طرحهای خدمات درمانیاداره
Section § 1346
مدیر مسئول اداره و اجرای این فصل مربوط به مراقبتهای بهداشتی، اختیارات مختلفی برای حمایت و پشتیبانی از منافع عموم مردم، مشترکین خدمات بهداشتی، و ارائهدهندگان دارد. این اختیارات شامل پیشنهاد قوانین جدید، ارائه اطلاعات به نهادهای قانونگذار، هماهنگی با آژانسهای دولتی مختلف، و بررسی مسائل مؤثر بر طرحهای بهداشتی است. مدیر همچنین میتواند جلسات استماع عمومی برگزار کند، حسابرسی انجام دهد، و صورتهای مالی طرحهای بهداشتی را بررسی کند. آنها مجاز به انجام بررسیهای حضوری، سازماندهی برنامههای آموزشی، ترویج استانداردهای اخلاقی، و مشاوره به فرماندار در مورد مسائل مرتبط هستند. علاوه بر این، آنها بر فعالیتهای سرمایهگذاری طرحهای بهداشتی نظارت میکنند تا اطمینان حاصل کنند که این سرمایهگذاریها محتاطانه و قانونی هستند.
Section § 1346.1
این قانون از اداره میخواهد که یک پایگاه داده را نگهداری کند که طرحهای خدمات بهداشتی درمانی موجود در هر شهرستان را فهرست کند.
Section § 1346.2
این بخش مدیر را ملزم میکند تا با کمیسر بیمه همکاری کند تا یک وبسایت فدرال را که برای ارائه اطلاعات در مورد محصولات مزایای سلامت توسعه یافته است، بررسی کند. آنها باید اطمینان حاصل کنند که این وبسایت به اندازه کافی به مصرفکنندگان، مانند افراد و کسبوکارهای کوچک، کمک میکند تا گزینههای بیمه سلامت خود را درک کنند، به ویژه آنهایی که تحت پوشش بورس مزایای سلامت کالیفرنیا نیستند.
اگر آنها وبسایت را ناکافی تشخیص دهند، باید یک منبع آنلاین جداگانه برای پر کردن این شکاف ایجاد کنند. آنها همچنین باید پروندههای طرحهای سلامت و شکایات را زیر نظر داشته باشند تا اطمینان حاصل کنند که اطلاعات بهروز و مفید باقی میماند.
Section § 1346.4
این بخش از قانون بر اهمیت قانون طرح خدمات درمانی ناکس-کین مصوب ۱۹۷۵ تأکید میکند، که طرحهای خدمات درمانی را برای بسیاری از کالیفرنیاییها تنظیم میکند. این قانون بر لزوم آگاهی عمومی در مورد حقوق و حمایتهای تحت این قانون برای بهبود دسترسی به مراقبتهای بهداشتی با کیفیت تأکید دارد. همچنین اشاره میکند که در دسترس بودن متن قانون به ارائهدهندگان و عموم مردم کمک میکند تا مفاد آن را بهتر درک کنند. برای اطمینان از این امر، مدیر موظف است هر سال این فصل را منتشر کرده و آن را برای خرید عمومی در دسترس قرار دهد.
Section § 1346.5
این بخش از قانون، مسئولیتهای یک مدیر را هنگام تعیین وضعیت نهادی که ادعا میکند یک طرح خدمات درمانی است، توضیح میدهد. اگر نهاد یک طرح قانونی نباشد، مدیر باید وزارت بیمه را مطلع کند. اگر یک طرح معتبر باشد، مدیر فهرستی عمومی از نهادهایی که خارج از صلاحیت سایر آژانسهای نظارتی فعالیت میکنند، ایجاد میکند. ایالت و کارکنان آن مسئولیتی در قبال صحت فهرست یا اظهارنظرهای مرتبط ندارند. همچنین، هر شرکتی که یک طرح درمانی را تبلیغ میکند که به طور کامل با مقررات بیمه مطابقت ندارد، باید جزئیات مالی و عملیاتی را به خریداران افشا کند و هرگونه عدم پوشش را برجسته سازد.
