این قانون بیان می‌کند که یک شخص حق دارد برای زندگی یا سلامت افراد خاصی بیمه بگیرد. شما می‌توانید خودتان را بیمه کنید، هر کسی که به شما در حمایت یا تحصیل کمک می‌کند، کسی که به شما پول یا خدماتی بدهکار است که ممکن است با مرگ یا بیماری او تحت تأثیر قرار گیرد، و هر کسی که زندگی‌اش بر نفعی که شما دارید تأثیر می‌گذارد.

این بخش درباره «منافع بیمه‌پذیر» برای بیمه عمر و ازکارافتادگی صحبت می‌کند. اساساً، به معنای داشتن یک منفعت مالی یا ارتباط عاطفی با رفاه یک شخص است، مانند اعضای خانواده یا شرکای تجاری. شما می‌توانید زندگی خودتان را برای هر کسی بیمه کنید، حتی اگر آنها منفعتی در شما نداشته باشند.

شرکت‌ها همچنین می‌توانند افراد مهم خود، مانند کارکنان، را بیمه کنند، اگر از دست دادن آنها به کسب‌وکار از نظر مالی آسیب برساند، اما ابتدا باید رضایت کتبی کارمند را بگیرند. غیرقانونی است که بیمه‌ای ایجاد شود که در آن منفعت واقعی وجود ندارد، تا از شرط‌بندی افراد بر روی زندگی دیگران جلوگیری شود.

این منفعت باید در زمان امضای قرارداد وجود داشته باشد، اما لزوماً در زمان وقوع خسارت نیازی به وجود آن نیست. اگر شما بیمه‌ای را برای کسی بدون داشتن منفعت واقعی خریداری کنید، آن بیمه باطل است. با این حال، برخی سازمان‌های خیریه می‌توانند افراد را با رضایت خودشان بیمه کنند، حتی اگر قوانین معمول منافع بیمه‌پذیر اعمال نشود.

این قانون بیان می‌کند که اگر برای همسر خود درخواست بیمه‌نامه عمر می‌کنید، بیمه‌گر نمی‌تواند بیمه‌نامه را نهایی کند مگر با امضای همسر شما یا اطمینان از اینکه همسر شما از قبل از بیمه‌نامه مطلع است.

این قانون در مورد بیمه‌نامه‌های عمر با مبلغ بیش از $50,000 که از ۱ ژوئیه ۲۰۰۴ به بعد صادر شده‌اند، اعمال می‌شود.

این قانون به طور کلی شرکت‌های بیمه را از صدور بیمه‌نامه‌های عمر متعلق به شرکت‌ها (معروف به بیمه عمر شرکتی) که در آن شرکت ذینفع است و بیمه‌شده یک کارمند فعلی یا سابق مقیم کالیفرنیا است، منع می‌کند. با این حال، بیمه‌نامه‌هایی که کارمندان معاف، مانند مدیران اجرایی یا متخصصان را پوشش می‌دهند، تحت تأثیر قرار نمی‌گیرند. اگر بیمه عمر شرکتی پس از لازم‌الاجرا شدن این قانون خریداری شده باشد، باطل است. بیمه‌نامه‌هایی که قبل از این قانون خریداری شده‌اند، باید پس از پنج سال از تاریخ شروع یا حداکثر تا 1 ژانویه 2010، پرداخت حق بیمه را متوقف کنند. بیمه‌نامه‌هایی که قبل از این قانون خریداری شده و کارمندان غیرمعاف را پوشش می‌دهند، می‌توانند بدون پرداخت‌های جدید ادامه یابند، اما کارفرمایان باید ظرف 90 روز، جزئیات بیمه را به کارمندان غیرمعاف یا کارمندان سابق اطلاع دهند.

این قانون به بیمه‌نامه‌های عمر و ازکارافتادگی در کالیفرنیا اجازه می‌دهد تا امکانی را شامل شوند که در صورت از دست دادن شغل بیمه‌شده به صورت غیرارادی، پرداخت حق بیمه معاف شود. علاوه بر این، قراردادهای بیمه عمر یا مستمری می‌توانند شامل معافیت از جریمه فسخ باشند، اگر مالک، بیمه‌شده یا مستمری‌بگیر، چه به صورت ارادی و چه غیرارادی، بیکار شود. شرکت‌های بیمه هنگام ارائه این مقررات، باید ذخایر مالی اضافی نگهداری کرده و گزارش‌های خاصی را برای برآورده کردن الزامات تعیین شده توسط رئیس بیمه ارائه دهند.

این قانون می‌گوید که اگر هر بیمه‌نامه عمر یا از کارافتادگی برای ساکنان کالیفرنیا تلاش کند تا اختیارات بیش از حدی به بیمه‌گر بدهد، مثلاً در مورد اینکه چه کسی مزایا را دریافت کند یا چگونه شرایط بیمه‌نامه تفسیر شود، آن بخش‌های بیمه‌نامه معتبر نیستند. بیمه‌گران نمی‌توانند مقرراتی را بگنجانند که می‌تواند منجر به استفاده دادگاه‌ها از «استاندارد بازبینی با رویکرد احترام به تصمیم بیمه‌گر» شود، به این معنی که وزن زیادی به قضاوت بیمه‌گر داده شود. بیمه‌گران همچنان می‌توانند توضیح دهند که چگونه به طور کلی تصمیم‌گیری می‌کنند، تا زمانی که این توضیحات به طور قانونی کفه ترازو را به نفع آنها سنگین نکند. این قانون هم برای بیمه‌های گروهی و هم برای بیمه‌های شخصی اعمال می‌شود و به طور خودکار به اجرا در می‌آید، حتی اگر بیمه‌گر بیمه‌نامه خود را اصلاح نکند. همچنین، کمیسر بیمه می‌تواند قوانینی را برای کمک به اجرای این قانون وضع کند.

این قانون کالیفرنیا نحوه رسیدگی بیمه‌نامه‌های ازکارافتادگی به هزینه‌های مربوط به آزمایش، پیشگیری و درمان کووید-19 را توضیح می‌دهد. این قانون الزامی می‌کند که بیمه‌گران هزینه‌های آزمایش‌های تشخیصی و غربالگری کووید-19 و خدمات بهداشتی مرتبط را بدون هیچگونه پرداخت یا مشارکت در هزینه از سوی بیمه‌شده، از جمله خدماتی که توسط ارائه‌دهندگان درون شبکه و خارج از شبکه ارائه می‌شوند، پوشش دهند.

آزمایش‌ها حتی بدون مجوز قبلی باید پوشش داده شوند. علاوه بر این، بیمه‌گران باید مشارکت در هزینه از دست رفته را مستقیماً به ارائه‌دهندگان بازپرداخت کنند. برای اقدامات پیشگیرانه کووید-19 مانند واکسن‌ها و خدمات توصیه شده، هیچگونه مشارکت در هزینه مجاز نیست و پوشش شامل خدمات مرتبط ضروری نیز می‌شود.

بیمه‌گران باید نرخ‌های منصفانه‌ای را با ارائه‌دهندگان مذاکره کنند، به ویژه در مواردی که نرخ‌های از پیش تعیین شده وجود ندارد، و اطمینان حاصل کنند که ارائه‌دهندگان خارج از شبکه پرداخت معقولی دریافت می‌کنند و نمی‌توانند از افراد بیمه‌شده بیشتر مطالبه کنند. شش ماه پس از پایان وضعیت اضطراری بهداشت عمومی فدرال، بیمه‌گران دیگر ملزم به پوشش مشارکت در هزینه برای خدمات خارج از شبکه نخواهند بود، مگر اینکه قانون به نحو دیگری ایجاب کند. نکته مهم این است که این بخش به صورت عطف به ماسبق از تاریخ شروع وضعیت اضطراری کووید-19 کالیفرنیا، 4 مارس 2020، اعمال می‌شود.

این قانون از اهداکنندگان زنده عضو در برابر رفتار ناعادلانه توسط بیمه‌نامه‌های عمر یا ازکارافتادگی محافظت می‌کند. اگر بیمه‌نامه‌ای از January 1, 2020 به بعد صادر، تغییر، تمدید یا تحویل داده شده باشد، شرکت‌های بیمه نمی‌توانند صرفاً بر اساس وضعیت اهداکننده بودن، پوشش را رد کنند، آن را محدود یا تغییر دهند، نرخ‌های متفاوتی دریافت کنند، یا علیه اهداکنندگان زنده عضو تبعیض قائل شوند. آنها باید مانند هر شخص دیگری رفتار شوند، مگر اینکه شرایط سلامتی دیگری بر اساس اصول مشروع، رفتار متفاوتی را ایجاب کند.

«اهداکننده زنده عضو» به کسی گفته می‌شود که در زمان حیات خود عضوی را اهدا می‌کند.

اگر شما در کالیفرنیا بیمه‌نامه ازکارافتادگی دارید که مزایای بیمارستانی، پزشکی، جراحی یا داروهای تجویزی را پوشش می‌دهد (اما نه بیمه‌نامه‌هایی که فقط دندانپزشکی یا بینایی را پوشش می‌دهند)، این قانون به این معنی است که بیمه شما باید خدمات درمانی خاصی را بدون اینکه شما مجبور به پرداخت از جیب خود باشید یا به دنبال تأیید قبلی باشید، در طول یک وضعیت اضطراری بهداشت عمومی که توسط فرماندار اعلام شده است، پوشش دهد. این خدمات شامل موارد یا خدماتی با رتبه بالا از کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده، واکسیناسیون‌های توصیه شده توسط نهادهای بهداشتی فدرال یا ایالتی، و آزمایش‌های تشخیصی و درمان‌های تأیید شده توسط FDA یا توصیه شده برای بیماری که باعث وضعیت اضطراری عمومی شده است، می‌باشد.

به طور قابل توجهی، پوشش باید به سرعت — ظرف ۱۵ روز کاری — به محض اینکه نهادهای بهداشتی رسمی توصیه‌های مربوطه را ارائه دهند، آغاز شود. این امر دسترسی سریع به گزینه‌های پیشگیرانه و درمانی را در طول بحران‌های بهداشتی تضمین می‌کند.

این قانون جزئیات قواعد مربوط به چگونگی و زمان پرداخت مزایا توسط شرکت‌های بیمه ازکارافتادگی به افراد بیمه‌شده را مشخص می‌کند. شرکت‌های بیمه باید ظرف 30 روز پس از دریافت کلیه اطلاعات لازم برای تعیین مسئولیت یک ادعا، پرداخت‌ها را انجام دهند. با این حال، این مهلت 30 روزه می‌تواند متوقف شود اگر شرکت‌های بیمه منتظر اطلاعات پزشکی، اطلاعات اضافی از مدعی، یا در حال بررسی تقلب احتمالی باشند. شرکت‌های بیمه باید ظرف 30 روز از زمان ثبت ادعا، اطلاعات مورد نیاز را به مدعیان اطلاع دهند. در غیر این صورت، بهره با نرخ 10 درصد در سال پس از روز 30 شروع به تعلق گرفتن می‌کند. هنگامی که شرکت‌های بیمه کلیه اطلاعات را در اختیار داشته باشند، باید ظرف 30 روز در مورد مسئولیت تصمیم بگیرند، در غیر این صورت با جریمه بهره مواجه خواهند شد. این قانون هیچ یک از سایر راه‌حل‌های قانونی موجود برای افراد بیمه‌شده را محدود نمی‌کند.

این قانون تضمین می‌کند که یک شرکت بیمه عمر در کالیفرنیا نمی‌تواند درخواست بیمه را رد کند، از پذیرش آن خودداری کند، آن را لغو کند یا شرایط بیمه‌نامه را تغییر دهد، صرفاً به این دلیل که شما قصد دارید به کجا سفر کنید، چه اکنون و چه در آینده. برنامه‌های سفر شما به تنهایی نمی‌تواند دلیل چنین تصمیماتی باشد.

با این حال، این قانون به شرکت‌های بیمه اجازه می‌دهد تا استثنائاتی قائل شوند، اگر بتوانند تصمیمات خود را با دلایل مالی معتبر یا روندهای گذشته که نشان‌دهنده ریسک واقعی هستند، توجیه کنند. این بدان معناست که آنها می‌توانند شرایط یا قیمت‌گذاری را تنظیم کنند، اگر مبنای معتبری برای ریسک احتمالی مرتبط با سفر وجود داشته باشد.

این بخش به افراد زیر (18) سال در کالیفرنیا اجازه می‌دهد که بیمه‌نامه عمر یا از کارافتادگی یا قراردادهای مستمری داشته باشند، البته با برخی محدودیت‌ها. افراد زیر سن قانونی می‌توانند این قراردادها را با رضایت کتبی والدین یا قیم خود منعقد کنند. اگر فرد زیر (16) سال باشد، برای اقدامات خاصی مانند فسخ بیمه‌نامه یا عقد قرارداد برای مزایا، رضایت اضافی لازم است. اگر قرارداد ممکن است باعث شود فرد زیر سن قانونی بدهکار شود، والدین یا قیم باید موافقت کنند که آن بدهی را بر عهده بگیرند. این توافق باید به وضوح در فرم‌های رضایت‌نامه اطلاع‌رسانی شود.

این قانون بیان می‌کند که بیمه‌نامه‌های درمانی نمی‌توانند محدودیت‌های دلاری مادام‌العمر یا سالانه بر ارزش مزایایی که یک فرد بیمه‌شده می‌تواند دریافت کند، تعیین کنند، خواه این مزایا از طریق ارائه‌دهندگان درون شبکه یا خارج از شبکه ارائه شوند. با این حال، در صورت اجازه قانون ایالتی، می‌توان محدودیت‌هایی بر مزایای غیرضروری اعمال کرد. علاوه بر این، این قوانین شامل بیمه‌نامه‌های تخصصی که مزایای درمانی ضروری را پوشش نمی‌دهند یا بیمه‌نامه‌های تکمیلی مدیکر نمی‌شود.

این قانون مقرر می‌دارد که بیمه‌نامه‌های سلامت، از 1 ژانویه 2025، باید خدمات مراقبت‌های بهداشتی پیشگیرانه خاصی را بدون هیچ گونه مشارکت در هزینه پوشش دهند، به این معنی که بیمه‌گذاران نیازی به پرداخت از جیب خود ندارند. این شامل خدماتی است که توسط کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده با رتبه 'A' یا 'B' ارزیابی شده‌اند، واکسیناسیون‌های توصیه شده، و مراقبت‌های پیشگیرانه خاص برای نوزادان، کودکان، نوجوانان و زنان. این قانون پوشش مستمر این خدمات را در طول سال بیمه‌نامه تضمین می‌کند، حتی اگر توصیه‌ها تغییر کنند، مگر اینکه فراخوان ایمنی وجود داشته باشد. علاوه بر این، قانون هماهنگی با استانداردهای مختلف بهداشتی را تشریح می‌کند و در مورد بیمه‌نامه‌های سلامتی که فاقد مزایای سلامت ضروری هستند یا با حساب‌های پس‌انداز سلامت تداخل دارند، اعمال نمی‌شود. جریمه‌های عدم رعایت می‌تواند برای تخلفات عمدی تا 10,000 دلار برسد.

این قانون، قوانین مربوط به بیمه‌گران سلامت در مرکز تبادل مزایای بهداشتی کالیفرنیا را توضیح می‌دهد که بخشی از قانون مراقبت مقرون‌به‌صرفه است. بیمه‌گران باید حداقل یک طرح سلامت را در هر سطح پوشش ارائه دهند، اگر در بازار انفرادی یا کسب‌وکارهای کوچک مرکز تبادل شرکت می‌کنند. اگر یک بیمه‌گر طرح‌هایی را خارج از مرکز تبادل به فروش می‌رساند، باید همان طرح‌ها را به مشتریانی که خارج از مرکز تبادل خرید می‌کنند، ارائه دهد. از 1 ژانویه 2014، بیمه‌گران تنها می‌توانند سطوح پوشش خاصی را که توسط قانون فدرال تعریف شده‌اند، به فروش برسانند. آنهایی که در مرکز تبادل شرکت نمی‌کنند، در صورت دستور هیئت مدیره مرکز تبادل، باید حداقل یک محصول استاندارد شده را در هر سطح پوشش ارائه دهند. استثنایی برای بیمه‌گرانی که فقط در یک بخش بازار ارائه خدمات می‌کنند، اعمال می‌شود. این قانون شامل جزئیاتی در مورد محصولات طرح پل است که هدفشان انتقال افراد به Medi-Cal است. مفاد این قانون پنج سال پس از تأیید فدرال طرح پل، غیرفعال می‌شوند، مگر اینکه با قانون‌گذاری جدید تمدید شوند.

این قانون الزامات شرکت‌های بیمه درمانی در کالیفرنیا را در مورد نحوه ارائه و فروش طرح‌های بیمه از طریق اکسچنج ایالتی مشخص می‌کند. این شرکت‌های بیمه باید حداقل یک طرح بهداشتی را در هر سطح پوشش مورد نیاز، هم در داخل و هم در خارج از اکسچنج، برای افراد و کسب‌وکارهای کوچک ارائه دهند. اگر آنها طرح‌هایی را خارج از اکسچنج به فروش می‌رسانند، باید همان طرح‌ها را به کسانی که از طریق اکسچنج خرید نمی‌کنند نیز ارائه دهند. از سال 2014 به بعد، شرکت‌های بیمه که مزایای بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را پوشش می‌دهند، تنها می‌توانند سطوح پوشش تعیین‌شده را به فروش برسانند، و شرکت‌های بیمه غیرمشارکت‌کننده ملزم به ارائه حداقل یک طرح استاندارد شده در هر سطح هستند، در صورتی که توسط اکسچنج دستور داده شود. استثنائاتی برای شرکت‌های بیمه که پوشش تکمیلی ارائه می‌دهند یا آنهایی که محدود به بازارهای خاصی مانند برنامه‌های خانواده‌های سالم (Healthy Families) یا مدیکال (Medi-Cal) هستند، اعمال می‌شود. اعمال این بخش بستگی به تحقق شرایط اضطراری قانونی خاص دارد.

این قانون از کمیسر بیمه کالیفرنیا، به همراه مدیر اداره مراقبت‌های بهداشتی مدیریت‌شده، می‌خواهد که یک پورتال آنلاین فدرال ایالات متحده را که اطلاعاتی درباره طرح‌های بیمه سلامت ارائه می‌دهد، ارزیابی کنند. آنها باید تعیین کنند که آیا این پورتال به اندازه کافی مردم را در مورد گزینه‌های بیمه سلامت برای افراد و کسب‌وکارهای کوچک در کالیفرنیا، به ویژه آنهایی که در بورس مزایای بهداشتی ایالت گنجانده نشده‌اند، مطلع می‌کند. اگر پورتال ناکافی باشد، آنها باید یک مرکز تسویه حساب الکترونیکی برای ارائه این اطلاعات ایجاد و نگهداری کنند. علاوه بر این، آنها پرونده‌های بیمه و شکایات را نظارت خواهند کرد تا به حفظ دقت و به‌روز بودن مرکز تسویه حساب کمک کنند.

