(a)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(a) با وجود هر قانون دیگری، قرارداد طرح خدمات درمانی که مزایای پزشکی، جراحی و بیمارستانی را پوشش میدهد، به استثنای قرارداد طرح خدمات درمانی تخصصی، باید هزینههای آزمایشهای تشخیصی و غربالگری COVID-19 و خدمات درمانی مرتبط با آزمایشهای تشخیصی و غربالگری را که توسط سازمان غذا و داروی فدرال برای COVID-19 تأیید شده یا مجوز استفاده اضطراری دریافت کردهاند، پوشش دهد، صرفنظر از اینکه خدمات توسط ارائهدهنده درون شبکه یا خارج از شبکه ارائه میشوند. پوشش مورد نیاز این بخش مشمول فرانشیز، همپرداختی، کسر از تعهد یا هر شکل دیگری از مشارکت در هزینه نخواهد بود. خدمات مرتبط با آزمایشهای تشخیصی و غربالگری COVID-19 شامل، اما نه محدود به، ویزیتهای بیمارستان یا مطب ارائهدهنده خدمات درمانی برای دریافت آزمایش، محصولات مرتبط با آزمایش، انجام آزمایش، و اقلام و خدماتی است که به عنوان بخشی از آزمایش به یک بیمهشده ارائه میشود. خدمات مرتبط با آزمایشهای تشخیصی و غربالگری COVID-19 شامل پرداختهای پاداش برای استفاده از تجهیزات تخصصی یا پردازش سریع نمیشود.
(1)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(a)(1) تا آنجا که یک ارائهدهنده خدمات درمانی در صورت عدم وجود این بخش، حق دریافت مشارکت در هزینه را داشت، طرح خدمات درمانی باید مبلغ آن مشارکت در هزینه از دست رفته را به ارائهدهنده خدمات درمانی بازپرداخت کند.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(a)(2) قرارداد طرح خدمات درمانی نباید پیشتأیید یا هرگونه الزامات مدیریت استفاده دیگری را برای آزمایشهای تشخیصی و غربالگری COVID-19 اعمال کند.
(3)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(a)(3) در خصوص یک بیمهشده، طرح خدمات درمانی باید ارائهدهنده آزمایش را بر اساس یکی از موارد زیر بازپرداخت کند:
(A)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(a)(3)(A) اگر طرح درمانی نرخ مشخصی را برای آزمایشهای تشخیصی و غربالگری COVID-19 با آن ارائهدهنده قبل از اعلام وضعیت اضطراری بهداشت عمومی طبق بخش 319 قانون خدمات بهداشت عمومی (42 U.S.C. Sec. 247d) مذاکره کرده باشد، آن نرخ مذاکره شده در طول دوره این اعلامیه اعمال خواهد شد.
(B)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(a)(3)(B) اگر طرح درمانی نرخ مشخصی را برای آزمایشهای تشخیصی و غربالگری COVID-19 با آن ارائهدهنده مذاکره نکرده باشد، طرح میتواند با آن ارائهدهنده نرخی را مذاکره کند.
(4)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(a)(4) برای ارائهدهنده خارج از شبکهای که طرح خدمات درمانی با او نرخ مشخصی برای آزمایشهای تشخیصی و غربالگری COVID-19 و خدمات درمانی مرتبط با آزمایش مذاکره نکرده است، طرح باید ارائهدهنده را برای تمام اقلام یا خدمات آزمایش به مبلغی که معقول است، بر اساس مقایسه با نرخهای رایج بازار برای اقلام یا خدمات آزمایش در منطقه جغرافیایی که قلم یا خدمت ارائه میشود، بازپرداخت کند. ارائهدهنده خارج از شبکه باید این پرداخت را به عنوان پرداخت کامل بپذیرد، نباید از بیمهشده برای خدمات مرتبط با آزمایش درخواست پاداش اضافی کند، و نباید اطلاعات نامطلوب را به آژانس گزارشدهی اعتبار مصرفکننده گزارش دهد یا اقدام قانونی مدنی علیه بیمهشده آغاز کند.
