Section § 1346

Explanation

مدیر مسئول اداره و اجرای این فصل مربوط به مراقبت‌های بهداشتی، اختیارات مختلفی برای حمایت و پشتیبانی از منافع عموم مردم، مشترکین خدمات بهداشتی، و ارائه‌دهندگان دارد. این اختیارات شامل پیشنهاد قوانین جدید، ارائه اطلاعات به نهادهای قانون‌گذار، هماهنگی با آژانس‌های دولتی مختلف، و بررسی مسائل مؤثر بر طرح‌های بهداشتی است. مدیر همچنین می‌تواند جلسات استماع عمومی برگزار کند، حسابرسی انجام دهد، و صورت‌های مالی طرح‌های بهداشتی را بررسی کند. آنها مجاز به انجام بررسی‌های حضوری، سازماندهی برنامه‌های آموزشی، ترویج استانداردهای اخلاقی، و مشاوره به فرماندار در مورد مسائل مرتبط هستند. علاوه بر این، آنها بر فعالیت‌های سرمایه‌گذاری طرح‌های بهداشتی نظارت می‌کنند تا اطمینان حاصل کنند که این سرمایه‌گذاری‌ها محتاطانه و قانونی هستند.

(a)CA بهداشت و ایمنی Code § 1346(a) مدیر این فصل را اداره و اجرا خواهد کرد و دارای اختیارات زیر خواهد بود:
(1)CA بهداشت و ایمنی Code § 1346(a)(1) توصیه و پیشنهاد تصویب هرگونه قانون‌گذاری لازم برای حمایت و ارتقای منافع عموم مردم، مشترکین، ثبت‌نام‌کنندگان، و ارائه‌دهندگان خدمات مراقبت‌های بهداشتی در طرح‌های خدمات مراقبت‌های بهداشتی در ایالت کالیفرنیا.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1346(a)(2) ارائه اطلاعات به کمیته‌های قانون‌گذاری فدرال و ایالتی و آژانس‌های اجرایی در مورد طرح‌ها.
(3)CA بهداشت و ایمنی Code § 1346(a)(3) کمک، مشاوره، و همکاری با آژانس‌ها و مقامات فدرال، ایالتی، و محلی برای حمایت و ارتقای منافع طرح‌ها، مشترکین، ثبت‌نام‌کنندگان، و عموم مردم.
(4)CA بهداشت و ایمنی Code § 1346(a)(4) مطالعه، تحقیق، پژوهش، و تحلیل مسائلی که بر منافع طرح‌ها، مشترکین، ثبت‌نام‌کنندگان، و عموم مردم تأثیر می‌گذارند.
(5)CA بهداشت و ایمنی Code § 1346(a)(5) برگزاری جلسات استماع عمومی، احضار شهود، اخذ شهادت، اجبار به ارائه دفاتر، اوراق، اسناد، و سایر مدارک، و درخواست اطلاعات از سایر آژانس‌های ایالتی برای اجرای اهداف و اعمال این فصل.
(6)CA بهداشت و ایمنی Code § 1346(a)(6) انجام حسابرسی و بازرسی از دفاتر و سوابق طرح‌ها و سایر اشخاص مشمول این فصل، و ممکن است از طریق قاعده یا دستور تعیین کند، اما محدود به موارد زیر نیست:
(A)CA بهداشت و ایمنی Code § 1346(a)(6)(A) شکل و محتوای صورت‌های مالی مورد نیاز طبق این فصل.
(B)CA بهداشت و ایمنی Code § 1346(a)(6)(B) شرایطی که تحت آن صورت‌های مالی تلفیقی باید ارائه شوند.
(C)CA بهداشت و ایمنی Code § 1346(a)(6)(C) شرایطی که تحت آن صورت‌های مالی باید توسط حسابداران رسمی مستقل یا حسابداران عمومی حسابرسی شوند.
(7)CA بهداشت و ایمنی Code § 1346(a)(7) انجام بررسی‌های پزشکی حضوری لازم از سیستم ارائه خدمات بهداشتی هر طرح.
(8)CA بهداشت و ایمنی Code § 1346(a)(8) پیشنهاد، توسعه، اجرا، و کمک به برنامه‌های آموزشی برای عموم مردم، مشترکین، ثبت‌نام‌کنندگان، و دارندگان مجوز.
(9)CA بهداشت و ایمنی Code § 1346(a)(9) ترویج و تدوین استانداردهای رفتار اخلاقی برای اداره طرح‌ها و انجام فعالیت‌هایی برای تشویق مسئولیت‌پذیری در ترویج و فروش قراردادهای طرح و ثبت‌نام مشترکین یا ثبت‌نام‌کنندگان در طرح‌ها.
(10)CA بهداشت و ایمنی Code § 1346(a)(10) مشاوره به فرماندار در مورد تمام مسائلی که بر منافع طرح‌ها، مشترکین، ثبت‌نام‌کنندگان، و عموم مردم تأثیر می‌گذارند.
(11)CA بهداشت و ایمنی Code § 1346(a)(11) تعیین اینکه سرمایه‌گذاری دارایی‌های یک طرح که برای برآورده کردن الزامات بخش ۱۳۷۶ لازم است، قابل قبول است. برای این اهداف، سرمایه‌گذاری مجدد در طرح و سرمایه‌گذاری در هرگونه تعهدات مندرج در ماده ۳ (شروع از بخش ۱۱۷۰) و ماده ۴ (شروع از بخش ۱۱۹۰) از فصل ۲ از بخش ۲ از تقسیم ۱ قانون بیمه، قابل قبول تلقی خواهد شد. سایر دارایی‌ها باید به شیوه‌ای محتاطانه سرمایه‌گذاری شوند.
(b)CA بهداشت و ایمنی Code § 1346(b) اختیارات برشمرده شده در بند (الف) سایر اختیارات مدیر را که به طور خاص در این فصل و سایر قوانین ذکر شده است، محدود، کاهش، یا به نحو دیگری محدود نخواهد کرد.

Section § 1346.1

Explanation

این قانون از اداره می‌خواهد که یک پایگاه داده را نگهداری کند که طرح‌های خدمات بهداشتی درمانی موجود در هر شهرستان را فهرست کند.

اداره باید یک پایگاه داده را نگهداری کند که برای هر شهرستان، اسامی طرح‌های خدمات بهداشتی درمانی را که در آن شهرستان خاص فعالیت می‌کنند، نشان دهد.