قانون کالیفرنیا ایجاب می‌کند که هر بیمه‌نامه یا گواهی بیمه سلامت که به ساکنان داده می‌شود، از قوانین بیمه ایالتی پیروی کند، صرف‌نظر از اینکه قرارداد در کجا منعقد شده است.

با این حال، بیمه‌نامه‌هایی که خارج از کالیفرنیا برای کارفرمایان مستقر در خارج از ایالت صادر می‌شوند، ملزم به رعایت این قانون نیستند، مشروط بر اینکه بیشتر فعالیت تجاری کارفرما در کالیفرنیا نباشد.

اما، حتی این بیمه‌نامه‌ها نیز نمی‌توانند بین شرکای همجنس و غیرهمجنس تبعیض قائل شوند.

تمام بیمه‌نامه‌های بیمه سلامت گروهی برای ساکنان کالیفرنیا باید با بخش 10121.7 مطابقت داشته باشند.

این قانون ایجاب می‌کند که هر شرکتی که طرح داروی تجویزی مدیکر ارائه می‌دهد، باید مجوز معتبر به عنوان بیمه‌گر عمر و ازکارافتادگی یا طرح خدمات درمانی داشته باشد. این امر تضمین می‌کند که آنها به درستی تحت قوانین ایالتی یا فدرال نظارت می‌شوند. اگر شرکتی به عنوان بیمه‌گر عمر و ازکارافتادگی تحت این طرح داروی تجویزی فعالیت کند، باید از مقررات ایالتی پیروی کند، مگر اینکه قوانین فدرال بر آنها ارجحیت داشته باشد.

این قانون ایجاب می‌کند که بیمه‌نامه‌های درمانی در کالیفرنیا، از تاریخ ۱ ژانویه ۲۰۱۴، خدمات اورژانس را بدون نیاز به مجوز قبلی پوشش دهند. این امر حتی اگر خدمات بخش اورژانس توسط بیمارستان یا ارائه‌دهنده خارج از شبکه ارائه شود، نیز صدق می‌کند. پوشش برای چنین خدماتی نمی‌تواند الزامات سخت‌گیرانه‌تری نسبت به خدمات درون شبکه اعمال کند و تضمین می‌کند که خدمات خارج از شبکه دارای شرایط مشارکت در هزینه یکسانی، مانند فرانشیز (copayment) یا هم‌بیمه‌ای (coinsurance)، با خدمات درون شبکه باشند.

"خدمات اورژانس" شامل معاینات پزشکی و درمانی است که برای تثبیت وضعیت بیمار با یک وضعیت پزشکی اورژانسی، طبق تعریف قانون فدرال، ضروری است.

این قانون تضمین می‌کند که بیماران دارای بیمه سلامت در کالیفرنیا، که در یک مرکز طرف قرارداد با بیمه‌گر خود مراقبت دریافت می‌کنند اما توسط متخصصان بهداشت خارج از شبکه (غیرطرف قرارداد) درمان می‌شوند، فقط ملزم به پرداخت هزینه‌های درون‌شبکه هستند. اساساً، اگر به مرکزی مراجعه کنید که بیمه شما آن را پوشش می‌دهد اما در نهایت توسط پزشکی درمان شوید که در شبکه بیمه شما نیست، نباید بیش از آنچه برای یک پزشک درون‌شبکه می‌پرداختید، پرداخت کنید.

پزشک خارج از شبکه نمی‌تواند بیش از این مبلغ را دریافت کند و باید هرگونه پرداخت اضافی را ظرف ۳۰ روز بازپرداخت کند. اگر این کار را نکنند، باید سود مربوط به پرداخت اضافی را نیز بپردازند. هزینه‌ای که بیماران پرداخت می‌کنند نیز در محاسبه سقف سالانه هزینه‌های از جیب و فرانشیزهای آنها لحاظ خواهد شد.

اگر طرح بیمه شما خدمات خارج از شبکه را پوشش می‌دهد، پزشک می‌تواند هزینه‌های اضافی را از شما صورتحساب کند، اما فقط در صورتی که رضایت کتبی بدهید، از قبل از هزینه‌های احتمالی مطلع شوید و به شما یادآوری شود که گزینه‌های درون‌شبکه ارزان‌تر در دسترس هستند. با این حال، پزشکان غیرطرف قرارداد نمی‌توانند پرداخت‌های دیرهنگام را به آژانس‌های اعتباری گزارش دهند یا اقدامات سختگیرانه‌ای مانند توقیف دستمزد را در ۱۵۰ روز اول پس از صورتحساب انجام دهند.

این قانون حکم می‌کند که شرکت‌های بیمه درمانی نمی‌توانند طرح‌های بیمه درمانی گروهی بزرگ را که کمتر از 60 درصد کل هزینه‌های پزشکی مورد انتظار را پوشش می‌دهند، ارائه یا تمدید کنند. استثنائاتی برای برخی بیمه‌نامه‌ها وجود دارد، مانند پوشش تکمیلی محدود و آنهایی که خدمات مدیکر را پوشش می‌دهند. بیمه‌نامه‌های قدیمی (grandfathered) بدون محدودیت در مراقبت‌های اساسی نیز معاف هستند. علاوه بر این، این قانون بر بیمه‌گرانی که الزامات افشاگری خاصی دارند، اعمال نمی‌شود. اصطلاحات کلیدی شامل «گروه بزرگ» است که با «کارفرمای کوچک» متفاوت است، و «سال طرح» که طبق مقررات فدرال تعریف شده است.

این قانون بیمه‌گران سلامت در کالیفرنیا را ملزم می‌کند که اگر به اندازه کافی از درآمد حق بیمه خود را صرف خدمات بالینی مستقیم و بهبود کیفیت سلامت نکنند، یک بازپرداخت سالانه به بیمه‌گذاران خود بدهند. برای طرح‌های گروهی بزرگ، حداقل 85% از درآمد حق بیمه باید صرف این هزینه‌ها شود، در حالی که برای طرح‌های گروهی کوچک و انفرادی، این میزان 80% است. اگر بیمه‌گران کمتر از این میزان هزینه کنند، باید تفاوت را به عنوان بازپرداخت تا 30 سپتامبر سال بعد پرداخت کنند. این قانون شامل بیمه‌های تخصصی دندانپزشکی یا بینایی یا طرح‌های مدیکال نمی‌شود. کمیسر می‌تواند مقرراتی را برای کمک به اجرای این قوانین تحت دستورالعمل‌های فدرال وضع کند.

این قانون بیمه‌گران سلامتی را که بیمه‌نامه‌های خدمات دندانپزشکی ارائه می‌دهند، ملزم می‌کند تا یک گزارش سالانه، معروف به گزارش سالانه MLR، را که باید شامل داده‌های خاصی باشد، تا ۳۱ ژوئیه هر سال ارائه دهند. این گزارش باید با استانداردهای فدرال خاصی مطابقت داشته باشد. اداره این اطلاعات را ظرف ۴۵ روز پس از دریافت گزارش، در وب‌سایت خود منتشر خواهد کرد.

گزارش MLR فعالیت‌های سال تقویمی را پوشش می‌دهد و باید از تعاریف موجود در قوانین فدرال استفاده کند. اگر کمیسر تشخیص دهد که بررسی اطلاعات بیمه‌گر ضروری است، باید ۳۰ روز قبل به بیمه‌گر اطلاع دهد. سپس بیمه‌گران ۳۰ روز فرصت دارند تا تمامی اسناد مورد نیاز را ارسال کنند و در صورت وجود دلیل موجه، می‌توان مهلت را تمدید کرد.

عموم مردم به داده‌های گزارش شده دسترسی دارند. برخی برنامه‌ها مانند Medi-Cal از این الزامات معاف هستند و این قانون در مورد انواع خاصی از بیمه از کارافتادگی برای گزینه‌های صرفاً دندانپزشکی اعمال نمی‌شود. علاوه بر این، اداره می‌تواند تا زمان تصویب مقررات رسمی، راهنمایی‌های موقتی در مورد رعایت این قانون صادر کند و در این فرآیند با اداره مراقبت‌های بهداشتی مدیریت شده مشورت خواهد کرد.

این قانون کالیفرنیا ایجاب می‌کند که بیمه‌نامه‌های سلامت فردی و گروهی کوچک که پس از ۱ ژانویه ۲۰۱۷ صادر می‌شوند، پوشش مزایای ضروری سلامت را طبق تعریف قانون فدرال (قانون مراقبت مقرون‌به‌صرفه) ارائه دهند. این مزایای ضروری شامل خدماتی مانند مراقبت‌های اورژانسی، مراقبت‌های زایمان و نوزاد، خدمات سلامت روان، داروهای تجویزی، و خدمات اطفال، در میان سایر موارد است.

این قانون به طور خاص به مزایای ارائه شده توسط یک طرح سلامت کایزر در سال ۲۰۱۴ به عنوان معیاری برای آنچه باید شامل شود، اشاره می‌کند. تنظیمات در مقررات تنها در صورتی قابل انجام است که با دستورالعمل‌های فدرال همسو باشد و بدون ایجاد تعهدات هزینه اضافی برای دولت. بیمه‌نامه‌ها باید با قوانین برابری سلامت روان مطابقت داشته باشند و نمی‌توانند مزایای الزامی را جایگزین کنند مگر اینکه به نحو دیگری مشخص شده باشد.

خدمات توانمندسازی باید تحت شرایط مشابه خدمات توانبخشی پوشش داده شوند، و مراقبت‌های بینایی و دهان و دندان اطفال باید با استانداردهای برنامه فدرال مطابقت داشته باشد. این قانون همچنین تصریح می‌کند که بیمه‌نامه‌ها نمی‌توانند ادعای مطابقت با مزایای ضروری سلامت را داشته باشند مگر اینکه تمام الزامات تشریح شده را به طور کامل برآورده کنند. این قانون مزایای اضافی را ممنوع نمی‌کند، و طرح‌های خاصی مانند بیمه‌نامه‌های «قدیمی» (grandfathered) معاف هستند.

این قانون به اکثر بیمه‌نامه‌های درمانی که مزایای ضروری سلامت را ارائه می‌دهند، مانند ویزیت پزشک و بستری شدن در بیمارستان، اعمال می‌شود. این قانون حکم می‌کند که این بیمه‌نامه‌ها باید سقفی برای هزینه‌هایی که شما هر سال از جیب خود برای مزایای ضروری سلامت پرداخت می‌کنید، تعیین کنند. این شامل هزینه‌هایی مانند فرانشیز ثابت، هم‌بیمه‌ای و فرانشیز می‌شود و حتی اگر مراقبت اورژانسی خارج از شبکه دریافت کنید نیز اعمال می‌گردد.

به طور خاص، برای طرح‌های فردی و گروه کوچک، و همچنین طرح‌های گروه بزرگ، سقف هزینه‌های سالانه نمی‌تواند از سقف‌های تعیین شده توسط قانون فدرال تحت PPACA تجاوز کند. خانواده‌هایی که تحت پوشش این طرح‌ها هستند، دارای سقف‌های هزینه فردی هستند که تضمین می‌کند هیچ فردی در خانواده بیش از سقف فردی برای آن نوع طرح پرداخت نمی‌کند. قوانین خاصی برای «طرح‌های درمانی با فرانشیز بالا» اعمال می‌شود که ممکن است الزامات فرانشیز متفاوتی داشته باشند.

به زبان ساده، این مقررات با محدود کردن میزان هزینه‌ای که هر سال برای خدمات تحت پوشش از جیب شما دریافت می‌شود، شما را در برابر صورت‌حساب‌های پزشکی بسیار بالا محافظت می‌کنند.

این قانون سقف فرانشیز بیمه‌های درمانی کارفرمایان کوچک در کالیفرنیا را تعیین می‌کند. برای بیمه‌نامه‌هایی که از 1 ژانویه 2014 شروع می‌شوند، فرانشیز نمی‌تواند برای افراد بیش از 2,000 دلار یا برای سایر بیمه‌نامه‌ها بیش از 4,000 دلار باشد. این مبالغ طبق دستورالعمل‌های فدرال تعدیل می‌شوند. این قانون همچنین تضمین می‌کند که فرانشیزها ارزش کلی طرح بیمه را کاهش نخواهند داد. برای پوشش سطح برنزی، بیمه‌گران ممکن است فرانشیزهای بالاتری ارائه دهند تا ارزش طرح را متعادل کنند، در حالی که مقرون به صرفه بودن و تمایل به دریافت مراقبت را در نظر می‌گیرند. خدمات پیشگیرانه طبق این قانون نمی‌توانند فرانشیز داشته باشند. برخی از ترتیبات رفاهی کارفرمایان معاف هستند، مگر اینکه قوانین فدرال خلاف آن را ایجاب کند.

این قانون شرکت‌های بیمه‌ای را که پوشش انفرادی را از طریق بورس مزایای بهداشتی کالیفرنیا ارائه می‌دهند، ملزم می‌کند تا با این بورس در مدیریت پرداخت‌های خاص برنامه مدیکال همکاری کنند. این بیمه‌گران نباید از افراد بیمه‌شده‌ای که واجد شرایط دریافت مزایا از طریق بخش‌های خاص مدیکال هستند، بخواهند که حق بیمه یا سهم هزینه‌ای را برای خدماتی که دولت مسئول آن است، پرداخت کنند. بورس مزایای بهداشتی کالیفرنیا به سیستمی اشاره دارد که توسط دولت ایالتی برای پوشش بهداشتی ایجاد شده است.

این قانون توضیح می‌دهد که چه اتفاقی می‌افتد وقتی یک بیمه‌گر سلامت، هزینه خدمات پزشکی را مستقیماً به بیمه‌شده پرداخت می‌کند، نه به ارائه‌دهنده خدمات. بیمه‌گر باید هم به بیمه‌شده و هم به ارائه‌دهنده خدمات در مورد این پرداخت اطلاع دهد. اطلاعیه به بیمه‌شده باید شامل جزئیاتی مانند تاریخ اطلاعیه، اطلاعات ارائه‌دهنده، و اقداماتی باشد که در صورت عدم ارسال پرداخت به ارائه‌دهنده باید انجام شود.

اگر بیمه‌شده پرداخت را به ارائه‌دهنده ارسال نکند، ارائه‌دهنده ممکن است اقداماتی مانند ارسال صورت‌حساب‌های پرداخت نشده به بخش وصول مطالبات یا گزارش آن‌ها به عنوان بدهی پزشکی انجام دهد. اگر بدهی گزارش شود، باید پس از اثبات دریافت پرداخت توسط بیمه‌شده و عدم اعتراض او باشد.

این قانون تضمین می‌کند که این فرآیند، حمایت‌های موجود در برابر صورت‌حساب‌دهی مازاد (balance billing) را نادیده نمی‌گیرد و در صورتی که پرداخت، بازپرداختی باشد به دلیل اینکه بیمه‌شده قبلاً سهم بیمه‌گر را پرداخت کرده است، اعمال نمی‌شود.

این قانون یک فرآیند مستقل را برای حل اختلافات پرداخت بین بیمه‌گران سلامت و متخصصان سلامت خارج از شبکه در کالیفرنیا الزامی می‌کند. قبل از استفاده از این فرآیند، طرفین باید ابتدا تلاش کنند تا موضوع را به صورت داخلی حل کنند. اگر یکی از طرفین به فرآیند مستقل حل اختلاف اعتراض کند، طرف دیگر باید در آن شرکت کند. کمیسر رویه‌های یکنواختی را برای رسیدگی به اختلافات تعیین می‌کند، محرمانگی را تضمین می‌کند و برای این خدمت هزینه‌هایی دریافت می‌کند. کمیسر می‌تواند گروه‌های مستقلی را برای رسیدگی به این اختلافات استخدام کند و اطمینان حاصل کند که آنها بی‌طرف هستند و استانداردهای تضاد منافع را رعایت می‌کنند.

علاوه بر این، تصمیمات اتخاذ شده از طریق این فرآیند لازم‌الاجرا هستند، اما طرفین ناراضی می‌توانند به دنبال سایر راه‌حل‌های قانونی باشند. این قانون خدمات اورژانسی را پوشش نمی‌دهد. بیمه‌گران سلامتی که وظایف پرداخت را به نهادهای دیگر واگذار می‌کنند، باید از این بخش تبعیت کنند. تا سال 2019، کمیسر موظف بود گزارشی از داده‌های این فرآیند را به مقامات کلیدی ایالتی ارائه دهد.

این قانون نحوه بازپرداخت بیمه‌گران به متخصصان بهداشت غیرطرف قرارداد را برای خدماتی که مشمول شرایط خاصی هستند، مشخص می‌کند. بیمه‌گران باید مبلغ بیشتر را از بین نرخ متوسط قراردادی یا ۱۲۵ درصد نرخ مدیکر در منطقه پرداخت کنند. تا ۱ ژوئیه ۲۰۱۷، بیمه‌گران موظف بودند نرخ‌های متوسط و روش‌های محاسبه خود را به یک کمیسر گزارش دهند، که قرار بود تا سال ۲۰۱۹ یک روش استاندارد شده را توسعه دهد. نرخ‌ها باید سالانه بر اساس شاخص قیمت مصرف‌کننده تعدیل شوند. بیمه‌گران سلامت باید این جزئیات را به صورت محرمانه به کمیسر ارائه دهند. مقرراتی برای گزارش‌ها در مورد پرداخت‌ها به متخصصان غیرطرف قرارداد وجود دارد. اگر اختلافی در مورد بازپرداخت‌ها پیش آید، طرفین می‌توانند از یک فرآیند حل اختلاف مستقل استفاده کنند. علاوه بر این، این قانون شامل خدمات اورژانسی نمی‌شود. اگر یک بیمه‌گر سلامت مسئولیت رسیدگی به پرداخت‌ها را به نهاد دیگری واگذار کند، آن نهاد نیز باید این الزامات را رعایت کند.

اگر وضعیت اضطراری ایالتی یا بهداشتی اعلام شود، شرکت‌های بیمه سلامت در مناطق متأثر کالیفرنیا باید به افراد بیمه‌شده کمک کنند تا به خدمات درمانی ضروری دسترسی پیدا کنند. ظرف 48 ساعت پس از اعلام وضعیت اضطراری، شرکت‌های بیمه باید گزارشی به مقامات ارائه دهند که شامل جزئیات هرگونه اختلال عملیاتی و نحوه برنامه‌ریزی آن‌ها برای حمایت از افراد بیمه‌شده است.

شرکت‌های بیمه ممکن است نیاز به انجام اقدامات متعددی داشته باشند، مانند تسریع در تأییدیه برای اقدامات پزشکی ضروری، تمدید مهلت‌های ادعا، اجازه تمدید نسخه‌ها حتی در داروخانه‌های خارج از شبکه، و کمک به جایگزینی لوازم پزشکی. آن‌ها همچنین باید یک شماره تلفن رایگان برای افراد بیمه‌شده فراهم کنند تا کمک دریافت کنند.

