خدمات فوریت‌های پزشکیصندوق خدمات فوریت‌های پزشکی مادی

Section § 1797.98

Explanation

صندوق خدمات پزشکی اورژانس (EMS) مادی، صندوقی در سطح شهرستان است که حمایت مالی برای مراقبت‌های پزشکی اورژانس، عمدتاً برای کسانی که قادر به پرداخت هزینه خدمات نیستند، فراهم می‌کند. شهرستان‌ها می‌توانند انتخاب کنند که ایالت صندوق آنها را مدیریت کند. هزینه‌های اداری حداکثر به 10% از کل مبلغ صندوق یا هزینه‌های واقعی، هر کدام که کمتر باشد، محدود می‌شود. سود حاصله در صندوق نگهداری می‌شود و می‌توان ذخیره‌ای برای موارد اضطراری حفظ کرد.

این صندوق عمدتاً برای بازپرداخت به پزشکان، جراحان و بیمارستان‌ها استفاده می‌شود؛ 58% به پزشکان، 25% به بیمارستان‌هایی که موارد ترومای جدی را مدیریت می‌کنند، و 17% برای سایر خدمات اورژانس طبق تشخیص شهرستان اختصاص می‌یابد. پول از ارزیابی‌های جریمه خاصی تأمین می‌شود. پزشکان می‌توانند تا نیمی از هزینه‌های ادعا شده خود را بازپرداخت کنند و هر گونه وجوه باقیمانده در پایان سال توزیع می‌شود.

مقررات خاصی تا ژانویه 2027 برای حمایت از مراقبت ترومای کودکان از طریق بخشی از صندوق به نام صندوق ریچی وجود دارد. شهرستان‌ها در صورتی که مرکز ترومای کودکان نداشته باشند، باید به تأمین مالی بیمارستان‌ها و پزشکان متخصص در مراقبت از کودکان اولویت دهند. هزینه‌های اداری برای مدیریت این وجوه نیز به 10% از وجوه جمع‌آوری شده محدود می‌شود.

