رویه های تبعیض آمیز - قرارداد - بیمه - CA

Section § 10140

این قانون شرکت‌های بیمه را از تبعیض هنگام صدور بیمه عمر یا ازکارافتادگی بر اساس نژاد، رنگ، مذهب، جنسیت، هویت جنسیتی، بیان جنسیتی، منشأ ملی، تبار یا گرایش جنسی منع می‌کند. بیمه‌گران نمی‌توانند بر اساس این ویژگی‌ها نرخ‌های بالاتر دریافت کنند یا شرایط نامطلوب‌تری اعمال کنند. تفاوت‌های حق بیمه بر اساس جنسیت باید با داده‌های آماری معتبر و رویه‌های صحیح پشتیبانی شود.

بیمه‌گران نمی‌توانند درخواست‌ها را رد کنند یا شرایط را بر اساس ویژگی‌های ژنتیکی فرد مرتبط با ازکارافتادگی تغییر دهند، و همچنین نمی‌توانند اطلاعات ژنتیکی را برای دلایل غیرپزشکی جستجو کنند. علاوه بر این، تبعیض بر اساس ویژگی‌های ژنتیکی در کارمزد نمایندگان برای صدور یا تمدید بیمه‌نامه‌های ازکارافتادگی ممنوع است.

بیمه‌گران نباید از گرایش جنسی، در میان سایر عوامل، برای تصمیم‌گیری در مورد معیارهای پذیره‌نویسی یا آزمایش HIV استفاده کنند. علاوه بر این، کمیسر بیمه می‌تواند مقرراتی را علیه تبعیض بر اساس جنسیت، وضعیت تأهل یا گرایش جنسی اجرا کند. تعاریف ویژگی‌های ژنتیکی، جنسیت، جندر و بیان جنسیتی با سایر تعاریف قانونی در کد بیمه مطابقت دارد.

(a) هیچ بیمه‌گر مجاز، دارای مجوز صدور بیمه عمر یا ازکارافتادگی، نباید از پذیرش درخواست برای آن بیمه، از صدور آن بیمه برای متقاضی آن، یا از صدور یا لغو آن بیمه، تحت شرایطی که برای بیمه‌گذار نامطلوب‌تر از سایر موارد مشابه باشد، خودداری یا امتناع کند، مگر به دلایلی که به طور یکسان برای افراد از هر نژاد، رنگ، مذهب، جنسیت، هویت جنسیتی، بیان جنسیتی، منشأ ملی، تبار یا گرایش جنسی اعمال شود. نژاد، رنگ، مذهب، منشأ ملی، تبار یا گرایش جنسی، به خودی خود، نباید شرایط یا ریسکی را تشکیل دهد که به موجب آن نرخ، حق بیمه یا هزینه بالاتری از بیمه‌گذار برای آن بیمه مطالبه شود. مگر اینکه قانون به نحو دیگری منع کرده باشد، تفاوت در حق بیمه، قیمت یا هزینه به دلیل جنسیت هر فرد، هنگامی که بر اساس داده‌های آماری و اکچوئری عینی، معتبر و به‌روز یا رویه‌های صحیح پذیره‌نویسی باشد، ممنوع نیست.

(b) مگر اینکه قانون به نحو دیگری اجازه داده باشد، هیچ بیمه‌گر مجاز، دارای مجوز صدور بیمه‌نامه‌های ازکارافتادگی برای هزینه‌های بیمارستانی، پزشکی و جراحی، نباید از پذیرش درخواست برای آن بیمه خودداری یا امتناع کند، از صدور آن بیمه برای متقاضی آن خودداری یا امتناع کند، آن بیمه را لغو کند، از تمدید آن بیمه خودداری کند، نرخ یا حق بیمه بالاتری برای آن بیمه مطالبه کند، یا شرایط، ضوابط یا مزایای متفاوتی ارائه دهد، یا محدودیتی در پوشش تحت آن بیمه اعمال کند، بر اساس ویژگی‌های ژنتیکی یک فرد که ممکن است، تحت برخی شرایط، با ازکارافتادگی در آن فرد یا فرزندان آن فرد مرتبط باشد.

(c) هیچ بیمه‌گر مجاز، دارای مجوز صدور بیمه ازکارافتادگی برای هزینه‌های بیمارستانی، پزشکی و جراحی، نباید اطلاعاتی در مورد ویژگی‌های ژنتیکی یک فرد برای هیچ هدف غیردرمانی جستجو کند.

(d) هیچ تبعیضی در کارمزد یا حق‌الزحمه نمایندگان یا کارگزاران برای صدور یا تمدید بیمه‌نامه ازکارافتادگی، به غیر از درآمد ازکارافتادگی، بر اساس ویژگی‌های ژنتیکی یک فرد که ممکن است، تحت برخی شرایط، با ازکارافتادگی در آن فرد یا فرزندان آن فرد مرتبط باشد، نباید اعمال شود.

(e) این امر نقض بند (a) تلقی خواهد شد اگر هر بیمه‌گری گرایش جنسی را در معیارهای پذیره‌نویسی خود در نظر بگیرد یا از وضعیت تأهل، ترتیبات زندگی، شغل، جنسیت، تعیین ذینفع، کدهای پستی یا سایر طبقه‌بندی‌های منطقه‌ای در این ایالت، یا هر ترکیبی از آنها به منظور تعیین گرایش جنسی یا تصمیم‌گیری در مورد لزوم آزمایش برای وجود ویروس نقص ایمنی انسانی یا آنتی‌بادی‌های آن ویروس، در صورتی که این آزمایش به نحو دیگری توسط قانون مجاز باشد، استفاده کند. هیچ چیز در این بخش نباید به گونه‌ای تفسیر شود که قانون موجود در مورد اختیار بیمه‌گران برای انجام آزمایشات برای وجود ویروس نقص ایمنی انسانی یا شواهد آن را به هیچ وجه تغییر دهد، گسترش دهد یا محدود کند.

(f) این بخش نباید به گونه‌ای تفسیر شود که اختیار کمیسر را برای تصویب مقرراتی که تبعیض را به دلیل جنسیت، وضعیت تأهل یا گرایش جنسی ممنوع می‌کند یا برای اجرای این مقررات، چه قبل یا در تاریخ یا بعد از ۱ ژانویه ۱۹۹۱ تصویب شده باشند، محدود کند.

(g) «ویژگی‌های ژنتیکی» همانطور که در این بخش استفاده شده است، همان معنایی را خواهد داشت که در بخش 10123.3 تعریف شده است.

(h) «جنسیت» همانطور که در این بخش استفاده شده است، همان معنای «جندر» را خواهد داشت. «جندر» به معنای جنسیت است و شامل هویت جنسیتی و بیان جنسیتی یک فرد می‌شود. «بیان جنسیتی» به معنای ظاهر و رفتار مرتبط با جندر یک فرد است، چه به طور کلیشه‌ای با جنسیت تعیین شده فرد در بدو تولد مرتبط باشد یا نباشد.

تبعیض بیمه‌ای بیمه عمر بیمه ازکارافتادگی ...

Section § 10140.1

این قانون در مورد نحوه رسیدگی به نتایج آزمایش‌های ژنتیکی موجود در سوابق پزشکی توسط شرکت‌های بیمه عمر یا ازکارافتادگی است. این قانون می‌گوید که اگر کسی این نتایج را به طور تصادفی و بدون اجازه به اشتراک بگذارد، می‌تواند تا 1,000 دلار جریمه شود. اگر این کار را عمداً انجام دهد، جریمه بین 1,000 تا 5,000 دلار است. اگر به اشتراک گذاشتن اطلاعات باعث آسیب شود، فرد می‌تواند تا 10,000 دلار جریمه شود. این جریمه‌ها و هرگونه خسارت واقعی به فرد آسیب‌دیده پرداخت می‌شود. هر حادثه به طور جداگانه در نظر گرفته می‌شود.

علاوه بر این، برای به اشتراک گذاشتن نتایج آزمایش، یک مجوز کتبی واضح لازم است که جزئیات اطلاعات قابل اشتراک‌گذاری، اینکه چه کسی می‌تواند آن را به اشتراک بگذارد و دریافت کند، و مدت اعتبار مجوز را مشخص کند. برخی افشاهایی که توسط وزارتخانه‌های بهداشت الزامی است، از این قاعده مستثنی هستند.

(a) این بخش در مورد افشای نتایج آزمایش ژنتیک موجود در سوابق پزشکی متقاضی یا بیمه‌شده توسط یک بیمه‌گر پذیرفته‌شده دارای مجوز صدور بیمه عمر یا ازکارافتادگی اعمال می‌شود، به استثنای بیمه‌نامه‌های عمر و درآمد ازکارافتادگی صادر یا تحویل داده شده در تاریخ 1 ژانویه 1995 یا پس از آن، که مشروط به بررسی یا آزمایش برای سایر بیماری‌ها یا شرایط پزشکی هستند.

(b) هر شخصی که با سهل‌انگاری نتایج آزمایش یک ویژگی ژنتیکی را به هر شخص ثالثی به گونه‌ای افشا کند که هویت یا مشخصات شناسایی‌کننده فردی که نتایج آزمایش به او مربوط می‌شود را فاش کند یا ارائه دهد، مگر بر اساس یک مجوز کتبی همانطور که در بند (g) توضیح داده شده است، مشمول جریمه مدنی به مبلغی که از یک هزار دلار ($1,000) تجاوز نکند به علاوه هزینه‌های دادگاه، طبق تشخیص دادگاه، خواهد شد که این جریمه و هزینه‌ها باید به فرد مورد آزمایش پرداخت شود.

(c) هر شخصی که عمداً نتایج آزمایش یک ویژگی ژنتیکی را به هر شخص ثالثی به گونه‌ای افشا کند که هویت یا مشخصات شناسایی‌کننده فردی که نتایج آزمایش به او مربوط می‌شود را فاش کند یا ارائه دهد، مگر بر اساس یک مجوز کتبی همانطور که در بند (g) توضیح داده شده است، مشمول جریمه مدنی به مبلغی کمتر از یک هزار دلار ($1,000) و بیشتر از پنج هزار دلار ($5,000) نباشد به علاوه هزینه‌های دادگاه، طبق تشخیص دادگاه، خواهد شد که این جریمه و هزینه‌ها باید به فرد مورد آزمایش پرداخت شود.

(d) هر شخصی که عمداً یا با سهل‌انگاری نتایج آزمایش یک ویژگی ژنتیکی را به یک شخص ثالث به گونه‌ای افشا کند که هویت یا مشخصات شناسایی‌کننده فردی که نتایج آزمایش به او مربوط می‌شود را فاش کند یا ارائه دهد، مگر بر اساس یک مجوز کتبی همانطور که در بند (g) توضیح داده شده است، و این افشا منجر به آسیب اقتصادی، جسمی یا عاطفی به فرد مورد آزمایش شود، مرتکب جنحه شده است که مجازات آن جریمه‌ای است که از ده هزار دلار ($10,000) تجاوز نکند.

(e) علاوه بر مجازات‌های ذکر شده در بندهای (b) و (c)، هر شخصی که مرتکب هر عملی شود که در بند (b) یا (c) توضیح داده شده است، مسئول جبران کلیه خسارات واقعی به فرد مورد آزمایش خواهد بود، از جمله خسارات ناشی از آسیب اقتصادی، جسمی یا عاطفی که مستقیماً ناشی از آن عمل باشد.

(f) هر افشایی که در نقض این بخش انجام شود، یک تخلف جداگانه و قابل پیگرد قانونی است.

(g) «مجوز کتبی» متقاضی، همانطور که در این بخش استفاده شده است، باید الزامات زیر را برآورده کند:

(1) به زبان ساده نوشته شده باشد.

(2) تاریخ‌گذاری و امضا شده توسط فرد یا شخصی که مجاز به اقدام از طرف فرد است.

(3) انواع اشخاص مجاز به افشای اطلاعات در مورد فرد را مشخص کند.

(4) ماهیت اطلاعات مجاز برای افشا را مشخص کند.

(5) نام یا وظایف اشخاص یا نهادهای مجاز به دریافت اطلاعات را بیان کند.

(6) اهدافی را که اطلاعات برای آنها جمع‌آوری شده است، مشخص کند.

(7) مدت زمانی که مجوز معتبر خواهد بود را مشخص کند.

(8) به شخصی که مجوز را امضا می‌کند، حق دریافت یک نسخه از مجوز را اطلاع دهد. مجوز کتبی برای هر افشای جداگانه نتایج آزمایش لازم است و مجوز باید شخص یا نهادی را که افشا به او انجام می‌شود، مشخص کند.

(h) این بخش در مورد افشاهایی که توسط وزارت خدمات بهداشتی برای نظارت بر انطباق با فصل 1 (شروع از بخش 124975) از قسمت 5 از بخش 106 قانون بهداشت و ایمنی الزامی است، و همچنین در مورد افشاهایی که توسط وزارت مراقبت‌های بهداشتی مدیریت‌شده برای اداره و اجرای انطباق با بخش 1374.7 قانون بهداشت و ایمنی الزامی است، اعمال نمی‌شود.

نتایج آزمایش ژنتیک افشای سوابق پزشکی بیمه عمر ...

Section § 10140.2

این قانون بیان می‌کند که از 1 ژانویه 2011، بیمه‌نامه‌های درمانی در کالیفرنیا نمی‌توانند حق بیمه یا قیمت‌های متفاوتی را بر اساس جنسیت یک فرد دریافت کنند. این شامل هویت جنسیتی و ابراز جنسیتی می‌شود، به این معنی که هزینه‌های بیمه باید یکسان باشد، صرف نظر از اینکه فرد خود را به گونه‌ای شناسایی یا ابراز کند که ممکن است با جنسیت تعیین شده او در بدو تولد مطابقت نداشته باشد.

(a) صرف نظر از بخش 10140، یک بیمه‌نامه درمانی که در یا پس از 1 ژانویه 2011 صادر، اصلاح یا تمدید شده است، نباید به دلیل جنسیت هر یک از طرفین قرارداد، طرفین قرارداد بالقوه، یا شخصی که به طور منطقی انتظار می‌رود به عنوان بیمه‌گذار، بیمه‌شده یا به هر نحو دیگر از بیمه‌نامه بهره‌مند شود، مشمول تفاوت‌های حق بیمه، قیمت یا هزینه باشد.

(b) برای اهداف این بخش، «جنسیت» (sex) همان معنای «جنسیت» (gender) را خواهد داشت. «جنسیت» (gender) به معنای جنسیت (sex) است و شامل هویت جنسیتی و ابراز جنسیتی یک فرد می‌شود. «ابراز جنسیتی» به معنای ظاهر و رفتار مرتبط با جنسیت یک فرد است، چه به طور کلیشه‌ای با جنسیت تعیین شده فرد در بدو تولد مرتبط باشد یا نباشد.

بیمه درمانی برابری حق بیمه هویت جنسیتی ...

Section § 10140.5

این قانون به کمیسر بیمه اجازه می‌دهد تا بیمه‌گران عمر یا از کارافتادگی را به دلیل نقض قوانین بخش 10140 جریمه کند. اگر یک بیمه‌گر این قانون را نقض کند، می‌تواند برای اولین بار تا 2,500 دلار و برای هر بار پس از آن تا 5,000 دلار جریمه شود. با این حال، اگر بیمه‌گر به نقض قانون به عنوان یک رویه معمول ادامه دهد یا این کار را آگاهانه انجام دهد، جریمه‌ها از 15,000 دلار تا 100,000 دلار برای هر نقض متغیر است. اشتباهاتی که منجر به دریافت حق بیمه نادرست از چندین نفر شود، یک نقض واحد محسوب می‌شود.

(a) علاوه بر هر راهکار دیگری که قانون اجازه می‌دهد، کمیسر دارای اختیار اداری برای ارزیابی جریمه‌های مشخص شده در این بخش علیه بیمه‌گران عمر یا از کارافتادگی به دلیل نقض بخش 10140 خواهد بود.

(b) هر بیمه‌گر عمر یا از کارافتادگی که بخش 10140 را نقض کند، مسئول جریمه‌های اداری حداکثر دو هزار و پانصد دلار ($2,500) برای اولین نقض و حداکثر پنج هزار دلار ($5,000) برای هر نقض بعدی است.

(c) هر بیمه‌گر عمر یا از کارافتادگی که بخش 10140 را با تکراری نقض کند که نشان‌دهنده یک رویه تجاری عمومی است یا مرتکب نقض آگاهانه آن بخش شود، مسئول جریمه‌های اداری حداقل پانزده هزار دلار ($15,000) و حداکثر یکصد هزار دلار ($100,000) برای هر نقض است.

(d) یک عمل یا کوتاهی که ناخواسته است و منجر به دریافت نرخ‌های حق بیمه نادرست از بیش از یک مشترک شود، برای اهداف این بخش، یک نقض واحد محسوب می‌شود.

جریمه‌ها، بیمه‌گران عمر، بیمه‌گران از کارافتادگی، نقض‌ها، اولین نقض، نقض‌های بعدی، رویه تجاری عمومی، نقض آگاهانه، نرخ‌های حق بیمه نادرست، جریمه‌های اداری، کمیسر بیمه، Section 10140، نقض‌های رویه تجاری، خطاهای دریافت حق بیمه، اختیار راهکار

Section § 10141

این قانون بیان می‌کند که وقتی شرکت‌های بیمه فرم‌های درخواست یا گزارش‌های تحقیق را به نمایندگان یا کارکنان خود می‌دهند تا به تصمیم‌گیری در مورد بیمه شدن یک فرد کمک کنند، این اسناد نباید هیچ اطلاعاتی در مورد نژاد، رنگ پوست، مذهب، اجداد، ملیت یا گرایش جنسی آن فرد را ذکر یا درخواست کنند.