این قانون تصریح می‌کند که اختیارات فرماندار یا کمیسر بیمه را در طول وضعیت‌های اضطراری محدود نمی‌کند. علاوه بر این، کمیسر می‌تواند شرکت‌های بیمه را در مورد رعایت این قوانین تا سه سال پس از اعلام وضعیت اضطراری یا تا پایان آن، هر کدام که زودتر اتفاق بیفتد، راهنمایی کند.

این قانون کالیفرنیا حکم می‌کند که بیمه‌نامه‌های درمانی گروهی بزرگ که در یا پس از ۱ ژوئیه ۲۰۲۲ صادر، اصلاح یا تمدید می‌شوند، باید خدمات درمانی ضروری که از نظر پزشکی لازم تشخیص داده می‌شوند را پوشش دهند. این خدمات شامل مراقبت‌های پزشک، خدمات بیمارستانی و سرپایی، خدمات تشخیصی و رادیولوژی، مراقبت‌های بهداشت در منزل، مراقبت‌های پیشگیرانه، خدمات اورژانسی و مراقبت تسکینی (هاسپیس) معادل با استانداردهای فدرال مدیکر است.

این قانون همچنین پوشش مراقبت‌های خارج از منطقه را برای خدمات فوری در زمانی که فرد از منطقه خدماتی شبکه دور است، شامل می‌شود.

کمیسر اختیار دارد این بخش را از طریق مقررات اجرایی کند و اطمینان حاصل کند که آنها با دستورالعمل‌های موجود مراقبت‌های بهداشتی همسو هستند. اگر بخش دیگری، 10112.27، دیگر معتبر نباشد، این قانون به انواع دیگر بیمه‌نامه‌هایی که مزایای پزشکی را پوشش می‌دهند، گسترش می‌یابد، اما برای بیمه‌نامه‌های محدود به پوشش دندانپزشکی یا بینایی اعمال نمی‌شود.

این قانون کالیفرنیا شرکت‌های بیمه ارائه‌دهنده بیمه سلامت گروهی بزرگ را از استفاده از تاکتیک‌های بازاریابی یا طراحی بیمه‌نامه که افراد دارای نیازهای جدی سلامتی را از ثبت‌نام دلسرد می‌کند یا بر اساس نژاد، جنسیت، ناتوانی‌ها و سایر ویژگی‌ها تبعیض قائل می‌شود، منع می‌کند.

اگر یک شرکت بیمه این قانون را نقض کند، با جریمه‌هایی روبرو می‌شود؛ این جریمه‌ها برای اولین تخلف از 2,500 دلار شروع شده و برای تخلفات مکرر تا 5,000 دلار افزایش می‌یابد. تخلفات مهمی که نشان‌دهنده یک الگو باشند یا آگاهانه انجام شوند، می‌توانند منجر به جریمه‌هایی از 15,000 دلار تا 100,000 دلار شوند. با این حال، این بخش شامل برخی بیمه‌نامه‌های قدیمی‌تر یا آنهایی که فقط مزایای دندانپزشکی یا بینایی را پوشش می‌دهند، نمی‌شود.

این قانون از (July 1, 2022) بیمه‌گران درمانی کالیفرنیا را ملزم می‌کند که میزان پرداخت‌های بیمه‌گذاران به سمت فرانشیز سالانه و حداکثر هزینه از جیب خود را هر ماه که از مزایا استفاده می‌کنند، پیگیری کرده و به آنها اطلاع دهند. بیمه‌گران همچنین باید راهی فراهم کنند تا افراد بتوانند در هر زمان پیشرفت پرداخت فعلی خود را بررسی کنند.

آنها باید این به‌روزرسانی‌ها را از طریق پست ارسال کنند، مگر اینکه بیمه‌شده دریافت الکترونیکی را انتخاب کرده باشد. بیمه‌گران باید به وضوح بیمه‌گذاران را از حقوقشان، از جمله نحوه درخواست به‌روزرسانی یا تغییر ترجیحات اطلاع‌رسانی، مطلع سازند.

اگر بیمه‌گران پرداخت خسارت را به شرکت دیگری، مانند یک مرکز درمانی، واگذار کنند، همچنان مسئول اطمینان از رعایت این قوانین، مطابق با توافقات مندرج در قراردادها، هستند.

این قانون سطوح مختلف پوشش بیمه سلامت را در بازار انفرادی غیرپدربزرگی (nongrandfathered) مشخص می‌کند: برنز، نقره، طلا و پلاتین. هر سطح نشان‌دهنده درصد متفاوتی از مزایای تحت پوشش است که توسط بیمه پرداخت می‌شود: ۶۰% برای برنز، ۷۰% برای نقره، ۸۰% برای طلا و ۹۰% برای پلاتین.

ارزش بیمه‌سنجی، که به معنای درصد هزینه‌هایی است که بیمه‌گر پوشش می‌دهد، نباید بیش از ۲% تغییر کند و بر اساس مزایای ضروری سلامت برای یک جمعیت استاندارد، به استثنای افرادی که تحت پوشش مدیکال (Medi-Cal) یا مدیکر (Medicare) هستند، تعیین می‌شود. کالیفرنیا می‌تواند محاسبه ارزش بیمه‌سنجی را برای مطابقت با نیازهای بازار خود تنظیم کند.

بیمه‌نامه‌های سلامت فاجعه‌بار (catastrophic) هزینه‌های خارج از جیب بالایی دارند اما پوشش حداقلی را برای بزرگسالان جوان زیر ۳۰ سال یا برای کسانی که معافیت سختی (hardship exemption) دارند، فراهم می‌کنند. این بیمه‌نامه‌ها نمی‌توانند توسط بیمه‌گرانی که در اکسچنج (Exchange) شرکت ندارند، فروخته شوند.

این قانون برای بیمه‌نامه‌هایی که مزایای ضروری سلامت را پوشش می‌دهند اعمال می‌شود، اما برای بیمه‌نامه‌های تخصصی که این مزایا را پوشش نمی‌دهند، کاربرد ندارد.

این قانون نحوه تعریف سطوح پوشش بیمه سلامت برای بازارهای گروه کوچک در کالیفرنیا را مشخص می‌کند. چهار سطح وجود دارد: برنز، نقره، طلا و پلاتین، که هر یک درصدهای متفاوتی از پوشش مزایا را ارائه می‌دهند، از 60% برای برنز تا 90% برای پلاتین.

این قانون همچنین نحوه محاسبه «ارزش اکچوئری» را مشخص می‌کند که میزان پوشش بیمه از کل هزینه‌ها را اندازه‌گیری می‌کند. این محاسبه نمی‌تواند بیش از 2% تغییر کند و بر اساس جمعیت‌های استاندارد است، به استثنای کسانی که تحت پوشش برنامه‌های مدیکال یا مدیکر هستند.

علاوه بر این، اشاره می‌کند که مشارکت‌های کارفرما در طرح‌های سلامت می‌تواند به عنوان بخشی از ارزش اکچوئری محسوب شود و اداره ممکن است روش‌های فدرال را برای انطباق با نیازهای خاص مراقبت‌های بهداشتی کالیفرنیا تطبیق دهد.

این بخش به چگونگی ادامه فعالیت طرح‌های بیمه سلامت کارفرمایان کوچک که از 31 دسامبر 2013 برقرار بوده‌اند، تحت شرایط خاص می‌پردازد. این طرح‌ها نمی‌توانند تحت قوانین فدرال مراقبت‌های بهداشتی خاص به عنوان طرح‌های 'دارای حقوق مکتسبه' (grandfathered) در نظر گرفته شوند، اما می‌توانند تا 1 ژانویه 2015 تمدید شوند و تا 31 دسامبر 2015 معتبر باقی بمانند، به شرطی که معیارهای قانونی خاصی را برآورده کنند. طرح‌ها می‌توانند پس از این تاریخ نیز ادامه یابند، اگر تا 1 ژانویه 2016 با مجموعه‌ای از مفاد مشخص شده مطابقت داشته باشند.

شرکت‌های بیمه باید کارفرمایان را در مورد گزینه‌های تمدید خود مطلع کنند و آنها را از گزینه‌های بیمه جدید و احتمالاً مقرون‌به‌صرفه‌تر از طریق بازار ایالتی، Covered California، آگاه سازند. شرکت‌های بیمه باید جزئیات تمدید خاصی، از جمله هزینه‌ها و مزایا را ارائه دهند و موظفند تمدید را به تمام کارفرمایان واجد شرایط ارائه دهند. استثنائات خاصی برای رعایت مقررات خاص برای طرح‌هایی که تا 1 ژانویه 2015 تمدید شده‌اند، اعمال می‌شود. اجرای این بخش به اجازه قوانین فدرال مراقبت‌های بهداشتی بستگی دارد.

این قانون تعاریف و قواعد مربوط به قراردادهای تسویه عمر را مشخص می‌کند. قراردادهای تسویه عمر توافقاتی هستند که در آنها فرد بیمه‌نامه عمر خود را با مبلغی کمتر از مزایای فوت مورد انتظار می‌فروشد. اصطلاحات کلیدی شامل تعریف «تبلیغات» و اینکه چه کسی به عنوان «کارگزار» یا «ارائه‌دهنده» واجد شرایط است، می‌شود. کارگزاران وظیفه ویژه‌ای در قبال مالک بیمه‌نامه دارند.

این قانون همچنین «اقدامات کلاهبردارانه تسویه عمر» و تخلفات متعدد مرتبط با آن، مانند ارائه اطلاعات نادرست یا شرکت در طرح‌های غیرقانونی بیمه عمر با منشأ غریبه (STOLI) را شناسایی می‌کند. علاوه بر این، توضیح می‌دهد که چه نهادهایی به عنوان نهادهای تأمین مالی، ارائه‌دهندگان، خریداران، نهادهای با هدف خاص و تراست‌های ارائه‌دهنده مرتبط در نظر گرفته می‌شوند و بر نقش آنها در تسویه عمر تمرکز دارد. همچنین، مواردی که از تعریف «قرارداد تسویه عمر» مستثنی هستند، مانند برخی از انواع وام‌های بیمه‌نامه و توافقات بین خویشاوندان نزدیک، را روشن می‌کند.

این قانون بر فرآیند و مقررات تسویه بیمه عمر نظارت دارد که شامل فروش منافع مالی یک بیمه‌نامه عمر به شخص ثالث است. برای فعالیت در این کسب و کار، فرد باید مجوز دریافت کرده و به مجموعه‌ای از الزامات، مانند تکمیل آموزش مداوم و پرداخت هزینه‌های مربوطه، پایبند باشد.

برخی از متخصصان مانند وکلا و برنامه‌ریزان مالی می‌توانند تحت شرایط خاصی بدون مجوز دلال، تسویه بیمه عمر را مذاکره کنند. این قانون افشاگری‌های متنوعی را برای حفاظت از بیمه‌گذاران الزامی می‌کند، از جمله پیامدهای مالیاتی احتمالی و تأثیر بر کمک‌های عمومی.

همچنین، تعهدات محرمانگی و گزارش‌دهی را مشخص می‌کند و بیان می‌دارد که اطلاعات حساس مربوط به بیمه‌شده تنها با رضایت یا در شرایط خاص قابل اشتراک‌گذاری است. نقض این بخش می‌تواند منجر به تعلیق، لغو مجوز، جریمه یا اتهامات جنحه شود.

این قانون شفافیت را تضمین می‌کند، از حقوق بیمه‌گذاران در طول فرآیند قرارداد تسویه بیمه عمر محافظت می‌کند و بر شیوه‌های اخلاقی تبلیغات و درخواست تأکید دارد.

این قانون قراردادهای تسویه عمر را تنظیم می‌کند، به ویژه زمانی که بیمه‌شده به بیماری لاعلاج مبتلا است. برای ورود به چنین قراردادی، ارائه‌دهنده باید گواهی پزشک را مبنی بر سلامت عقل بیمه‌شده و عدم وجود اجبار یا نفوذ ناروا دریافت کند. سوابق پزشکی فقط با رضایت باید به اشتراک گذاشته شوند. بیمه‌گران باید به سرعت پوشش را تأیید کنند و مالکان باید رضایت کتبی و درک خود از شرایط قرارداد را ارائه دهند. قرارداد باید به طور عادلانه و بدون تأخیر غیرمنطقی یا دخالت بیمه‌گران اجرا شود.

پس از اجرای قرارداد، بیمه‌گر باید ظرف 20 روز مطلع شود. این قانون همچنین به مالکان اجازه می‌دهد تا قرارداد را ظرف 15 تا 30 روز، بسته به پرداخت‌های دریافتی، فسخ کنند. عواید تسویه باید به سرعت به یک حساب امانی یا تراست منتقل شود. این قانون تسویه بیمه‌نامه‌ها را ظرف دو سال پس از صدور ممنوع می‌کند، مگر اینکه شرایط خاصی مانند بیماری لاعلاج یا فوت همسر برآورده شود.

همچنین، این قانون ارائه‌دهندگان و کارگزاران را ملزم می‌کند که شفاف و قانونی عمل کنند، از تضاد منافع و اقدامات متقلبانه اجتناب ورزند. افشای اطلاعات نادرست در درخواست‌ها قابل مجازات است و اختیارات نظارتی تحت تأثیر این قانون قرار نمی‌گیرد. ارائه‌دهندگان موجود می‌توانند فعالیت‌های خود را در حالی که درخواست‌های مجوزشان در حال بررسی است، ادامه دهند و تمامی الزامات دیگر را رعایت کنند.

این قانون بیان می‌کند که بیمه‌نامه‌های عمر باید شامل بندی باشند که از اعتراض به بیمه‌نامه پس از دو سال جلوگیری می‌کند، به جز مواردی مانند عدم پرداخت حق بیمه یا مزایای اضافی خاص. اگر بیمه‌نامه اعاده به اعتبار شود، تنها به دلیل تقلب یا اظهارات نادرست برای یک دوره دو ساله دیگر قابل اعتراض است. اما اگر کسی در طول فرآیند درخواست وانمود کند که بیمه‌شده است، مثلاً با ارائه مدارک جعلی یا نمونه‌های بدنی، قرارداد بیمه باطل است. این قانون بر بیمه‌نامه‌های صادر شده قبل از پایان سال ۱۹۷۳ یا آنهایی که دارای بندهایی برای محدود کردن یا مستثنی کردن پوشش‌های خاص هستند، تأثیری ندارد.

شرکت‌های بیمه باید بیمه‌نامه‌های عمر را به مالکانشان تحویل دهند تا دوره لغو آغاز شود. این کار می‌تواند از طریق پست سفارشی یا گواهی‌شده، تحویل حضوری با رسید امضاشده، پست درجه یک با رسید امضاشده، یا سایر روش‌های معقول مورد تأیید کمیسر بیمه انجام شود. اگر شرکت از این روش‌ها استفاده نکند، در صورت بروز اختلاف، باید ثابت کند که بیمه‌نامه تحویل داده شده است. اگر حق بیمه‌ها پرداخت شده باشند، یک بیمه‌نامه به طور خودکار شش ماه پس از صدور، دریافت‌شده تلقی می‌شود. برای کارفرمایان بزرگ یا مالکان بیمه‌نامه شرکتی که ۱۰۰ بیمه‌نامه یا بیشتر دارند، آنها می‌توانند به جای آن یک بیمه‌نامه نمونه و صفحه سرشماری درخواست کنند، اما این نیز باید الزامات تحویل را برآورده کند و بیمه‌نامه‌های واقعی باید به سرعت تحویل داده شوند، هرچند این کار دوره «بررسی آزاد» را مجدداً آغاز نمی‌کند.

این قانون می‌گوید که اگر یک شرکت بیمه بخواهد حق بیمه بیمه‌نامه عمر شما را افزایش دهد، باید حداقل 20 روز قبل از اعمال افزایش، به شما اخطار کتبی بدهد. این اخطار باید به آخرین آدرس شناخته شده شما ارسال شود و اگر همراه با قبض عادی شما باشد، باید به وضوح برجسته شده باشد.

اما این قانون اعمال نمی‌شود اگر شما درخواست تغییر در پوشش بیمه خود را داده باشید که باعث افزایش حق بیمه می‌شود، یا اگر قبلاً در زمان صدور بیمه‌نامه یا بعداً، با تاریخ و مبلغ مشخصی برای افزایش موافقت کرده باشید.

این قانون هیچ قانون دیگری را که ممکن است حمایت بیشتری را به عنوان بیمه‌گذار برای شما فراهم کند، لغو نمی‌کند.

این قانون بیان می‌کند که شرکت‌های بیمه سلامت در کالیفرنیا باید یک لینک قابل دانلود در وب‌سایت‌های خود برای ماتریس مزایای مقایسه‌ای داشته باشند، که یک سند جزئی است که مزایای مختلف بیمه سلامت را مقایسه می‌کند. این ماتریس همچنین باید سالی یک بار یا هر زمان که به‌روزرسانی می‌شود، به کارگزاران، شرکت‌های کارگزاری و کارفرمایان ارسال شود. شرکت‌های بیمه باید اطمینان حاصل کنند که این ماتریس هنگام بحث یا فروش بسته‌های بیمه سلامت به افراد داده می‌شود. با این حال، این قانون برای انواع خاصی از بیمه مانند بیمه‌نامه‌های فقط حوادث یا فقط دندانپزشکی اعمال نمی‌شود.

این قانون به کمیسر بیمه در کالیفرنیا اختیار می‌دهد تا آیین‌نامه‌ها و مقررات لازم را برای عملی کردن مفاد این قانون بیمه خاص وضع کند.

همچنین تصریح می‌کند که این مقررات فقط در مورد وضعیت‌های آینده اعمال خواهند شد و هیچ مقرراتی را که قبلاً قبل از تصویب این قانون وجود داشته‌اند، تغییر یا لغو نخواهند کرد.

این قانون شرکت‌های بیمه عمر را ملزم می‌کند تا در صورت بروز تغییر منفی در عناصر غیرتضمین‌شده بیمه‌نامه عمر با حق بیمه منعطف بیمه‌گذاران، مانند افزایش هزینه‌ها یا کاهش مزایا، آنها را مطلع سازند. بیمه‌گر باید 90 روز قبل از اعمال تغییر، یک اطلاعیه خلاصه و یک تصویرسازی از مزایای فعلی و آتی ارسال کند. این اطلاعیه باید واضح باشد و شامل جزئیاتی مانند عناصر بیمه‌نامه تحت تأثیر، نرخ‌های فعلی و جدید، و خطرات احتمالی برای ارزش و پوشش بیمه‌نامه باشد. گزینه‌هایی مانند پرداخت حق بیمه بیشتر، تغییر ارزش اسمی بیمه‌نامه، یا بازخرید بیمه‌نامه به بیمه‌گذاران ارائه می‌شود.

اطلاعیه همچنین باید اطلاعات تماس برای کمک بیشتر را ارائه دهد. معافیت‌های کلیدی و قابلیت اعمال قانون بر اساس تاریخ‌ها نیز تشریح شده است. این قانون از 1 آوریل 2019 قابل اجرا است، با الزامات خاص اطلاعیه و تصویرسازی که به ترتیب از ژوئیه 2019 و ژوئیه 2020 لازم‌الاجرا می‌شوند.