(a)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(a) صندوق پیش‌بینی شده در این فصل به عنوان صندوق خدمات پزشکی اورژانس (EMS) مادی شناخته خواهد شد.
(b)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(b)
(1)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(b)(1) هر شهرستان می‌تواند، با تصویب مصوبه‌ای توسط هیئت نظارت، یک صندوق خدمات پزشکی اورژانس تأسیس کند. وجوه موجود در این صندوق برای بازپرداخت‌های مورد نیاز این فصل در دسترس خواهد بود. این صندوق توسط هر شهرستان اداره خواهد شد، مگر اینکه شهرستانی که انتخاب می‌کند برنامه خدمات پزشکی برای افراد نیازمند خود را توسط ایالت اداره کند، می‌تواند انتخاب کند که صندوق خدمات پزشکی اورژانس خود را نیز توسط ایالت اداره کند.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(b)(2) هزینه‌های اداره صندوق از محل صندوق بازپرداخت خواهد شد، به میزانی که از هزینه‌های واقعی اداری یا 10 درصد از مبلغ صندوق، هر کدام که کمتر باشد، تجاوز نکند.
(3)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(b)(3) تمام سود حاصل از وجوه موجود در صندوق باید برای پرداخت طبق آنچه در این بخش مشخص شده است، به صندوق واریز شود.
(4)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(b)(4) هر نهاد اداره‌کننده می‌تواند ذخیره‌ای تا سقف 15 درصد از مبلغ موجود در بخش‌هایی از صندوق که قابل بازپرداخت به پزشکان و جراحان است، مطابق با بند فرعی (A) از، و به بیمارستان‌ها، مطابق با بند فرعی (B) از، بند (5) را حفظ کند. هر نهاد اداره‌کننده می‌تواند ذخیره‌ای به هر میزان در بخشی از صندوق که برای سایر اهداف خدمات پزشکی اورژانس طبق تشخیص هر شهرستان، مطابق با بند فرعی (C) از بند (5) توزیع می‌شود، حفظ کند.
(5)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(b)(5) مبلغ موجود در صندوق، پس از کسر مبلغ مربوط به اداره و ذخیره، برای بازپرداخت به پزشکان و جراحان و بیمارستان‌ها برای بیمارانی که هزینه خدمات پزشکی اورژانس را پرداخت نمی‌کنند و برای سایر اهداف خدمات پزشکی اورژانس طبق تشخیص هر شهرستان، بر اساس جدول زیر استفاده خواهد شد:
(A)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(b)(5)(A) پنجاه و هشت درصد از باقیمانده صندوق به پزشکان و جراحان برای خدمات اورژانسی ارائه شده توسط کلیه پزشکان و جراحان، به استثنای پزشکان و جراحان استخدام شده توسط بیمارستان‌های شهرستان، در بیمارستان‌های مراقبت حاد عمومی که خدمات اورژانس پایه، جامع یا آماده‌باش را مطابق با بند (3) یا (5) از زیربخش (f) از بخش 1797.98e ارائه می‌دهند، تا زمان پایدار شدن بیمار، توزیع خواهد شد.
(B)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(b)(5)(B) بیست و پنج درصد از صندوق فقط به بیمارستان‌هایی که خدمات مراقبت پزشکی اورژانس و تروما نامتناسب ارائه می‌دهند، توزیع خواهد شد.
(C)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(b)(5)(C) هفده درصد از صندوق برای سایر اهداف خدمات پزشکی اورژانس طبق تشخیص هر شهرستان، از جمله، اما نه محدود به، تأمین مالی مراکز منطقه‌ای کنترل مسمومیت، توزیع خواهد شد. تأمین مالی ممکن است برای خرید تجهیزات و پروژه‌های سرمایه‌ای تنها تا حدی استفاده شود که این هزینه‌ها از ارائه خدمات اورژانس حمایت کرده و با هدف این فصل سازگار باشند.
(c)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(c) منبع وجوه موجود در صندوق، ارزیابی جریمه‌ای است که برای این منظور انجام می‌شود، همانطور که در بخش 76000 قانون دولتی پیش‌بینی شده است.
(d)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(d) هر پزشک و جراح می‌تواند تا 50 درصد از مبلغ ادعا شده مطابق با زیربخش (الف) از بخش 1797.98c برای چرخه اولیه بازپرداخت‌های انجام شده توسط نهاد اداره‌کننده در یک سال معین، مطابق با بخش 1797.98e، بازپرداخت شود. تمام وجوه باقیمانده در پایان سال مالی مازاد بر هر ذخیره‌ای که نگهداری شده و به سال بعد منتقل شده است مطابق با بند (4) از زیربخش (ب)، به نسبت، بر اساس مبلغ دلاری مطالبات ارائه شده و پرداخت شده به کلیه پزشکان و جراحانی که مطالبات واجد شرایط را در آن سال ارائه کرده‌اند، توزیع خواهد شد.
(e)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(e) از وجوه واریز شده به صندوق مطابق با بخش 76000.5 قانون دولتی، 15 درصد برای تأمین مالی کلیه مراکز ترومای کودکان در سراسر شهرستان، اعم از دولتی و خصوصی، تحت مالکیت و اداره، استفاده خواهد شد. هزینه کردن وجوه محدود به بازپرداخت به پزشکان و جراحان، و به بیمارستان‌ها برای بیمارانی که هزینه خدمات مراقبت اورژانس در بیمارستان‌ها را تا نقطه پایدار شدن پرداخت نمی‌کنند، یا به بیمارستان‌ها برای گسترش خدمات ارائه شده به بیماران ترومای کودکان در مراکز تروما و سایر بیمارستان‌هایی که مراقبت از بیماران ترومای کودکان را ارائه می‌دهند، یا در مراکز ترومای کودکان، از جمله خرید تجهیزات، خواهد بود. آژانس‌های محلی خدمات پزشکی اورژانس (EMS) ممکن است ارزیابی نیازهای خدمات ترومای کودکان در شهرستان را برای تخصیص این هزینه‌ها انجام دهند. شهرستان‌هایی که مرکز ترومای کودکان ندارند، باید از وجوه واریز شده به صندوق مطابق با بخش 76000.5 قانون دولتی برای بهبود دسترسی و هماهنگی خدمات اورژانس و ترومای کودکان در شهرستان استفاده کنند، با اولویت تأمین مالی به بیمارستان‌هایی که در خدمات به کودکان تخصص دارند، و پزشکان و جراحانی که مراقبت اورژانس برای کودکان ارائه می‌دهند. وجوه هزینه شده برای اهداف این بخش به عنوان صندوق ریچی شناخته خواهد شد. این زیربخش تا 1 ژانویه 2027 معتبر خواهد بود.
(f)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(f) هزینه‌های اداره وجوه واریز شده به صندوق مطابق با بخش 76000.5 قانون دولتی از وجوه جمع‌آوری شده بازپرداخت خواهد شد، به میزانی که از هزینه‌های واقعی اداری یا 10 درصد از وجوه جمع‌آوری شده، هر کدام که کمتر باشد، تجاوز نکند. این زیربخش تا 1 ژانویه 2027 معتبر خواهد بود.
صندوق خدمات پزشکی اورژانس مادی صندوق اورژانس پزشکی شهرستان بازپرداخت پزشکی اورژانس ...

Section § 1797.98

Explanation

این قانون از هر شهرستان در کالیفرنیا می‌خواهد که سالانه در مورد وضعیت و اجرای صندوق خدمات فوریت‌های پزشکی (EMS) خود، که از مراقبت‌های پزشکی اورژانسی حمایت می‌کند، گزارش دهد. این گزارش باید شامل جزئیاتی در مورد پول جمع‌آوری شده از جریمه‌ها و مجازات‌ها، نحوه توزیع وجوه به پزشکان، جراحان و بیمارستان‌ها، و هزینه‌های اداری مربوطه باشد. شهرستان همچنین باید توضیح دهد که چگونه در مورد روش‌های بازپرداخت تصمیم‌گیری می‌کند و متخصصان پزشکی را در این تصمیمات مشارکت می‌دهد. علاوه بر این، شهرستان‌ها باید این گزارش‌ها و فهرستی از متخصصان پزشکی و بیمارستان‌های بازپرداخت شده را، بنا به درخواست، در دسترس عموم قرار دهند.