(5)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(a)(5) شش ماه پس از انقضای وضعیت اضطراری بهداشت عمومی فدرال، طرح خدمات درمانی دیگر ملزم به پوشش مشارکت در هزینه برای آزمایشهای تشخیصی و غربالگری COVID-19 و خدمات درمانی مرتبط با آزمایش که توسط ارائهدهنده خارج از شبکه ارائه میشوند، نخواهد بود، مگر اینکه قانون به نحو دیگری ایجاب کند. تمام الزامات دیگر این زیربخش پس از انقضای وضعیت اضطراری بهداشت عمومی فدرال به قوت خود باقی خواهند ماند.
(6)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(a)(6) تغییرات در قرارداد بین یک طرح خدمات درمانی و یک ارائهدهنده که ریسک مالی آزمایشهای تشخیصی و غربالگری مرتبط با وضعیت اضطراری بهداشت عمومی اعلام شده را واگذار میکند، به عنوان یک تغییر اساسی در قرارداد طرفین تلقی خواهد شد. یک طرح خدمات درمانی نباید ریسک مالی را برای هزینه خدمات بیمهشده که تحت این بخش ارائه میشود، به یک ارائهدهنده قراردادی واگذار کند، مگر اینکه طرفین یک بند جدید از قرارداد خود را طبق بخش 1375.7 مذاکره و توافق کرده باشند.
(b)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(b)
(1)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(b)(1) قرارداد طرح خدمات درمانی که مزایای پزشکی، جراحی و بیمارستانی را پوشش میدهد، باید بدون مشارکت در هزینه، هر قلم، خدمت یا واکسیناسیونی را که برای پیشگیری یا کاهش COVID-19 در نظر گرفته شده و در خصوص بیمهشده فردی یکی از موارد زیر باشد، پوشش دهد:
(A)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(b)(1)(A) یک قلم یا خدمت مبتنی بر شواهد که در تاریخ 1 ژانویه 2025، دارای رتبه "A" یا "B" در توصیههای کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده یا هرگونه اصلاح یا مکمل آن توصیه که طبق بخش 120164 تصویب شده باشد، بوده است.
(B)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(b)(1)(B) یک واکسیناسیون که در تاریخ 1 ژانویه 2025، توصیهای از کمیته مشورتی اقدامات ایمنسازی مراکز کنترل و پیشگیری بیماری فدرال یا هرگونه اصلاح یا مکمل آن توصیه که طبق بخش 120164 تصویب شده باشد، داشته است، صرفنظر از اینکه واکسیناسیون برای استفاده روتین توصیه شده باشد.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(b)(2) قلم، خدمت یا واکسیناسیون تحت پوشش بند (1) باید پس از اجرای قانونی که این زیربخش را اصلاح کرده است، پوشش داده شود.
(3)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(b)(3) هرگونه اصلاح یا مکمل توصیههای شرح داده شده در بند (1) باید حداکثر 15 روز کاری پس از تاریخی که وزارت بهداشت عمومی ایالتی توصیههای بهروز شده را طبق بخش 120164 منتشر میکند، تحت پوشش قرار گیرد یا از پوشش حذف شود.
(4)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(b)(4)
(A)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(b)(4)(A) طرح خدمات درمانی مشمول این زیربخش نباید هیچگونه الزامات مشارکت در هزینه، از جمله فرانشیز، همپرداختی یا کسر از تعهد، برای هر قلم، خدمت یا واکسیناسیون شرح داده شده در بند (1) اعمال کند، صرفنظر از اینکه چنین خدمتی توسط ارائهدهنده درون شبکه یا خارج از شبکه ارائه شود.
(B)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(b)(4)(A)(B) تا آنجا که یک ارائهدهنده خدمات درمانی در صورت عدم وجود این بخش، حق دریافت مشارکت در هزینه را داشت، طرح خدمات درمانی باید مبلغ آن مشارکت در هزینه از دست رفته را به ارائهدهنده خدمات درمانی بازپرداخت کند.