این بخش بیمه‌نامه‌های عمر در کالیفرنیا را ملزم می‌کند که شامل یک دوره ارفاق حداقل (60) روزه پس از تاریخ سررسید حق بیمه باشند، که در طی آن بیمه‌نامه حتی با تأخیر در پرداخت نیز فعال باقی می‌ماند. اگر بیمه‌نامه‌ای به دلیل عدم پرداخت حق بیمه در شرف انقضا باشد، یک اخطار باید حداقل (30) روز قبل از پایان بیمه‌نامه، به بیمه‌گذار و هر شخص یا نهاد تعیین شده‌ای که در بیمه‌نامه ذینفع است، ارسال شود. با این حال، این اخطار در صورت عدم تمدید بیمه‌نامه الزامی نیست. اخطارها به بیمه‌گذار باید از طریق پست درجه یک ارسال شوند، اما می‌توانند به صورت الکترونیکی به سایر اشخاص ذینفع ارسال شوند، در صورتی که آنها موافقت کنند. این قانون هم برای بیمه‌نامه‌های عمر انفرادی و هم گروهی اعمال می‌شود، مگر اینکه خلاف آن ذکر شده باشد.

این قانون تضمین می‌کند که قبل از صدور یا تحویل یک بیمه‌نامه عمر انفرادی در این ایالت، متقاضی باید این امکان را داشته باشد که شخص دیگری را برای دریافت اطلاع‌رسانی‌ها در صورتی که بیمه‌نامه به دلیل عدم پرداخت در معرض انقضا قرار گیرد، تعیین کند. بیمه‌گر باید فرمی برای این منظور ارائه دهد که به متقاضی اجازه می‌دهد یک مخاطب اضافی را معرفی کند.

علاوه بر این، بیمه‌گران موظفند سالانه به صاحبان بیمه‌نامه در مورد حقشان برای به‌روزرسانی اینکه چه کسی این اخطارهای انقضا را دریافت می‌کند، اطلاع دهند. انقضا یا فسخ بیمه‌نامه نمی‌تواند اتفاق بیفتد مگر اینکه هم صاحب بیمه‌نامه و هم شخص یا اشخاص تعیین شده، حداقل 30 روز قبل از تاریخ انقضا یا فسخ، اخطاری دریافت کنند. این اخطار باید از طریق پست درجه یک ارسال شود اگر حق بیمه‌ای سررسید شده باشد.

این قانون از بیمه‌گران سلامت در کالیفرنیا که بیمه‌نامه‌های انفرادی سلامت ارائه می‌دهند، می‌خواهد که سیاست‌های مکتوبی در مورد نحوه تصمیم‌گیری برای تأیید یا رد پوشش و نحوه تعیین نرخ‌ها داشته باشند. این سیاست‌ها باید با قوانین و مقررات موجود مطابقت داشته باشند.

بیمه‌گران باید هر سال شرحی از معیارهای خود برای این تصمیمات را به کمیسر بیمه ایالتی ارائه دهند. این شامل اطلاعاتی در مورد شرایطی است که می‌تواند منجر به رد پوشش شود، با استفاده از عواملی مانند سابقه سلامتی و سبک زندگی.

دولت اطلاعات عمومی در مورد این رویه‌ها را به صورت آنلاین در اختیار مصرف‌کنندگان قرار خواهد داد تا اطمینان حاصل شود که افراد در صورت رد پوشش گروهی، از گزینه‌های خود آگاه هستند. عموم مردم به داده‌های خاص شرکت دسترسی نخواهند داشت.

این مقررات در مورد بلوک‌های بیمه بسته اعمال نمی‌شود و از 1 نوامبر 2013 غیرفعال شد، مگر اینکه شرایط فدرال خاصی تغییر کند که ممکن است آن را دوباره فعال کند.

این قانون به شرکت‌های بیمه سلامتی که طرح‌های سلامت فردی دارای حق تقدم را تمدید می‌کنند، اعمال می‌شود. این شرکت‌های بیمه باید سیاست‌های کتبی روشنی در مورد نحوه تصمیم‌گیری برای ارائه یا رد پوشش به افراد تحت تکفل و تعیین نرخ‌های بیمه مربوطه داشته باشند.

هر سال، شرکت‌های بیمه باید شرحی از فرآیندهای تصمیم‌گیری خود برای پوشش بیمه را ارائه دهند، که شامل جزئیات هرگونه شرایط یا عواملی است که ممکن است منجر به رد شود، مانند سابقه سلامتی یا سبک زندگی. در حالی که شرکت‌های بیمه باید این اطلاعات را ارسال کنند، معیارهای خاص شرکت آن‌ها عمومی نخواهد شد.

این قانون تعاریفی برای اصطلاحاتی مانند «PPACA» و «طرح مزایای سلامت دارای حق تقدم» ارائه می‌دهد و شرایطی را که تحت آن این بخش دیگر اعمال نخواهد شد، مشخص می‌کند.

این قانون کالیفرنیا مشخص می‌کند که پوشش بیمه عمر گروهی یا از کارافتادگی چگونه باید در صورت توقف کار ناشی از اختلاف کارگری مدیریت شود، به شرطی که کارمندان سهم خود را ادامه دهند. در چنین مواردی، بیمه فعال باقی می‌ماند اگر کارمندان سهم خود را، به همراه سهم کارفرما، بپردازند، بسته به اینکه آیا به یک صندوق امانی پرداخت می‌شود یا مستقیماً.

بیمه می‌تواند شامل مفادی باشد که به اتحادیه‌ها یا بیمه‌گذاران اجازه می‌دهد این پرداخت‌ها را مدیریت کنند، و احتمالاً حق بیمه را تا 20% برای پوشش هزینه‌های اضافی افزایش دهند. اگر افزایش حق بیمه لازم باشد، بیمه‌گران می‌توانند نرخ‌ها را حتی در طول توقف کار تنظیم کنند، به شرطی که می‌توانستند بدون توقف نیز این کار را انجام دهند.

ادامه بیمه برای بیش از شش ماه الزامی نیست، و اگر تعداد کمی از کارمندان پوشش را حفظ کنند یا اگر کارمندی شغل تمام وقت جدیدی پیدا کند، متوقف می‌شود. این پوشش شامل برخی از قوانین بیمه بیکاری نمی‌شود.

این قانون ایجاب می‌کند که برخی از طرح‌های بیمه ازکارافتادگی گروهی در کالیفرنیا، از سال ۱۹۹۹ به بعد، باید به کارمندان سابق و همسرانشان این امکان را بدهند که در صورت واجد شرایط بودن تحت برنامه‌هایی مانند COBRA یا Cal-COBRA، مزایای پزشکی خود را پس از پایان استخدام ادامه دهند. به طور خاص، این امر در صورتی اعمال می‌شود که کارمند سابق بیش از پنج سال کار کرده باشد و در پایان استخدام ۶۰ سال یا بیشتر سن داشته باشد. همسران سابق نیز می‌توانند پوشش خود را تحت شرایط مشابه تمدید کنند. این ادامه پوشش مشروط به پرداخت حق بیمه است و می‌تواند تا زمانی که فرد ۶۵ ساله شود، بیمه دیگری دریافت کند، واجد شرایط مدیکر (Medicare) شود، یا پنج سال پس از پایان COBRA، هر کدام که زودتر اتفاق بیفتد، ادامه یابد.

بیمه‌گران می‌توانند تا ۱۰۲ درصد حق بیمه برای طرح‌های واجد شرایط COBRA و ۱۱۰ درصد برای طرح‌های Cal-COBRA دریافت کنند. اگر کارفرما حق بیمه را بر اساس سن تنظیم نکند، نرخ ادامه پوشش نباید از ۲۱۳ درصد نرخ کل گروه تجاوز کند. این قانون همچنین اطلاعیه‌های لازم و محدودیت‌هایی را در محاسبه حق بیمه مربوط به هزینه‌های پزشکی خاص تحت پوشش ادامه یافته مشخص می‌کند.

این قانون بیان می‌کند که بیمه‌نامه‌های ازکارافتادگی، طرح‌های مزایای کارکنان خودبیمه‌شده، و طرح‌های بیمارستانی غیرانتفاعی نمی‌توانند پوشش یا ثبت‌نام را به این دلیل که فردی واجد شرایط مزایای مدیکال یا مدیکید است، رد کنند. این بیمه‌نامه‌ها نباید مزایا را صرفاً به این دلیل که فردی مستحق این مزایای دولتی است، کاهش دهند. اساساً، داشتن مدیکال یا مدیکید نباید بر مزایای بیمه خصوصی فرد تأثیر منفی بگذارد.

این قانون بیان می‌کند که هر قرارداد بیمه از کارافتادگی که مزایای بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را پوشش می‌دهد و پس از اول ژانویه 2002 صادر یا تغییر یافته است، نمی‌تواند شامل قوانینی باشد که مراکز بهداشتی درمانی را از رعایت الزامات خاصی که در قانون دیگری، یعنی بخش 1262.5 قانون بهداشت و ایمنی، آمده است، بازدارد.

این قانون بیان می‌کند که قراردادهای بیمه سلامت نمی‌توانند از ۱ ژانویه ۲۰۱۳ به بعد، اشتراک‌گذاری داده‌های مطالبات را با یک نهاد واجد شرایط متوقف یا محدود کنند. این موضوع هم شامل قراردادهای بیمه موجود و هم جدید با ارائه‌دهندگان یا تأمین‌کنندگان مراقبت‌های بهداشتی می‌شود. هدف این است که اطمینان حاصل شود هیچ محدودیتی در افشای اطلاعات مربوط به خدمات مراقبت‌های بهداشتی ارائه شده به بیمه‌گذاران یا ذینفعان وجود ندارد. تمامی داده‌های به اشتراک گذاشته شده باید از قوانین حریم خصوصی و امنیت، از جمله HIPAA و سایر دستورالعمل‌های فدرال، پیروی کنند.

این قانون همچنین معنای برخی اصطلاحات را روشن می‌کند، مانند «ارائه‌دهنده» که شامل بیمارستان‌ها و کلینیک‌ها می‌شود، و «تأمین‌کننده» که به متخصصان مراقبت‌های بهداشتی مانند پزشکان اشاره دارد.

این بخش از قانون بیان می‌کند که اگر یک بیمه‌نامه از کارافتادگی در کالیفرنیا سن محدودی را برای فرزندان تحت تکفل تعیین کند، باید پوشش فرزند تحت تکفل را حتی پس از رسیدن به آن سن ادامه دهد، در صورتی که فرزند به دلیل ناتوانی ذهنی یا جسمی نتواند خود را تأمین کند و عمدتاً برای حمایت به بیمه‌گذار وابسته باشد. شرکت بیمه باید ظرف ۳۱ روز پس از رسیدن فرزند به سن محدودکننده، مدرک ناتوانی و وابستگی او را دریافت کند و ممکن است این مدرک را دوباره درخواست کند، اما نه بیشتر از سالی یک بار پس از دو سال از رسیدن به سن محدودکننده.

علاوه بر این، هر بیمه‌نامه از کارافتادگی که قبلاً تأیید شده است، در صورتی که بیش از ۱۲۰ روز پس از تاریخ لازم‌الاجرا شدن صادر شده باشد، به طور خودکار با این بخش مطابقت خواهد داشت و نیازی به تغییر ندارد. هر بیمه‌نامه‌ای که از تاریخ لازم‌الاجرا شدن به بعد برای تأیید ارائه شود، باید شامل مفاد مطابق با این بخش باشد.

این بخش بیان می‌کند که از تاریخ مشخصی، هر بیمه‌نامه از کارافتادگی که خانواده بلافصل فرد بیمه‌شده را نیز پوشش می‌دهد، نمی‌تواند پوشش را برای نوزادان از لحظه تولدشان یا برای کودکان خردسال فرزندخوانده از لحظه‌ای که برای فرزندخواندگی نزد بیمه‌شده قرار می‌گیرند، محدود یا رد کند. بیمه‌نامه باید پوشش فوری حوادث و بیماری را برای این کودکان فراهم کند.

علاوه بر این، این بیمه‌نامه‌ها باید با استانداردهای خاصی که در بخش‌های مربوطه قانون خانواده و قانون رفاه مشخص شده‌اند، مطابقت داشته باشند. این امر حفاظت‌های پوشش بیمه‌ای یکپارچه را برای نوزادان و کودکان فرزندخوانده تحت بیمه‌نامه‌های از کارافتادگی تضمین می‌کند.

این بخش از قانون کالیفرنیا شرکت‌های بیمه سلامت را ملزم می‌کرد که به بیمه‌گذاران طرح‌های سلامت فردی اجازه دهند سالی یک بار، در صورتی که حداقل 18 ماه تحت پوشش بوده باشند، به طرح‌های دیگری با مزایای برابر یا کمتر منتقل شوند. شرکت‌های بیمه نمی‌توانستند این انتقال‌ها را رد کنند یا استثنائات مربوط به بیماری‌های از قبل موجود را اعمال کنند. بیمه‌گران موظف بودند جزئیات طرح‌های خود را رتبه‌بندی و منتشر کنند و هنگام تغییر نرخ حق بیمه، بیمه‌گذاران را از حقوق انتقالشان مطلع سازند. با این حال، گروه‌های خاصی، مانند افراد واجد شرایط پوشش تعریف شده فدرالی یا شرکت‌کنندگان در برنامه‌های دولتی خاص مانند مدیکال، از این قانون معاف بودند. هدف این بود که انتخاب بیشتری در پوشش مراقبت‌های بهداشتی بدون نظارت قانونی اضافی فراهم شود. این قانون قرار بود تا سال 2014 غیرفعال شود، مگر اینکه شرایط قانونی جاری تغییر می‌کرد.

این قانون از بیمه‌گران سلامت در کالیفرنیا که طرح‌های سلامت انفرادی ارائه می‌دهند، می‌خواهد در صورتی که طرح قبلی لغو شده باشد، یک طرح جدید با مزایای یکسان و بدون «ارزیابی پزشکی» ارائه دهند. این بدان معناست که بیمه‌گران نمی‌توانند پوشش را رد کنند یا بر اساس مشکلات سلامتی موجود، شرایطی را اعمال کنند. اگر طرح اصلی دارای دوره‌های انتظار برای بیماری‌های از قبل موجود بود، این دوره‌ها می‌توانند در طرح جدید اعمال شوند اما نباید طولانی‌تر از طرح اصلی باشند. بیمه‌گران باید به افراد متأثر اطلاع دهند و 60 روز به آنها فرصت دهند تا طرح جدید را بپذیرند و اطمینان حاصل کنند که هیچ وقفه‌ای در پوشش ایجاد نمی‌شود. این قانون در صورتی که اقدامات متقاضی منجر به لغو شده باشد، اعمال نمی‌شود و قرار بود در سال 2014 غیرفعال شود، مگر اینکه تغییرات فدرال خاصی رخ می‌داد.

اگر یک بیمه‌گر سلامت، طرح بیمه سلامت انفرادی فردی را لغو کند، باید یک طرح جدید با مزایای مشابه ارائه دهد. اگر فردی که طرحش لغو شده، تحت پوشش طرحی از طریق بورس مزایای سلامت کالیفرنیا باشد، ممکن است بتواند با یک حق بیمه جدید که بر اساس تعداد کمتر افراد تحت پوشش تنظیم شده است، در طرح موجود باقی بماند.

بیمه‌گر باید افراد متأثر را از حقشان برای دریافت پوشش جدید مطلع کند و باید 60 روز به آنها فرصت دهد تا طرح جدید را بپذیرند و اطمینان حاصل کند که هیچ وقفه‌ای در پوشش وجود ندارد. با این حال، این قانون اعمال نمی‌شود اگر طرح اصلی به دلیل اطلاعات نادرست در درخواست لغو شده باشد. این قوانین از 1 ژانویه 2014 لازم‌الاجرا شده‌اند، اما در صورت لغو یا اصلاح یک الزام مالیاتی فدرال خاص، تغییر خواهند کرد.

این قانون از نمایندگان یا کارگزاران بیمه می‌خواهد که به متقاضیان در تکمیل دقیق درخواست‌های بیمه سلامت کمک کنند. آنها باید صحت اطلاعات را تأیید کرده و خطرات ارائه جزئیات نادرست را به متقاضی توضیح دهند. اگر یک نماینده عمداً اطلاعات نادرست ارائه دهد، ممکن است با جریمه مدنی تا سقف 10,000 دلار مواجه شود. هر دادستان عمومی می‌تواند این جریمه را اعمال کند. همچنین، درخواست‌های بیمه سلامت باید متقاضیان را از این جریمه احتمالی آگاه سازند.

این قانون تضمین می‌کند که بیمه‌نامه‌های سلامت دارای پوشش زایمان در کالیفرنیا نمی‌توانند برای خدمات زایمان، فرانشیز یا کسر از پرداختی بالاتر از سایر خدمات پزشکی دریافت کنند. این قوانین برای بیمه‌نامه‌هایی که پس از ۱ ژوئیه ۲۰۰۳ صادر، اصلاح، تمدید یا تحویل شده‌اند، اعمال می‌شود.

علاوه بر این، بیمه‌های گروهی که زایمان را پوشش می‌دهند، نباید پوشش عوارض بارداری مانند اکلامپسی یا زایمان سزارین را محدود کنند، مگر اینکه چنین محدودیت‌هایی برای تمام مزایای بیمه‌نامه اعمال شود.

این مقررات بر بیمه‌های مکمل مدیکر، فقط بینایی، بیماری‌های خاص، یا فرانشیزهای مدیکال خارج از مجوزهای ایالتی یا فدرال تأثیری ندارد.

این قانون بیمه‌نامه‌های از کارافتادگی گروهی بزرگ را ملزم می‌کند که از سال ۲۰۲۶ پوشش درمان‌های ناباروری و خدمات باروری را ارائه دهند. این پوشش شامل تشخیص، درمان و حداکثر سه بار بازیابی تخمک با انتقال نامحدود جنین، طبق دستورالعمل‌های پزشکی خاص، می‌شود. بیمه‌نامه‌های گروهی کوچک باید این خدمات را ارائه دهند، اما لزوماً پوشش ندهند. ناباروری بر اساس عوامل متعددی از جمله یافته‌های پزشکی و عدم توانایی در بارداری طبیعی پس از دوره‌های زمانی مشخص (۱۲ یا ۶ ماه) تعریف می‌شود.

بیمه‌نامه‌ها نمی‌توانند محدودیت‌های سخت‌گیرانه‌تری برای داروهای باروری یا خدمات مربوط به آن نسبت به سایر داروها اعمال کنند، و همچنین نمی‌توانند پوشش را بر اساس استفاده از کمک‌های باروری شخص ثالث مانند اهداکنندگان یا مادران جایگزین رد کنند. هیچ محدودیت اضافی نباید در مقایسه با سایر خدمات پزشکی اعمال شود. پوشش باید بدون تبعیض بر اساس عوامل شخصی و جمعیتی مختلف باشد، اگرچه این قانون بر مزایا یا حقوق موجود تأثیری نمی‌گذارد. این قانون شامل انواع خاصی از بیمه‌ها یا کارفرمایان مذهبی نمی‌شود و شامل مقررات اجرایی و راهنمایی‌های خاصی است.