Section § 1346.2

Explanation

این بخش مدیر را ملزم می‌کند تا با کمیسر بیمه همکاری کند تا یک وب‌سایت فدرال را که برای ارائه اطلاعات در مورد محصولات مزایای سلامت توسعه یافته است، بررسی کند. آنها باید اطمینان حاصل کنند که این وب‌سایت به اندازه کافی به مصرف‌کنندگان، مانند افراد و کسب‌وکارهای کوچک، کمک می‌کند تا گزینه‌های بیمه سلامت خود را درک کنند، به ویژه آنهایی که تحت پوشش بورس مزایای سلامت کالیفرنیا نیستند.

اگر آنها وب‌سایت را ناکافی تشخیص دهند، باید یک منبع آنلاین جداگانه برای پر کردن این شکاف ایجاد کنند. آنها همچنین باید پرونده‌های طرح‌های سلامت و شکایات را زیر نظر داشته باشند تا اطمینان حاصل کنند که اطلاعات به‌روز و مفید باقی می‌ماند.

مدیر، با هماهنگی کمیسر بیمه، پورتال اینترنتی توسعه‌یافته توسط وزیر بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده تحت بند (a) از بخش 1103 قانون فدرال حمایت از بیمار و مراقبت مقرون‌به‌صرفه (قانون عمومی 111-148) و بند (5) از زیربند (c) از بخش 1311 آن قانون، و هرگونه بهبود در آن پورتال که انتظار می‌رود توسط وزیر در یا قبل از 1 ژانویه 2015 اجرا شود را بررسی خواهد کرد. این بررسی باید ارزیابی کند که آیا پورتال اینترنتی اطلاعات کافی در مورد تمام محصولات مزایای سلامت ارائه شده توسط طرح‌های خدمات درمانی و بیمه‌گران سلامت در بازارهای فردی و کارفرمایان کوچک در کالیفرنیا را برای تسهیل بازاریابی منصفانه و فعالانه تمام محصولات فردی و کارفرمایان کوچک، به ویژه در خارج از بورس مزایای سلامت کالیفرنیا که تحت عنوان 22 (شروع از بخش 100500) قانون دولتی ایجاد شده است، ارائه می‌دهد یا خیر. اگر مدیر و کمیسر بیمه به طور مشترک تشخیص دهند که پورتال اینترنتی به اندازه کافی به آن اهداف دست نمی‌یابد، آنها باید به طور مشترک یک مرکز تسویه حساب الکترونیکی را برای دستیابی به آن اهداف توسعه داده و نگهداری کنند. در انجام این وظیفه، مدیر و کمیسر بیمه باید به طور روتین پرونده‌های مزایای فردی و کارفرمایان کوچک و شکایات ارسالی توسط افراد و کارفرمایان کوچک به ادارات مربوطه خود را نظارت کنند و باید از هر وسیله موجود دیگری برای نگهداری مرکز تسویه حساب استفاده کنند.

Section § 1346.4

Explanation

این بخش از قانون بر اهمیت قانون طرح خدمات درمانی ناکس-کین مصوب ۱۹۷۵ تأکید می‌کند، که طرح‌های خدمات درمانی را برای بسیاری از کالیفرنیایی‌ها تنظیم می‌کند. این قانون بر لزوم آگاهی عمومی در مورد حقوق و حمایت‌های تحت این قانون برای بهبود دسترسی به مراقبت‌های بهداشتی با کیفیت تأکید دارد. همچنین اشاره می‌کند که در دسترس بودن متن قانون به ارائه‌دهندگان و عموم مردم کمک می‌کند تا مفاد آن را بهتر درک کنند. برای اطمینان از این امر، مدیر موظف است هر سال این فصل را منتشر کرده و آن را برای خرید عمومی در دسترس قرار دهد.

(الف) مجلس قانونگذاری موارد زیر را یافته و اعلام می‌کند:
(۱) میلیون‌ها کالیفرنیایی تحت پوشش طرح‌های خدمات درمانی هستند که توسط قانون طرح خدمات درمانی ناکس-کین مصوب ۱۹۷۵ تنظیم می‌شوند، و هر سال کالیفرنیایی‌های بیشتری خود را تحت پوشش این طرح‌های درمانی قرار می‌دهند.
(۲) آگاهی بیشتر از حقوق و حمایت‌های ارائه شده توسط قانون طرح خدمات درمانی ناکس-کین مصوب ۱۹۷۵، هدف این قانون را در ارائه دسترسی به مراقبت‌های بهداشتی با کیفیت پیش خواهد برد.
(۳) عموم مردم، ارائه‌دهندگان ناکس-کین، و کسانی که به دنبال تشکیل طرح‌های خدمات درمانی تحت این قانون هستند، از در دسترس بودن متن قانون بهره‌مند خواهند شد، که درک بیشتری از عملکرد قانون فراهم می‌کند و رعایت مفاد آن را برای ارائه‌دهندگان آسان‌تر می‌سازد.
(ب) مدیر باید سالانه این فصل را منتشر کرده و آن را برای فروش در دسترس عموم قرار دهد.

Section § 1346.5

Explanation

این بخش از قانون، مسئولیت‌های یک مدیر را هنگام تعیین وضعیت نهادی که ادعا می‌کند یک طرح خدمات درمانی است، توضیح می‌دهد. اگر نهاد یک طرح قانونی نباشد، مدیر باید وزارت بیمه را مطلع کند. اگر یک طرح معتبر باشد، مدیر فهرستی عمومی از نهادهایی که خارج از صلاحیت سایر آژانس‌های نظارتی فعالیت می‌کنند، ایجاد می‌کند. ایالت و کارکنان آن مسئولیتی در قبال صحت فهرست یا اظهارنظرهای مرتبط ندارند. همچنین، هر شرکتی که یک طرح درمانی را تبلیغ می‌کند که به طور کامل با مقررات بیمه مطابقت ندارد، باید جزئیات مالی و عملیاتی را به خریداران افشا کند و هرگونه عدم پوشش را برجسته سازد.

