این قانون کالیفرنیا قصد دارد اطمینان حاصل کند که اگر افراد پوشش بیمه سلامت گروهی خود را از دست بدهند، همچنان میتوانند بیمه سلامت انفرادی دریافت کنند. این بدان معناست که کارفرمایان و سایر گروهها باید گزینههایی را برای افراد فراهم کنند تا به طرحهای انفرادی تغییر دهند. این قانون همچنین بر ارائه رایجترین نوع طرح سلامت انفرادی، یعنی طرح سازمان ارائهدهنده ترجیحی (PPO)، تمرکز دارد که با استانداردهای فدرال قانون قابلیت حمل و پاسخگویی بیمه سلامت سال 1996 مطابقت دارد. علاوه بر این، این قانون تشویق میکند که بیمه سلامت گروهی برای بیوهها، بیوهمردان، همسران مطلقه و افراد تحت تکفل، پس از پایان پوشش گروهی موجودشان، حفظ شود.
بیمه سلامت گروهی بیمهنامههای تبدیلی سازمان ارائهدهنده ترجیحی بیمه سلامت انفرادی قانون قابلیت حمل و پاسخگویی بیمه سلامت انطباق با HIPAA مزایای ادامه پوشش بیوهها بیوهمردان همسران مطلقه افراد تحت تکفل پایان پوشش کارفرمایان سازمانهای کارمندی دسترسی به پوشش سلامت
(Amended by Stats. 2002, Ch. 799, Sec. 1. Effective January 1, 2003. Operative September 1, 2003, by Sec. 5 of Ch. 799.)
این بخش اصطلاحات کلیدی مربوط به بیمه سلامت گروهی را توضیح میدهد. «بیمهنامه گروهی» به پوشش سلامتی اشاره دارد که توسط بیمهگران یا شرکتهای خدمات بیمارستانی به کارکنان یا اعضا ارائه میشود. «پوشش تبدیلی» بیمه سلامتی برای افرادی است که از بیمهنامههای گروهی به بیمهنامههای فردی تغییر میکنند. «بیمهنامه تبدیلشده» افراد را تحت چنین پوشش تبدیلی قرار میدهد. «بیمهگر» هر نهادی است که این پوشش را ارائه میدهد.
«بیمه» در این زمینه به پوششهای سلامت خاصی اشاره دارد که شامل طرحهای خاصی مانند بیمه سلامت کوتاهمدت، مکملهای مدیکر، بیمه فقط بینایی، دندانپزشکی و فقط حوادث نمیشود. «دارنده بیمهنامه» نهادی است که پوشش سلامت گروهی را ارائه میدهد. «حق بیمه» مبلغ پرداختی برای چنین بیمهنامههایی است. «مدیکر» برنامه سلامت فدرال است. «طرح کارفرمایی معاف از ERISA» به طرحهای خاصی اشاره دارد که تحت مقررات فدرال خاصی نیستند، و «طرح دولتی خودبیمهشده» طرحی است که توسط نهادهای عمومی برای کارکنانشان راهاندازی شده است.
همانطور که در این بخش استفاده شده است، اصطلاحات زیر معانی زیر را دارند:
(a)CA بیمه Code § 12671(a) «بیمهنامه گروهی» به معنای بیمهنامه سلامت گروهی است که پوشش پزشکی، بیمارستانی، جراحی، پزشکی عمده، یا پزشکی جامع را ارائه میدهد و توسط یک بیمهگر صادر شده است، یا یک قرارداد گروهی که توسط یک شرکت خدمات بیمارستانی صادر شده است، یا پوشش پزشکی، بیمارستانی، جراحی، پزشکی عمده، یا پزشکی جامع که به نحو دیگری توسط دارنده بیمهنامه به کارکنان یا اعضای خود ارائه میشود، به استثنای برنامههای خودبیمهگری که توسط کارفرمایانی ارائه میشوند که از قانون فدرال امنیت درآمد بازنشستگی کارکنان سال 1974 (ERISA) معاف نیستند، همانطور که در بند (i) مشخص شده است. برای اهداف این بخش، یک بیمهنامه گروهی که تاریخ تمدید سالانه مشخصی ندارد، در هر سالگرد تاریخ شروع اعتبار آن تمدید شده تلقی میشود.
(b)CA بیمه Code § 12671(b) «پوشش تبدیلی» به معنای مزایای بیمه سلامت است که پوشش بیمارستانی، جراحی، پزشکی عمده، یا پزشکی جامع را ارائه میدهد و تحت یک بیمهنامه تبدیلشده به یک فرد صادر میشود.
(c)CA بیمه Code § 12671(c) «بیمهنامه تبدیلشده» به معنای یک بیمهنامه یا قرارداد است که پوشش تبدیلی را ارائه میدهد و توسط یک شرکت بیمه یا یک شرکت خدمات بیمارستانی صادر شده است، یا پوشش فردی بیمارستانی، جراحی، پزشکی عمده، یا پزشکی جامع که به نحو دیگری توسط دارنده بیمهنامه به کارکنان یا اعضای خود ارائه میشود.
(d)CA بیمه Code § 12671(d) «بیمهگر» به معنای نهادی است که یک بیمهنامه گروهی، یک بیمهنامه فردی یا تبدیلشده، یک قرارداد خدمات بیمارستانی، یا یک کارفرما یا سازمان کارکنان را صادر میکند که به نحو دیگری پوشش پزشکی، بیمارستانی، جراحی، پزشکی عمده، یا پزشکی جامع را به کارکنان یا اعضای خود ارائه میدهد.
(e)CA بیمه Code § 12671(e) «بیمه» به بیمه سلامت، پوشش پزشکی عمده، یا پوشش جامع اشاره دارد که از طریق حق بیمه یا مشارکت تحت یک بیمهنامه گروهی، یک قرارداد خدمات بیمارستانی، یا به نحو دیگری توسط دارنده بیمهنامه به کارکنان یا اعضای خود به غیر از خودبیمهگری پرداخت میشود، مگر در مورد طرحی که از ERISA معاف است، اما شامل طرح کارفرمایی میشود که از ERISA معاف است، همانطور که در بند (i) مشخص شده است. «بیمه» شامل هیچ یک از موارد زیر نمیشود:
(1)CA بیمه Code § 12671(e)(1) پوششی که صرفاً به عنوان یک بدهی انباشته یا به دلیل تمدید ناتوانی ارائه میشود.
(2)CA بیمه Code § 12671(e)(2) بیمه مکمل مدیکر.
(3)CA بیمه Code § 12671(e)(3) بیمه فقط بینایی.
(4)CA بیمه Code § 12671(e)(4) بیمه فقط دندانپزشکی.
(5)CA بیمه Code § 12671(e)(5) بیمه مکمل CHAMPUS.
(6)CA بیمه Code § 12671(e)(6) بیمه غرامت بیمارستانی.
(7)CA بیمه Code § 12671(e)(7) بیمه فقط حوادث.
(8)CA بیمه Code § 12671(e)(8) بیمه سلامت کوتاهمدت با مدت محدود. «بیمه سلامت کوتاهمدت با مدت محدود» به معنای پوشش بیمه سلامت است که طبق یک بیمهنامه سلامت ارائه میشود و تاریخ انقضای مشخص شده در بیمهنامه کمتر از 12 ماه پس از تاریخ شروع اعتبار اصلی پوشش است.
(9)CA بیمه Code § 12671(e)(9) بیمه بیماریهای خاص که مزایا را بر اساس مزایای ثابت و فقط پرداخت نقدی پرداخت نمیکند.
(f)CA بیمه Code § 12671(f) «دارنده بیمهنامه» به معنای دارنده یک بیمهنامه گروهی است که توسط یک بیمهگر صادر شده است، دارنده یک قرارداد گروهی که توسط یک شرکت خدمات بیمارستانی صادر شده است، یا یک کارفرما، انجمن کارکنان، یا نهاد دیگری که به نحو دیگری پوشش پزشکی، بیمارستانی، جراحی، پزشکی عمده، یا پزشکی جامع را به صورت گروهی به کارکنان یا اعضای خود ارائه میدهد.
(g)CA بیمه Code § 12671(g) «حق بیمه» به معنای مشارکت یا سایر ملاحظات پرداخت شده یا قابل پرداخت برای پوشش تحت یک بیمهنامه گروهی یا بیمهنامه تبدیلشده است.
(h)CA بیمه Code § 12671(h) «مدیکر» به معنای عنوان XVIII قانون تامین اجتماعی ایالات متحده است که توسط اصلاحات تامین اجتماعی سال 1965 اضافه شده یا متعاقباً اصلاح یا جایگزین شده است.
(i)CA بیمه Code § 12671(i) «طرح کارفرمایی معاف از ERISA» به معنای یک طرح کارفرمایی است که، طبق بخش 1003 از عنوان 29 کد ایالات متحده، تحت پوشش یا معاف از زیربخش I (شروع با بخش 1001) از فصل 18 عنوان 29 کد ایالات متحده نیست، با این حال، در مورد یک طرح دولتی، فقط شامل یک طرح دولتی خودبیمهشده میشود که در بند (j) تعریف شده است.
(j)CA بیمه Code § 12671(j) «طرح دولتی خودبیمهشده» به معنای یک طرح خودبیمهشده است که توسط یک نهاد عمومی، همانطور که در بخش 811.2 قانون دولتی تعریف شده است، برای کارکنان خود ایجاد یا نگهداری میشود، و یک طرح دولتی است که در بند (32) از بخش 1002 عنوان 29 کد ایالات متحده تعریف شده است.
بیمه سلامت گروهی پوشش تبدیلی بیمهنامه تبدیلشده بیمهگر استثنائات پوشش سلامت بیمه سلامت کوتاهمدت مدیکر طرح کارفرمایی معاف از ERISA طرح دولتی خودبیمهشده حق بیمه دارنده بیمهنامه شرکت خدمات بیمارستانی پوشش پزشکی عمده معافیت ERISA طرح نهاد عمومی
(Amended by Stats. 2018, Ch. 687, Sec. 13. (SB 910) Effective January 1, 2019.)
