بخشهای (10130) و (10131) در مورد بیمهنامههای عمر گروهی، بیمهنامههای ازکارافتادگی گروهی، یا بیمهنامههای ازکارافتادگی انفرادی که مزایایی برای عدم توانایی کار ارائه میدهند و غیرقابل فسخ و تضمینشده قابل تمدید برای حداقل پنج سال هستند، اعمال نمیشوند، هرگاه هر یک از این بیمهنامههای عمر گروهی، بیمهنامههای ازکارافتادگی گروهی یا بیمهنامههای ازکارافتادگی انفرادی صراحتاً مقرر دارند که مزایای قابل پرداخت بر اساس آنها غیرقابل واگذاری است، و در چنین صورتی مزایا فقط طبق آنچه در بیمهنامه پیشبینی شده پرداخت خواهد شد.
قراردادانتقال
Section § 10129
این بخش از قانون بیان میکند که برخی بیمهنامهها لازم نیست از قوانین بخشهای (10130) و (10131) پیروی کنند. به طور خاص، این موضوع در مورد بیمهنامههای عمر و ازکارافتادگی گروهی، و بیمهنامههای ازکارافتادگی انفرادی که پوشش عدم توانایی کار را ارائه میدهند، غیرقابل لغو هستند و برای حداقل پنج سال تضمینشده قابل تمدید میباشند، صدق میکند. اگر این بیمهنامهها به وضوح بیان کنند که مزایا قابل واگذاری نیستند، در این صورت مزایا باید دقیقاً طبق آنچه در بیمهنامه مشخص شده پرداخت شوند.
بیمه عمر گروهی، بیمه ازکارافتادگی گروهی، بیمهنامههای ازکارافتادگی انفرادی، بیمهنامههای غیرقابل فسخ، تضمینشده قابل تمدید، واگذاری مزایا، پوشش عدم توانایی کار، مزایای بیمهنامه، شرایط بیمهنامه، بخشهای (10130) و (10131)، مزایای غیرقابل واگذاری
Section § 10129.5
این قانون بیان میکند که قوانین خاصی که در بخشهای 10130 و 10131 ذکر شدهاند، در مورد برخی قراردادهای مستمری که مشمول مقررات بخش 401(g) قانون درآمد داخلی هستند، قابل اعمال نیستند.
قراردادهای مستمری، قانون درآمد داخلی، بخش 401(g)، معافیت، شمولیت قانون، قراردادهای بیمه، مستمریهای با تعویق مالیاتی، طرحهای بازنشستگی، مستمریهای بازنشستگی، مقررات بیمه، ابزار سرمایهگذاری، مقررات مالیاتی، استثنائات محصولات مالی
Section § 10130
در کالیفرنیا، یک بیمهنامه عمر یا ازکارافتادگی میتواند از طریق انتقال، وصیت یا ارث به شخص دیگری منتقل شود، حتی اگر آن شخص نفع بیمهای مستقیمی در بیمهنامه نداشته باشد. مالک جدید بیمهنامه میتواند مزایای آن را درست همانطور که بیمهشده اصلی میتوانست، مطالبه کند.
انتقال بیمهنامه عمر انتقال بیمهنامه ازکارافتادگی وراثت
Section § 10131
اگر بیمهنامه عمر یا ازکارافتادگی خود را بفروشید یا واگذار کنید، معمولاً برای معتبر ماندن بیمهنامه نیازی نیست شرکت بیمه را مطلع کنید. تنها استثنا زمانی است که بیمهنامه به طور خاص اعلام کند که باید به آنها اطلاع دهید.
انتقال بیمه عمر انتقال بیمهنامه ازکارافتادگی اعتبار بیمهنامه
Section § 10132
این قانون توضیح میدهد که اگر یک بیمهنامه عمر به صورت اقساط منظم پرداخت شود، بیمهنامه میتواند شامل مقرراتی باشد که مانع از آن شود که شخصی که پول را دریافت میکند (ذینفع)، قبل از دریافت واقعی هر قسط، پرداختهای آتی خود را بفروشد یا به عنوان وثیقه استفاده کند.
بیمهنامه عمر محدودیتهای ذینفع اقساط پرداخت
Section § 10133
این قانون توضیح میدهد که شرکتهای بیمه چگونه باید هزینههای خدمات بیمارستانی یا پزشکی تحت پوشش بیمهنامه گروهی ازکارافتادگی را پرداخت کنند. آنها میتوانند مستقیماً به ارائهدهندگان خدمات پرداخت کنند، اما فقط در صورتی که بیمهشده موافقت کند و تنها تا سقف مبلغی که بیمهنامه پوشش میدهد. بیمهگر نمیتواند انتخاب پزشکان یا مراکز درمانی توسط بیمهشده را کنترل کند، اما میتواند با برخی ارائهدهندگان نرخهای پرداخت جایگزین را مذاکره کند. اگر یک شرکت بیمه با دارندگان بیمهنامه توافق کند که فقط به ارائهدهندگان خاصی پرداخت کند، این قراردادها باید شامل برنامهای برای بررسی منظم کیفیت خدمات و هزینهها باشد. تغییرات اعمال شده در این قانون در سال 1982، از 1 ژوئیه 1983 به بعد، هم برای پزشکان و متخصصان فردی و هم برای موسسات درمانی قابل اجرا است.
(a)CA بیمه Code § 10133(a) با رضایت کتبی بیمهشده که ابتدا در خصوص یک ادعای خاص اخذ شده باشد، هر بیمهگر ازکارافتادگی باید مزایای بیمه گروهی را که مشروط به، یا برای هزینههای متحمل شده به دلیل، بستری شدن در بیمارستان یا کمک پزشکی یا جراحی است، به شخص یا اشخاصی که بستری شدن در بیمارستان یا کمک پزشکی یا جراحی را ارائه میدهند، یا، از تاریخ 1 ژانویه 1994 به بعد، به شخص یا اشخاصی که هزینه بستری شدن در بیمارستان یا کمک پزشکی یا جراحی را پرداخت کردهاند، پرداخت کند، اما مبلغ هرگونه پرداخت نباید از میزان مزایای ارائه شده توسط بیمهنامه در خصوص خدمات یا صورتحساب ارائهدهنده کمک تجاوز کند، و مبلغ پرداختها بر اساس یک یا چند حواله نباید از میزان هزینههای متحمل شده به دلیل بستری شدن در بیمارستان یا کمک پزشکی یا جراحی تجاوز کند. پرداختهای انجام شده به این ترتیب، تعهد بیمهگر را در خصوص مبلغ پرداخت شده تسویه میکند.
(b)CA بیمه Code § 10133(b) هیچ چیز در این بخش نباید به گونهای تفسیر شود که به بیمهگر اجازه دهد خدمات بیمارستانها، یا مراکز بهداشت روان، همانطور که در بخش 1250.2 قانون بهداشت و ایمنی تعریف شده است، یا پزشکان و جراحان، یا روانشناسان را فراهم یا مستقیماً ارائه دهد یا به هر نحوی انتخاب بیمارستان یا مرکز بهداشتی یا پزشک و جراح یا روانشناس را که بیمهشده از آنها خدمات دریافت میکند، هدایت، مشارکت یا کنترل کند یا قضاوت حرفهای پزشکی یا دندانپزشکی یا روانشناختی را اعمال کند، مگر اینکه بیمهگر بتواند با ارائهدهندگان سازمانی برای نرخهای پرداخت جایگزین مذاکره و قرارداد منعقد کند و مزایای این نرخهای جایگزین را به بیمهشدگانی که آن ارائهدهندگان را انتخاب میکنند، ارائه دهد.
(c)CA بیمه Code § 10133(c) به طور جایگزین، بیمهگران میتوانند، با توافق با دارندگان بیمهنامه گروهی، پرداختها تحت یک بیمهنامه را به خدماتی که بیمهشدگان از ارائهدهندگان سازمانی، و پس از 1 ژوئیه 1983، از ارائهدهندگان حرفهای دریافت میکنند، محدود کنند، که نرخهای جایگزین را بر اساس قرارداد با بیمهگر دریافت میکنند.
(d)CA بیمه Code § 10133(d) بر اساس زیربخش (c)، هنگامی که نرخهای پرداخت جایگزین به ارائهدهندگان برای قراردادها با دارندگان بیمهنامه گروهی قابل اعمال است، قراردادها باید شامل برنامههایی برای بررسی مستمر کیفیت مراقبت، عملکرد پرسنل پزشکی یا روانشناختی شامل در طرح، استفاده از خدمات و امکانات، و هزینهها باشد، توسط اشخاص ثالث مستقل و شناخته شده حرفهای که در مورد ارائهدهندگان حرفهای از ارائهدهندگان دارای مجوز مشابه برای هر خدمت پزشکی، روانشناختی یا دندانپزشکی تحت پوشش طرح استفاده میکنند و در مورد ارائهدهندگان سازمانی از ارائهدهندگان حرفهای مناسب استفاده میکنند. تمام مفاد قوانین ایالتی مربوط به مصونیت از مسئولیت و امتیازات کشف برای بازبینی همتایان پزشکی، روانشناختی و دندانپزشکی باید برای ارائهدهندگان دارای مجوز که فعالیتهای فوق را انجام میدهند، اعمال شود.
(e)CA بیمه Code § 10133(e) از 1 ژوئیه 1983 به بعد، اصلاحات انجام شده در این بخش در طول بخش 1982 از دوره عادی 1981-82، نیز در خصوص هر دو ارائهدهنده حرفهای و سازمانی قابل اعمال خواهد بود.
مزایای بیمه گروهی پرداخت مستقیم به ارائهدهندگان رضایت کتبی بیمهشده
Section § 10133.1
شرکتهای بیمه باید فهرستی بهروز از ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی که توافق کردهاند خدمات را با نرخهای کاهشیافته تحت طرح گروهی آنها ارائه دهند، به بیمهگذاران گروهی ارائه کنند. آنها همچنین باید اطمینان حاصل کنند که این فهرست در ساعات عادی در دفتر اصلی آنها در ایالت برای عموم قابل دسترسی است.
بیمهگذاران گروهی، فهرست ارائهدهندگان بیمه، نرخهای جایگزین، قراردادهای ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی، خدمات با نرخ کاهشیافته، بازرسی عمومی، فهرست ارائهدهندگان، تعهدات شرکت بیمه، دفتر اصلی، ارائهدهندگان قراردادی، خدمات مراقبتهای بهداشتی، الزامات بیمهگر، توافقنامههای نرخ، بیمهنامه گروهی، در دسترس بودن شبکه ارائهدهندگان
Section § 10133.2
این بخش بیان میکند که وقتی یک شرکت بیمه از کارافتادگی در کالیفرنیا با ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی برای ارائه خدمات با نرخهای پرداخت متفاوت توافقنامه امضا میکند، سهم بیمار (فرانشیز) همیشه باید منحصراً بر اساس این نرخهای جایگزین توافقشده محاسبه شود.
شرکتهای بیمه و ارائهدهندگان مجاز نیستند برای فرانشیز (سهم بیمار) مبلغی بیشتر از آنچه این نرخها تعیین میکنند، دریافت کنند. این قانون از 1 ژانویه 1993 لازمالاجرا شده است.
هنگامی که هر بیمهگر از کارافتادگی با ارائهدهندگان حرفهای یا سازمانی برای ارائه خدمات با نرخهای پرداخت جایگزین از نوعی که در بخشهای 10133 و 11512 قانون بیمه توضیح داده شده است، مذاکره کرده و قراردادی منعقد میکند، مبلغ فرانشیز بیمار باید منحصراً از نرخ جایگزین توافق شده برای خدمت ارائه شده محاسبه شود. هیچ بیمهگر از کارافتادگی یا ارائهدهنده حرفهای یا سازمانی که طبق این بخش مذاکره کرده و قراردادی منعقد میکند، نباید مبالغ فرانشیز (سهم بیمار) بیشتری را از آنچه مطابق با این بخش محاسبه شده است، مطالبه یا وصول کند.
این بخش در تاریخ 1 ژانویه 1993 لازمالاجرا خواهد شد.
بیمهگر از کارافتادگی نرخهای جایگزین فرانشیز بیمار
Section § 10133.3
اگر یک طرح دولتی خودبیمهگر با پزشکان یا بیمارستانها برای ارائه خدمات با نرخهای ویژه توافقشده معامله کند، فرانشیز بیمار باید بر اساس آن نرخهای توافقشده باشد. طرح یا ارائهدهندگان نمیتوانند مبلغ فرانشیز بیشتری را نسبت به آنچه بر اساس نرخ توافقشده محاسبه شده است، مطالبه یا وصول کنند.
این قانون از ۱ ژانویه ۱۹۹۳ لازمالاجرا شده است.
هنگامی که هر طرح دولتی خودبیمهگر، همانطور که در بخش ۱۲۶۷۱ تعریف شده است، با ارائهدهندگان حرفهای یا سازمانی برای ارائه خدمات با نرخهای پرداخت جایگزین از نوع توصیفشده در بخشهای ۱۰۱۳۳ و ۱۱۵۱۲ قانون بیمه، مذاکره و قرارداد منعقد میکند، مبلغ فرانشیز بیمار باید منحصراً بر اساس نرخ جایگزین توافقشده برای خدمات ارائهشده محاسبه شود. هیچ طرح دولتی خودبیمهگر یا ارائهدهنده حرفهای یا سازمانی که مطابق با این بخش مذاکره و قرارداد منعقد میکند، نباید مبالغ فرانشیز بیشتری را نسبت به آنچه مطابق با این بخش محاسبه شده است، مطالبه یا وصول کند.
این بخش از تاریخ ۱ ژانویه ۱۹۹۳ لازمالاجرا میشود.
طرح دولتی خودبیمهگر نرخهای توافقشده محاسبه فرانشیز
Section § 10133.4
این قانون روشن میکند که چه کسی میتواند به عنوان ارائهدهنده مراقبتهای اولیه در نظر گرفته شود، زمانی که بیمهگران با ارائهدهندگان خدمات درمانی برای نرخهای جایگزین توافقنامه تنظیم میکنند. این قانون بیان میکند که مراقبتهای اولیه میتواند شامل دستیاران پزشک که تحت نظارت پزشک کار میکنند و پرستاران متخصص که با پزشکان همکاری میکنند، بر اساس فصول قانونی خاص باشد.
همچنین تأکید میکند که ارائهدهندگان مراقبتهای اولیه ملزم نیستند بیش از ظرفیت خود بیمار بپذیرند، در حالی که استانداردهای بالای مراقبت را حفظ میکنند.
علاوه بر این، این قانون مقررات موجود مربوط به پرستاران متخصص و دستیاران پزشک را تغییر نمیدهد.
(a)CA بیمه Code § 10133.4(a) برای مقاصد بیمهگرانی که با ارائهدهندگان خدمات برای نرخهای جایگزین طبق بخش 10133 قرارداد میبندند، ارائهدهنده مراقبتهای اولیه شامل یک «پزشکیار غیرپزشک» میشود، که به عنوان دستیار پزشک تعریف میشود که خدمات را تحت نظارت یک پزشک مراقبتهای اولیه و مطابق با فصل 7.7 (شروع از بخش 3500) از بخش 2 قانون کسبوکار و حرفهها انجام میدهد یا یک پرستار متخصص که خدمات را با همکاری یک پزشک طبق فصل 6 (شروع از بخش 2700) از بخش 2 قانون کسبوکار و حرفهها انجام میدهد.
(b)CA بیمه Code § 10133.4(b) این بخش ارائهدهنده مراقبتهای اولیه را ملزم نمیکند که پذیرش تعداد بیمهشدگانی را قبول کند که از استانداردهای مراقبت بهداشتی خوب، همانطور که در بخش 10133.5 ارائه شده است، فراتر رود.
(c)CA بیمه Code § 10133.4(c) این بخش نباید به گونهای تفسیر شود که زیربخش (e) از بخش 2836.1 قانون کسبوکار و حرفهها یا زیربخش (b) از بخش 3516 قانون کسبوکار و حرفهها را اصلاح کند.
ارائهدهنده مراقبتهای اولیه پزشکیار غیرپزشک دستیار پزشک
Section § 10133.5
این قانون از کمیسر بیمه کالیفرنیا میخواهد که قوانینی را وضع کند تا اطمینان حاصل شود که افراد تحت پوشش بیمهگران سلامت که نرخهای جایگزین ارائه میدهند، میتوانند به سرعت به خدمات درمانی دسترسی پیدا کنند. این قوانین بر داشتن تعداد کافی ارائهدهندگان و مراکز درمانی متناسب با اندازه و مکان گروه بیمهشده، تضمین انصاف در قراردادها و حفظ استانداردهای خوب مراقبتهای بهداشتی تمرکز دارند.
این مقررات باید قوانین فدرال و ایالتی، دسترسی در مناطق روستایی و دستورالعملهای حرفهای را در نظر بگیرند. بیمهگران سلامت باید سالانه شکایات مربوط به تأخیر در خدمات را گزارش دهند که دولت آنها را بررسی و منتشر خواهد کرد. علاوه بر این، اداره بیمه باید پیشرفت این مقررات را به کمیتههای قانونگذاری ایالتی گزارش دهد و کمیسر باید هر سه سال یک بار مقررات را برای بهروزرسانی بازبینی کند.
بیمهگران سلامت دسترسی به موقع نرخهای جایگزین
Section § 10133.6
مجلس قانونگذاری کالیفرنیا قصد دارد اطمینان حاصل کند که ساکنان مراقبتهای بهداشتی با کیفیت بالا و مقرونبهصرفه دریافت میکنند. برای دستیابی به این هدف، آنها قراردادها بین پرداختکنندگان و ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی را تشویق میکنند. این قراردادها باید شامل گروههایی از ارائهدهندگان و خریداران باشند تا کارایی را بهبود بخشند. مذاکرات برای قراردادهای نرخ جایگزین نیز برای تقویت بازار حمایت میشود. این قانون روشن میکند که تشکیل این گروهها به عنوان ایجاد یک محصول جدید در مراقبتهای بهداشتی تلقی میشود و باید تنها با همان قوانین ضد انحصار که سایر کسبوکارهای مشروع با آن مواجه هستند، روبرو شود. علاوه بر این، قوانین ضد انحصار فعلی همچنان اعمال میشوند و هیچ کس نمیتواند صرفاً بر اساس نداشتن همان مجوز یا گواهینامه اعضای گروه از این گروهها محروم شود.
قصد قوه مقننه این است که اطمینان حاصل کند شهروندان این ایالت پوشش مراقبتهای بهداشتی با کیفیت بالا را به کارآمدترین و مقرونبهصرفهترین شیوه ممکن دریافت میکنند. در راستای این قصد، قوه مقننه تشخیص میدهد و اعلام میکند که ترویج انواع مختلف قراردادها بین پرداختکنندگان عمومی یا خصوصی پوشش مراقبتهای بهداشتی و ارائهدهندگان سازمانی یا حرفهای خدمات مراقبتهای بهداشتی به نفع منافع عمومی است. این قصد با تصویب اخیر فصول (328)، (329) و (1594) از قوانین سال (1982) که انواع مختلف قراردادها را بین پرداختکنندگان عمومی یا خصوصی پوشش مراقبتهای بهداشتی و ارائهدهندگان سازمانی یا حرفهای خدمات مراقبتهای بهداشتی مجاز میداند، نشان داده شده است. قوه مقننه همچنین تشخیص میدهد و اعلام میکند که ارائهدهندگان انفرادی، چه سازمانی و چه حرفهای، و خریداران انفرادی، واحدهای چانهزنی با اندازه کارآمد برای این قراردادها نبودهاند، و تشکیل گروهها و ترکیبهایی از ارائهدهندگان سازمانی و حرفهای و گروههای خرید به منظور ایجاد واحدهای قراردادی با اندازه کارآمد، افزودهای معنادار به بازار مراقبتهای بهداشتی محسوب میشود. قوه مقننه همچنین تشخیص میدهد و اعلام میکند که منافع عمومی در اطمینان از دریافت پوشش مراقبتهای بهداشتی با کیفیت بالا توسط شهروندان این ایالت به کارآمدترین و مقرونبهصرفهترین شیوه ممکن، با اجازه دادن به مذاکرات برای قراردادهای نرخ جایگزین بین خریداران و پرداختکنندگان و هم ارائهدهندگان سازمانی و حرفهای، یا از طریق شخص یا نهادی که برای یا به نمایندگی از یک بیمهگر سلامت یا یک ارائهدهنده سازمانی یا حرفهای عمل میکند، مطابق با بخشهای (10133) و (11512)، تقویت میشود. بنابراین، قصد قوه مقننه این است که تشکیل گروهها و ترکیبهایی از خریداران، پرداختکنندگان و ارائهدهندگان سازمانی و حرفهای خدمات مراقبتهای بهداشتی به منظور ایجاد واحدهای قراردادی با اندازه کارآمد، به عنوان ایجاد یک محصول جدید در بازار مراقبتهای بهداشتی شناخته شود و بنابراین، تنها مشمول آن ممنوعیتهای ضد انحصار باشد که بر رفتار سایر شرکتهای مفروضاً مشروع اعمال میشود.
این بخش قانون ضد انحصار موجود را در رابطه با هرگونه توافق یا ترتیبی برای محروم کردن هر شخصی که به طور قانونی واجد شرایط انجام خدماتی است که توسط اعضای گروه یا ترکیب انجام میشود، از هر یک از گروهها یا ترکیبهای فوقالذکر، تغییر نمیدهد، در صورتی که دلیل محرومیت، عدم داشتن همان مجوز یا گواهینامهای باشد که اعضای گروه یا ترکیب دارند.
پوشش مراقبتهای بهداشتی مراقبتهای بهداشتی مقرونبهصرفه قراردادهای مراقبتهای بهداشتی
Section § 10133.7
این قانون نحوه رسیدگی بیمهگران ازکارافتادگی به بازپرداخت مزایای بیمه گروهی برای هزینههای پزشکی را تشریح میکند. بیمهگران موظفند هزینهها را به ارائهدهنده خدمات یا شخصی که هزینه کمک پزشکی را پرداخت کرده است، بازپرداخت کنند، مشروط بر اینکه مدارک خاصی از پرداخت و اسناد مربوطه ارائه شود. این اسناد ممکن است شامل صورتحساب تفصیلی، گواهی پرداخت، حکم دادگاه در صورتی که بیمهشده با فرد متقاضی کمک زندگی نمیکند، و سایر اطلاعات مشخص شده باشد.
برای ذینفعان مدیکال، بیمهگران باید هزینههای پزشکی تحت پوشش را به اداره خدمات بهداشتی ایالتی بازپرداخت کنند. تمام پرداختها باید برابر با، اما نه بیشتر از، مبالغ مزایای بیمهنامه و هزینههای متحمل شده باشد.
(a)CA بیمه Code § 10133.7(a) از تاریخ ۱ ژانویه ۱۹۹۴ به بعد، هر بیمهگر ازکارافتادگی مزایای بیمه گروهی را مشروط بر، یا بابت هزینههای متحمل شده در اثر، بستری شدن در بیمارستان یا کمک پزشکی یا جراحی به شخص یا اشخاصی که کمک بستری شدن در بیمارستان یا پزشکی یا جراحی را فراهم کردهاند یا هزینه آن را پرداخت کردهاند، پرداخت خواهد کرد، در صورتی که آن شخص با ارائه اقلام و اطلاعات مشخص شده در بندهای (b) و (c) واجد شرایط بازپرداخت شده باشد. مبلغ هرگونه پرداخت این چنینی نباید از مبلغ مزایای ارائه شده توسط بیمهنامه در رابطه با خدمات یا صورتحساب ارائهدهنده کمک تجاوز کند، و مبلغ پرداختها نباید از مبلغ هزینههای متحمل شده در اثر بستری شدن در بیمارستان یا کمک پزشکی یا جراحی تجاوز کند. پرداخت انجام شده به این ترتیب، تعهد بیمهگر را در رابطه با مبلغ پرداخت شده ساقط خواهد کرد.
(b)CA بیمه Code § 10133.7(b) اقلامی که باید برای بازپرداخت طبق بند (a) به بیمهگر ارائه شوند به شرح زیر است:
(1)CA بیمه Code § 10133.7(b)(1) گواهی پرداخت خدمات پزشکی و صورتحساب تفصیلی ارائهدهنده خدمات.
(2)CA بیمه Code § 10133.7(b)(2) در صورتی که بیمهشده با شخص یا اشخاصی که به دنبال کمک بستری شدن در بیمارستان یا پزشکی یا جراحی هستند، زندگی نمیکند، یا یک کپی از دستور قضایی که بیمهشده را ملزم به ارائه پوشش افراد تحت تکفل میکند یا یک فرم مورد تأیید دولت که وجود یک دستور قضایی را تأیید میکند و باید سالانه به بیمهگر ارائه شود.
(3)CA بیمه Code § 10133.7(b)(3) در صورتی که بیمهشده با شخص یا اشخاصی که به دنبال کمک بستری شدن در بیمارستان یا پزشکی یا جراحی هستند، زندگی نمیکند، و ارائهدهنده خدمات به دنبال بازپرداخت مستقیم است، یک صورتحساب تفصیلی با امضای والد یا قیم حضانتکننده که تأیید میکند خدمات صورتحساب شده ارائه شدهاند و، به صورت سالانه، یا یک کپی از دستور قضایی که بیمهشده را ملزم به ارائه پوشش افراد تحت تکفل میکند یا یک فرم مورد تأیید دولت که وجود یک دستور قضایی را تأیید میکند.
(c)CA بیمه Code § 10133.7(c) هنگام درخواست پرداخت از یک بیمهگر، یک شخص باید اقلام مشخص شده در بند (b) را به بیمهگر ارائه دهد به همراه نام و آدرس شخصی که باید بازپرداخت شود، نام و شماره بیمهنامه بیمهشده، نام فردی که کمک بستری شدن در بیمارستان یا پزشکی یا جراحی برای او فراهم شده است، و سایر اطلاعات لازم که مستقیماً به پوشش تحت بیمهنامه مربوط میشود.