اگر مدیر تشخیص دهد که نهادی که ادعا می‌کند یک طرح خدمات درمانی است و از مفاد بخش 740 قانون بیمه معاف است، یک طرح خدمات درمانی نیست، مدیر باید وزارت بیمه را از این یافته مطلع کند. با این حال، اگر مدیر تشخیص دهد که یک نهاد یک طرح خدمات درمانی است، مدیر باید فهرستی از آن اشخاص یا نهادهای توصیف شده در زیربخش (a) از بخش 740 قانون بیمه را تهیه و برای بازرسی عمومی نگهداری کند، که تحت صلاحیت آژانس دیگری از این یا ایالت دیگر یا دولت فدرال نیستند و مدیر می‌داند که در ایالت فعالیت می‌کنند. هیچ گونه مسئولیتی از سوی ایالت، مدیر، و کارکنان وزارت بهداشت مدیریت شده برای صحت این فهرست یا برای هرگونه اظهارنظر در مورد آن وجود نخواهد داشت. علاوه بر این، هر وکیل یا شرکت وکیل که پوشش طرح خدمات درمانی را در این ایالت که در زیربخش (a) از بخش 740 قانون بیمه توصیف شده است، تبلیغ یا درخواست می‌کند، و این پوشش توسط هر شخص یا نهادی که در زیربخش (c) از آن بخش توصیف شده است، ارائه می‌شود، و در جایی که چنین پوششی تمام الزامات مربوطه مشخص شده در قانون بیمه را برآورده نمی‌کند، و که توسط یک طرح خدمات درمانی ارائه یا به طور کامل تضمین، بیمه یا به نحو دیگری به طور کامل پوشش داده نشده است، باید به هر خریدار، خریدار احتمالی، شخص یا نهاد تحت پوشش، تمام اطلاعات مالی و عملیاتی مربوط به محتوا و دامنه طرح و به طور خاص، در مورد عدم پوشش طرح، مشاوره و افشا کند.

Section § 1347.5

Explanation
این قانون طرح‌های درمانی را که بیمه انفرادی از طریق بورس مزایای سلامت کالیفرنیا ارائه می‌دهند، ملزم می‌کند تا با برنامه مدیکال ایالتی همکاری کنند. آنها باید به ایالت در مدیریت پرداخت‌های حق بیمه و سهم هزینه برای شرکت‌کنندگان واجد شرایط کمک کنند. علاوه بر این، این طرح‌های درمانی نمی‌توانند از ثبت‌نام‌کنندگان برای هزینه‌هایی که برنامه مدیکال پوشش می‌دهد، مطالبه‌ای داشته باشند و اطمینان حاصل کنند که افراد برای خدمات یکسان دو بار صورت‌حساب دریافت نمی‌کنند. اصطلاح «بورس» به طور خاص به بورس مزایای سلامت کالیفرنیا اشاره دارد.

Section § 1347.8

Explanation

از ۱ ژوئیه ۲۰۲۳ و هر سال پس از آن، طرح‌های خدمات مراقبت بهداشتی که طرح‌های بهداشتی واجد شرایط را از طریق بورس مزایای بهداشتی کالیفرنیا ارائه می‌دهند، باید وجوه موجود در یک حساب جداگانه را طبق قانون فدرال گزارش دهند. این گزارش باید شامل موجودی حساب و مطالبات پرداخت شده باشد. از سال‌های مالی ۲۰۲۵-۲۶ تا ۲۰۲۸-۲۹، مدیر دستور انتقال پول از این حساب‌ها با موجودی مثبت را به صندوق دسترسی به سقط جنین صادر خواهد کرد. مبلغ انتقال بر اساس وجوه ارائه شده توسط بورس است و نباید از درصد مشخصی از موجودی حساب تجاوز کند.

(a)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1347.8(a)
(1)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1347.8(a)(1) از تاریخ ۱ ژوئیه ۲۰۲۳ و سالانه پس از آن، یک طرح خدمات مراقبت بهداشتی که یک طرح بهداشتی واجد شرایط را از طریق بورس ارائه می‌دهد، باید به مدیر کل مبلغ وجوه نگهداری شده در یک حساب جداگانه را مطابق با زیربخش (b) از بخش ۱۳۰۳ قانون فدرال حمایت از بیمار و مراقبت مقرون به صرفه (Public Law 111-148) گزارش دهد.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1347.8(a)(2) این گزارش سالانه باید شامل موجودی پایانی حساب و کل مبلغ دلاری مطالبات پرداخت شده در طول سال گزارش‌دهی باشد. این گزارش همچنین باید شامل هرگونه مستندات مرتبط که توسط مدیر درخواست شده است، باشد.
(b)CA بهداشت و ایمنی Code § 1347.8(b) برای اهداف این بخش:
(1)CA بهداشت و ایمنی Code § 1347.8(b)(1) «بورس» به معنای بورس مزایای بهداشتی کالیفرنیا است که مطابق با عنوان ۲۲ (شروع از بخش ۱۰۰۵۰۰) از قانون دولتی تأسیس شده است.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1347.8(b)(2) «طرح بهداشتی واجد شرایط» همان معنایی را دارد که در بخش ۱۳۰۱ قانون فدرال حمایت از بیمار و مراقبت مقرون به صرفه (Public Law 111-148) تعریف شده است.
(c)CA بهداشت و ایمنی Code § 1347.8(c) سالانه از سال مالی ۲۰۲۵-۲۶ تا سال مالی ۲۰۲۸-۲۹، شامل، و پس از دریافت گزارش سالانه مورد نیاز، مدیر دستور انتقال وجوه را از حساب جداگانه هر طرح بهداشتی واجد شرایط با موجودی مثبت صادر خواهد کرد، و هر طرح بهداشتی واجد شرایط باید انتقال را به صندوق دسترسی به سقط جنین که در بخش ۱۲۷۶۴۱ تأسیس شده است، به شرح زیر تکمیل کند:
(1)CA بهداشت و ایمنی Code § 1347.8(c)(1) در یا قبل از ۳۰ اکتبر ۲۰۲۵، تا سقف کل مبلغ ارائه شده توسط بورس مزایای بهداشتی کالیفرنیا به طرح‌های بهداشتی واجد شرایط مطابق با بخش ۱۰۰۵۰۳.۵ از قانون دولتی از تاریخ ۱ ژوئیه ۲۰۲۵، به گونه‌ای که از ۷۵ درصد مبلغ موجودی پایانی حساب جداگانه طرح بهداشتی واجد شرایط در تاریخ ۱ ژوئیه ۲۰۲۵ تجاوز نکند.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1347.8(c)(2) در یا قبل از ۱ سپتامبر ۲۰۲۶، و هر سال پس از آن تا پایان سال مالی ۲۰۲۸-۲۹، تا سقف کل مبلغ ارائه شده توسط بورس مزایای بهداشتی کالیفرنیا به طرح‌های بهداشتی واجد شرایط مطابق با بخش ۱۰۰۵۰۳.۵ از قانون دولتی از تاریخ ۱ ژوئیه همان سال، به گونه‌ای که از ۵۰ درصد مبلغ موجودی پایانی حساب جداگانه یک طرح بهداشتی واجد شرایط که از مطالبات پرداخت شده در سال طرح قبلی بیشتر است، تجاوز نکند.