این قانون کالیفرنیا ایجاب میکرد که بیمهنامههای گروهی صادر یا تمدید شده پس از ۱ ژانویه ۱۹۸۳، به کارمندان یا اعضایی که پوشش بیمهشان به پایان میرسد، اجازه دهند بیمه گروهی خود را به بیمهنامههای انفرادی تبدیل کنند، بدون نیاز به اثبات قابلیت بیمهشدنشان. این قانون شامل بیمهنامههایی که فقط بیماریهای خاص یا صدمات تصادفی را پوشش میدهند، نمیشود. در ابتدا، این الزام قرار بود در ۱ ژانویه ۲۰۱۴ غیرفعال شود. با این حال، اگر الزام فدرال برای بیمه سلامت انفرادی تغییر یا لغو شود، این قانون میتواند دوباره به اجرا درآید. الزام فدرال بخشی از قانون مراقبت مقرون به صرفه است که ممکن است بر اجرای این قانون تأثیر بگذارد.
(a)CA بیمه Code § 12672(a) هر بیمهنامه گروهی که در این ایالت در تاریخ ۱ ژانویه ۱۹۸۳ یا پس از آن صادر، اصلاح یا تمدید شده باشد، که بیمه را برای کارمندان یا اعضا بر اساس هزینههای متحمل شده یا خدمات ارائه میدهد، به غیر از بیماری خاص یا فقط برای صدمات تصادفی، باید حاوی مقررهای باشد که یک کارمند یا عضو که پوشش او تحت بیمهنامه گروهی به هر دلیلی به جز آنچه در این بخش ارائه شده است، خاتمه یافته، حق دارد یک بیمهنامه تبدیلشده توسط بیمهگری که تحت بیمهنامه گروهی او پوشش داشته، برای او صادر شود، بدون نیاز به ارائه مدرک قابلیت بیمهشدن، و مشروط به شرایط و ضوابط این بخش.
(b)Copy CA بیمه Code § 12672(b)
(1)Copy CA بیمه Code § 12672(b)(1) این بخش در تاریخ ۱ ژانویه ۲۰۱۴ غیرفعال خواهد شد.
(2)CA بیمه Code § 12672(b)(2) اگر بخش 5000A از قانون درآمد داخلی، که توسط بخش 1501 از PPACA اضافه شده است، لغو یا اصلاح شود تا دیگر در بازار فردی اعمال نشود، همانطور که در بخش 2791 قانون خدمات بهداشت عمومی فدرال (42 U.S.C. Sec. 300gg-91) تعریف شده است، این بخش در تاریخ آن لغو یا اصلاح، عملیاتی خواهد شد.
(3)CA بیمه Code § 12672(b)(3) برای اهداف این زیربخش، “PPACA” به معنای قانون فدرال حمایت از بیمار و مراقبت مقرون به صرفه (قانون عمومی 111-148) است، که توسط قانون فدرال آشتی مراقبتهای بهداشتی و آموزش سال 2010 (قانون عمومی 111-152) اصلاح شده است، و هرگونه قوانین، مقررات یا دستورالعملهای صادر شده بر اساس آن قانون.
تبدیل بیمه گروهی خاتمه پوشش کارمند صدور بیمهنامه انفرادی مدرک قابلیت بیمهشدن حقوق بیمهنامه تبدیلشده خاتمه بیمه قانون مراقبت مقرون به صرفه PPACA الزام بیمه سلامت بیمهنامه تبدیلشده بازار انفرادی بخش 5000A قانون درآمد داخلی
(Amended by Stats. 2013, Ch. 441, Sec. 23. (AB 1180) Effective October 1, 2013. Inoperative, by its own provisions, on January 1, 2014, subject to condition for resuming operation.)
این قانون ایجاب میکند که پوشش تبدیل به کارمند یا عضوی که بیمهنامه گروهیاش به پایان میرسد، ارائه شود، مگر در شرایط خاص. این استثناها شامل مواردی است که بیمهنامه گروهی ظرف ۶۰ روز با پوشش مشابه دیگری جایگزین شود، یا اگر کارمند یا عضو سهم حق بیمه خود را به موقع پرداخت نکرده باشد، یا اگر آنها در طول سه ماه قبل از پایان بیمهنامهشان به طور مستمر تحت پوشش نبودهاند.
پوشش تبدیل باید برای کارمند یا عضو فراهم شود، مگر اینکه چنین پوششی تحت بیمهنامه گروهی به یک یا چند دلیل از دلایل زیر خاتمه یابد:
(a)CA بیمه Code § 12673(a) بیمهنامه گروهی یا مشارکت بیمهگذار در بیمهنامه گروهی خاتمه یابد و بیمه ظرف ۶۰ روز از تاریخ خاتمه پوشش گروهی یا مشارکت بیمهگذار، با پوشش مشابه تحت بیمهنامه گروهی دیگری جایگزین شود.
(b)CA بیمه Code § 12673(b) کارمند یا عضو در پرداخت هرگونه حق بیمه یا سهم الزامی در موعد مقرر قصور کرده باشد.
(c)CA بیمه Code § 12673(c) کارمند یا عضو در طول دوره سه ماهه بلافاصله قبل از خاتمه پوشش کارمند یا عضو، به طور مستمر تحت پوشش نبوده باشد.
پوشش تبدیل خاتمه بیمهنامه گروهی مشارکت بیمهگذار پوشش جایگزین جایگزینی پوشش مشابه قصور در پرداخت حق بیمه سهم حق بیمه الزام پوشش مستمر قانون پوشش سه ماهه دلایل خاتمه بیمه فراهم بودن پوشش تبدیل بیمه کارمند
(Amended by Stats. 1982, Ch. 1186, Sec. 5.)
اگر پوشش بیمه گروهی خود را از دست بدهید، میتوانید به یک بیمهنامه انفرادی تغییر دهید. برای این کار، باید ظرف 31 روز پس از پایان پوشش گروهی خود، به صورت کتبی درخواست دهید و اولین حق بیمه خود را پرداخت کنید. اگر بیمهگر به صورت کتبی با چشمپوشی از این الزامات موافقت کند، ممکن است انعطافپذیری بیشتری داشته باشید.
بیمهنامه تبدیلشده پایان بیمه گروهی بیمهنامه انفرادی اولین پرداخت حق بیمه مهلت 31 روزه درخواست تبدیل بیمه پایان پوشش چشمپوشی بیمهگر پرداخت حق بیمه مهلت درخواست تبدیل بیمهنامه گروهی پایان بیمه تاریخ شروع اعتبار بیمهنامه درخواست کتبی بیمه انتقال پوشش بیمه
(Added by Stats. 1981, Ch. 1096, Sec. 2. Operative January 1, 1983, by Sec. 5 of Ch. 1096.)
این قانون بیان میکند که وقتی یک بیمهگذار به یک طرح بیمه جدید (پوشش تبدیلی) تغییر میدهد، هزینه آن بر اساس نرخهای شرکت بیمه، با در نظر گرفتن سن شخص، رده خطر او، و نوع و میزان پوششی که میخواهد، تعیین خواهد شد.
پوشش تبدیلی، حق بیمه، نرخها، سن، طبقه ریسک، نوع پوشش، میزان پوشش، بیمهگذار، نرخهای بیمه، ارزیابی ریسک، هزینه طرح بیمه، تعیین نرخ، نرخهای مبتنی بر سن، بیمه رده خطر، محاسبه حق بیمه
(Added by Stats. 1981, Ch. 1096, Sec. 2. Operative January 1, 1983, by Sec. 5 of Ch. 1096.)
این قانون ایجاب میکند که وقتی یک بیمهنامه گروهی به پایان میرسد، شرکت بیمه باید به کارمند یا عضو و افراد تحت تکفل آنها که در زمان خاتمه تحت پوشش بودند، پوشش مستمر ارائه دهد. بیمهگر میتواند انتخاب کند که برای هر فرد تحت تکفل یک بیمهنامه جداگانه صادر کند.
پوشش تبدیل خاتمه پوشش کارمند پوشش افراد تحت تکفل خاتمه بیمهنامه گروهی تبدیل بیمه ادامه پوشش صدور بیمهنامه برای افراد تحت تکفل بیمهنامه تبدیلشده جداگانه گزینههای بیمه تبدیل بیمه گروهی صدور بیمهنامه توسط بیمهگر بیمه افراد تحت تکفل تاریخ خاتمه پوشش گزینههای تبدیل بیمهنامه حقوق خاتمه بیمه
(Added by Stats. 1981, Ch. 1096, Sec. 2. Operative January 1, 1983, by Sec. 5 of Ch. 1096.)
اگر کسی واجد شرایط مدیکر باشد، شرکت بیمه مجبور نیست به او یک بیمهنامه تبدیلشده ارائه دهد.
بیمهگر ملزم نخواهد بود بیمهنامه تبدیلشدهای را صادر کند که هر شخصی را تحت پوشش قرار دهد، اگر آن شخص واجد شرایط پوشش مدیکر باشد.
بیمهنامه تبدیلشده واجد شرایط بودن مدیکر پوشش بیمه تعهدات بیمهگر بیمه تبدیلشده استحقاق مدیکر بیمهنامههای سلامت طرحهای سلامت تبدیلشده الزامات ارائهدهنده بیمه دریافتکنندگان مدیکر واجد شرایط بودن برای تبدیل محدودیتهای پوشش سلامت پوشش مدیکر معافیت بیمهنامه تبدیلی محدودیتهای تبدیل بیمه
(Added by Stats. 1981, Ch. 1096, Sec. 2. Operative January 1, 1983, by Sec. 5 of Ch. 1096.)
این قانون بیان میکند که شرکت بیمه مجبور نیست یک بیمهنامه انفرادی جدید به کسی ارائه دهد اگر او قبلاً تحت پوشش یک طرح بیمه مشابه دیگر باشد. این امر در صورتی اعمال میشود که شخص یک بیمهنامه انفرادی مشابه داشته باشد، تحت پوشش یا واجد شرایط یک بیمهنامه گروهی مشابه باشد، یا پوشش گروهی از طریق هر ترتیب دیگری داشته باشد، صرف نظر از اینکه بیمهشده باشد یا خیر.