این قانون کالیفرنیا بیان می‌کند که هر بیمه‌نامه ازکارافتادگی برای هزینه‌های بیمارستانی، پزشکی یا جراحی نمی‌تواند پوشش را برای شرایط مرتبط با دی‌اتیل‌استیل‌بسترول (DES)، یک استروژن مصنوعی، مستثنی یا محدود کند، اگر بیمه‌نامه پس از ۱ ژانویه ۱۹۸۱ صادر یا تغییر یافته باشد.

اگر یک بیمه‌نامه تلاش کند این شرایط مرتبط با DES را مستثنی کند، آن بخش‌های بیمه‌نامه بی‌اعتبار و بی‌اثر خواهند بود.

این قانون بیمه‌نامه‌های ازکارافتادگی را که مزایای سلامت را پوشش می‌دهند، ملزم می‌کند که بیهوشی عمومی و هزینه‌های مرکز درمانی را برای برخی اقدامات دندانپزشکی نیز پوشش دهند، اگر وضعیت پزشکی بیمه‌گذار آن را ایجاب کند و بیمه‌نامه پس از 1 ژانویه 2000 صادر، اصلاح یا تمدید شده باشد. این پوشش به طور خاص برای افراد بیمه‌شده‌ای است که کمتر از هفت سال سن دارند، دارای ناتوانی رشدی هستند، یا سلامتشان به خطر افتاده و بیهوشی برایشان ضروری است. با این حال، بیمه نیازی به پوشش خود اقدام دندانپزشکی ندارد و مشمول همان مجوز قبلی است که برای سایر شرایط پزشکی لازم است. این قانون پوشش اقدامات دندانپزشکی را که معمولاً نیاز به بیهوشی دارند اما این معیارها را برآورده نمی‌کنند، الزامی نمی‌کند. بیمه‌گران می‌توانستند این پوشش را قبل از سال 2000 نیز ارائه دهند.

این قانون بیان می‌کند که اگر یک بیمه‌نامه بیمه از کارافتادگی، روش‌های عقیم‌سازی را پوشش دهد، نمی‌تواند مزایا را بر اساس دلایلی که یک فرد این روش را می‌خواهد، محدود یا کاهش دهد. چنین استثناها یا محدودیت‌هایی نامعتبر هستند.

هر بیمه‌نامه بیمه از کارافتادگی که در کالیفرنیا صادر شده، تحویل داده شده، یا تمدید شده است، باید با این قانون مطابقت داشته باشد و نیازی به تغییر یا ثبت مجدد برای بازتاب آن ندارند. روش‌های عقیم‌سازی به عنوان عمل‌هایی تعریف می‌شوند که به طور موقت یا دائمی از بارداری در مردان یا زنان جلوگیری می‌کنند.

این قانون در مورد نحوه برخورد شرکت‌های بیمه دندانپزشکی با شرایطی است که فردی تحت پوشش بیش از یک طرح بیمه قرار دارد. این قانون عمدتاً بر «هماهنگی مزایا» تمرکز دارد که روشی برای تعیین نحوه تقسیم هزینه‌ها بین بیمه‌گران مختلف است. این قانون به نقش‌های طرح‌های دندانپزشکی «اولیه» و «ثانویه» می‌پردازد. یک طرح اولیه طبق شرایط بیمه‌نامه خود پرداخت می‌کند و اگر طرح اصلی باشد، باید حداکثر مبلغی را که موظف است، بپردازد. یک طرح ثانویه فقط هزینه‌های باقیمانده‌ای را پوشش می‌دهد که طرح اولیه پوشش نمی‌دهد، اما نه بیشتر از آنچه که به طور معمول پرداخت می‌کرد. بیمه‌گران باید همه این موارد را به وضوح در اسناد بیمه‌نامه خود توضیح دهند تا مردم بدانند پرداخت‌ها چگونه انجام می‌شود. این قانون نحوه تصمیم‌گیری شرکت‌ها در مورد اینکه کدام طرح اولیه یا ثانویه است را تغییر نمی‌دهد.

این قانون به قراردادهای خدمات دندانپزشکی بین شرکت‌های بیمه و دندانپزشکان می‌پردازد. طبق این قانون، اگر قرارداد پس از ۱ ژانویه ۲۰۱۱ صادر یا تمدید شده باشد، دندانپزشکان مجبور نیستند مبالغی را که شرکت بیمه برای خدمات دندانپزشکی خارج از پوشش بیمه‌نامه تعیین می‌کند، بپذیرند.

دندانپزشکان می‌توانند برای خدماتی که تحت پوشش بیمه نیستند، نرخ معمول خود را دریافت کنند، اما باید قبل از شروع درمان، بیمار را از برنامه درمانی و هزینه‌ها مطلع سازند. از ۱ ژوئیه ۲۰۱۱، فرم گواهی بیمه باید این موضوع را به بیمه‌گذاران اطلاع دهد.

«خدمات تحت پوشش» به خدماتی گفته می‌شود که شرکت بیمه طبق بیمه‌نامه موظف به پرداخت هزینه آن‌هاست، مگر اینکه محدودیت‌هایی مانند کسورات یا دوره‌های انتظار اعمال شود.

این قانون بیمه کالیفرنیا نحوه اشتراک‌گذاری دسترسی به قراردادهای شبکه ارائه‌دهندگان دندانپزشکی با اشخاص ثالث توسط بیمه‌گران سلامت و نهادهای قراردادی را تنظیم می‌کند. بیمه‌گران می‌توانند در صورتی که به ارائه‌دهندگان گزینه انصراف داده شود و این گزینه به وضوح در قرارداد مشخص شده باشد، اجازه دسترسی شخص ثالث را بدهند. نهادهای قراردادی نیز در صورت اجازه دسترسی شخص ثالث به قراردادهای شبکه ارائه‌دهندگان خود، باید از قوانین خاصی پیروی کنند. این قوانین شامل اطلاع‌رسانی به ارائه‌دهندگان در مورد تمام نهادهای شخص ثالث موجود، به‌روزرسانی منظم این اطلاعات به صورت آنلاین و تضمین شفافیت در مورد تخفیفات در ارتباطات پرداخت است.

علاوه بر این، حقوق دسترسی شخص ثالث با انقضای قرارداد ارائه‌دهنده پایان می‌یابد و ارائه‌دهندگان ملزم به انجام خدمات تحت قراردادهایی که به طور نامناسب اعطا شده‌اند، نیستند. استثنائات این قوانین شامل برنامه‌های فدرال خاص، بیمه‌گران با برند یکسان و وابستگان می‌شود. این مقررات تضمین می‌کند که ارائه‌دهندگان کنترل خود را بر مشارکت در شبکه حفظ کرده و شفافیت را در دسترسی شخص ثالث حفظ کنند.

این قانون بیمه‌گران سلامت در کالیفرنیا، از جمله آنهایی که خدمات دندانپزشکی را پوشش می‌دهند، ملزم می‌کند تا هزینه‌های تجاری اضافی متحمل شده توسط ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی طرف قرارداد را برای جلوگیری از شیوع بیماری در طول فوریت‌های بهداشت عمومی اعلام شده پس از ۱ ژانویه ۲۰۲۲، بازپرداخت کنند. هزینه‌های قابل بازپرداخت شامل تجهیزات حفاظت فردی و زمان اضافی کارکنان فراتر از هزینه‌های معمول ویزیت مطب است.

بازپرداخت به یک برخورد با بیمار در روز در طول فوریت محدود می‌شود. اداره بیمه بر پرداخت‌های به موقع نظارت می‌کند و می‌تواند رهنمود صادر کند. این قانون پزشکان، دندانپزشکان و متخصصان طب پودیاتریک دارای مجوز که با بیمه‌گران قرارداد دارند را پوشش می‌دهد، اما وضعیت اضطراری COVID-19 اعلام شده در مارس ۲۰۲۰ را مستثنی می‌کند و در مورد طرح‌های مراقبت مدیریت شده مدیکال اعمال نمی‌شود.

این قانون روشن می‌کند که از ۱ ژانویه ۲۰۲۵ به بعد، ارائه‌دهندگان بیمه سلامت نمی‌توانند دوره‌های انتظار یا استثنائات مربوط به وضعیت‌های از قبل موجود را در بیمه‌نامه‌های دندانپزشکی گروهی بزرگ بگنجانند. این مقررات محدودیت‌هایی هستند که پوشش خدمات دندانپزشکی را به دلیل جدید بودن بیمه یا سابقه مراقبت‌های دندانپزشکی گذشته به تأخیر می‌اندازند یا رد می‌کنند. با این حال، این قانون در مورد قراردادهای دندانپزشکی تحت برنامه مدیکال کالیفرنیا اعمال نمی‌شود.

این بخش از قانون، بیمه‌گران سلامت را ملزم می‌کند که به وضوح مشخص کنند آیا پوشش دندانپزشکی یک فرد تحت نظارت ایالت کالیفرنیا است یا خیر. از تاریخ ۱ ژانویه ۲۰۲۵، بیمه‌گران باید این اطلاعات را از طریق پورتال ارائه‌دهنده خدمات یا در صورت درخواست ارائه دهند. آنها همچنین باید این پوشش را با عنوان "تحت نظارت ایالت" بر روی هر کارت شناسایی الکترونیکی یا فیزیکی مشخص کنند. این قانون شامل تمام بیمه‌گران سلامتی می‌شود که بیمه‌نامه‌های خدمات دندانپزشکی را ارائه می‌دهند.

در کالیفرنیا، هر طرح مزایای کارکنان خودبیمه‌شده که از ۲۳ نوامبر ۱۹۷۰ به بعد تمدید یا ایجاد شده باشد، نمی‌تواند پوشش عقیم‌سازی را بر اساس دلایل فرد برای این عمل محدود کند. طرح‌ها باید پوشش بهداشتی فوری را برای نوزادان تازه متولد شده و کودکانی که توسط خانواده‌ها پس از تولد یا فرزندخواندگی پذیرفته می‌شوند، فراهم کنند. مزایای زایمان باید عوارض غیرارادی بارداری مانند سزارین را پوشش دهد و باید مانند هر بیماری دیگری با قوانین خاص پوشش هزینه در نظر گرفته شود. طرح‌های جدید از ۱ ژوئیه ۱۹۷۶ به بعد باید از این مقررات پیروی کنند، در حالی که طرح‌های پس از ۱ ژانویه ۱۹۸۷ باید پوشش مراقبت‌های بهداشتی پیشگیرانه برای کودکان را ارائه دهند. این مزایا باید با دستورالعمل‌های آکادمی اطفال آمریکا مطابقت داشته باشد و شامل معاینات روتین، واکسیناسیون و خدمات آزمایشگاهی مرتبط باشد.

این قانون به شرایطی می‌پردازد که هر دو همسر کار می‌کنند و در همان بیمه از کارافتادگی یا طرح‌های رفاهی خودبیمه‌گر که توسط کارفرمایانشان ارائه شده است، ثبت‌نام کرده‌اند. اگر هر دو تحت پوشش همان بیمه‌نامه باشند، می‌توانند مزایای خود را برای پوشش هزینه‌های خود یا افراد تحت تکفلشان ترکیب کنند، اما نباید از کل هزینه خدمات یا مخارج تجاوز کند.

این قانون در مورد هر بیمه گروهی از کارافتادگی یا طرح‌های خودبیمه‌گر در کالیفرنیا که در تاریخ 1 ژانویه 1978 یا پس از آن ایجاد یا تغییر یافته‌اند، اعمال می‌شود.

این قانون ایجاب می‌کند که اگر یک بیمه ازکارافتادگی گروهی یا طرح رفاهی کارکنان خودبیمه‌شده مزایای پزشکی ارائه می‌دهد، نمی‌تواند یک فرزند تحت تکفل را صرفاً به این دلیل که کودک با کارمند یا دارنده بیمه‌نامه زندگی نمی‌کند، محروم کند. همچنین این طرح‌ها را ملزم می‌کند که فرزند والد غیرحضانت‌دار را که تحت پوشش این طرح‌ها است، هر زمان که توسط یکی از والدین یا شخص دارای حضانت درخواست شود، ثبت‌نام کنند، مشروط بر اینکه حکم دادگاه برای حمایت پزشکی وجود داشته باشد. دولت نیز می‌تواند در صورتی که کودک واجد شرایط مدیکید باشد، درخواست ثبت‌نام کند.

کد بیمه کالیفرنیا، بخش (10121.7)، حکم می‌کند که بیمه‌نامه‌های درمانی گروهی باید پوشش یکسانی را برای شرکای خانگی ثبت‌شده و همسران ارائه دهند. این بدان معناست که بیمه‌نامه درمانی یک کارفرما نمی‌تواند همسران را بر شرکای خانگی ترجیح دهد، صرف‌نظر از جنسیت شرکا. کارفرمایان و بیمه‌گران باید در مورد مزایای بیمه، با شرکای خانگی به طور یکسان رفتار کنند، و اگر بیمه‌گر تأیید شراکت خانگی را درخواست کند، باید تأیید وضعیت تأهل همسران را نیز بخواهد. این قانون بر عدم تبعیض و برابری در مزایای مراقبت‌های بهداشتی برای شرکای خانگی تأکید دارد و تضمین می‌کند که بیمه‌نامه‌های صادرشده، تمدیدشده یا اصلاح‌شده پس از (2) ژانویه (2005)، به طور خودکار این پوشش را شامل می‌شوند.

اگر بیمه ازکارافتادگی گروهی دارید که هم شما و هم افراد تحت تکفل شما را پوشش می‌دهد و پس از پایان کارتان، پوشش ادامه را ارائه می‌دهد، این قانون تضمین می‌کند که پوشش افراد تحت تکفل شما با همان شرایط و برای همان مدت زمان شما ادامه خواهد یافت. شما باید به پرداخت حق بیمه‌های لازم ادامه دهید. این قانون از تاریخ لازم‌الاجرا شدن آن، برای تمامی بیمه‌نامه‌های مربوطه در کالیفرنیا اعمال می‌شود و بیمه‌نامه‌ها نیازی به تنظیم مجدد برای انطباق با این قانون ندارند، زیرا انطباق به صورت خودکار است.

این قانون می‌گوید که اگر یک بیمه‌نامه از کارافتادگی گروهی در کالیفرنیا پوششی را هم برای کارمندان و هم برای همسرانشان ارائه دهد، از تاریخ مشخص شده در قانون، این بیمه‌نامه نمی‌تواند با کارمندان کمتر مطلوب‌تر از همسران تحت پوشششان رفتار کند. به عبارت دیگر، شرایط پوشش برای کارمندان باید حداقل به همان خوبی شرایط پوشش برای همسرانشان باشد.

این قانون ایجاب می‌کند که طرح‌های مزایای کارکنان خودبیمه‌شده در کالیفرنیا، که امکان ادامه پوشش بیمه را پس از ترک شغل توسط کارمند فراهم می‌کنند، باید همان تمدید مزایا را برای افراد تحت تکفل کارمند، تحت همان شرایطی که برای خود کارمند اعمال می‌شود، فراهم کنند. این امر مشروط به پرداخت حق بیمه و هرگونه توافقنامه چانه‌زنی جمعی است. علاوه بر این، هر طرحی که برای مدت زمان بستری شدن در یک مرکز مراقبت بهداشتی مزایا پرداخت می‌کند، باید به وضوح تعریف کند که چه چیزی یک روز یا ساعات لازم بستری شدن را تشکیل می‌دهد. هرگونه مقررات طرح که با این قانون در تضاد باشد، بی‌اعتبار است.

این قانون بیان می‌کند که هر طرح مزایای رفاهی کارکنان خودبیمه‌شده که پس از 1 ژانویه 1977 ایجاد، تغییر یا تمدید شده باشد، باید از قوانین خاص مندرج در ماده 1.5، که از بخش 10128 آغاز می‌شود، پیروی کند.

این قانون تضمین می‌کند که طرح‌های مزایای رفاهی کارکنان خودبیمه‌شده نمی‌توانند بر اساس ویژگی‌های ژنتیکی افراد علیه آنها تبعیض قائل شوند. این طرح‌ها نمی‌توانند ثبت‌نام را رد کنند، نرخ‌های بالاتری مطالبه کنند، یا شرایط متفاوتی ارائه دهند فقط به این دلیل که فردی دارای صفات ژنتیکی مرتبط با ناتوانی‌های احتمالی در خود یا فرزندانش است. علاوه بر این، آنها از جستجوی اطلاعات ژنتیکی برای دلایل غیرپزشکی منع شده‌اند. این قانون همچنین از تبعیض در پاداش وکلای ثبت‌نام‌کننده چنین افرادی جلوگیری می‌کند. «ویژگی‌های ژنتیکی» را به عنوان ژن‌ها یا صفاتی تعریف می‌کند که با خطرات بالاتر بیماری مرتبط هستند، حتی اگر هیچ علامتی وجود نداشته باشد.

این قانون بیمه‌گران ارائه‌دهنده بیمه ازکارافتادگی گروهی در کالیفرنیا را ملزم می‌کند که مراقبت‌های پیشگیرانه جامع برای کودکان ۱۶ ساله و کمتر را پوشش دهند. بیمه‌گران باید دارندگان بیمه‌نامه گروهی و مشتریان بالقوه را از این مزایا مطلع سازند.

این پوشش باید با آخرین دستورالعمل‌های آکادمی اطفال آمریکا برای مراقبت‌های بهداشتی پیشگیرانه کودکان و واکسیناسیون‌های دوران کودکی، که ممکن است توسط مقامات بهداشتی ایالتی تنظیم شوند، همسو باشد. مزایا باید شامل ارزیابی‌های منظم سلامت، واکسیناسیون‌های ضروری، خدمات آزمایشگاهی مرتبط، و غربالگری مسمومیت با سرب برای کودکان در معرض خطر باشد. ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی شناخته‌شده شامل پزشکان دارای مجوز، پرستاران متخصص، و دستیاران پزشک هستند.

این قانون ایجاب می‌کند که از ۱ ژانویه ۱۹۸۶ به بعد، بیمه‌گران سلامت گروهی در کالیفرنیا پوشش برای وسایل ارتوپدی فنی (ارتز) و پروتز را ارائه دهند. بیمه‌گران باید بیمه‌گذاران فعلی و آتی را از این پوشش مطلع کنند. پوشش شامل وسایل اصلی و جایگزین است که توسط متخصصان بهداشتی درمانی واجد شرایط تجویز می‌شوند. بیمه‌گر می‌تواند برای تأیید ضرورت پزشکی بررسی انجام دهد.

از ۱ ژوئیه ۲۰۰۷، مزایای این وسایل باید با سایر محدودیت‌های مزایای بیمه‌نامه، از جمله هزینه‌هایی مانند فرانشیز و کسر از پرداخت، مطابقت داشته باشد. این قانون شامل بیمه‌های مکمل مدیکر، فقط بینایی، فقط دندانپزشکی، مکمل‌های CHAMPUS، یا انواع خاصی از بیمه مانند غرامت بستری در بیمارستان نمی‌شود.