(a)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(a)  هر شهرستان که صندوقی را تأسیس می‌کند، در 1 ژانویه 1989، و پس از آن در هر 15 آوریل، باید در مورد اجرا و وضعیت صندوق خدمات فوریت‌های پزشکی به مرجع گزارش دهد. صرف‌نظر از بخش 10231.5 قانون دولتی، مرجع باید خلاصه‌ای از گزارش هر شهرستان را گردآوری کرده و به کمیته‌های سیاست‌گذاری و مالی مربوطه مجلس قانون‌گذاری ارسال کند. گزارش هر شهرستان، و خلاصه‌ای که توسط مرجع گردآوری شده است، باید سال مالی بلافاصله قبل را پوشش دهد و شامل موارد زیر باشد، اما محدود به آن‌ها نباشد:
(1)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(a)(1)  مجموع جریمه‌ها و مصادره‌های جمع‌آوری شده، مجموع ارزیابی‌های جریمه جمع‌آوری شده، و مجموع ارزیابی‌های جریمه واریز شده به صندوق خدمات فوریت‌های پزشکی، یا، اگر هیچ پولی به صندوق واریز نشده است، دلیل یا دلایل عدم واریز. مجموع مبالغ ارزیابی‌های جریمه باید بر اساس هر قانونی که اختیار ارزیابی جریمه را فراهم می‌کند، از جمله بخش‌های 76000، 76000.5، و 76104 قانون دولتی، و بخش 42007 قانون وسایل نقلیه، فهرست شود.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(a)(2) مبلغ وجوه ارزیابی جریمه جمع‌آوری شده تحت بخش 76000.5 قانون دولتی که برای اهداف زیربخش (e) از بخش 1797.98a استفاده می‌شود.
(3)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(a)(3) موجودی صندوق و مبلغ وجوه پرداخت شده تحت برنامه به پزشکان و جراحان، برای بیمارستان‌ها، و برای سایر اهداف خدمات فوریت‌های پزشکی، و مبلغ پولی که برای هزینه‌های اداری واقعی پرداخت شده است. اگر وجوهی برای سایر خدمات فوریت‌های پزشکی پرداخت شده است، گزارش باید شرحی از هر یک از آن خدمات را ارائه دهد.
(4)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(a)(4) تعداد مطالبات پرداخت شده به پزشکان و جراحان، و درصد مطالبات پرداخت شده، بر اساس جدول تعرفه یکنواخت، که توسط شهرستان تصویب شده است.
(5)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(a)(5) مبلغ وجوه موجود برای پرداخت به پزشکان و جراحان، شرح روش‌های پرداخت مطالبات پزشکان و جراحان، مبلغ دلاری کل مطالبات مجاز ارائه شده، و درصدی که آن مطالبات بازپرداخت شده‌اند.
(6)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(a)(6) بیانیه‌ای از سیاست‌ها، رویه‌ها، و اقدامات نظارتی انجام شده برای اجرا و اداره برنامه تحت این فصل.
(7)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(a)(7) نام سازمان پزشکان و جراحان و مدیران بیمارستان، یا نام پزشکان و جراحان و مدیران بیمارستان خاص، که برای بررسی روش‌های پرداخت مطالبات با آن‌ها تماس گرفته شده است.
(8)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(a)(8) شرح فرآیند مورد استفاده برای دریافت نظرات از پزشکان و جراحان و بیمارستان‌ها برای بررسی روش توزیع پرداخت همانطور که در زیربخش (a) از بخش 1797.98e توضیح داده شده است.
(9)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(a)(9) شناسایی جدول تعرفه مورد استفاده توسط شهرستان مطابق با زیربخش (e) از بخش 1797.98c.
(10)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(a)(10)
(A)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(a)(10)(A) شرح روش مورد استفاده برای پرداخت وجوه به بیمارستان‌ها مطابق با زیربند (B) از بند (5) از زیربخش (b) از بخش 1797.98a.
(B)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(a)(10)(A)(B) مبلغ وجوه موجود برای پرداخت به بیمارستان‌ها.
(C)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(a)(10)(A)(C) اگر وجوه بر اساس مطالبات به بیمارستان‌ها پرداخت می‌شود، مبلغ دلاری کل مطالبات مجاز ارائه شده و درصدی که آن مطالبات به بیمارستان‌ها بازپرداخت شده‌اند.
(11)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(a)(11) نام و اطلاعات تماس نهاد مسئول برای هر یک از موارد زیر:
(A)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(a)(11)(A) جمع‌آوری جریمه‌ها، مصادره‌ها، و مجازات‌ها.
(B)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(a)(11)(B) توزیع ارزیابی‌های جریمه به صندوق خدمات فوریت‌های پزشکی.
(C)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(a)(11)(C) توزیع وجوه به پزشکان و جراحان.
(b)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(b)
(1)Copy CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(b)(1) هر شهرستان، بنا به درخواست، باید گزارش ارائه شده به مرجع تحت زیربخش (a) را در دسترس هر یک از اعضای عمومی قرار دهد.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(b)(2) هر شهرستان، بنا به درخواست، باید فهرستی از پزشکان و جراحان و بیمارستان‌هایی که از صندوق خدمات فوریت‌های پزشکی بازپرداخت دریافت کرده‌اند و مبلغ بازپرداختی که دریافت کرده‌اند را در دسترس هر یک از اعضای عمومی قرار دهد. این فهرست باید به صورت شش‌ماهه گردآوری شود.
صندوق خدمات فوریت‌های پزشکی گزارش شهرستان جریمه‌ها و مصادره‌ها ...