Section § 1347.15

Explanation

این قانون کالیفرنیا، هیئت استانداردهای توانمندی مالی را در اداره مراقبت‌های بهداشتی مدیریت‌شده تأسیس می‌کند. این هیئت 11 عضو دارد، از جمله مدیر و 10 کارشناس منصوب‌شده در زمینه‌هایی مانند اقتصاد مراقبت‌های بهداشتی و بیمه. اعضا برای دوره‌های سه ساله خدمت می‌کنند و هدفشان تضمین ثبات مالی خدمات مراقبت‌های بهداشتی است.

این هیئت در مورد مسائل مالی مشاوره می‌دهد، استانداردهایی را برای طرح‌های مراقبت‌های بهداشتی توسعه می‌دهد و این استانداردها را نظارت می‌کند. توصیه‌ها می‌توانند پس از یک دوره بررسی 45 روزه به مقررات تبدیل شوند. هیئت فصلی یک بار تشکیل جلسه می‌دهد و مستقل باقی می‌ماند، اعضا بدون حقوق کار می‌کنند اما هزینه‌هایشان بازپرداخت می‌شود.

(a)CA بهداشت و ایمنی Code § 1347.15(a) بدین وسیله هیئت استانداردهای توانمندی مالی متشکل از 11 عضو در اداره مراقبت‌های بهداشتی مدیریت‌شده تأسیس می‌شود. اعضا شامل مدیر، یا نماینده مدیر، و 10 عضو منصوب‌شده توسط مدیر خواهند بود. 10 عضو منصوب‌شده توسط مدیر می‌توانند، اما لزوماً محدود به، حامیان مصرف‌کننده مراقبت‌های بهداشتی و افرادی با آموزش و تجربه در زمینه‌ها یا حوزه‌های موضوعی زیر باشند: اقتصاد پزشکی و مراقبت‌های بهداشتی؛ حسابداری، با تجربه در سیستم‌های ارائه مراقبت‌های بهداشتی یکپارچه یا وابسته؛ پذیره‌نویسی بیمه مازاد خسارت در کسب‌وکار پزشکی، بیمارستانی و طرح‌های بهداشتی؛ مطالعات اکچوئری در زمینه سیستم‌های ارائه مراقبت‌های بهداشتی؛ مدیریت و اداره در سیستم‌های ارائه مراقبت‌های بهداشتی یکپارچه یا وابسته؛ بانکداری سرمایه‌گذاری؛ فناوری اطلاعات در سیستم‌های ارائه مراقبت‌های بهداشتی یکپارچه یا وابسته؛ و خرید بیمه سلامت گروهی بزرگ. اعضای منصوب‌شده توسط مدیر برای یک دوره سه ساله منصوب می‌شوند، اما ممکن است قبل از انقضای دوره توسط مدیر عزل یا مجدداً منصوب شوند.
(b)CA بهداشت و ایمنی Code § 1347.15(b) هدف هیئت انجام تمام موارد زیر است:
(1)CA بهداشت و ایمنی Code § 1347.15(b)(1) مشاوره به مدیر در مورد مسائل توانمندی مالی که بر ارائه خدمات مراقبت‌های بهداشتی تأثیر می‌گذارد.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1347.15(b)(2) توسعه و توصیه به مدیر در مورد الزامات و استانداردهای توانمندی مالی مربوط به عملیات طرح، عملیات و تراکنش‌های وابسته به طرح، روابط قراردادی بین طرح و ارائه‌دهنده، و عملیات و تراکنش‌های وابسته به ارائه‌دهنده.
(3)CA بهداشت و ایمنی Code § 1347.15(b)(3) نظارت و گزارش‌دهی دوره‌ای در مورد اجرا و نتایج الزامات و استانداردهای توانمندی مالی.
(c)CA بهداشت و ایمنی Code § 1347.15(c) الزامات و استانداردهای توانمندی مالی توصیه‌شده به مدیر توسط هیئت ممکن است، پس از یک دوره بررسی و اظهارنظر که از 45 روز تجاوز نکند، برای تصویب به عنوان مقررات به صورت پیشنهادی یا اصلاح‌شده تحت مقررات وضع قانون آیین‌نامه اجرایی (فصل 3.5 (شروع از بخش 11340) از قسمت 1 از بخش 3 از عنوان 2 از قانون دولتی) اعلام شود. در طول دوره 45 روزه بررسی و اظهارنظر مدیر، مدیر، با مشورت هیئت، ممکن است تصویب الزامات و استانداردها را در انتظار بررسی و اظهارنظر بیشتر به تعویق اندازد. هیچ چیز در این زیربخش مدیر را از تصویب مقررات، از جمله مقررات اضطراری، تحت مقررات وضع قانون آیین‌نامه اجرایی منع نمی‌کند.
(d)CA بهداشت و ایمنی Code § 1347.15(d) هیئت حداقل فصلی یک بار و به درخواست رئیس تشکیل جلسه خواهد داد. به منظور حفظ استقلال هیئت، مدیر به عنوان رئیس خدمت نخواهد کرد. اعضای هیئت می‌توانند قوانین و رویه‌های خود را وضع کنند. همه اعضا بدون دریافت غرامت خدمت خواهند کرد، اما از محل بودجه اداره برای هزینه‌هایی که واقعاً و ضرورتاً در انجام وظایفشان متحمل شده‌اند، بازپرداخت خواهند شد.
(e)CA بهداشت و ایمنی Code § 1347.15(e) برای اهداف این بخش، «هیئت» به معنای هیئت استانداردهای توانمندی مالی است.

Section § 1348

Explanation

این قانون از تمام طرح‌های خدمات درمانی فعال در کالیفرنیا می‌خواهد که یک برنامه ضد کلاهبرداری ایجاد کنند. هدف این برنامه، تدوین استراتژی‌هایی برای شناسایی، کاهش و مدیریت کلاهبرداری در مراقبت‌های بهداشتی است که به نفع همه ذینفعان خواهد بود. این برنامه‌ها باید شامل استخدام یا قرارداد با کارشناسان کلاهبرداری، آموزش برای کشف کلاهبرداری، رویه‌هایی برای رسیدگی و گزارش فعالیت‌های مشکوک، و یک گزارش سالانه در مورد تلاش‌ها برای مبارزه با کلاهبرداری، از جمله پرونده‌های پیگرد شده، باشد. تمام تغییرات در برنامه‌های ضد کلاهبرداری باید به اداره مربوطه گزارش شود و این برنامه‌ها نباید به گونه‌ای تفسیر شوند که مسئولیت‌های قانونی بیشتر را محدود کنند. کلاهبرداری به عنوان ارائه ادعاهای دروغین برای مزایای مراقبت‌های بهداشتی تعریف می‌شود.