این قانون حکم می‌کند که هر بیمه‌نامه از کارافتادگی که هزینه‌های بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را پوشش می‌دهد و از ۱ ژانویه ۲۰۰۰ به بعد در کالیفرنیا صادر شده است، باید غربالگری، تشخیص و درمان سرطان سینه را پوشش دهد. شرکت‌های بیمه نمی‌توانند پوشش را به دلیل سابقه خانوادگی سرطان سینه یا اگر فردی آزمایش‌هایی برای بیماری سینه انجام داده اما به سرطان تشخیص داده نشده است، رد کنند.

بیمه باید غربالگری و تشخیص سرطان سینه را در صورت ارجاع پزشک و مطابق با رویه‌های پزشکی استاندارد پوشش دهد. پوشش درمانی شامل پروتزها یا جراحی ترمیمی پس از ماستکتومی، از جمله اقداماتی برای اطمینان از تقارن سینه است. شرایط پوشش، از جمله فرانشیز و هم‌پرداختی، همانند ماستکتومی اعمال می‌شود.

ماستکتومی به برداشتن تمام یا بخشی از سینه به دلایل پزشکی اشاره دارد، از جمله اقداماتی مانند لامپکتومی که در آن تومور برداشته می‌شود. پروتزها به وسایل اولیه یا بعدی اشاره دارند که توسط پزشک تجویز می‌شوند. برخی از انواع بیمه مانند بیمه فقط حوادث یا دندانپزشکی تحت این بخش بیمه از کارافتادگی محسوب نمی‌شوند.

اگر شما بیمه از کارافتادگی از طریق یک طرح گروهی دارید که هزینه‌های بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را پوشش می‌دهد و شامل پوشش زایمان است، از ۱ ژانویه ۱۹۸۰ به بعد، این بیمه باید پوشش آزمایش ژنتیکی جنین را در دوران بارداری‌های پرخطر نیز ارائه دهد. این شامل روش‌هایی برای تشخیص اختلالات ژنتیکی در نوزاد متولد نشده است. جزئیات این پوشش به توافق بین بیمه‌گر و دارنده بیمه‌نامه بستگی دارد. بیمه‌گران باید تمامی دارندگان بیمه‌نامه گروهی و کسانی که با آنها در حال مذاکره هستند را از در دسترس بودن این پوشش مطلع کنند.

این قانون ایجاب می‌کند که هر بیمه ازکارافتادگی و طرح مزایای کارکنان خودبیمه‌گر در کالیفرنیا باید مزایای مراقبت‌های بهداشتی در منزل را به عنوان بخشی از بیمه‌نامه‌های گروهی ازکارافتادگی که هزینه‌های بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را پوشش می‌دهند، ارائه دهد. این امر شامل بیمه‌نامه‌های صادر شده پس از ۱ ژانویه ۱۹۷۹ می‌شود. مراقبت‌های بهداشتی در منزل باید گنجانده شود مگر اینکه بیمه‌گذار آن را رد کند. در مناطق روستایی که خدمات آژانس مراقبت‌های بهداشتی در منزل کافی نیست، پرستاران سیار می‌توانند به جای آن مراقبت ارائه دهند.

مراقبت‌های بهداشتی در منزل شامل مراقبت پس از بستری شدن در بیمارستان، تحت نظارت و برنامه پزشک، و شروع ظرف ۱۴ روز پس از ترخیص از بیمارستان است. خدمات شامل پرستاری، فیزیوتراپی و لوازم پزشکی ضروری می‌شود. بیمه ممکن است بازدیدهای مراقبت‌های بهداشتی در منزل را به حداقل ۱۰۰ بازدید در سال محدود کند و می‌تواند فرانشیزی تا ۵۰ دلار با پوشش ۸۰ درصدی برای هزینه‌های معقول خدمات دریافت کند.

این بخش به بیمه‌گران اجازه می‌دهد تا مزایای مراقبت‌های بهداشتی مبتنی بر منزل دیگری را خارج از این الزامات ارائه دهند.

این قانون بیان می‌کند که شرکت‌های بیمه نمی‌توانند ادعاهای مربوط به خدمات پزشکی را صرفاً به این دلیل که فردی در زندان یا کانون اصلاح و تربیت نوجوانان است، رد کنند. اگر فردی واجد شرایط دریافت مزایا باشد و در طول حبس خدمات پزشکی دریافت کند، ادعاهای او باید پذیرفته شود. این قانون از ۱ ژوئیه ۱۹۸۰ به بیمه‌نامه‌های از کارافتادگی گروهی و همچنین طرح‌های مزایای رفاهی کارکنان خودبیمه‌گر اعمال می‌شود. این شامل خدمات بیمارستانی، پزشکی، جراحی، دندانپزشکی یا بینایی‌سنجی می‌شود.

این قانون از بیمه‌گران سلامت و برخی طرح‌های مزایای کارکنان در کالیفرنیا می‌خواهد که به وضوح توضیح دهند چگونه بیمه‌نامه‌هایشان بر انتخاب پزشکان و بیمارستان‌های شما تأثیر می‌گذارد. آنها باید در فرم‌های پوشش و سایر مطالب خود بیانیه‌ای ارائه دهند که توضیح دهد چگونه انتخاب ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی که با بیمه‌گر قرارداد ندارند، ممکن است بر مسئولیت‌های مالی شما تأثیر بگذارد. همچنین، آنها باید اطلاعیه‌ای را درج کنند تا به شما اطلاع دهند چگونه می‌توانید بفهمید کدام مراکز درمانی برای انواع خاصی از مراقبت‌ها در شبکه آنها قرار دارند.

این قانون آنها را ملزم نمی‌کند که از قبل فهرستی از ارائه‌دهندگان فردی به شما بدهند، اما اگر فهرستی از امکانات را ارائه می‌دهند، باید به شما بگویند چگونه می‌توانید فهرستی از آنهایی را که برای خدمات خاصی مانند مراقبت‌های نیمه‌حاد یا بستری انتقالی قرارداد دارند، دریافت کنید.

شرکت‌های بیمه که هزینه‌های مربوط به سلامت در کالیفرنیا، از جمله خدمات از راه دور (تله‌هلث) را پوشش می‌دهند، باید مطالبات را به سرعت رسیدگی کنند. اگر یک مطالبه ظرف 30 روز کاری پس از دریافت پرداخت نشود، باید به مدعی اطلاع دهد که آیا مطالبه مورد اعتراض یا رد شده است، دلیل آن را توضیح دهد و راه‌هایی برای به چالش کشیدن تصمیم ارائه کند. اگر در زمان مقرر پاسخی داده نشود، بیمه‌گر از روز بعد از مهلت مقرر، سالانه 10% سود بدهکار خواهد بود. اگر یک مطالبه به دلیل کمبود اطلاعات مورد اعتراض قرار گیرد، سود تنها پس از جمع‌آوری تمام اطلاعات لازم و عدم پرداخت آن ظرف 30 روز اضافه می‌شود. یک بیمه‌گر نمی‌تواند با واگذاری پرداخت‌ها به دیگران، از این قوانین فرار کند. این الزام در 1 ژانویه 2026 منقضی می‌شود.

در کالیفرنیا، شرکت‌های بیمه سلامت باید ادعاها، از جمله خدمات سلامت از راه دور، را به سرعت اما حداکثر ظرف 30 روز پس از دریافت آنها پرداخت کنند. اگر آنها ادعایی را رد یا مورد اعتراض قرار دهند، باید ظرف 30 روز به مدعی اطلاع دهند و دلیل آن را توضیح دهند. اگر ادعایی به موقع پرداخت نشود، شرکت بیمه باید سود و احتمالاً یک هزینه اضافی بپردازد. ادعاها می‌توانند مورد اعتراض قرار گیرند اگر بیمه‌گر تمام اطلاعات لازم یا دسترسی به اسناد ضروری را نداشته باشد. با این حال، آنها نمی‌توانند ادعاهایی را که با تأیید قبلی صادر شده توسط خودشان مطابقت دارد، مورد اعتراض قرار دهند. مقررات مربوط به این قانون ممکن است بدون رعایت قوانین معمول تا سال 2027 صادر شوند، اما پس از سال 2028، رویه‌های عادی وضع قانون اعمال خواهد شد. این قوانین در 1 ژانویه 2026 لازم‌الاجرا می‌شوند.

این قانون ایجاب می‌کند که بیمه‌نامه‌های گروهی از کارافتادگی در کالیفرنیا که هزینه‌های بیمارستانی، پزشکی و جراحی را پوشش می‌دهند، پوشش برای اختلالات روانی شدید مانند اسکیزوفرنی، اختلال دوقطبی و سایر موارد را نیز شامل شوند. این درمان‌های سلامت روان باید درست مانند درمان سایر اختلالات مغزی پوشش داده شوند. با این حال، شرکت‌های بیمه می‌توانند تشخیص‌ها و برنامه‌های درمانی را تأیید کنند تا مطمئن شوند که ضروری هستند. این قانون همچنین روشن می‌کند که دامنه مجوز متخصصان مراقبت‌های بهداشتی یا حقوق بازپرداخت را تغییر نمی‌دهد.

این قانون بیمه‌نامه‌های از کارافتادگی را که از ۱ ژانویه ۲۰۲۴ صادر، تمدید یا اصلاح می‌شوند و مزایای بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را پوشش می‌دهند، ملزم می‌کند که در صورت ارجاع توسط ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی خاص، پوشش غربالگری سالانه سرطان دهانه رحم را ارائه دهند. آزمایش‌های تحت پوشش شامل آزمایش پاپ اسمیر و غربالگری HPV مورد تأیید FDA است، اما این قانون پوشش درمان سرطان را الزامی نمی‌کند یا شرایط فرانشیز یا سهم بیمار موجود را تغییر نمی‌دهد.

علاوه بر این، این بیمه‌نامه‌ها باید واکسن HPV را برای افرادی که توسط FDA تأیید شده‌اند، بدون هیچ هزینه‌ای برای بیمه‌شده، مانند فرانشیز یا سهم بیمار، پوشش دهند. با این حال، این قانون برای انواع خاصی از بیمه‌ها مانند پوشش فقط بینایی یا فقط دندانپزشکی اعمال نمی‌شود. همچنین، این قانون مزایای جدیدی را برای بیمه‌های فقط حوادث، غرامت بیمارستانی یا بیماری‌های خاص فراتر از آنچه قبلاً پوشش داده شده است، الزامی نمی‌کند.

این قانون بیان می‌کند که هر بیمه‌نامه ازکارافتادگی که داوری الزام‌آور را برای حل و فصل اختلافات الزامی می‌کند، باید به وضوح دارنده بیمه‌نامه را از این الزام مطلع کند. به طور خاص، باید به زبانی روشن بیان شود که آیا از داوری استفاده می‌شود، به ویژه برای اختلافات قصور پزشکی. این اطلاعات باید به طور برجسته هم در توافق‌نامه بیمه‌نامه و هم در فرم ثبت‌نام، درست قبل از خط امضای افراد مربوطه، نمایش داده شود.

علاوه بر این، برای دعاوی با مبلغ $50,000 یا کمتر، یک داور بی‌طرف واحد باید توسط هر دو طرف برای هرگونه اختلاف قصور پزشکی انتخاب شود. اگر نتوانند بر سر یک داور به توافق برسند، روش دیگری از یک قانون متفاوت برای تصمیم‌گیری استفاده خواهد شد. نکته مهم این است که این شرط نمی‌تواند توسط بیمه‌نامه سلب شود.

این قانون حکم می‌کند که هر بیمه‌نامه درمانی که پس از ۱ ژوئیه ۲۰۰۰ صادر یا اصلاح شود، باید آزمایش‌های غربالگری سرطان مورد قبول را پوشش دهد، مشروط بر اینکه با سایر شرایط بیمه‌نامه مطابقت داشته باشند. از ۱ ژوئیه ۲۰۲۲، بیمه‌گران نمی‌توانند برای آزمایش‌های بیومارکر برای افرادی که سرطان پیشرفته مرحله ۳ یا ۴ دارند، جهت بررسی پیشرفت یا عود سرطان، مجوز قبلی درخواست کنند.

آزمایش بیومارکر نمونه‌های بیمار سرطانی، مانند بافت یا خون را برای یافتن تغییرات ژنتیکی تجزیه و تحلیل می‌کند تا به راهنمایی درمان کمک کند. با این حال، بیمه‌گران می‌توانند برای آزمایش‌های بیومارکری که برای درمان‌های مورد تأیید FDA نیستند، مجوز قبلی درخواست کنند.

این قانون برای انواع خاصی از بیمه‌ها مانند فقط بینایی یا فقط دندانپزشکی اعمال نمی‌شود و در موارد مشخص، الزامات مزایای جدیدی ایجاد نمی‌کند. در نهایت، این قانون حقوق بیماران را برای آزمایش بیومارکر در کارآزمایی‌های بالینی تغییر نمی‌دهد.

این قانون مقرر می‌دارد که تمام بیمه‌نامه‌های از کارافتادگی که پوشش بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را در کالیفرنیا ارائه می‌دهند و پس از ۱ ژوئیه ۱۹۹۵ منعقد، تغییر یا تمدید شده‌اند، باید پوشش جراحی‌های مربوط به فک یا مفاصل را شامل شوند، در صورتی که بیمه‌گر آن را از نظر پزشکی ضروری تشخیص دهد. با این حال، اگر خدمات دندانپزشکی به طور خاص از بیمه‌نامه مستثنی شده باشند، این قانون بیمه‌گر را ملزم به پوشش آن‌ها نمی‌کند.

این قانون می‌گوید که اگر بیمه‌نامه سلامت دارید، بیمه‌گر شما نمی‌تواند فقط به دلیل اینکه HIV دارید، از پوشش خدمات پیوند عضو یا بافت خودداری کند.

با این حال، در حین ارائه این مزایای پیوند، بیمه‌گران می‌توانند نحوه ارائه مراقبت را از طریق استراتژی‌هایی مانند مدیریت پرونده و بازبینی استفاده، مدیریت کنند، مشروط بر اینکه به شرایط بیمه‌نامه پایبند باشند و از دستورالعمل‌های بالینی مناسب استفاده کنند.

این قانون به کمیسر بیمه در کالیفرنیا اختیار می‌دهد تا در صورت نقض قوانین خاص توسط طرح‌های مزایای سلامت کارکنان خودبیمه‌شده، جریمه‌هایی اعمال کند. اگر یک طرح یک بار قوانین را نقض کند، می‌تواند تا 2,500 دلار جریمه شود. نقض‌های بعدی می‌تواند منجر به جریمه‌هایی تا 5,000 دلار برای هر مورد شود. اگر یک طرح به طور مکرر و به عنوان یک رویه عادی قوانین را نقض کند یا آگاهانه این کار را انجام دهد، جریمه‌ها از 15,000 دلار شروع شده و می‌تواند تا 100,000 دلار برای هر نقض افزایش یابد. با این حال، اگر اشتباهی به صورت تصادفی رخ دهد و چندین مشترک را تحت تأثیر قرار دهد، تنها یک نقض محسوب می‌شود.

این قانون به نحوه اشتراک‌گذاری نتایج آزمایش‌های ژنتیکی از سوابق پزشکی توسط طرح‌های رفاهی خودبیمه‌گر می‌پردازد. اگر کسی به طور تصادفی این نتایج را به گونه‌ای به اشتراک بگذارد که هویت فرد را بدون اجازه کتبی مناسب فاش کند، ممکن است تا 1,000 دلار جریمه شود. اگر این کار عمداً انجام شود، جریمه از 1,000 تا 5,000 دلار متغیر است. اگر اشتراک‌گذاری نتایج باعث آسیب شود، مجازات می‌تواند شامل اتهام جنحه و جریمه‌ای تا 10,000 دلار باشد.

علاوه بر این، هر کسی که به طور غیرقانونی این نتایج را به اشتراک بگذارد، مسئول هرگونه خسارت، مانند آسیب مالی یا عاطفی، ناشی از اقدامات خود نیز خواهد بود. هر افشای غیرمجاز به عنوان یک تخلف جداگانه تلقی می‌شود. رضایت کتبی برای اشتراک‌گذاری باید واضح، تاریخ‌دار، امضا شده باشد و جزئیات مربوط به اینکه چه کسی می‌تواند اطلاعات را افشا کند، چه چیزی می‌تواند به اشتراک گذاشته شود و مجوز برای چه مدت معتبر است را مشخص کند.

این قانون زمانی که افشا توسط برخی از آژانس‌های بهداشتی برای اهداف انطباق الزامی باشد، اعمال نمی‌شود. این بدان معناست که برخی از افشاها در صورت لزوم برای مقررات وزارت بهداشت، اجباری و قانونی هستند.

این قانون کالیفرنیا بیمه‌گران ازکارافتادگی را که از پروفایل‌سازی اقتصادی برای ارزیابی ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی استفاده می‌کنند، ملزم می‌کند تا سیاست‌های پروفایل‌سازی خود را برای آگاهی عمومی به دولت توضیح دهند. آنها باید شرح‌هایی را ارائه دهند که جزئیات نحوه تأثیر این پروفایل‌ها بر تصمیمات مراقبت‌های بهداشتی را بیان کند و اینکه آیا عواملی مانند سن بیمار یا بیماری را که ممکن است هزینه‌های بالاتر مراقبت را توجیه کند، در نظر می‌گیرند یا خیر. هرگونه به‌روزرسانی در این سیاست‌ها نیاز به ارائه سریع به کمیسر دارد، که می‌تواند از داده‌ها برای بررسی انطباق قانونی استفاده کند اما باید محرمانه بودن را در جایی که قانون ایجاب می‌کند، حفظ کند.

بیمه‌گران باید اطلاعات پروفایل‌سازی اقتصادی را در صورت درخواست با ارائه‌دهندگانی که پروفایل می‌شوند، به اشتراک بگذارند، و این اطلاعات باید تا (60) روز پس از پایان قرارداد بین ارائه‌دهندگان و بیمه‌گران، یا بین گروه‌های ارائه‌دهنده و ارائه‌دهندگان انفرادی، ارائه شود. پروفایل‌سازی اقتصادی شامل ارزیابی یک ارائه‌دهنده بر اساس هزینه مراقبت یا استفاده از خدمات است.

این قانون از سال ۲۰۲۵ بیمه‌نامه‌های درمانی در کالیفرنیا را ملزم می‌کند که پیشگیری، تشخیص و درمان PANDAS و PANS را پوشش دهند. اینها اختلالات کودکانه‌ای هستند که با عفونت‌ها مرتبط بوده و باعث شروع سریع علائم نوروپسیکولوژیک می‌شوند. پوشش درمانی شامل آنتی‌بیوتیک‌ها، درمان‌های رفتاری و روش‌های پزشکی خاص است، بدون هزینه‌های اضافی بیشتر از سایر مزایای درمانی.