درخواست بیمه گزارش تحقیق بیمه قابلیت بیمه شدن ...

Section § 10142

این قانون به درخواست‌های بیمه عمر یا از کارافتادگی اجازه می‌دهد که محل تولد متقاضی را بپرسند، اما فقط در صورتی که این اطلاعات برای شناسایی فرد استفاده شود و نه برای هیچ گونه تبعیضی.

هیچ یک از مفاد این ماده مانع استفاده از سؤالی در درخواست بیمه عمر یا از کارافتادگی که محل تولد متقاضی را می‌پرسد، نخواهد شد، مشروط بر اینکه چنین سؤالی فقط برای شناسایی متقاضی و نه برای تبعیض علیه او استفاده شود.

درخواست بیمه عمر، درخواست بیمه از کارافتادگی، سؤال محل تولد، شناسایی متقاضی، ممنوعیت تبعیض، عدم تبعیض در بیمه، الزامات درخواست بیمه، تأیید هویت، پذیره‌نویسی بیمه، تبعیض ممنوع، فرآیند درخواست بیمه

Section § 10143

این قانون به وضوح بیان می‌کند که شرکت‌های بیمه در کالیفرنیا نمی‌توانند از صدور یا تمدید بیمه‌نامه‌های عمر یا ازکارافتادگی صرفاً به این دلیل که فردی دارای صفات ژنتیکی خاصی است که ممکن است باعث ناتوانی در فرزندانش شود، مانند تای-ساکس، سلول داسی‌شکل یا هموفیلی، خودداری کنند. این صفات بر سلامت خود حاملان تأثیری نمی‌گذارند.

شرکت‌های بیمه همچنین نمی‌توانند بر اساس این عوامل ژنتیکی، حق بیمه بالاتری دریافت کنند یا تخفیف بدهند. آنها باید با افراد دارای چنین صفات ژنتیکی، در مورد شرایط و هزینه‌های بیمه‌نامه، مانند هر فرد دیگری در شرایط مشابه رفتار کنند. در نهایت، نمایندگان و کارگزاران بیمه نباید صرفاً به دلیل صفات ژنتیکی متقاضی، کارمزد کمتری دریافت کنند.

(a) هیچ شرکت بیمه‌ای که در این ایالت مجوز دارد، نباید از صدور، فروش یا تمدید هرگونه بیمه‌نامه عمر یا ازکارافتادگی پس از درخواست مناسب، صرفاً به این دلیل که فرد بیمه‌شونده حامل ژنی است که ممکن است تحت شرایطی با ناتوانی در فرزندان آن فرد مرتبط باشد، اما هیچ اثر نامطلوبی بر حامل ندارد، خودداری کند. چنین ژن‌هایی شامل، اما نه محدود به، صفت تای-ساکس (Tay-Sachs trait)، صفت سلول داسی‌شکل (sickle cell trait)، صفت تالاسمی (thalassemia trait)، و هموفیلی A وابسته به X (X-linked hemophilia A) خواهد بود. هیچ بیمه‌نامه‌ای که در این ایالت صادر و تحویل هر انجمن، شرکت، بنگاه، صندوق، فرد، گروه، دستور، سازمان، جامعه یا تراستی که تحت نظارت کمیسر است، شده باشد، نباید به دلیل اینکه فرد بیمه‌شونده حامل چنین صفاتی است، نرخ حق بیمه یا هزینه بالاتری را نسبت به آنچه در آن زمان از هر انجمن، شرکت، بنگاه، صندوق، فرد، گروه، دستور، سازمان، جامعه یا تراست دیگری در طبقه‌بندی مشابه درخواست می‌شود، مطالبه یا الزامی کند، و هیچ انجمن، شرکت، بنگاه، صندوق، گروه، فرد، دستور، سازمان، جامعه یا تراستی نباید به دلیل اینکه فرد بیمه‌شونده حامل چنین صفاتی است، هیچ تخفیف، تبعیض یا کاهشی را در مبلغ قابل پرداخت یا خدماتی که باید بر اساس چنین بیمه‌نامه‌ای ارائه شود، اعمال یا الزامی کند.

(b) هیچ شرکت بیمه‌ای که در این ایالت مجوز دارد، نباید در بیمه‌نامه عمر یا ازکارافتادگی هیچ شرطی را درج کند، و نه هیچ توافقی را انجام دهد، که به موجب آن فرد بیمه‌شده‌ای که حامل ژنی است که ممکن است تحت شرایطی با ناتوانی در فرزندان آن فرد مرتبط باشد، اما هیچ اثر نامطلوبی بر حامل ندارد، از جمله، اما نه محدود به، صفت تای-ساکس (Tay-Sachs trait)، صفت سلول داسی‌شکل (sickle cell trait)، صفت تالاسمی (thalassemia trait)، و هموفیلی A وابسته به X (X-linked hemophilia A)، خود، ورثه، مجریان وصیت، مدیران یا واگذارکنندگان خود را ملزم به پذیرش هر مبلغ یا خدمتی کمتر از ارزش کامل یا مبلغ بیمه‌نامه در صورت بروز ادعا بر اساس آن کند، مگر مواردی که بر سایر افراد در موارد مشابه اعمال می‌شود، و هرگونه توافق یا شرطی که به این ترتیب ایجاد یا درج شود، باطل خواهد بود.

(c) هیچ شرکت بیمه‌ای که در این ایالت مجوز دارد، نباید نرخ کمتری را در کارمزد یا حق‌الزحمه نمایندگان یا کارگزاران برای صدور یا تمدید بیمه‌نامه عمر یا ازکارافتادگی صرفاً به این دلیل که متقاضی حامل ژنی است که ممکن است تحت شرایطی با ناتوانی در فرزندان آن فرد مرتبط باشد، اما هیچ اثر نامطلوبی بر حامل ندارد، تعیین کند. چنین ژن‌هایی شامل، اما نه محدود به، صفت تای-ساکس (Tay-Sachs trait)، صفت سلول داسی‌شکل (sickle cell trait)، یا هموفیلی A وابسته به X (X-linked hemophilia A) خواهد بود.

تبعیض ژنتیکی حق بیمه صفت تای-ساکس ...

Section § 10144

این قانون بیان می‌کند که شرکت‌های بیمه در کالیفرنیا نمی‌توانند پوشش بیمه عمر، مستمری یا ازکارافتادگی را به دلیل صرفاً داشتن نقص جسمی یا روانی به کسی رد یا محدود کنند. بیمه‌گران همچنین نمی‌توانند صرفاً بر اساس این نقص‌ها، نرخ‌های بالاتری برای همان پوشش دریافت کنند. تنها استثنا زمانی است که این تصمیم بر اساس دلایل مالی محکم و منصفانه یا بر اساس تجربیات مورد انتظار در موارد مشابه باشد. نقص جسمی یا روانی به هر چیزی گفته می‌شود که فعالیت‌های اصلی زندگی فرد را به طور قابل توجهی محدود کند.

هیچ بیمه‌گری که هرگونه قرارداد بیمه انفرادی یا گروهی را صادر، ارائه یا اداره می‌کند که مزایای عمر، مستمری یا ازکارافتادگی را فراهم می‌آورد و درخواست آن از تاریخ ۱ ژانویه ۱۹۸۴ یا پس از آن ارائه و صادر شده است، نباید از بیمه کردن، یا ادامه بیمه کردن، یا محدود کردن میزان، گستره یا نوع پوشش موجود برای یک فرد خودداری کند، یا نرخ متفاوتی برای همان پوشش صرفاً به دلیل نقص جسمی یا روانی دریافت کند، مگر در مواردی که این خودداری، محدودیت یا تفاوت نرخ بر اساس اصول اکچوئری صحیح باشد یا به تجربه واقعی و منطقاً پیش‌بینی‌شده مرتبط باشد.

«نقص جسمی یا روانی» به معنای هرگونه نقص جسمی، حسی یا روانی است که به طور قابل توجهی یک یا چند فعالیت اصلی زندگی آن شخص را محدود می‌کند.

تبعیض بیمه‌ای نقص جسمی نقص روانی ...

Section § 10144.1

اگر یک شرکت بیمه از کارافتادگی، پوشش درمانی آزمایشی را برای فردی با بیماری لاعلاج رد کند، باید یک اطلاعیه کتبی ارسال کند که دلایل آن را، با ذکر دلایل پزشکی و بیمه‌ای خاص، توضیح دهد. این اطلاعیه همچنین باید درمان‌های جایگزینی را که تحت پوشش بیمه‌نامه هستند، فهرست کند. علاوه بر این، باید نحوه اعتراض فرد به تصمیم و درخواست بررسی را تشریح کند، که این بررسی باید ظرف 30 روز انجام شود. اگر پزشک معالج و مدیر پزشکی بیمه‌گر توافق کنند که درمان باید به سرعت انجام شود، بررسی باید سریع‌تر، ظرف پنج روز، صورت گیرد.

یک بیمه‌گر از کارافتادگی که پوشش یک روش پزشکی یا طرح درمانی آزمایشی را برای مدعی مبتلا به بیماری لاعلاج، که برای اهداف این بخش به وضعیتی غیرقابل درمان یا برگشت‌ناپذیری اشاره دارد که احتمال بالایی برای ایجاد مرگ در عرض یک سال یا کمتر دارد، تحت یک بیمه‌نامه از کارافتادگی که شامل پوشش بیمارستانی، پزشکی یا جراحی صادر شده در این ایالت است، رد می‌کند، باید اطلاعیه کتبی را مستقیماً به مدعی یا نماینده ارائه دهد، که باید شامل تمام موارد زیر باشد:

(a) دلایل پزشکی و علمی خاص برای رد و ارجاعات خاص به مفاد مربوطه بیمه‌نامه که رد بر اساس آنها است.

(b) شرحی از روش‌های پزشکی یا درمان‌های جایگزین تحت پوشش بیمه‌نامه، در صورت وجود. رعایت این بند توسط بیمه‌گر نباید به معنای آن تلقی شود که بیمه‌گر درگیر عمل غیرقانونی پزشکی است.

(c) شرحی از فرآیندی که مدعی یا نماینده می‌تواند حق خود را برای اعتراض به رد و دریافت و شرکت در بررسی اطلاعات ارائه شده به مدعی یا نماینده مطابق با بندهای (a) و (b) اعمال کند. بررسی نباید محدود به ارتباط کتبی باشد و باید توسط امین نام‌برده مناسب یا نماینده او که تصمیم را صادر می‌کند، ارائه شود. بررسی باید ظرف 30 روز تقویمی پس از دریافت درخواست بررسی به مدعی ارائه شود. با این حال، بررسی مورد نیاز این بخش باید ظرف پنج روز کاری برگزار شود اگر پزشک معالج، با مشورت مدیر پزشکی بیمه‌گر، بر اساس رویه پزشکی استاندارد، تشخیص دهد که اثربخشی درمان، خدمات یا لوازم پیشنهادی یا هر درمان، خدمات یا لوازم جایگزین تحت پوشش بیمه‌نامه، در صورت عدم ارائه در اسرع وقت ممکن، به طور قابل توجهی کاهش می‌یابد.

بیمه از کارافتادگی رد پوشش درمان آزمایشی ...

Section § 10144.2

این قانون کالیفرنیا بیان می‌کند که شرکت‌های بیمه که پوشش ازکارافتادگی برای هزینه‌های بیمارستانی، پزشکی یا جراحی ارائه می‌دهند، نمی‌توانند با قربانیان خشونت خانگی متفاوت رفتار کنند. به طور خاص، آنها نمی‌توانند صرفاً به این دلیل که کسی قربانی خشونت خانگی است یا بوده است، پوشش بیمه را رد کنند، محدود کنند یا هزینه بیشتری برای آن دریافت کنند.

با این حال، بیمه‌گران می‌توانند وضعیت پزشکی یک فرد را هنگام تعیین پوشش یا نرخ‌ها در نظر بگیرند، مشروط بر اینکه عامل خشونت خانگی بودن یا نبودن علت وضعیت را در نظر نگیرند و با افراد صرف‌نظر از سابقه خشونت خانگی‌شان، به طور یکسان رفتار کنند. قربانی خشونت خانگی بودن طبق این قانون به عنوان یک وضعیت پزشکی طبقه‌بندی نمی‌شود.

تعریف "خشونت خانگی" همان است که در بخش دیگری از قانون خانواده یافت می‌شود.

(a) هیچ بیمه‌گر ازکارافتادگی که هزینه‌های بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را پوشش می‌دهد، نباید پوشش بیمه را رد کند، از بیمه کردن خودداری کند، از تمدید خودداری کند، لغو کند، محدود کند، یا به هر نحو دیگری خاتمه دهد، مستثنی کند یا محدود سازد، یا نرخ متفاوتی برای همان پوشش دریافت کند، بر این اساس که متقاضی یا شخص بیمه‌شده قربانی خشونت خانگی است، بوده یا ممکن است باشد.

(b) هیچ چیز در این بخش مانع از آن نمی‌شود که یک بیمه‌گر ازکارافتادگی که هزینه‌های بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را پوشش می‌دهد، پوشش بیمه را بر اساس وضعیت پزشکی یک فرد ارزیابی کند، مشروط بر اینکه بررسی این وضعیت (1) در نظر نگیرد که آیا وضعیت پزشکی چنین فردی ناشی از یک عمل خشونت خانگی بوده است یا خیر، (2) با متقاضی یا بیمه‌شده‌ای که موضوع خشونت خانگی نیست، همانند متقاضی یا بیمه‌شده‌ای که موضوع خشونت خانگی است، یکسان باشد، و (3) هیچ قانون، مقرره یا قاعده حقوقی دیگری را نقض نکند. این واقعیت که یک فرد موضوع خشونت خانگی است، بوده یا ممکن است باشد، نباید یک وضعیت پزشکی تلقی شود.

(c) همانطور که در این بخش استفاده شده است، "خشونت خانگی" به معنای خشونت خانگی است، همانطور که در بخش 6211 قانون خانواده تعریف شده است.

بیمه ازکارافتادگی پوشش بیمارستانی پوشش پزشکی ...

Section § 10144.3

این قانون برای شرکت‌های بیمه عمر غیرقانونی می‌سازد که درخواست‌ها را رد کنند، بیمه‌نامه‌ها را لغو کنند، یا از تمدید خودداری کنند فقط به این دلیل که یک شخص قربانی خشونت خانگی است. اقدامات بیمه‌ای نباید بر اساس سابقه خشونت خانگی کسی باشد، اما می‌تواند بر اساس دلایل قانونی قابل قبول دیگر باشد. همچنین روشن می‌کند که بیمه‌گران ملزم به پوشش خسارات نیستند اگر قانون دیگری چنین پرداخت‌هایی را ممنوع کند. تعریف خشونت خانگی که در اینجا استفاده شده است، از آنچه در بخش خاص دیگری از قانون خانواده مشخص شده است، پیروی می‌کند.

(a) هیچ بیمه‌گر پذیرفته‌شده‌ای که مجوز صدور بیمه عمر را دارد، نباید از پذیرش درخواست بیمه، از صدور یا تمدید بیمه‌نامه، از لغو بیمه‌نامه، یا از رد پوشش بیمه‌ای تحت یک بیمه‌نامه خودداری کند به این دلیل که متقاضی بیمه یا هر شخصی که بیمه‌شده است یا خواهد بود، قربانی خشونت خانگی است یا بوده است.

(b) هیچ چیز در این بخش مانع از آن نمی‌شود که یک بیمه‌گر عمر هر یک از اقدامات ذکر شده در بند (a) را بر اساس معیارهایی انجام دهد که به نحو دیگری توسط این بخش یا هر قانون، مقرره یا قاعده حقوقی دیگری باطل نشده‌اند. اگر تبعیض توسط یک بیمه‌گر عمر نقض این بخش نباشد اما بر اساس معیارهای دیگری باشد که طبق قانون مجاز هستند، این واقعیت که متقاضی یا بیمه‌شده قربانی خشونت خانگی است، بوده است یا ممکن است باشد، بی‌اهمیت خواهد بود.

(c) هیچ چیز در این بخش بیمه‌گر عمر را ملزم نمی‌کند که خسارتی را پرداخت کند اگر آن پرداخت توسط Section 533 ممنوع شده باشد.

(d) همانطور که در این بخش استفاده شده است، «خشونت خانگی» به معنای خشونت خانگی است همانطور که در Section 6211 از Family Code تعریف شده است.

بیمه عمر حمایت از قربانیان خشونت خانگی رد درخواست بیمه ...

Section § 10144.4

این قانون کالیفرنیا ایجاب می‌کند که هم بیمه‌نامه‌های درمانی گروهی بزرگ و هم بیمه‌نامه‌های درمانی فردی یا گروهی کوچک، مزایای مربوط به سلامت روان و اختلال مصرف مواد را ارائه دهند. این مزایا باید با قانون فدرال برابری سلامت روان و اعتیاد همسو باشند و برابری در پوشش‌دهی شرایط سلامت روان و جسمی را تضمین کنند.