بیمهگر ملزم به صدور بیمهنامه تبدیلشدهای که هر شخصی را پوشش دهد، نخواهد بود، در صورتی که هر یک از موارد زیر وجود داشته باشد:
(a)CA بیمه Code § 12678(a) شخص توسط بیمهنامه انفرادی دیگری برای مزایای مشابه تحت پوشش باشد.
(b)CA بیمه Code § 12678(b) شخص توسط بیمهنامه گروهی دیگری برای مزایای مشابه تحت پوشش باشد یا واجد شرایط پوشش باشد.
(c)CA بیمه Code § 12678(c) شخص برای مزایای مشابه تحت هر ترتیبات پوششی برای اشخاص در یک گروه، چه بیمهشده و چه بیمهنشده، تحت پوشش باشد یا واجد شرایط پوشش باشد.
بیمهنامه تبدیلشده پوشش بیمه بیمهنامه انفرادی بیمهنامه گروهی واجد شرایط بودن بیمه مزایای مشابه ترتیب پوشش گروهی تعهدات بیمهگر استثنائات بیمه معیارهای واجد شرایط بودن بیمه پوشش بیمه مضاعف
(Amended by Stats. 2002, Ch. 799, Sec. 3. Effective January 1, 2003. Operative September 1, 2003, by Sec. 5 of Ch. 799.)
این قانون در مورد زمانی صحبت میکند که یک شرکت بیمه میتواند تصمیم بگیرد که یک بیمهنامه تبدیلشده را ادامه ندهد. بیمهنامه تبدیلشده، بیمهنامه جدیدی است که فرد پس از از دست دادن بیمه گروهی خود دریافت میکند. بیمهگر میتواند از بیمهشده بپرسد که آیا او مزایای مشابهی در جای دیگری دارد یا خیر. آنها میتوانند از تمدید بیمهنامه خودداری کنند اگر بیمهشده: اطلاعات درخواستی را ارائه نکند، کلاهبرداری کند یا اظهارات نادرست بزرگی ارائه دهد، واجد شرایط مدیکر (Medicare) یا مزایای دولتی مشابه باشد، حق بیمه خود را پرداخت نکند، مزایای مشابهی از طریق بیمهنامه دیگری داشته باشد، یا واجد شرایط پوشش گروهی باشد، چه این پوشش ترتیب داده شده باشد و چه بیمهشده باشد. هر دلیل دیگری نیاز به تأیید کمیسر بیمه دارد.
یک بیمهنامه تبدیلشده ممکن است مقرر کند که بیمهگر میتواند در هر زمان از هر شخص تحت پوشش آن اطلاعاتی را درخواست کند مبنی بر اینکه آیا او برای مزایای مشابهی که در بخش 12678 توضیح داده شده است، تحت پوشش قرار دارد یا خیر. بیمهنامه تبدیلشده باید مقرر کند که از تاریخ سررسید هر حق بیمه، بیمهگر میتواند فقط به دلایل زیر از تمدید بیمهنامه یا پوشش هر شخص بیمهشده خودداری کند:
(a)CA بیمه Code § 12679(a) عدم ارائه اطلاعات درخواستی توسط فرد تحت پوشش بیمهنامه تبدیلشده.
(b)CA بیمه Code § 12679(b) کلاهبرداری یا اظهارات نادرست اساسی توسط فرد تحت پوشش بیمهنامه تبدیلشده در درخواست هرگونه مزایا تحت بیمهنامه تبدیلشده.
(c)CA بیمه Code § 12679(c) واجد شرایط بودن فرد تحت پوشش بیمهنامه تبدیلشده برای پوشش تحت مدیکر (Medicare) یا تحت هر قانون ایالتی یا فدرال دیگری که مزایایی مشابه با آنچه توسط بیمهنامه تبدیلشده ارائه میشود، فراهم میکند. همانطور که در این بخش استفاده شده است، «قانون ایالتی یا فدرال» شامل فصل 7 (شروع از بخش 14000) یا فصل 8 (شروع از بخش 14200) از بخش 3 از فصل 9 قانون رفاه و مؤسسات، یا عنوان XIX قانون تأمین اجتماعی ایالات متحده نمیشود.
(d)CA بیمه Code § 12679(d) عدم پرداخت حق بیمه.
(e)CA بیمه Code § 12679(e) پوشش فرد برای مزایای مشابه تحت یک بیمهنامه انفرادی دیگر.
(f)CA بیمه Code § 12679(f) واجد شرایط بودن فرد تحت پوشش بیمهنامه تبدیلشده برای پوشش تحت هر ترتیبی برای پوشش افراد در یک گروه، اعم از بیمهشده یا بیمهنشده.
(g)CA بیمه Code § 12679(g) دلایل دیگری که توسط کمیسر بیمه تأیید شده باشد.
بیمهنامه تبدیلشده درخواست اطلاعات بیمهگر واجد شرایط بودن مزایا واجد شرایط بودن مدیکر عدم پرداخت حق بیمه کلاهبرداری یا اظهارات نادرست واجد شرایط بودن پوشش گروهی امتناع از تمدید بیمه فسخ بیمهنامه مزایای بیمه مشابه تأیید کمیسر بیمه اظهارات نادرست اساسی واجد شرایط بودن مزایای ایالتی یا فدرال پوشش تحت بیمهنامه دیگر شرایط تمدید
(Amended by Stats. 1982, Ch. 1186, Sec. 7.5.)
این قانون توضیح میدهد که شرکتهای بیمه چگونه میتوانند مزایای بیمه همپوشان را مدیریت کنند. اگر شخصی دو مجموعه پوشش بیمه داشته باشد، از جمله پوشش تبدیلی و نوع دیگری از مزایا، بیمهگر میتواند پوشش تبدیلی را تنظیم کند به طوری که کل پوشش از (100) درصد هزینههای مراقبتهای بهداشتی فراتر نرود. اساساً، بیمهگران نمیتوانند اجازه دهند افراد به دلیل مزایای همپوشان، برای هزینههای پزشکی خود بیش از حد دریافت کنند. اولویت استفاده از کدام پوشش ابتدا به تاریخ شروع آنها بستگی دارد؛ پوششی که زودتر شروع شده است، اولویت دارد.
پوشش تبدیلی مزایای بیمه همپوشان محدودیت هزینههای مراقبتهای بهداشتی قوانین اولویت بیمه تاریخ مؤثر پوشش هماهنگی مزایا تجاوز از هزینههای پوشش محدودیتهای مزایای بیمه مدیریت همپوشانی بیمه پوشش بیمه ثانویه سقف پوشش (100) درصدی تنظیم مزایای تبدیلی پوشش هزینههای پزشکی منابع مزایای بیمه مقررات بیمه سلامت
(Added by Stats. 1981, Ch. 1096, Sec. 2. Operative January 1, 1983, by Sec. 5 of Ch. 1096.)
این قانون به این معنی است که اگر شما از یک بیمهنامه گروهی به یک بیمهنامه انفرادی (که «بیمهنامه تبدیلشده» نامیده میشود) تغییر میکنید، بیمهنامه انفرادی جدید لازم نیست مزایای بیشتری نسبت به آنچه بیمهنامه گروهی شما داشت، ارائه دهد.
بیمهنامه تبدیلشده، بیمهنامه گروهی، بیمهنامه انفرادی، مزایای بیمه، تبدیل بیمه، محدودیت مزایای بیمهنامه، تبدیل بیمهنامه گروهی به انفرادی، شرایط تبدیل، الزامات بیمهگر، سقف مزایا، فرآیند تبدیل بیمهنامه، قوانین پوشش بیمه، تغییر بیمهنامه، تطابق سطح مزایا، مزایای بیمهنامه
(Added by Stats. 1981, Ch. 1096, Sec. 2. Operative January 1, 1983, by Sec. 5 of Ch. 1096.)
این قانون میگوید که وقتی از یک بیمهنامه گروهی به یک بیمهنامه انفرادی یا «تبدیلشده» تغییر میدهید، بیمهنامه تبدیلشده نمیتواند پوشش هیچ شرایط پزشکی را که تحت پوشش بیمهنامه گروهی بوده است، مستثنی کند. با این حال، بیمهنامه تبدیلشده ممکن است مزایای خود را کاهش دهد اگر پس از پایان بیمه شما، مزایایی همچنان تحت بیمهنامه گروهی قدیمی قابل پرداخت باشد. در طول سال اول، مجموع مزایای هر دو بیمهنامه نمیتواند بیشتر از آنچه دریافت میکردید باشد اگر بیمهنامه گروهی فعال میماند.
بیمهنامه تبدیلشده، بیمه گروهی، بیماری زمینهای، کاهش مزایا، خاتمه بیمه، اولین سال بیمهنامه، پوشش بیمه، مزایای بیمهنامه گروهی، بیمه انفرادی، انتقال پوشش، تغییر بیمه، محدودیتهای بیمه تبدیلشده، مزایای درمانی، مزایای قابل پرداخت، تبدیل بیمهنامه
(Added by Stats. 1981, Ch. 1096, Sec. 2. Operative January 1, 1983, by Sec. 5 of Ch. 1096.)
این قانون به سیاستهایی میپردازد که کارمندان یا اعضای گروه را قادر میسازد تا از بیمه درمانی گروهی به پوشش انفرادی منتقل شوند، بدون اینکه نیاز به اثبات قابلیت بیمهپذیری داشته باشند. این قانون شامل بیمهنامههایی که عمدتاً مکمل مدیکر هستند، نمیشود. کارمندانی که پوشش درمانی گروهی آنها به دلیل خاتمه کار به پایان میرسد، میتوانند به طرحهای انفرادی تغییر وضعیت دهند، بدون نیاز به اثبات قابلیت بیمهپذیری، اما این امر برای همه صدق نمیکند. به عنوان مثال، اگر طرح گروهی آنها به طور یکپارچه به طرح دیگری منتقل شود، یا اگر کارمند به دلیل موجه اخراج شده باشد، نمیتوانند تغییر وضعیت دهند. به همین ترتیب، اگر آنها قبلاً واجد شرایط پوشش گروهی یا انفرادی دیگری باشند، یا سه ماه قبل از خاتمه پوشش نداشته باشند، واجد شرایط نیستند. کارفرمایان موظفند ظرف 15 روز پس از خاتمه طرح، کارمندان خود را از گزینههای تبدیل پوشش مطلع کنند، مگر اینکه طرح فراتر از آن زمان ادامه یابد. از 1 ژانویه 2014، این مقررات اعمال نخواهند شد، مگر اینکه الزام فردی تحت قانون مراقبت مقرون به صرفه فدرال لغو یا اصلاح شود تا بازار انفرادی را مستثنی کند.