(a)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348(a) هر طرح خدمات درمانی که مجوز فعالیت در این ایالت را دارد، باید یک طرح ضد کلاهبرداری ایجاد کند. هدف از طرح ضد کلاهبرداری، سازماندهی و اجرای یک استراتژی ضد کلاهبرداری برای شناسایی و کاهش هزینه‌های وارده به طرح‌ها، ارائه‌دهندگان، مشترکین، ثبت‌نام‌کنندگان و سایرین ناشی از فعالیت‌های کلاهبردارانه، و حمایت از مصرف‌کنندگان در ارائه خدمات درمانی از طریق کشف، تحقیق و پیگرد قانونی به موقع کلاهبرداری‌های مشکوک خواهد بود. عناصر طرح ضد کلاهبرداری باید شامل موارد زیر باشد، اما محدود به آنها نیست: تعیین یا قرارداد با افرادی با تخصص تحقیقاتی خاص در مدیریت تحقیقات کلاهبرداری؛ آموزش پرسنل طرح و پیمانکاران در مورد کشف کلاهبرداری در مراقبت‌های بهداشتی؛ رویه طرح برای مدیریت حوادث کلاهبرداری مشکوک؛ و رویه داخلی برای ارجاع کلاهبرداری مشکوک به سازمان دولتی مربوطه.
(b)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348(b) هر طرح باید طرح ضد کلاهبرداری خود را حداکثر تا ۱ ژوئیه ۱۹۹۹ به اداره مربوطه ارائه دهد. هرگونه تغییر باید مطابق با بخش ۱۳۵۲ به اداره مربوطه ارائه شود. این ارائه باید نحوه انطباق طرح با زیربخش (a) و نام و شماره تلفن شخص تماس را که می‌توان سوالات مربوط به طرح ضد کلاهبرداری را به او ارجاع داد، تشریح کند.
(c)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348(c) هر طرح خدمات درمانی که یک طرح ضد کلاهبرداری را مطابق با زیربخش (a) ایجاد می‌کند، باید یک گزارش کتبی سالانه به مدیر ارائه دهد که تلاش‌های طرح را برای بازدارندگی، کشف و تحقیق در مورد کلاهبرداری و گزارش موارد کلاهبرداری به یک سازمان اجرای قانون تشریح کند. برای آن دسته از مواردی که توسط طرح به سازمان‌های اجرای قانون گزارش می‌شوند، این گزارش باید تعداد پرونده‌های پیگرد شده را تا حدی که طرح اطلاع دارد، شامل شود. این گزارش همچنین ممکن است شامل توصیه‌های طرح برای بهبود تلاش‌ها در مبارزه با کلاهبرداری در مراقبت‌های بهداشتی باشد.
(d)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348(d) هیچ چیز در این بخش نباید به گونه‌ای تفسیر شود که اختیارات مدیر را برای اجرای این بخش مطابق با بخش ۱۳۴۴ محدود کند.
(e)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348(e) برای اهداف این بخش، «کلاهبرداری» شامل، اما محدود به، آگاهانه ساختن یا باعث ساختن هرگونه ادعای دروغین یا کلاهبردارانه برای پرداخت مزایای مراقبت‌های بهداشتی نیست.
(f)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348(f) هیچ چیز در این بخش نباید به گونه‌ای تفسیر شود که مسئولیت مدنی، کیفری یا اداری را تحت هر حکم دیگری از قانون محدود کند.

Section § 1348.5

Explanation

این بخش از قانون بیان می‌کند که طرح‌های خدمات مراقبت بهداشتی در کالیفرنیا باید از قوانینی که در بخش (56.107) قانون مدنی ذکر شده‌اند، پیروی کنند. اگر هرگونه تعارضی بین این فصل و بخش (56.107) وجود داشته باشد، قوانین بخش (56.107) ارجحیت خواهند داشت.

یک طرح خدمات مراقبت بهداشتی باید تا حدی که بخش (56.107) قانون مدنی ایجاب می‌کند، از مفاد آن بخش تبعیت کند. تا حدی که این فصل با بخش (56.107) قانون مدنی در تعارض باشد، مفاد بخش (56.107) قانون مدنی حاکم خواهد بود.

Section § 1348.6

Explanation

این قانون بیان می‌کند که طرح‌های خدمات درمانی نمی‌توانند با پزشکان یا سایر ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی قراردادهایی داشته باشند که به طور خاص مشوق‌هایی برای رد یا به تأخیر انداختن مراقبت‌های پزشکی ضروری بیماران ارائه دهند.

با این حال، این قانون سیستم‌های پرداخت عمومی مانند پرداخت‌های سرانه یا ترتیبات تقسیم ریسک را مجاز می‌داند، به شرطی که بر تصمیمات پزشکی خاص برای بیماران خاص تأثیر نگذارند. پرداخت‌ها تحت این ترتیبات عمومی باید محرمانه نگه داشته شوند.

(a)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348.6(a)  هیچ قراردادی بین یک طرح خدمات درمانی و یک پزشک، گروه پزشکان، یا سایر متخصصان مراقبت‌های بهداشتی دارای مجوز نباید شامل هیچ طرح انگیزشی باشد که شامل پرداخت خاصی باشد که مستقیماً، به هر نوع یا شکلی، به یک پزشک، گروه پزشکان، یا سایر متخصصان مراقبت‌های بهداشتی دارای مجوز به عنوان انگیزه‌ای برای رد، کاهش، محدود کردن، یا به تأخیر انداختن خدمات خاص، از نظر پزشکی ضروری و مناسب که در رابطه با یک عضو خاص یا گروه‌هایی از اعضا با شرایط پزشکی مشابه ارائه می‌شود، انجام شود.
(b)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348.6(b)  هیچ چیز در این بخش نباید به گونه‌ای تفسیر شود که قراردادهایی را ممنوع کند که شامل طرح‌های انگیزشی هستند که پرداخت‌های عمومی، مانند پرداخت‌های سرانه (capitation payments)، یا ترتیبات تقسیم ریسک (shared-risk arrangements) را در بر می‌گیرند که به تصمیمات پزشکی خاص مربوط به اعضای خاص یا گروه‌هایی از اعضا با شرایط پزشکی مشابه گره خورده نباشند. پرداخت‌هایی که تحت این ترتیبات به پزشکان، گروه‌های پزشکان، یا سایر متخصصان مراقبت‌های بهداشتی دارای مجوز انجام شده یا قرار است انجام شود، باید طبق بند (d) از بخش 1351 اطلاعات محرمانه تلقی شود.

