هدف این ماده، فراهم آوردن استانداردسازی معقول پوشش و سادهسازی شرایط و مزایای بیمهنامههای تکمیلی مدیکر است تا درک عمومی و مقایسه این بیمهنامهها را تسهیل کند، مفاد موجود در این بیمهنامهها را که ممکن است در ارتباط با خرید بیمهنامهها یا تسویه مطالبات گمراهکننده یا گیجکننده باشند، حذف نماید و افشای کامل را در فروش بیمهنامههای بیمه تکمیلی مدیکر به افراد واجد شرایط مدیکر فراهم آورد.
قراردادبیمهنامههای مکمل مدیکر
Section § 10192.1
این قانون مقرر میدارد که تمام بیمهنامهها و گواهینامههای بیمه مکمل مدیکر باید از قوانین خاصی که در بخشهای مشخصی از قانون بیمه کالیفرنیا ذکر شدهاند، پیروی کنند، صرفنظر از اینکه قرارداد در کجا واقع شده یا امضا شده است.
بیمهنامههای مکمل مدیکر انطباق گواهینامههای بیمه
Section § 10192.2
هدف این قانون این است که بیمهنامههای تکمیلی مدیکر را با استانداردسازی پوشش و سادهسازی شرایط و مزایای آنها، برای مردم آسانتر کند تا آنها را درک و مقایسه کنند. این قانون به دنبال حذف بخشهای گیجکننده یا گمراهکننده از این بیمهنامهها است و افشای کامل را هنگام فروش آنها به افراد واجد شرایط مدیکر الزامی میکند.
بیمهنامههای تکمیلی مدیکر استانداردسازی پوشش سادهسازی مزایا
Section § 10192.3
این قانون مقرر میدارد که اکثر بیمهنامههای تکمیلی مدیکر که پس از 1 ژانویه 2001 در کالیفرنیا ارائه یا تحویل میشوند، مشمول قوانین آن هستند، مگر اینکه استثنائاتی اعمال شود. بیمهنامههای مربوط به کارفرمایان، سازمانهای کارگری یا صندوقهای مربوط به آنها مشمول این ماده نمیشوند. علاوه بر این، بیمهنامههای تکمیلی مدیکر که تحت یک ماده خاص دیگر اداره میشوند نیز معاف هستند. کمیسر بیمه ایالتی اختیار دارد مقرراتی را برای اجرای این قانون صادر کند.
(a)CA بیمه Code § 10192.3(a) به استثنای مواردی که در این بخش یا در بخشهای 10192.7، 10192.12، 10192.13، 10192.16 و 10192.21 به نحو دیگری پیشبینی شده است، این ماده در مورد کلیه بیمهنامههای تکمیلی مدیکر که در تاریخ یا پس از 1 ژانویه 2001 در این ایالت تبلیغ، درخواست یا برای تحویل صادر شدهاند، و در مورد کلیه گواهینامههایی که در این ایالت تحت یک توافقنامه بیمهنامه اصلی تکمیلی مدیکر گروهی تحویل داده شدهاند و در تاریخ یا پس از آن تاریخ در این ایالت تبلیغ، درخواست یا برای تحویل صادر شدهاند، اعمال میشود.
(b)CA بیمه Code § 10192.3(b) این ماده در مورد بیمهنامه یا قرارداد یک یا چند کارفرما یا سازمان کارگری، یا در مورد امینان صندوقی که توسط یک یا چند کارفرما یا سازمان کارگری، یا ترکیبی از آنها، برای کارمندان یا کارمندان سابق، یا ترکیبی از آنها، یا برای اعضا یا اعضای سابق، یا ترکیبی از آنها، از سازمانهای کارگری تأسیس شده است، اعمال نمیشود.
(c)CA بیمه Code § 10192.3(c) این ماده در مورد بیمهنامههای تکمیلی مدیکر که مشمول ماده 3.5 (شروع از بخش 1358.1) از فصل 2.2 از بخش 2 قانون بهداشت و ایمنی هستند، اعمال نمیشود.
(d)CA بیمه Code § 10192.3(d) کمیسر میتواند، هر از گاهی، مقرراتی را برای اجرای این ماده وضع کند.
بیمهنامههای تکمیلی مدیکر بیمهنامههای تبلیغشده بیمهنامههای درخواستشده
Section § 10192.4
این بخش تعاریف مربوط به بیمهنامههای تکمیلی مدیکر در کالیفرنیا را ارائه میدهد. این بخش اصطلاحات کلیدی مانند «متقاضی» را تعریف میکند که به کسی اشاره دارد که به دنبال دریافت بیمه تکمیلی مدیکر است، چه به صورت انفرادی و چه به عنوان بخشی از یک گروه. «ورشکستگی» زمانی است که یک سازمان مزایای مدیکر پس از اعلام ورشکستگی، فعالیتهای خود را متوقف میکند. «پوشش معتبر» شامل اشکال مختلف بیمه سلامت است که برای پوشش پیوسته محاسبه میشود، به استثنای برخی انواع محدود مانند بیمه مسئولیت و بیمه دندانپزشکی.
«ورشکستگی مالی» و «صادرکننده» به ترتیب توضیح میدهند که چه زمانی یک شرکت بیمه نمیتواند به تعهدات مالی خود عمل کند و شرکتهایی که مکملهای مدیکر را ارائه میدهند. این بخش همچنین روشن میکند که «مدیکر»، «مدی-کال» و «طرحهای مزایای مدیکر» شامل چه مواردی هستند و انواع بیمهنامههای تکمیلی مدیکر صادر شده قبل و بعد از سال 2010 را تشریح میکند.
تعاریف زیر برای اهداف این ماده اعمال میشوند:
(a)CA بیمه Code § 10192.4(a) «متقاضی» به معنای:
(1)CA بیمه Code § 10192.4(a)(1) شخصی که در مورد یک بیمهنامه تکمیلی انفرادی مدیکر، به دنبال عقد قرارداد برای مزایای بیمه است.
(2)CA بیمه Code § 10192.4(a)(2) دارنده گواهی پیشنهادی، در مورد یک بیمهنامه تکمیلی گروهی مدیکر.
(b)CA بیمه Code § 10192.4(b) «ورشکستگی» به وضعیتی اطلاق میشود که در آن یک سازمان مزایای مدیکر (Medicare Advantage) که صادرکننده نیست، درخواست اعلام ورشکستگی را ثبت کرده یا درخواستی علیه آن ثبت شده و فعالیت تجاری خود را در ایالت متوقف کرده است.
(c)CA بیمه Code § 10192.4(c) «گواهی» به گواهیای اطلاق میشود که برای تحویل در این ایالت تحت یک بیمهنامه تکمیلی گروهی مدیکر صادر شده است.
(d)CA بیمه Code § 10192.4(d) «فرم گواهی» به فرمی اطلاق میشود که گواهی توسط صادرکننده برای تحویل بر روی آن صادر میشود.
(e)CA بیمه Code § 10192.4(e) «دوره پوشش معتبر پیوسته» به دورهای اطلاق میشود که طی آن یک فرد تحت پوشش معتبر بوده است، مشروط بر اینکه در طول دوره پوشش، فرد هیچ وقفهای در پوشش بیش از 63 روز نداشته باشد.
(f)Copy CA بیمه Code § 10192.4(f)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.4(f)(1) «پوشش معتبر» در مورد یک فرد، به پوشش فردی اطلاق میشود که تحت هر یک از موارد زیر ارائه شده است:
(A)CA بیمه Code § 10192.4(f)(1)(A) هر قرارداد، بیمهنامه، گواهی یا برنامه انفرادی یا گروهی که توسط یک طرح خدمات درمانی، بیمهگر سلامت، انجمن مزایای برادرانه، طرح کارفرمای خودبیمهگر، یا هر نهاد دیگری، در این ایالت یا جاهای دیگر، نوشته یا اداره میشود و پوشش پزشکی، بیمارستانی و جراحی را ترتیب میدهد یا ارائه میکند که برای تکمیل سایر طرحهای خصوصی یا دولتی طراحی نشده است. این اصطلاح شامل پوشش ادامه یا تبدیل نیز میشود.
(B)CA بیمه Code § 10192.4(f)(1)(B) بخش A یا B از عنوان XVIII قانون تأمین اجتماعی فدرال (42 U.S.C. Sec. 1395c et seq.) (مدیکر).
(C)CA بیمه Code § 10192.4(f)(1)(C) عنوان XIX قانون تأمین اجتماعی فدرال (42 U.S.C.
Sec. 1396 et seq.) (مدیکید (که در کالیفرنیا به نام مدی-کال شناخته میشود))، به جز پوششی که صرفاً شامل مزایای تحت بخش 1928 آن قانون باشد.
(D)CA بیمه Code § 10192.4(f)(1)(D) فصل 55 از عنوان 10 قانون ایالات متحده (CHAMPUS).
(E)CA بیمه Code § 10192.4(f)(1)(E) یک برنامه مراقبت پزشکی از خدمات بهداشتی سرخپوستان یا یک سازمان قبیلهای.
(F)CA بیمه Code § 10192.4(f)(1)(F) یک صندوق ریسک مزایای سلامت ایالتی.
(G)CA بیمه Code § 10192.4(f)(1)(G) یک طرح سلامت ارائه شده تحت فصل 89 از عنوان 5 قانون ایالات متحده (برنامه مزایای سلامت کارکنان فدرال).
(H)CA بیمه Code § 10192.4(f)(1)(H) یک طرح بهداشت عمومی همانطور که در مقررات فدرال مجاز شده توسط بخش 2701(c)(1)(I) قانون خدمات بهداشت عمومی فدرال، اصلاح شده توسط قانون عمومی 104-191، قانون قابلیت حمل و پاسخگویی بیمه سلامت فدرال سال
1996 تعریف شده است.
(I)CA بیمه Code § 10192.4(f)(1)(I) یک طرح مزایای سلامت تحت بخش 5(e) قانون سپاه صلح فدرال (بخش 2504(e) از عنوان 22 قانون ایالات متحده).
(J)CA بیمه Code § 10192.4(f)(1)(J) هر برنامه دیگری با حمایت عمومی، ارائه شده در این ایالت یا جاهای دیگر، برای مراقبتهای پزشکی، بیمارستانی و جراحی.
(K)CA بیمه Code § 10192.4(f)(1)(K) هر پوشش معتبر دیگری که توسط زیربخش (c) از بخش 2701 عنوان XXVII قانون خدمات بهداشت عمومی فدرال (42 U.S.C. Sec. 300gg(c)) تعریف شده است.
(2)CA بیمه Code § 10192.4(f)(2) «پوشش معتبر» شامل یک یا چند مورد، یا هر ترکیبی از موارد زیر نخواهد بود:
(A)CA بیمه Code § 10192.4(f)(2)(A) پوشش فقط برای بیمه حوادث یا بیمه درآمد از کارافتادگی، یا هر ترکیبی از آنها.
(B)CA بیمه Code § 10192.4(f)(2)(B) پوشش صادر شده به عنوان
مکمل بیمه مسئولیت.
(C)CA بیمه Code § 10192.4(f)(2)(C) بیمه مسئولیت، شامل بیمه مسئولیت عمومی و بیمه مسئولیت خودرو.
(D)CA بیمه Code § 10192.4(f)(2)(D) بیمه غرامت کارگران یا بیمه مشابه.
(E)CA بیمه Code § 10192.4(f)(2)(E) بیمه پرداخت پزشکی خودرو.
(F)CA بیمه Code § 10192.4(f)(2)(F) بیمه فقط اعتباری.
(G)CA بیمه Code § 10192.4(f)(2)(G) پوشش برای کلینیکهای پزشکی در محل.
(H)CA بیمه Code § 10192.4(f)(2)(H) سایر پوششهای بیمهای مشابه، که در مقررات فدرال مشخص شدهاند، که تحت آن مزایای مراقبت پزشکی ثانویه یا فرعی نسبت به سایر مزایای بیمه هستند.
(3)CA بیمه Code § 10192.4(f)(3) «پوشش معتبر» شامل مزایای زیر نخواهد بود اگر آنها تحت یک
بیمهنامه، گواهی یا قرارداد بیمه جداگانه ارائه شوند یا به هر نحو دیگری جزء لاینفک طرح نباشند:
(A)CA بیمه Code § 10192.4(f)(3)(A) مزایای دندانپزشکی یا بینایی با دامنه محدود.
(B)CA بیمه Code § 10192.4(f)(3)(B) مزایای مراقبت طولانیمدت، مراقبت در خانه سالمندان، مراقبت بهداشتی در منزل، مراقبت مبتنی بر جامعه، یا هر ترکیبی از آنها.
(C)CA بیمه Code § 10192.4(f)(3)(C) سایر مزایای محدود و مشابه که در مقررات فدرال مشخص شدهاند.
(4)CA بیمه Code § 10192.4(f)(4) «پوشش معتبر» شامل مزایای زیر نخواهد بود اگر به عنوان مزایای مستقل و غیرهماهنگ ارائه شوند:
(A)CA بیمه Code § 10192.4(f)(4)(A) پوشش فقط برای یک بیماری یا ناخوشی مشخص.
(B)CA بیمه Code § 10192.4(f)(4)(B) بیمه غرامت بیمارستانی یا سایر بیمههای غرامت ثابت.
(5)CA بیمه Code § 10192.4(f)(5) «پوشش معتبر» شامل موارد زیر نخواهد بود اگر به عنوان یک بیمهنامه، گواهی یا قرارداد بیمه جداگانه ارائه شوند:
(A)CA بیمه Code § 10192.4(f)(5)(A) بیمه سلامت تکمیلی مدیکر همانطور که تحت بخش 1882(g)(1) قانون تأمین اجتماعی فدرال تعریف شده است.
(B)CA بیمه Code § 10192.4(f)(5)(B) پوشش تکمیلی برای پوشش ارائه شده تحت فصل 55 از عنوان 10 قانون ایالات متحده.
(C)CA بیمه Code § 10192.4(f)(5)(C) پوشش تکمیلی مشابه ارائه شده به پوشش تحت یک طرح سلامت گروهی.
(g)CA بیمه Code § 10192.4(g) «طرح مزایای رفاهی کارکنان» به یک طرح، صندوق یا برنامه مزایای کارکنان اطلاق میشود که در بخش 1002 از عنوان 29 قانون ایالات متحده (قانون امنیت درآمد بازنشستگی کارکنان) تعریف شده است.
(h)CA بیمه Code § 10192.4(h) «ورشکستگی مالی» به وضعیتی اطلاق میشود که یک صادرکننده، دارای مجوز برای
انجام کسب و کار بیمه در این ایالت، حکم نهایی انحلال با تشخیص ورشکستگی مالی توسط یک دادگاه صلاحیتدار در ایالت محل اقامت صادرکننده علیه آن صادر شده باشد.
(i)CA بیمه Code § 10192.4(i) «صادرکننده» شامل شرکتهای بیمه، انجمنهای مزایای برادرانه، و هر نهاد دیگری است که بیمهنامهها یا گواهیهای تکمیلی مدیکر را در این ایالت تحویل میدهد یا برای تحویل صادر میکند، به جز نهادهایی که مشمول ماده 3.5 (شروع از بخش 1358.1) از فصل 2.2 از بخش 2 قانون بهداشت و ایمنی هستند.
(j)CA بیمه Code § 10192.4(j) «مدی-کال» به نسخه کالیفرنیایی مدیکید تحت عنوان XIX قانون تأمین اجتماعی فدرال اطلاق میشود.
(k)CA بیمه Code § 10192.4(k) «مدیکر» به قانون بیمه سلامت برای سالمندان، عنوان XVIII اصلاحات تأمین اجتماعی سال 1965، با اصلاحات بعدی، اطلاق میشود.
(l)CA بیمه Code § 10192.4(l) «طرح مزایای مدیکر» به یک طرح پوشش برای مزایای سلامت تحت بخش C مدیکر اطلاق میشود و شامل موارد زیر است:
(1)CA بیمه Code § 10192.4(l)(1) طرحهای مراقبت هماهنگ که خدمات مراقبتهای بهداشتی را ارائه میدهند، از جمله، اما نه محدود به، طرحهای خدمات مراقبتهای بهداشتی (با یا بدون گزینه نقطه خدمات)، طرحهای ارائه شده توسط سازمانهای تحت حمایت ارائهدهنده، و طرحهای سازمانهای ارائهدهنده ترجیحی.
(2)CA بیمه Code § 10192.4(l)(2) طرحهای حساب پسانداز پزشکی همراه با واریز به یک حساب پسانداز پزشکی مزایای مدیکر.
(3)CA بیمه Code § 10192.4(l)(3) طرحهای خصوصی پرداخت به ازای خدمت مزایای مدیکر.
(m)CA بیمه Code § 10192.4(m) «بیمهنامه تکمیلی مدیکر» به یک بیمهنامه سلامت گروهی یا انفرادی اطلاق میشود، به جز بیمهنامهای که طبق قراردادی تحت بخش 1876 قانون تأمین اجتماعی فدرال (42 U.S.C. Sec.
1395mm) یا بیمهنامهای که تحت یک پروژه آزمایشی مشخص شده در بخش 1395ss(g)(1) از عنوان 42 قانون ایالات متحده صادر شده است، که عمدتاً به عنوان مکملی برای بازپرداختها تحت مدیکر برای هزینههای بیمارستانی، پزشکی یا جراحی افراد واجد شرایط مدیکر تبلیغ، بازاریابی یا طراحی شده است. «بیمهنامه تکمیلی مدیکر» شامل طرح مزایای مدیکر که تحت بخش C مدیکر ایجاد شده است، طرح داروی تجویزی سرپایی که تحت بخش D مدیکر ایجاد شده است، یا طرح پیشپرداخت مراقبتهای بهداشتی که مزایایی را طبق توافقنامه تحت زیربند (A) از بند (1) از زیربخش (a) از بخش 1833 قانون تأمین اجتماعی فدرال ارائه میدهد، نمیشود.
(n)CA بیمه Code § 10192.4(n) «فرم بیمهنامه» به فرمی اطلاق میشود که بیمهنامه توسط صادرکننده برای تحویل بر روی آن صادر میشود.
(o)CA بیمه Code § 10192.4(o) «طرح مزایای تکمیلی مدیکر استاندارد شده 1990»، «طرح مزایای استاندارد شده 1990» یا «طرح 1990» به یک
بیمهنامه تکمیلی مدیکر گروهی یا انفرادی اطلاق میشود که در یا پس از 21 ژوئیه 1992 صادر شده و تاریخ اجرایی آن قبل از 1 ژوئن 2010 باشد، و شامل بیمهنامهها و گواهیهای بیمه تکمیلی مدیکر میشود که در یا پس از آن تاریخ تمدید شدهاند و به درخواست بیمهشده توسط صادرکننده جایگزین نشدهاند.
(p)CA بیمه Code § 10192.4(p) «طرح مزایای تکمیلی مدیکر استاندارد شده 2010»، «طرح مزایای استاندارد شده 2010» یا «طرح 2010» به یک بیمهنامه تکمیلی مدیکر گروهی یا انفرادی اطلاق میشود که با تاریخ اجرایی در یا پس از 1 ژوئن 2010 صادر شده است.
(q)CA بیمه Code § 10192.4(q) «وزیر» به وزیر وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده اطلاق میشود.
مکمل مدیکر تعریف متقاضی تعریف ورشکستگی
Section § 10192.5
این قانون تضمین میکند که بیمهنامههای فروخته شده به عنوان مکمل مدیکر باید تعاریف روشنی برای اصطلاحات ضروری داشته باشند که با دستورالعملهای موجود مدیکر همسو باشد. تعاریف کلیدی شامل «حادثه» است که باید بر صدمات ناشی از حادثه بدون افزودن شرایط اضافی تمرکز کند، و «بیماری» که نمیتواند محدودتر از بیان آن به عنوان یک بیماری جدید که پس از شروع پوشش رخ میدهد، تعریف شود. اصطلاحاتی مانند «دوره مزایا»، «بیمارستان» و «پزشک» در بیمهنامه نمیتوانند سختگیرانهتر از تعاریف خود مدیکر باشند. این قانون روشن میکند که برخی هزینهها، مانند هزینههای دفتر یا تبلیغات، به عنوان «هزینههای مراقبتهای بهداشتی» محسوب نمیشوند. بیمهنامهها باید به وضوح بیان کنند که «هزینههای واجد شرایط مدیکر» چیست، با ارجاع به بخشهای A و B مدیکر. در مجموع، این قوانین تضمین میکنند که بیمهنامههای مکمل مدیکر شفاف و با استانداردهای مدیکر سازگار هستند.
یک بیمهنامه یا گواهی نباید به عنوان بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر تبلیغ، درخواست یا برای تحویل صادر شود، مگر اینکه بیمهنامه یا گواهی حاوی تعاریف یا اصطلاحاتی باشد که با الزامات این بخش مطابقت دارد.
(a)Copy CA بیمه Code § 10192.5(a)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.5(a)(1) «حادثه»، «صدمه تصادفی» یا «وسیله تصادفی» باید به گونهای تعریف شود که از زبان «نتیجه» استفاده کند و نباید شامل کلماتی باشد که آزمون وسیله تصادفی را ایجاد میکند یا از کلماتی مانند «جراحات خارجی، شدید، قابل مشاهده» یا سایر کلمات توصیفی یا مشخصه مشابه استفاده کند.
(2)CA بیمه Code § 10192.5(a)(2) این تعریف نباید محدودکنندهتر از موارد زیر باشد: «صدمه یا صدماتی که مزایای آن ارائه میشود به معنای صدمه بدنی تصادفی است که توسط شخص بیمهشده متحمل شده و نتیجه مستقیم یک حادثه است، مستقل از بیماری یا ضعف جسمانی یا هر علت دیگری، و در حالی که پوشش بیمه معتبر است، رخ میدهد.»
(3)CA بیمه Code § 10192.5(a)(3) این تعریف ممکن است تصریح کند که صدمات شامل صدماتی که مزایای آنها تحت هر قانون غرامت کارگران، مسئولیت کارفرما، یا قانون مشابه ارائه یا در دسترس است، نمیشود، مگر اینکه قانون آن را منع کرده باشد.
(b)CA بیمه Code § 10192.5(b) «دوره مزایا» یا «دوره مزایای مدیکر» نباید محدودکنندهتر از آنچه در برنامه مدیکر تعریف شده است، تعریف شود.
(c)CA بیمه Code § 10192.5(c) «خانه سالمندان نقاهتی»، «مرکز مراقبت طولانیمدت» یا «مرکز پرستاری ماهر» نباید محدودکنندهتر از آنچه در برنامه مدیکر تعریف شده است، تعریف شود.
(d)Copy CA بیمه Code § 10192.5(d)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.5(d)(1) «هزینههای مراقبتهای بهداشتی» به معنای هزینههای سازمانهای حفظ سلامت مرتبط با ارائه خدمات مراقبتهای بهداشتی است که این هزینهها مشابه زیانهای متحمل شده بیمهگران است.
(2)CA بیمه Code § 10192.5(d)(2) «هزینههای مراقبتهای بهداشتی» شامل هیچ یک از موارد زیر نمیشود:
(A)CA بیمه Code § 10192.5(d)(2)(A) هزینههای دفتر مرکزی و سربار.
(B)CA بیمه Code § 10192.5(d)(2)(B) هزینههای تبلیغات.
(C)CA بیمه Code § 10192.5(d)(2)(C) کمیسیونها و سایر هزینههای اکتساب.
(D)CA بیمه Code § 10192.5(d)(2)(D) مالیاتها.
(E)CA بیمه Code § 10192.5(d)(2)(E) هزینههای سرمایه.
(F)CA بیمه Code § 10192.5(d)(2)(F) هزینههای اداری.
(G)CA بیمه Code § 10192.5(d)(2)(G) هزینههای پردازش خسارت.
(e)CA بیمه Code § 10192.5(e) «بیمارستان» ممکن است در رابطه با وضعیت، امکانات و خدمات موجود آن تعریف شود یا برای منعکس کردن اعتباربخشی آن توسط کمیسیون مشترک اعتباربخشی بیمارستانها، اما نه محدودکنندهتر از آنچه در برنامه مدیکر تعریف شده است.
(f)CA بیمه Code § 10192.5(f) «مدیکر» باید در بیمهنامه و گواهی تعریف شود. «مدیکر» ممکن است اساساً به عنوان «قانون بیمه سلامت سالمندان، عنوان هجدهم اصلاحات تامین اجتماعی سال 1965، با اصلاحات بعدی» یا «عنوان اول، بخش اول قانون عمومی 89-97، مصوب کنگره 89 و معروف به قانون بیمه سلامت سالمندان، با اصلاحات بعدی»، یا کلماتی با مفهوم مشابه تعریف شود.
(g)CA بیمه Code § 10192.5(g) «هزینههای واجد شرایط مدیکر» به معنای هزینههایی از انواع تحت پوشش بخشهای A و B مدیکر است، تا حدی که توسط مدیکر معقول و از نظر پزشکی ضروری شناخته شود.
(h)CA بیمه Code § 10192.5(h) «پزشک» نباید محدودکنندهتر از آنچه در برنامه مدیکر تعریف شده است، تعریف شود.
(i)Copy CA بیمه Code § 10192.5(i)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.5(i)(1) «بیماری» نباید محدودکنندهتر از موارد زیر تعریف شود: «بیماری به معنای ناخوشی یا بیماری شخص بیمهشدهای است که برای اولین بار پس از تاریخ شروع اعتبار بیمه و در حالی که بیمه معتبر است، خود را نشان میدهد.»
(2)CA بیمه Code § 10192.5(i)(2) این تعریف ممکن است بیشتر اصلاح شود تا ناخوشیها یا بیماریهایی که مزایای آنها تحت هر قانون غرامت کارگران، بیماری شغلی، مسئولیت کارفرما، یا قانون مشابه ارائه میشود، را مستثنی کند.
بیمهنامه مکمل مدیکر تعریف حادثه تعریف بیماری
Section § 10192.6
این قانون، قوانینی را برای بیمهنامههای مکمل مدیکر تعیین میکند. اولاً، این بیمهنامهها نمیتوانند محدودیتهایی سختگیرانهتر از مدیکر داشته باشند، مگر اینکه در بخشهای خاصی به گونهای دیگر مشخص شده باشد. همچنین، آنها نمیتوانند پوشش را برای شرایط از قبل موجود خاصی مستثنی کنند. بیمهنامهها نباید مزایایی را که مدیکر از قبل ارائه میدهد، تکرار کنند.
علاوه بر این، بیمهنامههای صادر شده قبل از 1 ژانویه 2006، با مزایای داروهای تجویزی، در صورتی که دارنده از بخش D مدیکر انصراف دهد، باید قابل تمدید باشند. اما، هیچ بیمهنامه جدیدی که این مزایای دارویی را ارائه دهد، نمیتواند پس از آن تاریخ صادر شود. اگر فردی با چنین بیمهنامه قدیمی به بخش D مدیکر بپیوندد، بیمهنامه باید برای حذف پوشش دارویی و تغییر حق بیمه بر اساس آن، تعدیل شود.
(a)CA بیمه Code § 10192.6(a) به استثنای بندهای مربوط به شرایط از قبل موجود مجاز همانطور که در بخشهای 10192.7، 10192.8 و 10192.81 توضیح داده شده است، یک بیمهنامه یا گواهی نباید به عنوان بیمهنامه مکمل مدیکر تبلیغ، درخواست یا برای تحویل صادر شود، اگر بیمهنامه یا گواهی حاوی محدودیتها یا استثناهایی در پوشش باشد که سختگیرانهتر از محدودیتهای مدیکر است.
(b)CA بیمه Code § 10192.6(b) یک بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر نباید از معافیتها برای حذف، محدود کردن یا کاهش پوشش یا مزایا برای بیماریها یا شرایط فیزیکی از قبل موجود که به طور خاص نامگذاری یا توصیف شدهاند، استفاده کند.
(c)CA بیمه Code § 10192.6(c) یک بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر که در حال اجرا است، نباید حاوی مزایایی باشد که مزایای ارائه شده توسط مدیکر را تکرار میکند.
(d)Copy CA بیمه Code § 10192.6(d)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.6(d)(1) با رعایت بندهای (4) و (5) از زیربخش (a) بخش 10192.8، یک بیمهنامه مکمل مدیکر با مزایای داروهای تجویزی سرپایی که قبل از 1 ژانویه 2006 صادر شده است، باید برای بیمهگذاران فعلی، به انتخاب بیمهگذار، که در بخش D مدیکر ثبتنام نمیکنند، تمدید شود.
(2)CA بیمه Code § 10192.6(d)(2) یک بیمهنامه مکمل مدیکر با مزایای داروهای تجویزی سرپایی نباید از 1 ژانویه 2006 به بعد صادر شود.
(3)CA بیمه Code § 10192.6(d)(3) از 1 ژانویه 2006 به بعد، یک بیمهنامه مکمل مدیکر با مزایای داروهای تجویزی سرپایی پس از ثبتنام بیمهگذار در بخش D مدیکر تمدید نخواهد شد، مگر اینکه هر دو شرط زیر وجود داشته باشد:
(A)CA بیمه Code § 10192.6(d)(3)(A) بیمهنامه اصلاح شود تا پوشش داروهای تجویزی سرپایی برای هزینههای داروهای تجویزی سرپایی که پس از تاریخ مؤثر پوشش فرد تحت یک طرح بخش D مدیکر متحمل شده است، حذف گردد.
(B)CA بیمه Code § 10192.6(d)(3)(B) حق بیمه برای بازتاب حذف پوشش داروهای تجویزی سرپایی در زمان ثبتنام در بخش D مدیکر، با در نظر گرفتن هرگونه ادعای پرداخت شده در صورت لزوم، تعدیل شود.
بیمهنامههای مکمل مدیکر بندهای شرایط از قبل موجود استثنائات بیمهنامه
Section § 10192.7
این قانون بیان میکند که هر بیمهنامه یا گواهی بیمه که ادعا میکند مکمل مدیکر است، نمیتواند تبلیغ یا صادر شود، مگر اینکه الزامات خاصی را که قبل از ۱ ژانویه ۲۰۰۱ لازمالاجرا بودند، برآورده کند.
بیمهنامه مکمل مدیکر، گواهی بیمه، محدودیتهای تبلیغاتی، تقاضا، صدور بیمه، الزامات تحویل، استانداردهای قبل از ۲۰۰۱، انطباق بیمهنامه، انطباق گواهی، مقررات بیمه، تبلیغات مدیکر، تقاضای بیمه، الزامات مکمل مدیکر، دستورالعملهای بیمهنامه، استانداردهای انطباق
Section § 10192.8
این بخش استانداردهای بیمهنامههای تکمیلی مدیکر را که بین 1 ژانویه 2001 و 1 ژوئن 2010 لازمالاجرا بودهاند، تعیین میکند. این استانداردها تضمین میکنند که این بیمهنامهها به دلیل وضعیت سلامتی فرد بیمهشده قابل فسخ نیستند و باید قابل تمدید باشند. همچنین، بیمهنامهها باید در صورت تغییر مبالغ فرانشیز یا سهم بیمار مدیکر، مزایا را به طور خودکار تنظیم کنند و نمیتوانند پوشش همسر را صرفاً به دلیل پایان پوشش بیمهشده اصلی قطع کنند.
بیماریهای از قبل موجود نباید مزایا را بیش از شش ماه از شروع پوشش محدود کنند و خسارات ناشی از حادثه و بیماری باید به طور یکسان در نظر گرفته شوند. بیمهنامهها باید در صورت پایان بیمهنامههای گروهی، امکان تبدیل به بیمهنامههای انفرادی را فراهم کنند. تعلیق و برقراری مجدد مزایا برای افرادی که واجد شرایط مدیکال هستند یا تحت طرحهای سلامت گروهی خاصی پوشش دارند، مشخص شده است.
بیمهنامههای تکمیلی مدیکر باید مزایای خاصی از جمله هزینههای بخش A و B و برخی خدمات پیشگیرانه مانند ماموگرافی را پوشش دهند. علاوه بر این، طرحهای K و L پوششها و محدودیتهای سهم هزینههای خاصی دارند، با حداکثر مبلغ سالانه از جیب. بیمهنامهها نمیتوانند پوشش را منحصراً به یک بیماری واحد محدود کنند، و صادرکنندگان باید تغییرات در فرمهای بیمهنامه را به وضوح اصلاح و بررسی کنند تا با قوانین فدرال مانند قانون مدرنسازی مدیکر مطابقت داشته باشند.
استانداردهای زیر برای تمام بیمهنامهها یا گواهیهای تکمیلی مدیکر که از تاریخ 1 ژانویه 2001 و پس از آن تبلیغ، درخواست یا برای تحویل صادر شدهاند و تاریخ لازمالاجرا شدن آنها قبل از 1 ژوئن 2010 است، قابل اعمال میباشند. یک بیمهنامه یا گواهی نباید به عنوان بیمهنامه یا گواهی تکمیلی مدیکر تبلیغ، درخواست یا برای تحویل صادر شود مگر اینکه با این استانداردهای مزایا مطابقت داشته باشد.
(a)CA بیمه Code § 10192.8(a) استانداردهای عمومی زیر برای بیمهنامهها و گواهیهای تکمیلی مدیکر اعمال میشوند و علاوه بر سایر الزامات این ماده هستند:
(1)CA بیمه Code § 10192.8(a)(1) یک بیمهنامه یا گواهی تکمیلی مدیکر نباید مزایا را برای خساراتی که بیش از شش ماه پس از تاریخ لازمالاجرا شدن پوشش به دلیل یک بیماری از قبل موجود متحمل شدهاند، مستثنی یا محدود کند. بیمهنامه یا گواهی نباید یک بیماری از قبل موجود را محدودتر از وضعیتی تعریف کند که برای آن مشاوره پزشکی داده شده یا درمانی توسط پزشک ظرف شش ماه قبل از تاریخ لازمالاجرا شدن پوشش توصیه یا دریافت شده باشد.
(2)CA بیمه Code § 10192.8(a)(2) یک بیمهنامه یا گواهی تکمیلی مدیکر نباید خسارات ناشی از بیماری را بر اساس متفاوتی از خسارات ناشی از حوادث جبران کند.
(3)CA بیمه Code § 10192.8(a)(3) یک بیمهنامه یا گواهی تکمیلی مدیکر باید پیشبینی کند که مزایای طراحی شده برای پوشش مبالغ سهم هزینهها تحت مدیکر به طور خودکار تغییر خواهند کرد تا با هرگونه تغییر در مبالغ فرانشیز، سهم بیمار یا سهم بیمه مدیکر مطابقت داشته باشند. حق بیمهها ممکن است برای مطابقت با این تغییرات تعدیل شوند.
(4)CA بیمه Code § 10192.8(a)(4) یک بیمهنامه یا گواهی تکمیلی مدیکر نباید پایان پوشش همسر را صرفاً به دلیل وقوع رویدادی که برای پایان پوشش بیمهشده مشخص شده است، به جز عدم پرداخت حق بیمه، پیشبینی کند.
(5)CA بیمه Code § 10192.8(a)(5) هر بیمهنامه تکمیلی مدیکر باید تضمین شده قابل تمدید یا غیرقابل فسخ باشد.
(A)CA بیمه Code § 10192.8(a)(5)(A) صادرکننده نباید بیمهنامه را صرفاً به دلیل وضعیت سلامتی فرد فسخ یا عدم تمدید کند.
(B)CA بیمه Code § 10192.8(a)(5)(B) صادرکننده نباید بیمهنامه را به هیچ دلیلی جز عدم پرداخت حق بیمه یا اظهارات نادرست که توسط صادرکننده به عنوان اساسی برای پذیرش پوشش نشان داده شود، فسخ یا عدم تمدید کند. دوره قابل اعتراض بودن برای بیمه تکمیلی مدیکر دو سال خواهد بود.
(C)CA بیمه Code § 10192.8(a)(5)(C) اگر بیمهنامه تکمیلی مدیکر توسط بیمهگذار اصلی فسخ شود و طبق بند فرعی (E) جایگزین نشود، صادرکننده باید به دارندگان گواهی یک بیمهنامه تکمیلی مدیکر انفرادی ارائه دهد که به انتخاب دارنده گواهی، یا ادامه مزایای موجود در بیمهنامه گروهی را فراهم کند یا مزایایی را ارائه دهد که سایر الزامات یکی از بیمهنامههای استاندارد تعریف شده در این ماده را برآورده کند.
(D)CA بیمه Code § 10192.8(a)(5)(D) اگر فردی دارنده گواهی در یک بیمهنامه تکمیلی مدیکر گروهی باشد و عضویت در گروه فسخ شود، صادرکننده باید یا فرصت تبدیل شرح داده شده در بند فرعی (C) را به دارنده گواهی ارائه دهد یا، به انتخاب بیمهگذار گروهی، ادامه پوشش تحت بیمهنامه گروهی را به دارنده گواهی ارائه دهد.
(E)Copy CA بیمه Code § 10192.8(a)(5)(E)
(i)Copy CA بیمه Code § 10192.8(a)(5)(E)(i) اگر یک بیمهنامه تکمیلی مدیکر گروهی با بیمهنامه تکمیلی مدیکر گروهی دیگری که توسط همان بیمهگذار خریداری شده است جایگزین شود، صادرکننده بیمهنامه جایگزین باید پوشش را به تمام افرادی که تحت بیمهنامه گروهی قدیمی در تاریخ فسخ آن پوشش داشتند، ارائه دهد. پوشش تحت بیمهنامه جدید نباید منجر به هیچگونه استثنا برای بیماریهای از قبل موجود شود که تحت بیمهنامه گروهی جایگزین شده پوشش داده میشدند.
(ii)CA بیمه Code § 10192.8(a)(5)(E)(i)(ii) اگر یک بیمهنامه یا گواهی تکمیلی مدیکر جایگزین بیمهنامه یا گواهی تکمیلی مدیکر دیگری شود که به مدت شش ماه یا بیشتر لازمالاجرا بوده است، صادرکننده جایگزین نباید هیچگونه استثنا یا محدودیتی بر اساس بیماری از قبل موجود اعمال کند. اگر پوشش اصلی کمتر از شش ماه لازمالاجرا بوده باشد، صادرکننده جایگزین باید هر دوره زمانی قابل اعمال برای بیماریهای از قبل موجود، دورههای انتظار، دورههای حذف یا دورههای آزمایشی در بیمهنامه یا گواهی جدید را به میزانی که زمان تحت پوشش اصلی سپری شده است، لغو کند.
(F)CA بیمه Code § 10192.8(a)(5)(F) اگر یک بیمهنامه تکمیلی مدیکر مزایای داروی تجویزی سرپایی را در نتیجه الزامات تحمیل شده توسط قانون بهبود، مدرنسازی و داروی تجویزی مدیکر سال 2003 (P.L. 108-173) حذف کند، بیمهنامه اصلاح شده در نتیجه آن قانون، الزامات تمدید تضمین شده این بند را برآورده میکند.
(6)CA بیمه Code § 10192.8(a)(6) فسخ یک بیمهنامه یا گواهی تکمیلی مدیکر نباید به زیان هرگونه خسارت مستمری باشد که در زمان لازمالاجرا بودن بیمهنامه آغاز شده است، اما تمدید مزایا فراتر از دورهای که بیمهنامه لازمالاجرا بوده است، ممکن است بر اساس ناتوانی کامل مستمر بیمهشده، محدود به مدت دوره مزایای بیمهنامه، در صورت وجود، یا پرداخت حداکثر مزایا باشد. دریافت مزایای بخش D مدیکر در تعیین خسارت مستمر در نظر گرفته نخواهد شد.