Section § 1797.98

Explanation

پزشکان و جراحان در کالیفرنیا می‌توانند برای بازپرداخت هزینه‌های خدمات اورژانس ارائه شده به بیمارانی که قادر به پرداخت نیستند و هیچ شخص ثالثی نیز هزینه‌ها را پوشش نمی‌دهد، از یک صندوق درخواست کمک کنند. اگر بعداً از بیمار یا شخص ثالثی وجهی دریافت کنند، باید به آژانس مدیریت‌کننده صندوق اطلاع دهند تا پرداخت‌های آتی را تنظیم کند یا وجه را به صندوق بازگردانند. مطالبات محدود به شرایطی است که بیمار بیمه ندارد، توانایی پرداخت هزینه خدمات را ندارد و هیچ منبع پرداخت دیگری وجود ندارد، مگر در شرایط خاص مدیکر.

پزشک باید تلاش کند تا وجه را جمع‌آوری کند و پس از دریافت وجه از صندوق، هرگونه تلاش برای وصول را متوقف کند. جزئیات بیماران محرمانه نگه داشته می‌شود. شهرستان‌ها باید یک جدول تعرفه ارائه دهند تا سطوح بازپرداخت یکنواخت را تضمین کنند. مطالبات باید از یک دستورالعمل رویه‌ای خاص پیروی کنند و تلاش‌هایی برای اطلاع‌رسانی به پزشکان در مورد صندوق و فرآیند مطالبه انجام شود.

(a)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(a) پزشکان و جراحانی که مایل به بازپرداخت هستند، باید مطالبات خود را برای خدمات اورژانس ارائه شده به بیمارانی که هیچ پرداختی برای خدمات انجام نمی‌دهند و هیچ شخص ثالث مسئولی نیز پرداختی برای آنها انجام نمی‌دهد، ارائه دهند.
(b)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(b) اگر پس از دریافت وجه از صندوق، یک پزشک و جراح توسط بیمار یا شخص ثالث مسئول بازپرداخت شود، پزشک و جراح باید یکی از اقدامات زیر را انجام دهد:
(1)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(b)(1) به آژانس اجرایی اطلاع دهد، و پس از اطلاع‌رسانی، آژانس اجرایی پرداخت‌های آتی مطالبات پزشک و جراح را از صندوق کاهش خواهد داد. در صورتی که ظرف یک سال مطالبه بازپرداخت بعدی ارائه نشود، پزشک و جراح باید وجه را به صندوق بازپرداخت کند به مبلغی معادل مبلغ جمع‌آوری شده از بیمار یا پرداخت‌کننده شخص ثالث، اما نه بیشتر از مبلغ بازپرداخت دریافت شده از صندوق.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(b)(2) به آژانس اجرایی در مورد پرداخت اطلاع دهد و وجه را به صندوق بازپرداخت کند به مبلغی معادل مبلغ جمع‌آوری شده از بیمار یا پرداخت‌کننده شخص ثالث، اما نه بیشتر از مبلغ بازپرداخت دریافت شده از صندوق برای مراقبت از آن بیمار.
(c)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(c) بازپرداخت مطالبات برای خدمات اورژانس ارائه شده به بیماران توسط هر پزشک و جراح، محدود به خدماتی است که به بیماری ارائه شده است که پوشش بیمه درمانی برای خدمات و مراقبت‌های اورژانس ندارد، توانایی پرداخت هزینه آن خدمات را ندارد، و برای او پرداختی از طریق هیچ پوشش خصوصی یا توسط هیچ برنامه‌ای که تمام یا بخشی از آن توسط دولت فدرال تامین مالی می‌شود، انجام نخواهد شد، به استثنای مطالبات ارائه شده برای بازپرداخت از طریق بخش 1011 قانون بهبود و نوسازی داروهای تجویزی مدیکر فدرال سال 2003، و در صورتی که تمام شرایط زیر برآورده شده باشد:
(1)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(c)(1) پزشک و جراح پرس‌وجو کرده باشد که آیا منبع پرداخت شخص ثالث مسئولی وجود دارد یا خیر.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(c)(2) پزشک و جراح برای پرداخت خدمات صورت‌حساب صادر کرده باشد.
(3)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(c)(3) یکی از موارد زیر:
(A)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(c)(3)(A) حداقل سه ماه از تاریخ صورت‌حساب پزشک و جراح به بیمار یا شخص ثالث مسئول گذشته باشد، در این مدت پزشک و جراح دو بار برای دریافت بازپرداخت تلاش کرده باشد و هیچ بخشی از مبلغ صورت‌حساب شده را دریافت نکرده باشد.
(B)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(c)(3)(B) پزشک و جراح اطلاع واقعی دریافت کرده باشد از بیمار یا شخص ثالث مسئول که هیچ پرداختی برای خدمات ارائه شده توسط پزشک و جراح انجام نخواهد شد.
(4)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(c)(4) پزشک و جراح هرگونه تلاش فعلی برای وصول را متوقف کرده و از هرگونه تلاش آتی برای وصول بازپرداخت از بیمار، پس از دریافت وجوه از صندوق، صرف‌نظر کند.
(d)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(d) فهرستی از اسامی بیماران باید همراه با درخواست پزشک و جراح باشد، و این اسامی باید توسط آژانس اجرایی به طور کامل محرمانه نگه داشته شوند.
(e)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(e) صرف‌نظر از هرگونه محدودیت دیگر در بازپرداخت، یک شهرستان باید یک جدول تعرفه و روش بازپرداخت را اتخاذ کند تا یک سطح بازپرداخت معقول و یکنواخت را از صندوق خدمات پزشکی اورژانس شهرستان برای خدمات قابل بازپرداخت تعیین کند.
(f)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(f) برای اهداف ارائه و بازپرداخت مطالبات پزشکان و جراحان، آژانس اجرایی باید نسخه فعلی «اصطلاحات رویه‌ای جاری پزشکان» (Physicians’ Current Procedural Terminology)، منتشر شده توسط انجمن پزشکی آمریکا، یا یک مرجع اصطلاحات رویه‌ای مشابه را اتخاذ و استفاده کند.
(g)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(g) هر آژانس اجرایی یک صندوق تحت این فصل باید تمام تلاش‌های معقول را برای اطلاع‌رسانی به پزشکان و جراحانی که خدمات اورژانس در شهرستان ارائه می‌دهند یا احتمالاً ارائه خواهند داد، در مورد در دسترس بودن صندوق و فرآیند ارائه مطالبه علیه صندوق انجام دهد. آژانس اجرایی می‌تواند این الزام را با ارسال مطالبی که اطلاعاتی در مورد صندوق و فرآیند ارائه مطالبه علیه صندوق را ارائه می‌دهد، به انجمن‌های پزشکی محلی، بیمارستان‌ها، اورژانس‌ها یا سایر سازمان‌ها، از جمله مطالبی که برای نصب در مکان‌های قابل مشاهده آماده شده‌اند، برآورده کند.
صندوق خدمات اورژانس فرآیند بازپرداخت مطالبات پزشکان ...