(a) یک بیمه‌نامه درمانی گروهی بزرگ باید تمامی مزایای پوشش‌داده‌شده مربوط به سلامت روان و اختلال مصرف مواد را مطابق با قانون فدرال برابری سلامت روان و اعتیاد پل ولستون و پیت دومنیچی مصوب ۲۰۰۸ (قانون عمومی ۱۱۰-۳۴۳) و تمامی قوانین، مقررات و دستورالعمل‌های صادرشده بر اساس بخش ۲۷۲۶ قانون فدرال خدمات بهداشت عمومی (۴۲ U.S.C. Sec. 300gg-26) ارائه دهد.

(b) یک بیمه‌نامه درمانی فردی یا گروهی کوچک باید تمامی مزایای پوشش‌داده‌شده مربوط به سلامت روان و اختلال مصرف مواد را مطابق با قانون فدرال برابری سلامت روان و اعتیاد پل ولستون و پیت دومنیچی مصوب ۲۰۰۸ (قانون عمومی ۱۱۰-۳۴۳)، تمامی قوانین، مقررات و دستورالعمل‌های صادرشده بر اساس بخش ۲۷۲۶ قانون فدرال خدمات بهداشت عمومی (۴۲ U.S.C. Sec. 300gg-26) و بخش ۱۰۱۱۲.۲۷ ارائه دهد.

پوشش سلامت روان مزایای اختلال مصرف مواد بیمه درمانی گروهی بزرگ ...

Section § 10144.5

این قانون شرکت‌های بیمه ازکارافتادگی را ملزم می‌کند که درمان‌های ضروری از نظر پزشکی برای اختلالات سلامت روان و مصرف مواد را، درست مانند سایر بیماری‌های پزشکی، پوشش دهند. این بیمه‌نامه‌ها باید طیف وسیعی از خدمات، از جمله مراقبت‌های بستری و سرپایی، و داروهای تجویزی را در صورت پوشش معمول بیمه‌نامه، شامل شوند. این قانون تعریف می‌کند که چه چیزی یک اختلال سلامت روان یا مصرف مواد محسوب می‌شود و به طبقه‌بندی‌های پزشکی شناخته شده ارجاع می‌دهد. همچنین تضمین می‌کند که اگر خدمات مورد نیاز در شبکه ارائه‌دهندگان موجود نباشد، درمان خارج از شبکه نیز بدون هزینه اضافی برای بیمه‌شده پوشش داده شود.

شرکت‌های بیمه نمی‌توانند با ادعای اینکه خدمات توسط برنامه‌های عمومی پوشش داده می‌شوند، از ارائه پوشش خودداری کنند. همچنین نمی‌توانند مجوز درمان را پس از ارائه آن تغییر دهند. نقض این قانون می‌تواند منجر به جریمه‌های قابل توجهی شود.

(a)

(1) هر بیمه‌نامه ازکارافتادگی که از تاریخ 1 ژانویه 2021 یا پس از آن صادر، اصلاح یا تمدید شود و پوشش بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را فراهم کند، باید پوشش درمان ضروری از نظر پزشکی برای اختلالات سلامت روان و مصرف مواد را تحت همان شرایط و ضوابطی که برای سایر بیماری‌های پزشکی اعمال می‌شود، طبق بند (c) ارائه دهد.

(2) برای اهداف این بخش، «اختلالات سلامت روان و مصرف مواد» به معنای وضعیت سلامت روان یا اختلال مصرف مواد است که تحت هر یک از دسته‌های تشخیصی ذکر شده در فصل اختلالات روانی و رفتاری آخرین ویرایش طبقه‌بندی آماری بین‌المللی بیماری‌ها و مشکلات مرتبط با سلامت سازمان جهانی بهداشت، یا آنچه در آخرین نسخه راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی انجمن روانپزشکی آمریکا ذکر شده است، قرار می‌گیرد. تغییرات در اصطلاحات، سازماندهی یا طبقه‌بندی اختلالات سلامت روان و مصرف مواد در نسخه‌های آتی راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی انجمن روانپزشکی آمریکا یا طبقه‌بندی آماری بین‌المللی بیماری‌ها و مشکلات مرتبط با سلامت سازمان جهانی بهداشت، تا زمانی که یک وضعیت به طور عمومی توسط ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی فعال در تخصص‌های بالینی مرتبط به عنوان یک اختلال سلامت روان یا مصرف مواد شناخته شود، بر شرایط تحت پوشش این بخش تأثیری نخواهد گذاشت.

(3)

(A) برای اهداف این بخش، «درمان ضروری از نظر پزشکی برای اختلال سلامت روان یا مصرف مواد» به معنای خدمتی یا محصولی است که نیازهای خاص آن بیمار را برای پیشگیری، تشخیص یا درمان یک بیماری، آسیب، وضعیت یا علائم آن، از جمله به حداقل رساندن پیشرفت یک بیماری، آسیب، وضعیت یا علائم آن، به گونه‌ای که شامل تمام موارد زیر باشد، برطرف می‌کند:

(i) مطابق با استانداردهای عمومی پذیرفته شده مراقبت از اختلالات سلامت روان و مصرف مواد.

(ii) از نظر بالینی مناسب از نظر نوع، فراوانی، وسعت، محل و مدت.

(iii) در درجه اول برای منافع اقتصادی بیمه‌گر ازکارافتادگی و بیمه‌شدگان یا برای راحتی بیمار، پزشک معالج یا سایر ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی نباشد.

(B) این بند به هیچ وجه حقوق بازبینی پزشکی مستقل بیمه‌شده یا دارنده بیمه‌نامه را تحت این فصل محدود نمی‌کند.

(4) «ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی» به معنای هر یک از موارد زیر است:

(A) شخصی که تحت بخش 2 (شروع از بخش 500) از قانون کسب و کار و حرفه‌ها مجوز دارد.

(B) یک درمانگر ازدواج و خانواده همکار یا کارآموز درمانگر ازدواج و خانواده که طبق بخش 4980.43.3 از قانون کسب و کار و حرفه‌ها فعالیت می‌کند.

(C) یک ارائه‌دهنده خدمات اوتیسم واجد شرایط یا متخصص خدمات اوتیسم واجد شرایط که توسط یک نهاد ملی طبق بخش 1374.73 از قانون بهداشت و ایمنی و بخش 10144.51 گواهی شده است.

(D) یک مددکار اجتماعی بالینی همکار که طبق بخش 4996.23.2 از قانون کسب و کار و حرفه‌ها فعالیت می‌کند.

(E) یک مشاور بالینی حرفه‌ای همکار یا کارآموز مشاور بالینی حرفه‌ای که طبق بخش 4999.46.3 از قانون کسب و کار و حرفه‌ها فعالیت می‌کند.

(F) یک روانشناس ثبت شده، همانطور که در بخش 2909.5 از قانون کسب و کار و حرفه‌ها توضیح داده شده است.

(G) یک دستیار روانشناس ثبت شده، همانطور که در بخش 2913 از قانون کسب و کار و حرفه‌ها توضیح داده شده است.

(H) یک کارآموز روانشناسی یا شخصی که تحت نظارت است، همانطور که در بخش 2910 یا 2911، یا بند (d) از بخش 2914 از قانون کسب و کار و حرفه‌ها ذکر شده است.

(5) برای اهداف این بخش، «استانداردهای عمومی پذیرفته شده مراقبت از اختلالات سلامت روان و مصرف مواد» همان معنایی را دارد که در بند (1) از زیربخش (f) از بخش 10144.52 تعریف شده است.

(6) یک بیمه‌گر ازکارافتادگی نباید مزایا یا پوشش برای اختلالات سلامت روان و مصرف مواد را به درمان کوتاه‌مدت یا حاد محدود کند.

(7) تمام تعیین‌های ضرورت پزشکی که توسط بیمه‌گر ازکارافتادگی در مورد شدت خدمات، سطح مراقبت، ادامه اقامت، و انتقال یا ترخیص بیمه‌شدگان تشخیص داده شده با اختلالات سلامت روان و مصرف مواد انجام می‌شود، باید مطابق با الزامات بخش 10144.52 صورت گیرد.

(8) یک بیمه‌گر ازکارافتادگی که نوع خاصی از درمان را توسط یک ارائه‌دهنده طبق این بخش مجاز می‌داند، نباید پس از ارائه خدمات درمانی توسط ارائه‌دهنده با حسن نیت و مطابق با این مجوز، آن مجوز را به هر دلیلی لغو یا اصلاح کند، از جمله، اما نه محدود به، لغو، ابطال یا اصلاح بعدی قرارداد بیمه‌شده یا دارنده بیمه‌نامه توسط بیمه‌گر، یا تعیین بعدی بیمه‌گر مبنی بر عدم تعیین دقیق واجد شرایط بودن بیمه‌شده یا دارنده بیمه‌نامه. این بخش نباید به گونه‌ای تفسیر شود که مزایای موجود برای بیمه‌شده یا دارنده بیمه‌نامه تحت یک بیمه‌نامه را گسترش یا تغییر دهد.

(b) مزایایی که طبق این بخش باید پوشش داده شوند، شامل موارد زیر است، اما به آنها محدود نمی‌شود:

(1) خدمات مراقبت‌های بهداشتی اولیه، همانطور که در زیربخش (b) از بخش 1345 از قانون بهداشت و ایمنی تعریف شده است.

(2) خدمات میانی، شامل طیف کاملی از سطوح مراقبت، از جمله، اما نه محدود به، درمان اقامتی، بستری جزئی در بیمارستان، و درمان سرپایی فشرده.

(3) داروهای تجویزی، اگر بیمه‌نامه شامل پوشش داروهای تجویزی باشد.

(c) شرایط و ضوابطی که برای مزایای مورد نیاز این بخش اعمال می‌شود و باید به طور مساوی برای تمام مزایای تحت بیمه‌نامه ازکارافتادگی اعمال شود، شامل موارد زیر است، اما به آنها محدود نمی‌شود:

(1) حداکثر مزایای مادام‌العمر و سالانه، در صورتی که توسط قانون قابل اجرا ممنوع نباشد.

(2) فرانشیز و سهم بیمه.

(3) کسرشونده‌های فردی و خانوادگی.

(4) حداکثر پرداخت از جیب.

(d) اگر خدمات برای درمان ضروری از نظر پزشکی اختلال سلامت روان یا مصرف مواد در شبکه ارائه‌دهندگان در چارچوب استانداردهای دسترسی جغرافیایی و به موقع تعیین شده توسط قانون یا مقررات موجود نباشد، بیمه‌گر ازکارافتادگی باید پوشش را به گونه‌ای ترتیب دهد که ارائه خدمات ضروری از نظر پزشکی خارج از شبکه و هرگونه خدمات پیگیری ضروری از نظر پزشکی را تضمین کند که تا حداکثر امکان، آن استانداردهای دسترسی جغرافیایی و به موقع را برآورده سازد. همانطور که در این زیربخش استفاده شده است، «ترتیب دادن پوشش برای تضمین ارائه خدمات ضروری از نظر پزشکی خارج از شبکه» شامل، اما نه محدود به، ارائه خدماتی برای تأمین گزینه‌های ضروری از نظر پزشکی خارج از شبکه است که برای بیمه‌شده در چارچوب استانداردهای دسترسی جغرافیایی و به موقع موجود باشد. بیمه‌شده نباید بیش از همان سهم هزینه را بپردازد که برای همان خدمات تحت پوشش دریافت شده از یک ارائه‌دهنده درون شبکه پرداخت می‌کرد.

(e) این بخش در مورد بیمه‌نامه‌های فقط حوادث، بیماری‌های خاص، غرامت بیمارستانی، مکمل مدیکر، فقط دندانپزشکی، یا فقط بینایی اعمال نمی‌شود.

(f)

(1) برای هدف انطباق با این بخش، یک بیمه‌گر ازکارافتادگی ممکن است پوشش تمام یا بخشی از خدمات اختلالات سلامت روان و مصرف مواد مورد نیاز این بخش را از طریق یک بیمه‌نامه سلامت تخصصی جداگانه یا بیمه‌نامه سلامت روان ارائه دهد. این بند در مورد بیمه‌نامه‌هایی که مشمول بخش 10112.27 هستند، اعمال نمی‌شود.

(2) یک بیمه‌گر ازکارافتادگی باید پوشش اختلالات سلامت روان و مصرف مواد مورد نیاز این بخش را در کل منطقه خدماتی خود و در شرایط اضطراری، همانطور که قوانین و مقررات قابل اجرا ممکن است ایجاب کند، ارائه دهد.برای اهداف این بخش، بیمه‌نامه‌های ازکارافتادگی که مزایایی را از طریق ترتیبات قرارداد با ارائه‌دهندگان ترجیحی به بیمه‌شدگان ارائه می‌دهند، از الزام بیمه‌شدگانی که در مناطق جغرافیایی تحت پوشش بیمه‌نامه‌های سلامت تخصصی یا بیمه‌نامه‌های سلامت روان زندگی یا کار می‌کنند، به تأمین تمام یا بخشی از خدمات سلامت روان خود در آن مناطق جغرافیایی تحت پوشش بیمه‌نامه‌های سلامت تخصصی یا بیمه‌نامه‌های سلامت روان، منع نمی‌شوند، مشروط بر اینکه تمام خدمات مناسب سلامت روان یا اختلال مصرف مواد واقعاً در آن مناطق خدماتی جغرافیایی در چارچوب استانداردهای به موقع بودن در دسترس باشند.

(3) صرف نظر از هر قانون دیگری، در ارائه مزایای مورد نیاز این بخش، یک بیمه‌گر ازکارافتادگی ممکن است از مدیریت پرونده، ارائه‌دهندگان شبکه، تکنیک‌های بازبینی استفاده، مجوز قبلی، فرانشیز، یا سایر اشتراک هزینه‌ها استفاده کند، مشروط بر اینکه این اقدامات با بخش 10144.4 این قانون و بخش 2052 از قانون کسب و کار و حرفه‌ها سازگار باشد.

(g) این بخش نباید به گونه‌ای تفسیر شود که اختیار اداره را برای اطمینان از انطباق بیمه‌گر ازکارافتادگی با این قانون، به هیچ وجه انکار یا محدود کند.

(h) یک بیمه‌گر ازکارافتادگی نباید مزایا یا پوشش برای خدمات ضروری از نظر پزشکی را بر این اساس که آن خدمات باید یا می‌توانند توسط یک برنامه استحقاق عمومی پوشش داده شوند، از جمله، اما نه محدود به، آموزش ویژه یا برنامه آموزشی فردی، مدیکید، مدیکر، درآمد تأمین اجتماعی تکمیلی، یا بیمه ازکارافتادگی تأمین اجتماعی، محدود کند، و نباید یک شرط قراردادی را که مزایای تحت پوشش را بر این اساس که آن خدمات باید یا می‌توانند توسط یک برنامه استحقاق عمومی پوشش داده شوند، مستثنی می‌کند، شامل یا اجرا کند.

(i) یک بیمه‌گر ازکارافتادگی نباید شرایطی را در بیمه‌نامه‌ها یا توافق‌نامه‌های ارائه‌دهندگان خود، به صورت کتبی یا عملی، اتخاذ، تحمیل یا اجرا کند که الزامات این بخش را تضعیف، تغییر یا با آنها در تضاد باشد.

(j) اگر کمیسر تشخیص دهد که یک بیمه‌گر ازکارافتادگی این بخش را نقض کرده است، کمیسر می‌تواند، پس از اطلاع‌رسانی مناسب و فرصت برای استماع مطابق با قانون آیین دادرسی اداری (فصل 5 (شروع از بخش 11500) از قسمت 1 از بخش 3 از عنوان 2 از قانون دولت)، با دستور، جریمه مدنی تا سقف پنج هزار دلار (5,000 دلار) برای هر تخلف، یا در صورت عمدی بودن تخلف، جریمه مدنی تا سقف ده هزار دلار (10,000 دلار) برای هر تخلف، اعمال کند.

بیمه ازکارافتادگی پوشش سلامت روان پوشش اختلال مصرف مواد ...

Section § 10144.6

این قانون تضمین می‌کند که شرکت‌های بیمه ازکارافتادگی نمی‌توانند هنگام تصمیم‌گیری در مورد پوشش یک ادعا، داوطلبانه یا غیرداوطلبانه بودن بستری شدن روانپزشکی یک فرد را در نظر بگیرند.

بیمه ازکارافتادگی، بستری روانپزشکی، پذیرش داوطلبانه، پذیرش غیرداوطلبانه، واجد شرایط بودن خسارت، بازپرداخت خسارت، پوشش سلامت روان، ادعاهای بیمه، مراقبت روانپزشکی، حقوق ذینفع، برابری سلامت روان، تبعیض بیمه‌ای، بستری شدن روانپزشکی، قانون سلامت روان، مفاد بیمه‌نامه

Section § 10144.51

این قانون حکم می‌کند که بیمه‌نامه‌های درمانی باید درمان سلامت رفتاری برای اوتیسم را حداکثر تا 1 ژوئیه 2012، به همان شیوه بخش 10144.5 پوشش دهند. با این حال، این قانون پوششی فراتر از آنچه مزایای ضروری سلامت فدرال تعیین می‌کنند، الزامی نمی‌کند. قانون تأکید می‌کند که این پوشش جایگزین خدماتی که تحت برنامه‌های خاص دیگر یا برنامه‌های آموزشی ارائه می‌شوند، نیست.

ارائه‌دهندگان بیمه باید شبکه‌ای شامل ارائه‌دهندگان خدمات اوتیسم واجد شرایط داشته باشند که بر متخصصان مجری درمان‌ها نظارت کنند. درمان سلامت رفتاری در اینجا به خدماتی مانند تحلیل رفتار کاربردی اشاره دارد که توسط پزشکان یا روانشناسان دارای مجوز طراحی شده و هدف آن بهبود توانایی‌های عملکردی فرد است.