Section § 1348.8

Explanation

این قانون طرح‌های درمانی که مشاوره پزشکی تلفنی ارائه می‌دهند را ملزم به رعایت قوانین خاصی می‌کند. آنها باید اطمینان حاصل کنند که خدمات مشاوره‌ای آنها با کدهای حرفه‌ای مطابقت دارد و کارکنان در حوزه‌های فعالیت خود به درستی دارای مجوز هستند. کارکنان درون ایالتی یا برون ایالتی باید مجوزهای معتبر مربوط به نقش‌های خود، مانند پرستاران و پزشکان، را داشته باشند و از قوانین حوزه فعالیت حرفه‌ای خود پیروی کنند. طرح‌های خدمات کامل باید یک پزشک در دسترس داشته باشند، زمانی که خدمات مشاوره تبلیغ می‌شود. کارکنان بدون مجوز نمی‌توانند مشاوره پزشکی ارائه دهند، اما می‌توانند در جمع‌آوری اطلاعات برای متخصصان دارای مجوز کمک کنند. عناوین یا سمت‌های گمراه‌کننده که به معنای داشتن مجوز هستند، ممنوع است. این خدمات باید یک نماینده قانونی تعیین‌شده در کالیفرنیا داشته باشند و سوابق مفصل را برای پنج سال نگهداری کنند که در صورت درخواست باید قابل دسترسی باشند. کیفیت مشاوره باید مطابق با رویه‌های حرفه‌ای خوب باشد.

مدیر باید داده‌های شکایات مربوط به این خدمات را به صورت فصلی به اداره امور مصرف‌کنندگان گزارش دهد. «مشاوره پزشکی تلفنی» به راهنمایی‌های ارائه شده از طریق تلفن در مورد مراقبت یا درمان پزشکی اشاره دارد و شامل ارزیابی یا مشاوره به بیماران و اعضای خانواده آنها می‌شود.

(a)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348.8(a) یک طرح خدمات درمانی که خدمات مشاوره پزشکی تلفنی را به ثبت‌نام‌کنندگان و مشترکین خود ارائه می‌دهد، اداره می‌کند یا برای آن قرارداد می‌بندد، باید تمام موارد زیر را انجام دهد:
(1)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348.8(a)(1) اطمینان حاصل کند که خدمات مشاوره پزشکی تلفنی درون ایالتی یا برون ایالتی با الزامات فصل 15 (شروع از بخش 4999) از بخش 2 قانون کسب و کار و مشاغل مطابقت دارد.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348.8(a)(2) اطمینان حاصل کند که کارکنانی که خدمات مشاوره پزشکی تلفنی را برای خدمات مشاوره پزشکی تلفنی درون ایالتی یا برون ایالتی ارائه می‌دهند، به شرح زیر دارای مجوز هستند:
(A)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348.8(a)(2)(A) برای طرح‌های خدمات درمانی با خدمات کامل، کارکنان باید دارای مجوز معتبر کالیفرنیا به عنوان پرستار ثبت‌شده یا مجوز معتبر در ایالتی که در آن خدمات مشاوره پزشکی تلفنی را به عنوان پزشک و جراح یا دستیار پزشک ارائه می‌دهند، باشند و مطابق با قوانینی که حوزه‌های فعالیت مربوطه آنها را اداره می‌کند، عمل کنند.
(B)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1348.8(a)(2)(B)
(i)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1348.8(a)(2)(B)(i) برای طرح‌های خدمات درمانی تخصصی که خدمات مشاوره پزشکی تلفنی را در کالیفرنیا ارائه می‌دهند، اداره می‌کنند یا برای آن قرارداد می‌بندند، کارکنان باید به طور مناسب دارای مجوز، ثبت‌نام شده یا گواهی‌شده باشند به عنوان دندانپزشک مطابق با فصل 4 (شروع از بخش 1600) از بخش 2 قانون کسب و کار و مشاغل، به عنوان بهداشتکار دهان و دندان مطابق با ماده 7 (شروع از بخش 1740) از فصل 4 از بخش 2 قانون کسب و کار و مشاغل، به عنوان پزشک و جراح مطابق با فصل 5 (شروع از بخش 2000) از بخش 2 قانون کسب و کار و مشاغل یا قانون ابتکار استئوپاتیک، به عنوان پرستار ثبت‌شده مطابق با فصل 6 (شروع از بخش 2700) از بخش 2 قانون کسب و کار و مشاغل، به عنوان روانشناس مطابق با فصل 6.6 (شروع از بخش 2900) از بخش 2 قانون کسب و کار و مشاغل، به عنوان بینایی‌سنج مطابق با فصل 7 (شروع از بخش 3000) از بخش 2 قانون کسب و کار و مشاغل، به عنوان درمانگر ازدواج و خانواده مطابق با فصل 13 (شروع از بخش 4980) از بخش 2 قانون کسب و کار و مشاغل، به عنوان مددکار اجتماعی بالینی دارای مجوز مطابق با فصل 14 (شروع از بخش 4991) از بخش 2 قانون کسب و کار و مشاغل، به عنوان مشاور بالینی حرفه‌ای مطابق با فصل 16 (شروع از بخش 4999.10) از بخش 2 قانون کسب و کار و مشاغل، یا به عنوان کایروپراکتور مطابق با قانون ابتکار کایروپراکتیک، و مطابق با قوانینی که حوزه‌های فعالیت مربوطه آنها را اداره می‌کند، عمل کنند.
(ii)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348.8(a)(2)(B)(i)(ii) برای طرح‌های خدمات درمانی تخصصی که خدمات مشاوره پزشکی تلفنی برون ایالتی را ارائه می‌دهند، اداره می‌کنند یا برای آن قرارداد می‌بندند، کارکنان باید متخصصان مراقبت‌های بهداشتی باشند، همانطور که در بند (i) مشخص شده‌اند، که در ایالتی که در آن خدمات مشاوره پزشکی تلفنی را ارائه می‌دهند، دارای مجوز، ثبت‌نام شده یا گواهی‌شده باشند و مطابق با قوانینی که حوزه‌های فعالیت مربوطه آنها را اداره می‌کند، عمل کنند. تمام پرستاران ثبت‌شده‌ای که خدمات مشاوره پزشکی تلفنی را به نهادهای تجاری درون ایالتی و برون ایالتی ثبت‌شده مطابق با این فصل ارائه می‌دهند، باید مطابق با فصل 6 (شروع از بخش 2700) از بخش 2 قانون کسب و کار و مشاغل دارای مجوز باشند.
(3)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348.8(a)(3) اطمینان حاصل کند که هر طرح خدمات درمانی با خدمات کامل، یک پزشک و جراح را فراهم می‌کند که در تمام اوقاتی که خدمات برای ثبت‌نام‌کنندگان و مشترکین در دسترس تبلیغ می‌شود، به صورت آماده‌باش در دسترس باشد.
(4)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348.8(a)(4) اطمینان حاصل کند که کارکنانی که تماس‌های ثبت‌نام‌کنندگان یا مشترکین را مدیریت می‌کنند و طبق بند (2) دارای مجوز، گواهی یا ثبت‌نام نشده‌اند، مشاوره پزشکی تلفنی ارائه ندهند. این کارکنان می‌توانند سوالاتی را از طرف یک کارمند دارای مجوز، گواهی یا ثبت‌نام شده طبق بند (2) بپرسند، به منظور کمک به تشخیص وضعیت یک ثبت‌نام‌کننده یا مشترک تا ثبت‌نام‌کننده یا مشترک بتواند به کارکنان دارای مجوز ارجاع داده شود. با این حال، تحت هیچ شرایطی آن کارکنان نباید از پاسخ آن سوالات در تلاش برای ارزیابی، سنجش، مشاوره یا اتخاذ هر تصمیمی در مورد وضعیت یک ثبت‌نام‌کننده یا مشترک یا تعیین اینکه چه زمانی یک ثبت‌نام‌کننده یا مشترک نیاز به مراجعه به یک متخصص پزشکی دارای مجوز دارد، استفاده کنند.
(5)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348.8(a)(5) اطمینان حاصل کند که هیچ کارمندی هنگام صحبت با یک ثبت‌نام‌کننده یا مشترک از عنوان یا سمتی استفاده نکند که ممکن است باعث شود یک فرد منطقی باور کند که آن کارمند یک متخصص دارای مجوز، گواهی یا ثبت‌نام شده است که در بخش 4999.2 قانون کسب و کار و مشاغل توصیف شده است، مگر اینکه آن کارمند واقعاً یک متخصص دارای مجوز، گواهی یا ثبت‌نام شده باشد.
(6)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348.8(a)(6) اطمینان حاصل کند که خدمات مشاوره پزشکی تلفنی درون ایالتی یا برون ایالتی یک نماینده برای ابلاغ اوراق قضایی در کالیفرنیا تعیین کرده و این تعیین را نزد مدیر ثبت کند.
(7)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348.8(a)(7) الزام کند که خدمات مشاوره پزشکی تلفنی درون ایالتی یا برون ایالتی سوابق را برای مدت پنج سال پس از ارائه خدمات مشاوره پزشکی تهیه و نگهداری کند، شامل، اما نه محدود به، رونوشت‌های شفاهی یا کتبی تمام مکالمات مشاوره پزشکی با ثبت‌نام‌کنندگان یا مشترکین طرح خدمات درمانی در کالیفرنیا و نسخه‌های تمام شکایات. اگر سوابق خدمات مشاوره پزشکی تلفنی خارج از ایالت نگهداری می‌شوند، طرح خدمات درمانی باید، بنا به درخواست مدیر، سوابق را ظرف 10 روز از درخواست به مدیر ارائه دهد.
(8)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348.8(a)(8) اطمینان حاصل کند که خدمات مشاوره پزشکی تلفنی مطابق با رویه‌های حرفه‌ای خوب ارائه می‌شوند.
(b)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348.8(b) مدیر باید ظرف 30 روز پس از پایان هر سه ماهه تقویمی، داده‌های مربوط به شکایات ثبت‌شده نزد اداره در مورد خدمات مشاوره پزشکی تلفنی را به اداره امور مصرف‌کنندگان ارسال کند.
(c)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348.8(c) برای اهداف این بخش، «مشاوره پزشکی تلفنی» به معنای یک ارتباط تلفنی بین بیمار و یک متخصص مراقبت‌های بهداشتی است که در آن وظیفه اصلی متخصص مراقبت‌های بهداشتی، ارائه پاسخ تلفنی به سوالات بیمار در مورد مراقبت یا درمان پزشکی خود یا یکی از اعضای خانواده‌اش می‌باشد. «مشاوره پزشکی تلفنی» شامل ارزیابی، سنجش یا مشاوره ارائه شده به بیماران یا اعضای خانواده آنها می‌شود.