این بخش در مورد بیمهنامهای که عمدتاً یا صرفاً مکمل مدیکر است، اعمال نمیشود. کمیسر میتواند مقرراتی را مطابق با قانون فدرال برای اداره توقف و جایگزینی بیمهنامههای طرحی که عمدتاً یا صرفاً مکمل مدیکر هستند، اتخاذ کند.
(a)Copy CA بیمه Code § 12682.1(a)
(1)Copy CA بیمه Code § 12682.1(a)(1) هر بیمهنامه گروهی که در تاریخ 1 سپتامبر 2003 یا پس از آن منعقد، اصلاح یا تمدید شده و مزایای هزینههای بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را برای کارمندان یا اعضا فراهم میکند، باید مقرر کند که کارمند یا عضوی که پوشش وی تحت بیمهنامه گروهی توسط کارفرما خاتمه یافته است، حق دارد بدون نیاز به اثبات قابلیت بیمهپذیری، و با رعایت شرایط و ضوابط این بخش، به عضویت غیرگروهی تبدیل شود.
(2)CA بیمه Code § 12682.1(a)(2) اگر بیمهگر درمانی پوشش را تحت یک بیمهنامه درمانی انفرادی، به غیر از پوشش تبدیلی تحت این بخش، ارائه میدهد، باید یکی از دو بیمهنامه درمانی را که بیمهگر ملزم به ارائه آن به یک فرد واجد شرایط فدرال تعریف شده طبق Section 10785 است، ارائه دهد. بیمهگر درمانی باید این پوشش را با همان نرخی که طبق Section 10901.3 برای یک فرد واجد شرایط فدرال تعریف شده تعیین شده است، ارائه کند.
(3)CA بیمه Code § 12682.1(a)(3) اگر بیمهگر درمانی پوشش را تحت یک بیمهنامه درمانی انفرادی ارائه نمیدهد، باید یک قرارداد طرح مزایای درمانی را ارائه دهد که مشابه قرارداد مزایای درمانی ارائه شده به یک فرد واجد شرایط فدرال تعریف شده طبق Section 1366.35 است. بیمهگر درمانی باید محبوبترین طرح سازمان ارائهدهنده ترجیحی را که بیشترین تعداد افراد ثبتنام شده را برای نوع طرح خود تا تاریخ 1 ژانویه سال قبل، طبق گزارش طرحها تا 31 ژانویه 2003 و سالانه پس از آن، دارد و پوشش را تحت یک قرارداد طرح خدمات مراقبتهای بهداشتی انفرادی به اداره یا اداره مراقبتهای بهداشتی مدیریتشده ارائه میدهد، عرضه کند. یک بیمهگر درمانی مشمول این بند باید این پوشش را با همان شرایط مشارکت در هزینه و با همان حق بیمه یک طرح خدمات مراقبتهای بهداشتی که پوشش را به آن فرد تحت یک قرارداد طرح خدمات مراقبتهای بهداشتی انفرادی طبق Section 1399.805 ارائه میدهد، فراهم کند. بیمهگر درمانی باید قرارداد طرح مزایای درمانی را که ارائه خواهد داد، شامل حق بیمهای که دریافت خواهد کرد و شرایط مشارکت در هزینه قرارداد، به اداره بیمه ارائه دهد.
(b)CA بیمه Code § 12682.1(b) ارائه بیمهنامه تبدیلی به کارمند یا بیمهشده در صورتی که خاتمه پوشش وی تحت بیمهنامه گروهی به هر یک از دلایل زیر رخ داده باشد، الزامی نیست:
(1)CA بیمه Code § 12682.1(b)(1) بیمهنامه گروهی یا مشارکت کارفرما خاتمه یافته و بیمه ظرف 15 روز از تاریخ خاتمه پوشش گروهی یا مشارکت کارفرما با پوشش مشابه تحت بیمهنامه گروهی دیگری جایگزین شده است.
(2)CA بیمه Code § 12682.1(b)(2) کارمند یا بیمهشده از پرداخت مبالغ بدهکار به بیمهگر درمانی خودداری کرده است.
(3)CA بیمه Code § 12682.1(b)(3) کارمند یا بیمهشده توسط بیمهگر درمانی به دلیل موجه از بیمهنامه خاتمه یافته است.
(4)CA بیمه Code § 12682.1(b)(4) کارمند یا بیمهشده آگاهانه اطلاعات نادرست ارائه داده یا به نحو دیگری به طور نامناسب از مزایای بیمهنامه بهرهمند شده است.
(5)CA بیمه Code § 12682.1(b)(5) برنامه مزایای هزینههای بیمارستانی، پزشکی یا جراحی کارفرما خودبیمهشده است.
(c)CA بیمه Code § 12682.1(c) صدور بیمهنامه تبدیلی برای هیچ شخصی در صورت وجود هر یک از حقایق زیر الزامی نیست:
(1)CA بیمه Code § 12682.1(c)(1) شخص تحت پوشش یا واجد شرایط مزایا تحت عنوان (XVIII) قانون تامین اجتماعی ایالات متحده است.
(2)CA بیمه Code § 12682.1(c)(2) شخص تحت پوشش یا واجد شرایط مزایای بیمارستانی، پزشکی یا جراحی تحت هر ترتیبی از پوشش برای افراد در یک گروه، اعم از بیمهشده یا خودبیمهشده، است.
(3)CA بیمه Code § 12682.1(c)(3) شخص برای مزایای مشابه توسط یک بیمهنامه یا قرارداد انفرادی تحت پوشش است.
(4)CA بیمه Code § 12682.1(c)(4) شخص در طول دوره سه ماهه بلافاصله قبل از خاتمه پوشش خود، به طور مستمر تحت پوشش نبوده است.
(d)CA بیمه Code § 12682.1(d) مزایای بیمهنامه تبدیلی باید الزامات مربوط به مزایا تحت این فصل را برآورده کند.
(e)CA بیمه Code § 12682.1(e) مگر اینکه توسط بیمهگر به صورت کتبی صرف نظر شود، درخواست کتبی و اولین پرداخت حق بیمه برای بیمهنامه تبدیلی باید حداکثر 63 روز پس از خاتمه از گروه انجام شود. بیمهنامه تبدیلی توسط بیمهگر صادر خواهد شد که در روز پس از خاتمه پوشش تحت قرارداد گروهی معتبر خواهد بود، در صورتی که درخواست کتبی و اولین پرداخت حق بیمه برای قرارداد تبدیلی حداکثر 63 روز پس از خاتمه پوشش به بیمهگر ارائه شود، مگر اینکه این الزامات توسط بیمهگر به صورت کتبی صرف نظر شود.
(f)CA بیمه Code § 12682.1(f) بیمهنامه تبدیلی باید کارمند یا بیمهشده و افراد تحت تکفل وی را که در تاریخ خاتمه از گروه تحت بیمهنامه گروهی تحت پوشش بودند، پوشش دهد.
(g)CA بیمه Code § 12682.1(g) اطلاعیه در مورد در دسترس بودن پوشش تبدیلی باید در هر گواهی پوشش یا سایر اسناد قانونی الزامی که پوشش را توضیح میدهند، گنجانده شود. با این حال، این تنها مسئولیت کارفرما خواهد بود که کارمندان خود را از در دسترس بودن، شرایط و ضوابط پوشش تبدیلی مطلع کند که این مسئولیت با اطلاعرسانی ظرف 15 روز از خاتمه پوشش گروهی انجام خواهد شد. پوشش گروهی تا زمان انقضای هرگونه ادامه پوشش گروهی، خاتمه یافته تلقی نخواهد شد. برای اهداف این زیربخش، کارفرما برای اهداف اطلاعرسانی در مورد در دسترس بودن، شرایط و ضوابط پوشش تبدیلی، نماینده بیمهگر تلقی نخواهد شد.
(h)CA بیمه Code § 12682.1(h) همانطور که در این بخش استفاده شده است، "مزایای بیمارستانی، پزشکی یا جراحی تحت قانون ایالتی یا فدرال" شامل مزایای تحت فصل 7 (شروع با Section 14000) یا فصل 8 (شروع با Section 14200) از بخش 3 از تقسیم 9 قانون رفاه و موسسات، یا عنوان (XIX) قانون تامین اجتماعی ایالات متحده نمیشود.
(i)Copy CA بیمه Code § 12682.1(i)
(1)Copy CA بیمه Code § 12682.1(i)(1) از تاریخ 1 ژانویه 2014 و پس از آن، و به استثنای آنچه در بند (2) ارائه شده است، این بخش در مورد هیچ بیمهنامه درمانی اعمال نخواهد شد.
(2)CA بیمه Code § 12682.1(i)(2) اگر Section 5000A از قانون درآمد داخلی، که توسط Section 1501 از PPACA اضافه شده است، لغو یا اصلاح شود تا دیگر در مورد بازار انفرادی، همانطور که در Section 2791 از قانون خدمات بهداشت عمومی فدرال (42 U.S.C. Section 300gg-91) تعریف شده است، اعمال نشود، بند (1) در تاریخ آن لغو یا اصلاح غیرفعال خواهد شد و این بخش در مورد بیمهنامههای درمانی صادر شده، تمدید شده یا اصلاح شده در آن تاریخ یا پس از آن اعمال خواهد شد.