«ارائه‌دهندگان خدمات اوتیسم واجد شرایط» می‌توانند افراد دارای گواهینامه ملی یا متخصصان دارای مجوز در زمینه‌هایی مانند روانشناسی یا درمان باشند. متخصصان و پیراپزشکان خدمات باید شرایط تحصیلی و آموزشی خاصی را برای کمک به برنامه‌های درمانی برآورده کنند. این قانون در مورد بیمه‌نامه‌های درمانی که خدمات سلامت روان یا رفتاری را پوشش نمی‌دهند، یا برنامه‌های بهداشت عمومی خاصی، اعمال نمی‌شود.

بیمه‌گران مجازند از روش‌های مشارکت در هزینه مانند فرانشیز یا شبکه‌های ارائه‌دهنده مراقبت، مشابه سایر مزایای درمانی، استفاده کنند.

(a)

(1) هر بیمه‌نامه درمانی باید حداکثر تا تاریخ 1 ژوئیه 2012، پوشش درمان سلامت رفتاری برای اختلال فراگیر رشد یا اوتیسم را نیز ارائه دهد. این پوشش باید به همان شیوه ارائه شود و مشمول همان الزامات باشد که در بخش 10144.5 پیش‌بینی شده است.

(2) صرف‌نظر از بند (1)، از تاریخ صدور مقررات نهایی پیشنهادی برای مزایای ضروری سلامت، این بخش هیچ مزایایی را الزامی نمی‌کند که از مزایای ضروری سلامت فراتر رود؛ مزایایی که همه بیمه‌گران درمانی طبق مقررات فدرال ملزم به ارائه آن خواهند بود، تحت بخش 1302(b) قانون فدرال حمایت از بیمار و مراقبت مقرون به صرفه (قانون عمومی 111-148)، اصلاح شده توسط قانون فدرال آشتی مراقبت‌های بهداشتی و آموزشی سال 2010 (قانون عمومی 111-152).

(3) این بخش بر خدماتی که فرد مطابق با بخش 4.5 (شروع از بخش 4500) از قانون رفاه و مؤسسات یا عنوان 14 (شروع از بخش 95000) از قانون دولت برای آنها واجد شرایط است، تأثیری نخواهد داشت.

(4) این بخش هیچ تعهدی را برای ارائه خدمات تحت یک برنامه آموزشی فردی‌سازی شده، همانطور که در بخش 56032 قانون آموزش تعریف شده است، یا یک برنامه خدمات فردی، همانطور که در بخش 5600.4 قانون رفاه و مؤسسات توصیف شده است، یا تحت قانون فدرال آموزش افراد دارای معلولیت (20 U.S.C. Sec. 1400 et seq.) و مقررات اجرایی آن، تحت تأثیر قرار نمی‌دهد یا کاهش نمی‌دهد.

(b) مطابق با ماده 6 (شروع از بخش 2240) از زیرفصل 2 از فصل 5 از عنوان 10 از مجموعه قوانین کالیفرنیا، هر بیمه‌گر درمانی مشمول این بخش باید یک شبکه کافی را حفظ کند که شامل ارائه‌دهندگان خدمات اوتیسم واجد شرایط باشد؛ کسانی که بر متخصصان یا پیراپزشکان خدمات اوتیسم واجد شرایط که درمان سلامت رفتاری را ارائه و مدیریت می‌کنند، نظارت می‌کنند یا آنها را به کار می‌گیرند. یک بیمه‌گر درمانی از عقد قرارداد انتخابی با ارائه‌دهندگان در چارچوب این الزامات منع نمی‌شود.

(1) «درمان سلامت رفتاری» به معنای خدمات حرفه‌ای و برنامه‌های درمانی، شامل تحلیل رفتار کاربردی و برنامه‌های مداخله رفتاری مبتنی بر شواهد است که تا حداکثر حد ممکن، عملکرد فردی با اختلال فراگیر رشد یا اوتیسم را توسعه یا بازیابی می‌کنند و همه معیارهای زیر را برآورده می‌کنند:

(A) درمان توسط یک پزشک و جراح دارای مجوز مطابق با فصل 5 (شروع از بخش 2000) از، یا توسط یک روانشناس دارای مجوز مطابق با فصل 6.6 (شروع از بخش 2900) از، بخش 2 از قانون کسب و کار و حرفه‌ها تجویز یا توسعه می‌یابد.

(B) درمان تحت یک برنامه درمانی که توسط یک ارائه‌دهنده خدمات اوتیسم واجد شرایط تجویز شده است، ارائه می‌شود و توسط یکی از موارد زیر اداره می‌شود:

(i) یک ارائه‌دهنده خدمات اوتیسم واجد شرایط.

(ii) یک متخصص خدمات اوتیسم واجد شرایط که تحت نظارت ارائه‌دهنده خدمات اوتیسم واجد شرایط است.

(iii) یک پیراپزشک خدمات اوتیسم واجد شرایط که تحت نظارت یک ارائه‌دهنده خدمات اوتیسم واجد شرایط یا متخصص خدمات اوتیسم واجد شرایط است.

(C) برنامه درمانی دارای اهداف قابل اندازه‌گیری در یک بازه زمانی مشخص است که توسط ارائه‌دهنده خدمات اوتیسم واجد شرایط برای بیمار خاصی که تحت درمان است، توسعه و تأیید شده است. برنامه درمانی باید حداقل هر شش ماه یک بار توسط ارائه‌دهنده خدمات اوتیسم واجد شرایط بازبینی شود و در صورت لزوم اصلاح شود، و باید با بخش 4686.2 قانون رفاه و مؤسسات سازگار باشد که بر اساس آن ارائه‌دهنده خدمات اوتیسم واجد شرایط همه موارد زیر را انجام می‌دهد:

(i) اختلالات سلامت رفتاری یا چالش‌های رشدی بیمار را که قرار است درمان شوند، توصیف می‌کند.

(ii) یک برنامه مداخله‌ای طراحی می‌کند که شامل نوع خدمات، تعداد ساعات، و مشارکت والدین مورد نیاز برای دستیابی به هدف و اهداف برنامه، و فرکانس ارزیابی و گزارش پیشرفت بیمار است.

(iii) برنامه‌های مداخله‌ای را ارائه می‌دهد که از روش‌های مبتنی بر شواهد، با اثربخشی بالینی اثبات شده در درمان اختلال فراگیر رشد یا اوتیسم، استفاده می‌کنند.

(iv) خدمات مداخله رفتاری فشرده را زمانی که اهداف و مقاصد درمانی محقق شده‌اند یا دیگر مناسب نیستند، متوقف می‌کند.

(D) برنامه درمانی برای اهداف ارائه یا بازپرداخت خدمات استراحت موقت، مراقبت روزانه، یا آموزشی استفاده نمی‌شود و برای بازپرداخت به والدین بابت مشارکت در برنامه درمانی استفاده نمی‌شود. برنامه درمانی باید در صورت درخواست در اختیار بیمه‌گر قرار گیرد.

(2) «اختلال فراگیر رشد یا اوتیسم» همان معنا و تفسیر را خواهد داشت که در بخش 10144.5 استفاده شده است.

(3) «ارائه‌دهنده خدمات اوتیسم واجد شرایط» به معنای یکی از موارد زیر است:

(A) فردی که توسط یک نهاد ملی، مانند هیئت صدور گواهینامه تحلیلگر رفتار، گواهی شده است، با گواهینامه‌ای که توسط کمیسیون ملی آژانس‌های صدور گواهینامه تأیید شده است، و کسی که درمان اختلال فراگیر رشد یا اوتیسم را طراحی، نظارت یا ارائه می‌دهد، مشروط بر اینکه خدمات در حیطه تجربه و صلاحیت فردی باشد که به صورت ملی گواهی شده است.

(B) فردی که به عنوان پزشک و جراح، فیزیوتراپیست، کاردرمانگر، روانشناس، مشاور ازدواج و خانواده، روانشناس تربیتی، مددکار اجتماعی بالینی، مشاور بالینی حرفه‌ای، آسیب‌شناس گفتار و زبان، یا شنوایی‌شناس دارای مجوز است، مطابق با بخش 2 (شروع از بخش 500) از قانون کسب و کار و حرفه‌ها، و کسی که درمان اختلال فراگیر رشد یا اوتیسم را طراحی، نظارت یا ارائه می‌دهد، مشروط بر اینکه خدمات در حیطه تجربه و صلاحیت دارنده مجوز باشد.

(4) «متخصص خدمات اوتیسم واجد شرایط» به معنای فردی است که همه معیارهای زیر را برآورده می‌کند:

(A) درمان سلامت رفتاری را ارائه می‌دهد، که ممکن است شامل مدیریت مورد بالینی و نظارت بر مورد تحت هدایت و نظارت یک ارائه‌دهنده خدمات اوتیسم واجد شرایط باشد.

(B) تحت نظارت یک ارائه‌دهنده خدمات اوتیسم واجد شرایط است.

(D) یکی از موارد زیر است:

(i) یک ارائه‌دهنده خدمات رفتاری که شرایط تحصیلی و تجربه توصیف شده در بخش 54342 از عنوان 17 از مجموعه قوانین کالیفرنیا را برای تحلیلگر رفتار همکار، تحلیلگر رفتار، دستیار مدیریت رفتار، مشاور مدیریت رفتار، یا برنامه مدیریت رفتار برآورده می‌کند.

(ii) یک دستیار روانشناس، یک مشاور ازدواج و خانواده همکار، یک مددکار اجتماعی بالینی همکار، یا یک مشاور بالینی حرفه‌ای همکار، همانطور که توسط هیئت علوم رفتاری یا هیئت روانشناسی تعریف و تنظیم شده است.

(E)

(i) دارای آموزش و تجربه در ارائه خدمات برای اختلال فراگیر رشد یا اوتیسم مطابق با بخش 4.5 (شروع از بخش 4500) از قانون رفاه و مؤسسات یا عنوان 14 (شروع از بخش 95000) از قانون دولت است.

(ii) اگر فردی الزامات توصیف شده در بند (ii) از زیربند (D) را برآورده کند، فرد باید معیارهای تعیین شده در مقررات تصویب شده مطابق با بخش 4686.4 از قانون رفاه و مؤسسات را برای یک متخصص سلامت رفتاری نیز برآورده کند.

(F) توسط ارائه‌دهنده خدمات اوتیسم واجد شرایط یا یک نهاد یا گروهی که ارائه‌دهندگان خدمات اوتیسم واجد شرایط مسئول برنامه درمانی اوتیسم را به کار می‌گیرد، استخدام شده است.

(5) «پیراپزشک خدمات اوتیسم واجد شرایط» به معنای فردی بدون مجوز و گواهینامه است که همه معیارهای زیر را برآورده می‌کند:

(A) تحت نظارت یک ارائه‌دهنده خدمات اوتیسم واجد شرایط یا متخصص خدمات اوتیسم واجد شرایط در سطحی از نظارت بالینی است که استانداردهای حرفه‌ای شناخته شده را برآورده می‌کند.

(B) درمان و خدمات را مطابق با یک برنامه درمانی که توسط ارائه‌دهنده خدمات اوتیسم واجد شرایط توسعه و تأیید شده است، ارائه و اجرا می‌کند.

(D) دارای تحصیلات، آموزش و تجربه کافی است، همانطور که توسط یک ارائه‌دهنده خدمات اوتیسم واجد شرایط یا یک نهاد یا گروهی که ارائه‌دهندگان خدمات اوتیسم واجد شرایط را به کار می‌گیرد، تأیید شده است.

(E) توسط ارائه‌دهنده خدمات اوتیسم واجد شرایط یا یک نهاد یا گروهی که ارائه‌دهندگان خدمات اوتیسم واجد شرایط مسئول برنامه درمانی اوتیسم را به کار می‌گیرد، استخدام شده است.

(d) این بخش در مورد موارد زیر اعمال نمی‌شود:

(1) یک بیمه‌نامه درمانی تخصصی که خدمات سلامت روان یا سلامت رفتاری را پوشش نمی‌دهد یا یک بیمه‌نامه فقط حوادث، بیماری خاص، غرامت بیمارستانی، یا مکمل مدیکر.

(2) یک بیمه‌نامه درمانی در برنامه مدیکال (فصل 7 (شروع از بخش 14000) از بخش 3 از تقسیم 9 از قانون رفاه و مؤسسات).

(e) این بخش تعهد به ارائه خدمات تحت بخش 10144.5 را محدود نمی‌کند.

(f) همانطور که در بخش 10144.5 و در بند (1) از زیربخش (a) پیش‌بینی شده است، در ارائه مزایای مورد نیاز این بخش، یک بیمه‌گر درمانی می‌تواند از مدیریت مورد، ارائه‌دهندگان شبکه، تکنیک‌های بازبینی استفاده، مجوز قبلی، فرانشیز، یا سایر روش‌های مشارکت در هزینه استفاده کند.

درمان سلامت رفتاری پوشش اوتیسم مزایای ضروری سلامت ...

Section § 10144.52

این قانون کالیفرنیا شرکت‌های بیمه از کارافتادگی را که پوشش بیمارستانی، پزشکی یا جراحی ارائه می‌دهند، ملزم می‌کند تا هنگام تعیین ضرورت مراقبت‌های پزشکی برای اختلالات سلامت روان و مصرف مواد، از استانداردهای پذیرفته‌شده استفاده کنند. آنها باید از جدیدترین دستورالعمل‌های سازمان‌های حرفه‌ای بهره ببرند و نمی‌توانند معیارهای متفاوت یا سخت‌گیرانه‌تری نسبت به آن استانداردها اعمال کنند. شرکت‌های بیمه همچنین باید تأیید کنند که هرگونه معیار بازبینی خریداری‌شده با این استانداردها مطابقت دارد.

علاوه بر این، شرکت‌های بیمه باید کارکنان و ذینفعان خود را در مورد این معیارها آموزش دهند، اطمینان حاصل کنند که آنها به طور مداوم اعمال می‌شوند و نحوه استفاده از آنها را در تصمیم‌گیری‌های مربوط به مراقبت پیگیری کنند. در صورت نقض این قوانین، ممکن است با جریمه‌های مالی مواجه شوند. این قانون برای انواع خاصی از بیمه، مانند بیمه‌نامه‌های فقط حوادث یا فقط دندانپزشکی، اعمال نمی‌شود.

(a) یک بیمه‌گر از کارافتادگی که پوشش بیمارستانی، پزشکی یا جراحی ارائه می‌دهد، باید هرگونه تعیین ضرورت پزشکی یا معیارهای بازبینی استفاده را که بیمه‌گر و هر نهادی که از طرف بیمه‌گر عمل می‌کند، برای تعیین ضرورت پزشکی خدمات و مزایای مراقبت‌های بهداشتی برای تشخیص، پیشگیری و درمان اختلالات سلامت روان و مصرف مواد به کار می‌برد، بر اساس استانداردهای مراقبت سلامت روان و اختلالات مصرف مواد که در حال حاضر به طور کلی پذیرفته شده‌اند، قرار دهد.

(b) در انجام بازبینی استفاده از کلیه خدمات و مزایای مراقبت‌های بهداشتی تحت پوشش برای تشخیص، پیشگیری و درمان اختلالات سلامت روان و مصرف مواد در کودکان، نوجوانان و بزرگسالان، یک بیمه‌گر از کارافتادگی باید معیارها و دستورالعمل‌های مندرج در جدیدترین نسخه‌های معیارهای درمانی توسعه‌یافته توسط انجمن حرفه‌ای غیرانتفاعی برای تخصص بالینی مربوطه را به کار گیرد.

(c) در انجام بازبینی استفاده شامل تصمیمات مربوط به سطح مراقبت یا هرگونه تصمیم دیگر در مورد مراقبت از بیمار که در محدوده منابع مشخص شده در بند (b) قرار می‌گیرد، یک بیمه‌گر از کارافتادگی نباید معیارهای بازبینی استفاده متفاوت، اضافی، متناقض یا محدودکننده‌تر از معیارها و دستورالعمل‌های مندرج در آن منابع را به کار گیرد. این بند بیمه‌گر از کارافتادگی را از به کارگیری معیارهای بازبینی استفاده برای خدمات و مزایای مراقبت‌های بهداشتی مربوط به اختلالات سلامت روان و مصرف مواد که هر یک از معیارهای زیر را برآورده می‌کنند، منع نمی‌کند:

(1) خارج از محدوده معیارها و دستورالعمل‌های مندرج در منابع مشخص شده در بند (b) باشند، مشروط بر اینکه معیارهای بازبینی استفاده مطابق با بند (a) توسعه یافته باشند.

(2) مربوط به پیشرفت‌های فناوری یا انواع مراقبت‌هایی باشند که در جدیدترین نسخه‌های منابع مشخص شده در بند (b) پوشش داده نشده‌اند، مشروط بر اینکه معیارهای بازبینی استفاده مطابق با بند (a) توسعه یافته باشند.

(d) اگر یک بیمه‌گر از کارافتادگی معیارهای بازبینی استفاده را مطابق با بند (1) یا (2) از بند (c) خریداری یا مجوز آن را دریافت کند، بیمه‌گر باید قبل از استفاده، تأیید و مستند کند که معیارها مطابق با بند (a) توسعه یافته‌اند.