(d)CA بیمه Code § 10133.7(d) در مورد ذینفع مدیکال، در صورتی که اداره خدمات بهداشتی ایالتی هزینه بستری شدن در بیمارستان یا کمک پزشکی یا جراحی را پرداخت کرده باشد، هر بیمهگر ازکارافتادگی مزایای بیمه گروهی را به اداره خدمات بهداشتی ایالتی بابت هزینههای مشروط بر، یا متحمل شده در اثر بستری شدن در بیمارستان یا کمک پزشکی یا جراحی پرداخت خواهد کرد. پرداخت انجام شده به این ترتیب، تعهد بیمهگر را در رابطه با مبلغ پرداخت شده ساقط خواهد کرد. مبلغ هرگونه پرداخت این چنینی نباید از مبلغ مزایای ارائه شده توسط بیمهنامه در رابطه با خدمات یا صورتحساب ارائهدهنده کمک تجاوز کند، و مبلغ پرداختها نباید از مبلغ هزینههای متحمل شده در اثر بستری شدن در بیمارستان یا کمک پزشکی یا جراحی تجاوز کند.
بیمهگر ازکارافتادگی بازپرداخت هزینههای پزشکی
Section § 10133.8
این قانون بیمهگران سلامت را ملزم میکند تا مواد ترجمه شده و کمکهای زبانی را فراهم کنند تا اطمینان حاصل شود که افراد بیمهشده به اطلاعات به زبان مورد نظر خود دسترسی دارند. این قانون بیمهگران را موظف میکند که نیازهای زبانی مشتریان خود را هر سه سال یک بار ارزیابی و بهروزرسانی کنند و ترجمه اسناد ضروری مانند درخواستها، فرمهای رضایت، و اطلاعیههای واجد شرایط بودن را بر اساس اندازه جمعیت و ترجیح زبانی الزامی میسازد. بیمهگران باید خدمات مترجم شفاهی را با رعایت شرایط خاص ارائه دهند و نمیتوانند افراد بیمهشده را مجبور کنند که مترجم شفاهی خود را بیاورند، مگر در موارد اضطراری. این قانون همچنین بر استانداردهای خدمات ترجمه و تفسیر شفاهی تأکید میکند و بیمهگران را ترغیب میکند که به دستورالعملهای فدرال و ایالتی پایبند باشند و بهترین شیوههای سایر ایالتها و سازمانها را در نظر بگیرند. کمیسر باید در مورد انطباق گزارش دهد و میتواند برنامههای اجرایی را بر اساس هزینهها و در دسترس بودن خدمات تنظیم کند. علاوه بر این، قانون اجازه میدهد تا در صورت لزوم، الزامات اضافی توسط قراردادهای دولتی گنجانده شود.
(a)CA بیمه Code § 10133.8(a) کمیسر باید، در یا قبل از 1 ژانویه 2006، مقرراتی را وضع کند که برای تمامی بیمهنامههای انفرادی و گروهی بیمه سلامت قابل اجرا باشد و استانداردها و الزامات لازم را برای فراهم آوردن دسترسی مناسب بیمهشدگان به مواد ترجمه شده و کمکهای زبانی در دریافت مزایای تحت پوشش تعیین کند. یک بیمهگر سلامت که در برنامه خانوادههای سالم (Healthy Families Program) شرکت میکند، میتواند جمعیت ثبتنامکنندگان برنامه خانوادههای سالم را به طور جداگانه از بقیه جمعیت خود برای اهداف زیربند (A) از بند (3) از بخش (b) ارزیابی کند. بیمهگری که انتخاب میکند ثبتنامکنندگان برنامه خانوادههای سالم خود را از بقیه جمعیت خود جدا کند، باید جمعیت برنامه خانوادههای سالم را به طور جداگانه برای اهداف تعیین اینکه آیا زیربند (A) از بند (3) از بخش (b) قابل اجرا است یا خیر، در نظر بگیرد و
همچنین باید جمعیت برنامه خانوادههای سالم را به طور جداگانه برای اهداف اعمال آستانههای درصدی و عددی در زیربند (A) از بند (3) از بخش (b) در نظر بگیرد.
(b)CA بیمه Code § 10133.8(b) مقررات توصیف شده در بخش (a) شامل موارد زیر خواهد بود:
(1)CA بیمه Code § 10133.8(b)(1) الزامی برای انجام ارزیابی نیازهای گروه بیمهشده، مطابق با این بخش.
(2)CA بیمه Code § 10133.8(b)(2) الزاماتی برای بررسی ترجیحات زبانی و ارزیابی نیازهای زبانی بیمهشدگان ظرف یک سال از تاریخ لازمالاجرا شدن مقررات که به بیمهگران سلامت اجازه میدهد از روشهای مختلف نظرسنجی استفاده کنند، از جمله، اما نه محدود به، استفاده از فرآیندهای ثبتنام و تمدید موجود، خبرنامهها، یا سایر مکاتبات پستی. بیمهگران سلامت باید ارزیابی نیازهای زبانی، مشخصات جمعیتی، و الزامات ترجمه زبان را هر سه سال یک بار بهروزرسانی کنند. با این حال، مقررات ممکن است مقرر کنند که نظرسنجیها و ارزیابیها توسط بیمهگران محصولات بیمه تکمیلی ممکن است با فرکانس کمتر از سه سال انجام شود، اگر کمیسر تشخیص دهد که نتایج بعید است بر الزامات ترجمه تأثیر بگذارد.
(3)CA بیمه Code § 10133.8(b)(3) الزاماتی برای ترجمه اسناد حیاتی که شامل موارد زیر است:
(A)CA بیمه Code § 10133.8(b)(3)(A) الزامی مبنی بر اینکه تمامی اسناد حیاتی، همانطور که مطابق با زیربند (B) تعریف شدهاند، به یک زبان مشخص شده، به شرح زیر ترجمه شوند:
(i)CA بیمه Code § 10133.8(b)(3)(A)(i) یک بیمهگر سلامت با جمعیت بیمهشده 1,000,000 یا بیشتر باید اسناد حیاتی را به دو زبان برتر غیر از انگلیسی که توسط ارزیابی نیازها مطابق با بند (2) تعیین شده است و هر زبان اضافی دیگری ترجمه کند، زمانی که 0.75 درصد یا 15,000 از جمعیت بیمهشده، هر کدام که کمتر باشد، در ارزیابی نیازها مطابق با بند (2) ترجیح خود را برای مواد نوشتاری به آن زبان نشان دهد.
(ii)CA بیمه Code § 10133.8(b)(3)(A)(ii) یک بیمهگر سلامت با جمعیت بیمهشده 300,000 یا بیشتر اما کمتر از 1,000,000 باید اسناد حیاتی را به یک زبان برتر غیر از انگلیسی که توسط ارزیابی نیازها مطابق با بند (2) تعیین شده است و هر زبان اضافی دیگری ترجمه کند، زمانی که 1 درصد یا 6,000 از جمعیت بیمهشده، هر کدام که کمتر باشد، در ارزیابی نیازها مطابق با بند (2) ترجیح خود را برای مواد نوشتاری به آن زبان نشان دهد.
(iii)CA بیمه Code § 10133.8(b)(3)(A)(iii) یک بیمهگر سلامت با جمعیت بیمهشده کمتر از 300,000 باید اسناد حیاتی را به زبانی غیر از انگلیسی ترجمه کند، زمانی که 3,000 یا بیشتر یا 5 درصد از جمعیت بیمهشده، هر کدام که کمتر باشد، در ارزیابی نیازها مطابق با بند (2) ترجیح خود را برای مواد نوشتاری به آن زبان نشان دهد.
(B)CA بیمه Code § 10133.8(b)(3)(B) مشخص کردن اسناد حیاتی تولید شده توسط بیمهگر که باید ترجمه شوند. مشخصات اسناد حیاتی نباید از راهنمای سیاست اداره حقوق مدنی (OCR) وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده (HHS) (65 Federal Register 52762 (30 اوت 2000)) فراتر رود، اما باید شامل تمامی موارد زیر باشد:
(i)CA بیمه Code § 10133.8(b)(3)(B)(i) درخواستها.
(ii)CA بیمه Code § 10133.8(b)(3)(B)(ii) فرمهای رضایت.
(iii)CA بیمه Code § 10133.8(b)(3)(B)(iii) نامههای حاوی اطلاعات مهم در مورد معیارهای واجد شرایط بودن یا مشارکت.
(iv)CA بیمه Code § 10133.8(b)(3)(B)(iv) اطلاعیههای مربوط به رد، کاهش، اصلاح، یا خاتمه خدمات و مزایا، حق ثبت شکایت یا تجدیدنظر.
(v)CA بیمه Code § 10133.8(b)(3)(B)(v) اطلاعیههایی که به افراد با مهارت محدود در زبان انگلیسی در مورد در دسترس بودن کمکهای زبانی رایگان و سایر مواد اطلاعرسانی که به بیمهشدگان ارائه میشود، اطلاع میدهند.
(vi)CA بیمه Code § 10133.8(b)(3)(B)(vi) اسناد ترجمه شده نباید شامل توضیح مزایا یا اطلاعات مشابه پردازش ادعا توسط بیمهگر باشد که برای بیمهشدگان ارسال میشود، مگر اینکه سند نیاز به پاسخ از سوی بیمهشده داشته باشد.
(C)CA بیمه Code § 10133.8(b)(3)(C) برای آن دسته از اسناد توصیف شده در زیربند (B) که استاندارد نیستند اما حاوی اطلاعات خاص بیمهشده هستند، بیمهگران سلامت ملزم به ترجمه اسناد به زبانهای آستانهای شناسایی شده توسط ارزیابی نیازها مطابق با بند (2) نخواهند بود، بلکه باید همراه با سند، یک اطلاعیه کتبی در مورد در دسترس بودن خدمات تفسیر شفاهی به زبانهای آستانهای شناسایی شده توسط ارزیابی نیازها مطابق با بند (2) را درج کنند. یک بیمهگر سلامت که مشمول الزامات بخش 10133.11 است، همچنین باید همراه با اسناد، یک اطلاعیه کتبی در مورد در دسترس بودن خدمات تفسیر شفاهی به 15 زبان برتر که توسط افراد با مهارت محدود در زبان انگلیسی (LEP) در کالیفرنیا صحبت میشود، همانطور که توسط اداره خدمات بهداشتی ایالتی تعیین شده است، درج کند.
(i)CA بیمه Code § 10133.8(b)(3)(C)(i) در صورت درخواست، بیمهشده باید ترجمه کتبی آن اسناد را دریافت کند. بیمهگر سلامت باید حداکثر 21 روز فرصت داشته باشد تا درخواست بیمهشده برای ترجمه کتبی را برآورده کند. اگر یک ثبتنامکننده سند ترجمه شدهای را درخواست کند، تمامی چارچوبهای زمانی و الزامات مهلتهای مربوط به اسناد که برای بیمهگر سلامت و بیمهشدگان تحت مفاد این فصل و تحت هر مقرراتی که مطابق با این فصل تصویب شده است اعمال میشود، از زمان صدور سند ترجمه شده توسط بیمهگر سلامت آغاز خواهد شد.
(ii)CA بیمه Code § 10133.8(b)(3)(C)(ii) برای تجدیدنظرهایی که نیاز به بررسی و پاسخ سریع مطابق با قوانین و مقررات این فصل دارند، بیمهگر سلامت میتواند این الزام را با ارائه اطلاعیه در مورد در دسترس بودن و دسترسی به خدمات تفسیر شفاهی برآورده کند.
(D)CA بیمه Code § 10133.8(b)(3)(D) الزامی مبنی بر اینکه بیمهگران سلامت به بیمهشدگان با مهارت محدود در زبان انگلیسی در مورد در دسترس بودن خدمات مترجم شفاهی اطلاع دهند.
(4)CA بیمه Code § 10133.8(b)(4) استانداردهایی برای اطمینان از کیفیت و دقت ترجمه کتبی و اینکه یک سند ترجمه شده همان استانداردهای مورد نیاز برای نسخه انگلیسی سند را برآورده میکند. اسناد به زبان انگلیسی حقوق و تعهدات طرفین را تعیین میکنند، و اسناد ترجمه شده تنها در صورتی به عنوان مدرک قابل قبول خواهند بود که اختلافی در مورد تفاوت اساسی در شرایط و ضوابط مادی سند به زبان انگلیسی و سند ترجمه شده وجود داشته باشد.
(5)CA بیمه Code § 10133.8(b)(5) الزاماتی برای دسترسی فردی به خدمات تفسیر شفاهی که شامل موارد زیر است:
(A)CA بیمه Code § 10133.8(b)(5)(A) الزامی مبنی بر اینکه یک مترجم شفاهی، حداقل، تمامی شرایط زیر را داشته باشد:
(i)CA بیمه Code § 10133.8(b)(5)(A)(i) تسلط اثبات شده هم در زبان انگلیسی و هم در زبان مقصد.
(ii)CA بیمه Code § 10133.8(b)(5)(A)(ii) دانش هم در زبان انگلیسی و هم در زبان مقصد در مورد اصطلاحات و مفاهیم مراقبتهای بهداشتی مرتبط با سیستمهای ارائه مراقبتهای بهداشتی.
(iii)CA بیمه Code § 10133.8(b)(5)(A)(iii) پایبندی به اصول اخلاقی پذیرفته شده مترجم شفاهی، از جمله محرمانگی مشتری.
(B)CA بیمه Code § 10133.8(b)(5)(B) الزامی مبنی بر اینکه بیمهشده با مهارت محدود در زبان انگلیسی ملزم به ارائه مترجم شفاهی خود نباشد یا به کارمندی که شرایط توصیف شده در زیربند (A) را ندارد، برای برقراری ارتباط مستقیم با بیمهشده با مهارت محدود در زبان انگلیسی، تکیه نکند.
(C)CA بیمه Code § 10133.8(b)(5)(C) الزامی مبنی بر اینکه بیمهشده با مهارت محدود در زبان انگلیسی ملزم به تکیه بر یک بزرگسال یا کودک خردسال همراه بیمهشده برای تفسیر یا تسهیل ارتباط نباشد، مگر در یکی از دو شرایط زیر:
(i)CA بیمه Code § 10133.8(b)(5)(C)(i) در یک وضعیت اضطراری، همانطور که در بخش 1317.1 از قانون بهداشت و ایمنی توصیف شده است، اگر یک مترجم شفاهی واجد شرایط بلافاصله برای بیمهشده با مهارت محدود در زبان انگلیسی در دسترس نباشد.
(ii)CA بیمه Code § 10133.8(b)(5)(C)(ii) اگر فرد با مهارت محدود در زبان انگلیسی به طور خاص درخواست کند که بزرگسال همراه تفسیر یا تسهیل ارتباط را انجام دهد، بزرگسال همراه با ارائه آن کمک موافقت کند، و تکیه بر آن بزرگسال همراه برای آن کمک تحت شرایط موجود مناسب باشد.
(6)CA بیمه Code § 10133.8(b)(6) استانداردهایی برای اطمینان از کیفیت و به موقع بودن خدمات تفسیر شفاهی ارائه شده توسط بیمهگران سلامت.
(c)CA بیمه Code § 10133.8(c) در تدوین مقررات، استانداردها و الزامات توصیف شده در این بخش، کمیسر باید موارد زیر را در نظر بگیرد:
(1)CA بیمه Code § 10133.8(c)(1) انتشارات و استانداردهای صادر شده توسط آژانسهای فدرال، از جمله خدمات مناسب فرهنگی و زبانی (CLAS) در مراقبتهای بهداشتی که توسط دفتر بهداشت اقلیتها در وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده در دسامبر 2000 صادر شده است، و راهنمای سیاست 65 اداره حقوق مدنی (OCR) وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده (HHS) (65 Federal Register 52762 (30 اوت 2000)).
(2)CA بیمه Code § 10133.8(c)(2) سایر الزامات فرهنگی و زبانی تحت برنامههای ایالتی، از جمله نامههای سیاست مراقبت مدیریت شده Medi-Cal، الزامات فرهنگی و زبانی اعمال شده توسط اداره خدمات بهداشتی ایالتی بر طرحهای خدمات مراقبت بهداشتی که برای ارائه خدمات مراقبت مدیریت شده Medi-Cal قرارداد میبندند، و الزامات فرهنگی و زبانی اعمال شده توسط هیئت بیمه پزشکی مدیریت ریسک بر بیمهگران سلامت که برای ارائه خدمات در برنامه خانوادههای سالم قرارداد میبندند.
(3)CA بیمه Code § 10133.8(c)(3) استانداردهای تصویب شده توسط سایر ایالتها در مورد الزامات کمکهای زبانی برای بیمهگران سلامت.
(4)CA بیمه Code § 10133.8(c)(4) استانداردهای تعیین شده توسط سازمانهای اعتباربخشی، گواهیدهنده یا مجوزدهنده کالیفرنیا یا ملی شناخته شده و انجمنهای حرفهای مترجمان شفاهی پزشکی و مراقبتهای بهداشتی در مورد خدمات تفسیر شفاهی.
(5)CA بیمه Code § 10133.8(c)(5) انتشارات، دستورالعملها، گزارشها و توصیههای صادر شده توسط آژانسهای ایالتی یا کمیتههای مشورتی، مانند کارنامه گزارش به عموم در مورد عملکرد مقایسهای طرحها و گزارشهای مربوط به خدمات فرهنگی و زبانی صادر شده توسط مرکز بینشها و نوآوری دادهها و گزارش به مجلس قانونگذاری از کارگروه پزشکان و دندانپزشکان دارای صلاحیت فرهنگی و زبانی که مطابق با بخش 852 سابق قانون کسب و کار و حرفهها الزامی شده بود.
(6)CA بیمه Code § 10133.8(c)(6) نمونههایی از بهترین شیوهها در رابطه با خدمات کمکهای زبانی توسط ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی و بیمهگران سلامت که برای نرخهای پرداخت جایگزین با ارائهدهندگان قرارداد میبندند، از جمله شیوههای موجود.
(7)CA بیمه Code § 10133.8(c)(7) اطلاعات جمعآوری شده از شکایات به کمیسر و خطوط کمکرسانی به مصرفکنندگان در مورد خدمات کمکهای زبانی.
(8)CA بیمه Code § 10133.8(c)(8) هزینه انطباق و در دسترس بودن خدمات و متخصصان ترجمه و تفسیر شفاهی.
(9)CA بیمه Code § 10133.8(c)(9) انعطافپذیری برای تطبیق با تغییرات در شبکهها و روش ارائه خدمات. کمیسر باید انعطافپذیری بیمهگر سلامت را در تعیین انطباق با استانداردهای خدمات تفسیر شفاهی و کتبی مجاز بداند.
(d)CA بیمه Code § 10133.8(d) در طراحی مقررات، کمیسر باید تمامی دستورالعملهای مرتبط دیگر را در تلاش برای دستیابی به حداکثر دسترسی در یک سیستم جبران خسارت مقرون به صرفه در نظر بگیرد. کمیسر باید نظرات عمومی را از طیف گستردهای از طرفهای ذینفع جویا شود.
(e)CA بیمه Code § 10133.8(e) خدمات، ارتباطات شفاهی، و مواد نوشتاری ارائه شده یا توسعه یافته توسط بیمهگران سلامت که برای نرخهای پرداخت جایگزین با ارائهدهندگان قرارداد میبندند، باید با استانداردهای توسعه یافته تحت این بخش مطابقت داشته باشند.
(f)CA بیمه Code § 10133.8(f) از 1 ژانویه 2008، اداره باید هر دو سال یک بار به مجلس قانونگذاری در مورد انطباق بیمهگران سلامت با استانداردهای تعیین شده توسط این بخش، از جمله نتایج ممیزیهای انطباق انجام شده در ارتباط با سایر ممیزیها و بررسیها، گزارش دهد. اداره همچنین باید از اطلاعات گزارش شده برای ارائه توصیههایی برای تغییراتی که استانداردها را مطابق با این بخش بیشتر بهبود میبخشند، استفاده کند. کمیسر باید تلاش کند تا اطمینان حاصل کند که گزارشهای دوسالانه مورد نیاز این بخش، و دادههای جمعآوری شده برای گزارشها، نیاز به جمعآوری دادههای تکراری یا متناقض با سایر گزارشهایی که ممکن است توسط برنامههای تحت حمایت دولت مورد نیاز باشد، نداشته باشند. کمیسر همچنین ممکن است اجرای استانداردها و الزامات را به تعویق اندازد یا به تدریج اجرا کند، با در نظر گرفتن هزینهها و در دسترس بودن خدمات و متخصصان ترجمه و تفسیر شفاهی.
(g)CA بیمه Code § 10133.8(g) این
بخش خریداران دولتی را از گنجاندن الزامات ترجمه یا تفسیر شفاهی اضافی در قراردادهای خود، برای برآورده کردن نیازهای زبانی و فرهنگی، فراتر از آنچه مطابق با این بخش تعیین شده است، منع نمیکند.
مواد ترجمه شده کمکهای زبانی بیمهگران سلامت
Section § 10133.9
این قانون شرکتهای بیمه سلامت در کالیفرنیا را ملزم میکند که ظرف یک سال پس از ارزیابیهای خاص، در مورد سیاستها و رویههای تناسب فرهنگی خود به اداره بیمه گزارش دهند. آنها باید اطلاعاتی در مورد نحوه جمعآوری دادهها درباره اعضای بیمهشده خود، آموزش کارکنان در زمینه حساسیت فرهنگی و ترویج تنوع نیروی کار ارائه دهند.
بیمهگران همچنین باید برنامههای خود را از طریق تحلیل شکایات و نظرسنجیهای رضایت ارزیابی کنند و اطلاعات مربوط به تنوع قومی اعضای بیمهشده خود را با ارائهدهندگان خدمات به اشتراک بگذارند. علاوه بر این، آنها باید به طور منظم اعضای بیمهشده را در مورد خدمات شرکت با استفاده از کانالهای ارتباطی موجود آموزش دهند.
ظرف یک سال پس از ارزیابی بیمهگر سلامت مطابق با بند (2) از زیربخش (b) ماده 10133.8، بیمهگران سلامت باید در قالب تعیینشده توسط اداره، در مورد سیاستها و رویههای داخلی مرتبط با تناسب فرهنگی به اداره بیمه گزارش دهند، به روشهای زیر:
(a)CA بیمه Code § 10133.9(a) جمعآوری دادهها در مورد جمعیت بیمهشده بر اساس ارزیابی نیازها، همانطور که توسط بند (2) از زیربخش (b) ماده 10133.8 الزامی شده است.
(b)CA بیمه Code § 10133.9(b) آموزش کارکنان بیمهگر سلامت که تماس معمول با بیمهشدگان دارند، در مورد نیازهای متنوع جمعیت بیمهشده.
(c)CA بیمه Code § 10133.9(c) تلاشهای جذب و نگهداری که تنوع نیروی کار را تشویق میکند.
(d)CA بیمه Code § 10133.9(d) ارزیابی برنامهها و خدمات بیمهگر سلامت با توجه به جمعیتهای ثبتنامشده بیمهگر، با استفاده از فرآیندهایی مانند تحلیل شکایات و نتایج نظرسنجی رضایت.
(e)CA بیمه Code § 10133.9(e) ارائه دورهای اطلاعات در مورد تنوع قومی جمعیت بیمهشده بیمهگر و هرگونه استراتژی مرتبط به ارائهدهندگان خدمات بیمهگر. بیمهگران میتوانند از ابزارهای ارتباطی موجود استفاده کنند.
(f)CA بیمه Code § 10133.9(f) ارائه دورهای اطلاعات آموزشی به بیمهشدگان در مورد خدمات و برنامههای بیمهگر. بیمهگران میتوانند از ابزارهای ارتباطی موجود استفاده کنند.
تناسب فرهنگی بیمهگران سلامت جمعآوری دادهها
Section § 10133.10
اگر یک شرکت بیمه درمانی، بیمهنامههای خود را در بازارهای فردی یا گروه کوچک به زبانی غیرانگلیسی بازاریابی یا تبلیغ کند، باید اسناد کلیدی را نیز به همان زبان ارائه دهد. این اسناد شامل نامههای خوشآمدگویی، درخواستهای بیمه، اطلاعیههای مربوط به خدمات ترجمه، رویههای شکایت و خلاصهای از مزایا است. تمام ترجمهها باید توسط مترجمان آموزشدیده انجام شود. این الزام شامل بیمهنامههای درمانی خاصی که مزایای درمانی ضروری را پوشش نمیدهند، نمیشود.
(a)CA بیمه Code § 10133.10(a) یک بیمهگر که برای یک بیمهنامه درمانی، همانطور که در بخش (106) تعریف شده است، در بازارهای بیمه درمانی فردی یا گروه کوچک، بازاریابی، تبلیغ یا مواد آموزشی تولید میکند، یا به هر شخص یا کسبوکار دیگری اجازه میدهد که از طرف آن در بازارهای بیمه درمانی فردی یا گروه کوچک بازاریابی یا تبلیغ کند، به زبانی غیرانگلیسی که الزامات مقرر در بخشهای (10133.8) و (10133.9) را برآورده نمیکند، باید اسناد زیر را به همان زبان غیرانگلیسی ارائه دهد:
(1)CA بیمه Code § 10133.10(a)(1) نامههای خوشآمدگویی یا اطلاعیههای پوشش اولیه، در صورت لزوم.
(2)CA بیمه Code § 10133.10(a)(2) درخواستهای بیمه درمانی و هرگونه اطلاعات مربوط به واجد شرایط بودن یا مشارکت.
(3)CA بیمه Code § 10133.10(a)(3) اطلاعیههایی که به افراد با مهارت محدود در زبان انگلیسی، در مورد در دسترس بودن خدمات ترجمه و تفسیر رایگان اطلاع میدهد.
(4)CA بیمه Code § 10133.10(a)(4) اطلاعیههای مربوط به حق و دستورالعملهای مربوط به نحوه ثبت شکایت توسط بیمهشده.
(5)CA بیمه Code § 10133.10(a)(5) خلاصه یکنواخت مزایا و پوشش که طبق بند (2) از زیربخش (a) از بخش (10603) الزامی است.
