(a)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(a)
به منظور جلوگیری از فروش، اجاره یا انتقال نامناسب قرارداد ارائهدهنده خدمات درمانی، قصد قانونگذار این است که هر ترتیبی که منجر به پرداخت نرخ کاهشیافته توسط پرداختکننده به ارائهدهنده خدمات درمانی برای خدمات درمانی بر اساس مشارکت ارائهدهنده خدمات درمانی در یک شبکه یا پنل میشود، از قبل به ارائهدهنده افشا شود و پرداختکننده باید ذینفعان را فعالانه به استفاده از شبکه تشویق کند، مگر اینکه ارائهدهنده خدمات درمانی موافقت کند تخفیفها را بدون آن تشویق فعال ارائه دهد.
(b)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(b)
از تاریخ ۱ ژوئیه ۲۰۰۰، هر عامل قراردادی که لیست ارائهدهندگان خدمات درمانی طرف قرارداد و نرخهای بازپرداخت قراردادی آنها را به یک پرداختکننده، همانطور که در زیربند (A) از بند (3) از بخش (d) تعریف شده است، یا یک عامل قراردادی دیگر میفروشد، اجاره میدهد، واگذار میکند، منتقل میکند یا انتقال میدهد، هنگام انعقاد یا تمدید قرارداد ارائهدهنده، تمام موارد زیر را انجام دهد:
(1)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(b)(1)
به ارائهدهنده افشا کند که آیا لیست ارائهدهندگان طرف قرارداد ممکن است به سایر پرداختکنندگان یا سایر عوامل قراردادی فروخته، اجاره داده، منتقل یا واگذار شود، و مشخص کند که آیا آن پرداختکنندگان یا عوامل قراردادی شامل بیمهگران غرامت کارگران یا بیمهگران خودرو میشوند یا خیر.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(b)(2)
افشا کند که پرداختکنندگان از چه روشهای خاصی، در صورت وجود، برای تشویق فعالانه ذینفعان پرداختکننده به استفاده از لیست ارائهدهندگان طرف قرارداد هنگام دریافت مراقبتهای پزشکی که به پرداختکننده حق مطالبه نرخ قراردادی را میدهد، استفاده میکنند. برای اهداف این بند، یک پرداختکننده فعالانه ذینفعان خود را تشویق کرده تلقی میشود اگر یکی از موارد زیر رخ دهد:
(A)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(b)(2)(A)
قرارداد پرداختکننده با مشترکین یا بیمهشدگان، مشوقهای مالی مستقیم به ذینفعان برای استفاده از لیست ارائهدهندگان طرف قرارداد هنگام دریافت مراقبتهای پزشکی ارائه میدهد. «مشوقهای مالی» به معنای کاهش فرانشیز (سهم بیمار)، کاهش کسورات، تخفیفهای حق بیمه که مستقیماً به استفاده از پنل ارائهدهنده مربوط میشود، یا جریمههای مالی که مستقیماً به عدم استفاده از پنل ارائهدهنده مربوط میشود.
(B)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(b)(2)(B)
پرداختکننده اطلاعاتی را به ذینفعان خود، که طرفین قرارداد هستند، یا، در مورد بیمه غرامت کارگران، به کارفرما، ارائه میدهد و آنها را از وجود لیست ارائهدهندگان طرف قرارداد از طریق استفاده از روشهای مختلف تبلیغاتی یا بازاریابی که نامها، آدرسها و شماره تلفنهای ارائهدهندگان طرف قرارداد را قبل از انتخاب ارائهدهنده خدمات درمانی به ذینفعان ارائه میدهند، مطلع میسازد. این روشها ممکن است شامل، اما محدود به، استفاده از دایرکتوریهای ارائهدهندگان، یا استفاده از شماره تلفنهای رایگان یا آدرسهای وبسایت اینترنتی که مستقیماً به هر ذینفع ارائه میشود، باشد. با این حال، آدرسهای وبسایت اینترنتی به تنهایی برای برآورده کردن الزامات این زیربند کافی تلقی نخواهد شد. هیچ چیز در این زیربند مانع از آن نخواهد شد که عوامل قراردادی یا پرداختکنندگان فقط لیست ارائهدهندگان واقع در محدوده جغرافیایی معقولی از یک ذینفع را ارائه دهند.
(3)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(b)(3)
افشا کند که آیا پرداختکنندگانی که لیست ارائهدهندگان طرف قرارداد ممکن است به آنها فروخته، اجاره داده، منتقل یا واگذار شود، ممکن است مجاز باشند نرخ قراردادی ارائهدهنده را بدون تشویق فعالانه ذینفعان پرداختکنندگان به استفاده از لیست ارائهدهندگان طرف قرارداد هنگام دریافت مراقبتهای پزشکی، پرداخت کنند. هیچ چیز در این بخش نباید به گونهای تفسیر شود که پرداختکننده را ملزم کند تا ذینفعان خود را فعالانه به استفاده از لیست ارائهدهندگان طرف قرارداد هنگام دریافت مراقبتهای پزشکی در موارد اورژانسی تشویق کند.