(e) برای اطمینان از استفاده صحیح از معیارهای توصیف شده در بند (b)، هر بیمه‌گر از کارافتادگی باید تمام موارد زیر را انجام دهد:

(1) حمایت مالی از یک برنامه آموزشی رسمی توسط انجمن‌های تخصصی بالینی غیرانتفاعی برای آموزش کارکنان بیمه‌گر از کارافتادگی، از جمله هر شخص ثالثی که با بیمه‌گر از کارافتادگی برای بررسی ادعاها، انجام بازبینی‌های استفاده یا تعیین ضرورت پزشکی در مورد معیارهای بازبینی بالینی قرارداد دارد.

(2) در دسترس قرار دادن برنامه آموزشی برای سایر ذینفعان، از جمله ارائه‌دهندگان طرف قرارداد بیمه‌گر و افراد تحت پوشش.

(3) ارائه رایگان معیارهای بازبینی بالینی و هرگونه مواد یا منابع آموزشی به ارائه‌دهندگان و بیماران تحت پوشش.

(4) پیگیری، شناسایی و تحلیل نحوه استفاده از معیارهای بازبینی بالینی برای تأیید مراقبت، رد مراقبت و حمایت از فرآیند تجدیدنظر.

(5) انجام آزمایش پایایی بین ارزیاب‌ها برای اطمینان از ثبات در تصمیم‌گیری‌های بازبینی استفاده که نحوه اتخاذ تصمیمات ضرورت پزشکی را پوشش می‌دهد. این ارزیابی باید تمام جنبه‌های بازبینی استفاده را که در بند (3) از بند (f) تعریف شده است، پوشش دهد.

(6) اجرای گزارش‌های پایایی بین ارزیاب‌ها در مورد نحوه استفاده از دستورالعمل‌های بالینی در ارتباط با فرآیند مدیریت استفاده و فعالیت‌های انطباق با برابری.

(7) دستیابی به نرخ قبولی پایایی بین ارزیاب‌ها حداقل 90 درصد و، در صورت عدم رعایت این آستانه، فوراً برای رفع پایایی ضعیف بین ارزیاب‌ها و آزمایش پایایی بین ارزیاب‌ها برای کلیه کارکنان جدید قبل از اینکه بتوانند بازبینی استفاده را بدون نظارت انجام دهند، اقدام کند.

(f) تعاریف زیر برای اهداف این بخش اعمال می‌شود:

(1) «استانداردهای مراقبت سلامت روان و اختلالات مصرف مواد که به طور کلی پذیرفته شده‌اند» به معنای استانداردهای مراقبت و رویه بالینی است که به طور کلی توسط ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی فعال در تخصص‌های بالینی مربوطه مانند روانپزشکی، روانشناسی، جامعه‌شناسی بالینی، پزشکی و مشاوره اعتیاد، و درمان سلامت رفتاری مطابق با بخش 10144.51 شناخته شده‌اند. منابع معتبر و مبتنی بر شواهد که استانداردهای مراقبت سلامت روان و اختلالات مصرف مواد را که به طور کلی پذیرفته شده‌اند، تعیین می‌کنند شامل مطالعات علمی و ادبیات پزشکی داوری‌شده، دستورالعمل‌ها و توصیه‌های رویه بالینی انجمن‌های حرفه‌ای ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی غیرانتفاعی، جوامع تخصصی و سازمان‌های دولتی فدرال، و برچسب‌گذاری داروهای تأیید شده توسط سازمان غذا و داروی ایالات متحده است.

(2) «اختلالات سلامت روان و مصرف مواد» همان معنای تعریف شده در بند (2) از بند (a) بخش 10144.5 را دارد.

(3) «بازبینی استفاده» به معنای هر یک از موارد زیر است:

(A) بررسی و تأیید، اصلاح، به تأخیر انداختن یا رد درخواست‌های ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی، بیمه‌شدگان یا نمایندگان مجاز آنها برای پوشش خدمات مراقبت‌های بهداشتی، به صورت آینده‌نگر، گذشته‌نگر یا همزمان، قبل از، گذشته‌نگر یا همزمان با ارائه خدمات مراقبت‌های بهداشتی به بیمه‌شدگان، که تمام یا بخشی از آن بر اساس ضرورت پزشکی است.

(B) ارزیابی ضرورت پزشکی، مناسبت، سطح مراقبت، شدت خدمات، اثربخشی یا کارایی خدمات، مزایا، رویه‌ها یا تنظیمات مراقبت‌های بهداشتی، تحت هر شرایطی، برای تعیین اینکه آیا یک خدمت یا مزیت مراقبت بهداشتی مشمول الزام پوشش ضرورت پزشکی در یک بیمه‌نامه از کارافتادگی، به عنوان ضرورت پزشکی برای یک بیمه‌شده پوشش داده می‌شود یا خیر.

(4) «معیارهای بازبینی استفاده» به معنای هرگونه معیار، استاندارد، پروتکل یا دستورالعملی است که توسط یک بیمه‌گر از کارافتادگی برای انجام بازبینی استفاده به کار می‌رود.

(g) این بخش برای کلیه خدمات و مزایای مراقبت‌های بهداشتی برای تشخیص، پیشگیری و درمان اختلالات سلامت روان و مصرف مواد که تحت پوشش یک بیمه‌نامه از کارافتادگی قرار دارند، از جمله داروهای تجویزی، اعمال می‌شود.

(h) این بخش برای بیمه‌گر از کارافتادگی که هزینه‌های بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را پوشش می‌دهد و بازبینی استفاده را طبق تعریف این بخش انجام می‌دهد، و هر نهاد یا ارائه‌دهنده طرف قراردادی که وظایف بازبینی استفاده یا مدیریت استفاده را از طرف بیمه‌گر انجام می‌دهد، اعمال می‌شود.

(i) اگر کمیسر تشخیص دهد که یک بیمه‌گر از کارافتادگی این بخش را نقض کرده است، کمیسر می‌تواند، پس از اطلاع‌رسانی مناسب و فرصت برگزاری جلسه استماع مطابق با قانون آیین دادرسی اداری (فصل 5 (شروع از بخش 11500) از قسمت 1 از بخش 3 از عنوان 2 قانون دولتی)، با دستور، جریمه مدنی تا سقف پنج هزار دلار (5,000 دلار) برای هر نقض، یا در صورت عمدی بودن نقض، جریمه مدنی تا سقف ده هزار دلار (10,000 دلار) برای هر نقض، اعمال کند.

(j) یک بیمه‌گر از کارافتادگی نباید شرایطی را در بیمه‌نامه‌ها یا توافق‌نامه‌های ارائه‌دهندگان خود، به صورت کتبی یا عملی، اتخاذ، تحمیل یا اجرا کند که الزامات این بخش را تضعیف، تغییر یا با آنها در تضاد باشد.

(k) این بخش برای بیمه‌نامه‌های فقط حوادث، بیماری‌های خاص، غرامت بیمارستانی، مکمل مدیکر، فقط دندانپزشکی یا فقط بینایی اعمال نمی‌شود.

بیمه‌گر از کارافتادگی سلامت روان اختلالات مصرف مواد ...

Section § 10144.53

این قانون بیمه‌نامه‌های ازکارافتادگی را ملزم می‌کند که درمان‌های ضروری از نظر پزشکی برای اختلالات سلامت روان و سوءمصرف مواد را که در محل‌های مدارس ارائه می‌شوند، پوشش دهند. پوشش باید ارائه شود، حتی اگر ارائه‌دهنده خدمات در شبکه بیمه نباشد. موسسات آموزشی و آموزش عالی باید طبق قوانین دیگر به تطبیق و ارائه خدمات به دانش‌آموزان دارای معلولیت ادامه دهند. یک مدرسه یا کالج می‌تواند برای ارائه این خدمات به افراد 25 ساله یا کمتر، بازپرداخت دریافت کند، مشروط بر اینکه خدمات توسط ارائه‌دهندگان دارای مجوز انجام شود.

شرکت‌های بیمه نمی‌توانند برای ارائه اولیه خدمات، مجوز قبلی درخواست کنند، اما ممکن است پس از آن ادعاها را بررسی کنند. ادعاها تنها در صورتی می‌توانند رد شوند که دانش‌آموز تحت پوشش نباشد، خدمات انجام نشده باشند، یا ارائه‌دهنده به درستی مجوز نداشته باشد. بیمه‌گران باید یا نرخ قراردادی یا نرخ خدمات به ازای هر خدمت ایالتی را پرداخت کنند. هیچ هزینه اضافی مانند فرانشیز یا کسر فرانشیز مجاز نیست، و ارائه‌دهندگان نمی‌توانند برای خدمات به دانش‌آموزان یا خانواده‌هایشان صورتحساب دهند.

کمیسر بیمه به بیمه‌گران در مورد رعایت این قانون راهنمایی خواهد کرد، که تا زمان تصویب مقررات رسمی معتبر است.

(a)

(1) یک بیمه‌نامه ازکارافتادگی که در یا پس از 1 ژانویه 2024 صادر، اصلاح، تمدید یا تحویل داده شده است و ملزم به ارائه پوشش برای درمان ضروری از نظر پزشکی اختلالات سلامت روان و سوءمصرف مواد مطابق با بخش‌های 10144.5، 10144.51 و 10144.52 می‌باشد، باید ارائه خدماتی را که در جدول بازپرداخت خدمات به ازای هر خدمت منتشر شده توسط اداره خدمات بهداشتی ایالتی، همانطور که در بند فرعی (B) از بند (5) از زیربخش (c) توضیح داده شده است، پوشش دهد، هنگامی که این خدمات در محل‌های مدارس مطابق با این بخش ارائه می‌شوند، صرف نظر از وضعیت شبکه نهاد آموزشی محلی، موسسه آموزش عالی یا ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی.

(2) این بخش یک نهاد آموزشی محلی یا موسسه آموزش عالی را از الزامات مربوط به تطبیق یا ارائه خدمات به دانش‌آموزان دارای معلولیت مطابق با هر قانون ایالتی و فدرال قابل اجرا، از جمله، اما نه محدود به، قانون فدرال آموزش افراد دارای معلولیت (20 U.S.C. Sec. 1400 et seq.)، بخش 30 (شروع از بخش 56000) از تقسیم 4 از عنوان 2 از قانون آموزش، فصل 26.5 (شروع از بخش 7570) از تقسیم 7 از عنوان 1 از قانون دولت، و فصل 3 (شروع از بخش 3000) از تقسیم 1 از عنوان 5 از آیین‌نامه کالیفرنیا، معاف نمی‌کند.

(b) تعاریف زیر برای اهداف این بخش اعمال می‌شود:

(1) «ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی» همان معنایی را دارد که در بند (4) از زیربخش (a) از بخش 10144.5 و بند (5) از زیربخش (c) از بخش 10144.51 تعریف شده است.

(2) «موسسه آموزش عالی» به معنای کالج‌های اجتماعی کالیفرنیا، دانشگاه ایالتی کالیفرنیا، یا دانشگاه کالیفرنیا است.

(3) «نهاد آموزشی محلی» به معنای یک منطقه آموزش و پرورش، اداره آموزش و پرورش شهرستان، مدرسه چارتر، مدارس ناشنوایان کالیفرنیا، و مدرسه نابینایان کالیفرنیا است.

(4) «درمان ضروری از نظر پزشکی برای اختلال سلامت روان یا سوءمصرف مواد» همان معنایی را دارد که در بند (3) از زیربخش (a) از بخش 10144.5 تعریف شده است.

(5) «اختلالات سلامت روان و سوءمصرف مواد» همان معنایی را دارد که در بند (2) از زیربخش (a) از بخش 10144.5 تعریف شده است.

(6) «محل مدرسه» به معنای یک تاسیسات یا مکان مورد استفاده برای اهداف مهدکودک عمومی، ابتدایی، متوسطه یا پسامتوسطه است. «محل مدرسه» همچنین شامل مکانی است که متعلق به یک مدرسه دولتی یا منطقه آموزش و پرورش دولتی نیست یا توسط آن اداره نمی‌شود، در صورتی که مدرسه یا منطقه آموزش و پرورش، ارائه درمان ضروری از نظر پزشکی برای اختلال سلامت روان یا سوءمصرف مواد را به دانش‌آموزان خود در آن مکان فراهم کند یا ترتیبات آن را بدهد، از جمله کلینیک‌های خارج از پردیس، خدمات مشاوره سیار، و مکان‌های مشابه.

(7) «بررسی استفاده» همان معنایی را دارد که در بند (3) از زیربخش (f) از بخش 10144.52 تعریف شده است.

(c) اگر یک نهاد آموزشی محلی یا موسسه آموزش عالی، ارائه خدمات درمان اختلال سلامت روان یا سوءمصرف مواد مشمول این بخش را توسط یک ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی در محل مدرسه برای فردی 25 ساله یا کمتر فراهم کند یا ترتیبات آن را بدهد، بیمه‌گر ازکارافتادگی دانش‌آموز باید بازپرداخت آن خدمات را به نهاد آموزشی محلی یا موسسه آموزش عالی انجام دهد.

(1) یک بیمه‌گر ازکارافتادگی نباید برای خدمات ارائه شده مطابق با این بخش، مجوز قبلی درخواست کند.

(2) یک بیمه‌گر ازکارافتادگی می‌تواند یک بررسی پس از ادعا را برای تعیین پرداخت مناسب ادعا انجام دهد. پرداخت برای خدمات مشمول این بخش تنها در صورتی ممکن است رد شود که بیمه‌گر ازکارافتادگی به طور منطقی تشخیص دهد که خدمات به دانش‌آموزی ارائه شده‌اند که تحت پوشش بیمه‌گر نبوده است، هرگز انجام نشده‌اند، یا توسط یک ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی دارای مجوز یا مجاز مناسب برای ارائه خدمات، ارائه نشده‌اند.

(3) صرف نظر از بند (1)، یک بیمه‌گر ازکارافتادگی ممکن است برای خدمات، همانطور که توسط کمیسر مجاز شده است، مطابق با زیربخش (d)، مجوز قبلی درخواست کند.

(4) یک نهاد آموزشی محلی، منطقه کالج اجتماعی، سیستم دانشگاه ایالتی کالیفرنیا، یا هیئت امنای دانشگاه کالیفرنیا می‌تواند ادعاها را برای اهداف ارسال به یک بیمه‌گر ازکارافتادگی تجمیع کند.

(5) یک بیمه‌گر ازکارافتادگی باید بازپرداخت خدمات ارائه شده به دانش‌آموزان مطابق با این بخش را به میزان بیشتر از هر یک از مبالغ زیر ارائه دهد:

(A) نرخ قراردادی بیمه‌گر ازکارافتادگی با نهاد آموزشی محلی، موسسه آموزش عالی، یا ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی، در صورت وجود.

(B) نرخ بازپرداخت خدمات به ازای هر خدمت منتشر شده توسط اداره خدمات بهداشتی ایالتی برای خدمات یکسان یا مشابه ارائه شده در محیط سرپایی، مطابق با بخش 5961.4 از قانون رفاه و موسسات.

(6) یک بیمه‌گر ازکارافتادگی باید بازپرداخت خدمات ارائه شده مطابق با این بخش را مطابق با الزامات پرداخت به موقع ادعاها، همانطور که توسط این فصل الزامی شده است، ارائه دهد.

(7) خدمات ارائه شده مطابق با این بخش مشمول فرانشیز (پرداخت مشترک)، هم‌بیمه‌گری، کسر فرانشیز (مبلغ کسر شونده)، یا هر شکل دیگری از مشارکت در هزینه نخواهد بود.

(8) هیچ فرد یا نهادی نباید برای خدمات ارائه شده مطابق با این بخش، به بیمه‌گذار یا بیمه‌شده صورتحساب دهد، و نه از بیمه‌گذار یا بیمه‌شده درخواست بازپرداخت کند.

(d) کمیسر باید راهنمایی‌هایی را به بیمه‌گران ازکارافتادگی در خصوص رعایت این بخش، و همچنین الزامات لازم برای رعایت بخش 5961.4 از قانون رفاه و موسسات، صادر کند. این راهنمایی مشمول قانون رویه اداری (فصل 3.5 (شروع از بخش 11340) از بخش 1 از تقسیم 3 از عنوان 2 از قانون دولت) نخواهد بود. راهنمایی صادر شده مطابق با این زیربخش تنها تا زمانی که کمیسر مقررات را مطابق با قانون رویه اداری تصویب کند، معتبر خواهد بود.

پوشش بیمه ازکارافتادگی درمان سلامت روان درمان اختلال سوءمصرف مواد ...

Section § 10144.54

از ۱ ژوئیه ۲۰۲۳، بیمه‌نامه‌های درمانی باید ارزیابی‌ها و خدمات بهداشتی مشخص شده در توافقنامه‌ها یا طرح‌های CARE مورد تأیید دادگاه را بدون توجه به وضعیت شبکه ارائه‌دهنده پوشش دهند. بیمه‌گران نمی‌توانند مجوز قبلی را، به جز برای داروها، درخواست کنند، مگر اینکه اداره بعداً اجازه دهد. آنها می‌توانند ادعاها را بررسی کنند، اما تنها در صورتی می‌توانند آنها را رد کنند که فرد بیمه نبوده، خدمات انجام نشده یا ارائه‌دهندگان فاقد مجوز بوده‌اند. بازپرداخت خدمات باید برابر یا بیشتر از نرخ‌های قراردادی یا مدیکال باشد، و داروهای تجویزی با نرخ‌های قراردادی پرداخت می‌شوند. هیچ هزینه اضافی مانند فرانشیز یا کسر از بیمه برای خدمات طرح CARE اعمال نمی‌شود، و افراد بیمه‌شده نمی‌توانند صورتحساب شوند. اداره ممکن است راهنمایی موقت ارائه دهد تا زمانی که مقررات رسمی وضع شوند. بیمه‌گران همچنان باید سایر الزامات تحت بخش ۱۰۱۴۴.۵ را رعایت کنند.