تأییدیه‌های درمان باید به موقع باشند و پوشش نمی‌تواند بر اساس درمان‌های گذشته یا برچسب‌های تشخیصی متفاوت رد شود. بیمه باید از دستورالعمل‌های بالینی به‌روز پیروی کند و درمان‌های تعدیل‌کننده سیستم ایمنی خاص نمی‌توانند به طور زودهنگام به نفع درمان‌های صرفاً علامتی رد شوند.

قانون تصریح می‌کند که تا زمانی که کدگذاری خاصی برای این اختلالات ایجاد شود، آنها باید برای اهداف صورتحساب به عنوان آنسفالیت خودایمنی کدگذاری شوند. این بخش شامل بیمه‌نامه‌های دندانپزشکی، بینایی یا مکمل مدیکر نمی‌شود.

این قانون بیمه‌نامه‌های درمانی در کالیفرنیا را ملزم می‌کند که از ۱ ژانویه ۲۰۲۲، غربالگری تجربیات نامطلوب دوران کودکی (ACEs) را به عنوان بخشی از خدمات اطفال و مراقبت‌های پیشگیرانه پوشش دهند. تجربیات نامطلوب دوران کودکی به عنوان رویدادهای بالقوه مضر با اثرات منفی ماندگار بر رفاه فرد تعریف می‌شوند.

در حالی که بیمه‌گران می‌توانند هزینه‌های مشارکت در هزینه را اعمال کنند، باید حداقل دستورالعمل‌های غربالگری تروما را که توسط برنامه Medi-Cal تعیین شده است، رعایت کنند. بیمه‌گران مجازند در صورت تمایل پوشش گسترده‌تری ارائه دهند. اداره می‌تواند راهنمایی‌هایی را برای اجرای این قانون صادر کند که نیازی به رویه‌های رسمی معمول برای قانون‌گذاری نخواهد داشت.

این قانون بیمه کالیفرنیا، شرکت‌های بیمه‌ای را که بیمه از کارافتادگی گروهی برای پوشش هزینه‌های بیمارستانی، پزشکی یا جراحی ارائه می‌دهند، ملزم می‌کند تا مزایای مراقبت‌های پیشگیرانه جامع برای کودکان ۱۷ و ۱۸ ساله را فراهم کنند. این مزایا، که باید به بیمه‌گذاران اطلاع‌رسانی شود، شامل پیروی از توصیه‌های آکادمی اطفال آمریکا و سایر نهادهای بهداشتی است. شرکت‌های بیمه باید ارزیابی‌های دوره‌ای سلامت، واکسیناسیون‌ها، خدمات آزمایشگاهی مرتبط و غربالگری مسمومیت با سرب را برای کودکان در معرض خطر پوشش دهند. ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی واجد شرایط برای ارائه این خدمات شامل پزشکان دارای مجوز، پرستاران متخصص و دستیاران پزشک هستند.

از ۱ ژانویه ۲۰۱۹ به بعد، شرکت‌های بیمه سلامت در کالیفرنیا مجاز به ارائه یا تمدید بیمه‌نامه‌های سلامت با مدت محدود کوتاه‌مدت نیستند. اینها بیمه‌نامه‌هایی هستند که از زمان شروعشان کمتر از ۱۲ ماه اعتبار دارند.

این قانون تضمین می‌کند که وقتی شما یک داروی تجویزی را از طریق بیمه سلامت خود خریداری می‌کنید، نباید بیشتر از حد لازم پرداخت کنید. به طور خاص، اگر قیمت خرده‌فروشی دارو کمتر از مبلغی باشد که طرح بیمه شما می‌گوید باید در هزینه آن سهیم باشید، شما فقط باید قیمت خرده‌فروشی را بپردازید. این قانون همچنین تضمین می‌کند که داروخانه‌ها نمی‌توانند بیش از این قیمت خرده‌فروشی از شما دریافت کنند. در نهایت، هر مبلغی که پرداخت می‌کنید، مانند هر سهم هزینه عادی، به سمت فرانشیز و سقف پرداخت از جیب شما محاسبه می‌شود.

این قانون از بیمه‌گران از کارافتادگی که هزینه‌های بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را پوشش می‌دهند، می‌خواهد که تا ۱ ژوئیه ۱۹۹۷ یک خط‌مشی کتبی ایجاد کنند. این خط‌مشی باید توضیح دهد که چگونه آنها تعیین می‌کنند که آیا نظر پزشکی دوم ضروری است و چگونه افراد بیمه‌شده می‌توانند آن را دریافت کنند. این خط‌مشی باید در گواهی پوشش بیمه‌گر گنجانده شود.

این قانون به طور خاص در مورد بیمه‌گرانی اعمال می‌شود که با ارائه‌دهندگان خدمات برای نرخ‌های پرداخت جایگزین قرارداد می‌بندند و پوشش را به خدمات ارائه‌شده توسط این ارائه‌دهندگان قراردادی محدود می‌کند. با این حال، بیمه‌گران ملزم نیستند چیزی را پوشش دهند که قبلاً در قراردادهای طرح آنها گنجانده نشده است یا خدماتی را از ارائه‌دهندگان غیرقراردادی ارائه دهند.

این بخش مقرر می‌دارد که اگر بیمه درمانی دارید و در مورد تشخیص پزشکی یا برنامه درمانی خود مطمئن نیستید، می‌توانید از یک متخصص سلامت واجد شرایط دیگر درخواست نظر دوم کنید. بیمه شما باید نظر دوم را پوشش دهد اگر در مورد ضرورت جراحی سوال دارید، وضعیت جدی دارید، تشخیص را نامشخص می‌دانید، یا با درمان فعلی بهبود نمی‌یابید. نظر دوم باید از پزشکی در شبکه بیمه شما باشد، مگر اینکه ارائه‌دهنده واجد شرایطی وجود نداشته باشد، در این صورت باید به شما اجازه دهند که به خارج از شبکه مراجعه کنید.

اگر تهدید فوری برای سلامتی یا وضعیت اورژانسی وجود دارد، نظر باید به سرعت، در حالت ایده‌آل ظرف 72 ساعت، ارائه شود. بیمه‌گران همچنین باید جدول زمانی برای پاسخگویی به این درخواست‌ها ارائه دهند. اگر نظر دوم تأیید شود، شما معمولاً فقط فرانشیز مورد نیاز را پرداخت می‌کنید. در صورت رد، بیمه‌گر باید دلیل آن را به شما اطلاع دهد و نحوه اعتراض به تصمیم را توضیح دهد. این قانون شامل بیمه‌نامه‌هایی که قبلاً نظرات دوم را محدود نمی‌کنند یا انواع خاصی از بیمه مانند بیمه‌نامه‌های فقط حوادث نمی‌شود.

این قانون ایجاب می‌کند که بیمه‌نامه‌های بیمه از کارافتادگی و طرح‌های مزایای کارکنان خودبیمه‌شده، ماموگرافی را پوشش دهند، در صورتی که یک متخصص مراقبت‌های بهداشتی مشارکت‌کننده مانند پرستار متخصص یا پزشک، بیمار را ارجاع دهد. بیماران ممکن است همچنان نیاز به پرداخت سهم بیمار یا فرانشیز داشته باشند. پوشش فقط در صورتی اعمال می‌شود که ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی بخشی از شبکه بیمه باشد، مگر اینکه توسط یک ارائه‌دهنده شبکه به خارج از شبکه ارجاع داده شود.

این قانون در مورد انواع خاصی از بیمه‌ها مانند بیمه سلامت تخصصی، مکمل‌های مدیکر، و برخی بیمه‌های مرتبط با ارتش اعمال نمی‌شود. همچنین، خدمات ارائه‌دهندگان غیرمشارکت‌کننده را پوشش نمی‌دهد مگر اینکه توسط یک ارائه‌دهنده مراقبت شبکه ارجاع داده شود.

از ۱ ژانویه ۱۹۹۳ به بعد، هر بیمه‌نامه ازکارافتادگی در کالیفرنیا که پوشش لارنژکتومی (عمل جراحی برداشتن حنجره) را شامل می‌شود، باید دستگاه‌های پروتزی را نیز پوشش دهد که به بیمار کمک می‌کنند پس از آن صحبت کند. این پوشش باید از همان قوانین سایر مزایای لارنژکتومی، مانند فرانشیز و هزینه‌های هم‌پرداختی، پیروی کند.

اگر هر یک از شرایط بیمه‌نامه با این الزام در تضاد باشد، آن شرایط متناقض اعمال نخواهند شد. دستگاه‌های پروتزی در اینجا به آنهایی اشاره دارد که توسط پزشک تجویز می‌شوند، به استثنای دستگاه‌های صوتی الکترونیکی، و هم دستگاه‌های اولیه و هم دستگاه‌های پیگیری و لوازم جانبی نصب آنها را پوشش می‌دهد.

این قانون بیان می‌کند که از ۱ ژانویه ۱۹۹۵ به بعد، هر بیمه‌نامه بیمه از کارافتادگی در کالیفرنیا که هزینه‌های بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را پوشش می‌دهد، باید متخصصان زنان و زایمان (OB-GYN) را به عنوان گزینه‌ای برای پزشکان مراقبت‌های اولیه شامل شود، به شرطی که معیارهای بیمه‌گر را برآورده کنند. این بدان معناست که متخصصان زنان و زایمان می‌توانند به عنوان پزشکان اصلی مسئول مراقبت‌های اولیه و مستمر بیمار و رسیدگی به ارجاعات به متخصصان انتخاب شوند.

«پزشک مراقبت‌های اولیه» در اینجا به پزشکی اشاره دارد که مسائل عمومی سلامت را مدیریت می‌کند، از جمله مراقبت‌های پیشگیرانه، بیماری‌های مزمن و نگرانی‌های سلامت روان، و تضمین مراقبت مستمر برای بیماران.

این قانون بر اهمیت رابطه بین زنان و متخصصان زنان و زایمان آنها تأکید می‌کند و به زنان در کالیفرنیا اجازه می‌دهد تا تحت پوشش بیمه ازکارافتادگی خود، دسترسی مستقیم به این متخصصان پزشکی داشته باشند. این قانون تضمین می‌کند که زنان برای مراجعه به این متخصصان نیازی به تأیید قبلی از پزشک دیگر یا بیمه‌گر خود ندارند. با این حال، بیمه‌گر می‌تواند دستورالعمل‌های استفاده معقولی را تعیین کند، مشروط بر اینکه این دستورالعمل‌ها محدودکننده‌تر از موارد مربوط به سایر ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی نباشند.

علاوه بر این، در حالی که دسترسی مستقیم اعطا می‌شود، بندی وجود دارد که این متخصصان باید با پزشک مراقبت‌های اولیه زن در مورد وضعیت پزشکی، درمان و نیازهای پیگیری او ارتباط برقرار کنند. این بخش همچنین اشاره می‌کند که تعهدات تحت بخش مرتبط دیگر، 10123.83، را تغییر نمی‌دهد.

این قانون کالیفرنیا مقرر می‌دارد که هر بیمه‌نامه ازکارافتادگی که هزینه‌های بیمارستانی، جراحی، یا پزشکی را پوشش می‌دهد و شامل ماستکتومی و دیسکسیون غدد لنفاوی می‌شود، باید معیارهای خاصی را رعایت کند. مدت زمان بستری در بیمارستان پس از این عمل‌ها باید توسط پزشک و بیمار و بدون نیاز به تأیید قبلی تعیین شود. بیمه همچنین باید دستگاه‌های پروتز و جراحی‌های ترمیمی، از جمله روش‌های بازگرداندن تقارن پس از ماستکتومی را پوشش دهد. پوشش باید شامل عوارضی مانند لنف ادم نیز باشد. تعاریف مشخص می‌کنند که پوشش دستگاه‌های پروتز و ماهیت جراحی‌های ماستکتومی چیست. فقط یک پزشک دارای مجوز می‌تواند درخواست‌های خدمات درمانی مربوط به این پوشش را رد کند. بیمه‌گران نمی‌توانند ارائه‌دهندگان را محدود یا ترغیب کنند که پوشش کمتری ارائه دهند، و همچنین نمی‌توانند بیماران را به پذیرش پوشش کمتر تشویق کنند. از ۱ ژوئیه ۱۹۹۹، بیمه‌گران باید دارندگان بیمه‌نامه را از این پوشش مطلع کنند. این بخش عموماً برای طرح‌های مزایای درمانی اعمال می‌شود و الزامات جدیدی را برای بیمه‌های فقط حوادث یا انواع مشابه تحمیل نمی‌کند.

این قانون بیمه کالیفرنیا ایجاب می‌کند که بیمه‌نامه‌های از کارافتادگی که پوشش زایمان را ارائه می‌دهند، حداقل 48 ساعت مراقبت بیمارستانی پس از زایمان طبیعی و 96 ساعت پس از زایمان سزارین را فراهم کنند. با این حال، اگر پزشکان، پس از مشورت با مادر، تصمیم به ترخیص زودتر بگیرند، باید یک ویزیت پیگیری ظرف 48 ساعت انجام شود. این ویزیت باید به مراقبت‌های پس از زایمان و نوزاد، از جمله راهنمایی در مورد تغذیه و ارزیابی‌های سلامتی، بپردازد.

این قانون همچنین بیمه‌گران را از محدود کردن بازپرداخت‌ها برای چنین مراقبت‌هایی، تشویق ارائه‌دهندگان به کاهش مراقبت کمتر از سطوح مقرر، یا رد پوشش برای اجتناب از این الزامات، منع می‌کند. بیمه‌گران همچنین باید بیمه‌گذاران و بیمه‌شدگان باردار را در مورد این مزایا مطلع کنند و نیازی به دریافت مجوز از بیمه‌گر برای خدمات تجویز شده نیست.

این قانون حکم می‌کند که بیمه‌نامه‌های درمانی در کالیفرنیا باید جراحی ترمیمی ضروری را پوشش دهند، در صورتی که هزینه‌های بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را پوشش می‌دهند. جراحی ترمیمی به عمل‌هایی اشاره دارد که برای اصلاح ساختارهای غیرطبیعی بدن که ممکن است ناشی از نقایص مادرزادی، تروما یا بیماری باشند، لازم است – با هدف بهبود عملکرد بدن یا ظاهر آن. جراحی زیبایی، که برای بهبود ظاهر بدون ضرورت پزشکی انجام می‌شود، تحت پوشش نیست. فقط پزشکان واجد شرایط می‌توانند پوشش درمانی پیشنهادی را رد کنند. از تاریخ ۱ ژوئیه ۲۰۱۰، خدمات دندانپزشکی یا ارتودنسی ضروری برای شکاف کام، بخشی از جراحی ترمیمی محسوب می‌شوند. شرکت‌های بیمه ممکن است بررسی‌هایی را انجام دهند تا تصمیم بگیرند که آیا یک روش جایگزین مناسب‌تر است یا اینکه روش‌هایی که بهبود ظاهری ناچیزی ارائه می‌دهند را رد کنند.

این قانون حکم می‌کند که بیمه‌نامه‌های ازکارافتادگی در کالیفرنیا، از ۱ ژوئیه ۲۰۰۰ به بعد، پوشش آزمایش و درمان فنیل‌کتونوری (PKU) را شامل شوند. این شامل پوشش فرمول‌ها و غذاهای خاص مورد نیاز برای رژیم غذایی PKU که از نظر پزشکی ضروری است و توسط پزشک تجویز و توسط متخصص مراقبت‌های بهداشتی نظارت می‌شود، می‌باشد. این پوشش تنها در صورتی اعمال می‌شود که هزینه غذای خاص PKU ضروری از هزینه یک رژیم غذایی عادی بیشتر باشد. این قانون برای انواع خاصی از بیمه‌ها مانند فقط بینایی یا فقط دندانپزشکی اعمال نمی‌شود، مگر اینکه آنها مزایای عمومی مشابهی را شامل شوند. فرمول‌ها و محصولات غذایی خاص باید معیارهای مشخصی را برای واجد شرایط بودن برای پوشش رعایت کنند.

این قانون بیان می‌کند که شرکت‌های بیمه باید به ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی برای کپی کردن سوابق بیمار، زمانی که در یک ادعای مورد مناقشه درخواست می‌شوند، پرداخت کنند. ارائه‌دهندگان به ازای هر صفحه 25 سنت یا اگر سوابق روی میکروفیلم باشند، 50 سنت دریافت می‌کنند. برای اشعه ایکس و ردیابی‌های پزشکی خاص، بیمه‌گران باید هزینه‌های معقول را تا سقف هزینه‌های واقعی پوشش دهند.

شرکت‌های بیمه نمی‌توانند اطلاعات غیرضروری درخواست کنند. وظیفه بیمه‌گر برای رعایت این قوانین همچنان پابرجاست، حتی اگر شرکت‌های شخص ثالثی را برای رسیدگی به پرداخت ادعاها به کار گیرند. استثنائاتی برای قراردادهای موجود در مورد هزینه‌های کپی بین بیمه‌گران، نمایندگان یا ارائه‌دهندگان وجود دارد.

این قانون از بیمه‌گران ازکارافتادگی که خدمات پزشکی را تأیید می‌کنند، می‌خواهد که به وضوح روی کارت شناسایی هر فرد بیمه‌شده نشان دهند که آیا برای بررسی واجد شرایط بودن مزایا، به شماره تلفن متفاوتی نیاز است یا خیر. هنگامی که این کارت‌های شناسایی به‌روز شده برای اولین بار ارسال می‌شوند، باید یک اطلاعیه همراه آن باشد تا توضیح دهد که کارت دارای شماره تلفنی برای تأیید مزایا و پوشش است.

علاوه بر این، اطلاعیه باید روشن کند که تأیید یک خدمت درمانی به طور خودکار به این معنی نیست که بیمه‌شده تحت بیمه‌نامه خود واجد شرایط دریافت مزایا است.

این قانون بیان می‌کند که قراردادهای بیمه سلامت باید راهی سریع، منصفانه و مقرون‌به‌صرفه برای حل اختلافات بین بیمه‌گران و ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی داشته باشند. ارائه‌دهندگان باید در مورد نحوه رسیدگی و حل اختلافات، از جمله اطلاعات تماس برای کمک، مطلع شوند.

حتی ارائه‌دهندگانی که با بیمه‌گر قرارداد ندارند نیز می‌توانند از سازوکار حل اختلاف برای مسائل مربوط به صورت‌حساب و مطالبات استفاده کنند. اختلافات باید به صورت کتبی با جزئیات لازم ارائه شوند و بیمه‌گر باید ظرف 45 روز کاری آنها را حل و فصل کند. از 1 ژوئیه 2007، بیمه‌گران باید سالانه در مورد این حل و فصل‌ها گزارش دهند و این اطلاعات باید در دسترس عموم باشد، اگرچه اطلاعات محرمانه (مالکیتی) ممکن است بنا به درخواست، محرمانه بماند.

اگر بیمه‌گر یک شرکت مرتبط داشته باشد که به عنوان طرح خدمات مراقبت بهداشتی مجوز دارد، می‌تواند از رویه‌های حل اختلاف تعیین شده توسط آن شرکت استفاده کند.