Section § 1797.98

Explanation

این قانون در مورد مدیریت صندوقی برای بازپرداخت هزینه‌های خدمات پزشکی اورژانس به پزشکان و جراحان است. هدف آن تضمین استفاده کارآمد از وجوه و در عین حال اطمینان از پرداخت عادلانه و به موقع به پزشکان است. یک افسر مسئول اجرای این فرآیند خواهد بود و برای حفظ عدالت، نظرات پزشکان و بیمارستان‌ها را جمع‌آوری خواهد کرد.

پزشکان باید سوابق را برای سه سال نگهداری کنند، اما مجبور نخواهند بود اطلاعاتی فراتر از آنچه در پرونده بیماران موجود است، ارائه دهند. بازرسی‌ها می‌توانند در ساعات کاری عادی برای جلوگیری از کلاهبرداری انجام شوند.

پرداخت‌ها فقط به پزشکانی تعلق می‌گیرد که خدمات را به صورت حضوری در محیط‌های بالینی ارائه می‌دهند. این قانون مشخص می‌کند که چه نوع مراکزی واجد شرایط این بازپرداخت‌ها هستند، مانند بخش‌های اورژانس خاص و مکان‌هایی که قبل از تاریخ‌های معین تأیید شده‌اند. پرداخت‌ها شامل خدمات اورژانسی ارائه شده در روز وقوع اورژانس و دو روز پس از آن می‌شود.

اگر بیماران به یک مرکز مراقبت سطح بالاتر منتقل شوند، آن مرکز نیز می‌تواند بازپرداخت دریافت کند. پرداخت‌ها می‌تواند برای غربالگری‌ها انجام شود، حتی اگر پس از آن هیچ اورژانسی تشخیص داده نشود. آژانس بازپرداخت‌ها را خلاصه کرده و با عموم به اشتراک خواهد گذاشت.

برای حل و فصل اختلافات پرداخت، شهرستان‌های محلی باید سیستم‌های عادلانه‌ای ایجاد کنند، از جمله گزینه‌هایی مانند داوری یا مشارکت انجمن‌های پزشکی محلی. پزشکانی که با پرستاران متخصص یا دستیاران پزشک کار می‌کنند نیز می‌توانند پرداخت دریافت کنند، مشروط بر اینکه قوانین خاصی برای نگهداری سوابق و نظارت رعایت شود.