(7)Copy CA بیمه Code § 10192.8(a)(7)
(A)Copy CA بیمه Code § 10192.8(a)(7)(A) (i) یک بیمهنامه یا گواهی تکمیلی مدیکر باید پیشبینی کند که مزایا و حق بیمهها تحت بیمهنامه یا گواهی به درخواست بیمهگذار یا دارنده گواهی برای دورهای، حداکثر 24 ماه، که بیمهگذار یا دارنده گواهی برای مدیکال درخواست داده و واجد شرایط تشخیص داده شده است، به حالت تعلیق درآید، اما تنها در صورتی که بیمهگذار یا دارنده گواهی ظرف 90 روز پس از تاریخی که فرد واجد شرایط کمک میشود، به صادرکننده بیمهنامه یا گواهی اطلاع دهد. پس از دریافت اطلاع به موقع، بیمهگر باید آن بخش از حق بیمه را که مربوط به دوره واجد شرایط بودن مدیکال است، مستقیماً به بیمهشده بازگرداند، با توجه به تعدیل برای خسارات پرداخت شده. اگر تعلیق رخ دهد و اگر بیمهگذار یا دارنده گواهی واجد شرایط بودن مدیکال را از دست بدهد، بیمهنامه یا گواهی به طور خودکار (با اعتبار از تاریخ پایان واجد شرایط بودن) از تاریخ پایان واجد شرایط بودن مجدداً برقرار خواهد شد، اگر بیمهگذار یا دارنده گواهی ظرف 90 روز پس از تاریخ از دست دادن واجد شرایط بودن اطلاع دهد و حق بیمه مربوط به دوره را، با اعتبار از تاریخ پایان واجد شرایط بودن، پرداخت کند، یا پوشش معادل ارائه خواهد شد اگر فرم قبلی دیگر در دسترس نباشد.
(ii)CA بیمه Code § 10192.8(a)(7)(A)(ii) یک بیمهنامه یا گواهی تکمیلی مدیکر باید پیشبینی کند که مزایا و حق بیمهها تحت بیمهنامه یا گواهی به درخواست بیمهگذار یا دارنده گواهی برای هر دورهای که ممکن است توسط مقررات فدرال پیشبینی شود، به حالت تعلیق درآید، اگر بیمهگذار واجد شرایط مزایای تحت بخش 226(b) قانون تامین اجتماعی باشد و تحت یک طرح سلامت گروهی، همانطور که در بخش 1862(b)(1)(A)(v) قانون تامین اجتماعی تعریف شده است، پوشش داشته باشد. اگر تعلیق رخ دهد و بیمهگذار یا دارنده گواهی پوشش تحت طرح سلامت گروهی را از دست بدهد، بیمهنامه یا گواهی به طور خودکار، با اعتبار از تاریخ از دست دادن پوشش، مجدداً برقرار خواهد شد، اگر بیمهگذار ظرف 90 روز از تاریخ از دست دادن پوشش اطلاع دهد.
(B)CA بیمه Code § 10192.8(a)(7)(A)(B) برقراری مجدد پوششها:
(i)CA بیمه Code § 10192.8(a)(7)(A)(B)(i) نباید هیچ دوره انتظاری را در رابطه با درمان بیماریهای از قبل موجود پیشبینی کند.
(ii)CA بیمه Code § 10192.8(a)(7)(A)(B)(ii) باید از سرگیری پوششی را فراهم کند که اساساً معادل پوشش لازمالاجرا قبل از تاریخ تعلیق باشد. اگر بیمهنامه تکمیلی مدیکر معلق شده پوشش برای داروهای تجویزی سرپایی را فراهم میکرد، برقراری مجدد بیمهنامه برای یک ثبتنامکننده بخش D مدیکر نباید شامل پوشش برای داروهای تجویزی سرپایی باشد، اما در غیر این صورت باید پوششی را فراهم کند که اساساً معادل پوشش لازمالاجرا قبل از تاریخ تعلیق باشد.
(iii)CA بیمه Code § 10192.8(a)(7)(A)(B)(iii) باید طبقهبندی حق بیمهها را با شرایطی حداقل به همان اندازه مطلوب برای بیمهگذار یا دارنده گواهی فراهم کند که شرایط طبقهبندی حق بیمه در صورت عدم تعلیق پوشش برای بیمهگذار یا دارنده گواهی اعمال میشد.
(8)CA بیمه Code § 10192.8(a)(8) اگر صادرکنندهای به بیمهگذاران یا دارندگان گواهی تکمیلی مدیکر یکی یا چند طرح خود، پیشنهاد کتبی برای مبادله در یک دوره مشخص از طرح استاندارد شده 1990 خود، همانطور که در بخش 10192.9 توضیح داده شده است، به یک طرح استاندارد شده 2010، همانطور که در بخش 10192.91 توضیح داده شده است، ارائه دهد، این پیشنهاد و مبادله متعاقب آن باید با الزامات زیر مطابقت داشته باشد:
(A)CA بیمه Code § 10192.8(a)(8)(A) صادرکننده نیازی به ارائه توجیه به کمیسر ندارد اگر بیمهشده یک بیمهنامه یا گواهی استاندارد شده 1990 را با یک بیمهنامه یا گواهی استاندارد شده 2010 با نرخگذاری بر اساس سن صدور در سن صدور و مدت اصلی بیمهشده جایگزین کند. اگر بیمهنامه یا گواهی بیمهشده که قرار است جایگزین شود در زمان آن پیشنهاد بر اساس جدول نرخگذاری سن صدور قیمتگذاری شده باشد، نرخ دریافت شده از بیمهشده برای بیمهنامه جدید مبادله شده باید افزایش ذخیره بیمهنامه را، به دلیل پیشتامین مالی ذاتی در استفاده از مبنای نرخگذاری سن صدور، به نفع بیمهشده به رسمیت بشناسد. روش پیشنهادی برای استفاده توسط صادرکننده باید به کمیسر ارائه شود.
(B)CA بیمه Code § 10192.8(a)(8)(B) طبقه نرخگذاری بیمهنامه یا گواهی جدید باید نزدیکترین طبقه به طبقه بیمهشده در پوشش جایگزین شده باشد.
(C)CA بیمه Code § 10192.8(a)(8)(C) صادرکننده نباید محدودیتهای جدید بیماری از قبل موجود یا دوره جدید عدم قابلیت اعتراض را برای بیمهنامه جدید برای آن دسته از مزایایی که در بیمهنامه یا گواهی استاندارد شده 1990 مبادله شده بیمهشده وجود داشتهاند، اعمال کند، اما ممکن است محدودیتهای بیماری از قبل موجود حداکثر شش ماهه را برای هرگونه مزایای اضافه شده در بیمهنامه یا گواهی استاندارد شده 2010 جدید که در بیمهنامه مبادله شده وجود نداشتهاند، اعمال کند. این بند فرعی برای متقاضیانی که تحت بخش 10192.11 یا 10192.12 تضمین شده صادر میشوند، اعمال نخواهد شد.
(D)CA بیمه Code § 10192.8(a)(8)(D) بیمهنامه یا گواهی جدید باید به تمام بیمهگذاران یا دارندگان گواهی در یک طرح مشخص ارائه شود، مگر در مواردی که پیشنهاد یا صدور آن نقض قانون ایالتی یا فدرال باشد.
(9)CA بیمه Code § 10192.8(a)(9) یک بیمهنامه تکمیلی مدیکر نباید پوشش را منحصراً به یک بیماری یا عارضه واحد محدود کند.
(b)CA بیمه Code § 10192.8(b) در رابطه با استانداردهای مزایای اساسی (اصلی) برای طرحهای مزایای A تا J، شامل، هر صادرکننده باید یک بیمهنامه یا گواهی شامل تنها بسته مزایای اساسی “اصلی” زیر را به هر بیمهشده احتمالی ارائه دهد. صادرکننده ممکن است هر یک از سایر طرحهای مزایای بیمه تکمیلی مدیکر را علاوه بر بسته اصلی اساسی، اما نه به جای آن، به بیمهشدگان احتمالی ارائه دهد. با این حال، مزایای شرح داده شده در بندهای (6) و (7) نباید ارائه شوند تا زمانی که کالیفرنیا ملزم باشد این مزایا را برای ذینفعان مدیکر توسط مراکز خدمات مدیکر و مدیکید یا سایر نمایندگان دولت فدرال تحت بخش 1395ss از عنوان 42 کد ایالات متحده ممنوع کند.
(1)CA بیمه Code § 10192.8(b)(1) پوشش هزینههای واجد شرایط بخش A مدیکر برای بستری شدن در بیمارستان به میزانی که توسط مدیکر پوشش داده نمیشود، از روز 61 تا روز 90، شامل، در هر دوره مزایای مدیکر.
(2)CA بیمه Code § 10192.8(b)(2) پوشش هزینههای واجد شرایط بخش A مدیکر متحمل شده برای بستری شدن در بیمارستان به میزانی که توسط مدیکر پوشش داده نمیشود، برای هر روز ذخیره بستری مادامالعمر مدیکر استفاده شده.
(3)CA بیمه Code § 10192.8(b)(3) پس از اتمام پوشش بستری بیمارستانی مدیکر شامل روزهای ذخیره مادامالعمر، پوشش 100 درصدی هزینههای واجد شرایط بخش A مدیکر برای بستری شدن در بیمارستان که با استاندارد پرداخت مناسب مدیکر پرداخت میشود، مشروط به حداکثر مزایای مادامالعمر 365 روز اضافی. ارائهدهنده باید پرداخت صادرکننده را به عنوان پرداخت کامل بپذیرد و نمیتواند بیمهشده را برای هیچ ماندهای صورتحساب کند.
(4)CA بیمه Code § 10192.8(b)(4) پوشش تحت بخشهای A و B مدیکر برای هزینه معقول سه پینت اول خون، یا مقادیر معادل گلبولهای قرمز فشرده، همانطور که تحت مقررات فدرال تعریف شده است، مگر اینکه مطابق با مقررات فدرال جایگزین شود.
(5)CA بیمه Code § 10192.8(b)(5) پوشش برای مبلغ سهم بیمه، یا در مورد خدمات بخش سرپایی بیمارستان، مبلغ سهم بیمار، از هزینههای واجد شرایط مدیکر تحت بخش B بدون توجه به بستری شدن در بیمارستان، مشروط به فرانشیز بخش B مدیکر.
(6)CA بیمه Code § 10192.8(b)(6) پوشش هزینه واقعی، تا سقف مبلغ قانونی صورتحساب شده، یک ماموگرافی سالانه همانطور که در بخش 10123.81 ارائه شده است، به میزانی که توسط مدیکر پرداخت نشده باشد.
(7)CA بیمه Code § 10192.8(b)(7) پوشش هزینه واقعی، تا سقف مبلغ قانونی صورتحساب شده، یک آزمایش غربالگری سرطان دهانه رحم سالانه همانطور که در بخش 10123.18 ارائه شده است، به میزانی که توسط مدیکر پرداخت نشده باشد.
(c)CA بیمه Code § 10192.8(c) مزایای اضافی زیر باید در طرحهای مزایای تکمیلی مدیکر B تا J، شامل، تنها همانطور که در بخش 10192.9 ارائه شده است، گنجانده شوند.
(1)CA بیمه Code § 10192.8(c)(1) در رابطه با فرانشیز بخش A مدیکر، پوشش برای تمام مبلغ فرانشیز بستری بیمارستانی بخش A مدیکر در هر دوره مزایا.
(2)CA بیمه Code § 10192.8(c)(2) در رابطه با مراقبت در مرکز پرستاری ماهر، پوشش برای هزینههای واقعی صورتحساب شده تا سقف مبلغ سهم بیمه از روز 21 تا روز 100، شامل، در یک دوره مزایای مدیکر برای مراقبت پس از بستری در مرکز پرستاری ماهر که تحت بخش A مدیکر واجد شرایط است.
(3)CA بیمه Code § 10192.8(c)(3) در رابطه با فرانشیز بخش B مدیکر، پوشش برای تمام مبلغ فرانشیز بخش B مدیکر در هر سال تقویمی بدون توجه به بستری شدن در بیمارستان.
(4)CA بیمه Code § 10192.8(c)(4) در رابطه با 80 درصد از هزینههای اضافی بخش B مدیکر، پوشش برای 80 درصد از تفاوت بین هزینه واقعی بخش B مدیکر همانطور که صورتحساب شده است، که نباید از هیچ محدودیت هزینهای تعیین شده توسط برنامه مدیکر یا قانون ایالتی تجاوز کند، و هزینه بخش B تایید شده توسط مدیکر. اگر بیمهگر پرداخت را به یک هزینه محدودکننده محدود کند، بیمهگر بار اثبات آن مبلغ را به عنوان حد قانونی دارد.
(5)CA بیمه Code § 10192.8(c)(5) در رابطه با 100 درصد از هزینههای اضافی بخش B مدیکر، پوشش برای تمام تفاوت بین هزینه واقعی بخش B مدیکر همانطور که صورتحساب شده است، که نباید از هیچ محدودیت هزینهای تعیین شده توسط برنامه مدیکر یا قانون ایالتی تجاوز کند، و هزینه بخش B تایید شده توسط مدیکر. اگر بیمهگر پرداخت را به یک هزینه محدودکننده محدود کند، بیمهگر بار اثبات آن مبلغ را به عنوان حد قانونی دارد.
(6)CA بیمه Code § 10192.8(c)(6) در رابطه با مزایای اساسی داروی تجویزی سرپایی، پوشش برای 50 درصد از هزینههای داروی تجویزی سرپایی، پس از یک فرانشیز سال تقویمی دویست و پنجاه دلاری (250 دلار)، تا حداکثر یک هزار و دویست و پنجاه دلار (1,250 دلار) مزایای دریافت شده توسط بیمهشده در هر سال تقویمی، به میزانی که توسط مدیکر پوشش داده نمیشود. از تاریخ 1 ژانویه 2006 و پس از آن، هیچ بیمهنامه تکمیلی مدیکر نمیتواند فروخته یا صادر شود اگر شامل مزایای داروی تجویزی باشد.
(7)CA بیمه Code § 10192.8(c)(7) در رابطه با مزایای گسترده داروی تجویزی سرپایی، پوشش برای 50 درصد از هزینههای داروی تجویزی سرپایی، پس از یک فرانشیز سال تقویمی دویست و پنجاه دلاری (250 دلار)، تا حداکثر سه هزار دلار (3,000 دلار) مزایای دریافت شده توسط بیمهشده در هر سال تقویمی، به میزانی که توسط مدیکر پوشش داده نمیشود. از تاریخ 1 ژانویه 2006 و پس از آن، هیچ بیمهنامه تکمیلی مدیکر نمیتواند فروخته یا صادر شود اگر شامل مزایای داروی تجویزی باشد.
(8)CA بیمه Code § 10192.8(c)(8) در رابطه با مراقبتهای اورژانسی ضروری پزشکی در یک کشور خارجی، پوشش به میزانی که توسط مدیکر پوشش داده نمیشود برای 80 درصد از هزینههای صورتحساب شده برای هزینههای واجد شرایط مدیکر برای مراقبتهای اورژانسی بیمارستانی، پزشکی و درمانی ضروری پزشکی که در یک کشور خارجی دریافت شده است، و این مراقبتها اگر در ایالات متحده ارائه میشدند توسط مدیکر پوشش داده میشدند و این مراقبتها در طول 60 روز متوالی اول هر سفر خارج از ایالات متحده آغاز شده باشند، مشروط به یک فرانشیز سال تقویمی دویست و پنجاه دلاری (250 دلار) و حداکثر مزایای مادامالعمر پنجاه هزار دلاری (50,000 دلار). برای اهداف این مزیت، “مراقبت اورژانسی” به معنای مراقبتی است که بلافاصله به دلیل آسیب یا بیماری با شروع ناگهانی و غیرمنتظره مورد نیاز است.
(9)CA بیمه Code § 10192.8(c)(9) در رابطه با موارد زیر، بازپرداخت برای هزینههای واقعی تا 100 درصد از مبلغ تایید شده توسط مدیکر برای هر خدمت خواهد بود، گویی مدیکر این خدمت را همانطور که در کدهای اصطلاحات رویهای فعلی انجمن پزشکی آمریکا (AMA CPT) شناسایی شده است، تا حداکثر یکصد و بیست دلار (120 دلار) سالانه تحت این مزیت، با این حال، این مزیت نباید شامل پرداخت برای هیچ رویهای باشد که توسط مدیکر پوشش داده میشود:
(A)CA بیمه Code § 10192.8(c)(9)(A) یک تاریخچه پزشکی پیشگیرانه بالینی سالانه و معاینه فیزیکی که ممکن است شامل آزمایشها و خدمات از بند فرعی (B) و آموزش بیمار برای رسیدگی به اقدامات مراقبت بهداشتی پیشگیرانه باشد.
(B)CA بیمه Code § 10192.8(c)(9)(B) آزمایشهای غربالگری یا خدمات پیشگیرانه زیر که توسط مدیکر پوشش داده نمیشوند، که انتخاب و فرکانس آنها توسط پزشک معالج از نظر پزشکی مناسب تشخیص داده میشود:
(i)CA بیمه Code § 10192.8(c)(9)(B)(i) آزمایش خون مخفی در مدفوع.
(ii)CA بیمه Code § 10192.8(c)(9)(B)(ii) ماموگرافی.
(C)CA بیمه Code § 10192.8(c)(9)(C) واکسن آنفولانزا که در هر زمان مناسبی در طول سال تزریق میشود.
(10)CA بیمه Code § 10192.8(c)(10) در رابطه با مزایای بهبودی در منزل، پوشش برای هزینههای واقعی تا چهل دلار (40 دلار) در هر ویزیت و حداکثر سالانه یک هزار و ششصد دلار (1,600 دلار) در سال برای ارائه کمک کوتاهمدت در منزل با فعالیتهای روزمره زندگی برای کسانی که از بیماری، آسیب یا جراحی در حال بهبودی هستند.
(A)CA بیمه Code § 10192.8(c)(10)(A) برای اهداف این مزیت، تعاریف زیر اعمال خواهند شد:
(i)CA بیمه Code § 10192.8(c)(10)(A)(i) “فعالیتهای روزمره زندگی” شامل، اما نه محدود به، حمام کردن، لباس پوشیدن، بهداشت شخصی، جابجایی، غذا خوردن، راه رفتن، کمک با داروهایی که معمولاً خودسرانه مصرف میشوند، و تعویض بانداژ یا سایر پانسمانها.
(ii)CA بیمه Code § 10192.8(c)(10)(A)(ii) “ارائهدهنده مراقبت” به معنای یک دستیار بهداشت خانگی یا خانهدار واجد شرایط یا دارای مجوز، یا یک دستیار مراقبت شخصی یا پرستار که از طریق یک آژانس مراقبت بهداشتی خانگی دارای مجوز یا ارجاع شده توسط یک آژانس ارجاع دارای مجوز یا ثبت پرستاران دارای مجوز ارائه میشود.
(iii)CA بیمه Code § 10192.8(c)(10)(A)(iii) “منزل” به معنای هر مکانی است که بیمهشده از آن به عنوان محل اقامت استفاده میکند، مشروط بر اینکه آن مکان برای خدمات مراقبت بهداشتی خانگی تحت پوشش مدیکر واجد شرایط باشد. بیمارستان یا مرکز پرستاری ماهر به عنوان محل اقامت بیمهشده در نظر گرفته نخواهد شد.
(iv)CA بیمه Code § 10192.8(c)(10)(A)(iv) “ویزیت بهبودی در منزل” به معنای دوره یک ویزیت مورد نیاز برای ارائه مراقبت بهبودی در منزل، بدون هیچ محدودیتی در مدت زمان ویزیت، به جز اینکه هر چهار ساعت متوالی در یک دوره 24 ساعته از خدمات ارائه شده توسط یک ارائهدهنده مراقبت، یک ویزیت محسوب میشود.
(B)CA بیمه Code § 10192.8(c)(10)(B) در رابطه با الزامات و محدودیتهای پوشش، موارد زیر اعمال خواهند شد:
(i)CA بیمه Code § 10192.8(c)(10)(B)(i) خدمات بهبودی در منزل ارائه شده باید عمدتاً خدماتی باشند که در فعالیتهای روزمره زندگی کمک میکنند.
(ii)CA بیمه Code § 10192.8(c)(10)(B)(ii) پزشک معالج بیمهشده باید گواهی دهد که نوع و فرکانس خاص خدمات بهبودی در منزل به دلیل وضعیتی که برای آن یک برنامه درمانی مراقبت در منزل توسط مدیکر تایید شده است، ضروری است.
(iii)CA بیمه Code § 10192.8(c)(10)(B)(iii) پوشش به موارد زیر محدود میشود:
(I)CA بیمه Code § 10192.8(c)(10)(B)(iii)(I) بیش از تعداد و نوع ویزیتهای بهبودی در منزل که توسط پزشک معالج بیمهشده ضروری گواهی شدهاند، نباشد. تعداد کل ویزیتهای بهبودی در منزل نباید از تعداد ویزیتهای مراقبت بهداشتی در منزل تایید شده توسط مدیکر تحت یک برنامه درمانی مراقبت در منزل تایید شده توسط مدیکر تجاوز کند.
(II) هزینههای واقعی برای هر ویزیت تا حداکثر بازپرداخت چهل دلار (40 دلار) در هر ویزیت.
(III) یک هزار و ششصد دلار (1,600 دلار) در هر سال تقویمی.
(IV) هفت ویزیت در هر هفته.
(V)CA بیمه Code § 10192.8(c)(10)(B)(iii)(V) مراقبتی که به صورت ویزیت در منزل بیمهشده ارائه میشود.
(VI) خدمات ارائه شده توسط یک ارائهدهنده مراقبت همانطور که در بند فرعی (A) تعریف شده است.
(VII) ویزیتهای بهبودی در منزل در حالی که بیمهشده تحت بیمهنامه یا گواهی پوشش دارد و به نحو دیگری مستثنی نشده است.
(VIII) ویزیتهای بهبودی در منزل دریافت شده در طول دورهای که بیمهشده خدمات مراقبت در منزل تایید شده توسط مدیکر را دریافت میکند یا حداکثر هشت هفته پس از تاریخ خدمت آخرین ویزیت مراقبت بهداشتی در منزل تایید شده توسط مدیکر.
(C)CA بیمه Code § 10192.8(c)(10)(C) پوشش برای موارد زیر مستثنی است:
(i)CA بیمه Code § 10192.8(c)(10)(C)(i) ویزیتهای مراقبت در منزل که توسط مدیکر یا سایر برنامههای دولتی پرداخت میشوند.
(ii)CA بیمه Code § 10192.8(c)(10)(C)(ii) مراقبتی که توسط اعضای خانواده، داوطلبان بدون حقوق، یا ارائهدهندگانی که ارائهدهنده مراقبت نیستند، ارائه میشود.
(d)CA بیمه Code § 10192.8(d) طرح مزایای تکمیلی مدیکر استاندارد شده “K” شامل مزایای زیر خواهد بود:
(1)CA بیمه Code § 10192.8(d)(1) پوشش 100 درصدی مبلغ سهم بیمه بیمارستانی بخش A مدیکر برای هر روز استفاده شده از روز 61 تا روز 90، شامل، در هر دوره مزایای مدیکر.
(2)CA بیمه Code § 10192.8(d)(2) پوشش 100 درصدی مبلغ سهم بیمه بیمارستانی بخش A مدیکر برای هر روز ذخیره بستری مادامالعمر مدیکر استفاده شده از روز 91 تا روز 150، شامل، در هر دوره مزایای مدیکر.
(3)CA بیمه Code § 10192.8(d)(3) پس از اتمام پوشش بستری بیمارستانی مدیکر، شامل روزهای ذخیره مادامالعمر، پوشش 100 درصدی هزینههای واجد شرایط بخش A مدیکر برای بستری شدن در بیمارستان که با نرخ سیستم پرداخت آتی قابل اجرا، یا سایر استانداردهای پرداخت مناسب مدیکر پرداخت میشود، مشروط به حداکثر مزایای مادامالعمر 365 روز اضافی. ارائهدهنده باید پرداخت صادرکننده برای این مزیت را به عنوان پرداخت کامل بپذیرد و نباید بیمهشده را برای هیچ ماندهای صورتحساب کند.
(4)CA بیمه Code § 10192.8(d)(4) در رابطه با فرانشیز بخش A مدیکر، پوشش برای 50 درصد از مبلغ فرانشیز بستری بیمارستانی بخش A مدیکر در هر دوره مزایا تا زمانی که محدودیت از جیب شرح داده شده در بند (10) برآورده شود.
(5)CA بیمه Code § 10192.8(d)(5) در رابطه با مراقبت در مرکز پرستاری ماهر، پوشش برای 50 درصد از مبلغ سهم بیمه برای هر روز استفاده شده از روز 21 تا روز 100، شامل، در یک دوره مزایای مدیکر برای مراقبت پس از بستری در مرکز پرستاری ماهر که تحت بخش A مدیکر واجد شرایط است تا زمانی که محدودیت از جیب شرح داده شده در بند (10) برآورده شود.
(6)CA بیمه Code § 10192.8(d)(6) در رابطه با مراقبت آسایشگاهی، پوشش برای 50 درصد از سهم هزینهها برای تمام هزینههای واجد شرایط بخش A مدیکر و مراقبت تسکینی تا زمانی که محدودیت از جیب شرح داده شده در بند (10) برآورده شود.
(7)CA بیمه Code § 10192.8(d)(7) پوشش برای 50 درصد، تحت بخش A یا B مدیکر، از هزینه معقول سه پینت اول خون یا مقادیر معادل گلبولهای قرمز فشرده، همانطور که تحت مقررات فدرال تعریف شده است، مگر اینکه مطابق با مقررات فدرال جایگزین شود، تا زمانی که محدودیت از جیب شرح داده شده در بند (10) برآورده شود.
(8)CA بیمه Code § 10192.8(d)(8) به جز پوشش ارائه شده در بند (9)، پوشش برای 50 درصد از سهم هزینهها که در غیر این صورت تحت بخش B مدیکر پس از پرداخت فرانشیز بخش B توسط بیمهگذار اعمال میشود، تا زمانی که محدودیت از جیب همانطور که در بند (10) شرح داده شده است، برآورده شود.
(9)CA بیمه Code § 10192.8(d)(9) پوشش 100 درصدی سهم هزینهها برای خدمات پیشگیرانه بخش B مدیکر، پس از پرداخت فرانشیز بخش B مدیکر توسط بیمهگذار.
(10)CA بیمه Code § 10192.8(d)(10) پوشش 100 درصدی تمام سهم هزینهها تحت بخشهای A و B مدیکر برای باقیمانده سال تقویمی پس از اینکه فرد به محدودیت از جیب در هزینههای سالانه تحت بخشهای A و B مدیکر به مبلغ چهار هزار دلار (4,000 دلار) در سال 2006 رسیده باشد، که هر سال با تعدیل تورم مناسب مشخص شده توسط وزیر، شاخصگذاری میشود.
(e)CA بیمه Code § 10192.8(e) طرح مزایای تکمیلی مدیکر استاندارد شده “L” شامل مزایای زیر خواهد بود:
(1)CA بیمه Code § 10192.8(e)(1) مزایای شرح داده شده در بندهای (1)، (2)، (3) و (9) از زیربخش (d).
(2)CA بیمه Code § 10192.8(e)(2) در رابطه با فرانشیز بخش A مدیکر، پوشش برای 75 درصد از مبلغ فرانشیز بستری بیمارستانی بخش A مدیکر در هر دوره مزایا تا زمانی که محدودیت از جیب شرح داده شده در بند (8) برآورده شود.
(3)CA بیمه Code § 10192.8(e)(3) در رابطه با مراقبت در مرکز پرستاری ماهر، پوشش برای 75 درصد از مبلغ سهم بیمه برای هر روز استفاده شده از روز 21 تا روز 100، شامل، در یک دوره مزایای مدیکر برای مراقبت پس از بستری در مرکز پرستاری ماهر که تحت بخش A مدیکر واجد شرایط است تا زمانی که محدودیت از جیب شرح داده شده در بند (8) برآورده شود.
(4)CA بیمه Code § 10192.8(e)(4) در رابطه با مراقبت آسایشگاهی، پوشش برای 75 درصد از سهم هزینهها برای تمام هزینههای واجد شرایط بخش A مدیکر و مراقبت تسکینی تا زمانی که محدودیت از جیب شرح داده شده در بند (8) برآورده شود.
(5)CA بیمه Code § 10192.8(e)(5) پوشش برای 75 درصد، تحت بخش A یا B مدیکر، از هزینه معقول سه پینت اول خون یا مقادیر معادل گلبولهای قرمز فشرده، همانطور که تحت مقررات فدرال تعریف شده است، مگر اینکه مطابق با مقررات فدرال جایگزین شود، تا زمانی که محدودیت از جیب شرح داده شده در بند (8) برآورده شود.
(6)CA بیمه Code § 10192.8(e)(6) به جز پوشش ارائه شده در بند (7)، پوشش برای 75 درصد از سهم هزینهها که در غیر این صورت تحت بخش B مدیکر پس از پرداخت فرانشیز بخش B توسط بیمهگذار اعمال میشود تا زمانی که محدودیت از جیب شرح داده شده در بند (8) برآورده شود.
(7)CA بیمه Code § 10192.8(e)(7) پوشش 100 درصدی سهم هزینهها برای خدمات پیشگیرانه بخش B مدیکر پس از پرداخت فرانشیز بخش B توسط بیمهگذار.
(8)CA بیمه Code § 10192.8(e)(8) پوشش 100 درصدی سهم هزینهها برای بخشهای A و B مدیکر برای باقیمانده سال تقویمی پس از اینکه فرد به محدودیت از جیب در هزینههای سالانه تحت بخشهای A و B مدیکر به مبلغ دو هزار دلار (2,000 دلار) در سال 2006 رسیده باشد، که هر سال با تعدیل تورم مناسب مشخص شده توسط وزیر، شاخصگذاری میشود.
(f)CA بیمه Code § 10192.8(f) صادرکننده باید به طور برجسته از طریق ویرایش متن، یا با سایر روشهای قابل قبول برای کمیسر، اصلاحیهای را که در فرم بیمهنامه تکمیلی مدیکر ایجاد شده و قبلاً توسط اداره بر اساس سازگاری اصلاحیه با این بخش تایید شده است، نشان دهد. اداره ممکن است، به صلاحدید خود، بررسی خود را به اصلاحیههایی که در فرمهای بیمهنامه تکمیلی مدیکر ایجاد شدهاند و قبلاً با این بخش سازگار تشخیص داده نشدهاند، محدود کند تا دسترسی به فرمهای بیمهنامه اصلاح شده که با قانون مدرنسازی مدیکر فدرال سازگار هستند، تسهیل شود. اداره نباید بررسی خود را محدود کند اگر اصلاحیه تغییرات اضافی در فرم بیمهنامه تکمیلی مدیکر ایجاد کند.
بیمهنامههای تکمیلی مدیکر بیماریهای از قبل موجود تمدید بیمهنامه
Section § 10192.9
این قانون الزامات بیمهنامههای مکمل مدیکر را که در کالیفرنیا بین 1 ژوئیه 1992 و 1 ژوئن 2010 در دسترس بودهاند، مشخص میکند. این قانون حکم میکند که به بیمهگذاران باید فرمی فقط با مزایای اصلی ارائه شود. هیچ بسته مزایای دیگری به جز موارد مشخص شده مجاز نیست.
تمام طرحهای مزایا باید از یک ساختار استاندارد شده از طرحهای A تا L پیروی کنند، با مزایای خاصی که به هر طرح اختصاص داده شده است، مانند فرانشیز بخش A مدیکر، مراقبت پرستاری ماهر، و مراقبت اورژانسی در خارج از کشور. گزینههای فرانشیز بالا برای طرحهای F و J وجود دارد که سالانه تعدیل میشوند. طرحها نمیتوانند مزایای داروی تجویزی سرپایی را که پس از 1 ژانویه 2006 فروخته شدهاند، شامل شوند.
علاوه بر این، شرکتهای بیمه میتوانند مزایای جدید یا نوآورانه ارائه دهند، اما نیاز به تأیید کمیسر دارند، مشروط بر اینکه به اهداف سادهسازی پایبند باشند و پوشش داروی تجویزی سرپایی را پس از 1 ژانویه 2006 شامل نشوند.
استانداردهای زیر برای کلیه بیمهنامهها یا گواهینامههای مکمل مدیکر که در این ایالت در تاریخ یا پس از 1 ژوئیه 1992 صادر یا تحویل شدهاند و دارای تاریخ اجرایی قبل از 1 ژوئن 2010 هستند، قابل اعمال است.
(a)CA بیمه Code § 10192.9(a) صادرکننده باید یک فرم بیمهنامه یا فرم گواهینامه حاوی تنها مزایای اساسی (اصلی)، همانطور که در بند (b) از بخش 10192.8 تعریف شده است، در اختیار هر بیمهگذار و دارنده گواهینامه احتمالی قرار دهد.
(b)CA بیمه Code § 10192.9(b) هیچ گروه، بسته یا ترکیبی از مزایای مکمل مدیکر به غیر از موارد ذکر شده در این بخش، نباید برای فروش در این ایالت ارائه شود، مگر اینکه طبق بند (f) و بخش 10192.10 مجاز باشد.
(c)CA بیمه Code § 10192.9(c) طرحهای مزایا باید از نظر ساختار، زبان، نامگذاری و قالب با طرحهای مزایای استاندارد A تا L، شامل، که در بند (e) ذکر شدهاند، یکسان باشند و با تعاریف بخش 10192.4 مطابقت داشته باشند. هر مزیت باید مطابق با قالبی که در بندهای (b)، (c)، (d) و (e) از بخش 10192.8 ارائه شده است، ساختار یابد و مزایا را به ترتیبی که در بند (e) ذکر شده است، فهرست کند. برای اهداف این بخش، «ساختار، زبان و قالب» به معنای سبک، ترتیب و محتوای کلی یک مزیت است.
(d)CA بیمه Code § 10192.9(d) صادرکننده میتواند، علاوه بر نامگذاریهای طرح مزایا که در بند (c) الزامی است، از نامگذاریهای دیگری نیز تا حدی که قانون اجازه میدهد، استفاده کند.
(e)CA بیمه Code § 10192.9(e) در خصوص ترکیب طرحهای مزایا، موارد زیر اعمال میشود:
(1)CA بیمه Code § 10192.9(e)(1) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده A باید به مزیت اساسی (اصلی) مشترک در تمام طرحهای مزایا، همانطور که در بند (b) از بخش 10192.8 تعریف شده است، محدود شود.
(2)CA بیمه Code § 10192.9(e)(2) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده B باید فقط شامل موارد زیر باشد: مزیت اصلی، به علاوه فرانشیز بخش A مدیکر همانطور که در بند (1) از بند (c) از بخش 10192.8 تعریف شده است.
(3)CA بیمه Code § 10192.9(e)(3) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده C باید فقط شامل موارد زیر باشد: مزیت اصلی، به علاوه فرانشیز بخش A مدیکر، مراقبت در مرکز پرستاری ماهر، فرانشیز بخش B مدیکر، و مراقبت اورژانسی ضروری پزشکی در یک کشور خارجی همانطور که به ترتیب در بندهای (1)، (2)، (3) و (8) از بند (c) از بخش 10192.8 تعریف شده است.
(4)CA بیمه Code § 10192.9(e)(4) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده D باید فقط شامل موارد زیر باشد: مزیت اصلی، به علاوه فرانشیز بخش A مدیکر، مراقبت در مرکز پرستاری ماهر، مراقبت اورژانسی ضروری پزشکی در یک کشور خارجی، و مزیت بهبودی در منزل همانطور که به ترتیب در بندهای (1)، (2)، (8) و (10) از بند (c) از بخش 10192.8 تعریف شده است.
(5)CA بیمه Code § 10192.9(e)(5) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده E باید فقط شامل موارد زیر باشد: مزیت اصلی، به علاوه فرانشیز بخش A مدیکر، مراقبت در مرکز پرستاری ماهر، مراقبت اورژانسی ضروری پزشکی در یک کشور خارجی، و مراقبت پزشکی پیشگیرانه همانطور که به ترتیب در بندهای (1)، (2)، (8) و (9) از بند (c) از بخش 10192.8 تعریف شده است.
(6)CA بیمه Code § 10192.9(e)(6) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده F باید فقط شامل موارد زیر باشد: مزیت اصلی، به علاوه فرانشیز بخش A مدیکر، مراقبت در مرکز پرستاری ماهر، فرانشیز بخش B مدیکر، 100 درصد از هزینههای اضافی بخش B مدیکر، و مراقبت اورژانسی ضروری پزشکی در یک کشور خارجی همانطور که به ترتیب در بندهای (1)، (2)، (3)، (5) و (8) از بند (c) از بخش 10192.8 تعریف شده است.
(7)CA بیمه Code § 10192.9(e)(7) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده با فرانشیز بالا F باید فقط شامل موارد زیر باشد: 100 درصد از هزینههای تحت پوشش پس از پرداخت فرانشیز سالانه طرح F با فرانشیز بالا. هزینههای تحت پوشش شامل مزیت اصلی، به علاوه فرانشیز بخش A مدیکر، مراقبت در مرکز پرستاری ماهر، فرانشیز بخش B مدیکر، 100 درصد از هزینههای اضافی بخش B مدیکر، و مراقبت اورژانسی ضروری پزشکی در یک کشور خارجی همانطور که به ترتیب در بندهای (1)، (2)، (3)، (5) و (8) از بند (c) از بخش 10192.8 تعریف شده است. فرانشیز سالانه طرح F با فرانشیز بالا باید شامل هزینههای خارج از جیب، به غیر از حق بیمه، برای خدماتی باشد که تحت پوشش بیمهنامه مکمل مدیکر طرح F قرار دارند، و علاوه بر هر فرانشیز مزایای خاص دیگر خواهد بود. فرانشیز سالانه طرح F با فرانشیز بالا برای سالهای 1998 و 1999 یک هزار و پانصد دلار ($1,500) خواهد بود و بر اساس سال تقویمی تنظیم میشود، که پس از آن سالانه توسط وزیر برای بازتاب تغییر در شاخص قیمت مصرفکننده برای همه مصرفکنندگان شهری برای دوره 12 ماهه منتهی به اوت سال قبل، تعدیل شده و به نزدیکترین مضرب ده دلار ($10) گرد میشود.
(8)CA بیمه Code § 10192.9(e)(8) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده G باید فقط شامل موارد زیر باشد: مزیت اصلی، به علاوه فرانشیز بخش A مدیکر، مراقبت در مرکز پرستاری ماهر، 80 درصد از هزینههای اضافی بخش B مدیکر، مراقبت اورژانسی ضروری پزشکی در یک کشور خارجی، و مزیت بهبودی در منزل همانطور که به ترتیب در بندهای (1)، (2)، (4)، (8) و (10) از بند (c) از بخش 10192.8 تعریف شده است.
(9)CA بیمه Code § 10192.9(e)(9) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده H باید فقط شامل موارد زیر باشد: مزیت اصلی، به علاوه فرانشیز بخش A مدیکر، مراقبت در مرکز پرستاری ماهر، مزیت داروی تجویزی سرپایی اساسی، و مراقبت اورژانسی ضروری پزشکی در یک کشور خارجی همانطور که به ترتیب در بندهای (1)، (2)، (6) و (8) از بند (c) از بخش 10192.8 تعریف شده است. مزیت داروی تجویزی سرپایی نباید در بیمهنامه مکمل مدیکر فروخته شده در تاریخ یا پس از 1 ژانویه 2006 گنجانده شود.
(10)CA بیمه Code § 10192.9(e)(10) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده I باید فقط شامل موارد زیر باشد: مزیت اصلی، به علاوه فرانشیز بخش A مدیکر، مراقبت در مرکز پرستاری ماهر، 100 درصد از هزینههای اضافی بخش B مدیکر، مزیت داروی تجویزی سرپایی اساسی، مراقبت اورژانسی ضروری پزشکی در یک کشور خارجی، و مزیت بهبودی در منزل همانطور که به ترتیب در بندهای (1)، (2)، (5)، (6)، (8) و (10) از بند (c) از بخش 10192.8 تعریف شده است. مزیت داروی تجویزی سرپایی نباید در بیمهنامه مکمل مدیکر فروخته شده در تاریخ یا پس از 1 ژانویه 2006 گنجانده شود.
(11)CA بیمه Code § 10192.9(e)(11) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده J باید فقط شامل موارد زیر باشد: مزیت اصلی، به علاوه فرانشیز بخش A مدیکر، مراقبت در مرکز پرستاری ماهر، فرانشیز بخش B مدیکر، 100 درصد از هزینههای اضافی بخش B مدیکر، مزیت داروی تجویزی سرپایی گسترده، مراقبت اورژانسی ضروری پزشکی در یک کشور خارجی، مراقبت پزشکی پیشگیرانه، و مزیت بهبودی در منزل همانطور که به ترتیب در بندهای (1)، (2)، (3)، (5)، (7)، (8)، (9) و (10) از بند (c) از بخش 10192.8 تعریف شده است. مزیت داروی تجویزی سرپایی نباید در بیمهنامه مکمل مدیکر فروخته شده در تاریخ یا پس از 1 ژانویه 2006 گنجانده شود.
