.
(3)CA بیمه Code § 10176.11(d)(3) مبلغ بازپرداخت برای خدماتی که به یک ارائهدهنده ذینفع مالی پرداخت میشود، تابع شرایط قرارداد بیمهنامه سلامت بیمهشده خواهد بود، به استثنای بیمهشدهای که بیمهگر سلامت خود را مطابق با بند (2) تغییر داده است، که در این صورت، از 1 ژانویه 2022، مبلغ بازپرداخت مطابق با زیربخشهای (e) و (f) تعیین خواهد شد.
(e)CA بیمه Code § 10176.11(e) از 1 ژانویه 2022، اگر یک نهاد ذینفع مالی پرداخت حق بیمه شخص ثالث را از طرف یک بیمهشده به بیمهگر سلامت انجام دهد، بازپرداخت به یک ارائهدهنده ذینفع مالی برای خدمات تحت پوشش به شرح زیر تعیین خواهد شد:
(1)CA بیمه Code § 10176.11(e)(1) برای یک ارائهدهنده ذینفع مالی قراردادی که پرداخت حق بیمه شخص ثالث را انجام میدهد یا با نهاد انجامدهنده پرداخت حق بیمه شخص ثالث رابطه مالی دارد، مبلغ بازپرداخت برای خدمات تحت پوشش که باید از طرف بیمهشده به ارائهدهنده ذینفع مالی پرداخت شود، تابع بالاترین مبلغ بازپرداخت مدیکر یا نرخی خواهد بود که مطابق با فرآیند توصیف شده در این زیربخش تعیین میشود، اگر تعیین نرخ مطابق با آن فرآیند توسط ارائهدهنده یا بیمهگر سلامت درخواست شود. ارائهدهندگان ذینفع مالی نباید بیمهشده را صورتحساب کنند و نباید از بیمهشده برای خدمات ارائه شده بازپرداخت بخواهند، مگر برای سهم هزینه مطابق با شرایط و ضوابط بیمهنامه سلامت بیمهشده. اگر بیمهنامه بیمهشده پرداخت همبیمهای را برای ادعایی که مشمول این بند است، تحمیل کند، پرداخت همبیمهای باید بر اساس مبلغ پرداخت شده توسط بیمهگر سلامت مطابق با این بند باشد.
(2)CA بیمه Code § 10176.11(e)(2) برای یک ارائهدهنده ذینفع مالی غیرقراردادی که پرداخت حق بیمه شخص ثالث را انجام میدهد یا با نهاد انجامدهنده پرداخت حق بیمه شخص ثالث رابطه مالی دارد، مبلغ بازپرداخت برای خدمات تحت پوشش که باید از طرف بیمهشده به ارائهدهنده ذینفع مالی پرداخت شود، تابع شرایط و ضوابط بیمهنامه سلامت بیمهشده یا نرخی خواهد بود که مطابق با فرآیند توصیف شده در این زیربخش تعیین میشود، هر کدام که کمتر باشد، اگر تعیین نرخ مطابق با آن فرآیند توسط ارائهدهنده یا بیمهگر سلامت درخواست شود. ارائهدهندگان ذینفع مالی نباید بیمهشده را صورتحساب کنند و نباید از بیمهشده برای خدمات ارائه شده بازپرداخت بخواهند، مگر برای سهم هزینه مطابق با شرایط و ضوابط بیمهنامه سلامت بیمهشده. اگر بیمهنامه بیمهشده پرداخت همبیمهای را برای ادعایی که مشمول این بند است، تحمیل کند، پرداخت همبیمهای باید بر اساس مبلغ پرداخت شده توسط بیمهگر سلامت مطابق با این بند باشد. ادعایی که توسط یک ارائهدهنده ذینفع مالی غیرقراردادی به بیمهگر سلامت ارائه میشود، ممکن است یک ادعای ناقص تلقی شده و توسط بیمهگر سلامت مطابق با بخش 10123.13 یا 10123.147 مورد اعتراض قرار گیرد، اگر ارائهدهنده ذینفع مالی اطلاعات مورد نیاز در زیربخش (c) را ارائه نکرده باشد.