(a)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(a) قصد مجلس قانونگذاری این است که یک سیستم ساده و مقرون به صرفه برای اداره این فصل توسعه یابد تا حداکثر میزان وجوه برای بازپرداخت به پزشکان و جراحان و سایر اهداف خدمات پزشکی اورژانس مورد استفاده قرار گیرد. آژانس اجرایی یک افسر اجرایی را انتخاب خواهد کرد و رویه‌ها و زمان‌بندی‌هایی را برای ارسال و پردازش درخواست‌های بازپرداخت پیشنهادی که توسط پزشکان و جراحان ارائه می‌شود، تعیین خواهد نمود. این زمان‌بندی باید پرداخت وجوه از صندوق خدمات پزشکی اورژانس را حداقل به صورت فصلی به متقاضیانی که اطلاعات دقیق و کامل برای پرداخت ارائه کرده‌اند، فراهم کند. هنگامی که آژانس اجرایی تشخیص دهد که مطالبات پرداخت برای خدمات پزشکان و جراحان به تعداد و مبالغی است که در صورت پرداخت، از کل مبلغ وجوه موجود برای پرداخت فراتر خواهد رفت، آژانس اجرایی باید به طور عادلانه و بدون اولویت، پرداخت‌ها را به هر مدعی در سطحی کمتر از حداکثر سطح پرداخت تقسیم کند. هر آژانس اجرایی می‌تواند وجوه کافی را در طول یک سال مالی مسدود کند تا به مدعیان برای خسارات وارده در آن سال مالی که مطالبات آن تا پس از سال مالی دریافت نخواهد شد، بازپرداخت کند. آژانس اجرایی می‌تواند، در صورت لزوم، سوابق و مستندات را برای حمایت از مبالغ بازپرداخت درخواستی توسط پزشکان و جراحان درخواست کند و آژانس اجرایی می‌تواند سوابق را برای صحت بررسی و حسابرسی کند. بازپرداخت‌های درخواستی و بازپرداخت‌های انجام شده که توسط سوابق پشتیبانی نمی‌شوند، ممکن است رد شوند و از پزشکان و جراحان بازپس گرفته شوند. پزشکان و جراحانی که مشخص شود درخواست‌های بازپرداخت نادرست یا بدون پشتوانه سوابق ارائه کرده‌اند، ممکن است از ارائه درخواست‌های بازپرداخت آتی محروم شوند. افسر اجرایی نباید رفتار ترجیحی به هیچ مرکز، پزشک و جراح، یا دسته‌ای از پزشکان و جراحان قائل شود و نباید در اقداماتی که تضاد منافع ایجاد می‌کند، با حمایت از یک مرکز یا پزشک و جراح که افسر اجرایی با آن رابطه عملیاتی یا مالی دارد، شرکت کند. مدیر بیمارستانی که متعلق یا اداره شده توسط یک شهرستان با جمعیتی ۲۵۰,۰۰۰ نفر یا بیشتر از ۱ ژانویه ۱۹۹۱ است، یا فردی تحت نظارت مستقیم آن شخص، نباید افسر اجرایی باشد. هیئت نظارت یک شهرستان یا هر آژانس شهرستان دیگر می‌تواند به عنوان افسر اجرایی خدمت کند. افسر اجرایی باید از پزشکان و جراحان و بیمارستان‌ها نظرخواهی کند تا روش‌های توزیع پرداخت را بررسی کند و پرداخت‌های عادلانه و به موقع را تضمین کند. این الزام ممکن است از طریق تشکیل یک کمیته مشورتی با نمایندگانی متشکل از پزشکان و جراحان محلی و مدیران بیمارستان برآورده شود. به منظور کاهش بار اداری شهرستان، افسر اجرایی می‌تواند به جای آن از یک هیئت، کمیسیون، یا انجمن پزشکی محلی موجود، یا پزشکان و جراحان و مدیران بیمارستان، که نماینده جامعه محلی هستند، درخواست کند تا ورودی ارائه دهند و توصیه‌هایی در مورد روش‌های توزیع پرداخت ارائه کنند.
(b)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(b) هر ارائه‌دهنده خدمات بهداشتی که تحت این فصل پرداخت دریافت می‌کند، باید سوابق خدمات ارائه شده، شخصی که خدمات به او ارائه شده، تاریخ، و هرگونه اطلاعات اضافی را که آژانس اجرایی ممکن است طبق مقررات درخواست کند، برای مدت سه سال از تاریخ ارائه خدمت نگهداری کند. آژانس اجرایی نباید هیچ اطلاعات اضافی از پزشک و جراح ارائه‌دهنده خدمات پزشکی اورژانس که در پرونده بیمار نگهداری شده توسط نهاد ذکر شده در بند (f) که خدمات پزشکی اورژانس در آن ارائه می‌شود، موجود نباشد، درخواست کند، و همچنین آژانس اجرایی نباید از پزشک و جراح بخواهد که تعیین صلاحیت انجام دهد.
(c)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(c) در ساعات کاری عادی، آژانس اجرایی می‌تواند هرگونه بازرسی و بررسی از دفاتر و سوابق بیمارستان یا پزشک و جراح را که برای اجرای این فصل لازم است، انجام دهد. ارائه‌دهنده‌ای که آگاهانه درخواست بازپرداخت نادرست ارائه کرده باشد، مرتکب کلاهبرداری مدنی خواهد شد.
(d)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(d) هیچ چیز در این فصل مانع از آن نخواهد شد که یک پزشک و جراح از عاملی که خدمات صورتحساب و وصول را به پزشک و جراح ارائه می‌دهد، برای ارسال مطالبات یا دریافت پرداخت برای مطالبات استفاده کند.
(e)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(e) تمام پرداخت‌ها از صندوق طبق بخش 1797.98c به پزشکان و جراحان محدود به پزشکان و جراحانی خواهد بود که شخصاً خدمات در محل را در یک محیط بالینی ارائه می‌دهند، از جمله، اما نه محدود به، محیط‌های رادیولوژی و پاتولوژی.
(f)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(f) تمام پرداخت‌ها از صندوق محدود به مطالبات برای مراقبت‌های ارائه شده توسط پزشکان و جراحان به بیمارانی خواهد بود که در ابتدا از نظر پزشکی در هر یک از موارد زیر غربالگری، ارزیابی، درمان یا تثبیت شده‌اند:
(1)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(f)(1) یک بخش اورژانس پایه یا جامع از یک بیمارستان عمومی مراقبت‌های حاد دارای مجوز.