(12)CA بیمه Code § 10192.9(e)(12) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده با فرانشیز بالا J باید فقط شامل موارد زیر باشد: 100 درصد از هزینههای تحت پوشش پس از پرداخت فرانشیز سالانه طرح J با فرانشیز بالا. هزینههای تحت پوشش شامل مزیت اصلی، به علاوه فرانشیز بخش A مدیکر، مراقبت در مرکز پرستاری ماهر، فرانشیز بخش B مدیکر، 100 درصد از هزینههای اضافی بخش B مدیکر، مزیت داروی تجویزی سرپایی گسترده، مراقبت اورژانسی ضروری پزشکی در یک کشور خارجی، مزیت مراقبت پزشکی پیشگیرانه، و مزیت بهبودی در منزل همانطور که به ترتیب در بندهای (1)، (2)، (3)، (5)، (7)، (8)، (9) و (10) از بند (c) از بخش 10192.8 تعریف شده است. فرانشیز سالانه طرح J با فرانشیز بالا باید شامل هزینههای خارج از جیب، به غیر از حق بیمه، برای خدماتی باشد که تحت پوشش بیمهنامه مکمل مدیکر طرح J قرار دارند، و علاوه بر هر فرانشیز مزایای خاص دیگر خواهد بود. فرانشیز سالانه برای سالهای 1998 و 1999 یک هزار و پانصد دلار ($1,500) خواهد بود و بر اساس سال تقویمی تنظیم میشود، که پس از آن سالانه توسط وزیر برای بازتاب تغییر در شاخص قیمت مصرفکننده برای همه مصرفکنندگان شهری برای دوره 12 ماهه منتهی به اوت سال قبل، تعدیل شده و به نزدیکترین مضرب ده دلار ($10) گرد میشود. مزیت داروی تجویزی سرپایی نباید در بیمهنامه مکمل مدیکر فروخته شده در تاریخ یا پس از 1 ژانویه 2006 گنجانده شود.
(13)CA بیمه Code § 10192.9(e)(13) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده K باید فقط شامل مزایایی باشد که در بند (d) از بخش 10192.8 توضیح داده شده است.
(14)CA بیمه Code § 10192.9(e)(14) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده L باید فقط شامل مزایایی باشد که در بند (e) از بخش 10192.8 توضیح داده شده است.
(f)CA بیمه Code § 10192.9(f) صادرکننده میتواند، با تأیید قبلی کمیسر، بیمهنامهها یا گواهینامههایی با مزایای جدید یا نوآورانه علاوه بر مزایای ارائه شده در بیمهنامه یا گواهینامهای که در غیر این صورت با استانداردهای قابل اعمال مطابقت دارد، ارائه دهد. مزایای جدید یا نوآورانه ممکن است شامل مزایایی باشد که برای بیمه مکمل مدیکر مناسب هستند، در غیر این صورت در دسترس نیستند و مقرون به صرفه هستند و به گونهای ارائه میشوند که با هدف سادهسازی بیمهنامههای مکمل مدیکر سازگار باشد. در تاریخ یا پس از 1 ژانویه 2006، مزیت نوآورانه نباید شامل مزیت داروی تجویزی سرپایی باشد.
بیمهنامههای مکمل مدیکر مزایای اصلی طرحهای مزایای استاندارد شده
Section § 10192.10
این بخش بیمهنامههای مدیکر سلکت در کالیفرنیا را تعریف و تنظیم میکند. این بیمهنامهها طرحهای بیمه مکمل مدیکر هستند که استفاده از یک شبکه خاص از ارائهدهندگان را الزامی میکنند. برای اینکه یک بیمهنامه به عنوان بیمهنامه مدیکر سلکت تبلیغ شود، باید معیارهای تعیین شده در این قانون را برآورده کند. صادرکنندگان برای ارائه این بیمهنامهها نیاز به تأیید کمیسر دارند و باید اطمینان حاصل کنند که ارائهدهندگان شبکه استانداردهای خاصی را رعایت میکنند، از جمله دسترسی و در دسترس بودن مراقبتهای اورژانسی.
صادرکنندگان همچنین باید افشاهای مفصلی در مورد طرح، از جمله محدودیتهای شبکه، ارائه دهند و به بیمهگذاران اجازه دهند تحت شرایط خاصی به بیمهنامههای غیرشبکهای تغییر دهند. شکایات و گلایهها باید طبق رویههای رسمی رسیدگی شوند و سوابق این مسائل باید به مدت پنج سال نگهداری شوند. این قانون همچنین شفافیت قابل توجه و رعایت رویههای تضمین کیفیت و رسیدگی به گلایهها را الزامی میکند.
(a)Copy CA بیمه Code § 10192.10(a)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.10(a)(1) این بخش در مورد بیمهنامهها و گواهینامههای مدیکر سلکت، همانطور که در این بخش تعریف شدهاند، اعمال میشود.
(2)CA بیمه Code § 10192.10(a)(2) یک بیمهنامه یا گواهینامه نباید به عنوان بیمهنامه یا گواهینامه مدیکر سلکت تبلیغ شود مگر اینکه الزامات این بخش را برآورده کند.
(b)CA بیمه Code § 10192.10(b) برای اهداف این بخش:
(1)CA بیمه Code § 10192.10(b)(1) «درخواست تجدیدنظر» به معنای نارضایتی کتبی ابراز شده توسط یک فرد بیمهشده تحت بیمهنامه یا گواهینامه مدیکر سلکت از مدیریت، رویههای ادعایی، یا ارائه خدمات مربوط به یک صادرکننده مدیکر سلکت یا ارائهدهندگان شبکه آن است.
(2)CA بیمه Code § 10192.10(b)(2) «شکایت» به معنای هرگونه نارضایتی ابراز شده توسط یک فرد در مورد یک صادرکننده مدیکر سلکت یا ارائهدهندگان شبکه آن است.
(3)CA بیمه Code § 10192.10(b)(3) «صادرکننده مدیکر سلکت» به معنای صادرکنندهای است که بیمهنامه یا گواهینامه مدیکر سلکت را ارائه میدهد، قصد ارائه آن را دارد، تبلیغ میکند، بازاریابی میکند، درخواست میکند یا صادر میکند.
(4)CA بیمه Code § 10192.10(b)(4) «بیمهنامه مدیکر سلکت» یا «گواهینامه مدیکر سلکت» به ترتیب به معنای بیمهنامه یا گواهینامه مکمل مدیکر است که حاوی مقررات شبکه محدود میباشد.
(5)CA بیمه Code § 10192.10(b)(5) «ارائهدهنده شبکه» به معنای یک ارائهدهنده خدمات بهداشتی، یا گروهی از ارائهدهندگان خدمات بهداشتی است که با صادرکننده یا نهاد دیگری قرارداد کتبی برای ارائه مزایای بیمهشده تحت بیمهنامه مدیکر سلکت منعقد کردهاند.
(6)CA بیمه Code § 10192.10(b)(6) «مقررات شبکه محدود» به معنای هر مقررهای است که پرداخت مزایا را، به طور کامل یا جزئی، مشروط به استفاده از ارائهدهندگان شبکه میکند.
(7)CA بیمه Code § 10192.10(b)(7) «منطقه خدماتی» به معنای منطقه جغرافیایی است که توسط کمیسر تأیید شده و صادرکننده مجاز است در آن بیمهنامه مدیکر سلکت را ارائه دهد.
(8)CA بیمه Code § 10192.10(b)(8) «گلایه» به معنای شکایتی کتبی است که توسط یک فرد برای حل و فصل تحت رویه رسمی رسیدگی به گلایهها ثبت میشود، که ممکن است شامل، اما نه محدود به، مدیریت، رویههای ادعایی، یا ارائه خدمات توسط صادرکننده یا ارائهدهندگان شبکه آن باشد.
(9)CA بیمه Code § 10192.10(b)(9) «پوشش مدیکر سلکت» به معنای پوشش مکمل مدیکر از طریق یک سازمان ارائهدهنده ترجیحی یا هر نوع شبکه محدود دیگری است که این پوشش توسط کمیسر تحت این بخش تأیید شده است.
(10)CA بیمه Code § 10192.10(b)(10) «سازمان ارائهدهنده ترجیحی» به معنای یک ارائهدهنده خدمات بهداشتی یا نهادی است که با ارائهدهندگان خدمات بهداشتی قرارداد میبندد و (A) نرخهای پرداخت جایگزین یا تخفیفدار تعیین میکند، (B) مزایای خاصی را برای بیمهشدگان در انتخاب ارائهدهندگان عضو ارائه میدهد، یا (C) مزایای خاصی را از بیمهشدگان در صورت انتخاب ارائهدهندگانی غیر از ارائهدهندگان عضو، دریغ میکند. سازمانهایی که به عنوان مدیکر سلکت تنظیم میشوند، شامل، اما نه محدود به، گروههای ارائهدهنده، طرحهای بازاریابی بیمارستانی، و سازمانهایی هستند که توسط بیمهگران یا مدیران شخص ثالث تشکیل یا اداره میشوند.
(c)CA بیمه Code § 10192.10(c) کمیسر میتواند به یک صادرکننده اجازه دهد تا بیمهنامه یا گواهینامه مدیکر سلکت را مطابق با این بخش ارائه دهد، اگر کمیسر تشخیص دهد که صادرکننده تمام الزامات این بخش را برآورده کرده است.
(d)CA بیمه Code § 10192.10(d) یک صادرکننده مدیکر سلکت نباید بیمهنامه یا گواهینامه مدیکر سلکت را در این ایالت صادر کند مگر اینکه طرح عملیاتی آن توسط کمیسر تأیید شده باشد.
(e)CA بیمه Code § 10192.10(e) یک صادرکننده مدیکر سلکت باید یک طرح عملیاتی پیشنهادی را در قالبی که توسط کمیسر تعیین شده است، به کمیسر ارائه دهد. طرح عملیاتی باید حداقل اطلاعات زیر را شامل شود:
(1)CA بیمه Code § 10192.10(e)(1) شواهدی مبنی بر اینکه تمام خدمات تحت پوشش که مشمول مقررات شبکه محدود هستند، از طریق ارائهدهندگان شبکه در دسترس و قابل دسترسی هستند، از جمله اثبات تمام موارد زیر:
(A)CA بیمه Code § 10192.10(e)(1)(A) اینکه خدمات میتوانند توسط ارائهدهندگان شبکه با سرعت معقولی از نظر موقعیت جغرافیایی، ساعات کاری، و مراقبت پس از ساعات کاری ارائه شوند. ساعات کاری و دسترسی به مراقبت پس از ساعات کاری باید منعکسکننده رویه معمول در منطقه محلی باشد. دسترسی جغرافیایی باید منعکسکننده زمانهای معمول سفر در جامعه باشد.
(B)CA بیمه Code § 10192.10(e)(1)(B) اینکه تعداد ارائهدهندگان شبکه در منطقه خدماتی، با توجه به بیمهگذاران فعلی و مورد انتظار، برای هر یک از موارد زیر کافی است:
(i)CA بیمه Code § 10192.10(e)(1)(B)(i) ارائه کافی تمام خدماتی که مشمول مقررات شبکه محدود هستند.
(ii)CA بیمه Code § 10192.10(e)(1)(B)(ii) انجام ارجاعات مناسب.
(C)CA بیمه Code § 10192.10(e)(1)(C) توافقنامههای کتبی با ارائهدهندگان شبکه وجود دارد که مسئولیتهای خاص را توصیف میکند.
(D)CA بیمه Code § 10192.10(e)(1)(D) مراقبت اورژانسی 24 ساعت در روز و هفت روز در هفته در دسترس است.
(E)CA بیمه Code § 10192.10(e)(1)(E) در مورد خدمات تحت پوشش که مشمول مقررات شبکه محدود هستند و به صورت پیشپرداخت ارائه میشوند، توافقنامههای کتبی با ارائهدهندگان شبکه وجود دارد که ارائهدهندگان را از صورتحسابدهی یا به هر نحو دیگری درخواست بازپرداخت یا رجوع به هر فرد بیمهشده تحت بیمهنامه یا گواهینامه مدیکر سلکت منع میکند.
این بند فرعی در مورد هزینههای اضافی یا مبالغ همپرداخت (coinsurance) که در بیمهنامه یا گواهینامه مدیکر سلکت ذکر شده است، اعمال نمیشود.
(2)CA بیمه Code § 10192.10(2) یک بیانیه یا نقشه که شرح واضحی از منطقه خدماتی ارائه میدهد.
(3)CA بیمه Code § 10192.10(3) شرحی از رویه درخواست تجدیدنظر یا گلایه که باید مورد استفاده قرار گیرد.
(4)CA بیمه Code § 10192.10(4) شرحی از برنامه تضمین کیفیت، شامل تمام موارد زیر:
(A)CA بیمه Code § 10192.10(4)(A) ساختار سازمانی رسمی.
(B)CA بیمه Code § 10192.10(4)(B) معیارهای کتبی برای انتخاب، حفظ، و حذف ارائهدهندگان شبکه.
(C)CA بیمه Code § 10192.10(4)(C) رویههای ارزیابی کیفیت مراقبت ارائه شده توسط ارائهدهندگان شبکه، و فرآیند آغاز اقدامات اصلاحی در صورت لزوم.
(5)CA بیمه Code § 10192.10(5) فهرستی و شرحی، بر اساس تخصص، از ارائهدهندگان شبکه.
(6)CA بیمه Code § 10192.10(6) نسخههایی از اطلاعات کتبی پیشنهادی که توسط صادرکننده برای رعایت بند فرعی (i) استفاده خواهد شد.
(7)CA بیمه Code § 10192.10(7) هرگونه اطلاعات دیگری که توسط کمیسر درخواست شود.
(f)Copy CA بیمه Code § 10192.10(f)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.10(f)(1) یک صادرکننده مدیکر سلکت باید هرگونه تغییر پیشنهادی در طرح عملیاتی، به جز تغییرات در فهرست ارائهدهندگان شبکه، را قبل از اجرای تغییرات به کمیسر ارائه دهد. تغییرات پس از 30 روز، مگر اینکه به طور خاص رد شوند، توسط کمیسر تأیید شده تلقی میشوند.
(2)CA بیمه Code § 10192.10(f)(2) یک فهرست بهروز شده از ارائهدهندگان شبکه باید بنا به درخواست کمیسر، اما حداقل فصلی، ارائه شود.
(g)CA بیمه Code § 10192.10(g) بیمهنامه یا گواهینامه مدیکر سلکت نباید پرداخت برای خدمات تحت پوشش ارائه شده توسط ارائهدهندگان غیرشبکه را محدود کند اگر:
(1)CA بیمه Code § 10192.10(g)(1) خدمات برای علائمی باشند که نیاز به مراقبت اورژانسی دارند یا فوراً برای یک بیماری، جراحت، یا وضعیت پیشبینی نشده لازم هستند.
(2)CA بیمه Code § 10192.10(g)(2) منطقی نباشد که خدمات از طریق یک ارائهدهنده شبکه دریافت شود.
(h)CA بیمه Code § 10192.10(h) بیمهنامه یا گواهینامه مدیکر سلکت باید پرداخت برای پوشش کامل تحت بیمهنامه را برای خدمات تحت پوشش که از طریق ارائهدهندگان شبکه در دسترس نیستند، فراهم کند.
(i)CA بیمه Code § 10192.10(i) یک صادرکننده مدیکر سلکت باید افشای کامل و منصفانهای را به صورت کتبی از مقررات، محدودیتها، و قیود بیمهنامه یا گواهینامه مدیکر سلکت به هر متقاضی ارائه دهد. این افشا باید حداقل شامل موارد زیر باشد:
(1)CA بیمه Code § 10192.10(i)(1) خلاصهای از پوشش کافی برای اینکه متقاضی بتواند پوشش و حق بیمه بیمهنامه یا گواهینامه مدیکر سلکت را با هر دو مورد زیر مقایسه کند:
(A)CA بیمه Code § 10192.10(i)(1)(A) سایر بیمهنامهها یا گواهینامههای مکمل مدیکر که توسط صادرکننده ارائه میشوند.
(B)CA بیمه Code § 10192.10(i)(1)(B) سایر بیمهنامهها یا گواهینامههای مدیکر سلکت.
(2)CA بیمه Code § 10192.10(i)(2) شرحی، شامل آدرس، شماره تلفن، و ساعات کاری، از ارائهدهندگان شبکه، از جمله پزشکان مراقبتهای اولیه، پزشکان متخصص، بیمارستانها، و سایر ارائهدهندگان.
(3)CA بیمه Code § 10192.10(i)(3) شرحی از مقررات شبکه محدود، از جمله پرداختها برای همپرداخت (coinsurance) و فرانشیز (deductibles) زمانی که از ارائهدهندگانی غیر از ارائهدهندگان شبکه استفاده میشود. این شرح باید به متقاضی اطلاع دهد که هزینههای متحمل شده هنگام استفاده از ارائهدهندگان خارج از شبکه از سقف سالانه هزینههای شخصی (out-of-pocket annual limit) در طرحهای مزایای K و L مستثنی هستند، مگر اینکه بیمهنامه یا گواهینامه به نحو دیگری مقرر کند.
(4)CA بیمه Code § 10192.10(i)(4) شرحی از پوشش برای مراقبتهای اورژانسی و فوری مورد نیاز و سایر پوششهای خارج از منطقه خدماتی.
(5)CA بیمه Code § 10192.10(i)(5) شرحی از محدودیتها در ارجاعات به ارائهدهندگان شبکه محدود و به سایر ارائهدهندگان.
(6)CA بیمه Code § 10192.10(i)(6) شرحی از حقوق بیمهگذار یا دارنده گواهینامه برای خرید هر بیمهنامه یا گواهینامه مکمل مدیکر دیگری که توسط صادرکننده ارائه میشود.
(7)CA بیمه Code § 10192.10(i)(7) شرحی از رویه تضمین کیفیت، گلایه، و درخواست تجدیدنظر صادرکننده مدیکر سلکت.
(j)CA بیمه Code § 10192.10(j) قبل از فروش بیمهنامه یا گواهینامه مدیکر سلکت، یک صادرکننده مدیکر سلکت باید از متقاضی یک فرم امضا شده و تاریخدار دریافت کند که در آن متقاضی اظهار میدارد اطلاعات ارائه شده مطابق با بند فرعی (i) را دریافت کرده و محدودیتهای بیمهنامه یا گواهینامه مدیکر سلکت را درک میکند. تأییدیهها باید توسط بیمهگر حداقل به مدت پنج سال مطابق با بخش 10508 نگهداری شوند.
(k)CA بیمه Code § 10192.10(k) یک صادرکننده مدیکر سلکت باید رویههایی برای رسیدگی به شکایات و حل و فصل درخواستهای تجدیدنظر و گلایههای کتبی از بیمهشدگان داشته باشد و از آنها استفاده کند. این رویهها باید با هدف توافق متقابل برای حل و فصل باشند و ممکن است شامل رویههای داوری نیز شوند.
(1)CA بیمه Code § 10192.10(k)(1) رویه درخواست تجدیدنظر و گلایه باید در بیمهنامه و گواهینامهها و در خلاصه پوشش شرح داده شود.
(2)CA بیمه Code § 10192.10(k)(2) در زمان صدور بیمهنامه یا گواهینامه، صادرکننده باید اطلاعات دقیق را به بیمهگذار یا دارنده گواهینامه ارائه دهد که نحوه ثبت درخواست تجدیدنظر یا گلایه نزد صادرکننده را توضیح میدهد.
(3)CA بیمه Code § 10192.10(k)(3) درخواستهای تجدیدنظر یا گلایهها باید به موقع بررسی شوند و به امینهای مناسبی که اختیار کامل برای تحقیق در مورد موضوع و انجام اقدامات اصلاحی را دارند، ارسال شوند.
(4)CA بیمه Code § 10192.10(k)(4) اگر درخواست تجدیدنظر یا گلایه معتبر تشخیص داده شود، اقدامات اصلاحی باید فوراً انجام شود.
(5)CA بیمه Code § 10192.10(k)(5) تمام طرفهای ذینفع باید از نتایج درخواست تجدیدنظر یا گلایه مطلع شوند.
(6)CA بیمه Code § 10192.10(k)(6) صادرکننده باید حداکثر تا 31 مارس هر سال گزارشی را در مورد رویه درخواست تجدیدنظر یا گلایه خود به کمیسر ارائه دهد. این گزارش باید در قالبی باشد که توسط کمیسر تعیین شده است و باید شامل تعداد درخواستهای تجدیدنظر یا گلایههای ثبت شده در سال گذشته و خلاصهای از موضوع، ماهیت، و حل و فصل آن درخواستها یا گلایهها باشد.
(7)CA بیمه Code § 10192.10(k)(7) اطلاعات دقیق کتبی که نحوه ثبت درخواست تجدیدنظر یا گلایه را توضیح میدهد، باید قبل از، یا همزمان با، صدور بیمهنامه یا گواهینامه به بیمهشده ارائه شود.
(8)CA بیمه Code § 10192.10(k)(8) صادرکننده باید سوابق هر درخواست تجدیدنظر یا گلایه را حداقل به مدت پنج سال نگهداری کند.
(l)CA بیمه Code § 10192.10(l) در زمان خرید اولیه، یک صادرکننده مدیکر سلکت باید به هر متقاضی بیمهنامه یا گواهینامه مدیکر سلکت فرصت خرید هر بیمهنامه یا گواهینامه مکمل مدیکر دیگری را که توسط صادرکننده ارائه میشود، فراهم کند.
(m)Copy CA بیمه Code § 10192.10(m)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.10(m)(1) بنا به درخواست یک فرد بیمهشده تحت بیمهنامه یا گواهینامه مدیکر سلکت، یک صادرکننده مدیکر سلکت باید به فرد بیمهشده فرصت خرید بیمهنامه یا گواهینامه مکمل مدیکر دیگری را که توسط صادرکننده ارائه میشود و مزایای مشابه یا کمتری دارد و حاوی مقررات شبکه محدود نیست، فراهم کند. صادرکننده باید این بیمهنامهها یا گواهینامهها را بدون نیاز به گواهی قابلیت بیمهپذیری پس از شش ماه از لازمالاجرا شدن بیمهنامه یا گواهینامه مدیکر سلکت، در دسترس قرار دهد، مگر اینکه بیمهنامه یا گواهینامه جایگزین شامل مزایای بازیابی در منزل باشد که در پوشش مدیکر سلکت گنجانده نشده بود.
(2)CA بیمه Code § 10192.10(m)(2) برای اهداف این بند فرعی، یک بیمهنامه یا گواهینامه مکمل مدیکر دارای مزایای مشابه یا کمتر تلقی میشود مگر اینکه شامل یک یا چند مزیت قابل توجه باشد که در بیمهنامه یا گواهینامه مدیکر سلکت جایگزین شده گنجانده نشده است. برای اهداف این پاراگراف، مزیت قابل توجه به معنای پوشش برای فرانشیز بخش A مدیکر، پوشش برای خدمات بازیابی در منزل، یا پوشش برای هزینههای اضافی بخش B مدیکر است.
(n)CA بیمه Code § 10192.10(n) بیمهنامهها و گواهینامههای مدیکر سلکت باید برای ادامه پوشش در صورتی که کمیسر تشخیص دهد بیمهنامهها و گواهینامههای مدیکر سلکت صادر شده مطابق با این بخش باید به دلیل عدم تمدید برنامه مدیکر سلکت تحت قانون یا اصلاحات اساسی آن متوقف شوند، پیشبینی کنند.
(1)CA بیمه Code § 10192.10(n)(1) هر صادرکننده مدیکر سلکت باید به هر فرد بیمهشده تحت بیمهنامه یا گواهینامه مدیکر سلکت فرصت خرید هر بیمهنامه یا گواهینامه مکمل مدیکر دیگری را که توسط صادرکننده ارائه میشود و مزایای مشابه یا کمتری دارد و حاوی مقررات شبکه محدود نیست، فراهم کند. صادرکننده باید این بیمهنامهها و گواهینامهها را بدون نیاز به گواهی قابلیت بیمهپذیری در دسترس قرار دهد.
(2)CA بیمه Code § 10192.10(n)(2) برای اهداف این بند فرعی، یک بیمهنامه یا گواهینامه مکمل مدیکر دارای مزایای مشابه یا کمتر تلقی میشود مگر اینکه شامل یک یا چند مزیت قابل توجه باشد که در بیمهنامه یا گواهینامه مدیکر سلکت جایگزین شده گنجانده نشده است. برای اهداف این پاراگراف، مزیت قابل توجه به معنای پوشش برای فرانشیز بخش A مدیکر، پوشش برای خدمات بازیابی در منزل، یا پوشش برای هزینههای اضافی بخش B مدیکر است.
(o)CA بیمه Code § 10192.10(o) یک صادرکننده مدیکر سلکت باید با درخواستهای معقول برای دادهها که توسط آژانسهای ایالتی یا فدرال، از جمله وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده، به منظور ارزیابی برنامه مدیکر سلکت انجام میشود، مطابقت داشته باشد.
(p)CA بیمه Code § 10192.10(p) کمیسر میتواند وضعیت ویژه مدیکر سلکت را به طرحهای پوشش مکمل مدیکر قابل تمدید تضمینشده که از طریق یک سازمان ارائهدهنده ترجیحی ارائه میشوند و قبل از تاریخ لازمالاجرا شدن این بخش به عموم ارائه شده یا در حال اجرا بودهاند، اعطا کند، اگر کمیسر تشخیص دهد که متقاضیان مزایا و حمایتهای مصرفکننده را دریافت خواهند کرد که اساساً معادل آنهایی است که در سایر طرحهای مدیکر سلکت شناسایی شده در این بخش وجود دارد، و اگر صادرکننده الزامات زیر را برآورده کند:
(1)CA بیمه Code § 10192.10(p)(1) صادرکننده باید ظرف یک سال از تاریخ لازمالاجرا شدن این بخش با ارائه موارد زیر به کمیسر درخواست دهد:
(A)CA بیمه Code § 10192.10(p)(1)(A) طرح عملیاتی فعلی همانطور که در بند فرعی (e) تعریف شده است.
(B)CA بیمه Code § 10192.10(p)(1)(B) اگر افشاهای کتبی بند فرعی (i) طبق الزامات به هر متقاضی تحویل داده نشده باشد، طرح صادرکننده برای انجام افشای کامل به هر بیمهشده و دستیابی به انطباق اساسی با بند فرعی (j).
(C)CA بیمه Code § 10192.10(p)(1)(C) بیانیه قصد صادرکننده برای رعایت بند فرعی (f).
(D)CA بیمه Code § 10192.10(p)(1)(D) اگر طرح عملیاتی با استانداردهای بند فرعی (g)، (h)، (k)، (l)، یا (m) مطابقت ندارد، طرح صادرکننده برای دستیابی به انطباق اساسی با این بندهای فرعی برای هر بیمهشده.
(2)CA بیمه Code § 10192.10(p)(2) صادرکننده باید طرح را طبق درخواست کمیسر تغییر دهد تا طرح را به انطباق اساسی با استانداردهای مدیکر سلکت برساند.
(3)CA بیمه Code § 10192.10(p)(3) صادرکننده باید افشاها یا اطلاعیههای دیگری را به بیمهشدگان خود در مورد وضعیت خود به عنوان مدیکر سلکت طبق دستور کمیسر صادر کند.
(4)CA بیمه Code § 10192.10(p)(4) صادرکننده باید دادهها را همانطور که در بند فرعی (o) ارائه شده است، فراهم کند.
بیمهنامههای مدیکر سلکت مقررات شبکه محدود ارائهدهندگان شبکه
Section § 10192.11
این قانون تضمین میکند افرادی که 65 سال یا بیشتر دارند و در بخش B مدیکر ثبتنام کردهاند، میتوانند بیمهنامه مکمل مدیکر را بدون اینکه بر اساس وضعیت سلامتیشان رد شوند یا هزینه بیشتری از آنها دریافت شود، دریافت کنند. برای افرادی که ظرف شش ماه از ثبتنام درخواست میدهند، این بیمهنامهها باید بدون در نظر گرفتن وضعیت سلامتی یا سابقه پزشکی آنها در دسترس باشند. این قانون همچنین به افراد زیر 65 سال بدون بیماری کلیوی مرحله نهایی اجازه میدهد به طرحهای مکمل خاصی دسترسی داشته باشند.
برای هر کسی که در طول دوره محافظت شده درخواست میدهد و شش ماه پوشش قبلی دارد، مزایا را نمیتوان به دلیل شرایط از قبل موجود رد کرد. اگر پوشش کمتری داشته باشند، هر دوره استثنا به میزان طول پوشش قبلی آنها کاهش مییابد. علاوه بر این، کسانی که پوشش موجود خود را به دلایل مختلفی مانند نقل مکان از منطقه پوشش یا فوت همسر از دست میدهند، حقوق ثبتنام آزاد تمدید شده دارند.
همچنین یک دوره سالانه در حوالی تولد فرد وجود دارد که در آن بیمهگذاران میتوانند به یک طرح مکمل با مزایای برابر یا کمتر از طرح فعلی خود تغییر دهند، باز هم بدون تبعیض بر اساس وضعیت سلامتی آنها. قانون صادرکنندگان را ملزم میکند که بیمهگذاران را از این حق از قبل مطلع کنند. علاوه بر این، قوانینی برای تطبیق طرحهای استاندارد شده قدیمی با طرحهای جدیدتر برای مقایسه مزایا در طول تغییرات وجود دارد.
(a)Copy CA بیمه Code § 10192.11(a)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.11(a)(1) یک صادرکننده نباید صدور یا اعتبار هر بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر قابل عرضه برای فروش در این ایالت را رد یا مشروط کند، و همچنین نباید در قیمتگذاری بیمهنامه یا گواهی به دلیل وضعیت سلامتی، سابقه ادعاها، دریافت مراقبتهای بهداشتی، یا وضعیت پزشکی متقاضی، در مورد درخواستی برای بیمهنامه یا گواهی که قبل یا در طول دوره ششماهه آغاز شده با اولین روز اولین ماهی که فرد هم 65 سال یا بیشتر سن دارد و هم برای مزایای تحت بخش B مدیکر ثبتنام کرده است، تبعیض قائل شود. هر بیمهنامه و گواهی مکمل مدیکر که در حال حاضر از سوی یک صادرکننده موجود است، باید برای همه متقاضیانی که تحت این بند واجد شرایط هستند و 65 سال یا بیشتر سن دارند، در دسترس قرار گیرد.
(2)Copy CA بیمه Code § 10192.11(a)(2)
(A)Copy CA بیمه Code § 10192.11(a)(2)(A) یک صادرکننده باید طرحهای مزایای مکمل مدیکر A, B, C, و F را، در صورت موجود بودن، برای متقاضیانی که تحت این بند واجد شرایط هستند، 64 سال یا کمتر سن دارند، و بیماری کلیوی مرحله نهایی ندارند، در دسترس قرار دهد. یک صادرکننده همچنین باید برای این متقاضیان طرح مزایای مکمل مدیکر K یا L را، در صورت موجود بودن، یا طرح مزایای مکمل مدیکر M یا N را، در صورت موجود بودن، در دسترس قرار دهد. انتخاب بین طرح مکمل مدیکر K یا L و انتخاب بین طرح مزایای مکمل مدیکر M یا N به صلاحدید صادرکننده خواهد بود.
(B)CA بیمه Code § 10192.11(a)(2)(A)(B) برای بیمهنامههای فروخته شده در یا پس از 1 ژانویه 2020، به ذینفعان جدید واجد شرایط مدیکر، همانطور که در بند (b) از بخش 10192.92 تعریف شده است، یک صادرکننده باید طرحهای مزایای مکمل مدیکر A, B, D, و G را، در صورت موجود بودن، برای متقاضیانی که تحت این بند واجد شرایط هستند، 64 سال یا کمتر سن دارند و بیماری کلیوی مرحله نهایی ندارند، در دسترس قرار دهد. یک صادرکننده همچنین باید برای این متقاضیان طرح مزایای مکمل مدیکر K یا L را، در صورت موجود بودن، یا طرح مزایای مکمل مدیکر M یا N را، در صورت موجود بودن، در دسترس قرار دهد. انتخاب بین طرح مزایای مکمل مدیکر K یا L و انتخاب بین طرح مزایای مکمل مدیکر M یا N به صلاحدید صادرکننده خواهد بود.
(3)CA بیمه Code § 10192.11(a)(3) این بخش و بخش 10192.12 یک صادرکننده را از در نظر گرفتن متقاضیان زیر 65 سال و واجد شرایط بخش B مدیکر به عنوان یک طبقهبندی ریسک جداگانه در تعیین نرخ حق بیمه منع نمیکند. این بخش مانع از استثنا کردن مزایا برای شرایط از قبل موجود، همانطور که در بند (1) از زیربند (a) بخش 10192.8 یا بند (1) از زیربند (a) بخش 10192.81 تعریف شده است، نمیشود.
(b)Copy CA بیمه Code § 10192.11(b)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.11(b)(1) اگر متقاضی تحت بند (a) واجد شرایط باشد و در طول دوره زمانی ذکر شده در بند (a) درخواست ارائه دهد و از تاریخ درخواست، حداقل شش ماه پوشش معتبر مستمر داشته باشد، صادرکننده نباید مزایا را بر اساس یک وضعیت از قبل موجود مستثنی کند.
(2)CA بیمه Code § 10192.11(b)(2) اگر متقاضی تحت بند (a) واجد شرایط باشد و در طول دوره زمانی ذکر شده در بند (a) درخواست ارائه دهد و از تاریخ درخواست، دوره پوشش معتبر مستمر او کمتر از شش ماه باشد، صادرکننده باید دوره هرگونه استثنای وضعیت از قبل موجود را به میزان مجموع دوره پوشش معتبر قابل اعمال برای متقاضی از تاریخ ثبتنام کاهش دهد. نحوه کاهش تحت این بند طبق آنچه کمیسر تعیین میکند، خواهد بود.
(c)CA بیمه Code § 10192.11(c) به جز موارد پیشبینی شده در بند (b) و بخش 10192.23، بند (a) مانع از استثنا کردن مزایا تحت یک بیمهنامه، در طول شش ماه اول، بر اساس یک وضعیت از قبل موجود که بیمهگذار یا دارنده گواهی در طول شش ماه قبل از شروع پوشش، برای آن درمان دریافت کرده یا تشخیص داده شده است، نمیشود.
(d)CA بیمه Code § 10192.11(d) فردی که به دلیل ناتوانی در مدیکر ثبتنام کرده است، حق ثبتنام آزاد شرح داده شده در این بخش را برای شش ماه پس از تاریخ ثبتنام خود در بخش B مدیکر، یا اگر به صورت عطف به ماسبق از واجد شرایط بودن خود برای مدیکر مطلع شود، برای شش ماه پس از اطلاع از واجد شرایط بودن، خواهد داشت. هر صادرکننده باید تمامی بیمهنامهها و گواهیهای ارائه شده توسط آن صادرکننده را در زمان درخواست برای هر متقاضی واجد شرایط ثبتنام آزاد در دسترس قرار دهد. یک صادرکننده نباید به هیچ وجه، از جمله تغییر ساختار کمیسیون، فروش را در طول دوره ثبتنام آزاد دلسرد کند.
(e)Copy CA بیمه Code § 10192.11(e)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.11(e)(1) فردی که در بخش B مدیکر ثبتنام کرده است، حق ثبتنام آزاد شرح داده شده در این بخش را برای شش ماه پس از موارد زیر دارد:
(A)CA بیمه Code § 10192.11(e)(1)(A) دریافت اطلاعیه فسخ یا، در صورت عدم دریافت اطلاعیه، تاریخ مؤثر فسخ از هر طرح درمانی تحت حمایت کارفرما، از جمله طرح درمانی بازنشستگان تحت حمایت کارفرما.
(B)CA بیمه Code § 10192.11(e)(1)(B) دریافت اطلاعیه از دست دادن واجد شرایط بودن به دلیل طلاق یا فوت همسر یا، در صورت عدم دریافت اطلاعیه، تاریخ مؤثر از دست دادن واجد شرایط بودن به دلیل طلاق یا فوت همسر، از هر طرح درمانی تحت حمایت کارفرما، از جمله طرح درمانی بازنشستگان تحت حمایت کارفرما.
(C)CA بیمه Code § 10192.11(e)(1)(C) خاتمه خدمات مراقبتهای بهداشتی برای یک بازنشسته نظامی یا همسر یا وابسته بازنشسته واجد شرایط مدیکر او در نتیجه بسته شدن پایگاه نظامی یا از دست دادن دسترسی به خدمات مراقبتهای بهداشتی به دلیل اینکه پایگاه دیگر خدمات ارائه نمیدهد یا به دلیل نقل مکان فرد.
(2)CA بیمه Code § 10192.11(e)(2) برای اهداف این بند، «طرح درمانی بازنشستگان تحت حمایت کارفرما» شامل هرگونه پوشش برای هزینههای پزشکی، از جمله، اما نه محدود به، پوشش تحت قانون آشتی بودجه جامع تلفیقی 1985 (COBRA) و قانون جایگزینی مزایای ادامه کالیفرنیا (Cal-COBRA)، که مستقیماً یا غیرمستقیم توسط یک کارفرما برای کارمندان یا بازنشستگان، همسران، وابستگان یا سایر بیمهشدگان تحت پوشش حمایت یا تأسیس شده است.
(f)CA بیمه Code § 10192.11(f) فردی که در بخش B مدیکر ثبتنام کرده است، حق ثبتنام آزاد شرح داده شده در این بخش را دارد اگر فرد تحت یک بیمهنامه، گواهی یا قرارداد ارائه دهنده پوشش مکمل مدیکر تحت پوشش بوده است اما آن پوشش به دلیل اینکه فرد در مکانی اقامت گزیده که توسط طرح خدماترسانی نمیشود، خاتمه یافته است.
(g)CA بیمه Code § 10192.11(g) فردی که پوشش او توسط طرح مزیت مدیکر (Medicare Advantage) خاتمه یافته است، حق یک دوره ثبتنام آزاد 60 روزه اضافی را خواهد داشت که به هر دوره ثبتنام آزاد مجاز توسط قانون یا مقررات فدرال اضافه شده و به صورت متوالی پس از آن اجرا شود، برای هر پوشش مکمل مدیکر ارائه شده توسط صادرکننده مکمل مدیکر و قابل دسترس بر اساس تضمین شده تحت قانون و مقررات ایالتی و فدرال برای افرادی که پوشش آنها توسط طرح مزیت مدیکرشان خاتمه یافته است.
(h)Copy CA بیمه Code § 10192.11(h)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.11(h)(1) فرد حق یک دوره ثبتنام آزاد سالانه به مدت 60 روز یا بیشتر را خواهد داشت که با تولد فرد آغاز میشود، و در طول این مدت آن شخص میتواند هر بیمهنامه مکمل مدیکر را خریداری کند که مزایایی برابر یا کمتر از آنچه توسط پوشش قبلی ارائه میشود، ارائه میدهد. در طول این دوره ثبتنام آزاد، یک صادرکننده که تحت این بند قرار میگیرد، نباید صدور یا اعتبار پوشش مکمل مدیکر را رد یا مشروط کند، و همچنین نباید در قیمتگذاری پوشش تبعیض قائل شود، به دلیل وضعیت سلامتی، سابقه ادعاها، دریافت مراقبتهای بهداشتی، یا وضعیت پزشکی فرد اگر در زمان دوره ثبتنام آزاد، فرد تحت پوشش بیمهنامه یا قرارداد مکمل مدیکر دیگری باشد. یک صادرکننده باید بیمهگذار را از حقوق خود تحت این بند حداقل 30 و حداکثر 60 روز قبل از شروع دوره ثبتنام آزاد، و در هر اطلاعیه مربوط به تغییر مزایا یا تعدیل حق بیمه، مطلع کند.
(2)CA بیمه Code § 10192.11(h)(2) برای اهداف این بند، مقررات زیر اعمال میشود:
(A)CA بیمه Code § 10192.11(h)(2)(A) یک طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده 1990 A فرض میشود مزایایی برابر با آنچه توسط یک طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده 2010 A ارائه میشود، ارائه میدهد.
(B)CA بیمه Code § 10192.11(h)(2)(B) یک طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده 1990 B فرض میشود مزایایی برابر با آنچه توسط یک طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده 2010 B ارائه میشود، ارائه میدهد.