Section § 1348.9

Explanation

این بخش از قانون، برنامه مشارکت مصرف‌کننده را برای آیین‌نامه‌های مراقبت‌های بهداشتی تأسیس می‌کند، که در آن مدیر می‌تواند به افراد یا سازمان‌هایی که از منافع مصرف‌کنندگان حمایت می‌کنند و به تصمیمات نظارتی که بسیاری از ثبت‌نام‌کنندگان را تحت تأثیر قرار می‌دهد، کمک قابل توجهی می‌کنند، هزینه‌هایی را پرداخت کند. این آیین‌نامه‌ها، که تا 1 ژوئیه 2003 لازم‌الاجرا می‌شوند، معیارهای واجد شرایط بودن، نرخ‌های جبران خسارت و رویه‌های درخواست برای این هزینه‌ها را تعیین می‌کنند.

این برنامه تمام رسیدگی‌های اداره را پوشش می‌دهد، به جز شکایات یا اعتراضات فردی، و سقف هزینه‌ها در هر سال مالی 350,000 دلار است. این هزینه‌ها از طریق ارزیابی‌های موجود و بدون افزایش آنها تأمین مالی می‌شوند. علاوه بر این، تا 1 مارس 2022، و سالانه پس از آن، اداره باید جزئیات مربوط به هزینه‌های اعطا شده، دریافت‌کنندگان و تصمیمات یا آیین‌نامه‌های مربوطه را به صورت عمومی منتشر کند.