(a) یک بیمه‌نامه صادر شده، اصلاح شده، تمدید شده، یا تحویل داده شده در تاریخ ۱ ژوئیه ۲۰۲۳ یا پس از آن، باید هزینه تهیه ارزیابی مطابق با بخش ۵۹۷۷.۱ قانون رفاه و مؤسسات و ارائه کلیه خدمات مراقبت‌های بهداشتی برای بیمه‌شده را پوشش دهد، در صورتی که برای بیمه‌شده مطابق با یک توافقنامه CARE یا طرح CARE مورد تأیید دادگاه و بر اساس اختیارات دادگاه تحت بخش‌های ۵۹۷۷.۱، ۵۹۷۷.۲، ۵۹۷۷.۳ و ۵۹۸۲ قانون رفاه و مؤسسات الزامی یا توصیه شده باشد، صرف‌نظر از اینکه خدمات توسط ارائه‌دهنده درون شبکه یا خارج از شبکه ارائه شود.

(b)

(1) یک بیمه‌گر نباید برای خدماتی، به جز داروهای تجویزی، که مطابق با یک توافقنامه CARE یا طرح CARE مورد تأیید دادگاه بر اساس بخش ۸ (شروع از بخش ۵۹۷۰) از فصل ۵ قانون رفاه و مؤسسات ارائه می‌شود، مجوز قبلی درخواست کند.

(2) یک بیمه‌گر می‌تواند بررسی پس از ادعا را برای تعیین پرداخت مناسب یک ادعا انجام دهد. پرداخت برای خدمات مشمول این بخش تنها در صورتی می‌تواند رد شود که بیمه‌گر به طور منطقی تشخیص دهد بیمه‌شده در زمان ارائه خدمات بیمه نبوده است، خدمات هرگز انجام نشده‌اند، یا خدمات توسط یک ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی که به طور مناسب مجوز یا اختیار ارائه خدمات را داشته است، ارائه نشده‌اند.

(3) با وجود بند (1)، یک بیمه‌گر می‌تواند برای خدماتی که توسط اداره مطابق با زیربخش (e) مجاز شده است، مجوز قبلی درخواست کند.

(c)

(1) یک بیمه‌گر باید بازپرداخت خدمات ارائه شده به بیمه‌شده مطابق با این بخش، به جز داروهای تجویزی، را به میزان بیشتر از هر یک از مبالغ زیر فراهم کند:

(A) نرخ قراردادی بیمه‌گر با ارائه‌دهنده.

(B) نرخ بازپرداخت خدمات به ازای هر خدمت یا مورد پرداخت شده در برنامه مدیکال برای خدمات مشابه یا یکسان که توسط اداره دولتی خدمات مراقبت‌های بهداشتی شناسایی شده است.

(2) یک بیمه‌گر باید بازپرداخت داروهای تجویزی ارائه شده به بیمه‌شده مطابق با این بخش را با نرخ قراردادی بیمه‌گر فراهم کند.

(3) یک بیمه‌گر باید بازپرداخت خدمات ارائه شده مطابق با این بخش را با رعایت الزامات پرداخت به موقع ادعاها، همانطور که در این فصل الزامی شده است، فراهم کند.

(d) خدمات ارائه شده به بیمه‌شده مطابق با یک توافقنامه CARE یا طرح CARE، به استثنای داروهای تجویزی، مشمول فرانشیز، هم‌بیمه، کسر از بیمه، یا هر شکل دیگری از مشارکت در هزینه نخواهد بود. هیچ فرد یا نهادی نباید بیمه‌شده را صورتحساب کند، و نه از بیمه‌شده برای خدمات ارائه شده مطابق با یک توافقنامه CARE یا طرح CARE بازپرداخت بخواهد، صرف‌نظر از اینکه خدمات توسط ارائه‌دهنده درون شبکه یا خارج از شبکه ارائه شود.

(e) حداکثر تا ۱ ژوئیه ۲۰۲۳، اداره می‌تواند راهنمایی‌هایی را به بیمه‌گران در خصوص رعایت این بخش صادر کند. این راهنمایی مشمول قانون رویه اداری (فصل ۳.۵ (شروع از بخش ۱۱۳۴۰) از بخش ۱ از فصل ۳ از عنوان ۲ قانون دولتی) نخواهد بود. راهنمایی صادر شده مطابق با این زیربخش تنها تا زمانی معتبر خواهد بود که اداره مقرراتی را مطابق با قانون رویه اداری تصویب کند.

(f) این بخش بیمه‌گر را از رعایت بخش ۱۰۱۴۴.۵ معاف نمی‌کند.

پوشش بیمه توافقنامه CARE مجوز قبلی ...

Section § 10144.55

این قانون ایجاب می‌کند که هر بیمه‌نامه کوتاه‌مدت از کارافتادگی، با مدت دو سال یا کمتر، که در کالیفرنیا پس از 1 ژوئیه 2014 صادر یا تمدید شود، باید کارافتادگی‌های ناشی از بیماری‌های روانی شدید را پوشش دهد. این شامل شرایطی مانند اسکیزوفرنی، اختلال دوقطبی، اختلالات افسردگی عمده (از جمله افسردگی پس از زایمان)، اختلال پانیک، و سایر موارد مانند اختلال وسواس فکری-عملی (OCD)، اوتیسم، بی‌اشتهایی عصبی و پرخوری عصبی می‌شود.

(a) هر بیمه‌نامه درآمد از کارافتادگی، همانطور که در بند (c) از بخش 799.01 تعریف شده است، که دارای مدت محدود کوتاه‌مدت دو سال یا کمتر باشد، و در تاریخ 1 ژوئیه 2014 یا پس از آن صادر، اصلاح یا تمدید شود، و مزایای درآمد از کارافتادگی را فراهم کند، باید پوشش برای کارافتادگی ناشی از بیماری‌های روانی شدید را ارائه دهد.

(b) برای اهداف این بخش، «بیماری‌های روانی شدید» شامل موارد زیر است:

(1) اسکیزوفرنی.

(2) اختلال اسکیزوافکتیو.

(3) اختلال دوقطبی (بیماری شیدایی-افسردگی).

(4) اختلالات افسردگی عمده، از جمله افسردگی پس از زایمان.

(5) اختلال پانیک.

(6) اختلال وسواس فکری-عملی.

(7) اختلال فراگیر رشد یا اوتیسم.

(8) بی‌اشتهایی عصبی (آنورکسیا نروزا).

(9) پرخوری عصبی (بولیمیا نروزا).

بیمه درآمد از کارافتادگی بیمه‌نامه کوتاه‌مدت پوشش سلامت روان ...

Section § 10144.56

این قانون بیمه‌گران از کارافتادگی در کالیفرنیا را ملزم می‌کند که صلاحیت‌های ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی اختلالات سلامت روان و سوءمصرف مواد را ظرف 60 روز پس از دریافت درخواست کامل اعتباربخشی، برای قراردادهایی که پس از 1 ژانویه 2023 آغاز، اصلاح یا تمدید می‌شوند، تأیید کنند. بیمه‌گران باید ظرف هفت روز کاری به متقاضیان اطلاع دهند تا دریافت و کامل بودن درخواست را تأیید کنند. توجه داشته باشید که این دوره 60 روزه فقط شامل اعتباربخشی می‌شود و نه نهایی‌سازی قراردادها.

(a) برای قراردادهای ارائه‌دهنده که در تاریخ 1 ژانویه 2023 و پس از آن صادر، اصلاح یا تمدید می‌شوند، یک بیمه‌گر از کارافتادگی که پوشش اختلالات سلامت روان و سوءمصرف مواد را ارائه می‌دهد و ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی این خدمات را برای شبکه‌های خود اعتباربخشی می‌کند، باید صلاحیت‌های یک ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی را ظرف 60 روز پس از دریافت درخواست کامل اعتباربخشی ارائه‌دهنده، ارزیابی و تأیید کند. پس از دریافت درخواست توسط بخش اعتباربخشی، بیمه‌گر از کارافتادگی باید ظرف هفت روز کاری به متقاضی اطلاع دهد تا دریافت را تأیید کند و متقاضی را از کامل بودن درخواست مطلع سازد. مهلت 60 روزه فقط برای فرآیند اعتباربخشی اعمال می‌شود و شامل تکمیل قرارداد نمی‌شود.

(b) برای اهداف این بخش، «اختلال سلامت روان و سوءمصرف مواد» و «ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی» همان معانی تعریف‌شده در بخش 10144.5 را دارند.

بیمه‌گر از کارافتادگی پوشش سلامت روان پوشش اختلال سوءمصرف مواد ...

Section § 10144.57

این قانون حکم می‌کند که بیمه‌نامه‌های سلامت در کالیفرنیا باید خدمات بحران سلامت رفتاری را پوشش دهند، از جمله خدماتی که توسط مراکز 988 یا تیم‌های بحران سیار ارائه می‌شوند، بدون نیاز به مجوز قبلی. بیمه‌گران نمی‌توانند پرداخت‌ها برای این خدمات را رد کنند مگر اینکه مشخص شود مراقبت معقولی ارائه نشده است. مراقبت پس از تثبیت ممکن است به مجوز قبلی نیاز داشته باشد، و بیمه‌گران باید ظرف 30 دقیقه پس از تماس ارائه‌دهندگان پاسخ دهند. ارائه‌دهندگان فقط می‌توانند مبلغ سهم هزینه درون‌شبکه را برای خدمات خارج از شبکه از بیماران دریافت کنند، و بیمه‌گران باید ارائه‌دهندگان را برای خدمات تحت پوشش بازپرداخت کنند. علاوه بر این، این قانون در مورد بیمه‌نامه‌های مکمل مدیکر، فقط دندانپزشکی، یا فقط بینایی اعمال نمی‌شود. این قانون به کمیسر بیمه اختیار می‌دهد تا مقرراتی را برای تضمین اجرای آن وضع کند.

(a) پوشش درمان سلامت روان و اختلال مصرف مواد مطابق با بخش 10144.5 شامل خدمات بحران سلامت رفتاری می‌شود که توسط مرکز 988، تیم بحران سیار، یا سایر ارائه‌دهندگان خدمات بحران سلامت رفتاری به بیمه‌شده ارائه می‌شود، همانطور که در فصل 1 (شروع از بخش 53123.1) از قسمت 1 از بخش 2 از عنوان 5 قانون دولتی آمده است، صرف‌نظر از اینکه این خدمات توسط ارائه‌دهنده یا مرکز درون‌شبکه یا خارج از شبکه ارائه شود. در خصوص خدمات بحران سلامت رفتاری که توسط مرکز 988 یا تیم بحران سیار به بیمه‌شده ارائه می‌شود، یک بیمه‌نامه سلامت باید حداقل تمامی اقلام و خدماتی را که واجد شرایط پوشش تحت برنامه مدیکال هستند، پوشش دهد.

(b)

(1) یک بیمه‌گر نباید مجوز قبلی را برای خدمات و مراقبت تثبیت بحران سلامت رفتاری که توسط مرکز 988، تیم بحران سیار، یا سایر ارائه‌دهندگان خدمات بحران سلامت رفتاری ارائه می‌شود، الزامی کند.

(2) صرف‌نظر از هر قانون دیگری، پرداخت برای خدمات و مراقبت تثبیت بحران سلامت رفتاری مطابق با این بخش نباید رد شود مگر اینکه یک بیمه‌گر سلامت به طور منطقی تشخیص دهد که مراقبتی ارائه نشده است.

(3) اگر الزامات مجوز قبلی آن با بخش 10144.4 مطابقت داشته باشد، یک بیمه‌گر سلامت می‌تواند مجوز قبلی را برای مراقبت پس از تثبیت الزامی کند. اگر اختلافی بین یک بیمه‌گر سلامت و ارائه‌دهنده یا مرکز خدمات بحران سلامت رفتاری در مورد نیاز به مراقبت پس از تثبیت وجود داشته باشد، یک بیمه‌گر باید با ترتیب دادن فوری مراقبت مطابق با بخش 10144.5 در سطحی از مراقبت که بر اساس معیارهای بازبینی استفاده تحت بخش 10144.52 تعیین شده است، مسئولیت مراقبت از بیمه‌شده را بر عهده بگیرد.

(4) یک بیمه‌گر تحت هیچ شرایطی نباید از یک ارائه‌دهنده یا مرکز خدمات بحران سلامت رفتاری بخواهد که بیمه‌شده را ترخیص یا منتقل کند قبل از اینکه تثبیت صورت گرفته باشد یا قبل از اینکه بازبینی استفاده را مطابق با بخش‌های 10144.5 و 10144.52 انجام داده باشد.

(c)

(1) اگر مجوز قبلی برای مراقبت پس از تثبیت الزامی باشد، یک بیمه‌گر سلامت که توسط مرکز 988، تیم بحران سیار، یا سایر ارائه‌دهندگان خدمات بحران سلامت رفتاری تماس گرفته می‌شود، باید ظرف 30 دقیقه از زمان تماس اولیه ارائه‌دهنده، یا مراقبت پس از تثبیت را تأیید کند یا به ارائه‌دهنده اطلاع دهد که انتقال فوری مراقبت بیمه‌شده به ارائه‌دهنده دیگری را ترتیب خواهد داد.

(2) یک بیمه‌گر سلامت که توسط مرکز 988، تیم بحران سیار، یا سایر ارائه‌دهندگان خدمات بحران سلامت رفتاری تماس گرفته می‌شود، باید ارائه‌دهنده یا مرکز را برای مراقبت پس از تثبیت ارائه شده به بیمه‌شده در صورت وقوع هر یک از موارد زیر بازپرداخت کند:

(A) بیمه‌گر سلامت به مرکز 988، تیم بحران سیار، یا سایر ارائه‌دهندگان خدمات بحران سلامت رفتاری اجازه ارائه مراقبت پس از تثبیت را داده است.

(B) بیمه‌گر سلامت به تماس اولیه ارائه‌دهنده پاسخ نداد یا در مورد اینکه آیا مراقبت پس از تثبیت را تأیید کند یا مراقبت بیمه‌شده را به سرعت منتقل کند، در بازه زمانی تعیین شده در بند (1) تصمیمی نگرفت.

(C) تأخیر غیرمنطقی در انتقال مراقبت بیمه‌شده به ارائه‌دهنده دیگری وجود دارد، و ارائه‌دهنده تشخیص می‌دهد که بیمه‌شده به مراقبت پس از تثبیت نیاز دارد.

(3) یک بیمه‌گر سلامت باید به طور برجسته در وب‌سایت اینترنتی خود شماره تلفن خاصی را برای ارائه‌دهندگان غیرقراردادی نمایش دهد تا مجوز فوری برای انتقال مراقبت بیمه‌شده تثبیت‌شده به ارائه‌دهنده دیگر یا مجوز ارائه مراقبت پس از تثبیت را دریافت کنند. بیمه‌گر سلامت باید اطمینان حاصل کند که شماره تلفن منتشر شده در وب‌سایت اینترنتی آن، شماره تلفن صحیح برای اهداف این بند است. بیمه‌گر سلامت باید شماره تلفن را در وب‌سایت اینترنتی خود ظرف یک روز کاری در صورت تغییر شماره تلفن، به‌روزرسانی کند. یک بیمه‌گر سلامت باید شماره تلفن را به اداره ارائه دهد.

(4) یک بیمه‌گر سلامت نباید از مرکز 988، تیم بحران سیار، یا سایر ارائه‌دهندگان خدمات بحران سلامت رفتاری بخواهد که بیش از یک تماس تلفنی به شماره‌ای که قبلاً توسط بیمه‌گر سلامت ارائه شده است، برقرار کنند. نماینده مرکز 988، تیم بحران سیار، یا سایر ارائه‌دهندگان خدمات بحران سلامت رفتاری که تماس تلفنی را برقرار می‌کند، می‌تواند پزشک یا جراح باشد، اما الزامی نیست.

(5) یک مرکز 988، تیم بحران سیار، یا سایر ارائه‌دهندگان خدمات بحران سلامت رفتاری نباید برای مراقبت پس از تثبیت، از بیماری که بیمه‌شده یک بیمه‌گر سلامت است، صورت‌حساب دریافت کنند، به جز مبلغ سهم هزینه درون‌شبکه همانطور که در بند (2) از زیربخش (d) تعریف شده است. بیمه‌شده‌ای که بر خلاف این بخش صورت‌حساب دریافت می‌کند، می‌تواند دریافت صورت‌حساب را به بیمه‌گر سلامت و اداره گزارش دهد. اداره باید آن گزارش را به اداره بهداشت عمومی ایالت ارسال کند.

(d)

(1) یک بیمه‌گر باید به مرکز 988، تیم بحران سیار، یا سایر ارائه‌دهندگان خدمات بحران سلامت رفتاری برای خدمات و مراقبت بحران سلامت رفتاری اورژانسی یا غیر اورژانسی مطابق با این بخش، و مطابق با الزامات بخش‌های 10123.13، 10123.147، و هر الزام قابل اجرای دیگری از این قسمت، بازپرداخت کند.