(b)CA بیمه Code § 10133.10(b) یک بیمهگر باید از مترجمان آموزشدیده و واجد شرایط برای ترجمه کلیه مواد بازاریابی و تبلیغاتی مربوط به محصولات بیمه درمانی و برای کلیه اسناد مشخص شده در زیربخش (a) استفاده کند.
(c)CA بیمه Code § 10133.10(c) این بخش شامل یک بیمهنامه درمانی تخصصی که مزایای درمانی ضروری را، همانطور که در بخش (10112.27) تعریف شده است، ارائه نمیدهد، نمیشود.
بازاریابی بیمه درمانی مواد غیرانگلیسی بازار گروه کوچک
Section § 10133.11
این قانون بیمهگران را ملزم میکند تا بیمهگذاران و عموم مردم را از خدمات و حقوق خاصی مطلع سازند. آنها باید در مورد خدمات کمک زبانی به ۱۵ زبان برتر غیرانگلیسی در کالیفرنیا، و همچنین کمکهای حمایتی برای افراد دارای معلولیت، که بدون هزینه در دسترس هستند، اطلاعرسانی کنند. بیمهگران همچنین باید تأیید کنند که بر اساس نژاد، جنسیت یا سایر ویژگیهای ذکر شده تبعیض قائل نمیشوند.
این قانون نحوه ثبت شکایت نزد بیمهگر یا گزارش تبعیض به مقامات فدرال را تشریح میکند. اطلاعات باید هنگام ثبتنام اولیه و سالانه، به طور واضح در اسناد پوشش، از طریق خبرنامهها و در وبسایت بیمهگر ارائه شود. بیمهنامههای تخصصی که تحت پوشش مقررات فدرال نیستند، میتوانند درخواست معافیت از این الزامات را داشته باشند، به جز آنهایی که خدمات سلامت روان ارائه میدهند. اداره جزئیات هرگونه معافیت اعطا شده را در وبسایت خود ارائه خواهد کرد.
(a)CA بیمه Code § 10133.11(a) یک بیمهگر باید بیمهشدگان و عموم مردم را از تمام اطلاعات زیر مطلع کند:
(1)CA بیمه Code § 10133.11(a)(1) در دسترس بودن خدمات کمک زبانی، شامل تفسیر شفاهی و مواد نوشتاری ترجمه شده، به صورت رایگان و به موقع طبق بخش 10133.8، و نحوه دسترسی به این خدمات. این اطلاعات باید به 15 زبان برتر که توسط افراد با مهارت محدود در زبان انگلیسی در کالیفرنیا صحبت میشود، طبق تعیین وزارت خدمات بهداشتی ایالتی، در دسترس باشد.
(2)CA بیمه Code § 10133.11(a)(2) در دسترس بودن کمکها و خدمات جانبی مناسب، شامل مترجمان واجد شرایط برای افراد دارای معلولیت و اطلاعات در قالبهای جایگزین، به صورت رایگان و به موقع، زمانی که این کمکها و خدمات برای تضمین فرصت برابر مشارکت برای افراد دارای معلولیت ضروری هستند.
(3)CA بیمه Code § 10133.11(a)(3) یک بیمهگر بر اساس نژاد، رنگ، منشأ ملی، تبار، مذهب، جنسیت، وضعیت تأهل، جنس، هویت جنسیتی، گرایش جنسی، سن یا معلولیت تبعیض قائل نمیشود.
(4)CA بیمه Code § 10133.11(a)(4) نحوه ثبت شکایت، شامل نام نماینده بیمهگر سلامت و شماره تلفن، آدرس و آدرس ایمیل نماینده بیمهگر سلامت که میتوان در مورد شکایت با او تماس گرفت، و نحوه ارسال شکایت به اداره برای بررسی.
(5)CA بیمه Code § 10133.11(a)(5) نحوه ثبت شکایت تبعیض با دفتر حقوق مدنی وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده در صورت وجود نگرانی از تبعیض بر اساس نژاد، رنگ، منشأ ملی، سن، معلولیت یا جنسیت.
(b)CA بیمه Code § 10133.11(b) اطلاعاتی که طبق این بخش باید ارائه شود، باید به بیمهشده با پوشش انفرادی در هنگام ثبتنام اولیه و سالانه پس از آن هنگام تمدید، و به بیمهشدگان با پوشش گروهی در هنگام ثبتنام اولیه و سالانه پس از آن هنگام تمدید ارائه شود. بیمهگر میتواند این اطلاعات را با سایر مطالب ارسالی به بیمهشده همراه کند. این اطلاعات همچنین باید به روشهای زیر ارائه شود:
(1)CA بیمه Code § 10133.11(b)(1) در مکانی به وضوح قابل مشاهده در سند پوشش.
(2)CA بیمه Code § 10133.11(b)(2) حداقل سالانه، در یا همراه با خبرنامهها، اطلاعرسانیها یا سایر مطالبی که به طور معمول به بیمهشدگان بیمهگر سلامت توزیع میشود.
(3)CA بیمه Code § 10133.11(b)(3) در وبسایت اینترنتی که توسط بیمهگر سلامت منتشر و نگهداری میشود، به گونهای که بیمهشدگان، بیمهشدگان احتمالی و عموم مردم بتوانند به راحتی اطلاعات را پیدا کنند.
(c)Copy CA بیمه Code § 10133.11(c)
(1)Copy CA بیمه Code § 10133.11(c)(1) یک بیمهنامه سلامت تخصصی که یک نهاد تحت پوشش نیست، طبق تعریف در بخش 92.4 از عنوان 45 آییننامه فدرال، مشمول بخش 1557 قانون فدرال حمایت از بیمار و مراقبت مقرونبهصرفه (42 U.S.C. Sec. 18116) میتواند درخواست معافیت از الزامات این بخش را داشته باشد.
(2)CA بیمه Code § 10133.11(c)(2) اداره نباید معافیتی را طبق این زیربخش به بیمهنامه سلامت تخصصی که مزایای سلامت روان یا سلامت رفتاری را ترتیب میدهد، اعطا کند.
(3)CA بیمه Code § 10133.11(c)(3) اداره باید اطلاعات مربوط به هرگونه معافیت اعطا شده طبق این زیربخش را در وبسایت اینترنتی خود ارائه دهد.
خدمات کمک زبانی مواد ترجمه شده تفسیر شفاهی
Section § 10133.12
از 1 ژانویه 2027، یا زمانی که قوانین جدید فدرال وضع شوند، کالیفرنیا از شرکتهای بیمه سلامت خواهد خواست که ابزارهای دیجیتالی خاصی به نام رابطهای برنامهنویسی کاربردی (API) را ایجاد و نگهداری کنند. این ابزارها به اشتراکگذاری اطلاعات بین بیماران، ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی و شرکتهای بیمه کمک میکنند. APIها شامل ابزارهایی برای دسترسی بیمار، دسترسی ارائهدهنده، ارتباط ارائهدهنده مراقبتهای بهداشتی با شرکت بیمه، و مدیریت شرایط از پیش تعیین شده برای درمانهای پزشکی (مجوز قبلی) هستند. این ابزارها باید از استانداردها و زمانبندیهای فدرال پیروی کنند. تا آن زمان، کمیسر بیمه میتواند شرکتهای بیمه را در مورد نحوه انطباق راهنمایی کند، بدون اینکه از قوانین رویهای استاندارد ایالتی پیروی کند. این الزامات جدید هیچ یک از تعهدات موجود شرکتهای بیمه را که تحت قوانین قبلی دارند، تغییر نمیدهد.
(a)CA بیمه Code § 10133.12(a) از تاریخ 1 ژانویه 2027، یا زمانی که قوانین نهایی فدرال اجرا شوند، هر کدام که دیرتر اتفاق بیفتد، اداره موظف است از بیمهگر سلامت بخواهد که رابطهای برنامهنویسی کاربردی (API) زیر را به نفع تمامی بیمهشدگان و ارائهدهندگان خدمات طرف قرارداد، حسب مورد، ایجاد و نگهداری کند:
(1)CA بیمه Code § 10133.12(a)(1) Patient access API.
(2)CA بیمه Code § 10133.12(a)(2) Provider access API.
(3)CA بیمه Code § 10133.12(a)(3) Payer-to-payer API.
(4)CA بیمه Code § 10133.12(a)(4) Prior authorization API.
(b)CA بیمه Code § 10133.12(b) APIهای توصیف شده در بند (a) باید مطابق با استانداردهای منتشر شده در یک قانون نهایی صادر شده توسط مراکز فدرال خدمات مدیکر و مدیکید و منتشر شده در ثبت فدرال (Federal Register) باشد، و باید با تاریخهای اجرایی فدرال، از جمله تأخیرها و تعلیقهای اجرایی، صادر شده توسط مراکز فدرال خدمات مدیکر و مدیکید، همسو باشد.
(c)CA بیمه Code § 10133.12(c) تا تاریخ 1 ژانویه 2027، کمیسر میتواند رهنمودهایی را به بیمهگران سلامت در خصوص انطباق با این بخش صادر کند و آن رهنمود مشمول قانون رویه اداری (فصل 3.5 (شروع از بخش 11340) از قسمت 1 از بخش 3 از عنوان 2 از قانون دولتی) نخواهد بود.
(d)CA بیمه Code § 10133.12(d) این بخش الزامات موجود تحت این فصل را محدود نمیکند، از جمله، اما نه محدود به، بخش 10133.15.
API دسترسی بیمار API دسترسی ارائهدهنده API بیمهگر به بیمهگر
Section § 10133.13
این قانون شرکتهای بیمه سلامت در کالیفرنیا را ملزم میکند تا اطمینان حاصل کنند که تمامی کارکنانی که مستقیماً با بیمهشدگان در ارتباط هستند، آموزشهایی را در زمینه ارائه مراقبتهای بهداشتی محترمانه و فراگیر برای افراد تراجنسیتی، دارای تنوع جنسیتی و بیناجنسی (TGI) تکمیل کنند. این آموزش باید شامل تاریخچه TGI، ارتباط مؤثر، درک نابرابریهای سلامت و بینشهایی از سازمانهای محلی TGI باشد.
شرکتهای بیمه سلامت باید از دستورالعملهای تعیین شده توسط اداره پیروی کنند، که شکایات مربوط به مراقبت TGI را نیز پیگیری خواهد کرد. اگر مشخص شود که یک کارمند در ارائه مراقبت فراگیر کوتاهی کرده است، باید یک دوره بازآموزی را تکمیل کند. شرکتهای بیمه میتوانند به دلیل عدم رعایت، جریمه شوند، با جریمههایی تا سقف 10,000 دلار برای تخلفات عمدی.
(a)Copy CA بیمه Code § 10133.13(a)
(1)Copy CA بیمه Code § 10133.13(a)(1) ظرف شش ماه پس از صدور دستورالعمل توسط اداره مطابق با جزء (1) از بند (d)، و حداکثر تا 1 مارس 2025، یک بیمهگر سلامت که بیمهنامههای سلامت را برای پوشش مراقبتهای بهداشتی در این ایالت صادر، میفروشد، تمدید میکند یا ارائه میدهد، از جمله بیمهنامه سلامت دارای حقوق مکتسبه، اما نه شامل بیمهنامههای سلامت تخصصی که فقط خدمات دندانپزشکی یا بینایی ارائه میدهند، باید از تمامی کارکنان بیمهگر سلامت خود که در تماس مستقیم با بیمهشدگان در ارائه مراقبت یا خدمات بیمهای هستند، بخواهد که آموزش شایستگی فرهنگی مبتنی بر شواهد را با هدف ارائه مراقبت سلامت فراگیر ترنس برای افرادی که خود را تراجنسیتی، دارای تنوع جنسیتی، یا بیناجنسی (TGI) معرفی میکنند، تکمیل کنند.
(2)CA بیمه Code § 10133.13(a)(2) یک آموزش شایستگی فرهنگی مبتنی بر شواهد که مطابق با جزء (1) اجرا میشود، باید شامل تمامی موارد زیر باشد:
(A)CA بیمه Code § 10133.13(a)(2)(A) اطلاعاتی در مورد اثرات، از جمله، اما نه محدود به، اثرات شخصی مستمر، محرومیت و ستم تاریخی و معاصر جوامع TGI.
(B)CA بیمه Code § 10133.13(a)(2)(B) اطلاعاتی در مورد برقراری ارتباط مؤثرتر در سراسر هویتهای جنسیتی، از جمله اصطلاحات فراگیر TGI؛ استفاده از نامها و ضمایر صحیح افراد، حتی زمانی که در سوابق یا اسناد قانونی منعکس نشدهاند؛ اجتناب از زبانی، چه کلامی و چه غیرکلامی، که افراد TGI را تحقیر، تمسخر یا محکوم میکند؛ و اجتناب از پیشفرضسازی در مورد هویت جنسیتی با استفاده از زبان خنثی جنسیتی و اجتناب از زبانی که فرض میکند همه افراد دگرجنسگرا، همسوجنسیتی یا همخوان با جنسیت، یا غیربیناجنسی هستند.
(C)CA بیمه Code § 10133.13(a)(2)(C) بحث در مورد نابرابریهای سلامت در جامعه TGI، از جمله پذیرش خانواده و جامعه.
(D)CA بیمه Code § 10133.13(a)(2)(D) دیدگاههای گروههای ذینفع محلی و متنوع و سازمانهای خدمترسان به TGI، از جمله، اما نه محدود به، شورای مشورتی تراجنسیتی کالیفرنیا.
(E)CA بیمه Code § 10133.13(a)(2)(E) تشخیص تفاوت بین ارزشهای شخصی و مسئولیتهای حرفهای در قبال خدمترسانی به افراد TGI.
(F)CA بیمه Code § 10133.13(a)(2)(F) تسهیل توسط سازمانهای خدمترسان به TGI.
(3)CA بیمه Code § 10133.13(a)(3) استفاده از هر برنامه درسی آموزشی برای اهداف اجرای جزء (1) منوط به تأیید اداره خواهد بود، پس از مشارکت ذینفعان با گروههای ذینفع محلی و سازمانهای خدمترسان به TGI، از جمله، اما نه محدود به، شورای مشورتی تراجنسیتی کالیفرنیا.
(4)CA بیمه Code § 10133.13(a)(4) پس از تکمیل اولین بار آموزش شایستگی فرهنگی مبتنی بر شواهد، در قالب آموزش اولیه پایه، فردی که در جزء (1) توصیف شده است، باید یک دوره بازآموزی را تکمیل کند اگر شکایتی علیه آن فرد به دلیل عدم ارائه مراقبت سلامت فراگیر ترنس ثبت شده باشد و تصمیمی به نفع شاکی گرفته شده باشد، یا به صورت مکررتر اگر توسط بیمهگر سلامت یا اداره برای اهداف ارائه مراقبت سلامت فراگیر ترنس لازم تشخیص داده شود.
(b)Copy CA بیمه Code § 10133.13(b)
(1)Copy CA بیمه Code § 10133.13(b)(1) حداکثر تا 1 سپتامبر 2024، اداره باید رویههایی را تدوین و اجرا کند، و میتواند مطابق با هر مقررات اجرایی قابل اجرا، تحریمهایی را اعمال کند تا اطمینان حاصل شود که یک بیمهگر سلامت با الزامات توصیف شده در بند (a) مطابقت دارد.
(2)CA بیمه Code § 10133.13(b)(2) ظرف شش ماه پس از صدور دستورالعمل توسط اداره مطابق با جزء (1) از بند (d)، اداره باید شکایات دریافتی مربوط به مراقبت سلامت فراگیر ترنس را پیگیری و نظارت کند و این دادهها را به صورت عمومی همراه با سایر دادههای شکایت در وبسایت خود یا در سایر گزارشهای عمومی حاوی دادههای شکایت گزارش کند.
(c)CA بیمه Code § 10133.13(c) برای اهداف این بخش، تعاریف زیر اعمال میشود:
(1)CA بیمه Code § 10133.13(c)(1) «TGI» به معنای تراجنسیتی، دارای تنوع جنسیتی، یا بیناجنسی است.
(2)CA بیمه Code § 10133.13(c)(2) «سازمان خدمترسان به TGI» همان معنایی را دارد که در جزء (2) از بند (f) از بخش 150900 قانون سلامت و ایمنی آمده است.
(3)CA بیمه Code § 10133.13(c)(3) «مراقبت سلامت فراگیر ترنس» به معنای مراقبت سلامت جامعی است که با استانداردهای مراقبت برای افرادی که خود را TGI معرفی میکنند، سازگار است، به خودمختاری بدنی شخصی فرد احترام میگذارد، در مورد جنسیت فرد پیشفرضسازی نمیکند، سیالیت جنسیتی و نمایش جنسیتی غیرسنتی را میپذیرد، و با همه با شفقت، درک و احترام رفتار میکند.
(d)Copy CA بیمه Code § 10133.13(d)
(1)Copy CA بیمه Code § 10133.13(d)(1) ظرف شش ماه پس از تدوین استاندارد کیفیت و توصیهها برای برنامه درسی مطابق با بخش 150950 قانون سلامت و ایمنی و حداکثر تا 1 سپتامبر 2024، اداره باید دستورالعملها و رویههای انطباق با این بخش را تدوین کند. در تدوین دستورالعمل مطابق با این بند، اداره باید توصیههای ارائه شده توسط گروه کاری مطابق با بخش 150950 قانون سلامت و ایمنی را در نظر بگیرد.
(2)CA بیمه Code § 10133.13(d)(2) صرفنظر از فصل 3.5 (شروع از بخش 11340) از قسمت 1 از بخش 3 از عنوان 2 قانون دولت، اداره، بدون انجام هیچ اقدام نظارتی بیشتر، این بخش را از طریق دستورالعمل یا دستورالعملهای مشابه اجرا، تفسیر یا مشخص خواهد کرد، تا زمانی که مقررات تصویب شوند.
(3)CA بیمه Code § 10133.13(d)(3) اداره باید مقررات مربوط به این بخش را حداکثر تا 1 ژوئیه 2027، مطابق با الزامات فصل 3.5 (شروع از بخش 11340) از قسمت 1 از بخش 3 از عنوان 2 قانون دولت، تصویب کند. اداره باید گزارش وضعیت را به صورت نیمهسالانه، مطابق با بخش 9795 قانون دولت، به مجلس قانونگذاری ارائه دهد، تا زمانی که مقررات تصویب شوند. در تدوین مقررات، اداره باید توصیههای ارائه شده توسط گروه کاری مطابق با بخش 150950 قانون سلامت و ایمنی را در نظر بگیرد.
(e)CA بیمه Code § 10133.13(e) اگر یک بیمهگر سلامت وظایف تحت این بخش را به یک نهاد قراردادی، از جمله، اما نه محدود به، یک گروه پزشکی یا انجمن پزشکان مستقل، واگذار کند، آنگاه نهادی که این وظایف به آن واگذار شده است، باید با این بخش مطابقت داشته باشد.
(f)CA بیمه Code § 10133.13(f) کمیسر میتواند اقدام اجرایی انجام دهد، از جمله، اما نه محدود به، اعمال جریمه برای عدم انطباق با الزامات این بخش یا مقررات وضع شده تحت آن. اگر کمیسر تشخیص دهد که یک بیمهگر سلامت، یا یک نهاد قراردادی با بیمهگر سلامت، این بخش را نقض کرده است، کمیسر میتواند، پس از اطلاعرسانی مناسب و فرصت برای استماع مطابق با قانون رویه اداری (فصل 3.5 (شروع از بخش 11340) از قسمت 1 از بخش 3 از عنوان 2 قانون دولت)، با دستور، جریمه مدنی را تعیین کند که بیش از پنج هزار دلار (5,000 دلار) برای هر تخلف نباشد، یا اگر تخلف عمدی بود، جریمه مدنی را تعیین کند که بیش از ده هزار دلار (10,000 دلار) برای هر تخلف نباشد.
مراقبت سلامت فراگیر ترنس آموزش شایستگی فرهنگی جامعه TGI
Section § 10133.14
تا اول مارس ۲۰۲۵، برخی از بیمهگران سلامت در کالیفرنیا باید فهرست ارائهدهندگان خدمات خود را بهروزرسانی کنند تا مشخص شود کدام ارائهدهندگان درون شبکه، خدمات تأییدکننده جنسیت را ارائه میدهند. این شامل طیف وسیعی از خدمات مانند جراحیها، هورموندرمانی و گفتاردرمانی مرتبط با هویت جنسیتی یا شرایط بیناجنسی میشود. این اطلاعات باید از طریق فهرست ارائهدهندگان خدمات و مرکز تماس بیمهگر قابل دسترسی باشد و باید زمانی که ارائهدهندگان درخواست تغییر در مورد خدمات خود را دارند، بهروزرسانی شود. این قانون همچنین تأکید میکند که کسبوکارها نمیتوانند بر اساس جنسیت یا سایر ویژگیهای محافظت شده در ارائه خدمات تبعیض قائل شوند، مطابق با قانون حقوق مدنی آنرو.
حداکثر تا اول مارس ۲۰۲۵، یک بیمهگر سلامت مشمول بخش ۱۰۱۳۳.۱۳ باید اطلاعاتی را در فهرست ارائهدهندگان خدمات بیمهگر یا قابل دسترسی از آن، و قابل دسترسی از طریق مرکز تماس بیمهگر، درج کند که مشخص میکند کدام یک از ارائهدهندگان خدمات درون شبکه بیمهگر تأیید کردهاند که خدمات تأییدکننده جنسیت را ارائه میدهند و ارائه دادهاند، از جمله، اما نه محدود به، ماموپلاستی زنانه سازی، بازسازی قفسه سینه مردانه، ماستکتومی، جراحی صورت تأییدکننده جنسیت، هیسترکتومی، اووفورکتومی، پنکتومی، ارکیدکتومی، ژنیتوپلاستی زنانه سازی، متویدیوبلاستی، فالوپلاستی، اسکروتوپلاستی، مردانه سازی یا زنانه سازی صدا، هورمون درمانی مرتبط با دیسفوریا جنسیتی یا شرایط بیناجنسی، مراقبتهای زنان تأییدکننده جنسیت، یا گفتاردرمانی مرتبط با دیسفوریا جنسیتی یا شرایط بیناجنسی.
این اطلاعات باید زمانی به روز شود که یک ارائهدهنده خدمات درون شبکه، درخواست گنجاندن یا حذف خود را به عنوان ارائهدهندهای که خدمات تأییدکننده جنسیت را ارائه میدهد، داشته باشد. هیچ چیز در این قانون، تعهد هر مؤسسه تجاری را برای ارائه خدمات کامل و برابر به مشتریان یا بیماران، صرف نظر از جنسیت و سایر ویژگیهای محافظت شده آنها، مطابق با قانون حقوق مدنی آنرو (بخش ۵۱ قانون مدنی) و سایر قوانین قابل اجرا، تغییر نمیدهد.
فهرست ارائهدهندگان بیمهگر سلامت خدمات تأییدکننده جنسیت ارائهدهندگان درون شبکه
Section § 10133.15
این قانون، که از ۱ ژوئیه ۲۰۱۶ لازمالاجرا شده است، شرکتهای بیمه سلامت در کالیفرنیا را ملزم میکند تا فهرستهای آنلاین و چاپی بهروزی از تمام ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی طرف قرارداد خود نگهداری کنند. این فهرستها باید به راحتی در وبسایت شرکت بیمه قابل دسترسی و جستجو باشند و نیازی به اطلاعات شخصی از سوی جستجوکننده نداشته باشند. شرکتهای بیمه باید این فهرستها را به طور مداوم بهروزرسانی کنند، ارائهدهندگانی را که بازنشسته شدهاند یا دیگر بیماران جدید را نمیپذیرند، حذف کنند و گزینههایی برای گزارش عمومی نادرستیها را فراهم آورند.
فهرستها باید شامل جزئیات ضروری درباره هر ارائهدهنده، مانند اطلاعات تماس، تخصص، و اینکه آیا بیماران جدید را میپذیرند یا خیر، باشند. شرکتهای بیمه همچنین مسئول اطلاعرسانی منظم به ارائهدهندگان برای بهروزرسانی اطلاعاتشان هستند و در صورت عدم رعایت، میتوانند پرداختها را به تأخیر بیندازند. اگر نادرستی در فهرست باعث شود بیمهشدگان ناخواسته خدمات خارج از شبکه دریافت کنند، شرکتهای بیمه ممکن است مجبور به جبران خسارت بیمهشدگان شوند.
(a)CA بیمه Code § 10133.15(a) از تاریخ ۱ ژوئیه ۲۰۱۶، یک شرکت بیمه سلامت که با ارائهدهندگان برای نرخهای پرداخت جایگزین طبق بخش 10133 قرارداد میبندد، باید یک یا چند فهرست ارائهدهنده را منتشر و نگهداری کند که حاوی اطلاعاتی درباره ارائهدهندگان طرف قرارداد باشد که خدمات مراقبتهای بهداشتی را به بیمهشدگان شرکت بیمه ارائه میدهند، از جمله آنهایی که بیماران جدید را میپذیرند. یک فهرست ارائهدهنده نباید اطلاعاتی درباره ارائهدهندهای که در حال حاضر با شرکت بیمه قرارداد ندارد، لیست یا شامل شود.
(b)CA بیمه Code § 10133.15(b) یک شرکت بیمه باید فهرست یا فهرستهای آنلاین را برای شبکه خاصی که برای هر محصول ارائه میشود، با استفاده از یک روش ثابت نامگذاری، شمارهگذاری یا سایر روشهای طبقهبندی شبکه و محصول ارائه دهد که تضمین کند عموم مردم، بیمهشدگان، بیمهشدگان بالقوه، اداره، و سایر سازمانهای دولتی یا فدرال میتوانند به راحتی شبکهها و محصولات بیمهای را که یک ارائهدهنده در آن مشارکت دارد، شناسایی کنند. تا ۳۱ ژوئیه ۲۰۱۷، یا ۱۲ ماه پس از تاریخ تدوین استانداردهای فهرست ارائهدهنده تحت زیربخش (k)، هر کدام که دیرتر اتفاق بیفتد، یک شرکت بیمه باید از روش نامگذاری، شمارهگذاری یا طبقهبندی توسعهیافته توسط اداره طبق زیربخش (k) استفاده کند.