(f)Copy CA بیمه Code § 10176.11(f)
(1)Copy CA بیمه Code § 10176.11(f)(1) تا 1 اکتبر 2021، اداره باید یک فرآیند حل اختلاف مستقل را به منظور تعیین اینکه آیا مبلغی که باید توسط زیربخش (e) بازپرداخت شود مناسب است، ایجاد کند.
(2)CA بیمه Code § 10176.11(f)(2) اگر ارائهدهنده یا بیمهگر سلامت ادعایی را به فرآیند حل اختلاف مستقل اداره ارائه دهد، طرف دیگر باید در فرآیند حل اختلاف مستقل شرکت کند.
(3)CA بیمه Code § 10176.11(f)(3) در تصمیمگیری خود، سازمان مستقل باید اطلاعات ارائه شده توسط هر یک از طرفین در مورد هزینه واقعی ارائه خدمات، واجد شرایط بودن بیمار برای مدیکر یا مدیکال، و نرخی که توسط مدیکر یا مدیکال برای بیماران واجد شرایط آن برنامهها پرداخت میشود را در نظر بگیرد.
(4)CA بیمه Code § 10176.11(f)(4) بیمهگر سلامت باید تصمیم به دست آمده از طریق فرآیند حل اختلاف مستقل را اجرا کند. تعیین سازمان مستقل در مورد مبلغی که باید بازپرداخت شود، برای مدت زمان سال بیمهنامه برای آن بیمهشده اعمال خواهد شد. در صورت نارضایتی، هر یک از طرفین میتواند هر حق، جبران خسارت، یا مجازاتی را که تحت هر قانون قابل اجرای دیگری تعیین شده است، پیگیری کند.
(5)CA بیمه Code § 10176.11(f)(5) در ایجاد فرآیند حل اختلاف مستقل، اداره باید اجازه دهد که ادعاهای ارائه شده به یک بیمهگر یا یک نهاد واگذار شده برای خدمات یکسان یا مشابه، تجمیع شوند. اداره باید اجازه دهد که ادعاهای از طرف چندین بیمهشده از یک ارائهدهنده به یک بیمهگر سلامت، در یک فرآیند حل اختلاف مستقل واحد ترکیب شوند.
(6)CA بیمه Code § 10176.11(f)(6) اداره باید رویههای کتبی یکنواختی را برای ارائه، دریافت، پردازش، و حل و فصل اختلافات پرداخت ادعا مطابق با این بخش و هر دستورالعمل دیگری برای اجرای این بخش تعیین کند.
(7)CA بیمه Code § 10176.11(f)(7) اداره باید هزینههای معقول و ضروری را تعیین کند که از هزینههای معقول اداره این زیربخش تجاوز نکند.
(8)CA بیمه Code § 10176.11(f)(8) اداره میتواند با یک یا چند سازمان مستقل برای انجام رسیدگیها قرارداد ببندد. سازمان مستقلی که یک اختلاف را رسیدگی میکند، باید مستقل از هر یک از طرفین اختلاف باشد.
(9)CA بیمه Code § 10176.11(f)(9) اداره باید از استانداردهای تضاد منافع مطابق با استانداردهای زیربخشهای (c) و (d) بخش 10169.2 استفاده کند.
(10)CA بیمه Code § 10176.11(f)(10) اداره میتواند با همان سازمان یا سازمانهای مستقلی که اداره مراقبتهای بهداشتی مدیریت شده قرارداد میبندد، قرارداد ببندد.
(11)CA بیمه Code § 10176.11(f)(11) سازمان مستقلی که برای انجام رسیدگیها استخدام میشود، برای اهداف بخش 43.98 قانون مدنی، مشاور تلقی خواهد شد.
(12)CA بیمه Code § 10176.11(f)(12) قراردادهای منعقد شده مطابق با اختیارات این زیربخش از بخش 2 (شروع از بخش 10100) از تقسیم 2 قانون قراردادهای عمومی، بخش 19130 قانون دولتی، و فصل 6 (شروع از بخش 14825) از بخش 5.5 از تقسیم 3 از عنوان 2 قانون دولتی معاف خواهند بود و از بررسی یا تأیید هر بخش از اداره خدمات عمومی معاف خواهند بود.