(2) اگر بیمه‌شده خدمات و مراقبت بحران سلامت رفتاری را مطابق با این بخش از مرکز 988، تیم بحران سیار، یا سایر ارائه‌دهندگان خدمات بحران سلامت رفتاری که ارائه‌دهنده خارج از شبکه است، دریافت کند، بیمه‌شده نباید بیش از همان سهم هزینه‌ای را بپردازد که برای همان اقلام یا خدمات دریافت شده از یک ارائه‌دهنده درون‌شبکه می‌پرداخت. این مبلغ به عنوان “مبلغ سهم هزینه درون‌شبکه” نامیده می‌شود. یک مرکز 988، تیم بحران سیار، یا سایر ارائه‌دهندگان خدمات بحران سلامت رفتاری خارج از شبکه نباید برای خدماتی که مشمول این بخش هستند، مبلغی را از بیمه‌شده صورت‌حساب کند یا جمع‌آوری کند، به جز مبلغ سهم هزینه درون‌شبکه.

(e) برای اهداف این بخش:

(1) “خدمات بحران سلامت رفتاری” همان معنایی را دارد که در بخش 53123.1.5 قانون دولتی آمده است.

(2) “خدمات تثبیت بحران سلامت رفتاری” به معنای اقلام و خدمات مراقبت بهداشتی است که برای تعیین وجود بحران سلامت رفتاری ضروری هستند و در صورت وجود بحران سلامت رفتاری، مراقبت و درمانی که برای تثبیت بحران سلامت رفتاری لازم است، در حد توانایی مرکز 988، تیم بحران سیار، یا سایر ارائه‌دهندگان خدمات بحران سلامت رفتاری.

(3) “مراقبت پس از تثبیت” به معنای مراقبت ضروری پزشکی است که پس از تثبیت بحران سلامت رفتاری ارائه می‌شود.

(4) یک بیمه‌شده “تثبیت شده” است یا “تثبیت” زمانی رخ داده است که، به نظر ارائه‌دهنده یا مرکز درمانی، وضعیت بیمه‌شده به گونه‌ای است که، با احتمال پزشکی معقول، هر دو معیار زیر برآورده می‌شوند:

(A) وخامت قابل توجه وضعیت بیمه‌شده بعید است که ناشی از ترخیص یا انتقال بیمه‌شده به مراقبت ارائه‌دهنده یا مرکز دیگری باشد یا در طول آن رخ دهد.

(B) بیمه‌شده قادر است با استفاده از حمل و نقل غیرپزشکی یا حمل و نقل پزشکی غیر اورژانسی، با خیال راحت از محل مراقبت سفر کند. بیمه‌گر سلامت باید تمامی خدمات و مراقبت‌ها را به عنوان خدمات تثبیت بحران سلامت رفتاری تا زمان ترخیص یا انتقال بیمه‌شده پوشش دهد.

(f) این بخش یک بیمه‌گر از کارافتادگی را از رعایت بخش 10144.5 یا هر الزام دیگری از این قسمت معاف نمی‌کند.

(g) این بخش در مورد بیمه‌نامه‌های سلامت مکمل مدیکر، فقط دندانپزشکی، یا فقط بینایی اعمال نمی‌شود.

(h) کمیسر می‌تواند مقرراتی را تحت قانون رویه اداری (فصل 3.5 (شروع از بخش 11340) از قسمت 1 از بخش 3 از عنوان 2 قانون دولتی) برای اجرای این بخش، و بخش‌های 10144.4، 10144.5، 10144.51، یا 10144.52 این قانون وضع کند. این زیربخش نباید به گونه‌ای تفسیر شود که اختیار قانون‌گذاری کمیسر را بر اساس حکم دیگری از این قانون یا قانون رویه اداری تضعیف یا محدود کند.

خدمات بحران سلامت رفتاری مرکز 988 تیم بحران سیار ...

Section § 10144.58

این قانون از بیمه‌گران از کارافتادگی می‌خواهد که برای بیمه‌نامه‌هایی که از ۱ ژوئیه ۲۰۲۵ یا پس از آن شروع یا تغییر می‌کنند، سیستمی را برای پرداخت به ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی برای درمان سلامت روان و مصرف مواد که با مراقبت‌های اولیه ترکیب شده است، ایجاد کنند. این فرآیند پرداخت می‌تواند از همان قوانینی که برای مدیکر استفاده می‌شود، پیروی کند.

برای خدماتی که به بیمه‌شده تحت یک بیمه‌نامه از کارافتادگی که در تاریخ ۱ ژوئیه ۲۰۲۵ یا پس از آن صادر، اصلاح یا تمدید شده باشد، ارائه می‌شود، یک بیمه‌گر از کارافتادگی مشمول بخش (Section) 10144.5 و نمایندگان آن، باید فرآیندی را برای بازپرداخت به ارائه‌دهندگان خدمات درمانی سلامت روان و اختلال مصرف مواد که با خدمات مراقبت‌های اولیه ادغام شده‌اند، ایجاد کنند. فرآیندی که طبق این بخش الزامی است، می‌تواند بر اساس قوانین یا دستورالعمل‌های فدرال صادر شده برای برنامه مدیکر باشد.

بیمه از کارافتادگی، درمان سلامت روان، اختلال مصرف مواد، مراقبت یکپارچه، خدمات مراقبت‌های اولیه، بازپرداخت به ارائه‌دهنده، دستورالعمل مدیکر، بیمه‌نامه‌های درمانی، فرآیند بازپرداخت بیمه، ادغام سلامت روان، درمان سوءمصرف مواد، قوانین فدرال، ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی، اصلاحات بیمه، دستورالعمل‌های تمدید بیمه

Section § 10145

این قانون تضمین می‌کند که شرکت‌های بیمه نمی‌توانند هنگام ارائه بیمه عمر، مستمری یا ازکارافتادگی، علیه افراد نابینا یا کم‌بینا تبعیض قائل شوند. این قانون آنها را از امتناع از پوشش، محدود کردن پوشش، یا دریافت نرخ‌های متفاوت صرفاً بر اساس نابینایی یا کم‌بینایی منع می‌کند.

این قانون «نابینایی یا کم‌بینایی» را با اصطلاحات پزشکی خاص تعریف می‌کند که شامل حدت بینایی مرکزی محدود یا میدان دید محدود است. این تعریف باید توسط یک چشم‌پزشک متخصص یا اپتومتریست دارای مجوز تأیید شود.

هیچ بیمه‌گری که هر قرارداد بیمه انفرادی یا گروهی را که مزایای عمر، مستمری یا ازکارافتادگی را فراهم می‌کند و برای آن درخواست شده و در تاریخ ۱ ژانویه ۱۹۸۶ یا پس از آن صادر شده است، صادر می‌کند، ارائه می‌دهد یا اداره می‌کند، نباید از بیمه کردن خودداری کند، یا از ادامه بیمه کردن خودداری کند، یا میزان، گستره یا نوع پوشش موجود برای یک فرد را محدود کند، یا نرخ متفاوتی برای همان پوشش صرفاً به دلیل نابینایی یا کم‌بینایی دریافت کند.

«نابینایی یا کم‌بینایی» به معنای حدت بینایی مرکزی نه بیشتر از ۲۰/۲۰۰ در چشم بهتر، پس از اصلاح، یا حدت بینایی بیشتر از ۲۰/۲۰۰ اما با محدودیتی در میدان‌های بینایی به طوری که وسیع‌ترین قطر میدان بینایی زاویه‌ای نه بیشتر از ۲۰ درجه را در بر می‌گیرد، که توسط یک پزشک و جراح دارای مجوز متخصص در بیماری‌های چشم یا یک اپتومتریست دارای مجوز تأیید شده باشد.

تبعیض بیمه‌ای پوشش نابینایی حقوق کم‌بینایی ...

Section § 10145.2

هر بیمه‌نامه ازکارافتادگی در کالیفرنیا که پس از ۱ ژوئیه ۲۰۰۲ صادر، تغییر یا تمدید شود، باید واکسن‌های ایدز را که سازمان غذا و داروی آمریکا تأیید کرده و سازمان خدمات بهداشت عمومی آمریکا توصیه می‌کند، پوشش دهد. اما این بیمه‌نامه‌ها نیازی به پوشش کارآزمایی‌های بالینی مربوط به واکسن‌های ایدز یا هر واکسن تحقیقاتی ایدز که به عنوان درخواست داروی جدید تأیید شده‌اند، ندارند.

این الزام پوشش شامل بیمه‌های فقط بینایی، دندانپزشکی، فقط حوادث، بیماری‌های خاص، غرامت بیمارستانی، مکمل‌های مدیکر، مکمل‌های چمپوس، مراقبت طولانی‌مدت، یا بیمه درآمد ازکارافتادگی نمی‌شود. برای بیمه‌های غرامت بیمارستانی، فقط حوادث، یا بیماری‌های خاص، این مزایا فقط در صورتی اعمال می‌شوند که شرایط عمومی بیمه‌نامه از قبل آنها را پوشش دهد. این قانون مزایای جدیدی را برای این انواع بیمه اجباری نمی‌کند.

همچنین تأکید می‌کند که بیمه‌گران همچنان می‌توانند برای واکسن‌ها با بهترین قیمت مذاکره کنند.

(a) هر بیمه‌نامه از نوع بیمه ازکارافتادگی که در یا پس از ۱ ژوئیه ۲۰۰۲ صادر، اصلاح، یا تمدید شود و هزینه‌های بیمارستانی، پزشکی، یا جراحی را پوشش دهد، باید پوشش برای واکسن سندرم نقص ایمنی اکتسابی (ایدز) را فراهم کند که برای بازاریابی توسط سازمان غذا و داروی فدرال تأیید شده و توسط سازمان خدمات بهداشت عمومی ایالات متحده توصیه شده باشد.

(b) این بخش نباید به گونه‌ای تفسیر شود که مستلزم باشد یک بیمه‌نامه پوشش برای هرگونه کارآزمایی بالینی مربوط به واکسن ایدز یا برای هر واکسن ایدز که توسط سازمان غذا و داروی فدرال در قالب درخواست داروی جدید تحقیقاتی تأیید شده است، فراهم کند.

(c) این بخش شامل بیمه فقط بینایی، فقط دندانپزشکی، فقط حوادث، بیماری‌های خاص، غرامت بیمارستانی، مکمل مدیکر، مکمل چمپوس، مراقبت طولانی‌مدت، یا بیمه درآمد ازکارافتادگی نمی‌شود. برای پوشش بیمه غرامت بیمارستانی، فقط حوادث، یا بیماری‌های خاص، مزایای تحت این بخش تنها تا حدی اعمال می‌شود که این مزایا تحت شرایط و ضوابط عمومی که برای سایر مزایای تحت بیمه‌نامه یا گواهی‌نامه اعمال می‌شود، پوشش داده شوند. هیچ چیز در این بخش نباید به گونه‌ای تفسیر شود که یک الزام مزایای جدید را بر بیمه فقط حوادث، غرامت بیمارستانی، یا بیماری‌های خاص تحمیل کند.

(d) هیچ چیز در این بخش نباید به هیچ وجه به گونه‌ای تفسیر شود که قدرت یا مسئولیت یک بیمه‌گر ازکارافتادگی را برای مذاکره در مورد مقرون‌به‌صرفه‌ترین قیمت برای خرید واکسن محدود یا مانع شود.

پوشش واکسن ایدز الزامات بیمه ازکارافتادگی واکسن‌های تأیید شده توسط FDA ...

Section § 10145.3

این قانون بیمه‌گران از کارافتادگی را که مزایای بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را ارائه می‌دهند، ملزم می‌کند تا در صورت رد پوشش برای درمان‌های آزمایشی یا تحقیقاتی، یک فرآیند بازبینی مستقل ارائه دهند. این امر برای بیمارانی است که دارای شرایط تهدیدکننده حیات یا ناتوان‌کننده هستند، در صورتی که هیچ درمان استاندارد مؤثری در دسترس نباشد. برای واجد شرایط بودن، پزشک بیمار باید درمانی را توصیه کند که به اعتقاد او مفیدتر از گزینه‌های استاندارد است، و بیمه‌گر باید درمان را به دلیل آزمایشی بودن آن رد کرده باشد.

یک بازبین پزشکی مستقل پرونده را بر اساس شواهد علمی ارزیابی خواهد کرد. بیمه‌گران باید به سرعت بیماران را از حق آنها برای بازبینی خارجی مطلع کنند. اگر درمان برای اثربخشی نیاز به شروع سریع داشته باشد، فرآیند بازبینی باید سریع باشد. این قانون انواع خاصی از شواهد علمی را که بازبینان باید برای تصمیم‌گیری خود استفاده کنند، فهرست می‌کند. این فرآیند از 1 ژانویه 2001 الزامی شد.

(a) هر بیمه‌گر از کارافتادگی که مزایای بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را پوشش می‌دهد، باید یک فرآیند بازبینی خارجی و مستقل برای بررسی تصمیمات پوشش بیمه‌گر در مورد درمان‌های آزمایشی یا تحقیقاتی برای بیمه‌شدگان منفردی که تمام معیارهای زیر را دارند، ارائه دهد:

(1)

(A) بیمه‌شده دارای یک وضعیت تهدیدکننده حیات یا به شدت ناتوان‌کننده است.

(B) برای اهداف این بخش، «تهدیدکننده حیات» به معنای یکی از موارد زیر یا هر دو مورد است:

(i) بیماری‌ها یا شرایطی که احتمال مرگ در آنها بالا است مگر اینکه روند بیماری متوقف شود.

(ii) بیماری‌ها یا شرایطی با پیامدهای بالقوه کشنده، که نقطه پایانی مداخله بالینی، بقا است.

(C) برای اهداف این بخش، «به شدت ناتوان‌کننده» به معنای بیماری‌ها یا شرایطی است که باعث ناتوانی عمده و برگشت‌ناپذیر می‌شوند.

(2) پزشک بیمه‌شده گواهی می‌دهد که بیمه‌شده دارای وضعیتی است، همانطور که در بند (1) تعریف شده است، که درمان‌های استاندارد برای بهبود وضعیت بیمه‌شده مؤثر نبوده‌اند، که درمان‌های استاندارد از نظر پزشکی برای بیمه‌شده مناسب نخواهند بود، یا که هیچ درمان استاندارد مفیدتری که توسط بیمه‌گر پوشش داده شود، نسبت به درمانی که طبق بند (3) پیشنهاد شده است، وجود ندارد.

(3) یا (A) پزشک طرف قرارداد بیمه‌شده، یک دارو، دستگاه، روش یا درمان دیگری را توصیه کرده است که پزشک کتباً گواهی می‌دهد که احتمالاً برای بیمه‌شده مفیدتر از هر درمان استاندارد موجود است، یا (B) بیمه‌شده، یا پزشک بیمه‌شده که یک پزشک دارای مجوز، دارای بورد تخصصی یا واجد شرایط بورد برای فعالیت در زمینه تخصصی مناسب برای درمان وضعیت بیمه‌شده است، درمانی را درخواست کرده است که بر اساس دو سند از شواهد پزشکی و علمی، همانطور که در زیربخش (d) تعریف شده است، احتمالاً برای بیمه‌شده مفیدتر از هر درمان استاندارد موجود است. گواهی پزشک طبق این زیربخش باید شامل بیانیه‌ای از شواهدی باشد که پزشک در تأیید توصیه خود به آنها استناد کرده است. هیچ چیز در این زیربخش نباید به گونه‌ای تفسیر شود که بیمه‌گر را ملزم به پرداخت هزینه خدمات یک پزشک غیرطرف قرارداد، که طبق این زیربخش ارائه شده است، کند، خدماتی که در غیر این صورت طبق قرارداد پوشش داده نمی‌شوند.

(4) پوشش بیمه برای یک دارو، دستگاه، روش یا درمان دیگری که طبق بند (3) توصیه یا درخواست شده است، توسط بیمه‌گر رد شده است، مگر اینکه پوشش برای درمان خاص توسط قرارداد بیمه‌گر مستثنی شده باشد.

(5) دارو، دستگاه، روش یا درمان خاصی که طبق بند (3) توصیه شده است، یک خدمت تحت پوشش خواهد بود مگر به دلیل تعیین بیمه‌گر مبنی بر اینکه درمان آزمایشی یا در حال تحقیق است.

(b) تصمیم بیمه‌گر برای رد، به تأخیر انداختن یا اصلاح درمان‌های آزمایشی یا تحقیقاتی مشمول فرآیند بازبینی پزشکی مستقل است که تحت ماده 3.5 (شروع از بخش 10169) از فصل 1 از بخش 2 از تقسیم 2 ایجاد شده است، با این تفاوت که به جای اطلاعات مشخص شده در زیربخش (b) از بخش 10169.3، یک بازبین پزشکی مستقل باید تصمیم خود را بر اساس شواهد پزشکی و علمی مرتبط، از جمله، اما نه محدود به، شواهد پزشکی و علمی تعریف شده در زیربخش (d) قرار دهد.

(1) بیمه‌گر باید بیمه‌شدگان واجد شرایط را کتباً از فرصت درخواست بازبینی مستقل خارجی ظرف پنج روز کاری پس از تصمیم برای رد پوشش مطلع کند.

(2) اگر پزشک بیمه‌شده تشخیص دهد که درمان پیشنهادی در صورت عدم شروع سریع، به طور قابل توجهی کمتر مؤثر خواهد بود، تحلیل‌ها و توصیه‌های کارشناسان هیئت باید ظرف هفت روز پس از درخواست برای بازبینی سریع ارائه شود. بنا به درخواست کارشناس، مهلت تا سه روز برای تأخیر در ارائه اسناد مورد نیاز تمدید خواهد شد. زمان‌بندی‌های مشخص شده در این بند، علاوه بر هر زمان‌بندی قابل اجرای دیگری است که در زیربخش (c) از بخش 10169.3 آمده است.