(c)Copy CA بیمه Code § 10133.15(c)
(1)Copy CA بیمه Code § 10133.15(c)(1) یک یا چند فهرست ارائهدهنده آنلاین باید در وبسایت اینترنتی شرکت بیمه برای عموم، بیمهشدگان بالقوه، بیمهشدگان و ارائهدهندگان بدون هیچ محدودیت یا قیدی در دسترس باشد. فهرست یا فهرستها باید بدون هیچ الزامی مبنی بر اینکه فردی که به دنبال اطلاعات فهرست است، پوشش بیمهای خود را با شرکت بیمه نشان دهد، علاقه خود را به دریافت پوشش بیمهای با شرکت بیمه اعلام کند، شماره شناسایی عضو یا شماره بیمهنامه را ارائه دهد، هرگونه اطلاعات شناسایی دیگر را ارائه دهد، یا یک حساب کاربری ایجاد یا به آن دسترسی پیدا کند.
(2)CA بیمه Code § 10133.15(c)(2) یک یا چند فهرست ارائهدهنده آنلاین باید در وبسایت اینترنتی عمومی شرکت بیمه از طریق یک لینک یا تب قابل شناسایی و به گونهای قابل دسترسی و جستجو برای بیمهشدگان، بیمهشدگان بالقوه، عموم مردم و ارائهدهندگان باشد. تا ۱ ژوئیه ۲۰۱۷، یا ۱۲ ماه پس از تاریخ تدوین استانداردهای فهرست ارائهدهنده تحت زیربخش (k)، هر کدام که دیرتر اتفاق بیفتد، وبسایت اینترنتی عمومی شرکت بیمه باید امکان جستجوی ارائهدهنده را حداقل بر اساس نام، آدرس مطب، شهر، کد پستی، شماره مجوز کالیفرنیا، شماره شناسایی ارائهدهنده ملی، امتیازات پذیرش در بیمارستان مشخص شده، محصول، رده، زبان یا زبانهای ارائهدهنده، گروه ارائهدهنده، نام بیمارستان، نام مرکز، یا نام کلینیک، در صورت لزوم، فراهم کند.
(d)Copy CA بیمه Code § 10133.15(d)
(1)Copy CA بیمه Code § 10133.15(d)(1) یک شرکت بیمه باید به بیمهشدگان، بیمهشدگان بالقوه، ارائهدهندگان و اعضای عمومی اجازه دهد تا با تماس با شرکت بیمه از طریق شماره تلفن رایگان شرکت بیمه، به صورت الکترونیکی یا کتبی، درخواست یک نسخه چاپی از فهرست یا فهرستهای ارائهدهنده را داشته باشند. یک نسخه چاپی از فهرست یا فهرستهای ارائهدهنده باید شامل اطلاعات مورد نیاز در زیربخشهای (h) و (i) باشد. نسخه چاپی از فهرست یا فهرستهای ارائهدهنده باید حداکثر پنج روز کاری پس از تاریخ درخواست، از طریق پست به درخواستکننده ارسال شود و ممکن است به منطقه جغرافیایی که درخواستکننده در آن ساکن است یا کار میکند یا قصد سکونت یا کار در آن را دارد، محدود شود.
(2)CA بیمه Code § 10133.15(d)(2) یک شرکت بیمه باید فهرست یا فهرستهای ارائهدهنده چاپی خود را حداقل به صورت فصلی، یا در صورت لزوم طبق قانون فدرال، با دفعات بیشتر بهروزرسانی کند.
(e)Copy CA بیمه Code § 10133.15(e)
(1)Copy CA بیمه Code § 10133.15(e)(1) شرکت بیمه باید فهرست یا فهرستهای ارائهدهنده آنلاین را حداقل به صورت هفتگی، یا در صورت لزوم طبق قانون فدرال، با دفعات بیشتر، پس از اطلاع و تأیید هر یک از موارد زیر توسط شرکت بیمه، بهروزرسانی کند:
(A)CA بیمه Code § 10133.15(e)(1)(A) یک ارائهدهنده طرف قرارداد دیگر بیماران جدید را برای آن محصول نمیپذیرد، یا یک ارائهدهنده فردی در یک گروه ارائهدهنده دیگر بیماران جدید را نمیپذیرد.
(B)CA بیمه Code § 10133.15(e)(1)(B) یک ارائهدهنده طرف قرارداد دیگر برای یک محصول خاص قرارداد ندارد.
(C)CA بیمه Code § 10133.15(e)(1)(C) مکان مطب ارائهدهنده یا سایر اطلاعات مورد نیاز تحت زیربخش (h) یا (i) تغییر کرده است.
(D)CA بیمه Code § 10133.15(e)(1)(D) پس از اتمام تحقیقات شرح داده شده در زیربخش (o)، تغییری بر اساس شکایت بیمهشده مبنی بر اینکه ارائهدهندهای بیماران جدید را نمیپذیرفته، یا به هر نحو دیگری در دسترس نبوده، یا اطلاعات تماس وی به اشتباه لیست شده بود، ضروری است.
(E)CA بیمه Code § 10133.15(e)(1)(E) هرگونه اطلاعات دیگری که بر محتوا یا دقت فهرست یا فهرستهای ارائهدهنده تأثیر میگذارد.
(2)CA بیمه Code § 10133.15(e)(2) پس از تأیید هر یک از موارد زیر، شرکت بیمه باید یک ارائهدهنده را از فهرست یا فهرستها حذف کند، زمانی که:
(A)CA بیمه Code § 10133.15(e)(2)(A) یک ارائهدهنده بازنشسته شده یا به هر نحو دیگری از فعالیت دست کشیده است.
(B)CA بیمه Code § 10133.15(e)(2)(B) یک ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده به هر دلیلی دیگر با شرکت بیمه قرارداد ندارد.
(C)CA بیمه Code § 10133.15(e)(2)(C) گروه ارائهدهنده طرف قرارداد به شرکت بیمه اطلاع داده است که ارائهدهنده دیگر با گروه ارائهدهنده مرتبط نیست و دیگر با شرکت بیمه قرارداد ندارد.
(f)CA بیمه Code § 10133.15(f) فهرست یا فهرستهای ارائهدهنده باید شامل یک آدرس ایمیل و یک شماره تلفن برای اعضای عمومی و ارائهدهندگان باشد تا در صورت نادرست بودن اطلاعات فهرست ارائهدهنده، به شرکت بیمه اطلاع دهند. این اطلاعات باید به طور برجسته در فهرست یا فهرستها و در وبسایت اینترنتی شرکت بیمه افشا شود.
(g)CA بیمه Code § 10133.15(g) فهرست یا فهرستهای ارائهدهنده باید شامل افشاهای زیر باشد که به بیمهشدگان اطلاع میدهد که آنها حق هر دو مورد زیر را دارند:
(1)CA بیمه Code § 10133.15(g)(1) خدمات مترجم زبان، بدون هزینه برای بیمهشده، از جمله نحوه دریافت خدمات ترجمه مطابق با بخش 10133.8.
(2)CA بیمه Code § 10133.15(g)(2) دسترسی کامل و برابر به خدمات تحت پوشش، از جمله بیمهشدگان دارای معلولیت طبق قانون فدرال آمریکاییها با معلولیت مصوب ۱۹۹۰ و بخش 504 قانون توانبخشی مصوب ۱۹۷۳.
(h)CA بیمه Code § 10133.15(h) شرکت بیمه و یک شرکت بیمه سلامت روان تخصصی باید تمام اطلاعات زیر را در فهرست یا فهرستهای ارائهدهنده شامل شوند:
(1)CA بیمه Code § 10133.15(h)(1) نام ارائهدهنده، مکان یا مکانهای مطب، و اطلاعات تماس.
(2)CA بیمه Code § 10133.15(h)(2) نوع پزشک.
(3)CA بیمه Code § 10133.15(h)(3) شماره شناسایی ارائهدهنده ملی.
(4)CA بیمه Code § 10133.15(h)(4) شماره مجوز کالیفرنیا و نوع مجوز.
(5)CA بیمه Code § 10133.15(h)(5) حوزه تخصص، از جمله گواهینامه هیئت مدیره، در صورت وجود.
(6)CA بیمه Code § 10133.15(h)(6) آدرس ایمیل مطب ارائهدهنده، در صورت وجود.
(7)CA بیمه Code § 10133.15(h)(7) نام هر گروه ارائهدهنده وابسته که در حال حاضر با شرکت بیمه قرارداد دارد و ارائهدهنده از طریق آن بیمهشدگان را ویزیت میکند.
(8)CA بیمه Code § 10133.15(h)(8) فهرستی برای هر یک از ارائهدهندگان زیر که با شرکت بیمه قرارداد دارند:
(A)CA بیمه Code § 10133.15(h)(8)(A) برای پزشکان و جراحان، گروه ارائهدهنده، و امتیازات پذیرش، در صورت وجود، در بیمارستانهای طرف قرارداد با شرکت بیمه.
(B)CA بیمه Code § 10133.15(h)(8)(B) پرستاران متخصص، دستیاران پزشک، روانشناسان، طب سوزنیکاران، اپتومتریستها، متخصصان پا، کایروپراکتورها، مددکاران اجتماعی بالینی دارای مجوز، درمانگران ازدواج و خانواده، مشاوران بالینی حرفهای، ارائهدهندگان خدمات اوتیسم واجد شرایط، همانطور که در بخش 10144.51 تعریف شده است، ماماها، و دندانپزشکان.
(C)CA بیمه Code § 10133.15(h)(8)(C) برای مراکز بهداشتی واجد شرایط فدرال یا کلینیکهای مراقبتهای اولیه، نام مرکز بهداشتی واجد شرایط فدرال یا کلینیک.
(D)CA بیمه Code § 10133.15(h)(8)(D) برای هر ارائهدهندهای که در زیربند (A) یا (B) شرح داده شده و توسط یک مرکز بهداشتی واجد شرایط فدرال یا کلینیک مراقبتهای اولیه استخدام شده است، و تا حدی که خدمات آنها قابل دسترسی و تحت پوشش قرارداد با شرکت بیمه باشد، نام ارائهدهنده، و نام مرکز بهداشتی واجد شرایط فدرال یا کلینیک.
(E)CA بیمه Code § 10133.15(h)(8)(E) مراکز، از جمله، اما نه محدود به، بیمارستانهای مراقبتهای حاد عمومی، مراکز پرستاری ماهر، کلینیکهای مراقبتهای فوری، مراکز جراحی سرپایی، آسایشگاههای بستری، مراکز مراقبتهای مسکونی، و مراکز توانبخشی بستری.
(F)CA بیمه Code § 10133.15(h)(8)(F) داروخانهها، آزمایشگاههای بالینی، مراکز تصویربرداری، و سایر مراکزی که خدمات مراقبتهای بهداشتی طرف قرارداد را ارائه میدهند.
(9)CA بیمه Code § 10133.15(h)(9) فهرست یا فهرستهای ارائهدهنده ممکن است اشاره کند که برای دسترسی به برخی ارائهدهندگان ممکن است مجوز یا ارجاع لازم باشد.
(10)CA بیمه Code § 10133.15(h)(10) زبان غیرانگلیسی، در صورت وجود، که توسط یک ارائهدهنده مراقبتهای بهداشتی یا سایر متخصصان پزشکی صحبت میشود، و همچنین زبان غیرانگلیسی که توسط یک مترجم پزشکی واجد شرایط، مطابق با بخش 10133.8، در صورت وجود، در کادر ارائهدهنده صحبت میشود.
(11)CA بیمه Code § 10133.15(h)(11) شناسایی ارائهدهندگانی که دیگر بیماران جدید را برای برخی یا همه محصولات شرکت بیمه نمیپذیرند.
(12)CA بیمه Code § 10133.15(h)(12) رده شبکه که ارائهدهنده به آن اختصاص داده شده است، اگر ارائهدهنده در پایینترین رده نباشد، در صورت لزوم. هیچ چیز در این بخش نباید به گونهای تفسیر شود که استفاده از ردههای شبکه غیر از ردههای قراردادی و غیرقراردادی را الزامی کند.
(13)CA بیمه Code § 10133.15(h)(13) تمام اطلاعات دیگر لازم برای انجام جستجو طبق بند (2) از زیربخش (c).
(i)CA بیمه Code § 10133.15(i) یک شرکت بیمه بینایی، دندانپزشکی، یا سایر شرکتهای بیمه تخصصی، به جز یک شرکت بیمه سلامت روان تخصصی، باید تمام اطلاعات زیر را برای هر فهرست ارائهدهنده یا فهرستهایی که توسط شرکت بیمه برای شبکههای خود استفاده میشود، شامل شود:
(1)CA بیمه Code § 10133.15(i)(1) نام ارائهدهنده، مکان یا مکانهای مطب، و اطلاعات تماس.
(2)CA بیمه Code § 10133.15(i)(2) نوع پزشک.
(3)CA بیمه Code § 10133.15(i)(3) شماره شناسایی ارائهدهنده ملی.
(4)CA بیمه Code § 10133.15(i)(4) شماره مجوز کالیفرنیا و نوع مجوز، در صورت لزوم.
(5)CA بیمه Code § 10133.15(i)(5) حوزه تخصص، از جمله گواهینامه هیئت مدیره، یا سایر اعتبارنامهها، در صورت وجود.
(6)CA بیمه Code § 10133.15(i)(6) آدرس ایمیل مطب ارائهدهنده، در صورت وجود.
(7)CA بیمه Code § 10133.15(i)(7) نام هر گروه ارائهدهنده وابسته یا گروه مطب بیمه تخصصی که در حال حاضر با شرکت بیمه قرارداد دارد و ارائهدهنده از طریق آن بیمهشدگان را ویزیت میکند.
(8)CA بیمه Code § 10133.15(i)(8) نام هر متخصص مراقبتهای بهداشتی وابسته تا حدی که قرارداد مستقیمی برای آن خدمات تحت پوشش قرارداد با شرکت بیمه وجود داشته باشد.
(9)CA بیمه Code § 10133.15(i)(9) زبان غیرانگلیسی، در صورت وجود، که توسط یک ارائهدهنده مراقبتهای بهداشتی یا سایر متخصصان پزشکی صحبت میشود، و همچنین زبان غیرانگلیسی که توسط یک مترجم پزشکی واجد شرایط، مطابق با بخش 10133.8، در صورت وجود، در کادر ارائهدهنده صحبت میشود.
(10)CA بیمه Code § 10133.15(i)(10) شناسایی ارائهدهندگانی که دیگر بیماران جدید را برای برخی یا همه محصولات شرکت بیمه نمیپذیرند.
(11)CA بیمه Code § 10133.15(i)(11) تمام اطلاعات قابل اعمال دیگر لازم برای انجام جستجوی ارائهدهنده طبق بند (2) از زیربخش (c).
(j)Copy CA بیمه Code § 10133.15(j)
(1)Copy CA بیمه Code § 10133.15(j)(1) قرارداد بین شرکت بیمه و یک ارائهدهنده باید شامل الزامی باشد که ارائهدهنده ظرف پنج روز کاری، در صورت وقوع هر یک از موارد زیر، به شرکت بیمه اطلاع دهد:
(A)CA بیمه Code § 10133.15(j)(1)(A) ارائهدهنده بیماران جدید را نمیپذیرد.
(B)CA بیمه Code § 10133.15(j)(1)(B) اگر ارائهدهنده قبلاً بیماران جدید را نمیپذیرفته، در حال حاضر بیماران جدید را میپذیرد.
(2)CA بیمه Code § 10133.15(j)(2) اگر یک ارائهدهنده که بیماران جدید را نمیپذیرد، توسط یک بیمهشده یا بیمهشده بالقوه که به دنبال تبدیل شدن به یک بیمار جدید است، تماس گرفته شود، ارائهدهنده باید بیمهشده یا بیمهشده بالقوه را هم به شرکت بیمه برای کمک بیشتر در یافتن یک ارائهدهنده و هم به اداره برای گزارش هرگونه نادرستی در فهرست یا فهرستهای شرکت بیمه راهنمایی کند.
(3)CA بیمه Code § 10133.15(j)(3) اگر یک بیمهشده یا بیمهشده بالقوه به شرکت بیمه از یک نادرستی احتمالی در فهرست یا فهرستهای ارائهدهنده اطلاع دهد، شرکت بیمه باید فوراً تحقیق کند و در صورت لزوم، ظرف ۳۰ روز کاری اقدام اصلاحی را برای اطمینان از دقت فهرست یا فهرستها انجام دهد.
(k)Copy CA بیمه Code § 10133.15(k)
(1)Copy CA بیمه Code § 10133.15(k)(1) در یا قبل از ۳۱ دسامبر ۲۰۱۶، اداره باید استانداردهای یکنواخت فهرست ارائهدهنده را برای امکان سازگاری مطابق با زیربخش (b) و بند (2) از زیربخش (c) و توسعه یک فهرست چندبرنامهای توسط یک نهاد دیگر تدوین کند. این استانداردها تا ۱ ژانویه ۲۰۲۱، مشمول قانون رویه اداری (فصل 3.5 (شروع از بخش 11340) از بخش 1 از تقسیم 3 از عنوان 2 از قانون دولتی) نخواهند بود. بیش از دو بازنگری از این استانداردها طبق این زیربخش از قانون رویه اداری (فصل 3.5 (شروع از بخش 11340) از بخش 1 از تقسیم 3 از عنوان 2 از قانون دولتی) معاف نخواهند بود.
(2)CA بیمه Code § 10133.15(k)(2) در تدوین استانداردها تحت این زیربخش، اداره باید در طول فرآیند تدوین استانداردها از طرفهای ذینفع نظرخواهی کند و حداقل یک جلسه عمومی برگزار کند. اداره باید هرگونه الزامات برای فهرستهای ارائهدهنده که توسط مراکز فدرال خدمات مدیکر و مدیکید و اداره خدمات مراقبتهای بهداشتی ایالتی تعیین شده است را در نظر بگیرد.
(3)CA بیمه Code § 10133.15(k)(3) تا ۳۱ ژوئیه ۲۰۱۷، یا ۱۲ ماه پس از تاریخ تدوین استانداردهای فهرست ارائهدهنده تحت این زیربخش، هر کدام که دیرتر اتفاق بیفتد، یک شرکت بیمه باید از استانداردهای تدوین شده توسط اداره برای هر محصول ارائه شده توسط شرکت بیمه استفاده کند.
(l)Copy CA بیمه Code § 10133.15(l)
(1)Copy CA بیمه Code § 10133.15(l)(1) یک شرکت بیمه باید اقدامات مناسب را برای اطمینان از دقت اطلاعات مربوط به هر ارائهدهنده لیست شده در فهرست یا فهرستهای ارائهدهنده شرکت بیمه مطابق با این بخش انجام دهد، و باید حداقل سالانه، کل فهرست یا فهرستهای ارائهدهنده را برای هر محصول ارائه شده بازبینی و بهروزرسانی کند. هر سال تقویمی، شرکت بیمه باید به تمام ارائهدهندگان طرف قرارداد شرح داده شده در زیربخشهای (h) و (i) به شرح زیر اطلاع دهد:
(A)CA بیمه Code § 10133.15(l)(1)(A) برای ارائهدهندگان فردی که به یک گروه ارائهدهنده شرح داده شده در زیربند (A) یا (B) از بند (8) از زیربخش (h) وابسته نیستند و ارائهدهندگان شرح داده شده در زیربخش (i)، شرکت بیمه باید حداقل هر شش ماه یک بار به هر ارائهدهنده اطلاع دهد.
(B)CA بیمه Code § 10133.15(l)(1)(B) برای سایر ارائهدهندگان شرح داده شده در زیربخش (h) که مشمول الزامات زیربند (A) نیستند، شرکت بیمه باید به ارائهدهندگان طرف قرارداد خود اطلاع دهد تا اطمینان حاصل کند که تمام ارائهدهندگان حداقل سالانه یک بار توسط شرکت بیمه تماس گرفته میشوند.
(2)CA بیمه Code § 10133.15(l)(2) اطلاعرسانی باید شامل تمام موارد زیر باشد:
(A)CA بیمه Code § 10133.15(l)(2)(A) اطلاعاتی که شرکت بیمه در فهرست یا فهرستهای خود درباره ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده دارد، از جمله فهرستی از شبکهها و محصولاتی که شامل ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده طرف قرارداد هستند.
(B)CA بیمه Code § 10133.15(l)(2)(B) بیانیهای مبنی بر اینکه عدم پاسخ به اطلاعرسانی ممکن است منجر به تأخیر در پرداخت یا بازپرداخت یک مطالبه طبق زیربخش (p) شود.
(C)CA بیمه Code § 10133.15(l)(2)(C) دستورالعملهایی در مورد نحوه بهروزرسانی اطلاعات در فهرست یا فهرستهای ارائهدهنده توسط ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده با استفاده از رابط آنلاین توسعهیافته طبق زیربخش (m).
(3)CA بیمه Code § 10133.15(l)(3) شرکت بیمه باید یک پاسخ تأییدی از ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده مبنی بر دریافت اطلاعرسانی را الزامی کند. ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده باید تأیید کند که اطلاعات در فهرست یا فهرستهای ارائهدهنده جاری و دقیق است یا اطلاعات مورد نیاز در فهرست یا فهرستها را طبق این بخش بهروزرسانی کند، از جمله اینکه آیا گروه ارائهدهنده بیماران جدید را برای هر محصول میپذیرد یا خیر.
(4)CA بیمه Code § 10133.15(l)(4) اگر شرکت بیمه ظرف ۳۰ روز کاری، پاسخ تأییدی و تأیید از ارائهدهنده مبنی بر جاری و دقیق بودن اطلاعات را دریافت نکند یا، به عنوان جایگزین، هرگونه اطلاعات مورد نیاز در فهرست یا فهرستها را طبق این بخش بهروزرسانی نکند، شرکت بیمه باید حداکثر ۱۵ روز کاری را برای تأیید اینکه آیا اطلاعات ارائهدهنده صحیح است یا نیاز به بهروزرسانی دارد، صرف کند. شرکت بیمه باید دریافت و نتیجه هر تلاش برای تأیید اطلاعات را مستند کند. اگر شرکت بیمه قادر به تأیید اینکه آیا اطلاعات ارائهدهنده صحیح است یا نیاز به بهروزرسانی دارد، نباشد، شرکت بیمه باید ۱۰ روز کاری قبل از حذف، به ارائهدهنده اطلاع دهد که ارائهدهنده از فهرست یا فهرستها حذف خواهد شد. ارائهدهنده در بهروزرسانی بعدی مورد نیاز فهرست یا فهرستهای ارائهدهنده پس از دوره اطلاعرسانی ۱۰ روز کاری حذف خواهد شد. اگر ارائهدهنده قبل از پایان دوره اطلاعرسانی ۱۰ روز کاری پاسخ دهد، از فهرست یا فهرستهای ارائهدهنده حذف نخواهد شد.
(5)CA بیمه Code § 10133.15(l)(5) بیمارستانهای مراقبتهای حاد عمومی از الزامات بندهای (3) و (4) معاف هستند.
(m)CA بیمه Code § 10133.15(m) یک شرکت بیمه باید سیاستها و رویههایی را در رابطه با بهروزرسانی منظم فهرست یا فهرستهای ارائهدهنده خود، از جمله بهروزرسانیهای هفتگی، فصلی و سالانه مورد نیاز طبق این بخش، یا با دفعات بیشتر، در صورت لزوم طبق قانون یا راهنمایی فدرال، ایجاد کند.
(1)CA بیمه Code § 10133.15(m)(1) سیاستها و رویههای شرح داده شده تحت این زیربخش باید سالانه توسط یک شرکت بیمه برای تأیید به اداره و در قالبی که توسط اداره شرح داده شده است، ارسال شود.
(2)CA بیمه Code § 10133.15(m)(2) هر شرکت بیمه باید اطمینان حاصل کند که فرآیندهایی برای اجازه دادن به ارائهدهندگان برای تأیید یا ارسال سریع تغییرات در اطلاعات مورد نیاز در فهرست یا فهرستها طبق این بخش وجود دارد. این فرآیندها باید، حداقل، شامل یک رابط آنلاین برای ارائهدهندگان باشد تا تأیید یا تغییرات را به صورت الکترونیکی ارسال کنند و باید یک تأییدیه دریافت از شرکت بیمه تولید کند. ارائهدهندگان باید اطلاعات مورد نیاز در فهرست یا فهرستها را طبق این بخش با استفاده از فرآیند مورد نیاز شرکت بیمه تأیید یا تغییرات را ارسال کنند.
(3)CA بیمه Code § 10133.15(m)(3) شرکت بیمه باید فرآیندی را برای بیمهشدگان، بیمهشدگان بالقوه، سایر ارائهدهندگان و عموم مردم برای شناسایی و گزارش اطلاعات احتمالی نادرست، ناقص یا گمراهکننده که در حال حاضر در فهرست یا فهرستهای ارائهدهنده شرکت بیمه لیست شده است، ایجاد و نگهداری کند. این فرآیند باید، حداقل، شامل یک شماره تلفن و یک آدرس ایمیل اختصاصی باشد که شرکت بیمه این گزارشها را میپذیرد، و همچنین یک هایپرلینک در وبسایت اینترنتی فهرست ارائهدهنده شرکت بیمه که به فرمی لینک میدهد که اطلاعات میتواند مستقیماً از طریق وبسایت اینترنتی آن به شرکت بیمه گزارش شود.
(n)Copy CA بیمه Code § 10133.15(n)
(1)Copy CA بیمه Code § 10133.15(n)(1) این بخش یک شرکت بیمه را از الزام گروههای ارائهدهنده خود یا شرکتهای بیمه سلامت تخصصی طرف قرارداد به ارائه اطلاعات به شرکت بیمه که برای برآورده کردن الزامات این بخش برای هر یک از ارائهدهندگانی که با گروه ارائهدهنده یا شرکت بیمه سلامت تخصصی طرف قرارداد، لازم است، منع نمیکند. این مسئولیت باید به طور خاص در یک قرارداد کتبی بین شرکت بیمه و گروه ارائهدهنده یا شرکت بیمه سلامت تخصصی طرف قرارداد مستند شود.