(13)CA بیمه Code § 10176.11(f)(13) این زیربخش تعهدات بیمهگر سلامت تحت بخش 10123.13 را تغییر نمیدهد.
(14)CA بیمه Code § 10176.11(f)(14) صرفنظر از فصل 3.5 (شروع از بخش 11340) از بخش 1 از تقسیم 3 از عنوان 2 قانون دولتی، اداره میتواند این بخش را با صدور راهنمایی، بدون انجام اقدام نظارتی، تا زمانی که مقررات تصویب شوند، اجرا، تفسیر یا مشخص کند.
(g)CA بیمه Code § 10176.11(g) برای اهداف این بخش، پرداختهای حق بیمه شخص ثالث فقط شامل پرداختهای حق بیمه بیمه سلامت است که مستقیماً توسط یک ارائهدهنده یا شخص ثالث دیگر انجام میشود، به طور غیرمستقیم از طریق پرداخت به فرد به منظور انجام پرداختهای حق بیمه بیمه سلامت انجام میشود، یا به یک یا چند واسطه با این قصد که وجوه برای پرداخت حق بیمه بیمه سلامت برای افراد استفاده شود، ارائه میشود.
(h)CA بیمه Code § 10176.11(h) تعاریف زیر برای اهداف این بخش اعمال میشوند:
(1)CA بیمه Code § 10176.11(h)(1) «ذینفع مالی» شامل هر یک از نهادهای زیر است:
(A)CA بیمه Code § 10176.11(h)(1)(A) ارائهدهنده خدمات درمانی که از پرداخت حق بیمه شخص ثالث سود مالی مستقیم یا غیرمستقیم دریافت میکند.
(B)CA بیمه Code § 10176.11(h)(1)(B) نهادی که اکثریت بودجه خود را از یک یا چند ارائهدهنده خدمات درمانی ذینفع مالی، شرکتهای مادر ارائهدهندگان خدمات درمانی، شرکتهای تابعه ارائهدهندگان خدمات درمانی، یا نهادهای مرتبط دریافت میکند.
(C)CA بیمه Code § 10176.11(h)(1)(C) یک کلینیک دیالیز مزمن که توسط یک نهاد مادر یا نهاد مرتبط اداره، مالکیت یا کنترل میشود و تعریف یک سازمان بزرگ کلینیک دیالیز (LDO) را تحت مدل جامع مراقبت ESRD مراکز فدرال مدیکر و مدیکید از 1 ژانویه 2019 برآورده میکند. یک کلینیک دیالیز مزمن که تعریف LDO را برآورده نمیکند یا بیش از 10 درصد سهم بازار کالیفرنیا از کلینیکهای دیالیز مزمن دارای مجوز را ندارد، برای اهداف این بخش ذینفع مالی تلقی نخواهد شد.
(2)CA بیمه Code § 10176.11(h)(2) «بیمه سلامت» به معنای بیمهنامه سلامت فردی یا گروهی است که در زیربخش (b) بخش 106 تعریف شده است. این اصطلاح شامل پوشش خدمات مدیکر مطابق با قراردادهای با دولت ایالات متحده، پوشش مکمل مدیکر، یا پوشش بیمه سلامت تخصصی که در زیربخش (c) بخش 106 توصیف شده است، نمیشود.
(3)CA بیمه Code § 10176.11(h)(3) «بیمهشده» به معنای فردی است که حق بیمه سلامت او توسط یک نهاد ذینفع مالی پرداخت میشود.
(4)CA بیمه Code § 10176.11(h)(4) «ارائهدهنده» به معنای یک شخص حرفهای، سازمان، مرکز بهداشتی، یا شخص یا مؤسسه دیگری است که خدمات درمانی را ارائه یا تأمین میکند.
(i)CA بیمه Code § 10176.11(i) در صورتی که بیمهگر سلامت متعاقباً کشف کند که یک نهاد ذینفع مالی از ارائه افشاگری مطابق با زیربخش (c) خودداری کرده است، موارد زیر رخ خواهد داد:
(1)CA بیمه Code § 10176.11(i)(1) بیمهگر سلامت حق خواهد داشت 120 درصد تفاوت بین پرداخت انجام شده به یک ارائهدهنده و پرداختی که ارائهدهنده مطابق با زیربخش (e) مستحق آن بوده است، از جمله سود آن تفاوت را بازیابی کند.