(3) تحلیل و توصیه هر کارشناس باید به صورت کتبی باشد و دلایلی را بیان کند که چرا درمان درخواستی احتمالاً برای بیمه‌شده مفیدتر از هر درمان استاندارد موجود است یا نیست، و دلایلی که کارشناس توصیه می‌کند که درمان باید یا نباید توسط بیمه‌گر پوشش داده شود، با استناد به وضعیت پزشکی خاص بیمه‌شده، اسناد مرتبط، و شواهد پزشکی و علمی مرتبط، از جمله، اما نه محدود به، شواهد پزشکی و علمی همانطور که در زیربخش (d) تعریف شده است، برای حمایت از توصیه کارشناس.

(4) پوشش برای خدمات مورد نیاز تحت این بخش باید مشمول شرایط و ضوابطی باشد که به طور کلی برای سایر مزایای تحت قرارداد اعمال می‌شود.

(d) برای اهداف زیربخش (b)، «شواهد پزشکی و علمی» به معنای منابع زیر است:

(1) مطالعات علمی داوری‌شده که در مجلات پزشکی منتشر شده یا برای انتشار پذیرفته شده‌اند و الزامات ملی شناخته شده برای دست‌نوشته‌های علمی را برآورده می‌کنند و بیشتر مقالات منتشر شده خود را برای بازبینی توسط کارشناسانی که بخشی از کادر تحریریه نیستند، ارسال می‌کنند.

(2) ادبیات داوری‌شده، مجموعه‌های زیست‌پزشکی و سایر ادبیات پزشکی که معیارهای کتابخانه ملی پزشکی مؤسسات ملی بهداشت را برای نمایه‌سازی در Index Medicus, Excerpta Medicus (EMBASE), Medline و پایگاه داده MEDLARS تحقیقات ارزیابی فناوری خدمات بهداشتی (HSTAR) برآورده می‌کنند.

(3) مجلات پزشکی شناخته شده توسط وزیر بهداشت و خدمات انسانی، تحت بخش 1861(t)(2) قانون تأمین اجتماعی.

(4) هر یک از مجموعه‌های مرجع زیر:

(A) اطلاعات دارویی خدمات فرمولاری بیمارستان آمریکا.

(B) درمان‌های دندانپزشکی پذیرفته شده انجمن دندانپزشکی آمریکا.

(5) هر یک از مجموعه‌های مرجع زیر، اگر توسط مراکز فدرال خدمات مدیکر و مدیکید به عنوان بخشی از یک رژیم شیمی‌درمانی ضد سرطان شناخته شده باشند:

(A) فارماکولوژی بالینی استاندارد طلایی الزویر.

(B) مجموعه داروها و بیولوژیک‌های شبکه جامع ملی سرطان.

(6) یافته‌ها، مطالعات یا تحقیقات انجام شده توسط یا تحت نظارت آژانس‌های دولتی فدرال و مؤسسات تحقیقاتی فدرال شناخته شده ملی، از جمله آژانس فدرال سیاست‌گذاری و تحقیقات مراقبت‌های بهداشتی، مؤسسات ملی بهداشت، مؤسسه ملی سرطان، آکادمی ملی علوم، اداره تأمین مالی مراقبت‌های بهداشتی، دفتر ارزیابی فناوری کنگره، و هر هیئت ملی شناخته شده توسط مؤسسات ملی بهداشت به منظور ارزیابی ارزش پزشکی خدمات بهداشتی.

(7) چکیده‌های داوری‌شده پذیرفته شده برای ارائه در جلسات اصلی انجمن‌های پزشکی.

(e) فرآیند بازبینی مستقل ایجاد شده توسط این بخش از تاریخ 1 ژانویه 2001 به بعد الزامی خواهد بود.

بیمه‌گر از کارافتادگی بازبینی مستقل خارجی درمان‌های آزمایشی ...

Section § 10145.4

این قانون تضمین می‌کند که بیمه‌نامه‌های سلامت در کالیفرنیا، از تاریخ ۱ ژانویه ۲۰۲۰ به بعد، نمی‌توانند افراد بیمه‌شده را از مشارکت در کارآزمایی‌های بالینی تأیید شده منع کنند. شرکت‌های بیمه باید هزینه‌های معمول مراقبت از بیمار مرتبط با این کارآزمایی‌ها را پوشش دهند و نمی‌توانند علیه شرکت‌کنندگان تبعیض قائل شوند. این قانون اعمال می‌شود چه کارآزمایی توسط ارائه‌دهنده خدمات طرف قرارداد یا غیرطرف قرارداد انجام شود، حتی اگر ارائه‌دهنده خارج از ایالت باشد، مشروط بر اینکه هیچ ارائه‌دهنده خدمات طرف قرارداد در داخل ایالت آن کارآزمایی را ارائه ندهد.

شرکت‌های بیمه باید به ارائه‌دهندگان خدمات غیرطرف قرارداد همان نرخی را بپردازند که به ارائه‌دهندگان طرف قرارداد می‌پردازند، منهای سهم هزینه. قوانین سهم هزینه برای هزینه‌های کارآزمایی بالینی با قوانین مربوط به خدمات مشابه خارج از کارآزمایی‌ها همسو است، مگر اینکه هیچ ارائه‌دهنده خدمات طرف قرارداد در داخل ایالت آن کارآزمایی را ارائه ندهد. علاوه بر این، قانون مشخص می‌کند که چه چیزی یک کارآزمایی بالینی تأیید شده را تشکیل می‌دهد و بیمه‌شده واجد شرایط را تعریف می‌کند، با تأکید بر کارآزمایی‌ها برای سرطان یا شرایط تهدیدکننده حیات. استثنائات شامل انواع خاصی از بیمه، مانند بیمه‌نامه‌های فقط بینایی و فقط دندانپزشکی است. این قانون از حقوق افراد بیمه‌شده برای فرآیندهای بازبینی مستقل حمایت می‌کند.

(a) بیمه‌نامه سلامت فردی یا گروهی که در تاریخ ۱ ژانویه ۲۰۲۰ یا پس از آن صادر، اصلاح یا تمدید می‌شود، نباید:

(1) مشارکت بیمه‌شده واجد شرایط را در یک کارآزمایی بالینی تأیید شده رد کند.

(2) پوشش هزینه‌های معمول مراقبت از بیمار را برای اقلام و خدماتی که در ارتباط با مشارکت بیمه‌شده واجد شرایط در یک کارآزمایی بالینی تأیید شده ارائه می‌شوند، رد، محدود یا شرایط اضافی اعمال کند.

(3) بر اساس مشارکت بیمه‌شده واجد شرایط در یک کارآزمایی بالینی تأیید شده، علیه بیمه‌شده تبعیض قائل شود.

(b)

(1) بند (a) در مورد موارد زیر اعمال می‌شود:

(A) بیمه‌شده واجد شرایطی که در یک کارآزمایی بالینی تأیید شده که توسط یک ارائه‌دهنده خدمات مشارکت‌کننده انجام می‌شود، مشارکت می‌کند.

(B) بیمه‌شده واجد شرایطی که در یک کارآزمایی بالینی تأیید شده که توسط یک ارائه‌دهنده خدمات غیرمشارکت‌کننده، از جمله ارائه‌دهنده خدمات غیرمشارکت‌کننده واقع در خارج از این ایالت، انجام می‌شود، مشارکت می‌کند، اگر کارآزمایی بالینی از طریق یک ارائه‌دهنده خدمات مشارکت‌کننده ارائه یا در دسترس نباشد.

(2) اگر یک یا چند ارائه‌دهنده خدمات مشارکت‌کننده در حال انجام یک کارآزمایی بالینی تأیید شده باشند، شرکت بیمه سلامت ممکن است بیمه‌شده واجد شرایط را ملزم کند که در کارآزمایی بالینی از طریق یک ارائه‌دهنده خدمات مشارکت‌کننده شرکت کند، اگر ارائه‌دهنده خدمات مشارکت‌کننده، بیمه‌شده را به عنوان شرکت‌کننده در کارآزمایی بالینی بپذیرد.

(3) یک شرکت بیمه سلامت ممکن است پوشش را به یک کارآزمایی بالینی تأیید شده در این ایالت محدود کند، مگر اینکه کارآزمایی بالینی از طریق یک ارائه‌دهنده خدمات مشارکت‌کننده در این ایالت ارائه یا در دسترس نباشد.

(c)

(1) نرخ پرداخت برای هزینه‌های معمول مراقبت از بیمار که توسط یک ارائه‌دهنده خدمات غیرمشارکت‌کننده تحت بیمه‌نامه‌ای که در تاریخ ۱ ژانویه ۲۰۲۰ یا پس از آن صادر، اصلاح یا تمدید می‌شود، باید نرخ توافق شده‌ای باشد که شرکت بیمه سلامت در غیر این صورت به یک ارائه‌دهنده خدمات مشارکت‌کننده برای همان خدمات پرداخت می‌کرد، منهای سهم هزینه قابل اعمال.

(2) سهم هزینه برای هزینه‌های معمول مراقبت از بیمار باید همانند سهم هزینه‌ای باشد که برای همان خدماتی که در یک کارآزمایی بالینی ارائه نمی‌شوند، اعمال می‌شود، به استثنای اینکه سهم هزینه درون شبکه و حداکثر پرداخت از جیب اعمال خواهد شد اگر کارآزمایی بالینی از طریق یک ارائه‌دهنده خدمات مشارکت‌کننده ارائه یا در دسترس نباشد.

(3) این بخش هیچ یک از الزامات موجود تحت این فصل را محدود یا اصلاح نمی‌کند یا از اعمال مقررات سهم هزینه در یک بیمه‌نامه جلوگیری نمی‌کند، به جز آنچه در بند (2) ارائه شده است.

(d) برای اهداف این بخش:

(1) «کارآزمایی بالینی تأیید شده» به معنای یک کارآزمایی بالینی فاز I، فاز II، فاز III یا فاز IV است که در رابطه با پیشگیری، تشخیص یا درمان سرطان یا یک بیماری یا وضعیت تهدیدکننده حیات دیگر انجام می‌شود و حداقل یکی از موارد زیر را برآورده می‌کند:

(A) مطالعه یا تحقیق توسط یک یا چند مورد از موارد زیر تأیید یا تأمین مالی شده است، که ممکن است شامل تأمین مالی از طریق کمک‌های غیرنقدی باشد:

(i) مؤسسه ملی بهداشت.

(ii) مراکز فدرال کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها.

(iii) آژانس تحقیقات و کیفیت مراقبت‌های بهداشتی.

(iv) مراکز فدرال خدمات مدیکر و مدیکید.

(v) یک گروه یا مرکز تعاونی از هر یک از نهادهای توصیف شده در بندهای (i) تا (iv)، شامل، وزارت دفاع، یا وزارت امور کهنه‌سربازان ایالات متحده.

(vi) یک نهاد تحقیقاتی غیردولتی واجد شرایط که در دستورالعمل‌های صادر شده توسط مؤسسه ملی بهداشت برای کمک‌های مالی پشتیبانی مراکز شناسایی شده است.

(vii) یکی از وزارتخانه‌های زیر، اگر مطالعه یا تحقیق از طریق یک سیستم بازبینی همتا بررسی و تأیید شده باشد که وزیر وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده آن را قابل مقایسه با سیستم بازبینی همتای مورد استفاده توسط مؤسسه ملی بهداشت می‌داند و بازبینی بی‌طرفانه با بالاترین استانداردهای علمی توسط افراد واجد شرایطی که هیچ منفعتی در نتیجه بازبینی ندارند را تضمین می‌کند:

(I) وزارت امور کهنه‌سربازان ایالات متحده.

(II) وزارت دفاع ایالات متحده.

(III) وزارت انرژی ایالات متحده.

(B) مطالعه یا تحقیق تحت یک درخواست داروی جدید تحقیقاتی که توسط سازمان غذا و داروی ایالات متحده بررسی شده است، انجام می‌شود.

(C) مطالعه یا تحقیق یک کارآزمایی دارویی است که از درخواست داروی جدید تحقیقاتی که توسط سازمان غذا و داروی ایالات متحده بررسی شده است، معاف است.

(2) «بیماری یا وضعیت تهدیدکننده حیات» به معنای یک بیماری یا وضعیتی است که احتمال مرگ از آن محتمل است، مگر اینکه روند بیماری یا وضعیت قطع شود.

(3) «بیمه‌شده واجد شرایط» به معنای بیمه‌شده‌ای است که هر دو شرط زیر را برآورده می‌کند:

(A) بیمه‌شده طبق پروتکل کارآزمایی بالینی، برای درمان سرطان یا یک بیماری یا وضعیت تهدیدکننده حیات دیگر، واجد شرایط مشارکت در یک کارآزمایی بالینی تأیید شده است.

(B) یکی از موارد زیر اعمال می‌شود:

(i) متخصص مراقبت‌های بهداشتی ارجاع‌دهنده یک ارائه‌دهنده خدمات مشارکت‌کننده است و به این نتیجه رسیده است که مشارکت بیمه‌شده در کارآزمایی بالینی مناسب خواهد بود زیرا بیمه‌شده شرایط بند (A) را برآورده می‌کند.

(ii) بیمه‌شده اطلاعات پزشکی و علمی ارائه می‌دهد که ثابت می‌کند مشارکت بیمه‌شده در کارآزمایی بالینی مناسب خواهد بود زیرا بیمه‌شده شرایط بند (A) را برآورده می‌کند.

(4) «هزینه‌های معمول مراقبت از بیمار» شامل داروها، اقلام، دستگاه‌ها و خدماتی است که مطابق با پوشش تحت بیمه‌نامه برای بیمه‌شده‌ای که در یک کارآزمایی بالینی تأیید شده ثبت‌نام نکرده است، ارائه می‌شود، از جمله موارد زیر:

(A) داروها، اقلام، دستگاه‌ها و خدماتی که معمولاً در غیاب یک کارآزمایی بالینی پوشش داده می‌شوند.

(B) داروها، اقلام، دستگاه‌ها و خدماتی که صرفاً برای ارائه یک دارو، قلم، دستگاه یا خدمت تحقیقاتی مورد نیاز است.

(D) داروها، اقلام، دستگاه‌ها و خدماتی که برای پیشگیری از عوارض ناشی از ارائه دارو، قلم، دستگاه یا خدمت تحقیقاتی ارائه می‌شوند.

(E) داروها، اقلام، دستگاه‌ها و خدماتی که برای مراقبت معقول و ضروری ناشی از ارائه دارو، قلم، دستگاه یا خدمت تحقیقاتی، از جمله تشخیص و درمان عوارض، مورد نیاز است.

(5) «هزینه‌های معمول مراقبت از بیمار» شامل موارد زیر نمی‌شود:

(A) خود دارو، قلم، دستگاه یا خدمت تحقیقاتی.

(B) داروها، اقلام، دستگاه‌ها و خدماتی که صرفاً برای برآورده کردن نیازهای جمع‌آوری و تحلیل داده‌ها ارائه می‌شوند و در مدیریت بالینی مستقیم بیمه‌شده استفاده نمی‌شوند.

(C) داروها، اقلام، دستگاه‌ها و خدماتی که به طور خاص از پوشش در بیمه‌نامه مستثنی شده‌اند، به جز داروها، اقلام، دستگاه‌ها و خدماتی که طبق این بخش یا سایر قوانین قابل اجرا باید پوشش داده شوند.

(D) داروها، اقلام، دستگاه‌ها و خدماتی که معمولاً به صورت رایگان به شرکت‌کننده در کارآزمایی بالینی توسط حامی مالی تحقیق ارائه می‌شوند.

(e) این بخش نباید به گونه‌ای تفسیر شود که پوشش ارائه شده توسط یک بیمه‌نامه سلامت را در رابطه با کارآزمایی‌های بالینی محدود کند.

(f) ارائه خدمات مورد نیاز این بخش، به خودی خود، مسئولیتی را برای شرکت بیمه سلامت ایجاد نمی‌کند.

(g) این بخش در مورد بیمه‌نامه‌های فقط بینایی، فقط دندانپزشکی، فقط حوادث، بیماری‌های خاص، غرامت بیمارستانی، مکمل مدیکر، مکمل CHAMPUS، مراقبت طولانی‌مدت یا بیمه درآمد از کارافتادگی اعمال نمی‌شود، به جز اینکه برای بیمه بیماری‌های خاص و غرامت بیمارستانی، پوشش مزایای تحت این بخش اعمال خواهد شد، اما فقط تا حدی که مزایا تحت شرایط و ضوابط عمومی که برای سایر مزایای تحت بیمه‌نامه اعمال می‌شود، پوشش داده شوند. این بخش نباید به گونه‌ای تفسیر شود که یک الزام مزایای جدید را بر بیمه بیماری‌های خاص یا غرامت بیمارستانی تحمیل کند.

(h) این بخش حقوق بیمه‌شده را برای فرآیند بازبینی مستقل موجود تحت بخش 10145.3 یا به سیستم بازبینی پزشکی مستقل موجود تحت ماده 3.5 (شروع از بخش 10169) محدود، ممنوع یا اصلاح نمی‌کند.

کارآزمایی‌های بالینی پوشش بیمه سلامت هزینه‌های معمول مراقبت از بیمار ...

در پر کردن فرم‌های طلاق مشکل دارید؟

قرارداد

قراردادرویه های تبعیض آمیز