(C)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(b)(4)(A)(C) در خصوص یک بیمهشده، طرح خدمات درمانی باید ارائهدهنده واکسیناسیون را بر اساس یکی از موارد زیر بازپرداخت کند:
(i)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(b)(4)(A)(C)(i) اگر طرح درمانی نرخ مذاکره شدهای با آن ارائهدهنده قبل از اعلام وضعیت اضطراری بهداشت عمومی طبق بخش 319 قانون خدمات بهداشت عمومی (42 U.S.C. Sec. 247d) داشته باشد، آن نرخ مذاکره شده در طول دوره این اعلامیه اعمال خواهد شد.
(ii)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(b)(4)(A)(C)(ii) اگر طرح درمانی نرخ مذاکره شدهای با آن ارائهدهنده نداشته باشد، طرح میتواند با آن ارائهدهنده نرخی را مذاکره کند.
(D)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(b)(4)(A)(D) طرح خدمات درمانی نباید مشارکت در هزینه را برای هیچ قلم یا خدمتی که برای ارائه یک قلم، خدمت یا واکسیناسیون شرح داده شده در بند (1) ضروری است، از جمله، اما نه محدود به، ویزیتهای مطب ارائهدهنده و تزریق واکسن، اعمال کند، صرفنظر از اینکه خدمت توسط ارائهدهنده درون شبکه یا خارج از شبکه ارائه شود.
(E)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(b)(4)(A)(E)
(i)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(b)(4)(A)(E)(i) برای ارائهدهنده خارج از شبکهای که طرح خدمات درمانی با او نرخ مذاکره شدهای برای یک قلم، خدمت یا واکسیناسیون شرح داده شده در بند (1) ندارد، طرح خدمات درمانی باید ارائهدهنده را برای تمام اقلام یا خدمات مرتبط، از جمله هر قلم یا خدمتی که برای ارائه یک قلم، خدمت یا واکسیناسیون شرح داده شده در بند (1) ضروری است، به مبلغی که معقول است، بر اساس مقایسه با نرخهای رایج بازار برای چنین اقلام یا خدماتی در منطقه جغرافیایی که قلم یا خدمت ارائه میشود، بازپرداخت کند. ارائهدهنده خارج از شبکه باید این پرداخت را به عنوان پرداخت کامل بپذیرد، نباید از بیمهشده درخواست پاداش اضافی کند، و نباید اطلاعات نامطلوب را به آژانس گزارشدهی اعتبار مصرفکننده گزارش دهد یا اقدام قانونی مدنی علیه بیمهشده برای اقلام، خدمات و واکسیناسیونهای شرح داده شده در زیربخش (b)، از جمله هر قلم یا خدمتی که برای ارائه یک قلم، خدمت یا واکسیناسیون شرح داده شده در بند (1) ضروری است، آغاز کند.
(ii)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(b)(4)(A)(E)(i)(ii) شش ماه پس از انقضای وضعیت اضطراری بهداشت عمومی فدرال، طرح خدمات درمانی دیگر ملزم به پوشش مشارکت در هزینه برای هر قلم، خدمت یا واکسیناسیون شرح داده شده در بند (1) و پوشش اقلام یا خدماتی که برای ارائه اقلام، خدمات یا واکسیناسیونهای شرح داده شده در بند (1) ضروری هستند، هنگامی که توسط ارائهدهنده خارج از شبکه ارائه میشوند، نخواهد بود، مگر اینکه قانون به نحو دیگری ایجاب کند. تمام الزامات دیگر این بخش پس از انقضای وضعیت اضطراری بهداشت عمومی فدرال به قوت خود باقی خواهند ماند.
(5)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(b)(5) طرح خدمات درمانی مشمول این زیربخش نباید پیشتأیید یا هرگونه الزامات مدیریت استفاده دیگری را برای هر قلم، خدمت یا واکسیناسیون شرح داده شده در بند (1) یا برای اقلام یا خدماتی که برای ارائه اقلام، خدمات یا واکسیناسیونهای شرح داده شده در زیربند (D) از بند (3) ضروری هستند، اعمال کند.