(a)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348.9(a) در یا قبل از 1 ژوئیه 2003، مدیر باید آیین‌نامه‌هایی را برای تأسیس برنامه مشارکت مصرف‌کننده تصویب کند، که به مدیر اجازه می‌دهد هزینه‌های معقول وکالت و شهادت را به شخص یا سازمانی اعطا کند که نشان دهد آن شخص یا سازمان منافع مصرف‌کنندگان را نمایندگی می‌کند و مشارکت قابل توجهی از طرف مصرف‌کنندگان در تصویب یک آیین‌نامه یا یک دستور یا تصمیم اتخاذ شده توسط مدیر داشته است، در صورتی که آن دستور یا تصمیم پتانسیل تأثیرگذاری بر تعداد قابل توجهی از ثبت‌نام‌کنندگان را داشته باشد.
(b)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348.9(b) آیین‌نامه‌های تصویب شده توسط مدیر باید شامل مشخصات واجد شرایط بودن برای مشارکت، نرخ‌های جبران خسارت و رویه‌های درخواست جبران خسارت باشد. این آیین‌نامه‌ها باید از شخص یا سازمان بخواهند که سابقه حمایت از مصرف‌کنندگان مراقبت‌های بهداشتی در رسیدگی‌های اداری یا تقنینی را نشان دهد تا مشخص شود که آیا شخص یا سازمان منافع مصرف‌کنندگان را نمایندگی می‌کند یا خیر.
(c)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348.9(c) این بخش به تمام رسیدگی‌های اداره اعمال می‌شود، اما به حل و فصل شکایات، اعتراضات یا پرونده‌های فردی اعمال نمی‌شود.
(d)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348.9(d) هزینه‌های اعطا شده طبق این بخش نباید در هر سال مالی از سه صد و پنجاه هزار دلار ($350,000) تجاوز کند.
(e)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348.9(e) هزینه‌های اعطا شده طبق این بخش، طبق بخش 1356، هزینه‌ها و مخارج محسوب می‌شود و باید از محل ارزیابی انجام شده طبق آن بخش پرداخت شود. میزان ارزیابی برای پرداخت هزینه‌های اعطا شده طبق این بخش افزایش نخواهد یافت.
(f)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348.9(f) تا 1 مارس 2022، و سالانه در اول مارس پس از آن، اداره باید تمام اطلاعات زیر را در وب‌سایت عمومی خود منتشر کند:
(1)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348.9(f)(1) میزان هزینه‌های معقول وکالت و شهادت اعطا شده در هر سال مالی.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348.9(f)(2) افراد یا سازمانی که هزینه‌های وکالت و شهادت طبق این بخش به آنها اعطا شده است.
(3)CA بهداشت و ایمنی Code § 1348.9(f)(3) دستورات، تصمیمات و آیین‌نامه‌هایی که بر اساس آنها هزینه‌های وکالت و شهادت اعطا شده است.

Section § 1348.95

Explanation

از تاریخ 1 مارس 2013، طرح‌های درمانی در کالیفرنیا باید سالانه به اداره مربوطه گزارش دهند که تا 31 دسامبر سال گذشته، چه تعداد نفر تحت انواع مختلف طرح‌ها، مانند HMO، PPO و غیره، ثبت‌نام کرده‌اند. این شامل پوشش هم در داخل و هم در خارج از بورس مزایای بهداشتی کالیفرنیا و سایر خطوط کسب‌وکار می‌شود.

از تاریخ 1 مارس 2020، طرح‌هایی که پوشش را از طریق ترتیبات رفاهی چندکارفرمایی (MEWA) خاصی ارائه می‌دهند، باید داده‌ها را بر اساس بخش بازار و نوع محصول، جداگانه از ثبت‌نام‌های عمومی، گزارش کنند.

اداره این گزارش‌ها را هر سال تا 15 آوریل در وب‌سایت خود منتشر خواهد کرد و با مشورت اداره بیمه اطمینان حاصل می‌کند که داده‌ها واضح، سازگار هستند و گزارش‌های دیگر را تکرار نمی‌کنند.

(الف) از تاریخ 1 مارس 2013، و حداقل سالانه پس از آن، یک طرح خدمات درمانی، به استثنای طرح خدمات درمانی که قراردادهای طرح خدمات درمانی تخصصی ارائه می‌دهد، باید به اداره، به شکلی و روشی که توسط اداره با مشورت اداره بیمه تعیین می‌شود، تعداد ثبت‌نام‌کنندگان را بر اساس نوع محصول، تا تاریخ 31 دسامبر سال قبل، که پوشش مراقبت‌های بهداشتی را تحت یک قرارداد طرح خدمات درمانی دریافت می‌کنند که افراد و گروه‌های کوچک را در داخل و خارج از بورس مزایای بهداشتی کالیفرنیا، گروه‌های بزرگ، خطوط کسب‌وکار فقط خدمات اداری، و هر خط کسب‌وکار دیگری را پوشش می‌دهد، ارائه دهد. طرح‌های خدمات درمانی باید داده‌های ثبت‌نام را در انواع محصولات خاصی که توسط اداره تعیین می‌شود، از جمله، اما نه محدود به، HMO، نقطه خدمات، PPO، طرح‌های قدیمی، و مراقبت مدیریت‌شده مدیکال، درج کنند. داده‌های گزارش‌شده طبق این بند باید افراد تحت پوششی را که طبق بند (ب) گزارش می‌شوند، مشخص کند.
(ب) از تاریخ 1 مارس 2020، و حداقل سالانه پس از آن، یک طرح خدمات درمانی که پوشش را از طریق یک ترتیبات رفاهی چندکارفرمایی (MEWA) ارائه می‌دهد که مشمول ماده 4.7 (شروع از بخش 742.20) از فصل 1 از قسمت 2 از بخش 1 قانون بیمه نیست، باید به اداره، به شکلی و روشی که توسط اداره با مشورت اداره بیمه تعیین می‌شود، نام هر MEWA و تعداد افراد تحت پوشش در هر MEWA را تا تاریخ 31 دسامبر سال قبل، تقسیم‌شده بر اساس بخش بازار و نوع محصول، ارائه دهد. داده‌های گزارش‌شده طبق این بند باید شناسایی شده و به طور جداگانه تحت بند (الف) گزارش شوند.
(ج) اداره باید داده‌های ارائه شده توسط هر طرح خدمات درمانی طبق این بخش را علناً گزارش کند، از جمله، اما نه محدود به، انتشار داده‌ها در وب‌سایت اینترنتی اداره. اداره باید با اداره بیمه مشورت کند تا اطمینان حاصل شود که داده‌های گزارش‌شده قابل مقایسه و سازگار هستند، الزامات گزارش‌دهی موجود را تکرار نمی‌کنند، و از فرمت‌های گزارش‌دهی موجود استفاده می‌کنند. داده‌های مربوط به سال تقویمی قبل باید حداکثر تا 15 آوریل هر سال تقویمی در دسترس قرار گیرد.

Section § 1348.96

Explanation
این قانون کالیفرنیا بیان می‌کند که اگر یک طرح خدمات مراقبت‌های بهداشتی داده‌های مربوط به تعدیل ریسک را به وزیر بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده تحت قانون مراقبت مقرون‌به‌صرفه ارائه دهد، باید همان داده‌ها را به یک اداره ایالتی نیز ارائه کند. این امر به ایالت اجازه می‌دهد تا نحوه اعمال فدرال تعدیل ریسک در کالیفرنیا را نظارت کرده و از انطباق با قوانین فدرال تعدیل ریسک اطمینان حاصل کند.