(C)CA بیمه Code § 10192.11(h)(2)(C) یک طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده 1990 C فرض میشود مزایایی برابر با آنچه توسط یک طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده 2010 C ارائه میشود، ارائه میدهد.
(D)CA بیمه Code § 10192.11(h)(2)(D) یک طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده 1990 D فرض میشود مزایایی برابر با آنچه توسط یک طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده 2010 D ارائه میشود، ارائه میدهد.
(E)CA بیمه Code § 10192.11(h)(2)(E) یک طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده 1990 E فرض میشود مزایایی برابر با آنچه توسط یک طرح مزایای مدیکر استاندارد شده 2010 D ارائه میشود، ارائه میدهد.
(F)Copy CA بیمه Code § 10192.11(h)(2)(F)
(i)Copy CA بیمه Code § 10192.11(h)(2)(F)(i) یک طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده 1990 F فرض میشود مزایایی برابر با آنچه توسط یک طرح مزایای مدیکر استاندارد شده 2010 F ارائه میشود، ارائه میدهد.
(ii)CA بیمه Code § 10192.11(h)(2)(F)(i)(ii) یک طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده 1990 F با فرانشیز بالا فرض میشود مزایایی برابر با آنچه توسط یک طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده 2010 F با فرانشیز بالا ارائه میشود، ارائه میدهد.
(G)CA بیمه Code § 10192.11(h)(2)(G) یک طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده 1990 G فرض میشود مزایایی برابر با آنچه توسط یک طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده 2010 G ارائه میشود، ارائه میدهد.
(H)CA بیمه Code § 10192.11(h)(2)(H) یک طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده 1990 H فرض میشود مزایایی برابر با آنچه توسط یک طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده 2010 D ارائه میشود، ارائه میدهد.
(I)CA بیمه Code § 10192.11(h)(2)(I) یک طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده 1990 I فرض میشود مزایایی برابر با آنچه توسط یک طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده 2010 G ارائه میشود، ارائه میدهد.
(J)Copy CA بیمه Code § 10192.11(h)(2)(J)
(i)Copy CA بیمه Code § 10192.11(h)(2)(J)(i) یک طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده 1990 J فرض میشود مزایایی برابر با آنچه توسط یک طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده 2010 F ارائه میشود، ارائه میدهد.
(ii)CA بیمه Code § 10192.11(h)(2)(J)(i)(ii) یک طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده 1990 J با فرانشیز بالا فرض میشود مزایایی برابر با آنچه توسط یک طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده 2010 F با فرانشیز بالا ارائه میشود، ارائه میدهد.
(K)CA بیمه Code § 10192.11(h)(2)(K) یک طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده 1990 K فرض میشود مزایایی برابر با آنچه توسط یک طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده 2010 K ارائه میشود، ارائه میدهد.
(L)CA بیمه Code § 10192.11(h)(2)(L) یک طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده 1990 L فرض میشود مزایایی برابر با آنچه توسط یک طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده 2010 L ارائه میشود، ارائه میدهد.
(M)CA بیمه Code § 10192.11(h)(2)(M) مزایای جدید یا نوآورانه، همانطور که در بند (f) از بخش 10192.9 و بند (f) از بخش 10192.91 شرح داده شده است، هنگام تعیین اینکه آیا مزایا برابر یا کمتر از آنچه توسط پوشش قبلی ارائه میشود، هستند، لحاظ نخواهد شد.
(i)CA بیمه Code § 10192.11(i) فردی که در بخش B مدیکر ثبتنام کرده است، حق ثبتنام آزاد شرح داده شده در این بخش را پس از اطلاع از اینکه به دلیل افزایش درآمد یا داراییهای فرد، یکی از شرایط زیر را برآورده میکند، خواهد داشت:
(1)CA بیمه Code § 10192.11(i)(1) آنها دیگر واجد شرایط مزایای مدیکال نیستند.
(2)CA بیمه Code § 10192.11(i)(2) آنها فقط با سهم هزینه واجد شرایط مزایای مدیکال هستند و در زمان درخواست تأیید میکنند که سهم هزینه را پرداخت نکردهاند.
بیمهنامه مکمل مدیکر بخش B مدیکر ثبتنام آزاد
Section § 10192.12
این قانون عمدتاً به صدور تضمینی بیمهنامههای مکمل مدیکر میپردازد و سناریوهای خاصی را تشریح میکند که در آن افراد میتوانند بدون رد شدن پوشش یا دریافت هزینه بیشتر به دلیل شرایط سلامتی، ثبتنام کنند. این قانون افراد واجد شرایط را کسانی معرفی میکند که مزایای مکمل مدیکر خود را به دلیل شرایطی مانند خاتمه طرح، جابجایی یا شکست سازمان از دست میدهند و دورههایی را که در طی آن میتوانند برای پوشش جدید درخواست دهند، مشخص میکند.
این قانون شرکتهای بیمه را از رد پوشش، دریافت حق بیمه بالاتر بر اساس وضعیت سلامتی، یا مستثنی کردن بیماریهای از قبل موجود برای افراد واجد شرایط منع میکند. همچنین شرایط مختلفی را که یک فرد را واجد شرایط میکند، مانند از دست دادن طرحهای مکمل مدیکر ادونتیج یا تحت حمایت کارفرما، بیان میکند. علاوه بر این، این قانون سازمانها را ملزم میکند تا افراد را از حقوقشان برای بیمهنامههای صدور تضمینی هنگام از دست دادن پوشش مطلع سازند و صادرکنندگان را موظف میکند حق بیمه پوشش استفاده نشده را بازپرداخت کنند.
(a)Copy CA بیمه Code § 10192.12(a)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.12(a)(1) با توجه به صدور تضمینی بیمهنامه مکمل مدیکر، افراد واجد شرایط، اشخاصی هستند که در بند (b) توصیف شدهاند و در طول دوره مشخص شده در بند (c) متقاضی ثبتنام تحت بیمهنامه هستند و مدرک تاریخ خاتمه یا لغو ثبتنام یا ثبتنام در بخش D مدیکر را همراه با درخواست بیمهنامه مکمل مدیکر ارائه میدهند.
(2)CA بیمه Code § 10192.12(a)(2) با توجه به افراد واجد شرایط، یک صادرکننده نباید هیچ یک از اقدامات زیر را انجام دهد:
(A)CA بیمه Code § 10192.12(a)(2)(A) صدور یا اعتبار بیمهنامه مکمل مدیکر توصیف شده در بند (e) را که توسط صادرکننده به ثبتنامکنندگان جدید ارائه و در دسترس است، رد یا مشروط کند.
(B)CA بیمه Code § 10192.12(a)(2)(B) در قیمتگذاری آن بیمهنامه مکمل مدیکر به دلیل وضعیت سلامتی، سابقه خسارت، دریافت مراقبتهای بهداشتی یا وضعیت پزشکی تبعیض قائل شود.
(C)CA بیمه Code § 10192.12(a)(2)(C) محرومیت از مزایا را بر اساس بیماری از قبل موجود تحت آن بیمهنامه مکمل مدیکر اعمال کند.
(b)CA بیمه Code § 10192.12(b) فرد واجد شرایط، شخصی است که در هر یک از بندهای زیر توصیف شده است:
(1)CA بیمه Code § 10192.12(b)(1) فرد تحت یک طرح مزایای رفاهی کارکنان ثبتنام کرده است که مزایای بهداشتی را ارائه میدهد که مکمل مزایای مدیکر است و هر یک از موارد زیر صدق کند:
(A)CA بیمه Code § 10192.12(b)(1)(A) طرح یا خاتمه یابد یا از ارائه تمام آن مزایای بهداشتی تکمیلی به فرد دست بکشد.
(B)CA بیمه Code § 10192.12(b)(1)(B) کارفرما دیگر بیمهای را که تمام پرداخت ۲۰ درصد سهم بیمار را پوشش میدهد، به فرد ارائه نمیدهد.
(2)CA بیمه Code § 10192.12(b)(2) فرد در یک سازمان مدیکر ادونتیج تحت یک طرح مدیکر ادونتیج تحت بخش C مدیکر ثبتنام کرده است و هر یک از شرایط زیر صدق کند:
(A)CA بیمه Code § 10192.12(b)(2)(A) گواهینامه سازمان یا طرح خاتمه یافته است.
(B)CA بیمه Code § 10192.12(b)(2)(B) سازمان ارائه طرح را در منطقهای که فرد در آن اقامت دارد، خاتمه داده یا به نحو دیگری متوقف کرده است.
(C)CA بیمه Code § 10192.12(b)(2)(C) فرد به دلیل تغییر در محل اقامت فرد یا سایر تغییرات در شرایط که توسط وزیر مشخص شده است، دیگر واجد شرایط انتخاب طرح نیست. این تغییرات در شرایط نباید شامل خاتمه ثبتنام فرد بر اساس توصیف شده در بخش 1851(g)(3)(B) قانون تامین اجتماعی فدرال باشد که در آن فرد حق بیمه را به موقع پرداخت نکرده یا رفتار اخلالگرانه داشته است که در استانداردهای تحت بخش 1856 قانون تامین اجتماعی فدرال مشخص شده است، یا طرح برای همه افراد در یک منطقه اقامتی خاتمه یافته است.
(D)Copy CA بیمه Code § 10192.12(b)(2)(D)
(i)Copy CA بیمه Code § 10192.12(b)(2)(D)(i) طرح مدیکر ادونتیج که فرد در آن ثبتنام کرده است، هر یک از مزایای خود را کاهش میدهد یا میزان سهم هزینه یا حق بیمه را افزایش میدهد یا به دلایلی غیر از دلایل موجه مربوط به کیفیت مراقبت، رابطه یا قرارداد خود را تحت طرح با ارائهدهندهای که در حال حاضر به فرد خدمات میدهد، قطع میکند. فرد تحت این زیربند واجد شرایط بیمهنامه مکمل مدیکر صادر شده توسط همان صادرکنندهای است که فرد در زمان وقوع کاهش، افزایش یا قطع توصیف شده در بالا در آن ثبتنام کرده بود یا، از ۱ ژانویه ۲۰۰۷ به بعد، برای بیمهنامهای که توسط یک شرکت تابعه شرکت مادر آن صادرکننده یا توسط شبکهای که با شرکت مادر آن صادرکننده قرارداد دارد، صادر شده است. اگر هیچ بیمهنامه مکمل مدیکر از همان صادرکننده، یک شرکت تابعه شرکت مادر صادرکننده، یا شبکهای که با شرکت مادر صادرکننده قرارداد دارد، برای فرد در دسترس نباشد، فرد واجد شرایط بیمهنامه مکمل مدیکر مطابق با بند (1) از زیربند (e) است که توسط هر صادرکنندهای صادر شده است، اگر طرح مدیکر ادونتیج که فرد در آن ثبتنام کرده است، هر یک از موارد زیر را انجام دهد:
(I)CA بیمه Code § 10192.12(b)(2)(D)(i)(I) حق بیمه را ۱۵ درصد یا بیشتر افزایش دهد.
(II) سهم بیمار (copayment) پزشک، بیمارستان یا دارو را ۱۵ درصد یا بیشتر افزایش دهد.
(III) هر گونه مزایای تحت طرح را کاهش دهد.
(IV) به دلایلی غیر از دلایل موجه مربوط به کیفیت مراقبت، رابطه یا قرارداد خود را تحت طرح با ارائهدهندهای که در حال حاضر به فرد خدمات میدهد، قطع کند.
(ii)CA بیمه Code § 10192.12(b)(2)(D)(i)(ii) ثبتنام در بیمهنامه مکمل مدیکر از صادرکنندهای که با صادرکننده طرح مدیکر ادونتیج که فرد در آن ثبتنام کرده است، وابسته نیست، فقط در طول دوره انتخاب سالانه برای طرح مدیکر ادونتیج مجاز است، مگر در مواردی که طرح مدیکر ادونتیج رابطه خود را با ارائهدهندهای که در حال حاضر به فرد خدمات میدهد، قطع کرده باشد. هیچ چیز در این بخش نباید به گونهای تفسیر شود که به فرد اجازه دهد در بیمهنامه مکمل مدیکر گروهی ثبتنام کند، اگر فرد شرایط واجد شرایط بودن برای گروه را نداشته باشد.
(E)CA بیمه Code § 10192.12(b)(2)(E) فرد، مطابق با دستورالعملهای تعیین شده توسط وزیر، هر یک از موارد زیر را اثبات کند:
(i)CA بیمه Code § 10192.12(b)(2)(E)(i) سازمان ارائهدهنده طرح به طور اساسی یک بند مهم از قرارداد سازمان تحت این ماده را در رابطه با فرد نقض کرده است، از جمله عدم ارائه به موقع مراقبتهای پزشکی ضروری که مزایای آن تحت طرح موجود است یا عدم ارائه مراقبتهای تحت پوشش مطابق با استانداردهای کیفیت قابل اجرا.
(ii)CA بیمه Code § 10192.12(b)(2)(E)(ii) سازمان، یا نماینده یا نهاد دیگری که از طرف سازمان عمل میکند، مفاد طرح را در بازاریابی طرح به فرد به طور اساسی نادرست معرفی کرده است.
(F)CA بیمه Code § 10192.12(b)(2)(F) فرد سایر شرایط استثنایی را که وزیر ممکن است تعیین کند، برآورده میکند.
(3)CA بیمه Code § 10192.12(b)(3) فرد ۶۵ سال یا بیشتر دارد، در یک ارائهدهنده برنامه مراقبت جامع برای سالمندان (PACE) تحت بخش 1894 قانون تامین اجتماعی فدرال ثبتنام کرده است و شرایطی مشابه آنچه در بند (2) توصیف شده است، وجود دارد که اجازه قطع ثبتنام فرد با ارائهدهنده را میدهد، اگر فرد در یک طرح مدیکر ادونتیج ثبتنام کرده بود.
(4)CA بیمه Code § 10192.12(b)(4) فرد هر دو شرط زیر را برآورده میکند:
(A)CA بیمه Code § 10192.12(b)(4)(A) فرد در هر یک از موارد زیر ثبتنام کرده است:
(i)CA بیمه Code § 10192.12(b)(4)(A)(i) یک سازمان واجد شرایط تحت قرارداد طبق بخش 1876 قانون تامین اجتماعی فدرال (هزینه مدیکر).
(ii)CA بیمه Code § 10192.12(b)(4)(A)(ii) یک سازمان مشابه که تحت اختیار پروژه آزمایشی فعالیت میکند، برای دورههای قبل از ۱ آوریل ۱۹۹۹ معتبر است.
(iii)CA بیمه Code § 10192.12(b)(4)(A)(iii) یک سازمان تحت یک توافقنامه طبق بخش 1833(a)(1)(A) قانون تامین اجتماعی فدرال (طرح پیشپرداخت مراقبتهای بهداشتی).
(iv)CA بیمه Code § 10192.12(b)(4)(A)(iv) یک سازمان تحت یک بیمهنامه مدیکر سلکت.
(B)CA بیمه Code § 10192.12(b)(4)(B) ثبتنام تحت همان شرایطی خاتمه مییابد که اجازه قطع انتخاب پوشش فرد را تحت بند (2) یا (3) میدهد.
(5)CA بیمه Code § 10192.12(b)(5) فرد تحت یک بیمهنامه مکمل مدیکر ثبتنام کرده است و ثبتنام به دلیل هر یک از شرایط زیر خاتمه مییابد:
(A)CA بیمه Code § 10192.12(b)(5)(A) ورشکستگی صادرکننده یا ورشکستگی سازمان غیرصادرکننده، یا سایر خاتمههای غیرارادی پوشش یا ثبتنام تحت بیمهنامه.
(B)CA بیمه Code § 10192.12(b)(5)(B) صادرکننده بیمهنامه به طور اساسی یک بند مهم از بیمهنامه را نقض کرده است.
(C)CA بیمه Code § 10192.12(b)(5)(C) صادرکننده، یا نماینده یا نهاد دیگری که از طرف صادرکننده عمل میکند، مفاد بیمهنامه را در بازاریابی بیمهنامه به فرد به طور اساسی نادرست معرفی کرده است.
(6)CA بیمه Code § 10192.12(b)(6) فرد هر دو شرط زیر را برآورده میکند:
(A)CA بیمه Code § 10192.12(b)(6)(A) فرد تحت یک بیمهنامه مکمل مدیکر ثبتنام کرده بود و ثبتنام را خاتمه میدهد و متعاقباً، برای اولین بار، در هر سازمان مدیکر ادونتیج تحت یک طرح مدیکر ادونتیج تحت بخش C مدیکر، هر سازمان واجد شرایط تحت قرارداد طبق بخش 1876 قانون تامین اجتماعی فدرال (هزینه مدیکر)، هر سازمان مشابهی که تحت اختیار پروژه آزمایشی فعالیت میکند، هر ارائهدهنده PACE تحت بخش 1894 قانون تامین اجتماعی فدرال، یا یک بیمهنامه مدیکر سلکت ثبتنام میکند.
(B)CA بیمه Code § 10192.12(b)(6)(B) ثبتنام بعدی تحت زیربند (A) توسط فرد در هر دورهای در ۱۲ ماه اول ثبتنام بعدی (که در طی آن به ثبتنامکننده اجازه داده میشود ثبتنام بعدی را تحت بخش 1851(e) قانون تامین اجتماعی فدرال خاتمه دهد) خاتمه مییابد.
(7)CA بیمه Code § 10192.12(b)(7) فرد پس از اولین واجد شرایط شدن برای مزایای بخش A مدیکر در ۶۵ سالگی در یک طرح مدیکر ادونتیج تحت بخش C مدیکر یا با یک ارائهدهنده PACE تحت بخش 1894 قانون تامین اجتماعی فدرال ثبتنام میکند و از طرح یا برنامه حداکثر ۱۲ ماه پس از تاریخ مؤثر ثبتنام خارج میشود.
(8)CA بیمه Code § 10192.12(b)(8) فرد در حالی که تحت یک بیمهنامه مکمل مدیکر که داروهای تجویزی سرپایی را پوشش میدهد، ثبتنام کرده است، در طول دوره ثبتنام اولیه در یک طرح بخش D مدیکر ثبتنام میکند، ثبتنام در بیمهنامه مکمل مدیکر را خاتمه میدهد و مدرک ثبتنام در بخش D مدیکر را همراه با درخواست برای بیمهنامهای که در بند (4) از زیربند (e) توصیف شده است، ارائه میدهد.
(c)Copy CA بیمه Code § 10192.12(c)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.12(c)(1) در مورد فرد توصیف شده در بند (1) از زیربند (b)، دوره صدور تضمینی از تاریخ دیرتر از دو تاریخ زیر آغاز میشود و در تاریخی که ۶۳ روز پس از تاریخ خاتمه پوشش مربوطه است، پایان مییابد:
(A)CA بیمه Code § 10192.12(c)(1)(A) تاریخی که فرد اخطار خاتمه یا توقف تمام مزایای بهداشتی تکمیلی را دریافت میکند یا، اگر اخطاری دریافت نشود، تاریخ اخطار رد ادعا به دلیل خاتمه یا توقف مزایا.
(B)CA بیمه Code § 10192.12(c)(1)(B) تاریخی که پوشش مربوطه خاتمه مییابد یا متوقف میشود.
(2)CA بیمه Code § 10192.12(c)(2) در مورد فرد توصیف شده در بندهای (2)، (3)، (4)، (6) و (7) از زیربند (b) که ثبتنام او به طور غیرارادی خاتمه مییابد، دوره صدور تضمینی از تاریخی که فرد اخطار خاتمه را دریافت میکند آغاز میشود و ۶۳ روز پس از تاریخ خاتمه پوشش مربوطه پایان مییابد.
(3)CA بیمه Code § 10192.12(c)(3) در مورد فرد توصیف شده در زیربند (A) از بند (5) از زیربند (b)، دوره صدور تضمینی از تاریخ زودتر از دو تاریخ زیر آغاز میشود و در تاریخی که ۶۳ روز پس از تاریخ خاتمه پوشش است، پایان مییابد:
(A)CA بیمه Code § 10192.12(c)(3)(A) تاریخی که فرد اخطار خاتمه، اخطار ورشکستگی یا عدم توانایی مالی صادرکننده، یا هر اخطار مشابه دیگری، در صورت وجود، را دریافت میکند.
(B)CA بیمه Code § 10192.12(c)(3)(B) تاریخی که پوشش مربوطه خاتمه مییابد.
(4)CA بیمه Code § 10192.12(c)(4) در مورد فرد توصیف شده در بند (2)، (3)، (6) یا (7) از، یا در زیربند (B) یا (C) از بند (5) از، زیربند (b) که به طور داوطلبانه از ثبتنام خارج میشود، دوره صدور تضمینی از تاریخی که ۶۰ روز قبل از تاریخ مؤثر لغو ثبتنام است آغاز میشود و در تاریخی که ۶۳ روز پس از تاریخ مؤثر لغو ثبتنام است، پایان مییابد.
(5)CA بیمه Code § 10192.12(c)(5) در مورد فرد توصیف شده در بند (8) از زیربند (b)، دوره صدور تضمینی از تاریخی که فرد اخطار را مطابق با بخش 1882(v)(2)(B) قانون تامین اجتماعی فدرال از صادرکننده بیمهنامه مکمل مدیکر در طول دوره ۶۰ روزه بلافاصله قبل از دوره ثبتنام اولیه برای بخش D مدیکر دریافت میکند آغاز میشود و در تاریخی که ۶۳ روز پس از تاریخ مؤثر پوشش فرد تحت بخش D مدیکر است، پایان مییابد.
(6)CA بیمه Code § 10192.12(c)(6) در مورد فرد توصیف شده در زیربند (b) که در این زیربند گنجانده نشده است، دوره صدور تضمینی از تاریخ مؤثر لغو ثبتنام آغاز میشود و در تاریخی که ۶۳ روز پس از تاریخ مؤثر لغو ثبتنام است، پایان مییابد.
(d)Copy CA بیمه Code § 10192.12(d)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.12(d)(1) در مورد فرد توصیف شده در بند (6) از زیربند (b)، یا کسی که مطابق با این بند، چنین توصیف شده تلقی شود، که ثبتنام او با یک سازمان یا ارائهدهنده توصیف شده در زیربند (A) از بند (6) از زیربند (b) به طور غیرارادی در ۱۲ ماه اول ثبتنام خاتمه مییابد و کسی که، بدون ثبتنام واسطهای، با سازمان یا ارائهدهنده دیگری از این قبیل ثبتنام میکند، ثبتنام بعدی، ثبتنام اولیه توصیف شده در بند (6) از زیربند (b) تلقی خواهد شد.
(2)CA بیمه Code § 10192.12(d)(2) در مورد فرد توصیف شده در بند (7) از زیربند (b)، یا کسی که مطابق با این بند، چنین توصیف شده تلقی شود، که ثبتنام او در یک طرح یا برنامه توصیف شده در بند (7) از زیربند (b) به طور غیرارادی در ۱۲ ماه اول ثبتنام خاتمه مییابد و کسی که، بدون ثبتنام واسطهای، در طرح یا برنامه دیگری از این قبیل ثبتنام میکند، ثبتنام بعدی، ثبتنام اولیه توصیف شده در بند (7) از زیربند (b) تلقی خواهد شد.
(3)CA بیمه Code § 10192.12(d)(3) برای اهداف بندهای (6) و (7) از زیربند (b)، ثبتنام فرد با یک سازمان یا ارائهدهنده توصیف شده در زیربند (A) از بند (6) از زیربند (b)، یا با یک طرح یا برنامه توصیف شده در بند (7) از زیربند (b)، پس از دوره دو ساله که از تاریخ اولین ثبتنام فرد با چنین سازمان، ارائهدهنده، طرح یا برنامهای آغاز میشود، ثبتنام اولیه تحت این بند تلقی نخواهد شد.
(e)Copy CA بیمه Code § 10192.12(e)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.12(e)(1) تحت بندهای (1)، (2)، (3)، (4) و (5) از زیربند (b)، یک فرد واجد شرایط مستحق یک بیمهنامه مکمل مدیکر است که دارای بسته مزایای طبقهبندی شده به عنوان طرح A, B, C, F (شامل طرح F با فرانشیز بالا), K, L, M, یا N است که توسط هر صادرکنندهای ارائه میشود.
(2)Copy CA بیمه Code § 10192.12(e)(2)
(A)Copy CA بیمه Code § 10192.12(e)(2)(A) تحت بند (6) از زیربند (b)، یک فرد واجد شرایط مستحق همان بیمهنامه مکمل مدیکر است که اخیراً در آن ثبتنام کرده بود، در صورت موجود بودن از همان صادرکننده. اگر آن بیمهنامه موجود نباشد، فرد واجد شرایط مستحق یک بیمهنامه مکمل مدیکر است که دارای بسته مزایای طبقهبندی شده به عنوان طرح A, B, C, F (شامل طرح F با فرانشیز بالا), K, L, M, یا N است که توسط هر صادرکنندهای ارائه میشود.
(B)CA بیمه Code § 10192.12(e)(2)(A)(B) از تاریخ ۱ ژانویه ۲۰۰۶ به بعد، یک فرد واجد شرایط توصیف شده در این بند که اخیراً در یک بیمهنامه مکمل مدیکر با مزایای داروهای تجویزی سرپایی ثبتنام کرده بود، مستحق یک بیمهنامه مکمل مدیکر است که از همان صادرکننده در دسترس است اما بدون مزایای داروهای تجویزی سرپایی یا، به انتخاب فرد، دارای بسته مزایایی طبقهبندی شده به عنوان طرح A, B, C, F (شامل طرح F با فرانشیز بالا), K, L, M, یا N است که توسط هر صادرکنندهای ارائه میشود.
(3)CA بیمه Code § 10192.12(e)(3) تحت بند (7) از زیربند (b)، یک فرد واجد شرایط مستحق هر بیمهنامه مکمل مدیکر است که توسط هر صادرکنندهای ارائه میشود.
(4)CA بیمه Code § 10192.12(e)(4) تحت بند (8) از زیربند (b)، یک فرد واجد شرایط مستحق یک بیمهنامه مکمل مدیکر است که دارای بسته مزایای طبقهبندی شده به عنوان طرح A, B, C, F (شامل طرح F با فرانشیز بالا), K, L, M, یا N است و توسط همان صادرکنندهای که بیمهنامه مکمل مدیکر فرد را با پوشش داروهای تجویزی سرپایی صادر کرده بود، ارائه شده و برای صدور به ثبتنامکننده جدید در دسترس است.
(f)Copy CA بیمه Code § 10192.12(f)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.12(f)(1) در زمان وقوع رویدادی که در زیربند (b) توصیف شده است و به موجب آن فرد به دلیل خاتمه یک قرارداد یا توافقنامه، بیمهنامه یا طرح، پوشش یا مزایای خود را از دست میدهد، سازمان خاتمهدهنده قرارداد یا توافقنامه، صادرکننده خاتمهدهنده بیمهنامه، یا مدیر طرح در حال خاتمه، به ترتیب، باید فرد را از حقوق خود تحت این بخش و از تعهدات صادرکنندگان بیمهنامههای مکمل مدیکر تحت زیربند (a) مطلع سازند. اخطار باید همزمان با اطلاعرسانی خاتمه ابلاغ شود.
(2)CA بیمه Code § 10192.12(f)(2) در زمان وقوع رویدادی که در زیربند (b) توصیف شده است و به موجب آن فرد ثبتنام خود را تحت یک قرارداد یا توافقنامه، بیمهنامه یا طرح متوقف میکند، سازمان ارائهدهنده قرارداد یا توافقنامه، صرف نظر از مبنای توقف ثبتنام، صادرکننده ارائهدهنده بیمهنامه، یا مدیر طرح، به ترتیب، باید فرد را از حقوق خود تحت این بخش و از تعهدات صادرکنندگان بیمهنامههای مکمل مدیکر تحت زیربند (a) مطلع سازند. اخطار باید ظرف ۱۰ روز کاری از تاریخی که صادرکننده اخطار لغو ثبتنام را دریافت کرده است، ابلاغ شود.
(g)CA بیمه Code § 10192.12(g) یک صادرکننده باید هر حق بیمه کسب نشدهای را که بیمهشده از قبل پرداخت کرده است، بازپرداخت کند و پوشش را بنا به درخواست بیمهشده خاتمه دهد.
بیمهنامه مکمل مدیکر صدور تضمینی افراد واجد شرایط
Section § 10192.13
این قانون کالیفرنیا شرکتهای بیمه صادرکننده بیمهنامههای مکمل مدیکر را ملزم میکند که از رویههای خاصی که در یک قانون فدرال مشخص شدهاند، پیروی کنند. آنها باید مطالبات پیمانکاران اداری مدیکر را بدون نیاز به فرمهای اضافی بپذیرند و پردازش کنند، پزشک و ذینفع را از نتایج پرداخت مطلع سازند و مستقیماً به ارائهدهندگان خدمات پرداخت کنند.
شرکتهای بیمه باید به ثبتنامکنندگان کارت شناسایی ارائه دهند، هرگونه هزینه برای دریافت مطالبات به صورت الکترونیکی را پرداخت کنند و سالانه یک آدرس پستی اصلی برای مطالبات گزارش دهند. تا 30 ژوئن هر سال، شرکتهای بیمه باید فهرستی از بیمهنامههای مکمل مدیکر فعال و تازه تایید شده در کالیفرنیا را به کمیسر ارائه دهند که شامل جزئیات تمام فرمهای بیمهنامه و وضعیت آنها باشد. سپس کمیسر این اطلاعات را به وزیر ارائه میکند.
علاوه بر این، شرکتهای بیمه نمیتوانند هنگام رسیدگی به برنامههای مدیکر یا کارمندان فدرال، برای هر مطالبه بیش از یک فرم درخواست کنند. انطباق باید گواهی و گزارش شود تا پاسخگویی مناسب تضمین گردد.
(a)CA بیمه Code § 10192.13(a) یک صادرکننده باید با بخش (c)(3)1882 قانون فدرال تامین اجتماعی (مصوب بخش (C)(2)(b)4081 قانون فدرال آشتی بودجه جامع سال 1987 (OBRA)، قانون عمومی 203-100) از طریق انجام تمام موارد زیر و با گواهی انطباق در فرم گزارش تجربه بیمه مکمل مدیکر، مطابقت داشته باشد:
(1)CA بیمه Code § 10192.13(a)(1) پذیرش اطلاعیهای از یک پیمانکار اداری مدیکر، که قبلاً به عنوان واسطه مالی یا حامل شناخته میشد، در مورد مطالبات دوگانه تخصیصیافته که توسط پزشکان و تامینکنندگان مشارکتکننده ارائه شدهاند، به عنوان مطالبه مزایا به جای هر فرم مطالبه دیگری که در غیر این صورت لازم است و تعیین پرداخت بر اساس اطلاعات موجود در آن اطلاعیه.
(2)CA بیمه Code § 10192.13(a)(2) اطلاعرسانی به پزشک یا تامینکننده مشارکتکننده و ذینفع در مورد تعیین پرداخت.
(3)CA بیمه Code § 10192.13(a)(3) پرداخت مستقیم به پزشک یا تامینکننده مشارکتکننده.
(4)CA بیمه Code § 10192.13(a)(4) ارائه، در زمان ثبتنام، به هر ثبتنامکننده یک کارت حاوی نام و شماره بیمهنامه و یک آدرس پستی مرکزی که اطلاعیهها از پیمانکاران اداری مدیکر ممکن است به آن ارسال شود.
(5)CA بیمه Code § 10192.13(a)(5) پرداخت هزینههای کاربری برای اطلاعیههای مطالبه که به صورت الکترونیکی یا به روشهای دیگر ارسال میشوند.
(6)CA بیمه Code § 10192.13(a)(6) ارائه به وزیر، حداقل سالانه، یک آدرس پستی مرکزی که تمام مطالبات ممکن است توسط پیمانکاران اداری مدیکر به آن ارسال شود.
(7)CA بیمه Code § 10192.13(a)(7) ارائه، تا 30 ژوئن هر سال، به کمیسر فهرستی از بیمهنامهها و گواهینامههای مکمل مدیکر خود که تا پایان سال قبل در کالیفرنیا ارائه شده یا صادر شده یا در حال اجرا بودهاند.
(A)CA بیمه Code § 10192.13(a)(7)(A) این فهرست باید صادرکننده را با نام و آدرس مشخص کند، هر نوع فرمی را که ارائه میدهد با نام و شماره فرم شناسایی کند و بین فرمهای تایید شده در سال تقویمی قبل و آنهایی که قبل از سال تقویمی قبل تایید شدهاند، تمایز قائل شود.
(B)CA بیمه Code § 10192.13(a)(7)(B) این فهرست باید تمام موارد زیر را مشخص کند:
(i)CA بیمه Code § 10192.13(a)(7)(B)(i) فرمهای صادر شده و در حال اجرا اما دیگر در کالیفرنیا ارائه نمیشوند.
(ii)CA بیمه Code § 10192.13(a)(7)(B)(ii) فرمهایی که به هر دلیلی توسط کمیسر ثبت و تایید نشدهاند.
(iii)CA بیمه Code § 10192.13(a)(7)(B)(iii) فرمهایی که تایید کمیسر برای آنها در سال تقویمی قبل لغو شده است.
(iv)CA بیمه Code § 10192.13(a)(7)(B)(iv) تعداد فرمهای صادر شده در کالیفرنیا در سال تقویمی قبل، و تعداد فرمهای در حال اجرا در کالیفرنیا در 31 دسامبر سال تقویمی قبل.
(b)Copy CA بیمه Code § 10192.13(b)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.13(b)(1) انطباق با الزامات مندرج در بند (a) باید در فرم گزارش تجربه بیمه مکمل مدیکر که توسط کمیسر ارائه شده است، گواهی شود.
(2)CA بیمه Code § 10192.13(b)(2) کمیسر باید تا 1 سپتامبر هر سال، فهرستی حاوی نام و آدرس هر صادرکننده را به وزیر ارائه دهد و اطلاعات درخواستی در این بخش را فراهم کند.
(c)CA بیمه Code § 10192.13(c) هیچ صادرکنندهای که پوشش مدیکر و برنامههای کارمندان فدرال را اداره میکند، نمیتواند درخواست کند که بیش از یک فرم برای هر مطالبه به منظور دریافت پرداخت یا بازپرداخت تحت هر یک یا تمام آن بیمهنامهها یا برنامهها ارسال شود.
بیمه مکمل مدیکر پردازش مطالبه پزشکان مشارکتکننده
Section § 10192.14
این بخش شامل استانداردها و فرآیندهای مربوط به بیمهنامههای تکمیلی مدیکر است. این بیمهنامهها باید درصد مشخصی از حق بیمهها (75% برای بیمهنامههای گروهی و 65% برای بیمهنامههای انفرادی) را به عنوان مزایا به بیمهگذاران بازگردانند. شرکتهای بیمه باید هنگام تعیین نرخها، ثابت کنند که خسارات مورد انتظار، همراه با تجربه واقعی گذشته، این الزامات را برآورده میکنند.
این قانون همچنین الزامات ثبت را مشخص میکند و خواستار ارائه سالانه دادهها در مورد عملکرد بیمه است و تعیین میکند که در صورت فراتر رفتن نسبتهای عملکرد از معیارهای تعیین شده، چه زمانی باید بازپرداخت یا اعتبارات حق بیمه صادر شود. این قانون بر فرآیندهای شفاف تأکید دارد و از شرکتهای بیمه میخواهد که مستندات واضحی برای حمایت از هرگونه تغییر نرخ ارائه دهند.
صادرکنندگان باید هر زمان که مزایای مدیکر بهبود مییابد، حق بیمهها را برای برآورده کردن نسبتهای خسارت مورد انتظار تعدیل کنند. کمیسر این اختیار را دارد که در صورت عدم رعایت انتظارات توسط شرکتهای بیمه، تعدیلات حق بیمه را الزامی کند و میتواند در صورت عدم انطباق درخواستهای افزایش نرخ با استانداردها، جلسات استماع عمومی برگزار کند.
(a)Copy CA بیمه Code § 10192.14(a)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.14(a)(1) (A) در خصوص استانداردهای نسبت خسارت، فرم بیمهنامه تکمیلی مدیکر یا فرم گواهی نباید تبلیغ، درخواست یا برای تحویل صادر شود، مگر اینکه انتظار رود که فرم بیمهنامه یا فرم گواهی، طبق برآورد برای کل دورهای که نرخها برای ارائه پوشش محاسبه میشوند، حداقل 75 درصد از کل مبلغ حق بیمههای کسب شده در مورد بیمهنامههای گروهی، یا حداقل 65 درصد از کل مبلغ حق بیمههای کسب شده در مورد بیمهنامههای انفرادی را به صورت مزایای کلی، بدون احتساب بازپرداختها یا اعتبارات پیشبینی شده، به بیمهگذاران و دارندگان گواهی بازگرداند.
(B)CA بیمه Code § 10192.14(a)(1)(B) استانداردهای نسبت خسارت باید بر اساس تجربه خسارات متحمل شده محاسبه شوند، و حق بیمههای کسب شده باید برای دوره مربوطه و مطابق با اصول و رویههای پذیرفته شده اکچوئری محاسبه گردند.
(2)CA بیمه Code § 10192.14(a)(2) تمامی اظهارنامههای نرخها و جداول رتبهبندی باید نشان دهند که خسارات مورد انتظار در رابطه با حق بیمهها، در ترکیب با تجربه واقعی تا به امروز، با الزامات این بخش مطابقت دارند. اظهارنامههای بازنگری نرخ نیز باید نشان دهند که نسبت خسارت پیشبینی شده در کل دوره آتی که نرخهای بازنگری شده برای ارائه پوشش محاسبه میشوند، انتظار میرود که استانداردهای نسبت خسارت مناسب را برآورده کند.
(3)CA بیمه Code § 10192.14(a)(3) فقط برای اهداف اعمال بند (1) از زیربخش (a) و بند (3) از زیربخش (d) از بخش 10192.15، بیمهنامههایی که در نتیجه درخواستهای افراد از طریق پست یا تبلیغات رسانههای جمعی، از جمله تبلیغات چاپی و پخش، صادر میشوند، بیمهنامههای انفرادی تلقی خواهند شد.
(b)Copy CA بیمه Code § 10192.14(b)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.14(b)(1) در خصوص محاسبات بازپرداخت یا اعتبار، صادرکننده باید تا May 31 هر سال، دادههای موجود در فرم گزارشدهی مربوطه که توسط کمیسر برای هر نوع پوشش در یک طرح مزایای تکمیلی استاندارد مدیکر الزامی شده است را جمعآوری و به کمیسر ارائه کند.
(2)CA بیمه Code § 10192.14(b)(2) اگر بر اساس تجربه گزارش شده، نسبت معیار از زمان آغاز (نسبت 1) از نسبت تجربه تعدیل شده از زمان آغاز (نسبت 3) فراتر رود، آنگاه محاسبه بازپرداخت یا اعتبار الزامی است. محاسبه بازپرداخت باید به صورت سراسری برای هر نوع در یک طرح مزایای تکمیلی استاندارد مدیکر انجام شود. برای اهداف محاسبه بازپرداخت یا اعتبار، تجربه مربوط به بیمهنامههای صادر شده در سال گزارشدهی باید مستثنی شود.
(3)CA بیمه Code § 10192.14(b)(3) برای اهداف این بخش، در خصوص بیمهنامهها یا گواهینامههایی که قبل از January 1, 2001 تبلیغ، درخواست یا برای تحویل صادر شدهاند، صادرکننده باید محاسبه بازپرداخت یا اعتبار را به طور جداگانه برای تمامی بیمهنامههای انفرادی، شامل تمامی بیمهنامههای گروهی که در زمان صدور مشمول استاندارد نسبت خسارت انفرادی هستند، به صورت ترکیبی و تمامی سایر بیمهنامههای گروهی به صورت ترکیبی برای تجربه پس از January 1, 2001 انجام دهد. اولین گزارش مطابق با بند (1) باید تا May 31, 2003 ارائه شود.