(2)CA بیمه Code § 10176.11(i)(2) بیمهگر سلامت باید اداره را از مبلغی که ارائهدهنده بیش از حد دریافت کرده است مطلع کند و هر مبلغی را که از تفاوت بین پرداخت انجام شده به ارائهدهنده و پرداختی که ارائهدهنده مطابق با زیربخش (e) مستحق آن بوده است، از جمله سود آن تفاوت که مطابق با بند (1) بازیابی شده است، بیشتر باشد، به اداره واریز کند.
(j)CA بیمه Code § 10176.11(j) از 1 ژانویه 2022، هر بیمهگر سلامت دارای مجوز از اداره و مشمول این بخش، باید اطلاعاتی در مورد پرداختهای حق بیمه توسط نهادهای ذینفع مالی و بازپرداخت خدمات به ارائهدهندگان تحت زیربخش (e) را به اداره ارائه دهد. این اطلاعات باید حداقل سالانه به تشخیص اداره ارائه شود و باید شامل، بر اساس بهترین دانش بیمهگر سلامت، تعداد بیمهشدگانی که حق بیمه آنها توسط نهادهای ذینفع مالی پرداخت شده است، افشاگریهای ارائه شده به بیمهگر مطابق با زیربخش (c)، هویت هر ارائهدهندهای که نرخ بازپرداخت او تابع زیربخش (e) بوده است، هویت هر ارائهدهندهای که از ارائه افشاگری مطابق با زیربخش (c) خودداری کرده است، و، به تشخیص اداره، اطلاعات اضافی لازم برای اجرای این بخش باشد.
(k)CA بیمه Code § 10176.11(k) این بخش اختیارات دادستان کل را برای اقدام به منظور اجرای این بخش محدود نمیکند.
(l)CA بیمه Code § 10176.11(l) این بخش بر نرخ پرداخت قراردادی برای ارائهدهندهای که ذینفع مالی نیست، تأثیری نمیگذارد.
(m)CA بیمه Code § 10176.11(m) این بخش هیچ یک از تعهدات و الزامات بیمهگر سلامت تحت این بخش را تغییر نمیدهد، از جمله، اما نه محدود به، موارد زیر:
(1)CA بیمه Code § 10176.11(m)(1) تعهد بیمهگر سلامت برای ارائه، بازاریابی، فروش و صدور عادلانه و فعالانه یک طرح مزایای سلامت به هر فرد، مطابق با فصل 9.9 (شروع از بخش 10965)، یا کارفرمای کوچک، مطابق با فصل 8 (شروع از بخش 10700).
(2)CA بیمه Code § 10176.11(m)(2) تعهدات بیمهگر سلامت در خصوص لغو یا عدم تمدید همانطور که در این بخش ارائه شده است، از جمله، اما نه محدود به، بخشهای 10273.4، 10273.6، و 10273.7.
(3)CA بیمه Code § 10176.11(m)(3) بیمهگر سلامت نمیتواند پوشش را به بیمهشدهای که حق بیمه او توسط شخص ثالث پرداخت میشود، رد کند.
(n)CA بیمه Code § 10176.11(n) این بخش هیچ یک از الزامات و حفاظتهای حریم خصوصی و امنیت اطلاعات در قوانین فدرال و ایالتی در مورد اطلاعات سلامت محافظت شده یا اطلاعات شناسایی شخصی، از جمله، اما نه محدود به، قانون قابلیت حمل و پاسخگویی بیمه سلامت فدرال سال 1996 (42 U.S.C. Sec. 300gg) را لغو یا اصلاح نمیکند.
(o)CA بیمه Code § 10176.11(o) صرفنظر از بند (iii) از زیربند (A) از بند (1) از زیربخش (d) بخش 10965.3، از دست دادن پوشش بیمهشده به دلیل عدم پرداخت به موقع حق بیمه توسط یک نهاد ذینفع مالی، یک رویداد محرک برای ثبتنام ویژه مطابق با زیربند (A) از بند (1) از زیربخش (d) بخش 10965.3 تلقی خواهد شد.