(6)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(b)(6) تغییرات در قرارداد بین یک طرح خدمات درمانی و یک ارائهدهنده که ریسک مالی واکسیناسیون مرتبط با وضعیت اضطراری بهداشت عمومی اعلام شده را واگذار میکند، به عنوان یک تغییر اساسی در قرارداد طرفین تلقی خواهد شد. یک طرح درمانی نباید ریسک مالی را برای هزینه خدمات بیمهشده که تحت این بخش ارائه میشود، به یک ارائهدهنده قراردادی واگذار کند، مگر اینکه طرفین یک بند جدید از قرارداد خود را طبق بخش 1375.7 مذاکره و توافق کرده باشند.
(c)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(c) مدیر میتواند راهنماییهایی را به طرحهای خدمات درمانی در خصوص رعایت این بخش صادر کند. این راهنماییها مشمول قانون رویه اداری (فصل 3.5 (شروع از بخش 11340) از بخش 1 از تقسیم 3 از عنوان 2 از قانون دولت) نخواهد بود. اداره باید در صدور راهنماییهای مشخص شده در این زیربخش با وزارت بیمه مشورت کند.
(d)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(d) این بخش، به استثنای زیربخش (h)، به صورت عطف به ماسبق از تاریخ اعلام وضعیت اضطراری ایالتی توسط فرماندار در خصوص همهگیری SARS-CoV-2 (COVID-19) در 4 مارس 2020 اعمال خواهد شد. با وجود بخش 1390، این زیربخش مسئولیت کیفری برای معاملاتی که قبل از 1 ژانویه 2022 رخ دادهاند، ایجاد نمیکند.
(e)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(e) برای اهداف این بخش:
(1)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(e)(1) "آزمایش تشخیصی" به معنای تمام موارد زیر است:
(A)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(e)(1)(A) آزمایشی که برای شناسایی عفونت فعلی یا گذشته در نظر گرفته شده و زمانی انجام میشود که فرد علائم یا نشانههایی مطابق با COVID-19 دارد، یا زمانی که فرد بدون علامت است اما اخیراً در معرض SARS-CoV-2 قرار گرفته یا مشکوک به آن بوده است.
(B)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(e)(1)(B) آزمایش فردی با علائم مطابق با COVID-19.
(C)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(e)(1)(C) آزمایش فردی در نتیجه تلاشهای ردیابی تماس.
(D)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(e)(1)(D) آزمایش فردی که نشان میدهد در معرض فردی با مورد تأیید شده یا مشکوک به COVID-19 قرار گرفته است.
(E)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(e)(1)(E) آزمایش فردی پس از ارزیابی بالینی فردی توسط یک ارائهدهنده خدمات درمانی دارای مجوز.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(e)(2) "آزمایش غربالگری" به معنای آزمایشهایی است که برای شناسایی افراد مبتلا به COVID-19 که بدون علامت هستند و در معرض SARS-CoV-2 قرار گرفتن شناخته شده، مشکوک یا گزارش شدهای ندارند، در نظر گرفته شده است. آزمایش غربالگری به شناسایی موارد ناشناخته کمک میکند تا اقدامات لازم برای جلوگیری از انتقال بیشتر انجام شود. آزمایش غربالگری شامل تمام موارد زیر است:
(A)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(e)(2)(A) کارگران در محیط کار.
(B)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(e)(2)(B) دانشآموزان، اعضای هیئت علمی و کارکنان در محیط مدرسه.
(C)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(e)(2)(C) فردی قبل یا بعد از سفر.
(D)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(e)(2)(D) در خانه برای فردی که علائم مرتبط با COVID-19 را ندارد و در معرض شناخته شده فردی با COVID-19 قرار نگرفته است.
(f)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(f) این بخش یک طرح خدمات درمانی را از ادامه پوشش آزمایشها طبق الزامات قانون و راهنمایی فدرال معاف نمیکند.
(g)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(g) اداره باید طرحهای خدمات درمانی را در قبال دسترسی به موقع به خدمات مورد نیاز تحت این بخش و الزامات پوشش تعیین شده تحت قانون، مقررات یا دستورالعملهای فدرال پاسخگو بداند.