(2)CA بیمه Code § 10133.15(n)(2) اگر یک شرکت بیمه از گروههای ارائهدهنده طرف قرارداد خود یا شرکتهای بیمه سلامت تخصصی طرف قرارداد بخواهد اطلاعات شرح داده شده در بند (1) را به شرکت بیمه ارائه دهند، شرکت بیمه همچنان مسئولیت اطمینان از برآورده شدن الزامات این بخش را حفظ خواهد کرد.
(3)CA بیمه Code § 10133.15(n)(3) یک گروه ارائهدهنده ممکن است قرارداد خود را با یک ارائهدهنده به دلیل الگوی یا عدم موفقیت مکرر ارائهدهنده در بهروزرسانی اطلاعات مورد نیاز در فهرست یا فهرستها طبق این بخش، فسخ کند.
(4)CA بیمه Code § 10133.15(n)(4) یک گروه ارائهدهنده مشمول تأخیر پرداخت شرح داده شده در زیربخش (p) نیست اگر تمام موارد زیر اتفاق بیفتد:
(A)CA بیمه Code § 10133.15(n)(4)(A) یک ارائهدهنده به تلاش گروه ارائهدهنده برای تأیید اطلاعات ارائهدهنده پاسخ نمیدهد. همانطور که در این بند استفاده شده است، “تأیید” به معنای تماس با ارائهدهنده به صورت کتبی، الکترونیکی و تلفنی برای تأیید اینکه آیا اطلاعات ارائهدهنده صحیح است یا نیاز به بهروزرسانی دارد.
(B)CA بیمه Code § 10133.15(n)(4)(B) گروه ارائهدهنده تلاشهای خود را برای تأیید اطلاعات ارائهدهنده مستند میکند.
(C)CA بیمه Code § 10133.15(n)(4)(C) گروه ارائهدهنده به شرکت بیمه گزارش میدهد که ارائهدهنده باید از گروه ارائهدهنده در فهرست یا فهرستهای ارائهدهنده شرکت بیمه حذف شود.
(5)CA بیمه Code § 10133.15(n)(5) بخش 10133.65، معروف به منشور حقوق ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی، در مورد هرگونه تغییر اساسی در قرارداد ارائهدهنده طبق این بخش اعمال میشود.
(o)Copy CA بیمه Code § 10133.15(o)
(1)Copy CA بیمه Code § 10133.15(o)(1) هرگاه یک شرکت بیمه گزارشی دریافت کند که نشان میدهد اطلاعات لیست شده در فهرست یا فهرستهای ارائهدهنده آن نادرست است، شرکت بیمه باید فوراً نادرستی گزارش شده را بررسی کند و حداکثر ۳۰ روز کاری پس از دریافت گزارش، دقت اطلاعات را تأیید یا اطلاعات را در فهرست یا فهرستهای ارائهدهنده خود، در صورت لزوم، بهروزرسانی کند.
(2)CA بیمه Code § 10133.15(o)(2) هنگام بررسی گزارشی در مورد فهرست یا فهرستهای ارائهدهنده خود، شرکت بیمه باید، حداقل، موارد زیر را انجام دهد:
(A)CA بیمه Code § 10133.15(o)(2)(A) حداکثر پنج روز کاری پس از دریافت گزارش، با ارائهدهنده مربوطه تماس بگیرد.
(B)CA بیمه Code § 10133.15(o)(2)(B) دریافت و نتیجه هر گزارش را مستند کند. مستندات باید شامل نام ارائهدهنده، مکان، و شرح تحقیقات شرکت بیمه، نتیجه تحقیقات، و هرگونه تغییر یا بهروزرسانی انجام شده در فهرست یا فهرستهای ارائهدهنده آن باشد.
(C)CA بیمه Code § 10133.15(o)(2)(C) اگر تغییراتی در فهرست یا فهرستهای ارائهدهنده شرکت بیمه در نتیجه تحقیقات شرکت بیمه لازم باشد، تغییرات در فهرست یا فهرستهای ارائهدهنده آنلاین باید حداکثر در بهروزرسانی هفتگی بعدی برنامهریزی شده، یا بهروزرسانی بلافاصله پس از آن بهروزرسانی، یا زودتر در صورت لزوم طبق قانون یا مقررات فدرال، انجام شود. برای فهرستهای ارائهدهنده چاپی، تغییر باید حداکثر در بهروزرسانی بعدی مورد نیاز، یا زودتر در صورت لزوم طبق قانون یا مقررات فدرال، انجام شود.
(p)Copy CA بیمه Code § 10133.15(p)
(1)Copy CA بیمه Code § 10133.15(p)(1) صرف نظر از بخشهای 10123.13 و 10123.147، یک شرکت بیمه ممکن است پرداخت یا بازپرداخت بدهکار به یک ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده را برای هر پرداخت مطالبهای که به یک ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده انجام شده است، تا یک ماه تقویمی از اولین روز ماه بعد به تأخیر بیندازد، اگر ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده به تلاشهای شرکت بیمه برای تأیید اطلاعات ارائهدهنده طبق زیربخش (l) پاسخ ندهد. شرکت بیمه نباید پرداخت را به تأخیر بیندازد مگر اینکه تلاش کرده باشد اطلاعات ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده را تأیید کند. همانطور که در این زیربخش استفاده شده است، “تأیید” به معنای تماس با ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده به صورت کتبی، الکترونیکی و تلفنی برای تأیید اینکه آیا اطلاعات ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده صحیح است یا نیاز به بهروزرسانی دارد. یک شرکت بیمه ممکن است تنها پس از انقضای دوره اطلاعرسانی ۱۰ روز کاری شرح داده شده در بند (4) از زیربخش (l) به دنبال تأخیر در پرداخت یا بازپرداخت بدهکار به یک ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده باشد.
(2)CA بیمه Code § 10133.15(p)(2) یک شرکت بیمه باید ۱۰ روز قبل از اینکه به دنبال تأخیر در پرداخت یا بازپرداخت به یک ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده طبق این زیربخش باشد، به ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده اطلاع دهد. اگر شرکت بیمه پرداخت یا بازپرداختی را طبق این زیربخش به تأخیر بیندازد، شرکت بیمه باید کل مبلغ هر پرداخت یا بازپرداخت مشمول تأخیر را به ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده طبق هر یک از زمانبندیهای زیر، در صورت لزوم، بازپرداخت کند:
(A)CA بیمه Code § 10133.15(p)(2)(A) حداکثر سه روز کاری پس از تاریخی که شرکت بیمه اطلاعات مورد نیاز برای ارسال توسط ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده طبق زیربخش (l) را دریافت میکند.
(B)CA بیمه Code § 10133.15(p)(2)(B) در پایان تأخیر یک ماه تقویمی شرح داده شده در بند (1)، اگر ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده نتواند اطلاعات مورد نیاز برای ارسال به شرکت بیمه طبق زیربخش (l) را ارائه دهد.
(3)CA بیمه Code § 10133.15(p)(3) یک شرکت بیمه ممکن است قرارداد را به دلیل الگوی یا عدم موفقیت مکرر ارائهدهنده یا گروه ارائهدهنده در اطلاعرسانی به شرکت بیمه از تغییر در اطلاعات مورد نیاز در فهرست یا فهرستها طبق این بخش، فسخ کند.
(4)CA بیمه Code § 10133.15(p)(4) یک شرکت بیمه که پرداخت یا بازپرداخت را تحت این زیربخش به تأخیر میاندازد، باید هر مورد تأخیر در پرداخت یا بازپرداخت را مستند کند و این اطلاعات را در قالبی که توسط اداره شرح داده شده است، به اداره گزارش دهد. این اطلاعات باید همراه با سیاستها و رویههایی که سالانه باید به اداره طبق بند (1) از زیربخش (m) ارسال شود، ارائه شود.
(q)CA بیمه Code § 10133.15(q) در شرایطی که اداره تشخیص دهد که یک بیمهشده به طور منطقی به اطلاعات مادی نادرست، ناقص یا گمراهکننده موجود در فهرست یا فهرستهای ارائهدهنده یک شرکت بیمه اعتماد کرده است، اداره ممکن است از شرکت بیمه بخواهد که پوشش برای تمام خدمات مراقبتهای بهداشتی تحت پوشش ارائه شده به بیمهشده را فراهم کند و بیمهشده را برای هر مبلغی فراتر از آنچه بیمهشده پرداخت میکرد، در صورتی که خدمات توسط یک ارائهدهنده درون شبکه تحت بیمهنامه سلامت بیمهشده ارائه میشد، بازپرداخت کند. قبل از الزام به بازپرداخت در این شرایط، اداره باید نتیجهگیری کند که خدمات دریافت شده توسط بیمهشده، خدمات تحت پوشش بیمهنامه سلامت بیمهشده بوده است. در این شرایط، این واقعیت که خدمات توسط یک ارائهدهنده غیرطرف قرارداد یا خارج از شبکه ارائه یا تحویل شده است، نباید به عنوان مبنایی برای رد بازپرداخت به بیمهشده استفاده شود.
(r)CA بیمه Code § 10133.15(r) هرگاه یک شرکت بیمه در نتیجه این بخش تشخیص دهد که ۱۰ درصد تغییر در شبکه برای یک محصول در یک منطقه رخ داده است، شرکت بیمه باید بیانیهای را به کمیسر ارائه دهد.
(s)CA بیمه Code § 10133.15(s) یک شرکت بیمه که با توافقنامههای رفاهی چند کارفرمایی که طبق ماده 4.7 (شروع از بخش 742.20) از فصل 1 از بخش 2 از تقسیم 1 تنظیم میشوند، قرارداد میبندد، باید الزامات این بخش را برآورده کند.
(t)CA بیمه Code § 10133.15(t) این بخش نباید به گونهای تفسیر شود که تعهد یک ارائهدهنده برای ارائه خدمات مراقبتهای بهداشتی به یک بیمهشده طبق قرارداد ارائهدهنده با شرکت بیمه را تغییر دهد.
(u)CA بیمه Code § 10133.15(u) به عنوان بخشی از بررسی روتین اداره از یک شرکت بیمه سلامت طبق بخش 730، اداره باید بازبینی انطباق شرکت بیمه سلامت با زیربخش (p) را شامل شود.
(v)CA بیمه Code § 10133.15(v) برای اهداف این بخش، “گروه ارائهدهنده” به معنای یک گروه پزشکی، انجمن طبابت مستقل، یا سایر گروههای مشابه از ارائهدهندگان است.
فهرستهای ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی دقت اطلاعات ارائهدهنده قرارداد ارائهدهنده
Section § 10133.53
این بخش بیمهنامههای سلامت در کالیفرنیا را ملزم میکند که سالانه اطلاعاتی در مورد استانداردهای دسترسی به موقع به مراقبت ارائه دهند. بیمهنامهها باید افراد بیمهشده را در مورد زمانهای انتظار نوبت، دسترسی به مراقبتهای فوری و غیرفوری، و در دسترس بودن خدمات مترجم مطلع کنند. این اطلاعات باید به راحتی در قالبهای مختلف، از جمله آنلاین و در مواد مکتوب مانند خبرنامهها، قابل دسترسی باشد. بیمهگران باید این الزامات را به ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی طرف قرارداد خود اطلاع دهند تا اطمینان حاصل شود که آنها میدانند چگونه به بیمارانی که در دریافت مراقبت به موقع مشکل دارند کمک کنند و در صورت نیاز شکایات را به کجا ارجاع دهند.
(a)Copy CA بیمه Code § 10133.53(a)
(1)Copy CA بیمه Code § 10133.53(a)(1) یک بیمهنامه سلامت که در تاریخ 1 ژوئیه 2017 یا پس از آن صادر، تمدید یا اصلاح میشود و مزایایی را از طریق قرارداد با ارائهدهندگان برای نرخهای جایگزین مطابق با بخش 10133 فراهم میکند، باید اطلاعاتی را در مورد استانداردهای دسترسی به موقع به مراقبت که مطابق با بخش 10133.5 تصویب شده است و اطلاعات مورد نیاز این بخش، از جمله اطلاعات مربوط به دریافت خدمات مترجم به موقع، حداقل سالانه به بیمهشده ارائه دهد.
(2)CA بیمه Code § 10133.53(a)(2) یک بیمهنامه سلامت که در تاریخ 1 ژوئیه 2022 یا پس از آن صادر، تمدید یا اصلاح میشود و مزایایی را از طریق قرارداد با ارائهدهندگان برای نرخهای جایگزین مطابق با بخش 10133 فراهم میکند، باید اطلاعاتی را در مورد استانداردهای دسترسی به موقع به مراقبت که توسط بخش 10133.54 الزامی شده و مطابق با بخش 10133.5 تصویب شده است، و اطلاعات مورد نیاز این بخش، از جمله اطلاعات مربوط به دریافت خدمات مترجم به موقع، حداقل سالانه به بیمهشده ارائه دهد.
(b)CA بیمه Code § 10133.53(b) یک بیمهگر سلامت که با ارائهدهندگان برای نرخهای جایگزین پرداخت مطابق با بخش 10133 قرارداد میبندد، باید حداقل اطلاعاتی را در مورد زمانهای انتظار نوبت برای مراقبت فوری، مراقبت اولیه غیرفوری، مراقبت تخصصی غیرفوری، و غربالگری تلفنی که در بخش 10133.54 یا مطابق با بخش 10133.5 تعیین شده است، به بیمهشدگان و ارائهدهندگان طرف قرارداد ارائه دهد. این اطلاعات باید شامل اطلاعیه در دسترس بودن خدمات مترجم در زمان نوبتدهی مطابق با بخش 10133.8 نیز باشد. یک بیمهگر سلامت میتواند اشاره کند که استثنائاتی برای زمانهای انتظار نوبت ممکن است اعمال شود، اگر اداره این استثنائات را مجاز تشخیص داده باشد.
(c)CA بیمه Code § 10133.53(c) اطلاعاتی که مطابق با این بخش باید ارائه شود، به بیمهشده با پوشش انفرادی هنگام ثبت نام اولیه و سالانه پس از آن هنگام تمدید، و به بیمهشدگان و دارندگان بیمهنامه گروهی با پوشش گروهی هنگام ثبت نام اولیه و سالانه پس از آن هنگام تمدید ارائه خواهد شد. یک بیمهگر میتواند این اطلاعات را با سایر مطالب ارسال شده به بیمهشده همراه کند. این اطلاعات همچنین باید به روشهای زیر ارائه شود:
(1)CA بیمه Code § 10133.53(c)(1) در یک بخش جداگانه از مدرک پوشش با عنوان «دسترسی به موقع به مراقبت».
(2)CA بیمه Code § 10133.53(c)(2) حداقل سالانه، در یا همراه با خبرنامهها، اطلاعرسانیها، یا سایر مطالبی که به طور معمول برای بیمهشدگان بیمهنامه توزیع میشوند.
(3)CA بیمه Code § 10133.53(c)(3) از تاریخ 1 ژانویه 2018، در یک بخش جداگانه از فهرست ارائهدهندگان که توسط بیمهگر مطابق با بخش 10133.15 منتشر و نگهداری میشود. این بخش جداگانه باید با عنوان «دسترسی به موقع به مراقبت» باشد.
(4)CA بیمه Code § 10133.53(c)(4) در وبسایت اینترنتی که توسط بیمهگر منتشر و نگهداری میشود، به گونهای که بیمهشدگان و بیمهشدگان احتمالی بتوانند به راحتی اطلاعات را پیدا کنند.
(d)Copy CA بیمه Code § 10133.53(d)
(1)Copy CA بیمه Code § 10133.53(d)(1) یک بیمهگر سلامت باید اطلاعات مورد نیاز این بخش را حداقل سالانه به ارائهدهندگان طرف قرارداد ارائه دهد.
(2)CA بیمه Code § 10133.53(d)(2) یک بیمهگر سلامت همچنین باید ارائهدهنده طرف قرارداد را از تمام موارد زیر مطلع کند:
(A)CA بیمه Code § 10133.53(d)(2)(A) اطلاعاتی در مورد تعهد بیمهگر سلامت طبق قانون کالیفرنیا برای فراهم کردن یا ترتیب دادن دسترسی به موقع به مراقبت.
(B)CA بیمه Code § 10133.53(d)(2)(B) چگونگی تماس یک ارائهدهنده طرف قرارداد یا بیمهشده با بیمهگر سلامت برای دریافت کمک در صورتی که بیمار قادر به دریافت ارجاع به موقع به یک ارائهدهنده مناسب نباشد.
(C)CA بیمه Code § 10133.53(d)(2)(C) شماره تلفن رایگان اداره بیمه که ارائهدهندگان و بیمهشدگان میتوانند در صورت عدم توانایی در دریافت ارجاع به موقع به یک ارائهدهنده مناسب، شکایت ثبت کنند.
(3)CA بیمه Code § 10133.53(d)(3) یک بیمهگر سلامت میتواند با گنجاندن این اطلاعات در یک ارتباط موجود با یک ارائهدهنده طرف قرارداد، با این بند مطابقت کند.
دسترسی به موقع به مراقبت زمانهای انتظار نوبت مراقبت فوری
Section § 10133.54
این قانون بیمهگران سلامت در کالیفرنیا را ملزم میکند که دسترسی به موقع به خدمات مراقبتهای بهداشتی تحت پوشش را فراهم کنند. بیمهگران باید اطمینان حاصل کنند که شبکههایشان به اندازه کافی ارائهدهنده دارند تا قرارهای ملاقات را در بازههای زمانی مشخص، بسته به فوریت و نوع مراقبت مورد نیاز، ارائه دهند. به عنوان مثال، قرارهای ملاقات مراقبت فوری بدون مجوز قبلی باید ظرف 48 ساعت در دسترس باشند، در حالی که قرارهای ملاقات مراقبتهای اولیه غیرفوری باید ظرف 10 روز کاری انجام شوند.
این قانون همچنین بیمهگران را ملزم میکند که خدمات تریاژ یا غربالگری تلفنی 24 ساعته و 7 روز هفته را ارائه دهند. بیمهنامههای سلامت تخصصی، مانند آنهایی که مراقبتهای دهان و دندان یا بینایی کودکان را پوشش میدهند، نیز باید به استانداردهای مشخصی برای زمان انتظار قرار ملاقات پایبند باشند.
علاوه بر این، بیمهگران نمیتوانند ارائهدهندگان یا کارکنان را به دلیل اطلاعرسانی به بیماران در مورد این الزامات جریمه کنند، و قانون به اداره بیمه اجازه میدهد تا برای عدم رعایت، جریمههای اداری اعمال کند.
(a)CA بیمه Code § 10133.54(a) این بخش در مورد بیمهنامههای بیمه سلامت، همانطور که در بند (b) از بخش 106 تعریف شده است، اعمال میشود. الزامات این بخش در مورد کلیه خدمات مراقبتهای بهداشتی تحت پوشش بیمهنامه سلامت اعمال میشود.
(b)CA بیمه Code § 10133.54(b) صرفنظر از بخش 10133.5، یک بیمهگر سلامت باید با الزامات دسترسی به موقع در این بخش مطابقت داشته باشد، اما یک بیمهنامه سلامت تخصصی همانطور که در بند (c) از بخش 106 تعریف شده است، به غیر از بیمهنامه سلامت روان تخصصی، از مفاد این بخش معاف است، مگر در مواردی که در بند (6) و بند (c) مشخص شده است.
(1)CA بیمه Code § 10133.54(b)(1) یک بیمهگر سلامت باید ارائه خدمات مراقبتهای بهداشتی تحت پوشش را به شیوهای به موقع و متناسب با ماهیت وضعیت بیمهشده، مطابق با رویههای حرفهای خوب، فراهم یا ترتیب دهد. یک بیمهگر باید شبکههای ارائهدهنده، سیاستها، رویهها، و سیستمها و فرآیندهای نظارت بر تضمین کیفیت کافی را برای اطمینان از رعایت این استاندارد مناسبت بالینی ایجاد و حفظ کند. بیمهگری که از یک شبکه طبقهبندی شده استفاده میکند، باید رعایت استانداردهای تعیین شده توسط این بخش را بر اساس ارائهدهندگان موجود در پایینترین سطح سهم هزینه نشان دهد.
(2)CA بیمه Code § 10133.54(b)(2) یک بیمهگر سلامت باید اطمینان حاصل کند که کلیه فرآیندهای بیمهگر و ارائهدهنده لازم برای دریافت خدمات مراقبتهای بهداشتی تحت پوشش، از جمله، اما نه محدود به، فرآیندهای مجوز قبلی، به گونهای تکمیل میشوند که ارائه خدمات مراقبتهای بهداشتی تحت پوشش به بیمهشده به شیوهای به موقع و متناسب با وضعیت بیمهشده و مطابق با این بخش تضمین شود.
(3)CA بیمه Code § 10133.54(b)(3) اگر لازم باشد یک ارائهدهنده یا بیمهشده یک قرار ملاقات را تغییر دهد، قرار ملاقات باید به سرعت به شیوهای مناسب برای نیازهای مراقبتهای بهداشتی بیمهشده، و تضمینکننده تداوم مراقبت مطابق با رویههای حرفهای خوب، و مطابق با اهداف بخش 10133.5، مقررات تصویب شده بر اساس بخش 10133.5، و این بخش، مجدداً برنامهریزی شود.
(4)CA بیمه Code § 10133.54(b)(4) خدمات مترجم مورد نیاز بخش 10133.8 این قانون و ماده 12.1 (شروع از بخش 2538.1) از عنوان 10 آییننامههای کالیفرنیا باید با قرارهای ملاقات برنامهریزی شده برای خدمات مراقبتهای بهداشتی به گونهای هماهنگ شود که ارائه خدمات مترجم در زمان قرار ملاقات، مطابق با بخش 2538.6 از عنوان 10 آییننامههای کالیفرنیا، بدون ایجاد تأخیر در برنامهریزی قرار ملاقات، تضمین شود. این بند الزامات تعیین شده در بخشهای 10133.8 و 10133.9 این قانون و بخش 2538.6 از عنوان 10 آییننامههای کالیفرنیا، یا تأیید شده توسط اداره بر اساس بخش 2538.6 از عنوان 10 آییننامههای کالیفرنیا برای برنامه کمک زبانی یک بیمهگر را تغییر نمیدهد.
(5)CA بیمه Code § 10133.54(b)(5) علاوه بر اطمینان از رعایت استاندارد مناسبت بالینی مندرج در بند (1)، یک بیمهگر سلامت باید اطمینان حاصل کند که شبکه ارائهدهنده طرف قرارداد آن ظرفیت و دسترسی کافی به ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی دارای مجوز را دارد تا قرارهای ملاقاتی را به بیمهشدگان ارائه دهد که زمانبندیهای زیر را رعایت کنند:
(A)CA بیمه Code § 10133.54(b)(5)(A) قرارهای ملاقات مراقبت فوری برای خدماتی که نیاز به مجوز قبلی ندارند: ظرف 48 ساعت از درخواست قرار ملاقات، مگر در مواردی که در زیربند (H) ارائه شده است.
(B)CA بیمه Code § 10133.54(b)(5)(B) قرارهای ملاقات مراقبت فوری برای خدماتی که نیاز به مجوز قبلی دارند: ظرف 96 ساعت از درخواست قرار ملاقات، مگر در مواردی که در زیربند (H) ارائه شده است.
(C)CA بیمه Code § 10133.54(b)(5)(C) قرارهای ملاقات غیرفوری برای مراقبتهای اولیه: ظرف 10 روز کاری از درخواست قرار ملاقات، مگر در مواردی که در زیربندهای (H) و (I) ارائه شده است.
(D)CA بیمه Code § 10133.54(b)(5)(D) قرارهای ملاقات غیرفوری با پزشکان متخصص: ظرف 15 روز کاری از درخواست قرار ملاقات، مگر در مواردی که در زیربندهای (H) و (I) ارائه شده است.
(E)CA بیمه Code § 10133.54(b)(5)(E) قرارهای ملاقات غیرفوری با ارائهدهنده مراقبتهای سلامت روان یا اختلال مصرف مواد غیرپزشک: ظرف 10 روز کاری از درخواست قرار ملاقات، مگر در مواردی که در زیربندهای (H) و (I) ارائه شده است.
(F)CA بیمه Code § 10133.54(b)(5)(F) از 1 ژوئیه 2022، قرارهای ملاقات پیگیری غیرفوری با ارائهدهنده مراقبتهای سلامت روان یا اختلال مصرف مواد غیرپزشک: ظرف 10 روز کاری از قرار ملاقات قبلی برای کسانی که تحت دوره درمانی برای یک وضعیت سلامت روان یا اختلال مصرف مواد در حال انجام هستند، مگر در مواردی که در زیربند (H) ارائه شده است. این زیربند پوشش برای قرارهای ملاقات پیگیری غیرفوری با ارائهدهنده مراقبتهای سلامت روان یا اختلال مصرف مواد غیرپزشک را به یک بار در هر 10 روز کاری محدود نمیکند.
(G)CA بیمه Code § 10133.54(b)(5)(G) قرارهای ملاقات غیرفوری برای خدمات جانبی جهت تشخیص یا درمان آسیب، بیماری، یا سایر وضعیتهای سلامتی: ظرف 15 روز کاری از درخواست قرار ملاقات، مگر در مواردی که در زیربندهای (H) و (I) ارائه شده است.
(H)CA بیمه Code § 10133.54(b)(5)(H) زمان انتظار قابل اجرا برای یک قرار ملاقات خاص ممکن است تمدید شود اگر ارائهدهنده مراقبتهای بهداشتی دارای مجوز ارجاعدهنده یا درمانکننده، یا متخصص بهداشتی که خدمات تریاژ یا غربالگری را ارائه میدهد، حسب مورد، در محدوده عملکرد خود و مطابق با استانداردهای حرفهای شناخته شده، تشخیص داده و در سوابق مربوطه ذکر کرده باشد که زمان انتظار طولانیتر تأثیر مضری بر سلامت بیمهشده نخواهد داشت.