(2)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(f)(2) محلی که قبل از ۱ ژانویه ۱۹۹۰ توسط یک شهرستان به عنوان ایستگاه پذیرش امدادگر برای درمان بیماران اورژانسی تأیید شده بود.
(3)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(f)(3) یک بخش اورژانس آماده‌باش که در ۱ ژانویه ۱۹۸۹ در بیمارستانی که در بخش 124840 مشخص شده است، وجود داشت.
(4)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(f)(4) برای سال مالی 1991-92 و هر سال مالی پس از آن، مرکزی که قبل از ۱ ژانویه ۱۹۹۰ با سازمان پارک‌های ملی برای ارائه خدمات پزشکی اورژانس قرارداد بسته بود.
(5)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(f)(5) یک اتاق اورژانس آماده‌باش که در ۱ ژانویه ۲۰۰۷ در بیمارستانی واقع در شهرستان لس آنجلس وجود داشت و تمام الزامات زیر را برآورده می‌کند:
(A)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(f)(5)(A) الزامات بند (m) از بخش 70413 و بخش‌های 70415 و 70417 از عنوان 22 آیین‌نامه‌های کالیفرنیا.
(B)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(f)(5)(B) حداقل ۱۸,۰۰۰ مراجعه بیمار به بخش اورژانس را در سال ۲۰۰۷ به دفتر برنامه‌ریزی و توسعه بهداشت ایالتی گزارش کرده و در هر سال پس از آن نیز حداقل ۱۸,۰۰۰ مراجعه بیمار به بخش اورژانس را به دفتر برنامه‌ریزی و توسعه بهداشت ایالتی گزارش می‌کند.
(C)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(f)(5)(C) بیمارستانی با بخش اورژانس آماده‌باش که الزامات این بند را برآورده می‌کند، باید هر دو مورد زیر را انجام دهد:
(i)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(f)(5)(C)(i) سالانه به وزارت بهداشت عمومی ایالتی و آژانس محلی خدمات پزشکی اورژانس گواهی ارائه دهد که الزامات زیربند (A) را برآورده می‌کند. وزارتخانه باید انطباق بیمارستان با زیربند (A) را تأیید کند.
(ii)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(f)(5)(C)(ii) سالانه به وزارت بهداشت عمومی ایالتی و آژانس محلی خدمات پزشکی اورژانس، مراجعات بیماران به بخش اورژانس را که به دفتر برنامه‌ریزی و توسعه بهداشت ایالتی گزارش می‌دهد، ارائه کند تا اثبات کند که الزامات زیربند (B) را برآورده می‌کند.
(g)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(g) پرداخت‌ها فقط برای خدمات پزشکی اورژانسی ارائه شده در روز تقویمی که خدمات پزشکی اورژانسی برای اولین بار ارائه می‌شود و در دو روز تقویمی بلافاصله پس از آن انجام خواهد شد.
(h)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(h) صرف نظر از بند (g)، اگر لازم باشد بیمار به مرکز دومی که سطح بالاتری از مراقبت را برای درمان وضعیت اورژانسی ارائه می‌دهد منتقل شود، بازپرداخت برای خدمات ارائه شده در مرکزی که بیمار به آن منتقل شده است، در روز تقویمی انتقال و در دو روز تقویمی بلافاصله پس از آن، در دسترس خواهد بود.
(i)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(i) پرداخت برای معاینات غربالگری پزشکی که طبق قانون برای تعیین اینکه آیا وضعیت اورژانسی وجود دارد یا خیر، لازم است انجام شود، صرف نظر از تعیین پس از معاینه که اورژانس پزشکی وجود ندارد، انجام خواهد شد. پرداخت صرفاً به این دلیل که بیمار در یک مرکز مراقبت حاد بستری نشده است، رد نخواهد شد. پرداخت برای خدمات به بیمار بستری فقط زمانی انجام خواهد شد که بیمار بستری از یک نهاد مشخص شده در بند (f) در بیمارستان بستری شده باشد.
(j)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(j) آژانس اجرایی یک خلاصه فصلی و پایان سال از بازپرداخت‌های پرداخت شده به مراکز و پزشکان و جراحان را گردآوری خواهد کرد. این خلاصه شامل، اما نه محدود به، تعداد کل مطالبات ارائه شده توسط پزشکان و جراحان به صورت کلی از هر مرکز و مبلغ پرداخت شده به هر پزشک و جراح خواهد بود. آژانس اجرایی نسخه‌های خلاصه و فرم‌ها و دستورالعمل‌های مربوط به ارائه مطالبات برای بازپرداخت را به عموم ارائه خواهد داد و ممکن است هزینه‌ای را دریافت کند که از هزینه‌های معقول تکثیر تجاوز نکند.
(k)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(k) هر شهرستان باید یک سازوکار عادلانه و کارآمد برای حل و فصل اختلافات مربوط به مطالبات بازپرداخت از صندوق ایجاد کند. این سازوکار باید شامل الزامی باشد که اختلافات یا به داوری الزام‌آور که طبق رویه‌های داوری مندرج در فصل 3 (شروع از بخش 1282) و فصل 4 (شروع از بخش 1285) از بخش 3 عنوان 9 قانون آیین دادرسی مدنی انجام می‌شود، ارجاع شوند، یا به یک انجمن پزشکی محلی برای حل و فصل توسط طرفین بی‌طرف.
(l)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(l) پزشکان و جراحان واجد شرایط دریافت پرداخت برای خدمات مراقبت از بیمار ارائه شده توسط، یا در همکاری با، یک پرستار متخصص یا دستیار پزشک دارای اعتبارنامه مناسب برای مراقبت ارائه شده تحت نظارت مستقیم یک پزشک و جراح که در مرکزی که بیمار در آن تحت درمان است حضور دارد و برای مشاوره فوری در دسترس است، خواهند بود. پرداخت محدود به آن دسته از مطالبات خواهد بود که توسط سوابق پزشکی تأیید شده‌اند و توسط پزشک و جراح ناظر مطابق با مقررات تعیین شده برای نظارت بر پرستاران متخصص و دستیاران پزشک در کالیفرنیا بررسی و امضا شده‌اند.
صندوق خدمات پزشکی اورژانس رویه‌های بازپرداخت مطالبات پزشکان ...