(3)CA بیمه Code § 12682.1(i)(3) برای اهداف این زیربخش، "PPACA" به معنای قانون فدرال حمایت از بیمار و مراقبت مقرون به صرفه (Public Law 111-148)، اصلاح شده توسط قانون آشتی مراقبتهای بهداشتی و آموزش فدرال سال 2010 (Public Law 111-152)، و هرگونه قوانین، مقررات یا راهنماییهای صادر شده طبق آن قانون است.
بیمهنامههای مکمل مدیکر بیمهنامه تبدیلی خاتمه بیمهنامه گروهی عضویت غیرگروهی فرد واجد شرایط فدرال طرح مزایای درمانی طرح سازمان ارائهدهنده ترجیحی کارفرمای خودبیمهشده عنوان (XVIII) قانون تامین اجتماعی در دسترس بودن پوشش تبدیلی مسئولیت اطلاعرسانی مقررات قانون مراقبت مقرون به صرفه Section 5000A قانون درآمد داخلی تبدیل پوشش بیمه درمانی واجد شرایط بودن بیمه درمانی انفرادی
(Amended by Stats. 2013, Ch. 441, Sec. 24. (AB 1180) Effective October 1, 2013.)
این قانون بیمهگران را ملزم میکند که حداقل 60 روز قبل از تاریخ تمدید بیمهنامه انفرادی سلامت، در صورت عدم تمدید بیمهنامه، به بیمهگذاران اطلاع دهند. این اطلاعیه باید در دسترس بودن گزینههای جدید پوشش سلامت از طریق Covered California را توضیح دهد، تأکید کند که افراد نمیتوانند بر اساس وضعیت سلامتی خود از پوشش محروم شوند، و آنها را از واجد شرایط بودن احتمالی برای یارانههای مالی آگاه سازد. همچنین اشاره میکند که پوشش باید در طول دورههای ثبتنام خاصی دریافت شود. علاوه بر این، بیمهگران باید جزئیات مربوط به یک بیمهنامه جایگزین مشابه و هزینه آن را ارائه دهند.
تا 1 سپتامبر 2013، اطلاعیههای نمونه یکنواخت توسط کمیسر برای استفاده بیمهگران تهیه شد تا اطمینان حاصل شود که اطلاعیهها واضح و جامع هستند. این اطلاعیهها باید استانداردهای اسناد حیاتی خاصی را طبق مقررات موجود رعایت کنند.
(a)Copy CA بیمه Code § 12682.2(a)
(1)Copy CA بیمه Code § 12682.2(a)(1) حداقل 60 روز پیش از تاریخ تمدید بیمهنامه، بیمهگری که در غیر این صورت بیمهنامههای انفرادی سلامت صادر نمیکند، باید اطلاعیه شرح داده شده در بند (2) را به هر بیمهگذار بیمهنامه انفرادی سلامت صادر شده طبق بخش 12682.1 که یک طرح سلامت مشمول معافیت نیست، صادر کند.
(2)CA بیمه Code § 12682.2(a)(2) اطلاعیه باید حداقل با فونت 12 نقطه باشد و شامل تمام اطلاعات زیر باشد:
(A)CA بیمه Code § 12682.2(a)(2)(A) اطلاعیه مبنی بر اینکه، از تاریخ تمدید، بیمهنامه انفرادی تمدید نخواهد شد.
(B)CA بیمه Code § 12682.2(a)(2)(B) در دسترس بودن پوشش انفرادی سلامت از طریق Covered California، شامل حداقل تمام موارد زیر:
(i)CA بیمه Code § 12682.2(a)(2)(B)(i) اینکه، از 1 ژانویه 2014، افراد متقاضی پوشش نمیتوانند بر اساس وضعیت سلامتی از پوشش محروم شوند.
(ii)CA بیمه Code § 12682.2(a)(2)(B)(ii) اینکه نرخ حق بیمه برای پوشش ارائه شده توسط یک طرح خدمات مراقبتهای بهداشتی یا یک بیمهگر سلامت نمیتواند بر اساس وضعیت سلامتی فرد باشد.
(iii)CA بیمه Code § 12682.2(a)(2)(B)(iii) اینکه افراد دریافتکننده پوشش از طریق Covered California ممکن است، بسته به درآمد، واجد شرایط دریافت یارانههای حق بیمه و یارانههای سهم هزینه باشند.
(iv)CA بیمه Code § 12682.2(a)(2)(B)(iv) اینکه افراد متقاضی پوشش باید این پوشش را در طول یک دوره ثبتنام آزاد یا ویژه دریافت کنند و دورههای ثبتنام آزاد و ویژه قابل اجرا را شرح دهد.
(b)Copy CA بیمه Code § 12682.2(b)
(1)Copy CA بیمه Code § 12682.2(b)(1) حداقل 60 روز پیش از تاریخ تمدید بیمهنامه، بیمهگری که بیمهنامههای انفرادی سلامت صادر میکند، باید اطلاعیه شرح داده شده در بند (2) را به بیمهگذار بیمهنامه انفرادی سلامت صادر شده طبق بخش 10785 یا 12682.1 که یک طرح سلامت مشمول معافیت نیست، صادر کند.
(2)CA بیمه Code § 12682.2(b)(2) اطلاعیه باید حداقل با فونت 12 نقطه باشد و شامل تمام موارد زیر باشد:
(A)CA بیمه Code § 12682.2(b)(2)(A) اطلاعیه مبنی بر اینکه، از تاریخ تمدید، بیمهنامه انفرادی تمدید نخواهد شد.
(B)CA بیمه Code § 12682.2(b)(2)(B) اطلاعات مربوط به بیمهنامه انفرادی سلامت که بیمهگر از 1 ژانویه 2014 صادر خواهد کرد، که بیمهگر به طور منطقی نتیجه گرفته است که بیشترین شباهت را به بیمهنامه فعلی فرد دارد. اطلاعیه باید شامل اطلاعاتی در مورد حق بیمه برای بیمهنامه جایگزین احتمالی و دستورالعملهایی باشد که فرد میتواند با پرداخت حق بیمه اعلام شده تا تاریخ سررسید، پوشش خود را ادامه دهد.
(C)CA بیمه Code § 12682.2(b)(2)(C) اطلاعیه در مورد در دسترس بودن سایر پوششهای انفرادی سلامت از طریق Covered California، شامل حداقل تمام موارد زیر:
(i)CA بیمه Code § 12682.2(b)(2)(C)(i) اینکه، از 1 ژانویه 2014، افراد متقاضی پوشش نمیتوانند بر اساس وضعیت سلامتی از پوشش محروم شوند.
(ii)CA بیمه Code § 12682.2(b)(2)(C)(ii) اینکه نرخ حق بیمه برای پوشش ارائه شده توسط یک طرح خدمات مراقبتهای بهداشتی یا یک بیمهگر سلامت نمیتواند بر اساس وضعیت سلامتی فرد باشد.
(iii)CA بیمه Code § 12682.2(b)(2)(C)(iii) اینکه افراد دریافتکننده پوشش از طریق Covered California ممکن است، بسته به درآمد، واجد شرایط دریافت یارانههای حق بیمه و یارانههای سهم هزینه باشند.
(iv)CA بیمه Code § 12682.2(b)(2)(C)(iv) اینکه افراد متقاضی پوشش باید این پوشش را در طول یک دوره ثبتنام آزاد یا ویژه دریافت کنند و دورههای ثبتنام آزاد و ویژه قابل اجرا را شرح دهد.
(c)CA بیمه Code § 12682.2(c) حداکثر تا 1 سپتامبر 2013، کمیسر، با مشورت اداره مراقبتهای بهداشتی مدیریتشده، باید اطلاعیههای نمونه یکنواختی را تصویب کند که بیمهگران سلامت برای رعایت زیربخشهای (a) و (b) و بخشهای 10127.16، 10786 و 10965.13 از آنها استفاده خواهند کرد. استفاده از اطلاعیههای نمونه نیازی به تأیید قبلی توسط اداره ندارد. اطلاعیههای نمونه تصویب شده برای اهداف این بخش مشمول قانون رویه اداری (فصل 3.5 (شروع از بخش 11340) از قسمت 1 از بخش 3 از عنوان 2 از قانون دولتی) نخواهد بود. کمیسر میتواند متن این اطلاعیههای نمونه را به طور خاص برای اهداف وضوح، خوانایی و دقت اصلاح کند.
(d)CA بیمه Code § 12682.2(d) اطلاعیههای مورد نیاز طبق این بخش، اسناد حیاتی هستند، طبق بند (iii) از زیربند (B) از بند (1) از زیربخش (b) از بخش 10133.8، و مشمول الزامات آن بخش خواهند بود.
(e)CA بیمه Code § 12682.2(e) برای اهداف این بخش، تعاریف زیر اعمال میشود:
(1)CA بیمه Code § 12682.2(e)(1) «Covered California» به معنای بورس مزایای سلامت کالیفرنیا است که طبق بخش 100500 از قانون دولتی تأسیس شده است.
(2)CA بیمه Code § 12682.2(e)(2) «طرح سلامت مشمول معافیت» (Grandfathered health plan) همان معنایی را دارد که این اصطلاح در بخش 1251 از PPACA تعریف شده است.
(3)CA بیمه Code § 12682.2(e)(3) «PPACA» به معنای قانون فدرال حمایت از بیمار و مراقبت مقرونبهصرفه (قانون عمومی 111-148)، اصلاح شده توسط قانون فدرال آشتی مراقبتهای بهداشتی و آموزش 2010 (قانون عمومی 111-152)، و هرگونه قوانین، مقررات یا راهنماییهای صادر شده طبق آن قانون است.
بیمهنامه انفرادی سلامت اطلاعیه تمدید بیمهنامه اطلاعیه عدم تمدید Covered California ممنوعیت رد پوشش بر اساس وضعیت سلامتی یارانههای حق بیمه یارانههای سهم هزینه دوره ثبتنام آزاد دوره ثبتنام ویژه اطلاعات بیمهنامه جایگزین اطلاعیههای نمونه یکنواخت کمیسر قانون حمایت از بیمار و مراقبت مقرونبهصرفه اطلاعات Covered California طرح سلامت مشمول معافیت
(Added by Stats. 2013, Ch. 441, Sec. 25. (AB 1180) Effective October 1, 2013.)