(4)CA بیمه Code § 10192.14(b)(4) بازپرداخت یا اعتبار تنها زمانی انجام میشود که نسبت خسارت معیار از نسبت خسارت تجربه تعدیل شده فراتر رود و مبلغ قابل بازپرداخت یا اعتبار از یک سطح ناچیز بیشتر باشد. بازپرداخت باید شامل سود از پایان سال تقویمی تا تاریخ بازپرداخت یا اعتبار با نرخی که توسط وزیر تعیین میشود، باشد، اما در هیچ صورتی نباید کمتر از نرخ متوسط سود اوراق خزانه 13-week Treasury notes باشد. بازپرداخت یا اعتبار در برابر حق بیمههای سررسید شده باید تا September 30 پس از سال تجربهای که بازپرداخت یا اعتبار بر اساس آن است، انجام شود.
(c)CA بیمه Code § 10192.14(c) صادرکننده بیمهنامهها و گواهینامههای تکمیلی مدیکر باید سالانه نرخها، جدول رتبهبندی و مستندات پشتیبان خود، شامل نسبت خسارات متحمل شده به حق بیمههای کسب شده بر اساس مدت بیمهنامه، را برای تأیید توسط کمیسر مطابق با الزامات و رویههای ثبت که توسط کمیسر و این قانون تعیین شده است، ارائه کند. مستندات پشتیبان همچنین باید مطابق با استانداردهای اکچوئری با استفاده از مفروضات معقول نشان دهند که استانداردهای نسبت خسارت مناسب انتظار میرود در کل دورهای که نرخها برای آن محاسبه میشوند، برآورده شوند. این اثبات باید ذخایر عمر فعال را مستثنی کند. نسبت خسارت مورد انتظار سال سوم که بیشتر یا مساوی با درصد قابل اجرا است، باید برای بیمهنامهها یا گواهینامههایی که کمتر از سه سال در حال اجرا هستند، نشان داده شود.
در اسرع وقت ممکن، اما قبل از تاریخ لازمالاجرا شدن بهبودها در مزایای مدیکر، هر صادرکننده بیمهنامهها یا گواهینامههای تکمیلی مدیکر باید، مطابق با رویههای ثبت مربوطه، تمامی موارد زیر را به کمیسر ارائه کند:
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.14(1)
(A)Copy CA بیمه Code § 10192.14(1)(A) تعدیلات حق بیمه مناسب و لازم برای تولید نسبتهای خسارت مطابق با آنچه برای حق بیمه فعلی بیمهنامهها یا گواهینامههای مربوطه پیشبینی شده است. اسناد پشتیبان لازم برای توجیه تعدیل باید همراه با اظهارنامه ارائه شوند.
(B)CA بیمه Code § 10192.14(1)(A)(B) صادرکننده باید تعدیلات حق بیمه لازم را برای تولید نسبت خسارت مورد انتظار تحت بیمهنامه یا گواهینامه انجام دهد تا با حداقل استانداردهای نسبت خسارت برای بیمهنامههای تکمیلی مدیکر مطابقت داشته باشد و انتظار میرود که منجر به نسبت خسارتی حداقل به اندازه آنچه در ابتدا در نرخهای مورد استفاده برای تولید حق بیمههای فعلی توسط صادرکننده برای بیمهنامهها یا گواهینامههای تکمیلی مدیکر پیشبینی شده بود، شود. هیچ تعدیل حق بیمهای که تجربه نسبت خسارت تحت بیمهنامه را تغییر دهد، به جز تعدیلات توصیف شده در این بخش، در هیچ زمانی به جز در تاریخ تمدید یا سالگرد آن، در خصوص بیمهنامه انجام نخواهد شد.
(C)CA بیمه Code § 10192.14(1)(A)(C) اگر صادرکننده در انجام تعدیلات حق بیمه قابل قبول برای کمیسر کوتاهی کند، کمیسر میتواند تعدیلات حق بیمه، بازپرداختها یا اعتبارات حق بیمه را که برای دستیابی به نسبت خسارت مورد نیاز این بخش لازم تشخیص داده میشود، دستور دهد.
(2)CA بیمه Code § 10192.14(2) هرگونه الحاقیه، پشتنویس یا فرم بیمهنامه مناسب که برای انجام اصلاحات بیمهنامه یا گواهینامه تکمیلی مدیکر لازم است تا تکرار مزایا با مدیکر را از بین ببرد. الحاقیهها، پشتنویسها یا فرمهای بیمهنامه باید شرح واضحی از مزایای تکمیلی مدیکر ارائه شده توسط بیمهنامه یا گواهینامه را فراهم کنند.
(d)CA بیمه Code § 10192.14(d) کمیسر میتواند یک جلسه استماع عمومی را برای جمعآوری اطلاعات در مورد درخواست صادرکننده برای افزایش نرخ یک فرم بیمهنامه یا فرم گواهی صادر شده قبل یا بعد از تاریخ لازمالاجرا شدن January 1, 2001، در صورتی که تجربه فرم برای دوره گزارشدهی قبلی با استاندارد نسبت خسارت قابل اجرا مطابقت نداشته باشد، برگزار کند. تعیین انطباق بدون در نظر گرفتن هرگونه بازپرداخت یا اعتبار برای دوره گزارشدهی انجام میشود. اطلاعیه عمومی جلسه استماع باید به نحوی که کمیسر مناسب تشخیص دهد، ارائه شود.
بیمهنامههای تکمیلی مدیکر، استانداردهای نسبت خسارت، حق بیمههای کلی، تجربه خسارات متحمل شده، حق بیمههای کسب شده، اظهارنامههای نرخ، تعدیلات حق بیمه، محاسبات بازپرداخت، سود بازپرداختها، الزامات گزارشدهی سالانه، انطباق با اصول اکچوئری، جلسه استماع عمومی برای افزایش نرخ، نسبت معیار، اعتبارات حق بیمه، بهبود مزایای مدیکر
Section § 10192.15
این بخش از قانون، قوانینی را برای شرکتهایی که بیمهنامههای مکمل مدیکر را در کالیفرنیا صادر میکنند، مشخص میکند. قبل از فروش بیمهنامهها یا گواهیها به ساکنان کالیفرنیا، فرمهای بیمهنامه باید به کمیسر بیمه ایالت ارائه و توسط او تأیید شوند. انواع خاصی از تغییرات یا اصلاحیهها، به ویژه آنهایی که مربوط به بیمهنامههای مکمل مدیکر هستند، نیز باید ارائه و تأیید شوند. صادرکنندگان نمیتوانند نرخهای حق بیمه را بدون تأیید پس از ارائه به کمیسر تغییر دهند. به طور کلی، تنها یک فرم از هر نوع بیمهنامه مجاز است، اما استثنائاتی برای فرمهای اضافی در شرایط مشخص وجود دارد.
اگر یک فرم بیمهنامه یا گواهی پس از ژانویه ۲۰۰۱ تأیید شود، باید برای خرید در دسترس باقی بماند مگر اینکه صادرکننده ۶۰ روز قبل از توقف آن به کمیسر اطلاع دهد. فرمهای متوقف شده نمیتوانند به مدت پنج سال از همان نوع دوباره معرفی شوند، مگر اینکه به نحو دیگری تأیید شوند. تغییرات در ساختارهای نرخگذاری نیازمند رعایت مستندات خاصی است و در صورت تأیید منافع عمومی، ممکن است مورد تأیید قرار گیرد. تجربه فرمهای بیمهنامه باید برای محاسبات بازپرداخت یا اعتبار ترکیب شود، مگر اینکه قراردادهای بیمه اتکایی اعمال شوند.
(a)CA بیمه Code § 10192.15(a) یک صادرکننده نباید یک بیمهنامه یا گواهی را به ساکن این ایالت تبلیغ، درخواست یا برای تحویل صادر کند، مگر اینکه فرم بیمهنامه یا فرم گواهی مطابق با الزامات و رویههای ارائهای که توسط کمیسر تعیین شده است، به کمیسر ارائه و توسط او تأیید شده باشد. بیمهنامههای اصلی صادر شده در خارج از کالیفرنیا باید برای اهداف اطلاعاتی همراه با گواهیها ارائه شوند. تا ۱ ژانویه ۲۰۰۱، یا ۹۰ روز پس از تأیید بیمهنامهها یا گواهیهای مکمل مدیکر که برای تأیید مطابق با این بخش ارائه شدهاند، هر کدام که دیرتر باشد، صادرکنندگان میتوانند به ارائه و بازاریابی بیمهنامهها یا گواهیهای مکمل مدیکر که قبلاً تأیید شدهاند، ادامه دهند.
(b)CA بیمه Code § 10192.15(b) یک صادرکننده باید هرگونه الحاقیه یا اصلاحیه به فرمهای بیمهنامه یا گواهی را برای حذف مزایای داروهای تجویزی سرپایی، همانطور که توسط قانون بهبود و نوسازی داروهای تجویزی مدیکر سال ۲۰۰۳ (P.L. 108-173) الزامی شده است، تنها به کمیسر در ایالتی که بیمهنامه یا گواهی صادر شده است، ارائه کند.
(c)Copy CA بیمه Code § 10192.15(c)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.15(c)(1) یک صادرکننده نباید نرخهای حق بیمه را برای یک بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر استفاده یا تغییر دهد، مگر اینکه نرخها، جدول نرخگذاری و مستندات پشتیبان مطابق با الزامات و رویههای ارائهای که توسط کمیسر تعیین شده است، به کمیسر ارائه و توسط او تأیید شده باشند.
(2)CA بیمه Code § 10192.15(c)(2) بند (1) از بند فرعی (b) بخش ۱۰۲۹۰ در مورد فرمها یا نرخهای بیمه مکمل مدیکر اعمال نمیشود. با این حال، کمیسر میتواند کتباً، تنها به دلیل موجه، استفاده محدود از یک فرم یا نرخها را پس از اینکه آن فرم یا نرخها به مدت ۶۰ روز به کمیسر ارائه شده و هیچ اقدام دیگری در مورد آنها صورت نگرفته باشد، مجاز کند.
(d)Copy CA بیمه Code § 10192.15(d)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.15(d)(1) به استثنای آنچه در بند (2) ارائه شده است، یک صادرکننده نباید برای تأیید بیش از یک فرم از یک بیمهنامه یا گواهی از هر نوع برای هر طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد ارائه کند.
(2)CA بیمه Code § 10192.15(d)(2) یک صادرکننده میتواند، با تأیید کمیسر، تا چهار فرم بیمهنامه یا گواهی اضافی از همان نوع برای همان طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد ارائه دهد، یکی برای هر یک از موارد زیر:
(A)CA بیمه Code § 10192.15(d)(2)(A) گنجاندن مزایای جدید یا نوآورانه.
(B)CA بیمه Code § 10192.15(d)(2)(B) افزودن روشهای بازاریابی پاسخ مستقیم یا از طریق نماینده.
(C)CA بیمه Code § 10192.15(d)(2)(C) افزودن پوشش با صدور تضمینی یا تحت پوشش بیمه.
(D)CA بیمه Code § 10192.15(d)(2)(D) ارائه پوشش به افراد واجد شرایط مدیکر به دلیل ناتوانی.
(3)CA بیمه Code § 10192.15(d)(3) برای اهداف این بخش، «نوع» به معنای یک بیمهنامه انفرادی، یک بیمهنامه گروهی، یک بیمهنامه انفرادی مدیکر سلکت، یا یک بیمهنامه گروهی مدیکر سلکت است.
(e)Copy CA بیمه Code § 10192.15(e)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.15(e)(1) به استثنای آنچه در بند فرعی (a) ارائه شده است، یک صادرکننده باید هر فرم بیمهنامه یا گواهی صادر شده پس از ۱ ژانویه ۲۰۰۱ را که توسط کمیسر تأیید شده است، برای خرید در دسترس نگه دارد. یک فرم بیمهنامه یا گواهی برای خرید در دسترس تلقی نمیشود مگر اینکه صادرکننده آن را فعالانه در ۱۲ ماه گذشته برای فروش عرضه کرده باشد.
(A)CA بیمه Code § 10192.15(e)(1)(A) یک صادرکننده میتواند دسترسی به یک فرم بیمهنامه یا گواهی را متوقف کند، اگر صادرکننده تصمیم خود را حداقل ۶۰ روز قبل از توقف دسترسی به فرم بیمهنامه یا گواهی، کتباً به کمیسر ارائه دهد. پس از دریافت اخطار توسط کمیسر، صادرکننده دیگر نباید فرم بیمهنامه یا گواهی را در این ایالت برای فروش عرضه کند.
(B)CA بیمه Code § 10192.15(e)(1)(B) یک صادرکننده که دسترسی به یک فرم بیمهنامه یا گواهی را مطابق با بند فرعی (A) متوقف میکند، نباید برای تأیید یک فرم بیمهنامه یا گواهی جدید از همان نوع برای همان طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد به عنوان فرم متوقف شده، به مدت پنج سال پس از اطلاعرسانی توقف به کمیسر، اقدام کند. دوره توقف ممکن است کاهش یابد اگر کمیسر تشخیص دهد که دوره کوتاهتر مناسب است.
(2)CA بیمه Code § 10192.15(e)(2) فروش یا انتقال دیگر کسب و کار مکمل مدیکر به یک صادرکننده دیگر برای اهداف این بند فرعی، توقف تلقی میشود.
(3)CA بیمه Code § 10192.15(e)(3) تغییر در ساختار یا روش نرخگذاری، توقف تحت بند (1) تلقی میشود مگر اینکه صادرکننده با الزامات زیر مطابقت داشته باشد:
(A)CA بیمه Code § 10192.15(e)(3)(A) صادرکننده یک یادداشت اکچوئری، به شکل و روشی که توسط کمیسر تعیین شده است، ارائه دهد که نحوه تفاوت روش نرخگذاری بازنگری شده و نرخهای حاصله را با روش نرخگذاری موجود و نرخهای موجود شرح دهد. کمیسر میتواند تغییر را تأیید کند اگر به نفع منافع عمومی باشد.
(B)CA بیمه Code § 10192.15(e)(3)(B) صادرکننده متعاقباً تغییری در نرخها یا عوامل نرخگذاری اعمال نکند که باعث تغییر تفاوت درصدی بین نرخهای متوقف شده و بعدی، همانطور که در یادداشت اکچوئری شرح داده شده است، شود. کمیسر میتواند تغییری در تفاوت را تأیید کند اگر به نفع منافع عمومی باشد. کمیسر میتواند تغییری در تفاوت را تأیید کند اگر به نفع منافع عمومی باشد.
(f)Copy CA بیمه Code § 10192.15(f)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.15(f)(1) به استثنای آنچه در بند (2) ارائه شده است، تجربه تمامی فرمهای بیمهنامه یا گواهی از یک نوع در یک طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد برای اهداف محاسبه بازپرداخت یا اعتبار که در بخش ۱۰۱۹۲.۱۴ تعیین شده است، ترکیب میشود.
(2)CA بیمه Code § 10192.15(f)(2) فرمهای تحت پوشش قرارداد بیمه اتکایی فرض نباید با تجربه فرمهای دیگر برای اهداف محاسبه بازپرداخت یا اعتبار ترکیب شوند.
بیمهنامههای مکمل مدیکر تأیید کمیسر بیمه ارائه فرم بیمهنامه
Section § 10192.16
این قانون نحوه جبران خسارت شرکتها به نمایندگانی که بیمهنامههای مکمل مدیکر را میفروشند، تنظیم میکند. کارمزدهای سال اول برای چنین فروشهایی نمیتواند از ۲۰۰٪ کارمزدهای پرداخت شده در سال دوم تجاوز کند. شرکتها باید ساختار کارمزد خود را نزد کمیسر بیمه ثبت کنند تا انطباق را نشان دهند.
در سالهای تمدید، پاداش باید با مبلغی که در سال دوم داده شده است مطابقت داشته باشد و حداقل برای پنج سال ادامه یابد. پاداش هر بیمهنامه جایگزین نباید از آنچه برای بیمهنامههای تمدیدی با صادرکننده اصلی به دست میآید، بیشتر باشد. این قانون کارمزد یا پاداش را به طور گسترده تعریف میکند، از جمله هر نوع پرداخت یا پاداش مربوط به فروش یا تمدید بیمهنامهها.
(a)CA بیمه Code § 10192.16(a) یک صادرکننده یا سایر نهادها میتوانند کارمزد یا سایر پاداشها را به یک نماینده یا سایر وکلای فروش برای فروش بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر تنها در صورتی ارائه دهند که کارمزد سال اول یا سایر پاداشهای سال اول بیش از ۲۰۰ درصد کارمزد یا سایر پاداشهای پرداخت شده برای فروش یا ارائه خدمات بیمهنامه یا گواهی در سال یا دوره دوم نباشد. هر بیمهگر باید ساختار کارمزد خود یا توضیحی از طرح بیمهگر برای رعایت این مقرره را نزد کمیسر ثبت کند.
(b)CA بیمه Code § 10192.16(b) کارمزد یا سایر پاداشهای ارائه شده در سالهای تمدید بعدی باید همانند آنچه در سال یا دوره دوم ارائه شده است باشد و باید برای حداقل پنج سال تمدید ارائه شود.
(c)CA بیمه Code § 10192.16(c) هیچ صادرکننده یا نهاد دیگری نباید پاداشی به نمایندگان یا سایر تولیدکنندگان خود ارائه دهد، و هیچ نماینده یا تولیدکنندهای نباید پاداشی دریافت کند که بیشتر از پاداش تمدید قابل پرداخت توسط صادرکننده جایگزین برای بیمهنامهها یا گواهیهای تمدید باشد، در صورتی که یک بیمهنامه یا گواهی موجود جایگزین شود.
(d)CA بیمه Code § 10192.16(d) برای اهداف این بخش، “کارمزد” یا “پاداش” شامل هر نوع پاداش مالی یا غیرمالی مربوط به فروش یا تمدید بیمهنامه یا گواهی میشود، از جمله، اما نه محدود به، پاداشها، هدایا، جوایز، افتخارات و حقالزحمهی واسطهگری.
بیمهنامه مکمل مدیکر کارمزد سال اول ساختار کارمزد
Section § 10192.17
بیمهنامههای مکمل مدیکر در کالیفرنیا باید به وضوح جزئیات مربوط به تمدید، تغییرات حق بیمه و محدودیتهای شرایط از قبل موجود را شامل شوند، که همگی باید به طور برجسته و قابل فهم نمایش داده شوند. آنها باید یک دوره آزمایشی 30 روزه ارائه دهند که در صورت عدم رضایت بیمهگذار، بازپرداخت کامل حق بیمه امکانپذیر است و در صورت بازگرداندن، قرارداد عملاً لغو میشود. بیمهنامهها نمیتوانند مزایا را بدون تأیید کتبی بیمهشده کاهش دهند و نمیتوانند از اصطلاحاتی مانند "معقول و متداول" برای تعریف مزایا استفاده کنند. صادرکنندگان باید به متقاضیان "راهنمای بیمه درمانی برای افراد دارای مدیکر" و جزئیات هرگونه تغییر در بیمهنامه مربوط به بهروزرسانیهای مدیکر را ارائه دهند. طرحهای کلی پوشش باید در زمان درخواست ارائه شوند، با افشای شفاف تمام مزایا و هرگونه همپوشانی احتمالی بیمهنامه. اگر بیمهنامهها دقیقاً طرحهای مکمل مدیکر نیستند، باید سلب مسئولیتهای واضحی ارائه شود.
(a)CA بیمه Code § 10192.17(a) بیمهنامهها و گواهیهای مکمل مدیکر باید شامل بند تمدید، ادامه یا تبدیل باشند. زبان یا مشخصات این بند باید با نوع قرارداد صادر شده سازگار باشد. این بند باید عنوان مناسبی داشته باشد و در صفحه اول بیمهنامه ظاهر شود و شامل هرگونه حق صادرکننده برای تغییر حق بیمه و هرگونه افزایش خودکار حق بیمه تمدید بر اساس سن بیمهگذار باشد.
(b)CA بیمه Code § 10192.17(b) به استثنای الحاقیهها یا پشتنویسیهایی که صادرکننده به موجب آنها درخواستی کتبی از سوی بیمهشده را اجرا میکند، از حق خاصی که تحت بیمهنامه مکمل مدیکر محفوظ داشته است، استفاده میکند، یا ملزم به کاهش یا حذف مزایا برای جلوگیری از تکرار مزایای مدیکر است، تمام الحاقیهها یا پشتنویسیهایی که پس از تاریخ صدور یا هنگام اعاده به وضعیت اولیه یا تمدید به بیمهنامه مکمل مدیکر اضافه میشوند و مزایا یا پوشش بیمهنامه را کاهش یا حذف میکنند، مستلزم پذیرش امضا شده توسط بیمهشده هستند. پس از تاریخ صدور بیمهنامه یا گواهی، هر الحاقیه یا پشتنویسی که مزایا یا پوشش را با افزایش همزمان حق بیمه در طول مدت بیمهنامه افزایش دهد، باید به صورت کتبی و با امضای بیمهشده مورد توافق قرار گیرد، مگر اینکه مزایا توسط حداقل استانداردهای بیمهنامههای مکمل مدیکر الزامی باشند، یا اگر مزایا یا پوشش افزایش یافته طبق قانون الزامی باشد. اگر حق بیمه اضافی جداگانهای برای مزایای ارائه شده در ارتباط با الحاقیهها یا پشتنویسیها دریافت شود، مبلغ حق بیمه باید در بیمهنامه قید شود.
(c)CA بیمه Code § 10192.17(c) بیمهنامهها یا گواهیهای مکمل مدیکر نباید پرداخت مزایا را بر اساس استانداردهایی که به عنوان "معمول و متداول"، "معقول و متداول"، یا عباراتی با مفهوم مشابه توصیف میشوند، فراهم کنند.
(d)CA بیمه Code § 10192.17(d) اگر بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر حاوی هرگونه محدودیتی در مورد شرایط از قبل موجود باشد، آن محدودیتها باید به عنوان یک بند جداگانه در بیمهنامه ظاهر شوند و با عنوان "محدودیتهای شرایط از قبل موجود" برچسبگذاری شوند.
(e)Copy CA بیمه Code § 10192.17(e)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.17(e)(1) بیمهنامهها و گواهیهای مکمل مدیکر باید دارای اطلاعیهای باشند که به طور برجسته در صفحه اول بیمهنامه یا گواهی، و در طرح کلی پوشش، یا پیوست به آن، با فونت حداقل 10 نقطه و حروف بزرگ چاپ شده باشد، که اساساً بیان میکند بیمهگذار یا دارنده گواهی حق دارد بیمهنامه یا گواهی را، از طریق پست عادی، ظرف 30 روز پس از دریافت آن بازگرداند و در صورت عدم رضایت فرد بیمهشده به هر دلیلی پس از بررسی بیمهنامه یا گواهی، کل حق بیمه را مسترد کند. بازگرداندن قرارداد را از ابتدا باطل میکند و طرفین در همان وضعیتی قرار میگیرند که گویی هیچ قراردادی صادر نشده است.
(2)CA بیمه Code § 10192.17(e)(2) برای اهداف این بخش، به موقع بودن به معنای حداکثر 30 روز پس از دریافت قرارداد بازگردانده شده توسط صادرکننده است.
(3)CA بیمه Code § 10192.17(e)(3) اگر صادرکننده در استرداد تمام هزینههای پیشپرداخت شده یا دورهای که به موقع پرداخت شدهاند، کوتاهی کند، متقاضی سود بر روی هزینههای پرداخت شده را با نرخ قانونی سود بر احکام طبق بخش 685.010 قانون آیین دادرسی مدنی دریافت خواهد کرد. سود از تاریخ دریافت قرارداد بازگردانده شده توسط صادرکننده پرداخت خواهد شد.
(f)Copy CA بیمه Code § 10192.17(f)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.17(f)(1) صادرکنندگان بیمهنامهها، گواهیها یا قراردادهای بیمه درمانی که پوشش هزینههای بیمارستانی یا پزشکی را بر اساس هزینههای متحمل شده یا غرامت، به جز به صورت اتفاقی، به افراد واجد شرایط مدیکر ارائه میدهند، باید به آن متقاضیان "راهنمای بیمه درمانی برای افراد دارای مدیکر" را در قالبی که مشترکاً توسط انجمن ملی کمیسیونرهای بیمه و مراکز خدمات مدیکر و مدیکید توسعه یافته است و با اندازه فونت حداقل 12 نقطه ارائه دهند. تحویل راهنما باید انجام شود، چه بیمهنامهها یا گواهیها به عنوان بیمهنامهها یا گواهیهای مکمل مدیکر طبق تعریف این ماده تبلیغ، درخواست یا صادر شده باشند یا خیر. به استثنای صادرکنندگان پاسخ مستقیم، تحویل راهنما باید در زمان درخواست به متقاضی انجام شود و تأیید دریافت راهنما توسط صادرکننده اخذ شود. صادرکنندگان پاسخ مستقیم باید راهنما را بنا به درخواست، اما نه دیرتر از زمان تحویل بیمهنامه، به متقاضی تحویل دهند.
(2)CA بیمه Code § 10192.17(f)(2) برای اهداف این بخش، "قالب" به معنای زبان، فرمت، اندازه فونت، فاصله متناسب حروف، حروف پررنگ و فاصله خطوط است.
(g)CA بیمه Code § 10192.17(g) در اسرع وقت ممکن، اما نه دیرتر از 30 روز قبل از تاریخ اجرایی سالانه هرگونه تغییر در مزایای مدیکر، صادرکننده باید بیمهگذاران و دارندگان گواهی خود را از تغییراتی که در بیمهنامهها یا گواهیهای مکمل مدیکر ایجاد کرده است، در قالبی که مورد قبول کمیسر باشد، مطلع سازد. این اطلاعیه باید شامل هر دو مورد زیر باشد:
(1)CA بیمه Code § 10192.17(g)(1) شرح اصلاحات برنامه مدیکر و شرح هر تغییری که در پوشش ارائه شده تحت بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر ایجاد شده است.
(2)CA بیمه Code § 10192.17(g)(2) هر بیمهگذار یا دارنده گواهی را در مورد زمان انجام هرگونه تعدیل حق بیمه به دلیل تغییرات در مدیکر مطلع سازد.
(h)CA بیمه Code § 10192.17(h) اطلاعیه تغییرات مزایا و هرگونه تعدیل حق بیمه باید به صورت طرح کلی و با عبارات واضح و ساده باشد تا درک آن تسهیل شود.
(i)CA بیمه Code § 10192.17(i) این اطلاعیهها نباید حاوی یا همراه با هیچگونه درخواست یا تبلیغی باشند.
(j)Copy CA بیمه Code § 10192.17(j)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.17(j)(1) صادرکنندگان باید در زمان ارائه درخواست به متقاضی احتمالی، طرح کلی پوشش را به همه متقاضیان ارائه دهند و، به استثنای بیمهنامههای پاسخ مستقیم، تأیید دریافت طرح کلی را از متقاضی اخذ کنند. اگر طرح کلی پوشش در زمان درخواست ارائه شود و بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر بر اساس مبنایی صادر شود که مستلزم بازنگری طرح کلی باشد، یک طرح کلی پوشش جایگزین که بیمهنامه یا گواهی را به درستی توصیف میکند، باید هنگام تحویل، همراه بیمهنامه یا گواهی باشد و شامل عبارت زیر، با فونت حداقل 12 نقطه، بلافاصله بالای نام شرکت باشد:
"توجه: این طرح کلی پوشش را با دقت بخوانید. این طرح با طرح کلی پوشش ارائه شده هنگام درخواست یکسان نیست و پوشش اولیه درخواست شده صادر نشده است."
(2)CA بیمه Code § 10192.17(2) طرح کلی پوشش ارائه شده به متقاضیان طبق این بخش شامل چهار بخش است: صفحه رویی، اطلاعات حق بیمه، صفحات افشا و نمودارهایی که ویژگیهای هر طرح مزایای ارائه شده توسط صادرکننده را نشان میدهند. طرح کلی پوشش باید به زبان و قالب مقرر در زیر و با فونت حداقل 12 نقطه باشد. تمام طرحهای مکمل مدیکر که توسط قانون فدرال مجاز شدهاند باید در صفحه رویی نشان داده شوند و طرحهایی که توسط صادرکننده ارائه میشوند باید به طور برجسته مشخص شوند. اطلاعات حق بیمه برای طرحهای ارائه شده باید در صفحه رویی یا بلافاصله پس از صفحه رویی نشان داده شود و به طور برجسته نمایش داده شود. حق بیمه و نحوه پرداخت برای تمام طرحهایی که به متقاضی احتمالی ارائه میشوند، باید ذکر شود. تمام حق بیمههای ممکن برای متقاضی احتمالی باید به صورت تصویری نشان داده شود.
(3)CA بیمه Code § 10192.17(3) کمیسر میتواند مقرراتی را برای اجرای این ماده تصویب کند، از جمله، اما نه محدود به، مقرراتی که اطلاعات مورد نیاز که باید در طرح کلی پوشش ارائه شده به متقاضیان طبق این بخش گنجانده شود را مشخص کند، از جمله قالب جداول، نمودارها و سایر اطلاعات.
(k)Copy CA بیمه Code § 10192.17(k)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.17(k)(1) هر بیمهنامه یا گواهی بیمه از کارافتادگی، بیمهنامه هزینههای پزشکی پایه، فاجعهبار یا عمده، یا بیمهنامه یا گواهی با حق بیمه واحد و غیرقابل تمدید که برای افراد واجد شرایط مدیکر صادر شده است، به جز بیمهنامه مکمل مدیکر، بیمهنامهای که طبق قرارداد تحت بخش 1876 قانون تامین اجتماعی فدرال (42 U.S.C. Sec. 1395 و بعد) صادر شده است، بیمهنامه درآمد از کارافتادگی، یا هر بیمهنامه دیگری که در بند (b) بخش 10192.3 مشخص شده است، که در این ایالت برای افراد واجد شرایط مدیکر تبلیغ، درخواست یا صادر شده برای تحویل است، باید به بیمهشدگان تحت بیمهنامه اطلاع دهد که این بیمهنامه، بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر نیست. این اطلاعیه باید یا چاپ شده یا پیوست شده به صفحه اول طرح کلی پوشش تحویل داده شده به بیمهشدگان تحت بیمهنامه باشد، یا اگر هیچ طرح کلی پوششی تحویل داده نشود، به صفحه اول بیمهنامه یا گواهی تحویل داده شده به بیمهشدگان باشد. این اطلاعیه باید با فونت حداقل 12 نقطه باشد و شامل عبارت زیر باشد:
"این [بیمهنامه یا گواهی] یک [بیمهنامه یا قرارداد] مکمل مدیکر نیست. اگر واجد شرایط مدیکر هستید، راهنمای بیمه درمانی برای افراد دارای مدیکر را که از شرکت در دسترس است، بررسی کنید."
(2)CA بیمه Code § 10192.17(2) درخواستهای ارائه شده به افراد واجد شرایط مدیکر برای بیمهنامهها یا گواهیهای بیمه از کارافتادگی که در بند (1) توضیح داده شدهاند، باید میزان تکرار مدیکر توسط بیمهنامه را به روشی که توسط کمیسر الزامی است، افشا کنند. بیانیه افشا باید به عنوان بخشی از، یا همراه با، درخواست برای بیمهنامه یا گواهی ارائه شود.
(l)Copy CA بیمه Code § 10192.17(l)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.17(l)(1) بیمهگرانی که بیمهنامهها یا گواهیهای مکمل مدیکر را برای تحویل در کالیفرنیا صادر میکنند، باید طرح کلی پوشش را به همه متقاضیان در زمان ارائه برای بررسی یا فروش طبق بخش 10605، و در هیچ موردی دیرتر از زمان ارائه درخواست، ارائه دهند. به استثنای بیمهنامههای پاسخ مستقیم، بیمهگران باید تأیید کتبی دریافت طرح کلی را از متقاضی اخذ کنند.
هرگونه تبلیغی که ارائه برای بررسی یا فروش طبق تعریف بند (e) بخش 10601 نباشد، باید حاوی اطلاعیهای با فونت حداقل 10 نقطه و حروف بزرگ باشد که طرح کلی پوشش بنا به درخواست در دسترس است. بیمهگر یا نمایندهای که هرگونه درخواست برای طرح کلی پوشش را دریافت میکند، باید طرح کلی پوشش را ظرف 14 روز پس از دریافت درخواست به شخص درخواستکننده ارائه دهد.
(2)CA بیمه Code § 10192.17(2) اگر طرح کلی پوشش در زمان یا قبل از زمان درخواست ارائه شود و بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر بر اساس مبنایی صادر شود که مستلزم بازنگری طرح کلی باشد، یک طرح کلی پوشش جایگزین که بیمهنامه یا گواهی را به درستی توصیف میکند، باید هنگام تحویل، همراه بیمهنامه یا گواهی باشد و شامل عبارت زیر، با فونت حداقل 12 نقطه، بلافاصله بالای نام باشد:
"توجه: این طرح کلی پوشش را با دقت بخوانید. این طرح با طرح کلی پوشش ارائه شده هنگام درخواست یکسان نیست و پوشش اولیه درخواست شده صادر نشده است."
(3)CA بیمه Code § 10192.17(3) طرح کلی پوشش باید به زبان و قالب مقرر در این بند و با فونت حداقل 12 نقطه باشد و شامل موارد زیر به ترتیب مقرر در زیر باشد. عناوین، همانطور که در بندهای (B) تا (H) در زیر آمده است، باید با حروف بزرگ، در مرکز و با فونت پررنگ چاپ شوند.
(A)Copy CA بیمه Code § 10192.17(3)(A)
(i)Copy CA بیمه Code § 10192.17(3)(A)(i) موارد زیر فقط برای بیمهنامههای فروخته شده با تاریخهای اجرایی قبل از 1 ژوئن 2010 اعمال میشود:
(I)CA بیمه Code § 10192.17(3)(A)(i)(I) طرح کلی پوشش باید شامل موارد، و به همان ترتیب، مشخص شده در نمودار مندرج در بخش 17 مقررات نمونه برای اجرای قانون نمونه حداقل استانداردهای بیمه مکمل مدیکر NAIC، که توسط انجمن ملی کمیسیونرهای بیمه در سال 2004 تصویب شده است، باشد.
(II) صفحه رویی باید شامل نمودارهای 14 طرح (A-L) باشد. طرحهای ارائه شده توسط بیمهگر باید به وضوح مشخص شوند. مزایای نوآورانه باید به روشی که توسط کمیسر تأیید شده است، توضیح داده شوند. متن باید چنین باشد:
"بیمه مکمل مدیکر فقط در 12 طرح استاندارد قابل فروش است. این نمودار مزایای موجود در هر طرح را نشان میدهد. هر شرکت بیمه باید طرح A را ارائه دهد. برخی از طرحها ممکن است در دسترس نباشند.
مزایای پایه شامل در تمام طرحها عبارتند از:
بستری شدن در بیمارستان: سهم بیمه مدیکر بخش A به علاوه پوشش برای 365 روز اضافی پس از پایان مزایای مدیکر.
هزینههای پزشکی: سهم بیمه مدیکر بخش B (معمولاً 20 درصد از مبلغ تأیید شده توسط مدیکر).
خون: سه پینت اول خون در هر سال.
ماموگرافی: یک غربالگری سالانه تا حدی که توسط مدیکر پوشش داده نمیشود.
آزمایش سرطان دهانه رحم: یک غربالگری سالانه."
[اشاره به ماموگرافی و آزمایش غربالگری سرطان دهانه رحم نباید گنجانده شود تا زمانی که کالیفرنیا ملزم به عدم اجازه آنها برای ذینفعان مدیکر توسط مراکز خدمات مدیکر و مدیکید یا سایر نمایندگان دولت فدرال تحت 42 U.S.C. Sec. 1395ss باشد.]
(ii)CA بیمه Code § 10192.17(ii) موارد زیر فقط برای بیمهنامههای فروخته شده با تاریخهای اجرایی در یا پس از 1 ژوئن 2010 اعمال میشود:
(I)CA بیمه Code § 10192.17(ii)(I) طرح کلی پوشش باید شامل موارد، و به همان ترتیب، مشخص شده در نمودار مندرج در بخش 17 مقررات نمونه برای اجرای قانون نمونه حداقل استانداردهای بیمه مکمل مدیکر NAIC، که توسط انجمن ملی کمیسیونرهای بیمه در سال 2008 تصویب شده است، باشد.
(II) صفحه رویی باید شامل تمام نمودارهای طرحهای مزایای مکمل مدیکر A تا D، شامل F، F با فرانشیز بالا، G و K تا N، شامل باشد. طرحهای ارائه شده توسط بیمهگر باید به وضوح مشخص شوند. مزایای نوآورانه باید به روشی که توسط کمیسر تأیید شده است، توضیح داده شوند. متن باید چنین باشد:
"بیمه مکمل مدیکر فقط در طرحهای استاندارد قابل فروش است. این نمودار مزایای موجود در هر طرح را نشان میدهد. هر شرکت بیمه باید طرح A را ارائه دهد. برخی از طرحها ممکن است در دسترس نباشند. طرحهای E، H، I و J دیگر برای فروش در دسترس نیستند. [این جمله نباید پس از 1 ژوئن 2011 ظاهر شود.]
مزایای پایه شامل در تمام طرحها عبارتند از:
بستری شدن در بیمارستان: سهم بیمه مدیکر بخش A به علاوه پوشش برای 365 روز اضافی پس از پایان مزایای مدیکر.
هزینههای پزشکی: سهم بیمه مدیکر بخش B (معمولاً 20 درصد از مبلغ تأیید شده توسط مدیکر) یا پرداختهای مشترک برای خدمات سرپایی بیمارستانی. طرحهای K، L و N از بیمهشدگان میخواهند که بخشی از پرداختهای مشترک سهم بیمه بخش B را بپردازند.
خون: سه پینت اول خون در هر سال.
مراقبت تسکینی: سهم بیمه بخش A.
ماموگرافی: یک غربالگری سالانه تا حدی که توسط مدیکر پوشش داده نمیشود.
آزمایش سرطان دهانه رحم: یک غربالگری سالانه."
[اشاره به ماموگرافی و آزمایش غربالگری سرطان دهانه رحم نباید گنجانده شود تا زمانی که کالیفرنیا ملزم به عدم اجازه آنها برای ذینفعان مدیکر توسط مراکز خدمات مدیکر و مدیکید یا سایر نمایندگان دولت فدرال تحت 42 U.S.C. Sec. 1395ss باشد.]
(iii)CA بیمه Code § 10192.17(iii) موارد زیر فقط برای بیمهنامههای فروخته شده با تاریخهای اجرایی در یا پس از 1 ژانویه 2020 اعمال میشود:
(I)CA بیمه Code § 10192.17(iii)(I) طرح کلی پوشش باید شامل موارد، و به همان ترتیب، مشخص شده در نمودار مندرج در بخش 17 مقررات نمونه برای اجرای قانون نمونه حداقل استانداردهای بیمه مکمل مدیکر NAIC، که توسط انجمن ملی کمیسیونرهای بیمه در سال 2016 تصویب شده است، باشد.
(II) صفحه رویی باید شامل تمام نمودارهای طرحهای مزایای مکمل مدیکر A تا D، شامل F، F با فرانشیز بالا، G، G با فرانشیز بالا و K تا N، شامل باشد. طرحهای ارائه شده توسط بیمهگر باید به وضوح مشخص شوند. طرحهای C، F و F با فرانشیز بالا باید به عنوان فقط برای متقاضیان واجد شرایط قبل از سال 2020 در دسترس باشند، ذکر شوند. مزایای نوآورانه باید به روشی که توسط کمیسر تأیید شده است، توضیح داده شوند. متن باید چنین باشد:
"بیمه مکمل مدیکر فقط در طرحهای استاندارد قابل فروش است. این نمودار مزایای موجود در هر طرح را نشان میدهد. هر شرکت بیمه باید طرح A را ارائه دهد.
مزایای پایه شامل در تمام طرحها عبارتند از:
بستری شدن در بیمارستان: سهم بیمه مدیکر بخش A به علاوه پوشش برای 365 روز اضافی پس از پایان مزایای مدیکر.
هزینههای پزشکی: سهم بیمه مدیکر بخش B (معمولاً 20 درصد از مبلغ تأیید شده توسط مدیکر) یا پرداختهای مشترک برای خدمات سرپایی بیمارستانی. طرحهای K، L و N از بیمهشدگان میخواهند که بخشی از پرداختهای مشترک سهم بیمه بخش B را بپردازند.
خون: سه پینت اول خون در هر سال.
مراقبت تسکینی: سهم بیمه بخش A.
ماموگرافی: یک غربالگری سالانه تا حدی که توسط مدیکر پوشش داده نمیشود.