(4)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(b)(4)
هنگام امضای اولیه قرارداد، و ظرف ۳۰ روز تقویمی پس از دریافت درخواست کتبی از یک ارائهدهنده یا پنل ارائهدهنده، خلاصهای از پرداختکنندگان شامل تمام پرداختکنندگانی که در حال حاضر واجد شرایط مطالبه نرخ قراردادی ارائهدهنده هستند، به دلیل توافق کتبی مربوطه ارائهدهنده و پرداختکننده با هر عامل قراردادی، افشا کند.
(5)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(b)(5)
به ارائهدهندگان اجازه دهد، هنگام امضای اولیه، تمدید یا اصلاح قرارداد ارائهدهنده، از قرار گرفتن در هر لیستی از ارائهدهندگان طرف قرارداد که به پرداختکنندگانی فروخته، اجاره داده، منتقل یا واگذار میشود که ذینفعان خود را فعالانه به استفاده از لیست ارائهدهندگان طرف قرارداد هنگام دریافت مراقبتهای پزشکی، همانطور که در بند (2) توضیح داده شده است، تشویق نمیکنند، خودداری کنند. انتخاب هر ارائهدهنده تحت این بند برای عامل قراردادی که ارائهدهنده با آن قرارداد دارد و هر عامل قراردادی که لیست ارائهدهندگان طرف قرارداد را خریداری، اجاره یا به نحو دیگری به دست میآورد، الزامآور خواهد بود. یک ارائهدهنده نباید از هیچ لیستی از ارائهدهندگان طرف قرارداد که به پرداختکنندگانی فروخته، اجاره داده، منتقل یا واگذار میشود که ذینفعان خود را فعالانه به استفاده از لیست ارائهدهندگان طرف قرارداد هنگام دریافت مراقبتهای پزشکی تشویق میکنند، بر اساس امتناع ارائهدهنده از قرار گرفتن در هر لیستی از ارائهدهندگان طرف قرارداد که به پرداختکنندگانی فروخته، اجاره داده، منتقل یا واگذار میشود که ذینفعان خود را فعالانه به استفاده از لیست ارائهدهندگان طرف قرارداد هنگام دریافت مراقبتهای پزشکی تشویق نمیکنند، حذف شود.
(6)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(b)(6)
هیچ چیز در این بخش نباید به گونهای تفسیر شود که الزامات یا مقرراتی را بر پرداختکنندگان، همانطور که در زیربند (A) از بند (3) از بخش (d) تعریف شده است، تحمیل کند.
(c)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(c)
از تاریخ ۱ ژوئیه ۲۰۰۰، یک پرداختکننده، همانطور که در زیربند (B) از بند (3) از بخش (d) تعریف شده است، تمام موارد زیر را انجام دهد:
(1)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(c)(1)
توضیح مزایا یا توضیح بازبینی را ارائه دهد که نام شبکهای را مشخص میکند که دارای یک توافق کتبی امضا شده توسط ارائهدهنده است که به موجب آن پرداختکننده، به طور مستقیم یا غیرمستقیم، حق دارد نرخ ترجیحی برای خدمات ارائه شده پرداخت کند.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(c)(2)
ظرف ۳۰ روز کاری پس از دریافت درخواست کتبی از ارائهدهندهای که پرداخت خسارت از پرداختکننده دریافت کرده است، اثبات کند که حق دارد نرخ قراردادی را پرداخت کند. عدم ارائه این اثبات توسط پرداختکننده ظرف ۳۰ روز کاری، پرداختکننده را مسئول مبلغی خواهد کرد که پرداختکننده طبق قرارداد طرح خدمات درمانی مربوطه، از جمله قرارداد طرح خدمات درمانی تخصصی، که ذینفع را پوشش میدهد، ملزم به پرداخت آن بوده است، که این مبلغ ظرف ۱۰ روز کاری پس از دریافت اخطار کتبی از ارائهدهنده، سررسید و قابل پرداخت خواهد بود، و پرداختکننده را از اعمال هرگونه تخفیف آتی از آن ارائهدهنده بدون رضایت کتبی صریح ارائهدهنده منع خواهد کرد تا زمانی که پرداختکننده بتواند به ارائهدهنده اثبات کند که حق دارد نرخ قراردادی را طبق این بند پرداخت کند. یک پرداختکننده در صورتی که با یکی از موارد زیر مطابقت داشته باشد، اثبات کرده تلقی میشود که حق دارد نرخ قراردادی را پرداخت کند:
(A)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(c)(2)(A)
نام شبکهای را افشا کند که دارای یک توافق کتبی با ارائهدهنده است که به موجب آن ارائهدهنده موافقت میکند نرخهای تخفیفخورده را بپذیرد، و روشهای خاصی را که پرداختکننده برای رعایت بند (2) از بخش (b) استفاده میکند، توضیح دهد.