این قانون تضمین میکند که اگر یک کارمند یا عضو دارای بیمهنامه گروهی باشد که هزینههای اساسی بیمارستانی یا جراحی را پوشش میدهد، میتواند به یک بیمهنامه انفرادی با حداقل مزایای مشخص تبدیل شود. طرح A تا سقف 200 دلار در روز برای 70 روز اقامت و غذا در بیمارستان، به علاوه هزینههای اضافی برای سایر مخارج بیمارستانی، و تا سقف 4,800 دلار برای جراحیها ارائه میدهد. طرح B و طرح C به ترتیب 75% و 50% از مزایای طرح A را ارائه میدهند. کمیسر بیمه میتواند این سقفها را هر سه سال یک بار تنظیم کند، اما محدودیتهایی اعمال میشود. این پوشش همچنین شامل هزینههای مربوط به بارداری میشود، به شرطی که بارداری در زمانی آغاز شده باشد که بیمهنامه گروهی هنوز فعال بود، هزینهها تحت آن بیمهنامه پوشش داده میشدند، و بیمهنامه تبدیلی در زمان وقوع هزینهها معتبر باشد.
با رعایت مفاد و شرایط این بخش، اگر بیمهنامه گروهی که تبدیل از آن صورت میگیرد، کارمند یا عضو را برای هزینههای اساسی بیمارستانی یا جراحی پوشش دهد، کارمند یا عضو حق دارد بیمهنامه تبدیلشدهای را دریافت کند که حداقل مزایای زیر را ارائه میدهد:
(a)CA بیمه Code § 12683(a) طرح A.
(1)CA بیمه Code § 12683(a)(1) مزایای هزینه روزانه اتاق و غذا در بیمارستان تا سقف دویست دلار ($200) برای مدت 70 روز.
(2)CA بیمه Code § 12683(a)(2) مزایای هزینههای متفرقه بیمارستانی تا سقف 10 برابر مزایای هزینه روزانه اتاق و غذا در بیمارستان.
(3)CA بیمه Code § 12683(a)(3) مزایای هزینههای جراحی بر اساس جدول رویههای جراحی که با آنچه معمولاً توسط بیمهگر تحت یک بیمهنامه سلامت گروهی یا انفرادی ارائه میشود، سازگار است و حداکثر مزایای چهار هزار و هشتصد دلار ($4,800) را فراهم میکند.
(b)CA بیمه Code § 12683(b) طرح B — 75 درصد از مبالغ دلاری طرح A.
(c)CA بیمه Code § 12683(c) طرح C — 50 درصد از مبالغ دلاری طرح A.
(d)CA بیمه Code § 12683(d) حداکثر مبلغ دلاری برای هزینه روزانه اتاق و غذا در بیمارستان و مزایای جراحی طرح A ممکن است توسط کمیسر بیمه در مورد پوشش تبدیلی صادر شده پس از آن بازتعیین شود. این بازتعیین نباید بیشتر از یک بار در سه سال انجام شود. حداکثر مبلغ دلاری بازتعیین شده توسط کمیسر برای اتاق و غذا در بیمارستان نباید از 80 درصد نرخ متوسط اتاق نیمهخصوصی که در آن زمان در ایالت دریافت میشود، تجاوز کند.
(e)CA بیمه Code § 12683(e) هزینههای تحت پوشش در این بخش شامل مزایای هزینههای متحمل شده توسط کارمند، عضو یا همسر در ارتباط با بارداری میشود، مشروط بر اینکه:
(1)CA بیمه Code § 12683(e)(1) بارداری در حالی آغاز شده باشد که تحت پوشش بیمهنامه گروهی که تبدیل از آن صورت گرفته بود، قرار داشت.
(2)CA بیمه Code § 12683(e)(2) هزینه از نوعی باشد که تحت آن بیمهنامه گروهی پوشش داده میشد.
(3)CA بیمه Code § 12683(e)(3) بیمهنامه تبدیلی در زمان وقوع هزینه معتبر باشد.
تبدیل بیمهنامه گروهی مزایای بیمهنامه تبدیلشده اقامت و غذا در بیمارستان مزایای هزینههای جراحی مزایای طرح A مزایای طرح B مزایای طرح C بازتعیین توسط کمیسر بیمه پوشش بارداری هزینههای متفرقه بیمارستانی حداقلهای بیمهنامه تبدیلشده مدت پوشش نرخ اتاق نیمهخصوصی تبدیل بیمه گروهی شرایط هزینههای بارداری
(Amended by Stats. 1993, Ch. 1210, Sec. 10. Effective January 1, 1994.)
این بخش بیان میکند که اگر شما یک بیمه درمانی گروهی دارید و آن به یک بیمه انفرادی تبدیل شود، بیمهنامه جدید شما باید حداقل سطح مشخصی از مزایای درمانی را ارائه دهد. این مزایا شامل پوشش تا سقف 100,000 دلار برای هزینههای درمانی مادامالعمر است، اما فقط تا 10,000 دلار برای بیماریهای روانی. به طور کلی، بیمهنامه 75 درصد از هزینههای درمانی را پوشش میدهد، اما اگر تحت درمان سرپایی سلامت روان هستید، ممکن است فقط 50 درصد باشد. شما حق انتخاب فرانشیز دارید، از 200 دلار تا 1,000 دلار، اما نه کمتر از آنچه قبلاً داشتید. هزینههای اتاق بیمارستان پوشش داده میشود اما محدودیتهای روزانه وجود دارد که هر سه سال یک بار قابل تنظیم است. در نهایت، هزینههای مربوط به بارداری در صورت رعایت شرایط خاصی قابل پوشش است، اما دندانپزشکی و بینایی لزوماً شامل نمیشود.
با رعایت مفاد و شرایط این بخش، اگر بیمهنامه گروهی که تبدیل از آن صورت میگیرد، کارمند یا عضو را با بیمه درمانی عمده یا جامع پوشش دهد، کارمند یا عضو حق دارد بیمهنامه تبدیلشدهای را دریافت کند که پوشش درمانی جامع با حداقل مزایای زیر را ارائه دهد:
(a)CA بیمه Code § 12684(a) پرداخت به ازای هر شخص تحت پوشش برای تمام هزینههای درمانی تحت پوشش که در طول عمر شخص متحمل شده است، معادل یکصد هزار دلار ($100,000)؛ مشروط بر اینکه، برای درمان بیماری روانی، پرداخت ممکن است در طول عمر شخص به ده هزار دلار ($10,000) محدود شود.
(b)CA بیمه Code § 12684(b) پرداخت مزایا به نرخ 75 درصد از هزینههای درمانی تحت پوشش؛ مشروط بر اینکه، اگر پوشش برای هزینههای متحمل شده برای درمان سرپایی بیماری روانی ارائه شود، پرداخت مزایا ممکن است به نرخ 50 درصد از چنین هزینههای تحت پوششی باشد، و بیمهگر میتواند مبلغ هزینه تحت پوشش برای هر ویزیت سرپایی و مبلغ مزایای قابل پرداخت برای هزینههای متحمل شده در طول هر سال تقویمی برای آن درمان سرپایی را محدود کند.
(c)CA بیمه Code § 12684(c) یک فرانشیز نقدی برای هر دوره مزایا به انتخاب بیمهشده به مبلغ دویست دلار ($200)، پانصد دلار ($500)، یا یک هزار دلار ($1,000)، اما نه کمتر از فرانشیز نقدی که برای بیمهشده تحت بیمهنامه گروهی که او را مستحق بیمهنامه تبدیلشده میکند، اعمال میشد.
(d)CA بیمه Code § 12684(d) هزینههای درمانی تحت پوشش باید شامل هزینههای اتاق و اقامت بیمارستان نیمهخصوصی باشد، اما لازم نیست از کمتر از دویست دلار ($200) در روز یا رایجترین هزینه بیمارستان برای یک اتاق نیمهخصوصی تجاوز کند، هزینههای تحت پوشش برای مراقبتهای ویژه باید حداقل دو و نیم برابر هزینه تحت پوشش اتاق و اقامت بیمارستان باشد. حداکثر مبلغ دلاری برای هزینه روزانه تحت پوشش اتاق و اقامت بیمارستان ممکن است توسط کمیسر در مورد پوشش تبدیلی صادر شده پس از بازتعیین، مجدداً تعیین شود. این بازتعیین نباید بیشتر از یک بار در سه سال انجام شود. حداکثر مبلغ دلاری بازتعیین شده توسط کمیسر نباید از نرخ متوسط اتاق نیمهخصوصی که در آن زمان در ایالت دریافت میشود، تجاوز کند.
(e)CA بیمه Code § 12684(e) هزینههای تحت پوشش طبق این بخش باید شامل مزایای هزینههای متحمل شده توسط کارمند، عضو، یا همسر در ارتباط با بارداری باشد، مشروط بر اینکه:
(1)CA بیمه Code § 12684(e)(1) بارداری در حالی آغاز شده باشد که تحت پوشش بیمهنامه گروهی که تبدیل از آن صورت گرفته بود، قرار داشت.
(2)CA بیمه Code § 12684(e)(2) هزینه از نوعی باشد که تحت آن بیمهنامه گروهی پوشش داده میشد.
(3)CA بیمه Code § 12684(e)(3) بیمهنامه تبدیلشده در زمان متحمل شدن هزینه معتبر باشد.
(f)CA بیمه Code § 12684(f) هزینه تحت پوشش طبق این بخش لازم نیست شامل هزینه مراقبتهای دندانپزشکی یا بینایی، یا سایر مزایای اختیاری که معمولاً توسط بیمهگر تحت یک طرح هزینه درمانی عمده یا جامع ارائه نمیشود، باشد.