(I)CA بیمه Code § 10133.54(b)(5)(I) خدمات مراقبت پیشگیرانه، همانطور که در بند (e) تعریف شده است، و مراقبتهای پیگیری دورهای، از جمله ارجاعات دائمی به متخصصان برای شرایط مزمن، ویزیتهای دورهای مطب برای نظارت و درمان بارداری، بیماریهای قلبی، سلامت روان، یا اختلالات مصرف مواد، و نظارت آزمایشگاهی و رادیولوژیکی برای عود بیماری، ممکن است از قبل مطابق با استانداردهای حرفهای شناخته شده که توسط ارائهدهنده مراقبتهای بهداشتی دارای مجوز درمانکننده در محدوده عملکرد خود تعیین میشود، برنامهریزی شوند.
(J)CA بیمه Code § 10133.54(b)(5)(J) ارجاع به یک متخصص توسط ارائهدهنده مراقبتهای اولیه یا متخصص دیگر باید تابع استاندارد زمان سپری شده مربوطه در زیربند (A)، (B) یا (D) باشد، مگر اینکه الزامات زیربند (H) یا (I) برآورده شوند، و تابع سایر مفاد این بخش خواهد بود.
(6)Copy CA بیمه Code § 10133.54(b)(6)
(A)Copy CA بیمه Code § 10133.54(b)(6)(A) انواع بیمهنامههای سلامت زیر تابع الزامات زیربند (B) خواهند بود:
(i)CA بیمه Code § 10133.54(b)(6)(A)(i) یک بیمهنامه سلامت که پوشش مزایای ضروری سلامت دهان و دندان یا بینایی کودکان را شامل میشود.
(ii)CA بیمه Code § 10133.54(b)(6)(A)(ii) یک بیمهنامه سلامت تخصصی که پوشش مزایای ضروری سلامت دهان و دندان کودکان را فراهم میکند، همانطور که در بند (5) از زیربند (a) از بخش 10112.27 تعریف شده است.
(iii)CA بیمه Code § 10133.54(b)(6)(A)(iii) یک بیمهنامه سلامت تخصصی که فقط مزایای دندانپزشکی را پوشش میدهد، همانطور که در بند (c) از بخش 106 تعریف شده است.
(B)CA بیمه Code § 10133.54(b)(6)(A)(B) علاوه بر اطمینان از رعایت استاندارد مناسبت بالینی مندرج در بند (1)، هر بیمهنامه سلامت مشخص شده در زیربند (A) باید اطمینان حاصل کند که شبکههای ارائهدهنده دهان و دندان یا بینایی طرف قرارداد ظرفیت و دسترسی کافی به ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی دارای مجوز، از جمله دندانپزشکان عمومی و متخصص، چشمپزشکان، اپتومتریستها و عینکسازان را دارند تا قرارهای ملاقاتی را برای خدمات دهان و دندان یا بینایی تحت پوشش به بیمهشدگان مطابق با الزامات زیر ارائه دهند:
(i)CA بیمه Code § 10133.54(b)(6)(A)(B)(i) قرارهای ملاقات فوری در شبکه طرح باید ظرف 72 ساعت از زمان درخواست قرار ملاقات ارائه شوند، در صورتی که با نیازهای فردی بیمهشده سازگار باشد و طبق استانداردهای حرفهای شناخته شده دندانپزشکی الزامی باشد.
(ii)CA بیمه Code § 10133.54(b)(6)(A)(B)(ii) قرارهای ملاقات غیرفوری باید ظرف 36 روز کاری از درخواست قرار ملاقات ارائه شوند، مگر در مواردی که در بند (iii) ارائه شده است.
(iii)CA بیمه Code § 10133.54(b)(6)(A)(B)(iii) قرارهای ملاقات مراقبت پیشگیرانه باید ظرف 40 روز کاری از درخواست قرار ملاقات ارائه شوند.
(iv)CA بیمه Code § 10133.54(b)(6)(A)(B)(iv) زمان انتظار قابل اجرا برای یک قرار ملاقات خاص در این بند ممکن است تمدید شود اگر ارائهدهنده مراقبتهای بهداشتی دارای مجوز ارجاعدهنده یا درمانکننده، یا متخصص بهداشتی که خدمات تریاژ یا غربالگری را ارائه میدهد، حسب مورد، در محدوده عملکرد ارائهدهنده و مطابق با استانداردهای حرفهای شناخته شده، تشخیص داده و در سوابق مربوطه ذکر کرده باشد که زمان انتظار طولانیتر تأثیر مضری بر سلامت بیمهشده نخواهد داشت.
(7)CA بیمه Code § 10133.54(b)(7) یک بیمهگر باید اطمینان حاصل کند که تعداد کافی ارائهدهنده طرف قرارداد برای حفظ انطباق با استانداردهای تعیین شده توسط این بخش دارد.
(A)CA بیمه Code § 10133.54(b)(7)(A) این بخش الزامات مربوط به دسترسی که توسط ماده 6 (شروع از بخش 2240) از عنوان 10 آییننامههای کالیفرنیا تعیین شده است را تغییر نمیدهد.
(B)CA بیمه Code § 10133.54(b)(7)(B) یک بیمهگر باید دسترسی به موقع به خدمات مراقبتهای بهداشتی تحت پوشش را طبق الزامات این بخش، از جمله استانداردهای زمان سپری شده قابل اجرا، با کمک به بیمهشده برای یافتن ارائهدهندگان طرف قرارداد در دسترس و قابل دسترسی به شیوهای به موقع و مناسب برای نیازهای سلامتی بیمهشده، تضمین کند. یک بیمهگر باید ترتیب ارائه خدمات خارج از شبکه طرف قرارداد بیمهگر را در صورت عدم دسترسی در شبکه، در صورتی که از نظر پزشکی برای وضعیت بیمهشده ضروری باشد، فراهم کند. هزینههای بیمهشده برای ارجاعات ضروری پزشکی به ارائهدهندگان خارج از شبکه نباید از سهم پرداخت، بیمه مشترک، و فرانشیزهای قابل اجرا در شبکه تجاوز کند.
(8)CA بیمه Code § 10133.54(b)(8) یک بیمهگر باید ارائه خدمات تریاژ یا غربالگری تلفنی، همانطور که در بند (f) تعریف شده است، را 24 ساعت در روز، 7 روز در هفته، فراهم یا ترتیب دهد.
(A)CA بیمه Code § 10133.54(b)(8)(A) یک بیمهگر باید اطمینان حاصل کند که خدمات تریاژ یا غربالگری تلفنی به شیوهای به موقع و متناسب با وضعیت بیمهشده ارائه میشود، و اینکه زمان انتظار تریاژ یا غربالگری از 30 دقیقه تجاوز نمیکند.
(B)CA بیمه Code § 10133.54(b)(8)(B) یک بیمهگر میتواند ارائه خدمات تریاژ یا غربالگری تلفنی را از طریق یک یا چند روش زیر فراهم یا ترتیب دهد: خدمات تریاژ یا غربالگری تلفنی که توسط بیمهگر اداره میشود، خدمات مشاوره پزشکی تلفنی بر اساس بخش 10279، شبکه ارائهدهنده مراقبتهای اولیه و سلامت روان یا اختلال مصرف مواد طرف قرارداد بیمهگر، یا سایر روشهایی که خدمات تریاژ یا غربالگری را مطابق با این بخش ارائه میدهند.
(i)CA بیمه Code § 10133.54(b)(8)(B)(i) یک بیمهگر که ترتیب ارائه خدمات تریاژ یا غربالگری تلفنی را از طریق ارائهدهندگان مراقبتهای اولیه و سلامت روان و اختلال مصرف مواد طرف قرارداد میدهد، باید از آن ارائهدهندگان بخواهد که رویهای برای تریاژ یا غربالگری تماسهای تلفنی بیمهشدگان حفظ کنند، که حداقل شامل استفاده، در ساعات کاری و پس از آن، از یک دستگاه پاسخگویی تلفنی، یک سرویس پاسخگویی، یا کارکنان اداری باشد، که باید تماسگیرنده را از هر دو مورد زیر مطلع کند:
(I)CA بیمه Code § 10133.54(b)(8)(B)(i)(I) در مورد مدت زمان انتظار برای تماس برگشتی از سوی ارائهدهنده.
(II) چگونه تماسگیرنده میتواند مراقبت فوری یا اورژانسی دریافت کند، از جمله، در صورت لزوم، نحوه تماس با ارائهدهنده دیگری که موافقت کرده است برای تریاژ یا غربالگری تلفنی، یا در صورت نیاز، ارائه مراقبت فوری یا اورژانسی در دسترس باشد.
(ii)CA بیمه Code § 10133.54(b)(8)(B)(ii) یک بیمهگر که ترتیب ارائه خدمات تریاژ یا غربالگری را از طریق ارائهدهندگان مراقبتهای اولیه و سلامت روان و اختلال مصرف مواد طرف قرارداد که قادر به رعایت استانداردهای زمان سپری شده تعیین شده در زیربند (A) نیستند، باید همچنین خدمات تریاژ یا غربالگری طرف قرارداد یا اداره شده توسط بیمهگر را فراهم یا ترتیب دهد، که حداقل باید برای بیمهشدگان متأثر از آن بخش از شبکه بیمهگر در دسترس قرار گیرد.
(iii)CA بیمه Code § 10133.54(b)(8)(B)(iii) یک کارمند بدون مجوز که تماسهای بیمهشدگان را مدیریت میکند، میتواند از طرف یک کارمند دارای مجوز سؤالاتی بپرسد تا به تشخیص وضعیت بیمهشده کمک کند تا بیمهشده بتواند به کارمندان دارای مجوز ارجاع داده شود. با این حال، یک کارمند بدون مجوز، تحت هیچ شرایطی، نباید از پاسخهای آن سؤالات در تلاش برای ارزیابی، سنجش، مشاوره، یا تصمیمگیری در مورد وضعیت بیمهشده یا تعیین زمان نیاز بیمهشده به مراجعه به یک متخصص پزشکی دارای مجوز استفاده کند.
(9)CA بیمه Code § 10133.54(b)(9) یک بیمهنامه سلامت که پوشش مزایای ضروری سلامت دهان و دندان و بینایی کودکان را فراهم میکند، و یک بیمهنامه سلامت تخصصی که فقط پوشش هزینههای مراقبت دندانپزشکی را فراهم میکند، باید از ارائهدهندگان طرف قرارداد بخواهد که در ساعات غیرکاری از یک سرویس پاسخگویی یا یک دستگاه پاسخگویی تلفنی استفاده کنند، که دستورالعملهایی را در مورد نحوه دریافت مراقبت فوری یا اورژانسی توسط بیمهشده ارائه میدهد، از جمله، در صورت لزوم، نحوه تماس با ارائهدهنده دیگری که موافقت کرده است برای تریاژ یا غربالگری تلفنی، یا در صورت نیاز، ارائه مراقبت فوری یا اورژانسی در دسترس باشد.
(10)CA بیمه Code § 10133.54(b)(10) یک بیمهگر باید اطمینان حاصل کند که در ساعات کاری عادی، زمان انتظار برای بیمهشده برای صحبت تلفنی با نماینده خدمات مشتری بیمهگر که در مورد سؤالات و نگرانیهای بیمهشده آگاه و شایسته است، از 10 دقیقه تجاوز نکند، یا اینکه فرد تحت پوشش یک تماس برگشتی برنامهریزی شده را ظرف 30 دقیقه دریافت خواهد کرد.
(c)CA بیمه Code § 10133.54(c) صرفنظر از بند (b)، یک بیمهنامه سلامت تخصصی، همانطور که در بند (c) از بخش 106 تعریف شده است، به غیر از بیمهنامه سلامت روان تخصصی، از این بخش معاف است، مگر در مواردی که در این بند مشخص شده است. یک بیمهنامه سلامت تخصصی که فقط پوشش هزینههای مراقبت دندانپزشکی را فراهم میکند، باید با بندهای (1)، (3)، (4)، (6)، (7)، (9)، و (10) از بند (b) مطابقت داشته باشد.
(d)CA بیمه Code § 10133.54(d) یک بیمهگر باید استانداردهای مندرج در سیستمها و فرآیندهای تضمین کیفیت بیمهگر، همانطور که در بند (b) آمده است، و فرآیندهای مندرج در عنوان 10 آییننامههای کالیفرنیا، از جمله بخشهای 2240.1، 2240.15، و 2240.16 را در خود جای دهد. یک بیمهگر نباید یک ارائهدهنده طرف قرارداد یا کارمند را به دلیل اطلاعرسانی به بیمهشده یا بیمهگذار در مورد استانداردهای دسترسی به موقع، منع، دلسرد، یا تنبیه کند.
(e)CA بیمه Code § 10133.54(e) برای اهداف این بخش:
(1)CA بیمه Code § 10133.54(e)(1) «زمان انتظار قرار ملاقات» به معنای زمان از درخواست اولیه خدمات مراقبتهای بهداشتی توسط بیمهشده یا ارائهدهنده درمانکننده بیمهشده تا اولین تاریخ ارائه شده برای قرار ملاقات خدمات، شامل زمان لازم برای اخذ مجوز از بیمهگر یا تکمیل هر شرط یا الزام دیگری از بیمهگر یا ارائهدهندگان طرف قرارداد آن است.
(2)CA بیمه Code § 10133.54(e)(2) «مراقبت پیشگیرانه» به معنای مراقبتهای بهداشتی ارائه شده برای پیشگیری و تشخیص زودهنگام بیماری، ناخوشی، آسیب، یا سایر وضعیتهای سلامتی است و شامل، اما نه محدود به، کلیه خدماتی است که توسط کلیه قوانین زیر الزامی شدهاند:
(A)CA بیمه Code § 10133.54(e)(2)(A) بخش 146.130 از عنوان 45 آییننامههای فدرال.
(B)CA بیمه Code § 10133.54(e)(2)(B) بخش 10112.2 (شامل الزامات بخش 2713 قانون خدمات بهداشت عمومی فدرال (42 U.S.C. Sec. 300gg-13)).
(C)CA بیمه Code § 10133.54(e)(2)(C) بند (ii) از زیربند (A) از بند (2) از بند (a) از بخش 10112.27.
(3)CA بیمه Code § 10133.54(e)(3) «گروه ارائهدهنده» معنای مندرج در بند (v) از بخش 10133.15 را دارد.
(4)CA بیمه Code § 10133.54(e)(4) «تریاژ» یا «غربالگری» به معنای ارزیابی نگرانیها و علائم سلامتی بیمهشده از طریق ارتباط با یک پزشک، پرستار ثبتشده، یا سایر متخصصان بهداشتی واجد شرایط که در محدوده عملکرد خود فعالیت میکنند و برای غربالگری یا تریاژ بیمهشدهای که ممکن است نیاز به مراقبت داشته باشد، آموزش دیدهاند، به منظور تعیین فوریت نیاز بیمهشده به مراقبت است.
(5)CA بیمه Code § 10133.54(e)(5) «زمان انتظار تریاژ یا غربالگری» به معنای زمان انتظار برای صحبت تلفنی با یک پزشک، پرستار ثبتشده، یا سایر متخصصان بهداشتی واجد شرایط که در محدوده عملکرد خود فعالیت میکنند و برای غربالگری یا تریاژ بیمهشدهای که ممکن است نیاز به مراقبت داشته باشد، آموزش دیدهاند.
(6)CA بیمه Code § 10133.54(e)(6) «مراقبت فوری» به معنای مراقبت بهداشتی برای وضعیتی است که نیاز به توجه سریع دارد، مطابق با بند (2) از بند (h) از بخش 10123.135.
(f)Copy CA بیمه Code § 10133.54(f)
(1)Copy CA بیمه Code § 10133.54(f)(1) اداره میتواند راهنماییهایی را به بیمهگران در مورد روشهای گزارشدهی سالانه دسترسی به موقع و شبکه صادر کند. توسعه و تصویب این روشها تا 31 دسامبر 2025 تابع قانون رویه اداری (فصل 3.5 (شروع از بخش 11340) از بخش 1 از تقسیم 3 از عنوان 2 قانون دولتی) نخواهد بود.
(2)CA بیمه Code § 10133.54(f)(2) صرفنظر از بند (1)، اداره میتواند اقدامات انطباقی یا انضباطی، از جمله اعمال جریمههای اداری، را بر اساس عدم رعایت هر یک از مفاد این بخش، از جمله، اما نه محدود به، زمانبندی قرارهای ملاقات و قرارهای ملاقات پیگیری، انجام دهد.
(3)CA بیمه Code § 10133.54(f)(3) اداره میتواند استانداردهایی را، علاوه بر موارد مشخص شده در این ماده، در مورد در دسترس بودن پزشکان مراقبتهای اولیه، پزشکان متخصص، مراقبتهای بیمارستانی، و سایر مراقبتهای بهداشتی، بررسی و تصویب کند تا مصرفکنندگان دسترسی به موقع به مراقبت داشته باشند. در این راستا، اداره باید ماهیت عملکرد پزشکان، از جمله عملکرد فردی و گروهی، و همچنین ماهیت شبکه را در نظر بگیرد. اداره همچنین باید شرایط مختلف مؤثر بر ارائه مراقبت، از جمله مراقبت فوری، مراقبت ارائه شده در همان روز، و درخواست برای ارائهدهندگان خاص را در نظر بگیرد. اگر اداره تشخیص دهد که بیمهگران و ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی در رعایت این استانداردها مشکل دارند، اداره میتواند توصیههایی را به کمیته بهداشت مجلس و کمیته بهداشت سنا ارائه دهد. توسعه و تصویب استانداردها تحت این بند تا 31 دسامبر 2028 تابع قانون رویه اداری نخواهد بود. اداره باید با ذینفعان در توسعه استانداردها و روشهای توصیف شده در این بخش مشورت کند.
(g)CA بیمه Code § 10133.54(g) هیچ چیز در این بخش نباید به گونهای تفسیر شود که اداره را از توسعه استانداردهای اضافی برای بهبود دسترسی به موقع به مراقبت و کفایت شبکه باز دارد.
دسترسی به موقع شبکههای ارائهدهنده قرارهای ملاقات مراقبت فوری
Section § 10133.55
این قانون تضمین میکند که شرکتهای بیمه از کارافتادگی در کالیفرنیا، که پوشش گروهی برای هزینههای بیمارستانی، پزشکی و جراحی ارائه میدهند، برنامهای برای کمک به ثبتنامکنندگان جدید برای ادامه مراقبتهایشان هنگام تغییر بیمه داشته باشند. اگر فردی در میانه درمان برای یک وضعیت حاد یا سلامت روان با ارائهدهندهای باشد که با بیمهگر قرارداد ندارد، شرکت بیمه باید یک سیاستنامه کتبی برای انتقال مراقبت به یک ارائهدهنده شبکه داشته باشد.
این سیاستنامه باید یک دوره معقول برای ادامه درمان با ارائهدهنده فعلی خارج از شبکه را مجاز بداند. با این حال، شرکت بیمه میتواند از این ارائهدهنده بخواهد که با شرایط خاصی، مانند نرخهای بازپرداخت، موافقت کند. بیمهگر مسئول سوء رفتار پزشکی توسط ارائهدهندگان خارج از شبکه نیست. این قانون پوشش فراتر از شرایط بیمهنامه را الزامی نمیکند و اگر ثبتنامکننده گزینه خارج از شبکه را انتخاب کرده باشد، اعمال نمیشود. علاوه بر این، اگر بیمه شامل مزایای خارج از شبکه باشد یا اگر خدمات تحت پوشش قبلاً در بیمهنامه گنجانده نشده باشد، این قانون اعمال نمیشود.
(a)Copy CA بیمه Code § 10133.55(a)
(1)Copy CA بیمه Code § 10133.55(a)(1) به استثنای آنچه در بند (2) ارائه شده است، هر بیمهگر از کارافتادگی که هزینههای بیمارستانی، پزشکی و جراحی را به صورت گروهی پوشش میدهد و با ارائهدهندگان خدمات برای نرخهای جایگزین مطابق با بخش 10133 قرارداد میبندد و پرداختها را تحت آن بیمهنامهها به خدماتی که توسط بیمهشدگان و مشترکین از ارائهدهندگان خدمات با نرخهای جایگزین مطابق با این قراردادها دریافت میشوند، محدود میکند، باید یک سیاستنامه کتبی را به اداره بیمه ارائه دهد که نحوه تسهیل تداوم مراقبت توسط بیمهگر را برای بیمهشدگان یا ثبتنامکنندگان جدیدی که در طول یک دوره مراقبت فعلی برای یک وضعیت حاد از یک ارائهدهنده غیرقراردادی خدمات دریافت میکنند، تشریح کند. این سیاستنامه کتبی باید فرآیند مورد استفاده برای تسهیل تداوم مراقبت، از جمله پذیرش مراقبت توسط یک ارائهدهنده قراردادی را تشریح کند.
(2)CA بیمه Code § 10133.55(a)(2) در یا قبل از 1 ژوئیه 2002، هر بیمهگر از کارافتادگی که هزینههای بیمارستانی، پزشکی و جراحی را به صورت گروهی پوشش میدهد و با ارائهدهندگان خدمات برای نرخهای جایگزین مطابق با بخش 10133 قرارداد میبندد و پرداختها را تحت آن بیمهنامهها به خدماتی که توسط بیمهشدگان و مشترکین از ارائهدهندگان خدمات با نرخهای جایگزین مطابق با این قراردادها دریافت میشوند، محدود میکند، باید یک سیاستنامه کتبی را به اداره ارائه دهد که نحوه تسهیل تداوم مراقبت توسط بیمهگر را برای ثبتنامکنندگان جدیدی که خدمات را برای یک وضعیت حاد، جدی یا مزمن سلامت روان از یک ارائهدهنده سلامت روان غیرمشارکتکننده دریافت میکردهاند، زمانی که کارفرمای ثبتنامکننده بیمهنامهها را تغییر داده است، تشریح کند. هر سیاستنامه کتبی باید به ثبتنامکننده جدید یک دوره انتقال معقول اجازه دهد تا دوره درمانی خود را با ارائهدهنده سلامت روان غیرمشارکتکننده قبل از انتقال به یک ارائهدهنده مشارکتکننده دیگر ادامه دهد و باید ارائه خدمات سلامت روان را به موقع، مناسب و از نظر پزشکی ضروری از ارائهدهنده غیرمشارکتکننده شامل شود. این سیاستنامه ممکن است مقرر کند که طول دوره انتقال شدت وضعیت ثبتنامکننده و مدت زمان معقول لازم برای انجام یک انتقال ایمن را به صورت موردی در نظر بگیرد. هیچ چیز در این بند نباید به گونهای تفسیر شود که بیمهگر را ملزم به پذیرش یک ارائهدهنده سلامت روان غیرمشارکتکننده در پنل خود برای درمان سایر ثبتنامکنندگان کند. برای اهداف ادامه درمان ثبتنامکننده در حال انتقال، بیمهگر ممکن است از ارائهدهنده سلامت روان غیرمشارکتکننده، به عنوان شرط حق اعطا شده تحت این بخش، بخواهد که وارد قرارداد استاندارد ارائهدهنده سلامت روان شود.
(b)CA بیمه Code § 10133.55(b) اطلاعرسانی در مورد سیاستنامه و اطلاعات مربوط به نحوه درخواست بررسی توسط ثبتنامکنندگان تحت این سیاستنامه باید به همه ثبتنامکنندگان جدید ارائه شود، به استثنای آن دسته از ثبتنامکنندگانی که طبق زیربخش (e) واجد شرایط نیستند. یک نسخه از سیاستنامه کتبی باید در صورت درخواست به ثبتنامکنندگان واجد شرایط ارائه شود. سیاستنامه کتبی که طبق زیربخش (a) باید ارائه شود، باید نحوه بررسی درخواستها برای ادامه خدمات با یک ارائهدهنده غیرقراردادی موجود توسط بیمهگر را تشریح کند. این سیاستنامه باید اطمینان حاصل کند که تأثیر بالینی بالقوهای که تغییر ارائهدهنده بر درمان بیمهشده یا مشترک برای وضعیت حاد خواهد داشت، به طور معقولی در نظر گرفته شود.
(c)CA بیمه Code § 10133.55(c) یک بیمهگر ممکن است از هر ارائهدهنده غیرمشارکتکنندهای که خدماتش طبق سیاستنامه کتبی ادامه مییابد، بخواهد که کتباً موافقت کند تا همان شرایط و ضوابط قراردادی را که بر ارائهدهندگان مشارکتکننده بیمهگر اعمال میشود، رعایت کند، از جمله موقعیت مکانی در منطقه خدماتی، روشهای بازپرداخت و نرخهای پرداخت. اگر بیمهگر تشخیص دهد که درمان مراقبتهای بهداشتی بیمار باید به طور موقت با ارائهدهنده موجود بیمار یا ارائهدهنده سلامت روان غیرمشارکتکننده ادامه یابد، بیمهگر مسئول اقداماتی که صرفاً ناشی از سهلانگاری، سوء رفتار پزشکی یا سایر اعمال زیانبار یا نادرست ناشی از ارائه خدمات توسط ارائهدهنده موجود یا ارائهدهنده سلامت روان غیرمشارکتکننده است، نخواهد بود.
(d)CA بیمه Code § 10133.55(d) هیچ چیز در این بخش بیمهگر را ملزم به پوشش خدمات یا ارائه مزایایی نمیکند که در غیر این صورت تحت شرایط و ضوابط قرارداد بیمهنامه پوشش داده نمیشوند.
(e)CA بیمه Code § 10133.55(e) سیاستنامه کتبی برای هیچ بیمهشده یا مشترکی که گزینه خارج از شبکه به او پیشنهاد شده است، یا کسی که گزینه ادامه با شرکت بیمه یا ارائهدهنده مزایای بهداشتی قبلی خود را داشته و به جای آن داوطلبانه تغییر را انتخاب کرده است، اعمال نمیشود.