اگر شما در کالیفرنیا عضو یک طرح بیمه گروهی هستید که هزینه‌های بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را پوشش می‌دهد، بیمه‌گر باید به شما این گزینه را ارائه دهد که در صورت داشتن ناهنجاری پا، پوشش کفش‌های مخصوص را داشته باشید. این قانون برای بیمه‌نامه‌های جدید یا تمدید شده از ۱ ژانویه ۱۹۹۱ به بعد اعمال می‌شود، با استثنائاتی برای طرح‌هایی که فقط بیماری‌های خاص را پوشش می‌دهند.

ناهنجاری پا می‌تواند ناشی از شرایط مختلفی مانند فلج مغزی، آرتریت، فلج اطفال، اسپینا بیفیدا، دیابت، یا در نتیجه یک تصادف یا ناتوانی رشدی باشد.

این قانون توضیح می‌دهد که چه اتفاقی می‌افتد وقتی یک شرکت بیمه به ارائه‌دهندگان خدمات درمانی بیش از حد پرداخت می‌کند. اگر یک ارائه‌دهنده اطلاعیه کتبی از بیمه‌گر مبنی بر اضافه پرداخت دریافت کند، باید ظرف 30 روز کاری مبلغ را به بیمه‌گر بازپرداخت کند، مگر اینکه به آن اعتراض کند. اگر در این مدت پاسخ ندهد یا پرداخت نکند، نرخ سود سالانه 10 درصد به مبلغ بدهی از پایان 30 روز اعمال خواهد شد. علاوه بر این، قوانین خاصی برای اضافه پرداخت‌ها در مورد نسخه‌های دارویی ناقص و خدمات دندانپزشکی وجود دارد. برای خدمات دندانپزشکی، بیمه‌گر باید اطلاعیه دقیق اضافه پرداخت را ارائه دهد، از جمله نحوه اعتراض به آن طبق یک فرآیند حل اختلاف مشخص.

این قانون کالیفرنیا شرکت‌های بیمه درمانی را ملزم می‌کند که مطالبات مربوط به هزینه‌های پزشکی را به سرعت پرداخت کنند. بیمه‌گران 30 روز کاری فرصت دارند تا یک مطالبه کامل را از زمان دریافت آن پرداخت کنند. اگر آنها مطالبه را رد یا مورد اعتراض قرار دهند، باید ظرف 30 روز به مدعی اطلاع دهند و دلیل آن را توضیح دهند. بیمه‌گران باید دلایل و جزئیات رد مطالبات را در ارتباطات خود درج کنند.

اگر پرداخت مطالبه‌ای به تأخیر افتد یا رد شود، بیماران و ارائه‌دهندگان می‌توانند از اداره بیمه درخواست بازنگری کنند. اگر شرکت بیمه یک مطالبه بدون اعتراض را ظرف 30 روز پرداخت نکند، مبلغ 15 دلار در سال یا 10 درصد سود اضافی به مدعی بدهکار است.

مطالبات از ارائه‌دهندگان زمانی کامل تلقی می‌شوند که شامل اسناد لازم مانند گزارش‌های بخش اورژانس و اطلاعات صورت‌حساب باشند. قوانین خاصی برای کلاهبرداری، اظهارات نادرست، و زمانی که بیمه‌گران اطلاعات مورد نیاز خود را دریافت نمی‌کنند، اعمال می‌شود. این قانون تا 1 ژانویه 2026 معتبر است و فقط برای خدمات اورژانسی ارائه شده در ایالات متحده پس از 1 سپتامبر 1999 اعمال می‌شود.

این قانون شرکت‌های بیمه سلامت را ملزم می‌کند که مطالبات مربوط به خدمات پزشکی، بیمارستانی یا جراحی، از جمله خدمات سلامت از راه دور، را ظرف 30 روز پس از دریافت یک مطالبه کامل پرداخت کنند. اگر مطالبه‌ای مورد اعتراض قرار گیرد یا رد شود، بیمه‌گران باید به صورت کتبی به مدعی اطلاع دهند و دلایل و اطلاعات اضافی مورد نیاز را توضیح دهند. اگر بیمه‌گران در مهلت مقرر پرداخت نکنند و مطالبه مورد اعتراض نباشد، باید سالانه حداقل 15 دلار یا 15 درصد سود سالانه بر مبلغ پرداخت نشده بپردازند.

مطالبات در صورتی به طور منطقی مورد اعتراض قرار می‌گیرند که بیمه‌گران تمام اطلاعات مورد نیاز را دریافت نکرده باشند، و فرآیند مشخصی برای کامل تلقی شدن مطالبات وجود دارد. این قانون در صورت وجود شواهدی از کلاهبرداری یا اظهارات نادرست اعمال نمی‌شود و بر توافقات موجود در مورد زمان‌بندی صورت‌حساب‌دهی تأثیری ندارد. بیمه‌گران نمی‌توانند پرداخت را به انتظار مطالبات دیگر بدون دلیل موجه به تأخیر بیندازند و نمی‌توانند از ارائه‌دهندگان بخواهند که از حقوق خود تحت این قانون صرف نظر کنند. این قانون عمدتاً در مورد خدمات اورژانس ارائه شده در ایالات متحده در یا پس از 1 سپتامبر 1999 اعمال می‌شود. اداره می‌تواند تا سال 2030 راهنمایی‌هایی در مورد تنظیم این قانون ارائه دهد و این قانون در 1 ژانویه 2026 اجرایی خواهد شد.

این قانون حکم می‌کند که هر بیمه‌نامه گروهی یا انفرادی بیمه از کارافتادگی که شامل مزایای زایمان است، باید برنامه غربالگری پیش از تولد کالیفرنیا را نیز پوشش دهد. این امر شامل بیمه‌نامه‌هایی می‌شود که از ۱ ژانویه ۱۹۹۹ به بعد صادر، اصلاح، تمدید یا تازه عرضه شده‌اند. مشارکت در برنامه غربالگری نمی‌تواند به عنوان شرطی برای دریافت سایر مزایای زایمان از بیمه‌گر الزامی شود.

پوشش این برنامه غربالگری نباید شامل هیچ هزینه خارج از جیب برای بیمه‌شده، مانند فرانشیز، بیمه مشترک یا کسر از پرداخت باشد. بیمه‌گران باید خدمات را با نرخ‌های تعیین شده توسط اداره بهداشت عمومی ایالتی بازپرداخت کنند.

این قانون کالیفرنیا حکم می‌کند که هر بیمه‌نامه ازکارافتادگی که هزینه‌های بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را پوشش می‌دهد، به همراه بیمه‌نامه‌های گروهی در کالیفرنیا، باید پوشش خدماتی مربوط به پوکی استخوان را شامل شود. این خدمات می‌تواند شامل هر روش مورد تأیید سازمان غذا و دارو مانند اندازه‌گیری تراکم استخوان باشد، در صورتی که پزشکان آن را ضروری تشخیص دهند. با این حال، این الزام شامل بیمه‌نامه‌های فقط حوادث، بیماری‌های خاص، غرامت بستری در بیمارستان، مکمل مدیکر، یا مراقبت طولانی‌مدت نمی‌شود.

این قانون بیمه‌گران سلامت را که پوشش داروهای تجویزی را ارائه می‌دهند، ملزم می‌کند که از ۱ ژانویه ۲۰۱۳ به بعد، برای درخواست‌های مجوز قبلی از یک فرم استاندارد یا فرآیند الکترونیکی استفاده کنند. اگر بیمه‌گران ظرف ۷۲ ساعت برای درخواست‌های غیرفوری، یا ۲۴ ساعت برای درخواست‌های فوری پاسخ ندهند، درخواست برای مدت زمان نسخه به طور خودکار تأیید می‌شود.

اگر اطلاعات اضافی مورد نیاز باشد، بیمه‌گران باید ظرف همین بازه‌های زمانی به ارائه‌دهنده تجویزکننده اطلاع دهند. فرم یکپارچه مجوز قبلی، که نباید از دو صفحه تجاوز کند، تا ۱ ژانویه ۲۰۱۷ تهیه شد و باید توسط همه ارائه‌دهندگان تجویزکننده و بیمه‌گران استفاده شود.

استثنائاتی برای گروه‌های خاص با فرآیندهای خودشان وجود دارد. بیمه‌گران همچنین باید یک فرآیند بازبینی خارجی برای درخواست‌های رد شده را حفظ کنند، و اگر یک سازمان بازبینی مستقل ردی را لغو کند، تصمیم آنها الزام‌آور است. این قانون به تضمین دسترسی به موقع به داروهای ضروری برای افراد بیمه‌شده کمک می‌کند.

این قانون کالیفرنیا شرکت‌های بیمه سلامت را که مزایای داروهای تجویزی ارائه می‌دهند، ملزم می‌کند که فهرست‌های دارویی خود (لیست داروهای تحت پوشش) را به صورت آنلاین، قابل دسترس و به‌روز نگه دارند. بیمه‌گران باید این فهرست‌ها را در قالبی قابل جستجو منتشر کرده و هر ماه آن‌ها را به‌روزرسانی کنند. ظرف شش ماه پس از ایجاد یک الگوی استاندارد، بیمه‌گران باید از این الگو برای نمایش فهرست‌های دارویی خود استفاده کنند.

این قانون تصریح می‌کند که تا 1 ژانویه 2017، یک الگوی استاندارد فهرست دارویی باید از طریق جلسات عمومی توسعه یابد و مقررات فدرال را در نظر بگیرد. این الگو باید اطلاعات مربوط به سهم هزینه را نشان دهد، داروهای ترجیحی را برجسته کند و اطلاعات آموزشی در مورد نحوه دسترسی به داروهایی که در فهرست ذکر نشده‌اند، در صورت لزوم پزشکی، ارائه دهد. علاوه بر این، باید توضیح دهد که کدام داروها، هم ژنریک و هم با نام تجاری، تحت پوشش هستند و در کدام رده هزینه قرار می‌گیرند.

این قانون به کمیسر بیمه اجازه می‌دهد تا مقررات بیشتری را برای حمایت از این الزامات ایجاد کند.

این قانون تضمین می‌کند که بیمه‌نامه‌های سلامت در کالیفرنیا دسترسی عادلانه به داروهای تجویزی ضروری را بدون تبعیض، به ویژه برای افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن، فراهم کنند. هدف این است که از دلسرد کردن افراد برای ثبت‌نام در طرح‌های بیمه با قرار دادن داروهای مورد نیاز در بالاترین رده‌های هزینه‌ای جلوگیری شود و مقرون‌به‌صرفه بودن داروهای تجویزی سرپایی تضمین گردد.

بیمه‌گران باید داروهای ضروری و مورد نیاز پزشکی، از جمله داروهایی که در فهرست استاندارد آن‌ها نیستند، را پوشش دهند و فرانشیزها را معقول تعیین کنند. بیمه‌نامه‌ها نباید افراد دارای شرایط سلامتی را از ثبت‌نام دلسرد کنند یا پوشش را بدون دلایل پزشکی کمتر سخاوتمندانه کنند. قوانین خاصی برای داروهای ضد رتروویروسی برای ایدز/اچ‌آی‌وی وجود دارد که بر رژیم‌های درمانی مؤثر تأکید می‌کند.

طرح‌های بیمه باید از دستورالعمل‌های بالینی برای سهم هزینه پیروی کنند و اگر قیمت خرده‌فروشی یک دارو کمتر از فرانشیز باشد، نمی‌توانند بیش از قیمت خرده‌فروشی را دریافت کنند. قرار دادن داروها در رده‌های هزینه‌ای باید بر اساس ضرورت بالینی باشد، و در حالی که بیمه‌گران می‌توانند از فهرست‌های دارویی و مجوزهای قبلی استفاده کنند، این شیوه‌ها باید معقول و از نظر پزشکی توجیه شده باشند.

اگر در کالیفرنیا بیمه ازکارافتادگی دارید و بیمه شما شامل مزایای داروهای تجویزی است، بیمه‌گر باید یک کارت استاندارد با اطلاعات خاص داروهای تجویزی به شما بدهد. این کارت باید شامل نام یا لوگوی بیمه‌گر، شماره شناسایی شما یا بیمه‌گذار، شماره تماس برای کمک داروخانه، و جزئیات ضروری برای پردازش مطالبات دارویی شما باشد. با این حال، کارت نیازی به داشتن شماره‌هایی که برای همه بیمه‌شدگان یکسان است، یا هر اطلاعاتی که می‌تواند منجر به کلاهبرداری شود یا ممنوع است، ندارد.

از ۱ ژوئیه ۲۰۰۲، بیمه‌گران باید این کارت را هنگام ثبت‌نام یا تغییر جزئیات پوشش شما ارائه دهند. نیازی به صدور کارت جداگانه برای داروها نیست اگر کارت مراقبت‌های بهداشتی موجود بتواند این اطلاعات را در خود جای دهد. اصطلاح «کارت» می‌تواند شامل هر فناوری دیگری نیز باشد که همان هدف را انجام می‌دهد. اگر بیمه‌گر به پیمانکاری اجازه دهد که صدور کارت را انجام دهد، قرارداد آنها باید رعایت این قوانین را تضمین کند.

این قانون کالیفرنیا ایجاب می‌کند که برخی بیمه‌نامه‌های سلامت باید داروهای تجویزی را پوشش دهند، حتی اگر برای استفاده‌ای متفاوت از آنچه FDA تأیید کرده است، تجویز شوند، مشروط بر اینکه شرایط خاصی رعایت شود. دارو باید توسط FDA تأیید شده باشد، برای شرایط تهدیدکننده حیات یا مزمن و به شدت ناتوان‌کننده تجویز شود، و توسط منابع پزشکی معتبر به رسمیت شناخته شده باشد.

برای میفپریستون، پوشش باید شامل شود، حتی اگر دارو به گونه‌ای متفاوت از دستورالعمل‌های FDA تجویز شود، مگر در موارد نگرانی‌های بهداشتی قریب‌الوقوع. اگر دارو در فهرست داروهای ضروری WHO یا منابع معتبر مشابه باشد، بیمه‌گران باید آن را پوشش دهند.

بیمه‌نامه‌ها باید خدمات پزشکی ضروری مرتبط را پوشش دهند، و پزشکان تجویزکننده باید رعایت مقررات را مستند کنند. بیمه‌گران می‌توانند از ابزارهایی مانند فرمولاری‌ها برای مدیریت مصرف دارو استفاده کنند. بیمه‌نامه‌های صادر شده برای کارفرمایان خارج از ایالت یا بیمه‌های تخصصی مانند فقط بینایی از این قانون مستثنی هستند.

تصمیمات برای رد پوشش به دلیل استفاده تجربی قابل بازبینی هستند. مسئولیت به طور خودکار از انجام این تعهدات پوششی ناشی نمی‌شود.

این قانون بیمه کالیفرنیا حکم می‌کند که بیمه‌نامه‌های ازکارافتادگی باید طیف وسیعی از روش‌های پیشگیری از بارداری مورد تأیید FDA و خدمات مرتبط با آن را بدون سهم هزینه پوشش دهند. این شامل پوشش روش‌های پیشگیری از بارداری تجویزی و بدون نسخه، اقدامات عقیم‌سازی و خدمات پزشکی مرتبط می‌شود، اما به کارفرمایان مذهبی اجازه می‌دهد در صورت تضاد با اصول مذهبی‌شان، از پوشش پیشگیری از بارداری انصراف دهند. از سال ۲۰۱۶ به بعد، بیمه‌نامه‌ها باید تمامی روش‌های پیشگیری از بارداری مورد تأیید FDA را پوشش دهند و از سال ۲۰۲۴، باید روش‌های پیشگیری از بارداری بدون نسخه را در داروخانه‌های طرف قرارداد بدون نیاز به نسخه یا سهم هزینه ارائه دهند. بیمه‌نامه‌ها همچنین باید عرضه ۱۲ ماهه از روش‌های پیشگیری از بارداری هورمونی خودمصرفی را در صورت توزیع یکجا پوشش دهند. معافیت‌هایی برای برخی خدمات خارج از شبکه و زمانی که توصیه‌های پزشکی خاصی پوشش جایگزین را ایجاب می‌کند، ارائه شده است. این مقررات بر عدم تحمیل بارها یا محدودیت‌های غیرضروری برای دسترسی به روش‌های پیشگیری از بارداری تأکید دارد.

این قانون بیان می‌کند که اگر برای فرآیند درمان مرحله‌ای (step therapy) داروهای تجویزی خود به استثنا نیاز دارید، می‌توانید آن را به همان روشی که برای مجوز قبلی (prior authorization) درخواست می‌دهید، درخواست کنید. بیمه‌گر سلامت باید این درخواست را به همان شیوه رسیدگی کند و اطمینان حاصل کند که به همان جدیت و سرعت هر درخواست مجوز قبلی دیگری با آن برخورد می‌شود.

این قانون همچنین حکم می‌کند که درخواست‌های استثنای درمان مرحله‌ای باید در فرم‌های استاندارد مورد استفاده برای درخواست‌های مجوز قبلی گنجانده شوند. «استثنای درمان مرحله‌ای» زمانی است که یک شرکت بیمه سلامت به یک فرد اجازه می‌دهد داروی تجویزی را بدون نیاز به امتحان کردن داروهای دیگر ابتدا دریافت کند، که معمولاً توسط پروتکل‌های استاندارد الزامی است.

این قانون بیمه‌گران سلامت را ملزم می‌کند که از ۱ ژوئیه ۲۰۱۱ به بعد، در صورتی که خدمات حرفه‌ای سلامت روان را پوشش می‌دهند، به افراد بیمه‌شده کارت شناسایی ارائه دهند. این کارت به افراد بیمه‌شده کمک می‌کند تا به مزایای سلامت خود دسترسی پیدا کنند و شامل نام بیمه‌گر، شماره شناسایی بیمه‌شده، شماره تلفن پشتیبانی و وب‌سایت بیمه‌گر است.

کارت باید هنگام شروع یا تغییر پوشش صادر شود. بیمه‌گران نیازی به صدور کارت جداگانه برای سلامت روان ندارند اگر کارت عمومی آن‌ها شامل جزئیات لازم باشد. اگر صدور کارت به یک پیمانکار واگذار شود، آن‌ها نیز باید از این قوانین پیروی کنند. در حالی که بیمه‌گران می‌توانند از استانداردهای ملی برای کارت‌های شناسایی پیروی کنند، باید حداقل الزامات این بخش را نیز رعایت کنند.

«کارت شناسایی» می‌تواند شامل فناوری‌های دیگری باشد که اساساً همان هدف را انجام می‌دهند. این الزام برای برخی از طرح‌ها، مانند بیمه‌های مکمل مدیکر و برنامه‌های کمک به کارکنان، اعمال نمی‌شود، اما برای بیمه‌نامه‌های سلامت رفتاری اعمال می‌شود، مگر اینکه تحت قراردادهای خاص با طرح‌های خدماتی پوشش داده شوند.