بیمهنامه تبدیلی پوشش درمانی جامع هزینههای درمانی مادامالعمر محدودیت پوشش بیماری روانی درمان سرپایی گزینههای فرانشیز اتاق بیمارستان نیمهخصوصی هزینههای مراقبتهای ویژه هزینههای بارداری استثنای دندانپزشکی یا بینایی تبدیل بیمه درمانی بیمهنامه گروهی به انفرادی محدودیت مزایای بیمه پوشش 75 درصدی هزینهها سقف سالانه درمان سرپایی
(Amended by Stats. 1993, Ch. 1210, Sec. 11. Effective January 1, 1994.)
این بخش به شرکتهای بیمه این اختیار را میدهد که علاوه بر آنچه قانوناً الزامی است، طرحهای جایگزین برای تبدیل بیمه سلامت گروهی ارائه دهند. این بدان معناست که بیمهگران میتوانند انواع مختلفی از طرحها را برای رفع نیازهای گوناگون ارائه دهند.
تبدیل بیمه سلامت گروهی طرحهای جایگزین سلامت گزینههای بیمه انعطافپذیری بیمهگر تنوع طرحهای سلامت پیشنهادهای بیمه جایگزین پوشش سلامت اضافی تبدیل طرح بیمه جایگزینهای بیمه گروهی طرحهای سلامت قابل تنظیم
(Added by Stats. 1981, Ch. 1096, Sec. 2. Operative January 1, 1983, by Sec. 5 of Ch. 1096.)
این قانون به کارمندان یا اعضایی که تحت پوشش بیمهنامه گروهی هستند، اجازه میدهد تا هنگام بازنشستگی و قبل از واجد شرایط شدن برای مدیکر، حق تبدیل بیمه را انتخاب کنند. به جای ادامه بیمه گروهی خود، آنها میتوانند به یک بیمهنامه تبدیلشده تغییر دهند، گویی پوشش آنها به دلیل ترک کار پایان یافته است.
بیمهنامه تبدیلشده میتواند پوشش را در زمانی که فرد واجد شرایط مدیکر میشود یا مزایای مشابهی از قوانین دیگر دریافت میکند، کاهش یا متوقف کند. با این حال، این شامل برخی مزایای رفاهی یا مدیکید نمیشود. علاوه بر این، گزینههای تبدیل برای افراد تحت تکفلی که پوشش آنها به دلیل فوت کارمند یا عضو یا تغییرات زناشویی پایان مییابد، نیز در دسترس است.
بیمهنامه تبدیلشده ممکن است مزایای گروهی موجود را منعکس کند، اگر این مزایا از سطوح تعیینشده توسط دولت بیشتر باشد، و بیمهگران میتوانند از بیمهنامههای گروهی یا شرکت بیمه دیگری برای ارائه این گزینههای تبدیل استفاده کنند.
(a)CA بیمه Code § 12686(a) در صورتی که پوشش تحت یک بیمهنامه گروهی برای یک کارمند یا عضو پس از بازنشستگی وی، قبل از زمانی که او واجد شرایط پوشش مدیکر شود یا بتواند شود، ادامه یابد، کارمند یا عضو میتواند، به جای ادامه بیمه گروهی، انتخاب کند که همان حقوق تبدیلی را داشته باشد که در صورت خاتمه آن پوشش در زمان بازنشستگی به دلیل خاتمه استخدام یا عضویت اعمال میشد.
(b)CA بیمه Code § 12686(b) بیمهنامه تبدیلشده ممکن است برای کاهش یا خاتمه پوشش هر شخص پس از واجد شرایط شدن وی برای پوشش تحت مدیکر یا تحت هر قانون ایالتی یا فدرال دیگری که مزایایی مشابه با مزایای ارائه شده توسط بیمهنامه تبدیلشده را فراهم میکند، پیشبینی کند. همانطور که در این بخش استفاده شده است، «قانون ایالتی یا فدرال» شامل Chapter 7 (commencing with Section 14000) یا Chapter 8 (commencing with Section 14200) از Part 3 از Division 9 از Welfare and Institutions Code، یا Title XIX از United States Social Security Act نمیشود.
(c)CA بیمه Code § 12686(c) با رعایت شرایط مندرج در اینجا، پوشش تبدیلی همچنین برای موارد زیر در دسترس خواهد بود:
(1)CA بیمه Code § 12686(c)(1) همسر وابسته تحت پوشش و فرزندانی که پوشش آنها تحت بیمهنامه گروهی به دلیل فوت کارمند یا عضو خاتمه مییابد، یا همسر وابسته تحت پوشش در صورتی که چنین شخصی به دلیل خاتمه ازدواج دیگر عضو واجد شرایط خانواده نباشد.
(2)CA بیمه Code § 12686(c)(2) فرزندی، صرفاً در مورد خودش، که پوشش او به دلیل اینکه دیگر عضو واجد شرایط خانواده تحت بیمهنامه گروهی نیست، خاتمه مییابد.
(d)CA بیمه Code § 12686(d) اگر سطوح مزایای مورد نیاز در Section 12683 یا Section 12684 از سطوح مزایای ارائه شده تحت بیمهنامه گروهی بیشتر باشد، بیمهنامه تبدیلشده میتواند مزایایی را ارائه دهد که اساساً مشابه با مزایای ارائه شده تحت بیمهنامه گروهی باشد، به جای مزایای مورد نیاز در Section 12683 یا Section 12684.
(e)CA بیمه Code § 12686(e) بیمهگر میتواند انتخاب کند که پوشش تبدیلی را از طریق یک بیمهنامه بیمه گروهی که برای آن منظور صادر شده است، به جای یک بیمهنامه انفرادی، ارائه دهد.
(f)CA بیمه Code § 12686(f) بیمهگری که طبق این بخش ملزم به ارائه پوشش تبدیلی است، میتواند چنین پوششی را از طریق یک یا چند بیمهگر دیگر که مجاز به ارائه پوشش بیمه از کارافتادگی در این ایالت هستند، ارائه دهد.
حقوق تبدیل بیمه بازنشستگی بیمهنامه گروهی واجد شرایط بودن مدیکر پوشش بیمهنامه تبدیلشده تبدیل برای همسر وابسته خاتمه پوشش سطوح مزایا جایگزین بیمه گروهی پوشش بیمه از کارافتادگی پوشش فرزند وابسته گزینه تبدیل بیمه مدیکر بیمه برای بازنشستگان پوشش قانون ایالتی یا فدرال
(Amended by Stats. 1982, Ch. 1186, Sec. 10.5.)
اگر یک کارمند یا عضو پس از پایان مزایای گروهی خود، گزینه انتخاب بین انواع مختلف بیمهنامههای تبدیلی را دارد، باید این تصمیم را ظرف 31 روز از آخرین روز واجد شرایط بودن خود برای بیمهنامه گروهی اتخاذ کند.
بیمهنامه تبدیلی مزایای کارمندی مزایای اعضا بیمهنامه گروهی دوره واجد شرایط بودن تبدیل بیمه مهلت انتخاب مزایا دوره 31 روزه انتخاب بیمه پایان مزایای گروهی جایگزینهای بیمه تبدیل بیمه گروهی واجد شرایط بودن مزایا چارچوب زمانی تصمیمگیری بیمه
(Amended by Stats. 1982, Ch. 1186, Sec. 11.)
این بخش به یک شرکت خدمات بیمارستانی یا بیمهگر اجازه میدهد تا زمانی که فردی بیمه خود را از گروهی به انفرادی تبدیل میکند، نوع متفاوتی از پوشش درمانی را ارائه دهد. به جای پیروی از قوانین معمول برای پوشش تبدیل، بیمهگر میتواند یک گزینه پوشش مبتنی بر خدمات ارائه دهد. با این حال، این گزینه جایگزین همچنان باید با هدف این بخش مطابقت داشته باشد و توسط کمیسر بیمه تأیید شود.
شرکت خدمات بیمارستانی، پوشش تبدیل انفرادی، پوشش مبتنی بر خدمات، پوشش هزینههای متحمل شده، تأیید پوشش تبدیل، کمیسر بیمه، تبدیل پوشش درمانی، گزینه پوشش جایگزین، تبدیل پوشش گروهی به انفرادی، ارائه معمول، تبدیل بیمهنامه، پوشش بر اساس خدمات، مقررات پوشش تبدیل، تأیید کمیسر، گزینههای بیمه درمانی
(Added by Stats. 1981, Ch. 1096, Sec. 2. Operative January 1, 1983, by Sec. 5 of Ch. 1096.)
این قانون ایجاب میکند که اطلاعات مربوط به پوشش تبدیل (توانایی تغییر از بیمه گروهی به بیمه انفرادی) باید در هر سندی که پوشش بیمه را توضیح میدهد، گنجانده شود. با این حال، مسئولیت اطلاعرسانی به کارکنان یا اعضا در مورد پوشش تبدیل، بر عهده دارنده بیمهنامه است، نه بیمهگر. آنها باید این کار را ظرف ۱۵ روز پس از پایان پوشش بیمه گروهی انجام دهند. پوشش گروهی تنها پس از انقضای هرگونه تمدید آن، خاتمهیافته تلقی میشود. نکته مهم این است که دارنده بیمهنامه هنگام اطلاعرسانی در مورد پوشش تبدیل، به عنوان نماینده بیمهگر عمل نمیکند.
اطلاعرسانی پوشش تبدیل باید در هر گواهی پوشش یا سایر اسناد قانونی الزامی توضیحدهنده پوشش گنجانده شود؛ مشروط بر این که، تنها مسئولیت بیمهگذار (دارنده بیمهنامه) است که کارکنان یا اعضای خود را از در دسترس بودن، شرایط و ضوابط پوشش تبدیل مطلع سازد، که این مسئولیت با اطلاعرسانی ظرف ۱۵ روز پس از پایان پوشش گروهی انجام خواهد شد. پوشش گروهی تا زمان انقضای هرگونه ادامه پوشش گروهی، خاتمهیافته تلقی نخواهد شد. برای اهداف این بخش، بیمهگذار برای اطلاعرسانی در مورد در دسترس بودن، شرایط و ضوابط پوشش تبدیل، نماینده بیمهگر تلقی نخواهد شد.