آزمایش سرطان دهانه رحم: یک غربالگری سالانه."
[اشاره به ماموگرافی و آزمایش غربالگری سرطان دهانه رحم نباید گنجانده شود تا زمانی که کالیفرنیا ملزم به عدم اجازه آنها برای ذینفعان مدیکر توسط مراکز خدمات مدیکر و مدیکید یا سایر نمایندگان دولت فدرال تحت 42 U.S.C. Sec. 1395ss باشد.]
(B)CA بیمه Code § 10192.17(B) اطلاعات حق بیمه. اطلاعات حق بیمه برای طرحهایی که توسط بیمهگر ارائه میشوند، باید در صفحه رویی یا بلافاصله پس از آن نشان داده شود و به وضوح و به طور برجسته نمایش داده شود. حق بیمه و نحوه پرداخت باید برای تمام طرحهای ارائه شده ذکر شود. تمام حق بیمههای ممکن برای متقاضی احتمالی باید به صورت کتبی نشان داده شود. اگر حق بیمه بر اساس افزایش سن بیمهشده باشد، اطلاعاتی که مشخص میکند حق بیمه چه زمانی و چگونه تغییر خواهد کرد، باید به وضوح به صورت کتبی نشان داده شود. متن باید چنین باشد: "ما [نام بیمهگر] فقط در صورتی میتوانیم حق بیمه شما را افزایش دهیم که حق بیمه تمام بیمهنامههای مشابه شما را در کالیفرنیا افزایش دهیم."
(C)CA بیمه Code § 10192.17(C) متن باید چنین باشد: "از این طرح کلی برای مقایسه مزایا و حق بیمه بین بیمهنامهها استفاده کنید."
(D)CA بیمه Code § 10192.17(D) بیمهنامه خود را با دقت بسیار بخوانید. متن باید چنین باشد: "این فقط یک طرح کلی است که مهمترین ویژگیهای بیمهنامه شما را توصیف میکند. بیمهنامه، قرارداد بیمه شماست. شما باید خود بیمهنامه را بخوانید تا تمام حقوق و وظایف خود و شرکت بیمه خود را درک کنید."
(E)CA بیمه Code § 10192.17(E) حق 30 روزه برای بازگرداندن این بیمهنامه. متن باید چنین باشد: "اگر متوجه شدید که از بیمهنامه خود راضی نیستید، میتوانید آن را به [آدرس بیمهگر را وارد کنید] بازگردانید. اگر بیمهنامه را ظرف 30 روز پس از دریافت آن به ما بازگردانید، ما با بیمهنامه طوری رفتار خواهیم کرد که گویی هرگز صادر نشده است و تمام پرداختهای شما را بازمیگردانیم."
(F)CA بیمه Code § 10192.17(F) جایگزینی بیمهنامه. متن باید چنین باشد: "اگر در حال جایگزینی یک بیمهنامه درمانی دیگر هستید، آن را لغو نکنید تا زمانی که بیمهنامه جدید خود را واقعاً دریافت کردهاید و مطمئن هستید که میخواهید آن را نگه دارید."
(G)CA بیمه Code § 10192.17(G) افشاگریها. متن باید چنین باشد: "این بیمهنامه ممکن است تمام هزینههای پزشکی شما را به طور کامل پوشش ندهد." "نه این شرکت و نه هیچ یک از نمایندگان آن با مدیکر ارتباطی ندارند." "این طرح کلی پوشش تمام جزئیات پوشش مدیکر را ارائه نمیدهد. برای جزئیات بیشتر با دفتر تامین اجتماعی محلی خود تماس بگیرید یا به 'کتابچه راهنمای مدیکر' مراجعه کنید." "برای اطلاعات بیشتر در مورد مزایای بیمهنامه، با برنامه مشاوره و حمایت بیمه درمانی (HICAP) یا نماینده خود تماس بگیرید. برای ارجاع به دفتر HICAP محلی خود، با شماره تلفن رایگان HICAP، 0222-434-800-1، تماس بگیرید. HICAP خدمتی است که توسط ایالت کالیفرنیا به صورت رایگان ارائه میشود."
برای بیمهنامههایی که تاریخ اجرایی آنها در یا پس از 1 ژوئن 2010 است، زبان زیر تا 1 ژوئن 2011 الزامی خواهد بود: "این طرح کلی مزایا و حق بیمه بیمهنامههای فروخته شده با تاریخهای اجرایی در یا پس از 1 ژوئن 2010 را نشان میدهد. بیمهنامههای فروخته شده با تاریخهای اجرایی قبل از 1 ژوئن 2010 مزایا و حق بیمه متفاوتی دارند. طرحهای E، H، I و J دیگر برای فروش در دسترس نیستند."
(H)CA بیمه Code § 10192.17(H) [برای بیمهنامههایی که صدور آنها تضمین شده نیست] پاسخهای کامل مهم هستند. متن باید چنین باشد: "هنگامی که درخواست بیمهنامه جدید را پر میکنید، مطمئن شوید که به تمام سوالات مربوط به سابقه پزشکی و سلامتی خود صادقانه و کامل پاسخ دهید. شرکت ممکن است حق لغو بیمهنامه شما و امتناع از پرداخت هرگونه ادعا را داشته باشد اگر اطلاعات پزشکی مهم را حذف یا جعل کنید. قبل از امضای درخواست، آن را با دقت بررسی کنید. مطمئن شوید که تمام اطلاعات به درستی ثبت شده است."
(I)CA بیمه Code § 10192.17(I) یک نمودار برای هر طرح مزایای ارائه شده توسط بیمهگر که خدمات، پرداختهای مدیکر، پرداختهای تحت بیمهنامه و پرداختهای مورد انتظار از بیمهشده را نشان میدهد، با استفاده از همان قالب و زبان یکنواخت. بیش از چهار طرح نباید در یک صفحه نشان داده شود. توضیحی در مورد هرگونه مزایای نوآورانه به روشی که توسط کمیسر تأیید شده است، گنجانده شود.
(m)CA بیمه Code § 10192.17(m) صادرکننده باید تمام الزامات اطلاعرسانی قانون بهبود، مدرنسازی و داروهای تجویزی مدیکر سال 2003 (P.L. 108-173) را رعایت کند.
بیمهنامههای مکمل مدیکر بندهای تمدید تغییرات حق بیمه
Section § 10192.18
این قانون ایجاب میکند که سؤالات و اظهارات خاصی در فرمهای درخواست بیمهنامه تکمیلی مدیکر گنجانده شود. این سؤالات به تعیین اینکه آیا متقاضی بیمه دیگری مانند مدیکر ادونتیج یا مدیکال دارد و آیا قصد جایگزینی پوشش موجود را دارد، کمک میکند. به متقاضیان اطلاع داده میشود که ممکن است به چندین بیمهنامه نیاز نداشته باشند و مزایا در صورت واجد شرایط بودن برای مدیکال یا طرحهای بیمه درمانی گروهی ممکن است به حالت تعلیق درآید. بیمهگران باید گزینههای مشاوره را ارائه دهند و هنگام جایگزینی پوشش، اخطاریه صادر کنند تا اطمینان حاصل شود که پوشش جدید به طور قابل توجهی بهتر است. این قانون کسب اطلاعات سلامتی را در دورههای ثبتنام آزاد ممنوع میکند، مگر زمانی که متقاضی برای اولین بار در مدیکر بخش B ثبتنام میکند.
اخطاریه برای اطمینان از اینکه متقاضیان در مورد جایگزینی بیمهنامهها انتخابهای آگاهانه انجام میدهند و برای جلوگیری از جایگزینیهای غیرضروری ارائه میشود.
(a)CA بیمه Code § 10192.18(a) فرمهای درخواست باید شامل سؤالات زیر باشند که برای کسب اطلاعات در مورد اینکه آیا متقاضی، از تاریخ درخواست، در حال حاضر بیمه تکمیلی مدیکر، مدیکر ادونتیج، پوشش مدیکال، یا سایر بیمهنامهها یا گواهیهای بیمه درمانی معتبر دارد یا خیر، یا اینکه آیا بیمهنامه یا گواهی تکمیلی مدیکر قصد جایگزینی هر بیمهنامه یا گواهی از کارافتادگی دیگری را که در حال حاضر معتبر است، دارد، طراحی شدهاند. یک درخواست تکمیلی یا فرم دیگری که توسط متقاضی و نماینده امضا میشود و حاوی این سؤالات و اظهارات است، ممکن است استفاده شود.
(Statements)
(1)CA بیمه Code § 10192.18(Statements)(1) شما به بیش از یک بیمهنامه تکمیلی مدیکر نیاز ندارید.
(2)CA بیمه Code § 10192.18(Statements)(2) اگر این بیمهنامه را خریداری میکنید، ممکن است بخواهید پوشش درمانی موجود خود را ارزیابی کرده و تصمیم بگیرید که آیا به پوششهای متعدد نیاز دارید یا خیر.
(3)CA بیمه Code § 10192.18(Statements)(3) شما ممکن است واجد شرایط دریافت مزایا تحت مدیکال باشید و ممکن است به بیمهنامه تکمیلی مدیکر نیاز نداشته باشید.
(4)CA بیمه Code § 10192.18(Statements)(4) اگر پس از خرید این بیمهنامه، واجد شرایط مدیکال شوید، مزایا و حق بیمههای تحت بیمهنامه تکمیلی مدیکر شما، در صورت درخواست، میتواند در طول مدت استحقاق شما برای مزایا تحت مدیکال به مدت 24 ماه به حالت تعلیق درآید. شما باید این تعلیق را ظرف 90 روز پس از واجد شرایط شدن برای مدیکال درخواست کنید. اگر دیگر واجد شرایط مدیکال نباشید، بیمهنامه تکمیلی مدیکر معلق شده شما یا اگر آن دیگر در دسترس نباشد، یک بیمهنامه اساساً معادل، در صورت درخواست ظرف 90 روز پس از از دست دادن واجد شرایط بودن مدیکال، مجدداً برقرار خواهد شد. اگر بیمهنامه تکمیلی مدیکر پوشش داروهای تجویزی سرپایی را فراهم میکرد و شما در مدیکر بخش D در حالی که بیمهنامه شما معلق بود ثبتنام کردید، بیمهنامه مجدداً برقرار شده پوشش داروهای تجویزی سرپایی نخواهد داشت، اما در غیر این صورت اساساً معادل پوشش شما قبل از تاریخ تعلیق خواهد بود.
(5)CA بیمه Code § 10192.18(Statements)(5) اگر به دلیل از کارافتادگی واجد شرایط بیمهنامه تکمیلی مدیکر هستید و در آن ثبتنام کردهاید و بعداً تحت پوشش یک طرح بیمه درمانی گروهی مبتنی بر کارفرما یا اتحادیه قرار میگیرید، مزایا و حق بیمههای تحت بیمهنامه تکمیلی مدیکر شما، در صورت درخواست، میتواند در حالی که تحت پوشش طرح بیمه درمانی گروهی مبتنی بر کارفرما یا اتحادیه هستید، به حالت تعلیق درآید. اگر بیمهنامه تکمیلی مدیکر خود را تحت این شرایط به حالت تعلیق درآورید و بعداً طرح بیمه درمانی گروهی مبتنی بر کارفرما یا اتحادیه خود را از دست بدهید، بیمهنامه تکمیلی مدیکر معلق شده شما یا اگر آن دیگر در دسترس نباشد، یک بیمهنامه اساساً معادل، در صورت درخواست ظرف 90 روز پس از از دست دادن طرح بیمه درمانی گروهی مبتنی بر کارفرما یا اتحادیه شما، مجدداً برقرار خواهد شد. اگر بیمهنامه تکمیلی مدیکر پوشش داروهای تجویزی سرپایی را فراهم میکرد و شما در مدیکر بخش D در حالی که بیمهنامه شما معلق بود ثبتنام کردید، بیمهنامه مجدداً برقرار شده پوشش داروهای تجویزی سرپایی نخواهد داشت، اما در غیر این صورت اساساً معادل پوشش شما قبل از تاریخ تعلیق خواهد بود.
(6)CA بیمه Code § 10192.18(Statements)(6) خدمات مشاوره در این ایالت برای ارائه راهنمایی در مورد خرید بیمه تکمیلی مدیکر و در مورد کمکهای پزشکی از طریق برنامه مدیکال، از جمله مزایا به عنوان ذینفع واجد شرایط مدیکر (QMB) و ذینفع مدیکر با درآمد پایین مشخص (SLMB) در دسترس هستند. اگر میخواهید در مورد خرید بیمه تکمیلی مدیکر با یک مشاور بیمه آموزشدیده صحبت کنید، با شماره تلفن رایگان اداره بیمه کالیفرنیا 1-800-927-HELP تماس بگیرید، یا به وبسایت اینترنتی اداره، www.insurance.ca.gov، مراجعه کنید و بپرسید چگونه با دفتر محلی برنامه مشاوره و حمایت از بیمه درمانی (HICAP) خود تماس بگیرید. HICAP خدمتی است که توسط ایالت کالیفرنیا به صورت رایگان ارائه میشود.
(Questions)
اگر پوشش بیمه درمانی دیگری را از دست دادهاید یا در حال از دست دادن آن هستید و اخطاریهای از بیمهگر قبلی خود دریافت کردهاید که میگوید واجد شرایط صدور تضمینی بیمهنامه تکمیلی مدیکر هستید یا حقوق خاصی برای خرید چنین بیمهنامهای دارید، ممکن است پذیرش شما در یک یا چند طرح تکمیلی مدیکر ما تضمین شود. لطفاً یک کپی از اخطاریه بیمهگر قبلی خود را به درخواست خود ضمیمه کنید. لطفاً به تمام سؤالات پاسخ دهید.
[لطفاً در زیر با علامت "X" بله یا خیر را مشخص کنید.]
تا جایی که اطلاع دارید،
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.18(1)
(a)Copy CA بیمه Code § 10192.18(1)(a) آیا در 6 ماه گذشته 65 ساله شدهاید؟
بله____ خیر____
(b)CA بیمه Code § 10192.18(b) آیا در 6 ماه گذشته در مدیکر بخش B ثبتنام کردهاید؟
بله____ خیر____
(c)CA بیمه Code § 10192.18(c) اگر بله، تاریخ شروع اعتبار چیست؟___________________
(2)CA بیمه Code § 10192.18(c)(2) آیا از طریق برنامه مدیکال کالیفرنیا تحت پوشش کمکهای پزشکی هستید؟
توجه به متقاضی: اگر تحت برنامه مدیکال سهمی از هزینه دارید، لطفاً به این سؤال پاسخ خیر بدهید.
بله____ خیر____
اگر بله،
(a)CA بیمه Code § 10192.18(a) آیا مدیکال حق بیمههای شما را برای این بیمهنامه تکمیلی مدیکر پرداخت خواهد کرد؟
بله____ خیر____
(b)CA بیمه Code § 10192.18(b) آیا مزایایی از مدیکال دریافت میکنید که غیر از پرداختها به سمت حق بیمه مدیکر بخش B شما باشد؟
بله____ خیر____
(3)Copy CA بیمه Code § 10192.18(3)
(a)Copy CA بیمه Code § 10192.18(3)(a) اگر در 63 روز گذشته تحت پوشش هر طرح مدیکر دیگری غیر از مدیکر اصلی بودهاید (به عنوان مثال، طرح مدیکر ادونتیج یا مدیکر HMO یا PPO)، تاریخ شروع و پایان خود را در زیر وارد کنید. اگر هنوز تحت پوشش این طرح هستید، "پایان" را خالی بگذارید.
شروع __/__/__ پایان __/__/__
(b)CA بیمه Code § 10192.18(b) اگر هنوز تحت پوشش طرح مدیکر هستید، آیا قصد دارید پوشش فعلی خود را با این بیمهنامه تکمیلی مدیکر جدید جایگزین کنید؟
بله____ خیر____
(c)CA بیمه Code § 10192.18(c) آیا این اولین بار بود که در این نوع طرح مدیکر بودید؟
بله____ خیر____
(d)CA بیمه Code § 10192.18(d) آیا یک بیمهنامه تکمیلی مدیکر را برای ثبتنام در طرح مدیکر لغو کردید؟
بله____ خیر____
(4)Copy CA بیمه Code § 10192.18(4)
(a)Copy CA بیمه Code § 10192.18(4)(a) آیا بیمهنامه تکمیلی مدیکر دیگری در حال حاضر معتبر دارید؟
بله____ خیر____
(b)CA بیمه Code § 10192.18(b) اگر چنین است، با کدام شرکت و چه طرحی دارید؟ [اختیاری برای ارسالکنندگان مستقیم]
بله____ خیر____
(c)CA بیمه Code § 10192.18(c) اگر چنین است، آیا قصد دارید بیمهنامه تکمیلی مدیکر فعلی خود را با این بیمهنامه جایگزین کنید؟
بله____ خیر____
(5)CA بیمه Code § 10192.18(5) آیا در 63 روز گذشته تحت پوشش بیمه درمانی دیگری بودهاید (به عنوان مثال، طرح کارفرما، اتحادیه، یا انفرادی)؟
بله____ خیر____
(a)CA بیمه Code § 10192.18(a) اگر چنین است، با کدام شرکتها و چه نوع بیمهنامهای؟
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
(b)CA بیمه Code § 10192.18(b) تاریخهای پوشش شما تحت بیمهنامه دیگر چیست؟
شروع
__/__/__ پایان __/__/__
(اگر هنوز تحت پوشش بیمهنامه دیگر هستید، "پایان" را خالی بگذارید.)
(b)CA بیمه Code § 10192.18(b) نمایندگان باید هر بیمهنامه درمانی دیگری را که به متقاضی فروختهاند، به شرح زیر فهرست کنند:
(1)CA بیمه Code § 10192.18(b)(1) بیمهنامههای فروخته شدهای که هنوز معتبر هستند را فهرست کنید.
(2)CA بیمه Code § 10192.18(b)(2) بیمهنامههای فروخته شده در پنج سال گذشته که دیگر معتبر نیستند را فهرست کنید.
(c)CA بیمه Code § 10192.18(c) در مورد صادرکننده پاسخ مستقیم، یک کپی از درخواست یا فرم تکمیلی، امضا شده توسط متقاضی، و تأیید شده توسط صادرکننده، باید توسط صادرکننده پس از تحویل بیمهنامه به متقاضی بازگردانده شود.
(d)CA بیمه Code § 10192.18(d) پس از تعیین اینکه یک فروش شامل جایگزینی پوشش تکمیلی مدیکر خواهد بود، هر صادرکننده، به غیر از صادرکننده پاسخ مستقیم، یا نماینده آن، باید قبل از صدور برای تحویل بیمهنامه یا گواهی تکمیلی مدیکر، اخطاریهای در مورد جایگزینی پوشش تکمیلی مدیکر به متقاضی ارائه دهد. یک کپی از اخطاریه امضا شده توسط متقاضی و نماینده، به جز زمانی که پوشش بدون نماینده فروخته میشود، باید به متقاضی ارائه شود و یک کپی امضا شده اضافی باید توسط صادرکننده طبق بخش 10508 نگهداری شود. یک صادرکننده پاسخ مستقیم باید در زمان صدور بیمهنامه، اخطاریه مربوط به جایگزینی پوشش تکمیلی مدیکر را به متقاضی تحویل دهد.
(e)CA بیمه Code § 10192.18(e) اخطاریه مورد نیاز بند (d) برای یک صادرکننده باید به شکلی باشد که توسط کمیسر مشخص شده است، با استفاده، تا حد امکان، از یک اخطاریه نمونه تهیه شده توسط انجمن ملی کمیسرهای بیمه برای این منظور. اخطاریه جایگزینی باید با فونت حداقل 12 پوینت و اساساً به شکل زیر چاپ شود:
[نام و آدرس بیمهگر]
اخطاریه به متقاضی در مورد جایگزینی پوشش تکمیلی مدیکر یا مدیکر ادونتیج
این اخطاریه را نگه دارید! ممکن است در آینده مهم باشد.
اگر قصد دارید بیمه تکمیلی مدیکر یا مدیکر ادونتیج موجود را لغو یا فسخ کنید و آن را با پوششی که توسط [نام شرکت] صادر شده است جایگزین کنید، لطفاً پوشش جدید را با دقت بررسی کنید و پوشش موجود را فقط در صورتی جایگزین کنید که پوشش جدید به طور قابل توجهی وضعیت شما را بهبود بخشد. پوشش فعلی خود را لغو نکنید تا زمانی که بیمهنامه جدید خود را دریافت کردهاید و مطمئن هستید که میخواهید آن را نگه دارید.
اگر تصمیم به خرید پوشش جدید بگیرید، 30 روز پس از دریافت بیمهنامه فرصت خواهید داشت تا آن را به بیمهگر بازگردانید، به هر دلیلی، و وجه خود را پس بگیرید.
اگر میخواهید در مورد خرید پوشش تکمیلی مدیکر یا مدیکر ادونتیج با یک مشاور بیمه آموزشدیده صحبت کنید، با شماره تلفن رایگان اداره بیمه کالیفرنیا 1-800-927-HELP تماس بگیرید و بپرسید چگونه با دفتر محلی برنامه مشاوره و حمایت از بیمه درمانی (HICAP) خود تماس بگیرید. HICAP خدمتی است که توسط ایالت کالیفرنیا به صورت رایگان ارائه میشود.
اظهارنامه به متقاضی از طرف بیمهگر و نماینده: من پوشش بیمه درمانی فعلی شما را بررسی کردهام. تا جایی که اطلاع دارم، جایگزینی بیمه درگیر در این معامله پوشش را تکرار نمیکند یا، در صورت لزوم، پوشش مدیکر ادونتیج را تکرار نمیکند زیرا شما قصد دارید پوشش تکمیلی مدیکر موجود خود را فسخ کنید یا طرح مدیکر ادونتیج خود را ترک کنید. علاوه بر این، پوشش جایگزین شامل مزایایی است که به دلایل زیر به وضوح و به طور قابل توجهی بیشتر از مزایای فعلی شماست:
__ مزایای اضافی که عبارتند از: ______
__ عدم تغییر در مزایا، اما حق بیمههای کمتر.
__ مزایای کمتر و حق بیمههای کمتر.
__ طرح دارای پوشش داروهای تجویزی سرپایی است و متقاضی در مدیکر بخش D ثبتنام کرده است.
__ خروج از طرح مدیکر ادونتیج. دلایل خروج:
__ دلایل دیگر مشخص شده در اینجا: ______
1. توجه: اگر صادرکننده بیمهنامه تکمیلی مدیکر که برای آن درخواست میشود، محدودیتهای مربوط به شرایط از قبل موجود را اعمال نمیکند، یا به هر نحو دیگری از اعمال آن منع شده است، لطفاً به اظهارنامه 3 در زیر مراجعه کنید. شرایط سلامتی که ممکن است در حال حاضر داشته باشید (شرایط از قبل موجود) ممکن است بلافاصله یا به طور کامل تحت بیمهنامه جدید پوشش داده نشود. این میتواند منجر به رد یا تأخیر در پرداخت مطالبه مزایا تحت بیمهنامه جدید شود، در حالی که یک مطالبه مشابه ممکن بود تحت بیمهنامه فعلی شما قابل پرداخت باشد.
2. قانون ایالتی مقرر میدارد که بیمهنامه تکمیلی مدیکر جایگزین شما ممکن است شامل شرایط از قبل موجود جدید، دورههای انتظار، دورههای حذف، یا دورههای آزمایشی نباشد. بیمهگر هر دوره زمانی قابل اعمال برای شرایط از قبل موجود، دورههای انتظار، دورههای حذف، یا دورههای آزمایشی را در پوشش جدید برای مزایای مشابه تا حدی که زمان تحت بیمهنامه اصلی سپری شده (مصرف شده) است، لغو خواهد کرد.
3. اگر همچنان مایل به فسخ بیمهنامه فعلی خود و جایگزینی آن با پوشش جدید هستید، مطمئن شوید که به تمام سؤالات مربوط به سابقه پزشکی و سلامتی خود در درخواست، صادقانه و کامل پاسخ دهید. عدم درج تمام اطلاعات پزشکی مهم در درخواستی که آن اطلاعات را میطلبد، ممکن است مبنایی برای بیمهگر فراهم کند تا هرگونه مطالبه آتی را رد کند و حق بیمه شما را بازپرداخت کند، گویی بیمهنامه شما هرگز معتبر نبوده است. پس از تکمیل درخواست و قبل از امضای آن، آن را با دقت بررسی کنید تا مطمئن شوید که تمام اطلاعات به درستی ثبت شده است. [اگر بیمهنامه یا گواهی صدور تضمینی باشد، این بند نیازی به درج ندارد.]
بیمهنامه فعلی خود را لغو نکنید تا زمانی که بیمهنامه جدید خود را دریافت کردهاید و مطمئن هستید که میخواهید آن را نگه دارید.
(Signature of Agent, Broker, or Other Representative)
(Signature of Applicant)
(Date)
(f)CA بیمه Code § 10192.18(f) یک صادرکننده، کارگزار، نماینده، یا شخص دیگر نباید بیمهشده را وادار کند که بیمهنامه بیمه تکمیلی مدیکر را به طور غیرضروری جایگزین کند. در توصیه جایگزینی هر بیمه تکمیلی مدیکر، یک نماینده باید تلاشهای معقولی برای تعیین مناسب بودن آن برای بیمهشده بالقوه انجام دهد.
(g)CA بیمه Code § 10192.18(g) یک صادرکننده نباید اطلاعات سلامتی را به عنوان بخشی از فرآیند درخواست برای متقاضی که واجد شرایط صدور تضمینی یا ثبتنام آزاد برای هر پوشش تکمیلی مدیکر طبق بخش 10192.11 یا 10192.12 است، درخواست، مطالبه یا کسب کند، مگر برای اهداف بند (1) یا (2) از زیربخش (a) بخش 10192.11 زمانی که متقاضی برای اولین بار در مدیکر بخش B ثبتنام میکند. فرم درخواست باید شامل یک اظهارنامه واضح و برجسته باشد که متقاضی ملزم به ارائه اطلاعات سلامتی در دورهای که صدور تضمینی یا ثبتنام آزاد اعمال میشود، طبق بخش 10192.11 یا 10192.12، نیست، مگر برای اهداف بند (1) یا (2) از زیربخش (a) بخش 10192.11 زمانی که متقاضی برای اولین بار در مدیکر بخش B ثبتنام میکند، و باید متقاضی را از آن دورههای صدور تضمینی پوشش تکمیلی مدیکر مطلع کند. این زیربخش صادرکننده را از درخواست اثبات واجد شرایط بودن برای صدور تضمینی پوشش تکمیلی مدیکر منع نمیکند.
(h)CA بیمه Code § 10192.18(h) این بخش از تاریخ 1 ژانویه 2017 لازمالاجرا میشود.
درخواست بیمه تکمیلی مدیکر پوشش درمانی موجود جایگزینی مدیکر ادونتیج
Section § 10192.19
این قانون تضمین میکند که هرگونه آگهی مکمل مدیکر در کالیفرنیا، 30 روز قبل از انتشار از طریق رسانههایی مانند تلویزیون، رادیو یا روزنامه، بررسی شود تا از انطباق آنها با قوانین ایالتی اطمینان حاصل شود. آگهیها باید به وضوح ذکر کنند که آیا یک نماینده با مشتریان احتمالی تماس خواهد گرفت یا خیر، و نباید از نامها یا طرحهای فریبندهای استفاده کنند که ممکن است مردم را به این باور گمراه کند که آنها توسط دولت یا سایر بیمهگران تأیید شدهاند.
همچنین نباید این تصور را ایجاد کنند که مصرفکنندگان ممکن است حقوق قانونی خود را در صورت عدم پاسخگویی از دست بدهند. تمام مواد تبلیغاتی باید سلب مسئولیتهایی را نمایش دهند که روشن میکند آنها با دولت ایالات متحده یا مدیکر مرتبط نیستند، و هر مادهای که استفاده میشود باید ابتدا توسط ارائهدهنده بیمه تأیید شود. علاوه بر این، صادرکنندگان نمیتوانند از آدرسهای گمراهکننده یا نامهای تجاری که شبیه به نام سازمانهای دولتی هستند، استفاده کنند.
(a)CA بیمه Code § 10192.19(a) یک صادرکننده باید نسخهای از هر آگهی مکمل مدیکر که برای استفاده در این ایالت در نظر گرفته شده است، چه از طریق رسانه کتبی، رادیویی یا تلویزیونی، حداقل 30 روز قبل از انتشار آگهی، برای بررسی به کمیسر ارائه دهد. این آگهی باید با تمام قوانین قابل اجرای کالیفرنیا مطابقت داشته باشد.
(b)CA بیمه Code § 10192.19(b) یک آگهی تلویزیونی، رادیویی، پستی یا روزنامهای که برای تولید سرنخ طراحی شده است، چه با استفاده از کوپن یا درخواست برای مکاتبه یا تماس به روش دیگر با صادرکننده، یک نماینده تولید، یا شخص دیگر، یا یک آگهی بعدی قبل از تماس، باید اطلاعاتی را شامل شود که افشا کند یک نماینده ممکن است با متقاضی تماس بگیرد، اگر این واقعیت دارد. علاوه بر این، نمایندهای که در نتیجه به دست آوردن نام مصرفکننده از یک ابزار تولید سرنخ، با مصرفکننده تماس میگیرد، باید این واقعیت را در اولین تماس با مصرفکننده افشا کند.
(c)CA بیمه Code § 10192.19(c) هیچ صادرکننده، نماینده، کارگزار، بازاریاب، یا شخص یا نهاد دیگری نباید ساکنان این ایالت را برای خرید بیمهنامه مکمل مدیکر از طریق استفاده از نام واقعی یا ساختگی که در رابطه با وضعیت، ماهیت، یا ظرفیت مالکیتی یا نمایندگی نهاد یا شخص یا هدف واقعی آگهی فریبنده یا گمراهکننده است، درخواست کند.
(d)CA بیمه Code § 10192.19(d) برای اهداف این بخش، یک آگهی شامل پاکتها، لوازمالتحریر، کارتهای ویزیت، یا سایر موادی است که برای توصیف و تشویق به خرید بیمهنامه مکمل مدیکر طراحی شدهاند.
(e)CA بیمه Code § 10192.19(e) آگهیها نباید از کلمات، حروف، حروف اول، نمادها، یا سایر ابزارهایی استفاده کنند که آنقدر شبیه به آنهایی که توسط سازمانهای دولتی، یک موسسه غیرانتفاعی یا خیریه، سازمان سالمندان، یا بیمهگر دیگر استفاده میشوند، باشند که بتوانند ظرفیت یا تمایل به گمراه کردن مردم را داشته باشند. نمونههایی از مواد گمراهکننده، شامل، اما نه محدود به، مواردی است که هر یک از موارد زیر را القا میکنند:
(1)CA بیمه Code § 10192.19(e)(1) پوششهای تبلیغ شده به نحوی توسط سازمانهای دولتی یا بیمهگر دیگر ارائه میشوند یا مورد تأیید آنها هستند.
(2)CA بیمه Code § 10192.19(e)(2) تبلیغکننده همان است، با سازمانهای دولتی، نهاد دیگر، یا بیمهگران دیگر مرتبط است، یا مورد تأیید آنها است.
(3)CA بیمه Code § 10192.19(e)(3) اینکه پوششهای تبلیغ شده به نحوی توسط سازمانهای دولتی، نهاد دیگر، یا بیمهگران دیگر ارائه میشوند یا مورد تأیید آنها هستند.
(f)CA بیمه Code § 10192.19(f) هیچ آگهی نباید از نام یک ایالت یا تقسیمات سیاسی آن در نام یا شرح بیمهنامه استفاده کند.
(g)CA بیمه Code § 10192.19(g) هیچ آگهی نباید از هیچ نام، علامت خدماتی، شعار، نماد، یا ابزاری به گونهای استفاده کند که القا کند صادرکننده یا بیمهنامه مکمل مدیکر تبلیغ شده، یا هر آژانسی که ممکن است در پاسخ به آگهی با مصرفکننده تماس بگیرد، با یک سازمان دولتی، مانند اداره تأمین اجتماعی، مرتبط است.
(h)CA بیمه Code § 10192.19(h) هیچ آگهی نباید استفاده شود که نتواند به طور برجسته سلب مسئولیت به این مضمون را نمایش دهد: «با دولت ایالات متحده یا برنامه فدرال مدیکر مرتبط نیست و مورد تأیید آنها نمیباشد.»
(i)CA بیمه Code § 10192.19(i) هیچ آگهی نباید القا کند که خواننده ممکن است حق، امتیاز یا منفعتی را تحت قانون فدرال، ایالتی یا محلی از دست بدهد، اگر او به آگهی پاسخ ندهد.
(j)CA بیمه Code § 10192.19(j) یک صادرکننده، نماینده، کارگزار، یا نهاد دیگر نمیتواند از آدرسی استفاده کند که در مورد هویت واقعی، مکان، یا وضعیت مجوز صادرکننده، نماینده، کارگزار، یا نهاد دیگر گمراه یا فریب دهد.
(k)CA بیمه Code § 10192.19(k) هیچ صادرکنندهای نمیتواند در نام تجاری بیمهنامه خود، از هیچ اصطلاح یا کلماتی استفاده کند که آنقدر شبیه به نام یک سازمان دولتی یا برنامه دولتی باشد که تمایل به گیج کردن، فریب دادن، یا گمراه کردن یک خریدار احتمالی را داشته باشد.
(l)CA بیمه Code § 10192.19(l) تمام آگهیهای مورد استفاده توسط نمایندگان، تولیدکنندگان، کارگزاران، بازاریابان، یا سایر اشخاص یک صادرکننده باید قبل از اینکه بتوانند استفاده شوند، تأیید کتبی قبلی صادرکننده را داشته باشند.
(m)CA بیمه Code § 10192.19(m) هیچ صادرکننده، نماینده، کارگزار، یا نهاد دیگری نمیتواند یک طبقه خاص را با استفاده از آگهیهایی که بیان یا القا میکنند که وضعیت شغلی یا سایر وضعیتها به عنوان اعضای آن طبقه، آنها را مستحق نرخهای کاهشیافته به صورت گروهی یا سایر مبانی میکند، درخواست کند، در حالی که، در واقع، بیمهنامه تبلیغ شده فقط به صورت انفرادی با نرخهای عادی فروخته میشود.
آگهی مکمل مدیکر افشای تماس نماینده نامهای فریبنده
Section § 10192.20
این قانون صادرکنندگان بیمه را ملزم میکند تا رویههای بازاریابی منصفانه، مانند مقایسه دقیق بیمهنامهها و جلوگیری از فروش بیمه بیش از حد، را تدوین کنند. صادرکنندگان همچنین باید به طور برجسته اطلاعیهای را نمایش دهند که نشان میدهد بیمهنامهها ممکن است تمام هزینههای پزشکی را پوشش ندهند و اطمینان حاصل کنند که پوششهای بیمه فعلی متقاضیان درک شده است. اقدامات ممنوعه شامل مقایسههای گمراهکننده بیمهنامه، تاکتیکهای فروش با فشار بالا، و تبلیغاتی است که به وضوح افشا نمیکند هدف آن درخواست بیمه است.
این قانون بیان میکند که اصطلاحاتی مانند 'تکمیلی مدیکر' و 'مدیگپ' تنها برای بیمهنامههایی قابل استفاده هستند که با این مقررات مطابقت دارند. علاوه بر این، کمیسر باید سالانه یک راهنمای نرخ برای بیمه تکمیلی مدیکر تهیه کند که شامل فهرست طرحهای موجود، نرخهای نمونه و سایر جزئیات بیمهنامه باشد. این راهنما باید از طریق روشهای مختلفی از جمله دفاتر HICAP، وبسایت اداره بیمه و از طریق تلفن در دسترس باشد.
(a)CA بیمه Code § 10192.20(a) صادرکننده، مستقیماً یا از طریق نمایندگان خود، باید هر یک از موارد زیر را انجام دهد:
(1)CA بیمه Code § 10192.20(a)(1) رویههای بازاریابی را تدوین کند تا اطمینان حاصل شود که هرگونه مقایسه بیمهنامهها توسط نمایندگان یا سایر کارگزاران آن منصفانه و دقیق خواهد بود.
(2)CA بیمه Code § 10192.20(a)(2) رویههای بازاریابی را تدوین کند تا اطمینان حاصل شود که بیمه بیش از حد فروخته یا صادر نمیشود.
(3)CA بیمه Code § 10192.20(a)(3) در صفحه اول بیمهنامه، به طور برجسته با حروف درشت، مهر، یا سایر وسایل مناسب، موارد زیر را نمایش دهد:
“اطلاعیه به خریدار: این بیمهنامه ممکن است تمام هزینههای پزشکی شما را پوشش ندهد.”
(4)CA بیمه Code § 10192.20(4) پرس و جو کند و به هر نحو معقولی تلاش کند تا شناسایی کند که آیا متقاضی احتمالی برای بیمهنامه تکمیلی مدیکر از قبل بیمه درمانی دارد و انواع و مبالغ آن بیمه چیست.
(5)CA بیمه Code § 10192.20(5) رویههای قابل حسابرسی را برای تأیید انطباق با این بند تدوین کند.
(b)CA بیمه Code § 10192.20(b) علاوه بر رویههای ممنوع شده توسط این قانون یا هر قانون دیگر، اعمال و رویههای زیر ممنوع است:
(1)CA بیمه Code § 10192.20(b)(1) تحریف بیمهنامه (Twisting)، به معنای آگاهانه انجام هرگونه اظهار گمراهکننده یا مقایسه ناقص یا فریبکارانه هر بیمهنامه یا بیمهگری به منظور ترغیب یا تمایل به ترغیب هر شخصی به انقضا، از دست دادن، تسلیم، فسخ، حفظ، رهن، واگذاری، وام گرفتن بر اساس، یا تبدیل یک بیمهنامه یا اخذ بیمهنامه از بیمهگر دیگر.
(2)CA بیمه Code § 10192.20(b)(2) تاکتیکهای فشار بالا (High pressure tactics)، به معنای به کارگیری هر روش بازاریابی که تأثیر یا تمایل به ترغیب خرید بیمه از طریق زور، ترس، تهدید، چه صریح و چه ضمنی، یا فشار بیمورد برای خرید یا توصیه خرید بیمه را دارد.
(3)CA بیمه Code § 10192.20(b)(3) تبلیغات سرنخ سرد (Cold lead advertising)، به معنای استفاده مستقیم یا غیرمستقیم از هر روش بازاریابی که به طور واضح افشا نکند یکی از اهداف روش بازاریابی، درخواست بیمه است و اینکه تماس توسط یک نماینده بیمه یا شرکت بیمه برقرار خواهد شد.
(c)CA بیمه Code § 10192.20(c) اصطلاحات “تکمیلی مدیکر (Medicare supplement)”، “مدیگپ (Medigap)”، “پوشش جامع مدیکر (Medicare Wrap-Around)” و کلمات با مفهوم مشابه نباید استفاده شوند مگر اینکه بیمهنامه مطابق با این ماده صادر شده باشد.
(d)CA بیمه Code § 10192.20(d) کمیسر هر سال باید یک راهنمای نرخ برای بیمه تکمیلی مدیکر و قراردادهای تکمیلی مدیکر تهیه کند. کمیسر هر سال باید راهنمای نرخ را در یا قبل از تاریخ ثبتنام آزاد سالانه مدیکر در پاییز در دسترس قرار دهد. راهنمای نرخ باید شامل تمام موارد زیر برای هر شرکتی باشد که بیمه تکمیلی مدیکر یا قراردادهای تکمیلی مدیکر را در کالیفرنیا میفروشد:
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.20(d)(1)
(A)Copy CA بیمه Code § 10192.20(d)(1)(A) برای بیمهنامههای فروخته شده با تاریخهای اجرایی قبل از 1 ژوئن 2010، فهرستی از تمام بیمهنامهها، طرحهای A تا L، شامل، که از شرکت موجود است.
(B)CA بیمه Code § 10192.20(d)(1)(A)(B) برای بیمهنامههای فروخته شده با تاریخهای اجرایی در یا بعد از 1 ژوئن 2010، فهرستی از تمام بیمهنامهها، طرحهای A تا D، شامل، F، F با فرانشیز بالا، G، و K تا N، شامل، که از شرکت موجود است.