Section § 1347.5
Section § 1347.8
از ۱ ژوئیه ۲۰۲۳ و هر سال پس از آن، طرحهای خدمات مراقبت بهداشتی که طرحهای بهداشتی واجد شرایط را از طریق بورس مزایای بهداشتی کالیفرنیا ارائه میدهند، باید وجوه موجود در یک حساب جداگانه را طبق قانون فدرال گزارش دهند. این گزارش باید شامل موجودی حساب و مطالبات پرداخت شده باشد. از سالهای مالی ۲۰۲۵-۲۶ تا ۲۰۲۸-۲۹، مدیر دستور انتقال پول از این حسابها با موجودی مثبت را به صندوق دسترسی به سقط جنین صادر خواهد کرد. مبلغ انتقال بر اساس وجوه ارائه شده توسط بورس است و نباید از درصد مشخصی از موجودی حساب تجاوز کند.
Section § 1347.15
این قانون کالیفرنیا، هیئت استانداردهای توانمندی مالی را در اداره مراقبتهای بهداشتی مدیریتشده تأسیس میکند. این هیئت 11 عضو دارد، از جمله مدیر و 10 کارشناس منصوبشده در زمینههایی مانند اقتصاد مراقبتهای بهداشتی و بیمه. اعضا برای دورههای سه ساله خدمت میکنند و هدفشان تضمین ثبات مالی خدمات مراقبتهای بهداشتی است.
این هیئت در مورد مسائل مالی مشاوره میدهد، استانداردهایی را برای طرحهای مراقبتهای بهداشتی توسعه میدهد و این استانداردها را نظارت میکند. توصیهها میتوانند پس از یک دوره بررسی 45 روزه به مقررات تبدیل شوند. هیئت فصلی یک بار تشکیل جلسه میدهد و مستقل باقی میماند، اعضا بدون حقوق کار میکنند اما هزینههایشان بازپرداخت میشود.
Section § 1348
این قانون از تمام طرحهای خدمات درمانی فعال در کالیفرنیا میخواهد که یک برنامه ضد کلاهبرداری ایجاد کنند. هدف این برنامه، تدوین استراتژیهایی برای شناسایی، کاهش و مدیریت کلاهبرداری در مراقبتهای بهداشتی است که به نفع همه ذینفعان خواهد بود. این برنامهها باید شامل استخدام یا قرارداد با کارشناسان کلاهبرداری، آموزش برای کشف کلاهبرداری، رویههایی برای رسیدگی و گزارش فعالیتهای مشکوک، و یک گزارش سالانه در مورد تلاشها برای مبارزه با کلاهبرداری، از جمله پروندههای پیگرد شده، باشد. تمام تغییرات در برنامههای ضد کلاهبرداری باید به اداره مربوطه گزارش شود و این برنامهها نباید به گونهای تفسیر شوند که مسئولیتهای قانونی بیشتر را محدود کنند. کلاهبرداری به عنوان ارائه ادعاهای دروغین برای مزایای مراقبتهای بهداشتی تعریف میشود.
Section § 1348.5
این بخش از قانون بیان میکند که طرحهای خدمات مراقبت بهداشتی در کالیفرنیا باید از قوانینی که در بخش (56.107) قانون مدنی ذکر شدهاند، پیروی کنند. اگر هرگونه تعارضی بین این فصل و بخش (56.107) وجود داشته باشد، قوانین بخش (56.107) ارجحیت خواهند داشت.
Section § 1348.6
این قانون بیان میکند که طرحهای خدمات درمانی نمیتوانند با پزشکان یا سایر ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی قراردادهایی داشته باشند که به طور خاص مشوقهایی برای رد یا به تأخیر انداختن مراقبتهای پزشکی ضروری بیماران ارائه دهند.
با این حال، این قانون سیستمهای پرداخت عمومی مانند پرداختهای سرانه یا ترتیبات تقسیم ریسک را مجاز میداند، به شرطی که بر تصمیمات پزشکی خاص برای بیماران خاص تأثیر نگذارند. پرداختها تحت این ترتیبات عمومی باید محرمانه نگه داشته شوند.