پوشش تبدیل پایان پوشش گروهی مسئولیت دارنده بیمهنامه اطلاعرسانی به کارکنان شرایط در دسترس بودن شرایط پوشش تبدیل بیمه گروهی تبدیل بیمه انفرادی گنجاندن در سند اطلاعرسانی پایان ادامه بیمه انقضای پوشش وظیفه دارنده بیمهنامه نماینده بیمهگر گواهیهای بیمه
(Amended by Stats. 1984, Ch. 914, first Sec. 5.)
این بخش به شرکتهای بیمه اجازه میدهد تا گروهها یا «مجموعههای» مختلفی از بیمهنامهها را برای افرادی که بیمه خود را تبدیل میکنند، ایجاد کنند. این مجموعهها به مدیریت و صدور بیمهنامههای جدید یا بازنگریشده کمک میکنند.
هیچ چیز در این بخش مانع از آن نخواهد شد که بیمهگران یک یا چند مجموعه (pool) ایجاد کنند که بیمهنامههای تبدیلشده پیشبینیشده در این بخش از آن صادر شوند.
مجموعههای بیمه، بیمهنامههای تبدیلشده، تبدیل بیمه، انعطافپذیری بیمهگر، صدور بیمهنامه، بیمهنامههای گروهی، مدیریت بیمه، بیمهگذاران، مجموعههای تبدیل، قوانین شرکت بیمه، انتقال بیمهنامه، گزینههای صادرکننده بیمه، مدیریت بیمهنامه
(Added by Stats. 1981, Ch. 1096, Sec. 2. Operative January 1, 1983, by Sec. 5 of Ch. 1096.)
اگر یک بیمهنامه تبدیل شده و در ایالتی دیگر تحویل داده شود، میتواند به فرمتی باشد که در آن ایالت مجاز است، گویی بیمهنامه گروهی اصلی در آنجا صادر شده بود.
بیمهنامه تبدیلشده، تحویل در حوزهی قضایی، بیمهنامه گروهی، تبدیل بیمه، بیمهنامه خارج از ایالت، فرمت بیمهنامه، صدور بیمهنامه، بیمه خاص ایالت، مقررات بیمه، بیمهنامه بین حوزههای قضایی، حوزهی قضایی صادرکننده، انطباق بیمهنامه، تحویل بیمه، بیمه تبدیلشده، بیمهنامه بیمه گروهی
(Added by Stats. 1981, Ch. 1096, Sec. 2. Operative January 1, 1983, by Sec. 5 of Ch. 1096.)
این قانون از ارائهدهندگان بیمه و طرحهای بیمارستانی غیرانتفاعی میخواهد که یک مزیت ادامه پوشش را برای حداقل ۹۰ روز پس از پایان مزایای ادامه پوشش فدرال ارائه دهند. این امر شامل بیمهنامههای گروهی میشود که هزینههای بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را پوشش میدهند. مزیت ادامه پوشش به بیوهها، مردان بیوه، همسران مطلقه یا جدا شده قانونی، و افراد تحت تکفل، از جمله فرزندانی که وضعیت تحت تکفل بودن خود را از دست میدهند، کمک میکند تا پوشش خود را پس از پایان معمول مزایایشان حفظ کنند.
واجد شرایط بودن برای این پوشش ادامه یافته مستلزم آن است که افراد در کالیفرنیا بمانند، مجرد بمانند، واجد شرایط مزایای مشابه دیگر نباشند، به طرح گروهی کارفرما ملحق نشوند، و اطلاعات نادرست ارائه ندهند. آنها همچنین باید حق بیمههای لازم را پرداخت کنند و بیمهنامه گروهی باید فعال بماند. اطلاعرسانی در مورد این گزینه باید طبق قانون انجام شود.
از تاریخ ۱ ژانویه ۱۹۸۵ به بعد، هر بیمهگر و طرح خدمات بیمارستانی غیرانتفاعی که بیمه از کارافتادگی گروهی صادر میکند و هزینههای بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را پوشش میدهد، باید به دارندگان بیمهنامه گروهی یک مزیت ادامه پوشش پیشنهاد دهد که در صورت انتخاب، حداقل ۹۰ روز اعتبار خواهد داشت و باید به صورت متوالی پس از هر الزام فدرال برای مزایای ادامه پوشش ارائه شود. شرایط و ضوابط باید شامل پوشش مزیت ادامه برای بیوهها، مردان بیوه، همسران مطلقه یا جدا شده قانونی، همسران کارکنان تحت پوشش که طبق عنوان XVIII قانون تامین اجتماعی مستحق دریافت مزایا میشوند، و افراد تحت تکفل آنها، از جمله فرزندان تحت تکفلی که طبق طرح دیگر تحت تکفل محسوب نمیشوند و در تاریخ خاتمه پوشش تحت قرارداد گروهی بودند، باشد. با این حال، هیچ یک از مقررات موجود قانون در مورد خاتمه وضعیت فرزند تحت تکفل تحت تأثیر این بخش قرار نخواهد گرفت.
ادامه پوشش تنها تحت شرایط زیر در دسترس خواهد بود:
(a)CA بیمه Code § 12692(a) افراد واجد شرایط در ایالت کالیفرنیا باقی بمانند، اگرچه خروج یک فرزند تحت تکفل به ایالت دیگر، مقررات ادامه پوشش را برای سایر اعضای خانواده باطل نمیکند.
(b)CA بیمه Code § 12692(b) افراد واجد شرایط ازدواج نکرده یا مجدداً ازدواج نکنند، اگرچه ازدواج هر فرزند تحت تکفل، مقررات ادامه پوشش را برای سایر اعضای خانواده باطل نمیکند.
(c)CA بیمه Code § 12692(c) افراد واجد شرایط، واجد شرایط هیچ طرح پزشکی گروهی دولتی، فدرال یا خصوصی مشابه نباشند، اگرچه واجد شرایط بودن هر فرزند تحت تکفل، مقررات ادامه پوشش را برای سایر اعضای خانواده باطل نمیکند.
(d)CA بیمه Code § 12692(d) افراد واجد شرایط در کارفرمایی که طرح گروهی خود را دارد، استخدام نشوند، حتی اگر طرح کمتر اساسی باشد، اگرچه ورود یک فرزند تحت تکفل به چنین طرح کارمندی، مقررات ادامه پوشش را برای سایر اعضای خانواده باطل نمیکند.
(e)CA بیمه Code § 12692(e) بیمهنامه گروهی خاتمه نیافته باشد یا مشارکت کارفرما در بیمهنامه گروهی خاتمه نیافته باشد.
(f)CA بیمه Code § 12692(f) افراد واجد شرایط آگاهانه اطلاعات نادرست ارائه ندهند یا به نحو دیگری به طور نامناسب از مزایای طرح بهرهمند نشوند.
(g)CA بیمه Code § 12692(g) فرد ادامه دهنده باید مبلغ حق بیمه را به روش مشخص شده در بیمهنامه گروهی هم برای سهم خود از حق بیمه و هم برای سهم دارنده بیمهنامه گروهی، در صورت وجود، پرداخت کند.
(h)CA بیمه Code § 12692(h) افراد واجد شرایط تحت این بخش باید به همان روشی که برای اطلاعرسانی تبدیل پوشش طبق بخش 12689 الزامی است، مطلع شوند. هر بیمهگر باید در دسترس بودن چنین پوششی را به تمامی دارندگان بیمهنامه گروهی و تمامی دارندگان بیمهنامه گروهی آتی که با آنها در حال مذاکره هستند، اطلاع دهد.
بیمه از کارافتادگی گروهی مزیت ادامه پوشش هزینههای بیمارستانی هزینههای پزشکی هزینههای جراحی بیوهها مردان بیوه همسران مطلقه فرزندان تحت تکفل شرایط واجد شرایط بودن پرداخت حق بیمه Section 12689 الزام فدرال پوشش بیمه طرح خدمات بیمارستانی غیرانتفاعی
(Amended by Stats. 1988, Ch. 960, Sec. 2.)
این قانون بیان میکند که برخی از قوانین ذکر شده در بخشهای ۱۲۶۷۲ تا ۱۲۶۹۲.۵ به بیمهنامههای گروهی که پس از ۱ سپتامبر ۲۰۰۳ صادر، تغییر یا تمدید شدهاند، اعمال نمیشوند. این بدان معناست که آن بیمهنامهها تحت قوانین متفاوتی عمل میکنند و نیازی به پیروی از مقررات خاص آن بخشها ندارند.
صرفنظر از هر حکم دیگری از این بخش، بخشهای ۱۲۶۷۲، ۱۲۶۷۳، ۱۲۶۷۴، ۱۲۶۷۵، ۱۲۶۷۶، ۱۲۶۷۷، ۱۲۶۷۸، ۱۲۶۷۹، ۱۲۶۸۰، ۱۲۶۸۱، ۱۲۶۸۲، ۱۲۶۸۳، ۱۲۶۸۴، ۱۲۶۸۵، ۱۲۶۸۶، ۱۲۶۸۷، ۱۲۶۸۸، ۱۲۶۸۹، ۱۲۶۹۰، ۱۲۶۹۱، و ۱۲۶۹۲ به بیمهنامه گروهی که در یا پس از ۱ سپتامبر ۲۰۰۳ صادر، اصلاح یا تمدید شده باشد، اعمال نخواهد شد.
استثنائات بیمهنامه گروهی، معافیت از مقررات بیمه، بیمهنامههای پس از ۲۰۰۳، اصلاحات بیمهنامه، تمدید بیمهنامه، تاریخ صدور بیمهنامه، پوشش بیمه، معافیت نظارتی، انطباق بیمهنامه، بیمهنامههای بیمه گروهی، قوانین بیمهنامه، استثنائات مقررات بیمهنامه، بیمهنامههای کالیفرنیا، استثنای اصلاح بیمه، استثنائات قانون بیمه
(Added by Stats. 2002, Ch. 799, Sec. 4. Effective January 1, 2003. Operative September 1, 2003, by Sec. 5 of Ch. 799.)