(C)CA بیمه Code § 10192.20(d)(1)(A)(C) برای بیمهنامههای فروخته شده یا صادر شده با تاریخهای اجرایی در یا بعد از 1 ژانویه 2020، فهرستی از تمام بیمهنامهها، طرحهای A تا D، شامل، F، F با فرانشیز بالا، G، G با فرانشیز بالا، و K تا N، شامل، که از شرکت موجود است.
(2)Copy CA بیمه Code § 10192.20(d)(2)
(A)Copy CA بیمه Code § 10192.20(d)(2)(A) برای بیمهنامههای فروخته شده با تاریخهای اجرایی قبل از 1 ژوئن 2010، فهرستی از تمام بیمهنامهها، طرحهای A تا L، شامل، برای ذینفعان مدیکر زیر 65 سال که از شرکت موجود است.
(B)CA بیمه Code § 10192.20(d)(2)(A)(B) برای بیمهنامههای فروخته شده با تاریخهای اجرایی در یا بعد از 1 ژوئن 2010، فهرستی از تمام بیمهنامهها، طرحهای A تا D، شامل، F، F با فرانشیز بالا، G، و K تا N، شامل، برای ذینفعان مدیکر زیر 65 سال که از شرکت موجود است.
(C)CA بیمه Code § 10192.20(d)(2)(A)(C) برای بیمهنامههای فروخته شده یا صادر شده با تاریخهای اجرایی در یا بعد از 1 ژانویه 2020، فهرستی از تمام بیمهنامهها، طرحهای A تا D، شامل، F، F با فرانشیز بالا، G، G با فرانشیز بالا، و K تا N، شامل، برای ذینفعان مدیکر زیر 65 سال که از شرکت موجود است.
(3)CA بیمه Code § 10192.20(d)(3) شماره تلفن رایگان شرکت که مصرفکنندگان میتوانند برای کسب اطلاعات از شرکت از آن استفاده کنند.
(4)CA بیمه Code § 10192.20(d)(4) نرخهای نمونه برای هر بیمهنامه فهرست شده مطابق با بندهای (1) و (2). نرخهای نمونه باید برای سنین 0-65، 65، 70، 75 و 80 باشد.
(5)CA بیمه Code § 10192.20(d)(5) روش نرخ حق بیمه برای هر بیمهنامه فهرست شده مطابق با بندهای (1) و (2). “روش نرخ حق بیمه” به معنای سن فعلی، سن صدور، یا نرخگذاری جامعهای است.
(6)CA بیمه Code § 10192.20(d)(6) دوره انتظار برای شرایط از قبل موجود برای هر بیمهنامه فهرست شده مطابق با بندهای (1) و (2).
(e)CA بیمه Code § 10192.20(e) راهنمای نرخ مصرفکننده تهیه شده مطابق با بند (d) باید با استفاده از تمام روشهای زیر توزیع شود:
(1)CA بیمه Code § 10192.20(e)(1) از طریق دفاتر برنامه مشاوره و حمایت بیمه درمانی (HICAP).
(2)CA بیمه Code § 10192.20(e)(2) از طریق تلفن، با استفاده از شماره تلفن رایگان مصرفکننده اداره.
(3)CA بیمه Code § 10192.20(e)(3) در وبسایت اینترنتی اداره.
(4)CA بیمه Code § 10192.20(e)(4) علاوه بر روشهای توزیع شرح داده شده در بندهای (1) تا (3)، شامل، هر بیمهگری که بیمه تکمیلی مدیکر یا قراردادهای تکمیلی مدیکر را در این ایالت بازاریابی میکند، باید در فرم درخواست بیانیهای را ارائه دهد که به شرح زیر است: “یک راهنمای نرخ موجود است که بیمهنامههای فروخته شده توسط بیمهگران مختلف را مقایسه میکند. میتوانید نسخهای از این راهنمای نرخ را با تماس با شماره تلفن رایگان مصرفکننده اداره بیمه (1-800-927-HELP)، با تماس با شماره تلفن رایگان برنامه مشاوره و حمایت بیمه درمانی (HICAP) (1-800-434-0222)، یا با مراجعه به وبسایت اینترنتی اداره بیمه (www.insurance.ca.gov) دریافت کنید.”
رویههای بازاریابی بیمه مقایسه بیمهنامه بیمه بیش از حد
Section § 10192.21
اگر شما یک نماینده هستید که به کسی در خرید یا جایگزینی بیمهنامه مکمل مدیکر کمک میکنید، باید بررسی کنید که آیا این بیمهنامه برای او مناسب است. فروش بیش از یک از این بیمهنامهها به یک نفر مجاز نیست.
همچنین، اگر فردی قبلاً در بخش C مدیکر ثبتنام کرده باشد، نمیتوانید یک بیمهنامه مکمل جدید به او بفروشید مگر اینکه پس از پایان پوشش بخش C او شروع شود.
(a)CA بیمه Code § 10192.21(a) در توصیه خرید یا جایگزینی هر بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر، یک نماینده باید تلاشهای معقولی برای تعیین مناسب بودن خرید یا جایگزینی توصیه شده انجام دهد.
(b)CA بیمه Code § 10192.21(b) هرگونه فروش بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر که به یک فرد بیش از یک بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر ارائه دهد، ممنوع است.
(c)CA بیمه Code § 10192.21(c) یک صادرکننده نباید بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر را به فردی که در بخش C مدیکر ثبتنام کرده است، صادر کند، مگر اینکه تاریخ شروع پوشش پس از تاریخ پایان پوشش فرد تحت بخش C مدیکر باشد.
بیمهنامه مکمل مدیکر بخش C مدیکر جایگزینی بیمهنامه
Section § 10192.22
هر سال تا اول مارس، شرکتهای بیمه باید جزئیات خاصی را برای هر فرد در کالیفرنیا که بیش از یک طرح مکمل مدیکر با آنها دارد، گزارش دهند. آنها باید شماره بیمهنامه و گواهی و تاریخ صدور هر یک را ارائه دهند. این اطلاعات باید بر اساس هر بیمهگذار انفرادی سازماندهی شود.
(a)CA بیمه Code § 10192.22(a) در یا قبل از اول مارس هر سال، یک صادرکننده باید اطلاعات زیر را برای هر فرد ساکن این ایالت که صادرکننده برای او بیش از یک بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر در حال اجرا دارد، گزارش دهد:
(1)CA بیمه Code § 10192.22(a)(1) شماره بیمهنامه و گواهی.
(2)CA بیمه Code § 10192.22(a)(2) تاریخ صدور.
(b)CA بیمه Code § 10192.22(b) موارد ذکر شده در بالا باید بر اساس هر بیمهگذار انفرادی گروهبندی شوند.
بیمهنامه مکمل مدیکر، گزارشدهی صادرکننده، ساکنان کالیفرنیا، اطلاعات بیمهگذار، بیمهنامههای متعدد، شماره گواهی، تاریخ صدور، شرکتهای بیمه، مهلت گزارشدهی، گروهبندی بیمهنامه، الزامات گزارش سالانه، گزارشدهی بیمه سلامت، بیمهگذاران انفرادی، مستندات بیمه، تعهدات صادرکننده
Section § 10192.23
اگر از یک بیمهنامه مکمل مدیکر به بیمهنامه دیگری تغییر دهید، شرکت بیمه جدید باید هرگونه دوره انتظار برای شرایط از قبل موجود را نادیده بگیرد، به شرطی که این دورهها قبلاً با بیمهنامه قدیمی شما تکمیل شده باشند.
اگر بیمهنامه مکمل مدیکر قدیمی شما حداقل شش ماه برقرار بوده باشد، بیمهنامه جدید نمیتواند هیچ دوره انتظار یا محدودیت جدیدی را برای مزایایی که مشابه بیمهنامه قدیمی هستند، اعمال کند.
(a)CA بیمه Code § 10192.23(a) اگر یک بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر جایگزین بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر دیگری شود، صادرکننده جایگزین باید از هرگونه دوره زمانی مربوط به شرایط از قبل موجود، دورههای انتظار، دورههای حذف و دورههای آزمایشی در بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر جدید برای مزایای مشابه، به میزانی که زمان تحت پوشش بیمهنامه اصلی سپری شده است، چشمپوشی کند.
(b)CA بیمه Code § 10192.23(b) اگر یک بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر جایگزین بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر دیگری شود که حداقل شش ماه اعتبار داشته است، بیمهنامه جایگزین نباید هیچ دوره زمانی مربوط به شرایط از قبل موجود، دورههای انتظار، دورههای حذف و دورههای آزمایشی را برای مزایای مشابه با آنچه در بیمهنامه یا گواهی اصلی گنجانده شده است، اعمال کند.
بیمهنامه مکمل مدیکر، جایگزینی بیمهنامه، چشمپوشی از شرایط از قبل موجود، دورههای انتظار، دورههای حذف، دورههای آزمایشی، تغییر بیمه، مزایای مشابه، قوانین بیمهنامه جایگزین، مقررات بیمه درمانی، تداوم پوشش، عدم اعمال دورههای انتظار جدید، تعهدات صادرکننده بیمه، قانون بیمهنامه شش ماهه
Section § 10192.24
این بخش برای تمام بیمهنامههای مکمل مدیکر که از ۲۱ مه ۲۰۰۹ آغاز میشوند، اعمال میشود و با قانون عدم تبعیض اطلاعات ژنتیکی سال ۲۰۰۸ همسو است. این قانون شرکتهای بیمه را از استفاده از اطلاعات ژنتیکی برای رد بیمهنامهها، حذف مزایا برای شرایط از قبل موجود، یا تعدیل حق بیمه بر اساس ویژگیهای ژنتیکی فرد منع میکند.
شرکتهای بیمه نمیتوانند آزمایشهای ژنتیکی را به عنوان شرط صدور بیمهنامه مکمل مدیکر الزامی کنند، و همچنین نمیتوانند از اطلاعات ژنتیکی که به طور اتفاقی به دست آمده است برای اهداف پذیرهنویسی استفاده کنند. با این حال، شرکتهای بیمه ممکن است از نتایج آزمایش برای تعیین پرداختها استفاده کنند، اگر از نظر قانونی مجاز باشد. تعاریف موجود در این بخش اصطلاحاتی مانند «اطلاعات ژنتیکی»، «آزمایش ژنتیکی» و «اهداف پذیرهنویسی» را روشن میکند.
این بخش برای تمام بیمهنامههایی که سال بیمهای آنها از ۲۱ مه ۲۰۰۹ یا پس از آن آغاز میشود، اعمال میگردد.
(a)CA بیمه Code § 10192.24(a) علاوه بر الزامات مندرج در بخشهای 10140 و 10143، صادرکننده بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر باید به الزامات تحمیل شده توسط قانون فدرال عدم تبعیض اطلاعات ژنتیکی سال 2008 (Public Law 110-233) به شرح زیر پایبند باشد:
(1)CA بیمه Code § 10192.24(a)(1) صادرکننده نباید صدور یا اعتبار بیمهنامه یا گواهی، از جمله اعمال هرگونه استثنای مزایا تحت بیمهنامه بر اساس یک وضعیت از قبل موجود، را بر مبنای اطلاعات ژنتیکی مربوط به آن فرد یا یکی از اعضای خانواده فرد رد یا مشروط کند.
(2)CA بیمه Code § 10192.24(a)(2) صادرکننده نباید در قیمتگذاری بیمهنامه یا گواهی، از جمله تعدیل نرخ حق بیمه، برای یک فرد بر اساس اطلاعات ژنتیکی مربوط به آن فرد یا یکی از اعضای خانواده فرد تبعیض قائل شود.
(b)CA بیمه Code § 10192.24(b) هیچ یک از مفاد بند (a) نباید به گونهای تفسیر شود که توانایی صادرکننده را، تا حدی که قانون اجازه میدهد، برای انجام هر یک از موارد زیر محدود کند:
(1)CA بیمه Code § 10192.24(b)(1) رد یا مشروط کردن صدور یا اعتبار بیمهنامه یا گواهی یا افزایش حق بیمه برای یک گروه بر اساس بروز یک بیماری یا اختلال در بیمهشده یا متقاضی.
(2)CA بیمه Code § 10192.24(b)(2) افزایش حق بیمه برای هر بیمهنامهای که برای یک فرد صادر شده است، بر اساس بروز یک بیماری یا اختلال در فردی که تحت پوشش بیمهنامه است. برای اهداف این بند، بروز یک بیماری یا اختلال در یک فرد نباید به عنوان اطلاعات ژنتیکی در مورد سایر اعضای گروه و برای افزایش بیشتر حق بیمه گروه استفاده شود.
(c)CA بیمه Code § 10192.24(c) صادرکننده بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر نباید از یک فرد یا یکی از اعضای خانواده آن فرد درخواست یا الزام کند که آزمایش ژنتیکی انجام دهد.
(d)CA بیمه Code § 10192.24(d) بند (c) نباید به گونهای تفسیر شود که مانع از آن شود که صادرکننده بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر نتایج آزمایش ژنتیکی را در تصمیمگیری در مورد پرداخت، همانطور که برای اهداف اعمال مقررات وضع شده تحت بخش C از عنوان XI و بخش 264 قانون قابلیت حمل و پاسخگویی بیمه سلامت سال 1996 تعریف شده است، و ممکن است هر از گاهی بازنگری شود، و مطابق با بند (a) به دست آورد و استفاده کند.
(e)CA بیمه Code § 10192.24(e) برای اهداف اجرای بند (d)، صادرکننده بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر میتواند تنها حداقل میزان اطلاعات لازم برای دستیابی به هدف مورد نظر را درخواست کند.
(f)CA بیمه Code § 10192.24(f) صادرکننده بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر نباید اطلاعات ژنتیکی را برای اهداف پذیرهنویسی درخواست، الزام، جستجو یا خریداری کند.
(g)CA بیمه Code § 10192.24(g) صادرکننده بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر نباید اطلاعات ژنتیکی مربوط به هیچ فرد یا یکی از اعضای خانواده آن فرد را قبل از ثبتنام فرد تحت بیمهنامه در ارتباط با آن ثبتنام، درخواست، الزام، جستجو یا خریداری کند.
(h)CA بیمه Code § 10192.24(h) اگر صادرکننده بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر اطلاعات ژنتیکی را به طور اتفاقی در حین درخواست، الزام یا خریداری اطلاعات دیگر مربوط به هر فرد یا یکی از اعضای خانواده آن فرد به دست آورد، این درخواست، الزام یا خریداری نقض بند (g) محسوب نخواهد شد، اگر درخواست، الزام یا خریداری نقض بند (f) نباشد. با این حال، صادرکننده نباید از هیچ اطلاعات ژنتیکی به دست آمده تحت این بخش برای هیچ هدف ممنوعی که در این بخش یا در بخشهای 10140 و 10143 توضیح داده شده است، استفاده کند.
(i)CA بیمه Code § 10192.24(i) برای اهداف این بخش، تعاریف زیر اعمال میشود:
(1)CA بیمه Code § 10192.24(i)(1) «صادرکننده بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر» شامل یک مدیر شخص ثالث یا هر شخص دیگری است که برای یا به نمایندگی از یک صادرکننده عمل میکند.
(2)CA بیمه Code § 10192.24(i)(2) «عضو خانواده» به معنای، در رابطه با یک فرد، هر فرد دیگری است که خویشاوند درجه اول، درجه دوم، درجه سوم یا درجه چهارم آن فرد باشد.
(3)CA بیمه Code § 10192.24(i)(3) «اطلاعات ژنتیکی» به معنای، در رابطه با هر فرد، اطلاعات مربوط به آزمایشهای ژنتیکی فرد، آزمایشهای ژنتیکی اعضای خانواده فرد، و بروز یک بیماری یا اختلال در اعضای خانواده فرد است. این اصطلاح شامل، در رابطه با هر فرد، هرگونه درخواست یا دریافت خدمات ژنتیکی، یا مشارکت در تحقیقات بالینی که شامل خدمات ژنتیکی است، توسط فرد یا هر عضو خانواده فرد میشود. هرگونه اشاره به اطلاعات ژنتیکی مربوط به یک فرد یا عضو خانواده فردی که زن باردار است، شامل اطلاعات ژنتیکی هر جنینی است که توسط آن زن باردار حمل میشود، یا در رابطه با فرد یا عضو خانوادهای که از فناوری تولید مثل استفاده میکند، شامل اطلاعات ژنتیکی هر جنینی است که به طور قانونی توسط یک فرد یا عضو خانواده نگهداری میشود. اصطلاح «اطلاعات ژنتیکی» شامل اطلاعات مربوط به جنسیت یا سن هیچ فردی نمیشود.
(4)CA بیمه Code § 10192.24(i)(4) «خدمات ژنتیکی» به معنای آزمایش ژنتیکی، آموزش ژنتیکی، یا مشاوره ژنتیکی است، از جمله به دست آوردن، تفسیر، یا ارزیابی اطلاعات ژنتیکی.
(5)CA بیمه Code § 10192.24(i)(5) «آزمایش ژنتیکی» به معنای تجزیه و تحلیل DNA، RNA، کروموزومها، پروتئینها یا متابولیتهای انسانی است که ژنوتیپها، جهشها یا تغییرات کروموزومی را تشخیص میدهد. اصطلاح «آزمایش ژنتیکی» به معنای تجزیه و تحلیل پروتئینها یا متابولیتهایی نیست که ژنوتیپها، جهشها یا تغییرات کروموزومی را تشخیص نمیدهد؛ یا تجزیه و تحلیل پروتئینها یا متابولیتهایی که مستقیماً با یک بیماری، اختلال یا وضعیت پاتولوژیک آشکار شده مرتبط است که میتواند به طور منطقی توسط یک متخصص مراقبتهای بهداشتی با آموزش و تخصص مناسب در زمینه پزشکی مربوطه تشخیص داده شود.
(6)CA بیمه Code § 10192.24(i)(6) «اهداف پذیرهنویسی» شامل تمام موارد زیر است:
(A)CA بیمه Code § 10192.24(i)(6)(A) قوانین برای، یا تعیین، واجد شرایط بودن، از جمله ثبتنام و ادامه واجد شرایط بودن، برای مزایای تحت بیمهنامه.
(B)CA بیمه Code § 10192.24(i)(6)(B) محاسبه حق بیمه یا مبالغ مشارکت تحت بیمهنامه.
(C)CA بیمه Code § 10192.24(i)(6)(C) اعمال هرگونه استثنای وضعیت از قبل موجود تحت بیمهنامه.
(D)CA بیمه Code § 10192.24(i)(6)(D) سایر فعالیتهای مربوط به ایجاد، تمدید یا جایگزینی بیمهنامه بیمه سلامت یا مزایای سلامت.
بیمهنامه مکمل مدیکر قانون عدم تبعیض اطلاعات ژنتیکی اطلاعات ژنتیکی
Section § 10192.55
این قانون بیان میکند که هر کسی که در فروش بیمه تکمیلی مدیکر نقش دارد، مانند بیمهگران، کارگزاران یا نمایندگان، باید با مشتریان فعلی و آتی خود با صداقت و انصاف رفتار کند. آنها باید حسن نیت و رفتار منصفانه را حفظ کنند. رفتار آنها پیش از خرید بیمهنامه توسط مشتری میتواند به عنوان مدرک در پروندههایی که ادعا میشود این وظایف نقض شدهاند، استفاده شود.
(a)CA بیمه Code § 10192.55(a) در رابطه با بیمهنامههای تکمیلی مدیکر، کلیه بیمهگران، کارگزاران، نمایندگان و سایرین فعال در کسبوکار بیمه، به دارنده بیمهنامه یا دارنده بیمهنامه آتی (متقاضی)، وظیفه صداقت و وظیفه حسن نیت و رفتار منصفانه را بدهکارند.
(b)CA بیمه Code § 10192.55(b) رفتار یک بیمهگر، کارگزار یا نماینده در طول پیشنهاد و فروش یک بیمهنامه تکمیلی مدیکر پیش از خرید، به هرگونه دعوایی که ادعای نقض وظیفه صداقت و وظیفه حسن نیت و رفتار منصفانه ذکر شده در بند (a) را مطرح میکند، مرتبط است.
بیمهنامههای تکمیلی مدیکر بیمهگران کارگزاران
Section § 10192.81
این بخش قوانینی را برای بیمهنامههای تکمیلی مدیکر در کالیفرنیا که از 1 ژوئن 2010 یا پس از آن لازمالاجرا میشوند، تعیین میکند. فروش بیمهنامههای قدیمی با استاندارد 1990 ممنوع است. بیمهنامههای جدید نمیتوانند پوشش را برای شرایطی که ظرف شش ماه قبل از شروع بیمهنامه درمان شدهاند، رد کنند و باید ادعاهای مربوط به بیماری و جراحت را به طور یکسان بررسی کنند.
بیمهنامهها باید به طور خودکار مزایا و حق بیمهها را برای تغییرات در هزینههای مدیکر تنظیم کنند و نمیتوانند پوشش همسر را به دلیل تغییر در وضعیت بیمهشده، مگر در صورت عدم پرداخت حق بیمه، پایان دهند. بیمهنامهها باید به طور خودکار تمدید شوند مگر اینکه به دلیل عدم پرداخت یا تقلب لغو شوند. همچنین باید در صورت پایان قراردادهای گروهی، بیمهنامههای انفرادی ارائه دهند.
تعلیق پوشش تا 24 ماه در صورت درخواست بیمهشده برای مدیکال مجاز است و میتواند پس از اطلاع از از دست دادن پوشش مدیکال، دوباره فعال شود. بیمهنامهها نباید پوشش را فقط به یک بیماری محدود کنند و باید مزایای اصلی مانند هزینههای بستری در بیمارستان و برخی غربالگریهای پیشگیرانه را شامل شوند. مزایای اضافی خاصی برای طرحهای B, C, D, F, G, M, و N مشخص شده است.
استانداردهای زیر برای کلیه بیمهنامهها یا گواهینامههای تکمیلی مدیکر که در این ایالت با تاریخ لازمالاجرا شدن در یا پس از 1 ژوئن 2010 تحویل یا برای تحویل صادر میشوند، قابل اعمال است. هیچ بیمهنامه یا گواهینامهای نمیتواند در این ایالت به عنوان بیمهنامه یا گواهینامه تکمیلی مدیکر تبلیغ، درخواست، تحویل یا برای تحویل صادر شود مگر اینکه با این استانداردهای مزایا مطابقت داشته باشد. هیچ صادرکنندهای نمیتواند هیچ طرح مزایای تکمیلی مدیکر استاندارد شده 1990 را برای فروش با تاریخ لازمالاجرا شدن در یا پس از 1 ژوئن 2010 ارائه دهد. استانداردهای مزایای قابل اعمال برای بیمهنامهها و گواهینامههای تکمیلی مدیکر که با تاریخ لازمالاجرا شدن قبل از 1 ژوئن 2010 صادر شدهاند، همچنان تابع الزامات بخش 10192.8 هستند.
(a)CA بیمه Code § 10192.81(a) استانداردهای عمومی زیر برای بیمهنامهها و گواهینامههای تکمیلی مدیکر اعمال میشود و علاوه بر سایر الزامات این ماده است:
(1)CA بیمه Code § 10192.81(a)(1) یک بیمهنامه یا گواهینامه تکمیلی مدیکر نباید مزایای مربوط به خسارات وارده بیش از شش ماه از تاریخ لازمالاجرا شدن پوشش را به دلیل اینکه شامل یک بیماری زمینهای بوده است، مستثنی یا محدود کند. بیمهنامه یا گواهینامه نباید یک بیماری زمینهای را محدودکنندهتر از وضعیتی تعریف کند که برای آن مشاوره پزشکی داده شده یا درمان توسط پزشک در شش ماه قبل از تاریخ لازمالاجرا شدن پوشش توصیه یا دریافت شده است.
(2)CA بیمه Code § 10192.81(a)(2) یک بیمهنامه یا گواهینامه تکمیلی مدیکر نباید خسارات ناشی از بیماری را بر اساس متفاوتی نسبت به خسارات ناشی از حوادث جبران کند.
(3)CA بیمه Code § 10192.81(a)(3) یک بیمهنامه یا گواهینامه تکمیلی مدیکر باید پیشبینی کند که مزایای طراحی شده برای پوشش مبالغ مشارکت در هزینه تحت مدیکر به طور خودکار تغییر خواهند کرد تا با هرگونه تغییر در مبالغ فرانشیز، سهم بیمار یا همپرداختی مدیکر مربوطه مطابقت داشته باشند. حق بیمهها ممکن است برای مطابقت با این تغییرات تعدیل شوند.
(4)CA بیمه Code § 10192.81(a)(4) یک بیمهنامه یا گواهینامه تکمیلی مدیکر نباید فسخ پوشش همسر را صرفاً به دلیل وقوع رویدادی که برای فسخ پوشش بیمهشده مشخص شده است، به جز عدم پرداخت حق بیمه، پیشبینی کند.
(5)CA بیمه Code § 10192.81(a)(5) هر بیمهنامه تکمیلی مدیکر باید تضمینشده برای تمدید باشد.
(A)CA بیمه Code § 10192.81(a)(5)(A) صادرکننده نباید بیمهنامه را صرفاً به دلیل وضعیت سلامتی فرد لغو یا عدم تمدید کند.
(B)CA بیمه Code § 10192.81(a)(5)(B) صادرکننده نباید بیمهنامه را به هیچ دلیلی غیر از عدم پرداخت حق بیمه یا اظهارات نادرست اساسی که توسط صادرکننده برای پذیرش پوشش مهم تلقی شود، لغو یا عدم تمدید کند. دوره قابل اعتراض برای بیمه تکمیلی مدیکر، دو سال است، مطابق با بخش 10350.2.
(C)CA بیمه Code § 10192.81(a)(5)(C) اگر بیمهنامه تکمیلی مدیکر توسط بیمهگذار اصلی فسخ شود و طبق بند فرعی (E) جایگزین نشود، صادرکننده باید به دارندگان گواهینامه یک بیمهنامه تکمیلی انفرادی مدیکر ارائه دهد که به انتخاب دارنده گواهینامه، یکی از موارد زیر را انجام میدهد:
(i)CA بیمه Code § 10192.81(a)(5)(C)(i) ادامه مزایای موجود در بیمهنامه گروهی را فراهم کند.
(ii)CA بیمه Code § 10192.81(a)(5)(C)(ii) مزایایی را فراهم کند که در غیر این صورت الزامات یکی از بیمهنامههای استاندارد تعریف شده در این ماده را برآورده کند.
(D)CA بیمه Code § 10192.81(a)(5)(D) اگر فردی دارنده گواهینامه در یک بیمهنامه تکمیلی گروهی مدیکر باشد و عضویت خود را در گروه فسخ کند، صادرکننده باید یکی از موارد زیر را انجام دهد:
(i)CA بیمه Code § 10192.81(a)(5)(D)(i) فرصت تبدیل شرح داده شده در بند فرعی (C) را به دارنده گواهینامه ارائه دهد.
(ii)CA بیمه Code § 10192.81(a)(5)(D)(ii) به انتخاب بیمهگذار گروهی، ادامه پوشش تحت بیمهنامه گروهی را به دارنده گواهینامه ارائه دهد.
(E)Copy CA بیمه Code § 10192.81(a)(5)(E)
(i)Copy CA بیمه Code § 10192.81(a)(5)(E)(i) اگر یک بیمهنامه تکمیلی گروهی مدیکر با یک بیمهنامه تکمیلی گروهی مدیکر دیگر که توسط همان بیمهگذار خریداری شده است، جایگزین شود، صادرکننده بیمهنامه جایگزین باید پوشش را به کلیه افرادی که تحت بیمهنامه گروهی قدیمی در تاریخ فسخ آن پوشش داده شده بودند، ارائه دهد. پوشش تحت بیمهنامه جدید نباید منجر به هیچگونه استثنا برای بیماریهای زمینهای شود که تحت بیمهنامه گروهی جایگزین شده پوشش داده میشدند.
(ii)CA بیمه Code § 10192.81(a)(5)(E)(i)(ii) اگر یک بیمهنامه یا گواهینامه تکمیلی مدیکر جایگزین بیمهنامه یا گواهینامه تکمیلی مدیکر دیگری شود که شش ماه یا بیشتر در حال اجرا بوده است، صادرکننده جایگزین نباید استثنا یا محدودیتی بر اساس بیماری زمینهای اعمال کند. اگر پوشش اصلی کمتر از شش ماه در حال اجرا بوده است، صادرکننده جایگزین باید هر دوره زمانی قابل اعمال برای بیماریهای زمینهای، دورههای انتظار، دورههای حذف یا دورههای آزمایشی در بیمهنامه یا گواهینامه جدید را به میزانی که زمان تحت پوشش اصلی سپری شده است، چشمپوشی کند.
(6)CA بیمه Code § 10192.81(a)(6) فسخ یک بیمهنامه یا گواهینامه تکمیلی مدیکر بدون لطمه به هرگونه خسارت مستمری خواهد بود که در زمان اعتبار بیمهنامه آغاز شده است، اما تمدید مزایا فراتر از دورهای که بیمهنامه در حال اجرا بوده است، ممکن است مشروط به ازکارافتادگی کامل مستمر بیمهشده باشد، محدود به مدت دوره مزایای بیمهنامه، در صورت وجود، یا پرداخت حداکثر مزایا. دریافت مزایای بخش D مدیکر در تعیین خسارت مستمر در نظر گرفته نخواهد شد.
(7)Copy CA بیمه Code § 10192.81(a)(7)
(A)Copy CA بیمه Code § 10192.81(a)(7)(A) (i) یک بیمهنامه یا گواهینامه تکمیلی مدیکر باید پیشبینی کند که مزایا و حق بیمهها تحت بیمهنامه یا گواهینامه به درخواست بیمهگذار یا دارنده گواهینامه برای دورهای، حداکثر تا 24 ماه، که در آن بیمهگذار یا دارنده گواهینامه برای کمک پزشکی تحت مدیکال درخواست داده و واجد شرایط دریافت کمک تشخیص داده شده است، تعلیق شود، اما تنها در صورتی که بیمهگذار یا دارنده گواهینامه ظرف 90 روز پس از تاریخی که فرد واجد شرایط دریافت کمک میشود، به صادرکننده بیمهنامه یا گواهینامه اطلاع دهد. پس از دریافت اطلاعرسانی به موقع، بیمهگر باید آن بخش از حق بیمه را که مربوط به دوره واجد شرایط بودن مدیکال است، مستقیماً به بیمهشده بازگرداند، با تعدیل برای خسارات پرداخت شده.
(ii)CA بیمه Code § 10192.81(a)(7)(A)(ii) اگر تعلیق رخ دهد و اگر بیمهگذار یا دارنده گواهینامه واجد شرایط بودن برای کمک پزشکی تحت مدیکال را از دست بدهد، بیمهنامه یا گواهینامه به طور خودکار (با اعتبار از تاریخ پایان واجد شرایط بودن) از تاریخ پایان واجد شرایط بودن بازگردانده خواهد شد، اگر بیمهگذار یا دارنده گواهینامه ظرف 90 روز پس از تاریخ از دست دادن، اطلاع از از دست دادن واجد شرایط بودن را ارائه دهد و حق بیمه مربوط به دوره را پرداخت کند، با اعتبار از تاریخ پایان واجد شرایط بودن یا پوشش معادل ارائه خواهد شد اگر فرم قبلی دیگر در دسترس نباشد.
(iii)CA بیمه Code § 10192.81(a)(7)(A)(iii) هر بیمهنامه تکمیلی مدیکر باید پیشبینی کند که مزایا و حق بیمهها تحت بیمهنامه (برای هر دورهای که ممکن است توسط مقررات فدرال پیشبینی شود) به درخواست بیمهگذار تعلیق شود، اگر بیمهگذار واجد شرایط دریافت مزایا تحت بخش 226(b) قانون تامین اجتماعی فدرال باشد و تحت یک طرح سلامت گروهی (همانطور که در بخش 1862(b)(1)(A)(v) قانون تامین اجتماعی فدرال تعریف شده است) پوشش داده شود. اگر تعلیق رخ دهد و اگر بیمهگذار یا دارنده گواهینامه پوشش تحت طرح سلامت گروهی را از دست بدهد، بیمهنامه به طور خودکار (با اعتبار از تاریخ از دست دادن پوشش) بازگردانده خواهد شد، اگر بیمهگذار ظرف 90 روز پس از تاریخ از دست دادن، اطلاع از از دست دادن پوشش را ارائه دهد و حق بیمه قابل اعمال را پرداخت کند.
(B)CA بیمه Code § 10192.81(a)(7)(A)(B) بازگرداندن پوششها باید با کلیه الزامات زیر مطابقت داشته باشد:
(i)CA بیمه Code § 10192.81(a)(7)(A)(B)(i) هیچ دوره انتظاری را در رابطه با درمان بیماریهای زمینهای پیشبینی نکند.
(ii)CA بیمه Code § 10192.81(a)(7)(A)(B)(ii) از سرگیری پوششی را فراهم کند که اساساً معادل پوشش موجود قبل از تاریخ تعلیق باشد.
(iii)CA بیمه Code § 10192.81(a)(7)(A)(B)(iii) طبقهبندی حق بیمهها را بر اساس شرایطی فراهم کند که حداقل به اندازه شرایط طبقهبندی حق بیمه که در صورت عدم تعلیق پوشش برای بیمهگذار یا دارنده گواهینامه اعمال میشد، برای بیمهگذار یا دارنده گواهینامه مطلوب باشد.
(8)CA بیمه Code § 10192.81(a)(8) یک بیمهنامه تکمیلی مدیکر نباید پوشش را منحصراً به یک بیماری یا عارضه واحد محدود کند.
(9)CA بیمه Code § 10192.81(a)(9) یک بیمهنامه تکمیلی مدیکر باید یک دوره بررسی 30 روزه پس از دریافت بیمهنامه توسط متقاضی برای اهداف بازبینی فراهم کند، که در طی این مدت متقاضی میتواند بیمهنامه را همانطور که در بند (e) از بخش 10192.17 شرح داده شده است، بازگرداند.
(b)CA بیمه Code § 10192.81(b) در رابطه با استانداردهای مزایای اساسی (اصلی) برای طرحهای مزایای A, B, C, D, F, high deductible F, G, M, و N، هر صادرکننده طرحهای مزایای بیمه تکمیلی مدیکر باید یک بیمهنامه یا گواهینامه شامل تنها بسته مزایای اساسی “اصلی” زیر را به هر بیمهشده احتمالی ارائه دهد. یک صادرکننده ممکن است هر یک از سایر طرحهای مزایای بیمه تکمیلی مدیکر را علاوه بر بسته اساسی (اصلی)، اما نه به جای آن، به بیمهشدگان احتمالی ارائه دهد. با این حال، مزایای شرح داده شده در بندهای (7) و (8) نباید ارائه شوند تا زمانی که کالیفرنیا ملزم باشد این مزایا را برای ذینفعان مدیکر توسط مراکز خدمات مدیکر و مدیکید یا سایر نمایندگان دولت فدرال تحت بخش 1395ss از عنوان 42 کد ایالات متحده رد کند.
(1)CA بیمه Code § 10192.81(b)(1) پوشش هزینههای واجد شرایط بخش A مدیکر برای بستری شدن در بیمارستان به میزانی که توسط مدیکر پوشش داده نمیشود از روز 61 تا روز 90، شامل، در هر دوره مزایای مدیکر.
(2)CA بیمه Code § 10192.81(b)(2) پوشش هزینههای واجد شرایط بخش A مدیکر برای بستری شدن در بیمارستان به میزانی که توسط مدیکر پوشش داده نمیشود برای هر روز ذخیره بستری مادامالعمر مدیکر استفاده شده.
(3)CA بیمه Code § 10192.81(b)(3) پس از اتمام پوشش بستری بیمارستانی مدیکر، شامل روزهای ذخیره مادامالعمر، پوشش 100 درصد از هزینههای واجد شرایط بخش A مدیکر برای بستری شدن در بیمارستان که با نرخ سیستم پرداخت آتی (PPS) قابل اعمال، یا سایر استاندارد پرداخت مناسب مدیکر، پرداخت میشود، مشروط به حداکثر مزایای مادامالعمر 365 روز اضافی. ارائهدهنده باید پرداخت صادرکننده را به عنوان پرداخت کامل بپذیرد و نمیتواند برای هیچ باقیماندهای از بیمهشده صورتحساب بگیرد.
(4)CA بیمه Code § 10192.81(b)(4) پوشش تحت بخشهای A و B مدیکر برای هزینه معقول سه پاینت اول خون، یا مقادیر معادل گلبولهای قرمز فشرده، همانطور که تحت مقررات فدرال تعریف شده است، مگر اینکه مطابق با مقررات فدرال جایگزین شود.
(5)CA بیمه Code § 10192.81(b)(5) پوشش برای مبلغ همپرداختی، یا در مورد خدمات بخش سرپایی بیمارستان که تحت یک سیستم پرداخت آتی پرداخت میشود، مبلغ سهم بیمار، از هزینههای واجد شرایط مدیکر تحت بخش B بدون توجه به بستری در بیمارستان، مشروط به فرانشیز بخش B مدیکر.
(6)CA بیمه Code § 10192.81(b)(6) پوشش مشارکت در هزینه برای کلیه مراقبتهای آسایشگاهی واجد شرایط بخش A مدیکر و هزینههای مراقبت تسکینی.
(7)CA بیمه Code § 10192.81(b)(7) پوشش هزینه واقعی، تا سقف مبلغ قانونی صورتحساب شده، یک ماموگرافی سالانه همانطور که در بخش 10123.81 پیشبینی شده است، به میزانی که توسط مدیکر پرداخت نمیشود.
(8)CA بیمه Code § 10192.81(b)(8) پوشش هزینه واقعی، تا سقف مبلغ قانونی صورتحساب شده، یک آزمایش غربالگری سالانه سرطان دهانه رحم همانطور که در بخش 10123.18 پیشبینی شده است، به میزانی که توسط مدیکر پرداخت نمیشود.
(c)CA بیمه Code § 10192.81(c) مزایای اضافی زیر باید در طرحهای مزایای تکمیلی مدیکر B, C, D, F, high deductible F, G, M, و N، مطابق با نوع طرح و مزایای هر طرح همانطور که در بخش 10192.91 پیشبینی شده است، گنجانده شود:
(1)CA بیمه Code § 10192.81(c)(1) در رابطه با فرانشیز بخش A مدیکر، پوشش 100 درصد از مبلغ فرانشیز بستری بیمارستانی بخش A مدیکر برای هر دوره مزایا.
(2)CA بیمه Code § 10192.81(c)(2) در رابطه با فرانشیز بخش A مدیکر، پوشش 50 درصد از مبلغ فرانشیز بستری بیمارستانی بخش A مدیکر برای هر دوره مزایا.
(3)CA بیمه Code § 10192.81(c)(3) در رابطه با مراقبت در مرکز پرستاری ماهر، پوشش هزینههای واقعی صورتحساب شده تا سقف مبلغ همپرداختی از روز 21 تا روز 100 در یک دوره مزایای مدیکر برای مراقبت در مرکز پرستاری ماهر پس از بیمارستان که تحت بخش A مدیکر واجد شرایط است.
(4)CA بیمه Code § 10192.81(c)(4) در رابطه با فرانشیز بخش B مدیکر، پوشش 100 درصد از مبلغ فرانشیز بخش B مدیکر برای هر سال تقویمی بدون توجه به بستری در بیمارستان.
(5)CA بیمه Code § 10192.81(c)(5) در رابطه با 100 درصد از هزینههای اضافی بخش B مدیکر، پوشش کلیه تفاوت بین هزینههای واقعی بخش B مدیکر همانطور که صورتحساب شده است، به شرطی که از هرگونه محدودیت هزینه تعیین شده توسط برنامه مدیکر یا قانون ایالتی تجاوز نکند، و هزینه تایید شده بخش B مدیکر.
(6)CA بیمه Code § 10192.81(c)(6) در رابطه با مراقبت اورژانسی ضروری پزشکی در یک کشور خارجی، پوشش به میزانی که توسط مدیکر پوشش داده نمیشود برای 80 درصد از هزینههای صورتحساب شده برای هزینههای واجد شرایط مدیکر برای مراقبت اورژانسی بیمارستانی، پزشکی و درمانی ضروری پزشکی که در یک کشور خارجی دریافت شده است، و این مراقبت در صورت ارائه در ایالات متحده توسط مدیکر پوشش داده میشد و این مراقبت در طول 60 روز متوالی اول هر سفر خارج از ایالات متحده آغاز شده است، مشروط به فرانشیز سال تقویمی دویست و پنجاه دلار (250$) و حداکثر مزایای مادامالعمر پنجاه هزار دلار (50,000$). برای اهداف این مزیت، “مراقبت اورژانسی” به معنای مراقبتی است که بلافاصله به دلیل جراحت یا بیماری با شروع ناگهانی و غیرمنتظره مورد نیاز است.