Section § 1348.8
این قانون طرحهای درمانی که مشاوره پزشکی تلفنی ارائه میدهند را ملزم به رعایت قوانین خاصی میکند. آنها باید اطمینان حاصل کنند که خدمات مشاورهای آنها با کدهای حرفهای مطابقت دارد و کارکنان در حوزههای فعالیت خود به درستی دارای مجوز هستند. کارکنان درون ایالتی یا برون ایالتی باید مجوزهای معتبر مربوط به نقشهای خود، مانند پرستاران و پزشکان، را داشته باشند و از قوانین حوزه فعالیت حرفهای خود پیروی کنند. طرحهای خدمات کامل باید یک پزشک در دسترس داشته باشند، زمانی که خدمات مشاوره تبلیغ میشود. کارکنان بدون مجوز نمیتوانند مشاوره پزشکی ارائه دهند، اما میتوانند در جمعآوری اطلاعات برای متخصصان دارای مجوز کمک کنند. عناوین یا سمتهای گمراهکننده که به معنای داشتن مجوز هستند، ممنوع است. این خدمات باید یک نماینده قانونی تعیینشده در کالیفرنیا داشته باشند و سوابق مفصل را برای پنج سال نگهداری کنند که در صورت درخواست باید قابل دسترسی باشند. کیفیت مشاوره باید مطابق با رویههای حرفهای خوب باشد.
مدیر باید دادههای شکایات مربوط به این خدمات را به صورت فصلی به اداره امور مصرفکنندگان گزارش دهد. «مشاوره پزشکی تلفنی» به راهنماییهای ارائه شده از طریق تلفن در مورد مراقبت یا درمان پزشکی اشاره دارد و شامل ارزیابی یا مشاوره به بیماران و اعضای خانواده آنها میشود.
Section § 1348.9
این بخش از قانون، برنامه مشارکت مصرفکننده را برای آییننامههای مراقبتهای بهداشتی تأسیس میکند، که در آن مدیر میتواند به افراد یا سازمانهایی که از منافع مصرفکنندگان حمایت میکنند و به تصمیمات نظارتی که بسیاری از ثبتنامکنندگان را تحت تأثیر قرار میدهد، کمک قابل توجهی میکنند، هزینههایی را پرداخت کند. این آییننامهها، که تا 1 ژوئیه 2003 لازمالاجرا میشوند، معیارهای واجد شرایط بودن، نرخهای جبران خسارت و رویههای درخواست برای این هزینهها را تعیین میکنند.
این برنامه تمام رسیدگیهای اداره را پوشش میدهد، به جز شکایات یا اعتراضات فردی، و سقف هزینهها در هر سال مالی 350,000 دلار است. این هزینهها از طریق ارزیابیهای موجود و بدون افزایش آنها تأمین مالی میشوند. علاوه بر این، تا 1 مارس 2022، و سالانه پس از آن، اداره باید جزئیات مربوط به هزینههای اعطا شده، دریافتکنندگان و تصمیمات یا آییننامههای مربوطه را به صورت عمومی منتشر کند.
Section § 1348.95
از تاریخ 1 مارس 2013، طرحهای درمانی در کالیفرنیا باید سالانه به اداره مربوطه گزارش دهند که تا 31 دسامبر سال گذشته، چه تعداد نفر تحت انواع مختلف طرحها، مانند HMO، PPO و غیره، ثبتنام کردهاند. این شامل پوشش هم در داخل و هم در خارج از بورس مزایای بهداشتی کالیفرنیا و سایر خطوط کسبوکار میشود.
از تاریخ 1 مارس 2020، طرحهایی که پوشش را از طریق ترتیبات رفاهی چندکارفرمایی (MEWA) خاصی ارائه میدهند، باید دادهها را بر اساس بخش بازار و نوع محصول، جداگانه از ثبتنامهای عمومی، گزارش کنند.
اداره این گزارشها را هر سال تا 15 آوریل در وبسایت خود منتشر خواهد کرد و با مشورت اداره بیمه اطمینان حاصل میکند که دادهها واضح، سازگار هستند و گزارشهای دیگر را تکرار نمیکنند.