(B)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(c)(2)(B)
توافق کتبی ارائهدهنده با یک عامل قراردادی را مشخص کند که به موجب آن ارائهدهنده موافقت میکند در لیستهای ارائهدهندگان طرف قرارداد که به پرداختکنندگانی فروخته، اجاره داده، منتقل یا واگذار میشود که ذینفعان را فعالانه به استفاده از لیست ارائهدهندگان طرف قرارداد طبق بند (5) از بخش (b) تشویق نمیکنند، گنجانده شود.
(d)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(d)
برای اهداف این بخش، اصطلاحات زیر معانی زیر را دارند:
(1)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(d)(1)
«ذینفع» به معنای:
(A)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(d)(1)(A)
برای بیمه غرامت کارگران، کارمندی که به دنبال خدمات درمانی برای آسیب ناشی از کار است.
(B)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(d)(1)(B)
برای بیمه خودرو، افرادی که تحت پوشش بخش پرداختهای پزشکی قرارداد بیمه هستند.
(C)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(d)(1)(C)
برای خدمات درمانی گروهی یا انفرادی که از طریق قرارداد طرح خدمات درمانی، از جمله قرارداد طرح خدمات درمانی تخصصی، یا یک بیمهنامه از بیمه از کارافتادگی که مزایای بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را پوشش میدهد، پوشش داده میشود، یک مشترک، یک عضو، یک بیمهگذار یا یک بیمهشده.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(d)(2)
«عامل قراردادی» به معنای یک طرح خدمات درمانی، از جمله یک طرح خدمات درمانی تخصصی، در حالی که، در ازای ملاحظات مالی یا غیره، مشغول به فروش، اجاره، انتقال، واگذاری یا انتقال یک ارائهدهنده یا پنل ارائهدهنده به پرداختکنندگان برای ارائه خدمات درمانی به ذینفعان است.
(3)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(d)(3)
(A)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(d)(3)(A)
برای اهداف بخش (b)، «پرداختکننده» به معنای یک طرح خدمات درمانی، از جمله یک طرح خدمات درمانی تخصصی، یک بیمهگر دارای مجوز تحت قانون بیمه برای ارائه بیمه از کارافتادگی که مزایای بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را پوشش میدهد، بیمه خودرو، بیمه غرامت کارگران، یا یک کارفرمای خودبیمهگر که مسئول پرداخت هزینههای خدمات درمانی ارائه شده به ذینفعان است.
(B)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(d)(3)(A)(B)
برای اهداف بخش (c)، «پرداختکننده» فقط به معنای یک طرح خدمات درمانی، از جمله یک طرح خدمات درمانی تخصصی که استفاده از یک ارائهدهنده یا پنل ارائهدهنده را برای ارائه خدمات درمانی به ذینفعان طبق قراردادی که پرداخت با نرخهای تخفیفخورده را مجاز میداند، خریداری، اجاره یا به نحو دیگری به دست آورده است.
(4)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(d)(4)
«خلاصه پرداختکننده» به معنای یک خلاصه کتبی است که شامل نام پرداختکننده و نوع طرح است، از جمله، اما نه محدود به، یک طرح درمانی گروهی، یک طرح بیمه خودرو، و یک طرح بیمه غرامت کارگران.
(5)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(d)(5)
«ارائهدهنده» به معنای هر یک از موارد زیر است:
(A)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(d)(5)(A)
هر شخصی که طبق بخش 2 (شروع از ماده 500) قانون کسب و کار و حرفهها دارای مجوز یا گواهی است.
(B)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(d)(5)(B)
هر شخصی که طبق قانون ابتکاری کایروپراکتیک یا قانون ابتکاری استئوپاتیک دارای مجوز است.
(C)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(d)(5)(C)
هر شخصی که طبق فصل 2.5 (شروع از ماده 1440) از بخش 2 دارای مجوز است.
(D)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(d)(5)(D)
یک کلینیک، درمانگاه، یا مرکز درمانی دارای مجوز طبق بخش 2 (شروع از ماده 1200).
(E)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(d)(5)(E)
هر نهادی که طبق ماده 1206 از مجوز معاف است.
(e)CA بهداشت و ایمنی Code § 1395.6(e)
این بخش از تاریخ ۱ ژوئیه ۲۰۰۰ لازمالاجرا خواهد شد.