(f)CA بیمه Code § 10133.55(f) این بخش برای قراردادهای بیمهگر که شامل پوشش خارج از شبکه هستند، اعمال نمیشود که تحت آن بیمهشده یا مشترک قادر به دریافت خدمات از ارائهدهنده موجود بیمهشده یا مشترک یا ارائهدهنده سلامت روان غیرمشارکتکننده است.
(g)Copy CA بیمه Code § 10133.55(g)
(1)Copy CA بیمه Code § 10133.55(g)(1) برای اهداف این بخش، «ارائهدهنده» به شخصی اطلاق میشود که در زیربخش (f) بخش 900 قانون کسب و کار و حرفهها توصیف شده است.
(2)CA بیمه Code § 10133.55(g)(2) برای اهداف این بخش، «ارائهدهنده سلامت روان غیرمشارکتکننده» به یک روانپزشک، روانشناس دارای مجوز، درمانگر ازدواج و خانواده دارای مجوز، مددکار اجتماعی بالینی دارای مجوز، یا مشاور بالینی حرفهای دارای مجوز اطلاق میشود که بخشی از شبکه ارائهدهنده قراردادی بیمهگر نیست.
(h)CA بیمه Code § 10133.55(h) این بخش تنها در صورتی برای یک بیمهنامه از کارافتادگی گروهی اعمال میشود که پوشش مزایای بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را فراهم کند.
تداوم مراقبت وضعیت حاد ارائهدهنده غیرمشارکتکننده
Section § 10133.56
این قانون تضمین میکند که اگر در حال درمان پزشکی هستید و قرارداد ارائهدهنده مراقبتهای بهداشتی شما به پایان میرسد، بیمه شما باید به شما کمک کند تا مراقبتهای خود را با همان ارائهدهنده برای شرایط خاصی تکمیل کنید. به طور خاص، اگر با یک وضعیت حاد، یک وضعیت مزمن جدی، یا جراحی توصیهشده سروکار دارید، بیمهگر باید به شما اجازه دهد درمان را با آن ارائهدهنده ادامه دهید. آنها همچنین باید به شما اجازه دهند مراقبتهای بارداری یا مراقبت از نوزاد تا ۳۶ ماهگی را به پایان برسانید و اگر بیماری لاعلاج دارید، با همان ارائهدهنده بمانید. ارائهدهنده باید با شرایط قرارداد قبلی برای ادامه خدمات موافقت کند، اما اگر ارائهدهنده به دلایل انضباطی فسخ شده باشد، بیمهگران نیازی به پوشش هزینهها ندارند. بیمهگران باید شما را در مورد این حقوق در اسناد پوشش بیمه مطلع کنند. اگر بیمه جدید شما در حالی شروع میشود که از یک ارائهدهنده غیرمشارکتکننده درمان دریافت میکنید، آنها باید ترتیبی دهند که شما مراقبتهای خود را تحت شرایط مشابه تکمیل کنید.
(الف) (۱) یک بیمهگر سلامت که با یک ارائهدهنده حرفهای یا سازمانی برای ارائه خدمات با نرخهای پرداخت جایگزین طبق بخش ۱۰۱۳۳ قرارداد میبندد، بنا به درخواست بیمهشده، باید ترتیبی دهد که خدمات تحت پوشش توسط یک ارائهدهنده فسخشده تکمیل شود، در صورتی که بیمهشده در حال گذراندن دوره درمانی برای هر یک از شرایط زیر باشد:
(الف) یک وضعیت حاد. وضعیت حاد یک وضعیت پزشکی است که شامل شروع ناگهانی علائم ناشی از یک بیماری، آسیب، یا مشکل پزشکی دیگر است که نیاز به توجه پزشکی فوری دارد و مدت زمان محدودی دارد. تکمیل خدمات تحت پوشش باید برای مدت زمان وضعیت حاد ارائه شود.
(ب) (۱) یک وضعیت مزمن جدی. وضعیت مزمن جدی یک وضعیت پزشکی ناشی از یک بیماری، ناخوشی، یا مشکل پزشکی دیگر یا اختلال پزشکی است که ماهیت جدی دارد و بدون بهبودی کامل ادامه مییابد یا در طول یک دوره زمانی طولانی بدتر میشود یا نیاز به درمان مداوم برای حفظ بهبودی یا جلوگیری از وخامت دارد. تکمیل خدمات تحت پوشش باید برای مدت زمانی که برای تکمیل یک دوره درمان و ترتیب دادن انتقال ایمن به ارائهدهنده دیگر لازم است، ارائه شود، همانطور که توسط بیمهگر سلامت با مشورت بیمهشده و ارائهدهنده فسخشده و مطابق با رویه حرفهای خوب تعیین میشود.
(۲) تکمیل خدمات تحت پوشش طبق بند (۱) نباید از ۱۲ ماه از تاریخ فسخ قرارداد یا ۱۲ ماه از تاریخ مؤثر پوشش برای یک بیمهشده جدید تجاوز کند.
(ج) (۱) بارداری. بارداری شامل سه سهماهه بارداری و دوره بلافاصله پس از زایمان است. تکمیل خدمات تحت پوشش باید برای مدت زمان بارداری ارائه شود.
(۲) برای اهداف فردی که مستندات کتبی تشخیص وضعیت سلامت روان مادرانه را از ارائهدهنده مراقبتهای بهداشتی معالج خود ارائه میدهد، تکمیل خدمات تحت پوشش برای وضعیت سلامت روان مادرانه نباید از ۱۲ ماه از تاریخ تشخیص یا از پایان بارداری، هر کدام که دیرتر اتفاق بیفتد، تجاوز کند.
(د) یک بیماری لاعلاج. بیماری لاعلاج یک وضعیت غیرقابل درمان یا برگشتناپذیر است که احتمال بالایی برای ایجاد مرگ در عرض یک سال یا کمتر دارد. تکمیل خدمات تحت پوشش باید برای مدت زمان بیماری لاعلاج ارائه شود، که ممکن است از ۱۲ ماه از تاریخ فسخ قرارداد یا ۱۲ ماه از تاریخ مؤثر پوشش برای یک بیمهشده جدید تجاوز کند.
(ه) مراقبت از نوزاد بین تولد و سن ۳۶ ماهگی. تکمیل خدمات تحت پوشش طبق این بند نباید از ۱۲ ماه از تاریخ فسخ قرارداد یا ۱۲ ماه از تاریخ مؤثر پوشش برای یک بیمهشده جدید تجاوز کند.
(و) انجام یک جراحی یا روش دیگر که توسط ارائهدهنده توصیه و مستند شده است تا ظرف ۱۸۰ روز از تاریخ فسخ قرارداد یا ظرف ۱۸۰ روز از تاریخ مؤثر پوشش برای یک بیمهشده جدید انجام شود.
(۲) بیمهگر میتواند از ارائهدهنده فسخشده که خدماتش پس از تاریخ فسخ قرارداد طبق این زیربخش ادامه مییابد، بخواهد که کتباً موافقت کند که تابع همان شرایط و ضوابط قراردادی باشد که قبل از فسخ بر ارائهدهنده اعمال میشد، از جمله، اما نه محدود به، اعتباربخشی، امتیازات بیمارستانی، بررسی استفاده، بررسی همتایان، و الزامات تضمین کیفیت. اگر ارائهدهنده فسخشده با این شرایط و ضوابط قراردادی موافقت نکند یا از آنها پیروی نکند، بیمهگر ملزم به ادامه خدمات ارائهدهنده پس از تاریخ فسخ قرارداد نیست.
(۳) مگر اینکه بین ارائهدهنده فسخشده و بیمهگر یا بین ارائهدهنده فسخشده و گروه ارائهدهنده توافق دیگری صورت گیرد، توافق باید به گونهای تفسیر شود که نرخ و روش پرداختی به ارائهدهنده فسخشده، برای خدمات ارائه شده طبق این زیربخش، همانند نرخ و روش پرداخت برای همان خدمات در زمان قرارداد با بیمهگر و در زمان فسخ باشد. ارائهدهنده باید بازپرداخت را به عنوان پرداخت کامل بپذیرد و نباید بیمهشده را برای هیچ مبلغی بیش از نرخ بازپرداخت، به استثنای سهم بیمهشده و فرانشیز طبق زیربخش (ج)، صورتحساب کند.
(ب) اطلاعرسانی در مورد فرآیندی که بیمهشده میتواند طبق این بخش درخواست تکمیل خدمات تحت پوشش را داشته باشد، باید در هر مدرک پوشش بیمهگر و فرم افشاگری صادر شده پس از ۳۱ مارس ۲۰۰۴ ارائه شود. یک بیمهگر باید یک نسخه کتبی از این اطلاعات را به ارائهدهندگان قراردادی و گروههای ارائهدهنده خود ارائه دهد. یک بیمهگر همچنین باید یک نسخه را بنا به درخواست به بیمهشدگان خود ارائه دهد. اطلاعرسانی در مورد در دسترس بودن حق درخواست تکمیل خدمات تحت پوشش باید بخشی از، همراه با، یا همزمان با هر اطلاعیه فسخ پوشش که در شرایط توصیف شده در زیربخش (ط) ارسال میشود، باشد.
(ج) پرداخت سهم بیمهشده، فرانشیز، یا سایر اجزای مشارکت در هزینه توسط بیمهشده در طول دوره تکمیل خدمات تحت پوشش با یک ارائهدهنده فسخشده طبق زیربخش (الف) یا یک ارائهدهنده غیرمشارکتکننده طبق زیربخش (ط) باید همان سهم بیمهشده، فرانشیز، یا سایر اجزای مشارکت در هزینه باشد که بیمهشده هنگام دریافت مراقبت از یک ارائهدهنده که در حال حاضر با بیمهگر قرارداد دارد، پرداخت میکرد.
(د) اگر یک بیمهگر مسئولیت رعایت این بخش را به نهادهای قراردادی خود واگذار کند، بیمهگر باید اطمینان حاصل کند که الزامات این بخش برآورده میشوند.
(ه) برای اهداف این بخش، اصطلاحات زیر معانی زیر را دارند:
(۱) «ارائهدهنده» به معنای شخصی است که دارای مجوز طبق تعریف بخش ۸۰۵ قانون کسب و کار و حرفهها یا شخصی است که تحت فصل ۲ (شروع از بخش ۱۰۰۰) از بخش ۲ قانون کسب و کار و حرفهها مجوز دارد.
(۲) «گروه ارائهدهنده» شامل یک گروه پزشکی، انجمن پزشکان مستقل، یا هر سازمان مشابه دیگری است.
(۳) «ارائهدهنده غیرمشارکتکننده» به معنای ارائهدهندهای است که با بیمهگر سلامت بیمهشده برای ارائه خدمات تحت پوشش بیمهنامه بیمهشده قرارداد ندارد. یک ارائهدهنده غیرمشارکتکننده شامل یک ارائهدهنده فسخشده نمیشود.
(۴) «ارائهدهنده فسخشده» به معنای ارائهدهندهای است که قراردادش برای ارائه خدمات به بیمهشدگان توسط بیمهگر یا یکی از گروههای ارائهدهنده قراردادی بیمهگر فسخ یا تمدید نشده است. یک ارائهدهنده فسخشده، ارائهدهندهای نیست که داوطلبانه بیمهگر یا گروه ارائهدهنده قراردادی را ترک کند.
(۵) «وضعیت سلامت روان مادرانه» به معنای یک وضعیت سلامت روان است که میتواند بر یک زن در دوران بارداری، حوالی زایمان یا پس از زایمان تأثیر بگذارد، یا در دوران بارداری، در دوره حوالی زایمان یا پس از زایمان، تا یک سال پس از زایمان ایجاد شود.
(و) این بخش بیمهگر یا گروه ارائهدهنده را ملزم نمیکند که تکمیل خدمات تحت پوشش را توسط ارائهدهندهای که قراردادش با بیمهگر یا گروه ارائهدهنده به دلایل مربوط به علت یا دلیل انضباطی پزشکی، همانطور که در بند (۶) از زیربخش (الف) بخش ۸۰۵ قانون کسب و کار و حرفهها تعریف شده است، یا کلاهبرداری یا سایر فعالیتهای مجرمانه فسخ یا تمدید نشده است، فراهم کند.
(ز) این بخش بیمهگر را ملزم نمیکند که خدماتی را پوشش دهد یا مزایایی را ارائه دهد که در غیر این صورت تحت شرایط و ضوابط قرارداد بیمهگر پوشش داده نمیشوند.
(ح) مقررات مندرج در این بخش علاوه بر سایر مسئولیتهای بیمهگران برای ارائه تداوم مراقبت طبق این فصل است. این بخش مانع از آن نمیشود که بیمهگر تداوم مراقبت را فراتر از الزامات این بخش ارائه دهد.
(ط) (۱) یک بیمهگر سلامت باید، بنا به درخواست یک بیمهشده جدید تحت یک بیمهنامه انفرادی، ترتیبی دهد که تکمیل خدمات تحت پوشش همانطور که در این بخش ذکر شده است توسط یک ارائهدهنده غیرمشارکتکننده برای یکی از شرایط توصیف شده در زیربخش (الف) انجام شود، در صورتی که بیمهشده جدید هر دو مورد زیر را داشته باشد:
(الف) پوشش قبلی بیمهشده جدید تحت زیربخش (د) یا (ه) بخش ۱۰۲۷۳.۶ یا بند (۵) یا (۶) از زیربخش (الف) بخش ۱۳۶۵ قانون بهداشت و ایمنی فسخ شده باشد، که شامل شرایطی است که یک طرح مزایای سلامت از هر بخشی از بازار خارج میشود.
(ب) در زمان مؤثر شدن پوشش بیمهشده، بیمهشده جدید در حال دریافت خدمات از آن ارائهدهنده برای یکی از شرایط توصیف شده در زیربخش (الف) بوده باشد.
(۲) تکمیل خدمات تحت پوشش که طبق این زیربخش باید ارائه شود، به خدماتی که به بیمهشده جدید در تاریخ مؤثر پوشش جدید او و پس از آن ارائه میشود، اعمال خواهد شد.
(۳) (الف) بیمهگر میتواند از یک ارائهدهنده غیرمشارکتکننده که خدماتش طبق این زیربخش برای یک بیمهشده جدید ادامه مییابد، بخواهد که کتباً موافقت کند که تابع همان شرایط و ضوابط قراردادی باشد که بر ارائهدهندگان مشارکتکننده فعلی که خدمات مشابهی را ارائه میدهند و در همان منطقه جغرافیایی یا منطقه مشابه ارائهدهنده غیرمشارکتکننده فعالیت میکنند، اعمال میشود، از جمله، اما نه محدود به، اعتباربخشی، امتیازات بیمارستانی، بررسی استفاده، بررسی همتایان، و الزامات تضمین کیفیت. اگر ارائهدهنده غیرمشارکتکننده با این شرایط و ضوابط قراردادی موافقت نکند یا از آنها پیروی نکند، بیمهگر ملزم به ادامه خدمات ارائهدهنده نیست.
(ب) مگر اینکه بین ارائهدهنده غیرمشارکتکننده و بیمهگر توافق دیگری صورت گیرد، خدمات ارائه شده طبق این زیربخش باید با نرخها و روشهای پرداختی مشابه با آنچه بیمهگر برای ارائهدهندگان مشارکتکننده فعلی که خدمات مشابهی را ارائه میدهند و در همان منطقه جغرافیایی یا منطقه مشابه ارائهدهنده غیرمشارکتکننده فعالیت میکنند، استفاده میکند، جبران شود. نه بیمهگر و نه گروه ارائهدهنده ملزم به ادامه خدمات یک ارائهدهنده غیرمشارکتکننده نیستند اگر ارائهدهنده نرخهای پرداخت پیشبینی شده در این بند را نپذیرد. ارائهدهندهای که موافقت میکند خدمات را طبق این زیربخش ارائه دهد، باید بازپرداخت را به عنوان پرداخت کامل بپذیرد و نباید بیمهشده را برای هیچ مبلغی بیش از نرخ بازپرداخت، به استثنای سهم بیمهشده و فرانشیز طبق زیربخش (ج)، صورتحساب کند.
(ج) موافقت یک ارائهدهنده با شرایط و ضوابط قراردادی و پذیرش نرخهای پرداخت برای ارائه تکمیل خدمات تحت پوشش به یک بیمهشده طبق این زیربخش نباید به عنوان توافق با شرایط و ضوابط قراردادی یا پذیرش نرخهای پرداخت برای سایر بیمهشدگان یا برای هر خدماتی غیر از خدمات تحت پوشش طبق این زیربخش تفسیر شود، و همچنین نباید به عنوان توافق با هر قرارداد دیگری تفسیر شود.
بیمهگر سلامت فسخ قرارداد تکمیل مراقبت
Section § 10133.64
این قانون بیان میکند که هر قراردادی بین یک بیمهگر سلامت و یک ارائهدهنده یا تأمینکننده، که از ۱ ژانویه ۲۰۱۵ به بعد صادر شده باشد، نمیتواند بیمهگر را از به اشتراک گذاشتن اطلاعات با مصرفکنندگان و خریداران در مورد هزینه و کیفیت خدمات مراقبتهای بهداشتی منع کند. هر بند قراردادی که سعی در انجام این کار داشته باشد، معتبر نیست. بیمهگران باید ۳۰ روز قبل به ارائهدهندگان اطلاع دهند تا دادههای مورد استفاده برای این افشاگریها را بررسی کنند. اگر بیمهگران دادههای خود را در مورد کیفیت به اشتراک میگذارند، باید آن را برای عوامل مختلفی که ممکن است بر دادهها تأثیر بگذارند، تعدیل کنند. وبسایتهای بیمهگران باید به وضوح بیان کنند که ممکن است در مورد دادههای هزینه و کیفیت، به دلیل عوامل تأثیرگذار متعدد، اختلاف نظر وجود داشته باشد. ارائهدهندگان میتوانند با لینک دادن وبسایت خود به اطلاعات بیمهگر پاسخ دهند، و بیمهگران باید اطمینان حاصل کنند که این لینک به راحتی قابل مشاهده است. اصطلاحاتی مانند «مصرفکنندگان»، «ارائهدهندگان» و «تأمینکنندگان» معانی خاصی دارند که در بخشهای مرتبط تعریف شدهاند.
(a)CA بیمه Code § 10133.64(a) قراردادی که در تاریخ ۱ ژانویه ۲۰۱۵ یا پس از آن صادر، اصلاح، تمدید یا تحویل شده است، توسط یا به نمایندگی از یک بیمهگر سلامت و یک ارائهدهنده یا تأمینکننده، نباید حاوی هیچ بندی باشد که توانایی بیمهگر سلامت را در ارائه اطلاعات به مصرفکنندگان یا خریداران در مورد هر یک از موارد زیر محدود کند:
(1)CA بیمه Code § 10133.64(a)(1) محدوده هزینه یک روش درمانی یا یک دوره کامل درمان، از جمله، اما نه محدود به، خدمات تسهیلاتی، حرفهای و تشخیصی، داروهای تجویزی، تجهیزات پزشکی بادوام، و سایر اقلام و خدمات مرتبط با درمان.
(2)CA بیمه Code § 10133.64(a)(2) کیفیت خدمات ارائهشده توسط ارائهدهنده یا تأمینکننده.
(b)CA بیمه Code § 10133.64(b) هر بند قراردادی که با این بخش مغایرت داشته باشد، باطل و غیرقابل اجرا خواهد بود.
(c)CA بیمه Code § 10133.64(c) یک بیمهگر سلامت باید قبل از ارائه اطلاعات هزینه یا کیفیت به مصرفکنندگان یا خریداران، از جمله بازنگریهای اساسی یا افزودن اطلاعات جدید، فرصت ۳۰ روزه پیشاپیشی را به ارائهدهنده یا تأمینکننده برای بررسی روششناسی و دادههای توسعهیافته و گردآوریشده توسط بیمهگر سلامت، و مورد استفاده طبق بند (a)، فراهم کند. در زمانی که بیمهگر سلامت فرصت بررسی روششناسی و دادهها را به ارائهدهنده یا تأمینکننده میدهد، باید به صورت کتبی نیز به ارائهدهنده یا تأمینکننده اطلاع دهد که فرصت ارائه لینک وبسایت اینترنتی طبق بند (f) را دارند.
(d)CA بیمه Code § 10133.64(d) اگر اطلاعاتی که قرار است به بیمهگذاران و بیمهشدگان در مورد کیفیت خدمات ارائهشده توسط یک ارائهدهنده یا تأمینکننده ارائه شود، دادههایی باشد که بیمهگر توسعه داده و گردآوری کرده است، بیمهگر باید از عوامل تعدیل ریسک مناسب برای در نظر گرفتن ویژگیهای مختلف جمعیت، مانند ترکیب موارد، شدت وضعیت بیمار، بیماریهای همراه، موارد پرت و سایر عوامل برای در نظر گرفتن تفاوتها در استفاده از منابع مراقبتهای بهداشتی در میان ارائهدهندگان و تأمینکنندگان استفاده کند.
(e)CA بیمه Code § 10133.64(e) هر وبسایت اینترنتی که متعلق به یک بیمهگر سلامت باشد یا توسط آن کنترل شود، یا توسط شخص یا نهاد دیگری تحت قرارداد با یا به نمایندگی از یک بیمهگر سلامت اداره شود، که اطلاعات توسعهیافته و گردآوریشده توسط بیمهگر سلامت را که در این بخش به آن اشاره شده است، نمایش میدهد، باید به طور برجسته بیانیه زیر را منتشر کند:
«مراکز یا ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی ممکن است با روششناسی مورد استفاده برای تعریف محدودههای هزینه، دادههای هزینه یا معیارهای کیفیت مخالف باشند. عوامل بسیاری ممکن است بر هزینه یا کیفیت تأثیر بگذارند، از جمله، اما نه محدود به، هزینه مراقبتهای بدون بیمه و خیریه، نوع و شدت رویهها، ترکیب موارد یک مرکز، خدمات ویژه مانند مراکز تروما، واحدهای سوختگی، برنامههای پزشکی و سایر برنامههای آموزشی، تحقیقات، خدمات پیوند، فناوری، ترکیب پرداختکنندگان، و سایر عوامل مؤثر بر مراکز و ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی.»
یک بیمهگر سلامت و یک ارائهدهنده یا تأمینکننده از توافق کتبی متقابل بر سر روش جایگزینی برای انتقال این بیانیه منع نمیشوند.
(f)CA بیمه Code § 10133.64(f) اگر یک ارائهدهنده یا تأمینکننده انتخاب کند که یک لینک وبسایت اینترنتی ارائه دهد که در آن پاسخی به انتشار بیمهگر سلامت یافت شود، باید این کار را به موقع انجام دهد تا الزامات این بخش را برآورده سازد. اگر یک ارائهدهنده یا تأمینکننده انتخاب کند که پاسخی ارائه دهد، بیمهگر باید به روشی که به راحتی قابل شناسایی باشد، یک لینک برجسته به وبسایت اینترنتی ارائهدهنده یا تأمینکننده که در آن پاسخی به انتشار بیمهگر سلامت یافت شود، منتشر کند. یک بیمهگر سلامت و یک ارائهدهنده یا تأمینکننده از توافق کتبی متقابل بر سر روش جایگزینی برای انتقال پاسخ ارائهدهنده یا تأمینکننده منع نمیشوند.
(g)CA بیمه Code § 10133.64(g) برای اهداف این بخش، تعاریف زیر اعمال میشود:
(1)CA بیمه Code § 10133.64(g)(1) «مصرفکنندگان» به معنای بیمهگذاران یا بیمهشدگان بیمهگر سلامت یا ذینفعان یک ترتیب پوشش سلامت خودتأمین که توسط بیمهگر سلامت اداره میشود یا سایر اشخاصی است که حق دسترسی به خدمات از طریق شبکهای که توسط بیمهگر سلامت ایجاد شده است را دارند.
(2)CA بیمه Code § 10133.64(g)(2) «ارائهدهنده» همان معنایی را دارد که این اصطلاح در بخش 10117.52 تعریف شده است.
(3)CA بیمه Code § 10133.64(g)(3) «خریداران» به معنای حامیان یک ترتیب پوشش سلامت خودتأمین است که توسط بیمهگر سلامت اداره میشود.
(4)CA بیمه Code § 10133.64(g)(4) «تأمینکننده» همان معنایی را دارد که این اصطلاح در بخش 10117.52 تعریف شده است.
قراردادهای بیمهگر سلامت ارائهدهندگان و تأمینکنندگان شفافیت هزینه
Section § 10133.65
این قانون، که به عنوان منشور حقوق ارائهدهندگان خدمات درمانی شناخته میشود، قوانینی را برای قراردادهای بین شرکتهای بیمه درمانی و ارائهدهندگان خدمات درمانی تعیین میکند. قراردادهای پس از ۱ ژانویه ۲۰۰۳، نمیتوانند ارائهدهندگان را مجبور کنند که بیش از ظرفیت خود بیمار بپذیرند، قوانین افشا نشدهای را برای برنامههای کیفیت یا بهرهبرداری تحمیل کنند، با قوانین بیمه در تضاد باشند، یا محرمانگی اطلاعات بیمار را نقض کنند.
اگر یک شرکت بیمه درمانی بخواهد تغییرات مهمی در قرارداد ایجاد کند، باید ۴۵ روز کاری قبل به ارائهدهندگان اطلاع دهد، که به ارائهدهنده اجازه میدهد در صورت عدم موافقت، قرارداد را فسخ کند.
برای بیمه دندانپزشکی، شرکتهای بیمه باید ۴۵ روز قبل از هرگونه تغییر اساسی در قوانین قرارداد یا سیستمهای پرداخت، به دندانپزشکان اطلاع دهند و سالانه، در صورت درخواست، قراردادهای بهروز شده را ارائه دهند. هر قراردادی که این قوانین را نقض کند، باطل و غیرقابل اجرا است.
اداره بیمه باید سالانه در مورد شکایات ارائهدهندگان گزارش دهد، و این بخش نرخهای پرداخت بین شرکتهای بیمه و ارائهدهندگان را تعیین نمیکند.