Section § 1797.98

Explanation

این قانون بیان می‌کند که پزشکان اورژانس یا گروه‌های آن‌ها می‌توانند از صندوق خدمات فوریت‌های پزشکی برای درمان بیماران در بیمارستان‌های خاص، حتی اگر بیمارستان مسئول صورتحساب آن‌ها باشد، پول دریافت کنند. چند شرط وجود دارد: مراقبت باید در نوع خاصی از بخش اورژانس بیمارستان ارائه شود؛ پزشک نباید مستقیماً برای بیمارستان کار کند؛ برخی دیگر از الزامات قانونی باید رعایت شوند؛ و بیمارستان باید وجوه را به نمایندگی از پزشک درخواست کند. در این ساختار، بیمارستان از بیماران صورتحساب دریافت می‌کند و درصدی از این صورتحساب‌ها را به پزشک پرداخت می‌کند.

صرف نظر از هر حکم دیگری از این فصل، یک پزشک و جراح اورژانس، یا یک گروه پزشکان اورژانس، که با یک بیمارستان دارای توافقنامه صورتحساب ناخالص است، حق دریافت بازپرداخت از صندوق خدمات فوریت‌های پزشکی را برای خدماتی که در آن بیمارستان ارائه شده است، خواهد داشت، در صورتی که تمام شرایط زیر رعایت شود:
(a)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(a)  خدمات در یک بخش اورژانس بیمارستان مراقبت‌های حاد عمومی پایه یا جامع، یا در یک بخش اورژانس آماده‌باش در یک بیمارستان کوچک و روستایی طبق تعریف بخش 124840 ارائه شده باشد.
(b)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(b)  پزشک و جراح کارمند بیمارستان نباشد.
(c)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(c)  تمام مفاد بخش 1797.98c رعایت شده باشد، به استثنای اینکه پرداخت به پزشک و جراح اورژانس، یا گروه پزشکان اورژانس، توسط بیمارستان بر اساس یک توافقنامه صورتحساب ناخالص نباید به این معنا تفسیر شود که پرداخت برای یک بیمار توسط شخص ثالث مسئول انجام شده است.
(d)CA بهداشت و ایمنی Code § 1797.98(d)  بازپرداخت از صندوق خدمات فوریت‌های پزشکی توسط بیمارستان یا نماینده بیمارستان، به عنوان عامل صورتحساب و وصول مطالبات برای پزشک و جراح اورژانس، یا گروه پزشکان اورژانس، درخواست شود.
برای اهداف این بخش، یک «توافقنامه صورتحساب ناخالص» (gross billings arrangement) توافقی است که به موجب آن بیمارستان به عنوان عامل صورتحساب و وصول مطالبات برای پزشک و جراح اورژانس، یا گروه پزشکان اورژانس عمل می‌کند و به پزشک و جراح اورژانس، یا گروه پزشکان اورژانس، درصدی از صورتحساب‌های ناخالص پزشک و جراح اورژانس یا گروه را برای همه بیماران پرداخت می‌کند.
بازپرداخت پزشک اورژانس صندوق خدمات فوریت‌های پزشکی توافقنامه صورتحساب ناخالص ...

Section § 1797.98

Explanation
این بخش از قانون بیان می‌کند که وجوه موجود در صندوق خدمات فوریت‌های پزشکی، به استثنای آنهایی که به طور خاص برای خدمات پزشکان تخصیص یافته‌اند، تحت قوانین خاصی که در بخش دیگری از قانون رفاه و مؤسسات آمده است، قرار نمی‌گیرند.
صندوق خدمات فوریت‌های پزشکی حساب خدمات پزشکان تخصیص وجوه صندوق ...