(h)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(h)
(1)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(h)(1) این زیربخش در مورد قرارداد طرح خدمات درمانی که در تاریخ یا پس از تاریخ اجرایی این زیربخش صادر، اصلاح یا تمدید شده و مزایای پزشکی، جراحی و بیمارستانی را پوشش میدهد، به استثنای قرارداد طرح خدمات درمانی تخصصی، در خصوص درمانهای COVID-19 تحت پوشش قرارداد اعمال میشود، که شامل درمانهای تأیید شده یا دارای مجوز استفاده اضطراری توسط سازمان غذا و داروی فدرال برای درمان COVID-19 میشود، هنگامی که توسط یک ارائهدهنده خدمات درمانی دارای مجوز که در محدوده صلاحیت حرفهای و استاندارد مراقبت خود عمل میکند، تجویز یا ارائه شود.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(h)(2) طرح خدمات درمانی باید ارائهدهنده را برای درمانهای شرح داده شده در بند (1) با نرخ مشخص مذاکره شده برای آن درمانها بازپرداخت کند، اگر طرح و ارائهدهنده نرخی را مذاکره کرده باشند. اگر طرح نرخ مذاکره شدهای با ارائهدهنده نداشته باشد، طرح میتواند با ارائهدهنده نرخی را مذاکره کند.
(3)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(h)(3) برای ارائهدهنده خارج از شبکهای که طرح خدمات درمانی با او نرخ مذاکره شدهای برای درمانهای شرح داده شده در بند (1) ندارد، طرح خدمات درمانی باید ارائهدهنده را برای درمانها به مبلغی که معقول است، بر اساس مقایسه با نرخهای رایج بازار برای درمانها در منطقه جغرافیایی که درمان ارائه شده است، بازپرداخت کند. ارائهدهنده خارج از شبکه باید این پرداخت را به عنوان پرداخت کامل بپذیرد، نباید از بیمهشده درخواست پاداش اضافی کند، و نباید اطلاعات نامطلوب را به آژانس گزارشدهی اعتبار مصرفکننده گزارش دهد یا اقدام قانونی مدنی علیه بیمهشده برای درمانهای شرح داده شده در این زیربخش آغاز کند.
(4)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(h)(4) طرح خدمات درمانی باید درمانهای COVID-19 را بدون مشارکت در هزینه، صرفنظر از اینکه درمانها توسط ارائهدهنده درون شبکه یا خارج از شبکه ارائه میشوند، و بدون مدیریت استفاده پوشش دهد. اگر ارائهدهندهای در صورت عدم وجود این بخش، حق دریافت مشارکت در هزینه را داشت، طرح خدمات درمانی باید مبلغ آن مشارکت در هزینه از دست رفته را به ارائهدهنده بازپرداخت کند. ارائهدهنده باید این پرداخت را به عنوان پرداخت کامل بپذیرد، نباید از بیمهشده درخواست پاداش اضافی کند، و نباید اطلاعات نامطلوب را به آژانس گزارشدهی اعتبار مصرفکننده گزارش دهد یا اقدام قانونی مدنی علیه بیمهشده برای درمانها طبق این زیربخش آغاز کند.
(5)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(h)(5) شش ماه پس از انقضای وضعیت اضطراری بهداشت عمومی فدرال، طرح خدمات درمانی دیگر ملزم به پوشش مشارکت در هزینه برای درمانهای COVID-19 که توسط ارائهدهنده خارج از شبکه ارائه میشوند، نخواهد بود، مگر اینکه قانون به نحو دیگری ایجاب کند. تمام الزامات دیگر این زیربخش پس از انقضای وضعیت اضطراری بهداشت عمومی فدرال به قوت خود باقی خواهند ماند.
(6)CA بهداشت و ایمنی Code § 1342.2(h)(6) این بخش در مورد طرح مدیریت شده Medi-Cal که با وزارت خدمات درمانی ایالتی طبق فصل 7 (شروع از بخش 14000) و فصل 8 (شروع از بخش 14200) از بخش 3 از تقسیم 9 از قانون رفاه و مؤسسات قرارداد میبندد، اعمال نمیشود.