بیمهنامه تکمیلی مدیکر بیماری زمینهای تغییر خودکار مزایا
Section § 10192.91
این بخش استانداردهای بیمهنامههای مکمل مدیکر در کالیفرنیا را که تاریخ اجرایی آنها از 1 ژوئن 2010 به بعد است، تشریح میکند. این قانون حکم میکند که بیمهنامهها باید از استانداردهای طرح مزایای خاصی پیروی کنند تا به عنوان مکمل مدیکر در نظر گرفته شوند. مزایای اصلی اساسی باید ارائه شوند، و در صورت ارائه هرگونه مزایای اضافی، طرحهای استاندارد شده خاصی مانند طرح C یا طرح F نیز باید در دسترس باشند. قانون ارائه سایر ترکیبات مزایا را ممنوع میکند، مگر اینکه به طور خاص مجاز باشد. یکنواختی در طراحی طرح مزایا الزامی است. مزایای جدید یا نوآورانه در صورت تأیید میتوانند اضافه شوند، اما نمیتوانند شامل داروهای تجویزی سرپایی باشند یا مزایای استاندارد را به طور منفی تغییر دهند. ایالت همچنین افشای شفاف و همکاری با مقامات بهداشتی را برای اجرای مؤثر این گزینههای جدید الزامی میداند.
استانداردهای زیر برای کلیه بیمهنامهها یا گواهینامههای مکمل مدیکر که در این ایالت تحویل داده شده یا برای تحویل صادر شدهاند و تاریخ اجرایی آنها از 1 ژوئن 2010 به بعد است، قابل اعمال هستند. هیچ بیمهنامه یا گواهینامهای نمیتواند در این ایالت به عنوان بیمهنامه یا گواهینامه مکمل مدیکر تبلیغ، درخواست، تحویل یا برای تحویل صادر شود، مگر اینکه با این استانداردهای طرح مزایا مطابقت داشته باشد. استانداردهای طرح مزایا که برای بیمهنامهها و گواهینامههای مکمل مدیکر صادر شده با تاریخ اجرایی قبل از 1 ژوئن 2010 اعمال میشوند، همچنان تابع الزامات بخش 10192.9 هستند.
(a)Copy CA بیمه Code § 10192.91(a)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.91(a)(1) یک صادرکننده باید برای هر بیمهگذار و دارنده گواهینامه آتی، فرم بیمهنامه یا فرم گواهینامهای را در دسترس قرار دهد که فقط شامل مزایای اساسی (اصلی) باشد، همانطور که در زیربخش (b) از بخش 10192.81 تعریف شده است.
(2)CA بیمه Code § 10192.91(a)(2) اگر یک صادرکننده هر یک از مزایای اضافی شرح داده شده در زیربخش (c) از بخش 10192.81 را در دسترس قرار دهد، یا طرح مزایای استاندارد شده K یا L را، همانطور که در بندهای (8) و (9) از زیربخش (e) شرح داده شده است، ارائه دهد، آنگاه صادرکننده باید برای هر بیمهگذار و دارنده گواهینامه آتی، علاوه بر فرم بیمهنامه یا فرم گواهینامه با فقط مزایای اصلی اساسی همانطور که در بند (1) شرح داده شده است، یک فرم بیمهنامه یا فرم گواهینامه حاوی طرح مزایای استاندارد شده C، همانطور که در بند (3) از زیربخش (e) شرح داده شده است، یا طرح مزایای استاندارد شده F، همانطور که در بند (5) از زیربخش (e) شرح داده شده است، را در دسترس قرار دهد.
(b)CA بیمه Code § 10192.91(b) هیچ گروه، بسته یا ترکیبی از مزایای مکمل مدیکر به غیر از موارد ذکر شده در این بخش، نباید برای فروش در این ایالت ارائه شود، مگر اینکه در زیربخش (f) و توسط بخش 10192.10 مجاز باشد.
(c)CA بیمه Code § 10192.91(c) طرحهای مزایا باید از نظر ساختار، زبان، نامگذاری و قالب با طرحهای مزایای استاندارد ذکر شده در زیربخش (e) یکسان باشند و با تعاریف بخش 10192.4 مطابقت داشته باشند. هر مزیت باید مطابق با قالبی که در زیربخشهای (b) و (c) از بخش 10192.81 ارائه شده است، یا در مورد طرح K یا L، در بند (8) یا (9) از زیربخش (e) ساختار یابد و مزایا را به ترتیبی که در زیربخش (e) نشان داده شده است، فهرست کند. برای اهداف این بخش، «ساختار، زبان و قالب» به معنای سبک، ترتیب و محتوای کلی یک مزیت است.
(d)CA بیمه Code § 10192.91(d) علاوه بر نامگذاریهای طرح مزایا که در زیربخش (c) الزامی است، یک صادرکننده میتواند از نامگذاریهای دیگری نیز تا حدی که قانون اجازه میدهد، استفاده کند.
(e)CA بیمه Code § 10192.91(e) در خصوص ترکیب طرحهای مزایای استاندارد شده 2010، موارد زیر اعمال میشود:
(1)CA بیمه Code § 10192.91(e)(1) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده A فقط شامل مزایای اساسی (اصلی) خواهد بود، همانطور که در زیربخش (b) از بخش 10192.81 تعریف شده است.
(2)CA بیمه Code § 10192.91(e)(2) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده B فقط شامل موارد زیر خواهد بود: مزیت اساسی (اصلی) همانطور که در زیربخش (b) از بخش 10192.81 تعریف شده است، به علاوه 100 درصد از فرانشیز بخش A مدیکر همانطور که در بند (1) از زیربخش (c) از بخش 10192.81 تعریف شده است.
(3)CA بیمه Code § 10192.91(e)(3) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده C فقط شامل موارد زیر خواهد بود: مزیت اساسی (اصلی) همانطور که در زیربخش (b) از بخش 10192.81 تعریف شده است، به علاوه 100 درصد از فرانشیز بخش A مدیکر، مراقبت در مرکز پرستاری ماهر، 100 درصد از فرانشیز بخش B مدیکر، و مراقبت اورژانسی ضروری پزشکی در یک کشور خارجی، همانطور که به ترتیب در بندهای (1)، (3)، (4) و (6) از زیربخش (c) از بخش 10192.81 تعریف شده است.
(4)CA بیمه Code § 10192.91(e)(4) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده D فقط شامل موارد زیر خواهد بود: مزیت اساسی (اصلی) همانطور که در زیربخش (b) از بخش 10192.81 تعریف شده است، به علاوه 100 درصد از فرانشیز بخش A مدیکر، مراقبت در مرکز پرستاری ماهر، و مراقبت اورژانسی ضروری پزشکی در یک کشور خارجی، همانطور که به ترتیب در بندهای (1)، (3) و (6) از زیربخش (c) از بخش 10192.81 تعریف شده است.
(5)CA بیمه Code § 10192.91(e)(5) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده F فقط شامل موارد زیر خواهد بود: مزیت اساسی (اصلی) همانطور که در زیربخش (b) از بخش 10192.81 تعریف شده است، به علاوه 100 درصد از فرانشیز بخش A مدیکر، مراقبت در مرکز پرستاری ماهر، 100 درصد از فرانشیز بخش B مدیکر، 100 درصد از هزینههای اضافی بخش B مدیکر، و مراقبت اورژانسی ضروری پزشکی در یک کشور خارجی همانطور که به ترتیب در بندهای (1)، (3)، (4)، (5) و (6) از زیربخش (c) از بخش 10192.81 تعریف شده است.
(6)CA بیمه Code § 10192.91(e)(6) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده با فرانشیز بالا F فقط شامل موارد زیر خواهد بود: 100 درصد از هزینههای تحت پوشش پس از پرداخت فرانشیز سالانه که در زیربند (B) ذکر شده است.
(A)CA بیمه Code § 10192.91(e)(6)(A) هزینههای تحت پوشش شامل مزیت اساسی (اصلی) همانطور که در زیربخش (b) از بخش 10192.81 تعریف شده است، به علاوه 100 درصد از فرانشیز بخش A مدیکر، مراقبت در مرکز پرستاری ماهر، 100 درصد از فرانشیز بخش B مدیکر، 100 درصد از هزینههای اضافی بخش B مدیکر، و مراقبت اورژانسی ضروری پزشکی در یک کشور خارجی، همانطور که به ترتیب در بندهای (1)، (3)، (4)، (5) و (6) از زیربخش (c) از بخش 10192.81 تعریف شده است.
(B)CA بیمه Code § 10192.91(e)(6)(B) فرانشیز سالانه در طرح فرانشیز بالای F شامل هزینههای خارج از جیب، به غیر از حق بیمه، برای خدماتی است که تحت پوشش طرح F قرار دارند و علاوه بر هر فرانشیز مزایای خاص دیگر خواهد بود. مبنای فرانشیز یک هزار و پانصد دلار ($1,500) خواهد بود و از سال 1999 به صورت سالانه توسط وزیر وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده تنظیم میشود تا تغییرات شاخص قیمت مصرفکننده برای همه مصرفکنندگان شهری را برای دوره 12 ماهه منتهی به اوت سال قبل منعکس کند و به نزدیکترین مضرب ده دلار ($10) گرد شود.
(7)Copy CA بیمه Code § 10192.91(e)(7)
(A)Copy CA بیمه Code § 10192.91(e)(7)(A) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده G فقط شامل موارد زیر خواهد بود: مزیت اساسی (اصلی) همانطور که در زیربخش (b) از بخش 10192.81 تعریف شده است، به علاوه 100 درصد از فرانشیز بخش A مدیکر، مراقبت در مرکز پرستاری ماهر، 100 درصد از هزینههای اضافی بخش B مدیکر، و مراقبت اورژانسی ضروری پزشکی در یک کشور خارجی، همانطور که به ترتیب در بندهای (1)، (3)، (5) و (6) از زیربخش (c) از بخش 10192.81 تعریف شده است.
(B)CA بیمه Code § 10192.91(e)(7)(A)(B) از 1 ژانویه 2020، طرحهای مزایای استاندارد شده شرح داده شده در بند (4) از زیربخش (a) از بخش 10192.92 (طرح G با فرانشیز بالا که مجدداً نامگذاری شده است) ممکن است به هر فردی که قبل از 1 ژانویه 2020 واجد شرایط مدیکر بوده است، ارائه شود.
(8)CA بیمه Code § 10192.91(e)(8) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده K فقط شامل موارد زیر خواهد بود:
(A)CA بیمه Code § 10192.91(e)(8)(A) پوشش 100 درصدی از مبلغ همپرداخت بیمارستان بخش A برای هر روز استفاده شده از روز 61 تا روز 90 در هر دوره مزایای مدیکر.
(B)CA بیمه Code § 10192.91(e)(8)(B) پوشش 100 درصدی از مبلغ همپرداخت بیمارستان بخش A برای هر روز ذخیره بستری مادامالعمر مدیکر که از روز 91 تا روز 150 در هر دوره مزایای مدیکر استفاده شده است.
(C)CA بیمه Code § 10192.91(e)(8)(C) پس از اتمام پوشش بستری بیمارستانی مدیکر، از جمله روزهای ذخیره مادامالعمر، پوشش 100 درصدی از هزینههای واجد شرایط بخش A مدیکر برای بستری در بیمارستان که با نرخ سیستم پرداخت آتی (PPS) قابل اعمال، یا سایر استانداردهای پرداخت مناسب مدیکر پرداخت میشود، مشروط به حداکثر مزیت مادامالعمر 365 روز اضافی. ارائهدهنده باید پرداخت صادرکننده را به عنوان پرداخت کامل بپذیرد و نمیتواند بیمهشده را برای هیچ ماندهای صورتحساب کند.
(D)CA بیمه Code § 10192.91(e)(8)(D) پوشش 50 درصدی از مبلغ فرانشیز بستری بیمارستانی بخش A مدیکر برای هر دوره مزایا تا زمانی که محدودیت هزینههای خارج از جیب همانطور که در زیربند (J) شرح داده شده است، برآورده شود.
(E)CA بیمه Code § 10192.91(e)(8)(E) پوشش 50 درصدی از مبلغ همپرداخت برای هر روز استفاده شده از روز 21 تا روز 100 در یک دوره مزایای مدیکر برای مراقبت در مرکز پرستاری ماهر پس از بیمارستان که تحت بخش A مدیکر واجد شرایط است تا زمانی که محدودیت هزینههای خارج از جیب همانطور که در زیربند (J) شرح داده شده است، برآورده شود.
(F)CA بیمه Code § 10192.91(e)(8)(F) پوشش 50 درصدی از سهم هزینه برای کلیه هزینههای واجد شرایط بخش A مدیکر و مراقبت تسکینی تا زمانی که محدودیت هزینههای خارج از جیب همانطور که در زیربند (J) شرح داده شده است، برآورده شود.
(G)CA بیمه Code § 10192.91(e)(8)(G) پوشش 50 درصدی، تحت بخش A یا B مدیکر، از هزینه معقول سه پینت اول خون، یا مقادیر معادل گلبولهای قرمز فشرده، همانطور که تحت مقررات فدرال تعریف شده است، مگر اینکه مطابق با مقررات فدرال جایگزین شود تا زمانی که محدودیت هزینههای خارج از جیب همانطور که در زیربند (J) شرح داده شده است، برآورده شود.
(H)CA بیمه Code § 10192.91(e)(8)(H) به استثنای پوشش ارائه شده در زیربند (I)، پوشش 50 درصدی از سهم هزینه که در غیر این صورت تحت بخش B مدیکر اعمال میشود، پس از پرداخت فرانشیز بخش B توسط بیمهگذار تا زمانی که محدودیت هزینههای خارج از جیب همانطور که در زیربند (J) شرح داده شده است، برآورده شود.
(I)CA بیمه Code § 10192.91(e)(8)(I) پوشش 100 درصدی از سهم هزینه برای خدمات پیشگیرانه بخش B مدیکر پس از پرداخت فرانشیز بخش B توسط بیمهگذار.
(J)CA بیمه Code § 10192.91(e)(8)(J) پوشش 100 درصدی از کلیه سهم هزینهها تحت بخشهای A و B مدیکر برای باقیمانده سال تقویمی پس از اینکه فرد به محدودیت هزینههای خارج از جیب برای مخارج سالانه تحت بخشهای A و B مدیکر به مبلغ چهار هزار دلار ($4,000) در سال 2006 رسیده باشد، که هر سال با تعدیل تورم مناسب مشخص شده توسط وزیر وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده تعدیل میشود.
(9)CA بیمه Code § 10192.91(e)(9) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده L فقط شامل موارد زیر خواهد بود:
(A)CA بیمه Code § 10192.91(e)(9)(A) مزایای شرح داده شده در زیربندهای (A)، (B)، (C) و (I) از بند (8).
(B)CA بیمه Code § 10192.91(e)(9)(B) مزیت شرح داده شده در زیربندهای (D)، (E)، (F)، (G) و (H) از بند (8)، اما با جایگزینی 75 درصد به جای 50 درصد.
(C)CA بیمه Code § 10192.91(e)(9)(C) مزیت شرح داده شده در زیربند (J) از بند (8)، اما با جایگزینی دو هزار دلار ($2,000) به جای چهار هزار دلار ($4,000).
(10)CA بیمه Code § 10192.91(e)(10) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده M فقط شامل موارد زیر خواهد بود: مزیت اساسی (اصلی) همانطور که در زیربخش (b) از بخش 10192.81 تعریف شده است، به علاوه 50 درصد از فرانشیز بخش A مدیکر، مراقبت در مرکز پرستاری ماهر، و مراقبت اورژانسی ضروری پزشکی در یک کشور خارجی، همانطور که به ترتیب در بندهای (2)، (3) و (6) از زیربخش (c) از بخش 10192.81 تعریف شده است.
(11)CA بیمه Code § 10192.91(e)(11) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده N فقط شامل موارد زیر خواهد بود: مزیت اساسی (اصلی) همانطور که در زیربخش (b) از بخش 10192.81 تعریف شده است، به علاوه 100 درصد از فرانشیز بخش A مدیکر، مراقبت در مرکز پرستاری ماهر، و مراقبت اورژانسی ضروری پزشکی در یک کشور خارجی، همانطور که به ترتیب در بندهای (1)، (3) و (6) از زیربخش (c) از بخش 10192.81 تعریف شده است، با همپرداختهایی به مبالغ زیر:
(A)CA بیمه Code § 10192.91(e)(11)(A) مبلغ کمتر از بیست دلار ($20) یا همپرداخت یا سهم بیمار بخش B مدیکر برای هر ویزیت تحت پوشش مطب ارائهدهنده خدمات بهداشتی، از جمله ویزیتهای متخصصان پزشکی.
(B)CA بیمه Code § 10192.91(e)(11)(B) مبلغ کمتر از پنجاه دلار ($50) یا همپرداخت یا سهم بیمار بخش B مدیکر برای هر ویزیت تحت پوشش اورژانس؛ با این حال، این همپرداخت در صورتی که بیمهشده در هر بیمارستانی بستری شود و ویزیت اورژانس متعاقباً به عنوان هزینه بخش A مدیکر پوشش داده شود، لغو خواهد شد.
(f)Copy CA بیمه Code § 10192.91(f)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.91(f)(1) (A) یک صادرکننده میتواند، با تأیید قبلی کمیسر، بیمهنامهها یا گواهینامههایی را با مزایای جدید یا نوآورانه، علاوه بر مزایای استاندارد ارائه شده در یک بیمهنامه یا گواهینامه که در غیر این صورت با استانداردهای قابل اعمال مطابقت دارد، ارائه دهد. مزایای جدید یا نوآورانه باید فقط شامل مزایایی باشند که برای بیمه مکمل مدیکر مناسب، جدید یا نوآورانه، در غیر این صورت در دسترس نیستند و مقرون به صرفه هستند. تأیید مزایای جدید یا نوآورانه نباید به هدف سادهسازی مکمل مدیکر تأثیر منفی بگذارد.
(B)CA بیمه Code § 10192.91(f)(1)(B) مزایای جدید یا نوآورانه باید مزیت داروهای تجویزی سرپایی را مستثنی کنند. مزایای جدید یا نوآورانه نباید برای تغییر یا کاهش مزایا، از جمله تغییر هرگونه مقرره سهم هزینه، در هیچ طرح استاندارد شدهای استفاده شوند.
(C)CA بیمه Code § 10192.91(f)(1)(C) از 1 ژوئیه 2020، بخشی از حق بیمه که به مزایای جدید یا نوآورانه اختصاص داده شده است، باید به عنوان یک ردیف جداگانه در فاکتور پرداخت یا صورتحساب مشخص شود.
(2)CA بیمه Code § 10192.91(f)(2) به منظور افشای کامل و عادلانه، و برای اطمینان از در دسترس بودن اطلاعات لازم برای مصرفکنندگان به بیمهگذاران و دارندگان گواهینامه فعلی و آتی، برای اهداف اجرای این بند، اداره باید با اداره مراقبتهای بهداشتی مدیریت شده، نمایندگان گروههای مصرفکننده و صادرکنندگان همکاری کند تا سیاستها و رویههای لازم را توسعه و اجرا کند، از جمله، اما نه محدود به، کلیه موارد زیر:
(A)CA بیمه Code § 10192.91(f)(2)(A) توسعه و انتشار اطلاعات و مطالب در مورد هرگونه مزایای جدید یا نوآورانه تأیید شده برای فروش.
(B)CA بیمه Code § 10192.91(f)(2)(B) بازنگری مطالب شرح داده شده در بخشهای 10192.15 و 10192.18 این قانون، و بخشهای 1358.15 و 1358.18 قانون بهداشت و ایمنی، در صورت لزوم.
(C)CA بیمه Code § 10192.91(f)(2)(C) استانداردسازی مزایای جدید یا نوآورانه، در صورت لزوم، به منظور امکان مقایسه مزایا، هزینههای خارج از جیب و حق بیمه توسط مصرفکنندگان.
(3)CA بیمه Code § 10192.91(f)(3) در یا قبل از 1 ژوئیه 2020، کمیسر ممکن است راهنماییهایی را به صادرکنندگان در خصوص رعایت این بخش صادر کند و آن راهنماییها مشمول قانون رویه اداری (فصل 3.5 (شروع با بخش 11340) از بخش 1 از تقسیم 3 از عنوان 2 از قانون دولت) نخواهد بود. هر راهنمایی صادر شده بر اساس این زیربخش تنها تا 31 دسامبر 2022، یا تا زمانی که کمیسر مقرراتی را بر اساس قانون رویه اداری تصویب و اجرا کند، هر کدام که زودتر اتفاق بیفتد، معتبر خواهد بود.
بیمهنامههای مکمل مدیکر استانداردهای طرح مزایا مزایای اصلی اساسی
Section § 10192.92
این قانون، قوانینی را برای بیمهنامههای مکمل مدیکر برای افرادی که پس از ۱ ژانویه ۲۰۲۰ تازه واجد شرایط مدیکر شدهاند، تعیین میکند. ارائهدهندگان بیمه نمیتوانند طرحهایی را که کسر فرانشیز بخش B مدیکر را پوشش میدهند، به این افراد ارائه دهند. این قانون برخی از طرحهای موجود را بازطراحی میکند: طرح C به طرح D و طرح F به طرح G تبدیل میشود. این طرحهای جدید، D و G، نباید هیچ بخشی از کسر فرانشیز بخش B مدیکر را پوشش دهند. علاوه بر این، طرحهای C، F و طرح F با کسر فرانشیز بالا، نمیتوانند به افرادی که پس از این تاریخ تازه واجد شرایط مدیکر شدهاند، فروخته شوند. در عوض، اکنون یک طرح G با کسر فرانشیز بالا ارائه میشود که در آن کسر فرانشیز بخش B مدیکر به عنوان هزینه از جیب (شخصی) در نظر گرفته میشود.
این قانون فقط افرادی را تحت تأثیر قرار میدهد که در تاریخ ۱ ژانویه ۲۰۲۰ یا پس از آن به ۶۵ سالگی میرسند یا واجد شرایط مدیکر میشوند و قوانین متفاوتی را برای افرادی که قبل از این تاریخ واجد شرایط بودهاند، حفظ میکند. طرحهای با کسر فرانشیز بالا از همان دستورالعملها پیروی میکنند و ارجاعات از طرحهای قدیمی C و F به طرحهای جدید D و G تغییر مییابد. افرادی که قبل از ژانویه ۲۰۲۰ واجد شرایط مدیکر بودهاند، همچنان میتوانند به طرحهای استاندارد شده قبلی و همچنین گزینههای جدید دسترسی داشته باشند.
استانداردهای زیر برای تمامی بیمهنامهها یا گواهینامههای مکمل مدیکر که در این ایالت به افراد تازه واجد شرایط مدیکر در تاریخ ۱ ژانویه ۲۰۲۰ یا پس از آن تحویل یا برای تحویل صادر میشوند، قابل اجرا هستند. بیمهنامه یا گواهینامهای که پوشش کسر فرانشیز بخش B مدیکر را فراهم میکند، نباید به عنوان بیمهنامه یا گواهینامه مکمل مدیکر به افراد تازه واجد شرایط مدیکر در تاریخ ۱ ژانویه ۲۰۲۰ یا پس از آن، در این ایالت تبلیغ، درخواست، تحویل یا برای تحویل صادر شود. تمامی بیمهنامهها باید با استانداردهای مزایای زیر مطابقت داشته باشند. استانداردهای طرح مزایا که برای بیمهنامهها و گواهینامههای مکمل مدیکر صادر شده برای افراد واجد شرایط مدیکر قبل از ۱ ژانویه ۲۰۲۰ اعمال میشوند، همچنان تابع الزامات بخش 10192.91 یا 10192.9، حسب مورد، هستند.
(a)CA بیمه Code § 10192.92(a) استانداردها و الزامات بخش 10192.91 برای تمامی بیمهنامههای مکمل مدیکر که به افراد تازه واجد شرایط مدیکر در تاریخ ۱ ژانویه ۲۰۲۰ یا پس از آن تحویل یا برای تحویل صادر میشوند، با استثنائات زیر اعمال میشوند:
(1)CA بیمه Code § 10192.92(a)(1) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده C به طرح D تغییر نام داده میشود و مزایای توصیف شده در بند (3) از زیربخش (e) بخش 10192.91 را فراهم میکند، اما نباید پوشش ۱۰۰ درصدی یا هر بخشی از کسر فرانشیز بخش B مدیکر را فراهم کند.
(2)CA بیمه Code § 10192.92(a)(2) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده F به طرح G تغییر نام داده میشود و مزایای توصیف شده در بند (5) از زیربخش (e) بخش 10192.91 را فراهم میکند، اما نباید پوشش ۱۰۰ درصدی یا هر بخشی از کسر فرانشیز بخش B مدیکر را فراهم کند.
(3)CA بیمه Code § 10192.92(a)(3) طرحهای مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده C، F و طرح F با کسر فرانشیز بالا ممکن است به افراد تازه واجد شرایط مدیکر در تاریخ ۱ ژانویه ۲۰۲۰ یا پس از آن ارائه نشوند.
(4)CA بیمه Code § 10192.92(a)(4) طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده F با کسر فرانشیز بالا به طرح G با کسر فرانشیز بالا تغییر نام داده میشود و مزایای توصیف شده برای طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده F با کسر فرانشیز بالا در بند (6) از زیربخش (e) بخش 10192.91 را فراهم میکند، اما نباید پوشش ۱۰۰ درصدی یا هر بخشی از کسر فرانشیز بخش B مدیکر را فراهم کند. کسر فرانشیز بخش B مدیکر که توسط ذینفع پرداخت میشود، در برآورده کردن کسر فرانشیز سالانه تحت طرح G با کسر فرانشیز بالا، به عنوان هزینه از جیب (شخصی) در نظر گرفته میشود.
(5)CA بیمه Code § 10192.92(a)(5) ارجاع به طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده C یا F در بند (2) از زیربخش (a) بخش 10192.91، برای اهداف این بخش، به ترتیب ارجاع به طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده D یا G تلقی میشود.
(b)CA بیمه Code § 10192.92(b) این بخش فقط به افرادی اعمال میشود که در تاریخ ۱ ژانویه ۲۰۲۰ یا پس از آن تازه واجد شرایط مدیکر شدهاند. برای اهداف این بخش، «ذینفع جدید واجد شرایط مدیکر» به معنای فردی است که یکی از موارد زیر را برآورده میکند:
(1)CA بیمه Code § 10192.92(b)(1) فرد در تاریخ ۱ ژانویه ۲۰۲۰ یا پس از آن به سن ۶۵ سالگی رسیده است.
(2)CA بیمه Code § 10192.92(b)(2) فرد در تاریخ ۱ ژانویه ۲۰۲۰ یا پس از آن، مستحق مزایا تحت بخش A مدیکر مطابق با بخش 226(b) یا 226A قانون تامین اجتماعی فدرال است، یا واجد شرایط مزایا تحت بخش 226(a) قانون تامین اجتماعی فدرال تلقی میشود.
(c)CA بیمه Code § 10192.92(c) برای اهداف زیربخش (e) بخش 10192.12، در مورد فردی که در تاریخ ۱ ژانویه ۲۰۲۰ یا پس از آن تازه واجد شرایط مدیکر شده است، هر ارجاع به طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده C، طرح F یا طرح F با کسر فرانشیز بالا، به ترتیب ارجاع به طرح مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده D، طرح G یا طرح G با کسر فرانشیز بالا تلقی میشود که الزامات زیربخش (a) را برآورده میکنند.
(d)CA بیمه Code § 10192.92(d) در تاریخ ۱ ژانویه ۲۰۲۰ یا پس از آن، طرحهای مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده توصیف شده در بند (4) از زیربخش (a) ممکن است به هر فردی که قبل از ۱ ژانویه ۲۰۲۰ واجد شرایط مدیکر بوده است، علاوه بر طرحهای مزایای مکمل مدیکر استاندارد شده توصیف شده در زیربخش (e) بخش 10192.91، ارائه شوند.
بیمهنامههای مکمل مدیکر واجدین شرایط جدید مدیکر کسر فرانشیز بخش B مدیکر
Section § 10192.165
این قانون به کمیسر بیمه اختیار میدهد تا افرادی را که در صنعت بیمه فعالیت دارند و قوانین خاصی را نقض میکنند، جریمه کند. در صورت وقوع تخلف، جریمهها میتوانند پس از یک جلسه استماع عمومی اعمال شوند. جریمهها همچنین میتوانند در دادگاه تعیین شوند. برای فعالان کسبوکار بیمه، مانند کارگزاران و نمایندگان، جریمهها برای اولین تخلف از 250 دلار شروع میشود و برای تخلفات شدیدتر یا مکرر میتواند تا 25,000 دلار برسد. صادرکنندگان با جریمههای حتی بالاتری روبرو هستند که از 2,500 دلار شروع شده و برای تخلفات مکرر یا آگاهانه تا 100,000 دلار افزایش مییابد.
علاوه بر این، اقدامات قانونی برای جریمهها و سایر راهحلها میتواند توسط دادستانهای ایالتی پیگیری شود، و دادگاهها ممکن است هزینههای وکیل را به برندگان دستور دهند. متخلفان همچنین ممکن است مجبور شوند فروش برخی بیمهنامهها مانند مکملهای مدیکر را در صورت عدم رعایت قوانین متوقف کنند. تخلفات عمدی میتواند منجر به مجازاتهای کیفری، از جمله حبس و جریمه نقدی شود. الزامات و راهحلهای این قانون مکمل سایر راهحلهای قانونی هستند، و حتی اگر بخشی از آن نامعتبر تشخیص داده شود، بقیه آن قابل اجرا باقی میماند.
(a)Copy CA بیمه Code § 10192.165(a)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.165(a)(1) همانطور که در این فصل مقرر شده است، کمیسر دارای اختیار اداری برای ارزیابی جریمهها علیه صادرکنندگان، کارگزاران، نمایندگان و سایر نهادهای فعال در کسبوکار بیمه یا هر شخص یا نهاد دیگری به دلیل نقض این ماده خواهد بود.
(2)CA بیمه Code § 10192.165(a)(2) در صورت اثبات نقض این ماده در هر دعوای مدنی، دادگاه نیز میتواند جریمههای مقرر در این فصل را ارزیابی کند.
(3)CA بیمه Code § 10192.165(a)(3) هرگاه کمیسر دلیل منطقی برای باور داشته باشد یا پس از یک جلسه استماع عمومی تشخیص دهد که هر صادرکننده، نماینده، کارگزار یا شخص یا نهاد دیگری که در کسبوکار بیمه فعالیت دارد، این ماده را نقض کرده است، وی باید اخطاریه جلسه استماع را تهیه و به صادرکننده، کارگزار یا شخص یا نهاد دیگر ابلاغ کند. اخطاریه باید قصد کمیسر برای ارزیابی جریمههای اداری، زمان و مکان جلسه استماع، و رفتار، وضعیت یا دلیلی را که کمیسر بر اساس آن جلسه استماع را برگزار کرده و جریمهها را ارزیابی میکند، بیان کند. جلسه استماع باید ظرف 30 روز پس از ابلاغ اخطاریه برگزار شود. ظرف 30 روز پس از جلسه استماع، کمیسر باید دستوری صادر کند که مبلغ جریمههای قابل پرداخت را مشخص نماید. جریمههای ناشی از جلسه استماع باید به صندوق بیمه پرداخت شود.
(4)CA بیمه Code § 10192.165(a)(4) اختیاراتی که به موجب این بخش به کمیسر اعطا شده است، علاوه بر تمامی اختیارات و راهحلهای قانونی اعطا شده به کمیسر خواهد بود.
(b)Copy CA بیمه Code § 10192.165(b)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.165(b)(1) هر کارگزار، نماینده یا شخص یا نهاد دیگری که در کسبوکار بیمه فعالیت دارد، به غیر از صادرکننده، که این ماده را نقض کند، برای نقض اول، مسئول جریمههای اداری حداقل دویست و پنجاه دلار (250$) خواهد بود.
(2)CA بیمه Code § 10192.165(b)(2) هر کارگزار، نماینده، شخص دیگر یا نهاد دیگری که در کسبوکار بیمه فعالیت دارد، به غیر از صادرکننده، که برای بار دوم یا دفعات بعدی به اعمال ممنوعه این فصل بپردازد یا نقض آگاهانه این ماده را مرتکب شود، برای هر نقض، مسئول جریمههای اداری حداقل یک هزار دلار (1,000$) و حداکثر بیست و پنج هزار دلار (25,000$) خواهد بود.
(3)CA بیمه Code § 10192.165(b)(3) هر صادرکنندهای که این ماده را نقض کند، برای نقض اول، مسئول جریمههای اداری حداقل دو هزار و پانصد دلار (2,500$) خواهد بود.
(4)CA بیمه Code § 10192.165(b)(4) هر صادرکنندهای که این ماده را با چنان فراوانی نقض کند که نشاندهنده یک رویه تجاری عمومی باشد یا نقض آگاهانه این ماده را مرتکب شود، برای هر نقض، مسئول جریمههای اداری حداقل ده هزار دلار (10,000$) و حداکثر یکصد هزار دلار (100,000$) خواهد بود.
(c)Copy CA بیمه Code § 10192.165(c)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.165(c)(1) دعاوی برای دستور منع، جریمهها به مبالغ مشخص شده در بند (a)، خسارات، استرداد، و تمامی سایر راهحلهای قانونی، ممکن است توسط دادستان کل، دادستان منطقه، یا دادستان شهر به نمایندگی از مردم ایالت کالیفرنیا در دادگاه عالی مطرح شود.
(2)CA بیمه Code § 10192.165(c)(2) دادگاه باید هزینههای معقول وکیل و هزینههای دادرسی را به خواهان پیروزی که نقض این ماده را اثبات کند، اعطا نماید.
(d)CA بیمه Code § 10192.165(d) علاوه بر هرگونه جریمههای قابل اعمال دیگر، کمیسر ممکن است از صادرکنندگان، نمایندگان، کارگزاران یا سایر اشخاص یا نهادهایی که هر یک از مفاد این ماده یا مقررات وضع شده بر اساس این ماده را نقض میکنند، بخواهد که بازاریابی هرگونه بیمهنامه یا گواهی مکمل مدیکر را در این ایالت متوقف کنند یا ممکن است از صادرکننده، نماینده، کارگزار یا شخص یا نهاد دیگر بخواهد اقداماتی را که برای رعایت مفاد این ماده لازم است، انجام دهند، یا هر دو.
(e)CA بیمه Code § 10192.165(e) هر شخصی که آگاهانه یا عمدی هر یک از مفاد این ماده را نقض کند، مرتکب جرم عمومی محسوب میشود که مجازات آن حبس در زندان شهرستان حداکثر یک سال، یا حبس طبق بند
(h) از بخش 1170 قانون مجازات، یا جریمهای حداکثر ده هزار دلار (10,000$)، یا هر دو حبس و جریمه است.
(f)Copy CA بیمه Code § 10192.165(f)
(1)Copy CA بیمه Code § 10192.165(f)(1) الزامات و راهحلهای ارائه شده توسط این ماده، علاوه بر هرگونه راهحلهای قانونی دیگر است.
(2)CA بیمه Code § 10192.165(f)(2) اگر هر یک از مفاد این ماده یا اجرای آن نسبت به هر شخص یا شرایطی نامعتبر تشخیص داده شود، این بیاعتباری بر سایر مفاد یا کاربردهای ماده که میتوانند بدون مفاد یا کاربرد نامعتبر اجرا شوند، تأثیری نخواهد داشت، و بدین منظور مفاد این ماده قابل تفکیک هستند.
جریمههای کمیسر بیمه نقض قوانین بیمه جریمههای کارگزاران بیمه
Section § 10192.185
این بخش قوانینی را برای درخواستهای بیمهنامه مکمل مدیکر تعیین میکند. شرکتهای بیمه نمیتوانند بیش از حق بیمه یک ماه را همراه با درخواست مطالبه کنند اگر پوشش موقت وجود نداشته باشد، یا بیش از دو ماه اگر پوشش موقت وجود داشته باشد. پرداختهای بیشتر تنها زمانی لازم است که بیمهنامه تحویل داده شود. متقاضیان باید ظرف 60 روز مطلع شوند که آیا درخواست بیمهنامه آنها تأیید شده است یا خیر. اگر اطلاعرسانی انجام نشود، شرکت بیمه موظف است سود وجوه ارسالی متقاضی را از زمان دریافت تا زمان بازپرداخت یا استفاده برای حق بیمه پرداخت کند.
علاوه بر سایر الزامات قانونی، موارد زیر در مورد بیمهنامه مکمل مدیکر اعمال میشود:
(a)CA بیمه Code § 10192.185(a) صادرکننده نباید مبلغی بیش از حق بیمه یک ماه را درخواست کند که همراه با درخواست بیمهنامه ارائه شود، در صورتی که پوشش موقت ارائه نشده باشد. اگر پوشش موقت ارائه شده باشد، صادرکننده نباید مبلغی بیش از حق بیمه دو ماه را برای آن منظور درخواست کند. هیچ حق بیمه دیگری تا زمان تحویل بیمهنامه به متقاضی قابل وصول نیست.
(b)CA بیمه Code § 10192.185(b) صادرکننده باید ظرف 60 روز از تاریخ دریافت درخواست و مبلغ توسط صادرکننده یا نماینده مجاز یا تولیدکننده صادرکننده، به متقاضی اطلاع دهد که آیا بیمهنامهای برای متقاضی صادر خواهد شد یا خیر. اگر به متقاضی به این ترتیب اطلاع داده نشود، صادرکننده یا نماینده مجاز یا تولیدکننده صادرکننده باید به متقاضی سود پرداخت کند بر روی وجوهی که متقاضی همراه با درخواست ارائه کرده است، با نرخ قانونی سود بر احکام قضایی همانطور که در بخش 685.010 قانون آیین دادرسی مدنی پیشبینی شده است، از تاریخی که صادرکننده یا نماینده مجاز یا تولیدکننده صادرکننده آن وجوه را دریافت کرده است تا زمانی که به متقاضی بازگردانده شوند یا به عنوان حق بیمه اعمال شوند.
بیمهنامه مکمل مدیکر محدودیت پرداخت حق بیمه پوشش موقت
Section § 10192.195
این قانون به کمیسر بیمه اجازه میدهد تا یک بروشور اطلاعاتی استاندارد ایجاد کند تا به افرادی که به دلیل سن واجد شرایط مدیکر هستند، کمک کند گزینههای پوشش خود را بهتر درک کنند. هدف آن این است که انتخاب بیمه مناسب و درک نحوه عملکرد مدیکر برای افراد آسانتر شود. کمیسر میتواند الزام کند که این بروشور به متقاضیان واجد شرایط مدیکر هنگام دریافت طرح کلی بیمه خود ارائه شود، به جز برای کسانی که از طریق بیمهنامههای پاسخ مستقیم درخواست میدهند. برای بیمهنامههای پاسخ مستقیم، بروشور باید بنا به درخواست ارائه شود، اما نه دیرتر از زمان تحویل بیمهنامه.
کمیسر میتواند طبق مقررات، فرم استاندارد و محتویات یک بروشور اطلاعاتی را برای افراد واجد شرایط مدیکر به دلیل سن تعیین کند که هدف آن بهبود توانایی خریدار در انتخاب مناسبترین پوشش و افزایش درک خریدار از مدیکر است. به استثنای بیمهنامههای پاسخ مستقیم، کمیسر میتواند طبق مقررات الزام کند که بروشور اطلاعاتی همزمان با تحویل طرح کلی پوشش به هر متقاضی واجد شرایط مدیکر ارائه شود. در مورد بیمهنامههای پاسخ مستقیم، کمیسر میتواند طبق مقررات الزام کند که بروشور تعیینشده بنا به درخواست به هر متقاضی واجد شرایط مدیکر به دلیل سن ارائه شود، اما در هیچ صورتی دیرتر از زمان تحویل بیمهنامه.
بروشور اطلاعاتی مدیکر انتخاب پوشش بیمه واجد شرایط بودن مدیکر بر اساس سن