(a)CA بیمه Code § 10133.65(a) این بخش به عنوان منشور حقوق ارائهدهندگان خدمات درمانی شناخته میشود و ممکن است به آن استناد شود.
(b)CA بیمه Code § 10133.65(b) هیچ قراردادی که در تاریخ ۱ ژانویه ۲۰۰۳ یا پس از آن صادر، اصلاح یا تمدید شده باشد، بین یک شرکت بیمه درمانی و یک ارائهدهنده خدمات درمانی برای ارائه مزایای تحت پوشش با نرخهای پرداخت جایگزین به یک بیمهشده، نباید شامل هیچ یک از شرایط زیر باشد:
(1)CA بیمه Code § 10133.65(b)(1) شرطی که ارائهدهنده خدمات درمانی را ملزم به پذیرش بیماران اضافی فراتر از تعداد توافقشده در قرارداد یا در صورت عدم وجود تعداد مشخص کند، اگر، به تشخیص حرفهای معقول ارائهدهنده، پذیرش بیماران اضافی دسترسی بیماران به مراقبت یا تداوم آن را به خطر اندازد.
(2)CA بیمه Code § 10133.65(b)(2) الزامی برای رعایت برنامهها یا رویههای بهبود کیفیت یا مدیریت بهرهبرداری یک شرکت بیمه درمانی، مگر اینکه این الزام حداقل ۱۵ روز کاری قبل از امضای قرارداد توسط ارائهدهنده، به طور کامل به ارائهدهنده خدمات درمانی افشا شده باشد. با این حال، شرکت بیمه درمانی میتواند در هر زمان تغییری در برنامهها یا رویههای بهبود کیفیت یا مدیریت بهرهبرداری ایجاد کند، اگر این تغییر برای رعایت قوانین یا مقررات ایالتی یا فدرال یا هرگونه الزامات اعتباربخشی یک سازمان اعتباربخشی بخش خصوصی ضروری باشد. هرگونه تغییر در برنامهها یا رویههای بهبود کیفیت یا مدیریت بهرهبرداری باید مطابق با بند (c) انجام شود.
(3)CA بیمه Code § 10133.65(b)(3) شرطی که از بین ببرد یا در تضاد باشد با هر یک از مفاد قانون بیمه.
(4)CA بیمه Code § 10133.65(b)(4) الزامی برای اجازه دسترسی به اطلاعات بیمار در نقض قوانین فدرال یا ایالتی مربوط به محرمانگی اطلاعات بیمار.
(c)CA بیمه Code § 10133.65(c) اگر قراردادی با یک شرکت بیمه درمانی باشد که نرخهای پرداخت جایگزین را با ارائهدهنده برای ارائه مزایا به بیمهشدگان مذاکره و ترتیب میدهد، قرارداد ممکن است شامل مفادی باشد که به شرکت بیمه درمانی اجازه میدهد تغییرات اساسی در قرارداد ایجاد کند، اگر شرکت بیمه درمانی حداقل ۴۵ روز کاری قبل از تغییر به ارائهدهنده اطلاع دهد، و ارائهدهنده حق دارد قبل از اجرای تغییر، قرارداد را فسخ کند.
(d)CA بیمه Code § 10133.65(d) در خصوص یک بیمهنامه درمانی پوششدهنده خدمات دندانپزشکی یا یک بیمهنامه درمانی تخصصی پوششدهنده خدمات دندانپزشکی، تمام موارد زیر اعمال میشود:
(1)CA بیمه Code § 10133.65(d)(1) اگر تغییر اساسی در قوانین، دستورالعملها، سیاستها یا رویههای شرکت بیمه درمانی در مورد قرارداد با ارائهدهندگان دندانپزشکی یا پوشش یا پرداخت برای خدمات دندانپزشکی ایجاد شود، شرکت بیمه باید حداقل ۴۵ روز کاری اخطار کتبی به دندانپزشکانی که با شرکت بیمه قرارداد دارند ارائه دهد تا خدمات تحت بیمهنامههای درمانی فردی یا گروهی شرکت بیمه، از جمله بیمهنامههای درمانی تخصصی، را ارائه دهند. برای اهداف این بند، اخطار کتبی شامل اخطار از طریق پست الکترونیکی یا فکس خواهد بود. این بند علاوه بر سایر الزامات قابل اجرا که تحت این بخش اعمال میشود، اعمال خواهد شد.
(2)CA بیمه Code § 10133.65(d)(2) برای اهداف بند (1)، تغییر اساسی ایجاد شده در قوانین، دستورالعملها، سیاستها یا رویههای شرکت بیمه درمانی در مورد قرارداد با ارائهدهندگان دندانپزشکی یا پوشش یا پرداخت برای خدمات دندانپزشکی عبارت است از: تغییری در سیستمی که شرکت بیمه ادعاها را برای درمان بررسی و پرداخت میکند و ممکن است باعث تأخیر یا اختلال در پردازش ادعاها یا تعیین صلاحیت شود، یا تغییری در پوشش عمومی یا سیاستهای عمومی شرکت بیمه که بر نرخها و هزینههای پرداختی به ارائهدهندگان تأثیر میگذارد.
(3)CA بیمه Code § 10133.65(d)(3) یک شرکت بیمه که قرارداد خود را با یک ارائهدهنده دندانپزشکی به طور خودکار تمدید میکند، باید سالانه، ظرف ۶۰ روز پس از درخواست ارائهدهنده، به صورت آنلاین، از طریق ایمیل یا به صورت کاغذی، یک نسخه از قرارداد فعلی خود و خلاصهای از تغییرات شرح داده شده در بند (c) که از زمان صدور یا آخرین تمدید قرارداد اعمال شده است، در دسترس ارائهدهنده قرار دهد.
(e)CA بیمه Code § 10133.65(e) هر شرط قراردادی که بند (b)، (c) یا (d) را نقض کند، باطل، غیرقانونی و غیرقابل اجرا خواهد بود.
(f)CA بیمه Code § 10133.65(f) اداره بیمه باید سالانه تمام شکایات ارائهدهندگان را که تحت این بخش دریافت میکند، گردآوری کند و تا ۱۵ مارس هر سال تقویمی، تعداد و ماهیت این شکایات را به مجلس قانونگذاری و فرماندار گزارش دهد.
(g)CA بیمه Code § 10133.65(g) هیچ چیز در این بخش نباید به گونهای تفسیر یا اعمال شود که نرخ پرداخت را که باید در قراردادهای بین شرکتهای بیمه درمانی و ارائهدهندگان خدمات درمانی گنجانده شود، تعیین کند.
(h)CA بیمه Code § 10133.65(h) برای اهداف این بخش، تعاریف زیر اعمال میشود:
(1)CA بیمه Code § 10133.65(h)(1) «ارائهدهنده خدمات درمانی» به معنای هر شخص حرفهای، گروه پزشکی، انجمن مستقل پزشکان، سازمان، مرکز درمانی، یا شخص یا مؤسسه دیگری است که توسط ایالت برای ارائه یا فراهم کردن خدمات درمانی مجوز یا اختیار دارد.
(2)CA بیمه Code § 10133.65(h)(2) «شرکت بیمه درمانی» به معنای هر شرکت بیمه پذیرفتهشدهای است که بیمه درمانی را، طبق تعریف در بخش (106)، ارائه میدهد و با یک ارائهدهنده قرارداد میبندد تا مزایای تحت پوشش را با نرخهای پرداخت جایگزین ارائه دهد.
(3)CA بیمه Code § 10133.65(h)(3) «اساسی» به معنای شرطی در یک قرارداد است که یک فرد معقول در تعیین اقدامی که باید در مورد آن شرط انجام شود، به آن اهمیت میدهد.
منشور حقوق ارائهدهندگان خدمات درمانی قراردادهای شرکت بیمه درمانی محرمانگی بیمار
Section § 10133.66
این قانون شرکتهای بیمه سلامت را ملزم میکند که هنگام رسیدگی به ادعاها از سوی ارائهدهندگان، از چندین دستورالعمل پیروی کنند. اولاً، بیمهگران نمیتوانند مهلت ارسال ادعا را برای ارائهدهندگان طرف قرارداد کمتر از 90 روز و برای ارائهدهندگان غیرطرف قرارداد کمتر از 180 روز تعیین کنند، مگر اینکه قوانین دیگری خلاف آن را ایجاب کنند. اگر ادعایی به دلیل تأخیر در ارسال رد شود، اما ارائهدهنده دلیل موجهی داشته باشد، ادعا همچنان میتواند پردازش شود.
بیمهگران نمیتوانند درخواست بازپرداخت برای ادعاهای پرداختشده اضافی را داشته باشند، مگر اینکه ظرف یک سال از تاریخ پرداخت، به ارائهدهندگان اطلاع کتبی با توضیحات دقیق ارائه دهند. با این حال، کلاهبرداری یا اظهارات نادرست از سوی ارائهدهنده میتواند این محدودیت زمانی را افزایش دهد. تمام ادعاها باید ظرف 15 روز کاری تأیید شوند و ارائهدهندگان باید بتوانند به راحتی وضعیت تأیید را بررسی کنند.
برای شفافیت، بیمهگران باید سالانه و بنا به درخواست، اطلاعات دقیق در مورد پرداختها و سیاستها را با ارائهدهندگان به اشتراک بگذارند. این شامل جداول تعرفه و توضیحات واضح در مورد نحوه بازپرداخت خدمات، به ویژه برای موارد پیچیده است، ضمن رعایت اسرار تجاری و حق چاپ. بیمهگران میتوانند از وبسایتها برای افشای این اطلاعات استفاده کنند، به شرطی که 45 روز قبل از ارسال تغییرات، به ارائهدهندگان اطلاع دهند.
یک بیمهگر سلامت باید از تمام موارد زیر پیروی کند:
(a)CA بیمه Code § 10133.66(a) مهلتهایی برای دریافت ادعا از ارائهدهنده حرفهای که ادعایی را از طرف یک بیمهشده یا طبق قرارداد ارائهدهنده حرفهای با یک بیمهگر سلامت ارسال میکند، نباید کمتر از 90 روز برای ارائهدهندگان طرف قرارداد و 180 روز برای ارائهدهندگان غیرطرف قرارداد پس از تاریخ ارائه خدمت تعیین شود، مگر اینکه توسط هر قانون یا مقررات ایالتی یا فدرال الزامی شده باشد. اگر یک بیمهگر سلامت پرداختکننده اصلی تحت هماهنگی مزایا نباشد، بیمهگر نباید مهلتی برای ارسال ادعاهای تکمیلی یا هماهنگی مزایا به هیچ پرداختکننده ثانویهای تعیین کند که کمتر از 90 روز از تاریخ پرداخت یا تاریخ اعتراض، رد، یا اطلاع از پرداختکننده اصلی باشد. یک بیمهگر سلامت که ادعایی را به دلیل ارسال خارج از مهلت ارسال ادعا رد میکند، باید پس از اثبات دلیل موجه برای تأخیر توسط ارائهدهنده، ادعا را طبق بخش 10123.13 یا 10123.147، هر کدام که قابل اجرا باشد، بپذیرد و رسیدگی کند. این بند فرعی نباید هیچ یک از حقوقی را که ارائهدهندگان ممکن است تحت هر قانون مرور زمان قابل اجرا یا مقررات ضد سلب حق موجود تحت قوانین ایالت کالیفرنیا داشته باشند، تغییر دهد یا تحت تأثیر قرار دهد.
(b)CA بیمه Code § 10133.66(b) درخواستهای بازپرداخت برای پرداخت اضافی یک ادعا، از جمله درخواستهای انجام شده طبق بخش 10123.145، نباید انجام شود، مگر اینکه یک درخواست کتبی برای بازپرداخت ظرف 365 روز از تاریخ پرداخت ادعای پرداختشده اضافی به ارائهدهنده ارسال شود. اخطار کتبی باید به وضوح ادعا، نام بیمار و تاریخ ارائه خدمت را شناسایی کند و باید شامل توضیح واضحی از مبنایی باشد که بر اساس آن اعتقاد بر این است که مبلغ پرداخت شده برای ادعا بیش از مبلغ مقرر بوده است، از جمله سود و جریمههای مربوط به ادعا. محدودیت زمانی 365 روزه اعمال نخواهد شد اگر پرداخت اضافی به طور کامل یا جزئی ناشی از کلاهبرداری یا اظهارات نادرست از سوی ارائهدهنده باشد.
(c)CA بیمه Code § 10133.66(c) دریافت هر ادعا باید شناسایی و تأیید شود، کامل باشد یا نباشد، و تاریخ ثبت شده دریافت باید به همان شیوهای که ادعا ارسال شده است یا از طریق وسایل الکترونیکی، تلفن، وبسایت، یا روش اطلاعرسانی قابل دسترس دیگری که مورد توافق طرفین باشد، افشا شود، به طوری که ارائهدهنده بتواند به راحتی دریافت ادعا توسط بیمهگر و تاریخ ثبت شده دریافت را ظرف 15 روز کاری از تاریخ دریافت ادعا توسط دفتری که برای دریافت ادعا تعیین شده است، تأیید کند.
اگر یک مدعی ادعایی را به یک بیمهگر سلامت با استفاده از یک مرکز تسویه ادعاها ارسال کند، شناسایی و تأیید آن به مرکز تسویه در چارچوبهای زمانی ذکر شده در بالا به منزله رعایت این بخش خواهد بود.
(d)CA بیمه Code § 10133.66(d) از تاریخ 1 ژوئیه 2006، قبل از عقد قرارداد، سالانه پس از آن در یا قبل از تاریخ سالگرد قرارداد، و علاوه بر این، بنا به درخواست کتبی ارائهدهنده طرف قرارداد، بیمهگر سلامت باید تمام اطلاعات زیر را در قالب الکترونیکی به ارائهدهندگان طرف قرارداد افشا کند:
(1)CA بیمه Code § 10133.66(d)(1) مبلغ پرداخت برای هر خدمت که تحت قرارداد ارائه میشود، از جمله هرگونه جداول تعرفه یا سایر عوامل یا واحدهای مورد استفاده در تعیین هزینهها برای هر خدمت. تا آنجا که بازپرداخت طبق یک جدول تعرفه مشخص انجام میشود، قرارداد باید آن جدول تعرفه را با ارجاع، از جمله سال جدول، در خود بگنجاند. برای هر جدول تعرفه اختصاصی، قرارداد باید شامل جزئیات کافی باشد که مبالغ پرداخت مربوط به آن جدول تعرفه را بتوان به دقت پیشبینی کرد.
(2)CA بیمه Code § 10133.66(d)(2) سیاستها و قوانین پرداخت دقیق و روشهای کدگذاری غیر استاندارد مورد استفاده برای رسیدگی به ادعاها، که باید، مگر اینکه قانون ایالتی به نحو دیگری منع کرده باشد، تمام موارد زیر را انجام دهند:
(A)CA بیمه Code § 10133.66(d)(2)(A) در صورت موجود بودن، با اصطلاحات رویهای فعلی (CPT) و استانداردهای پذیرفته شده توسط انجمنها و سازمانهای پزشکی شناخته شده ملی، نهادهای نظارتی فدرال، و سازمانهای اصلی اعتباربخشی سازگار باشد.
(B)CA بیمه Code § 10133.66(d)(2)(B) به وضوح و با دقت بیان کند که چه چیزی تحت پوشش هرگونه مقررات پرداخت کلی برای خدمات حرفهای و سازمانی، هرگونه مقررات پرداخت کلی برای تمام خدمات لازم به عنوان بخشی از یک دوره درمان در یک محیط سازمانی، و هرگونه ترتیبات کلی دیگر مانند پرداختهای روزانه بیمارستان قرار میگیرد.
(C)CA بیمه Code § 10133.66(d)(2)(C) حداقل، سیاستها را در مورد تمام موارد زیر به وضوح و با دقت بیان کند:
(i)CA بیمه Code § 10133.66(d)(2)(C)(i) تجمیع خدمات یا هزینههای متعدد، و تعدیلات پرداخت به دلیل تغییرات کدگذاری.
(ii)CA بیمه Code § 10133.66(d)(2)(C)(ii) بازپرداخت برای رویههای متعدد.
(iii)CA بیمه Code § 10133.66(d)(2)(C)(iii) بازپرداخت برای جراحان دستیار.
(iv)CA بیمه Code § 10133.66(d)(2)(C)(iv) بازپرداخت برای تجویز واکسیناسیون و داروهای تزریقی.
(v)CA بیمه Code § 10133.66(d)(2)(C)(v) شناسایی اصلاحکنندههای CPT.
افشای اطلاعات مورد نیاز این بخش باید با جزئیات کافی و در قالبی قابل فهم باشد که اطلاعات محرمانه تجاری اختصاصی را فاش نکند یا قانون کپیرایت یا فرآیندهای ثبت اختراع را نقض نکند، به طوری که یک فرد معقول با آموزش، تجربه و صلاحیت کافی در پردازش ادعاها بتواند پرداخت را طبق شرایط قرارداد تعیین کند.
یک بیمهگر سلامت میتواند جداول تعرفه الزامی شده توسط این بخش را از طریق استفاده از یک وبسایت افشا کند، مشروط بر اینکه حداقل 45 روز قبل از اجرای فرمت انتقال وبسایت یا ارسال هرگونه تغییر در اطلاعات وبسایت، اخطار کتبی به ارائهدهنده طرف قرارداد ارائه دهد.
بیمهگران سلامت مهلت ارسال ادعا ارائهدهندگان طرف قرارداد
Section § 10133.67
این قانون به کمیسر بیمه اجازه میدهد تا در صورتی که ارائهدهنده خدمات درمانی برای خدماتی که تحت پوشش بیمهنامه درمانی فرد بیمهشده قرار دارند، مطالبهای ارائه کرده باشد، پرداخت را مستقیماً به آن ارائهدهنده تأیید کند.
پرداخت به ارائهدهنده خدمات درمانی کمیسر بیمه ارائه مطالبه
Section § 10133.641
این قانون از بیمهگران سلامت جلوگیری میکند که ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی را بر اساس احکام، محکومیتها یا اقدامات انضباطی خاصی از سایر ایالتها فسخ، عدم تمدید یا جریمه کنند، به شرطی که آن اقدامات با مراقبتهای قانونی در کالیفرنیا تداخل داشته باشند. ارائهدهندگان نمیتوانند به دلیل مشارکت در میفپریستون یا سقط جنین دارویی که در کالیفرنیا قانونی است، مورد تبعیض قرار گیرند. این قانون شامل اقداماتی که طبق قوانین کالیفرنیا مشکلساز خواهند بود، نمیشود. اجرای این قانون تحت اختیار کمیسر و مطابق با قانون دولتی است.
(الف) قراردادی بین یک بیمهگر سلامت و ارائهدهنده خدمات مراقبتهای بهداشتی نباید حاوی هیچ شرطی باشد که منجر به فسخ یا عدم تمدید قرارداد شود یا به نحو دیگری ارائهدهنده را جریمه کند، صرفاً بر اساس هر یک از موارد زیر:
(۱) یک حکم مدنی صادر شده در ایالت دیگر، یک محکومیت کیفری در ایالت دیگر، یا یک اقدام انضباطی حرفهای دیگر در ایالت دیگر، اگر حکم، محکومیت یا اقدام انضباطی حرفهای صرفاً بر اساس اعمال قانون ایالت دیگری باشد که با حق شخص برای دریافت مراقبتی که در این ایالت قانونی خواهد بود، تداخل داشته باشد.
(۲) ساخت، حمل و نقل، توزیع، تحویل، دریافت، کسب، فروش، نگهداری، تأمین، توزیع (دارو)، بستهبندی مجدد، یا ذخیرهسازی میفپریستون با نام تجاری یا ژنریک یا هر داروی مورد استفاده برای سقط جنین دارویی که طبق قوانین این ایالت قانونی است.
(ب) یک بیمهگر سلامت نباید در رابطه با ارائه یا قراردادهای خدمات حرفهای، علیه یک ارائهدهنده دارای مجوز صرفاً بر اساس هر یک از موارد زیر تبعیض قائل شود:
(۱) یک حکم مدنی صادر شده در ایالت دیگر، یک محکومیت کیفری در ایالت دیگر، یا یک اقدام انضباطی حرفهای دیگر در ایالت دیگر، اگر حکم، محکومیت یا اقدام انضباطی حرفهای صرفاً بر اساس اعمال قانون ایالت دیگری باشد که با حق شخص برای دریافت مراقبتی که در این ایالت قانونی خواهد بود، تداخل داشته باشد.
(۲) ساخت، حمل و نقل، توزیع، تحویل، دریافت، کسب، فروش، نگهداری، تأمین، توزیع (دارو)، بستهبندی مجدد، یا ذخیرهسازی میفپریستون با نام تجاری یا ژنریک یا هر داروی مورد استفاده برای سقط جنین دارویی که طبق قوانین این ایالت قانونی است.
(ج) این بخش بر یک حکم مدنی، یک محکومیت کیفری، یا یک اقدام انضباطی اعمال شده در ایالت دیگر که بر اساس رفتاری باشد که ارائهدهنده را تحت قوانین این ایالت مستحق ادعا، اتهام یا اقدام قرار دهد، اعمال نمیشود.
(د) کمیسر میتواند این بخش را مطابق با فصل ۴.۵ (شروع از بخش ۱۱۴۰۰) یا فصل ۵ (شروع از بخش ۱۱۵۰۰) از بخش ۱ از تقسیم ۳ از عنوان ۲ قانون دولتی اجرا کند. این زیربخش، اختیارات اجرایی کمیسر را مطابق با سایر مفاد این قانون یا قانون رویه اداری تضعیف یا محدود نمیکند.
قراردادهای بیمهگر سلامت حمایت از ارائهدهنده مراقبتهای بهداشتی قانون سقط جنین دارویی
Section § 10133.661
این قانون از کمیسر بیمه میخواهد که تا ۱ ژوئیه ۲۰۰۶ اقدامات خاصی را برای کمک به مصرفکنندگان در مسائل مربوط به بیمه سلامت انجام دهد. کمیسر باید شماره تلفن رایگان اداره را برای رسیدگی به شکایات اعلام کند و یک صفحه وب اختصاصی برای شکایات و استعلامات مربوط به بیمه سلامت راهاندازی کند. این صفحه وب باید شامل شماره رایگان، فهرستی از بیمهگران دارای مجوز، راهنماهای حقوق مصرفکننده و فرم شکایت برای ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی باشد.
افراد میتوانند شکایات کتبی را در مورد نحوه رسیدگی به ادعاها یا بیمهنامهها، یا در مورد سوء رفتار بیمهگران ثبت کنند. اداره باید ظرف ۱۰ روز کاری شکایات را تأیید کند، ظرف ۶۰ روز تصمیمگیری کند و ظرف ۳۰ روز پس از آن تصمیم، شاکی را از تصمیم نهایی مطلع سازد. این اطلاعرسانی باید دلایل تصمیم را خلاصه کند.
در یا قبل از ۱ ژوئیه ۲۰۰۶، کمیسر، بر اساس اختیارات خود طبق بخش 12921.1، باید تمام وظایف زیر را نیز انجام دهد:
(a)CA بیمه Code § 10133.661(a) اطلاعیههایی ارائه دهد که مصرفکنندگان بیمه سلامت و ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی آنها را از شماره تلفن رایگان اداره که به رسیدگی به شکایات اختصاص یافته است و از در دسترس بودن صفحه وب اینترنتی که طبق این بخش ایجاد شده است، و فرآیند ثبت شکایت در اداره و ارسال استعلام به آن مطلع سازد.
(b)CA بیمه Code § 10133.661(b) یک صفحه وب اینترنتی واقع در وبسایت عمومی اینترنتی اداره ایجاد کند که منحصراً به رسیدگی به شکایات و استعلامات مربوط به مسائل بیمه سلامت از سوی بیمهشدگان و ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی آنها اختصاص یافته است. این صفحه وب باید اطلاعاتی را به بیمهشدگان و ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی آنها در مورد ثبت شکایت و انجام استعلام در خصوص یک بیمهگر سلامت ارائه دهد و حداقل باید اطلاعات زیر را ارائه دهد:
(1)CA بیمه Code § 10133.661(b)(1) شماره تلفن رایگان اداره.
(2)CA بیمه Code § 10133.661(b)(2) فهرستی از تمام بیمهگران سلامت دارای مجوز از اداره.
(3)CA بیمه Code § 10133.661(b)(3) راهنماهای آموزشی و اطلاعاتی برای مصرفکنندگان بیمه سلامت و ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی که حقوق آنها را طبق این قانون شرح میدهد. این راهنماها باید آسانخوان و قابل فهم باشند و باید در دسترس عموم قرار گیرند، از جمله دسترسی از طریق وبسایت اینترنتی اداره.
(4)CA بیمه Code § 10133.661(b)(4) یک فرم شکایت جداگانه و استاندارد برای ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی جهت ثبت شکایت.
(c)CA بیمه Code § 10133.661(c) یک بیمهشده یا ارائهدهنده مراقبتهای بهداشتی میتواند شکایت کتبی را به اداره در خصوص رسیدگی به یک ادعا یا سایر تعهدات تحت یک بیمهنامه سلامت توسط یک بیمهگر سلامت یا آژانس تولید، یا در خصوص سوء رفتار ادعایی توسط یک بیمهگر سلامت یا آژانس تولید ارائه دهد. کمیسر باید ظرف ۱۰ روز کاری پس از دریافت شکایت، شاکی را از دریافت آن مطلع سازد. کمیسر باید ظرف ۶۰ روز تقویمی از تاریخ دریافت شکایت، در مورد آن تصمیمگیری کند، مگر اینکه کمیسر، به صلاحدید خود، تشخیص دهد که زمان اضافی برای ارزیابی کامل و منصفانه شکایت به طور منطقی لازم است. کمیسر باید ظرف ۳۰ روز پس از اقدام نهایی، شاکی را از اقدام نهایی انجام شده در مورد شکایت وی مطلع سازد. این اطلاعرسانی باید شامل خلاصهای باشد که دلایل کمیسر برای اقدام نهایی را توضیح میدهد.
شکایات بیمه سلامت حقوق مصرفکننده شماره رایگان
