برای اهداف این فصل، تعاریف زیر اعمال میشود:
(a)CA حرفههای کسبوکار Code § 4430(a) «شرکت بیمه» به معنای طرح خدمات درمانی، همانطور که در بخش 1345 قانون بهداشت و ایمنی تعریف شده است، یا یک بیمهگر سلامت که بیمهنامههای سلامت را صادر میکند، همانطور که در بخش 106 قانون بیمه تعریف شده است.
(b)CA حرفههای کسبوکار Code § 4430(b) «خطای دفتری یا نگهداری سوابق» شامل خطای تایپی، خطای کاتب، یا خطای رایانهای در یک سند یا سابقه الزامی است.
(c)CA حرفههای کسبوکار Code § 4430(c) «برونیابی» به معنای رویه استنباط فراوانی یا مبلغ دلاری پرداختهای اضافی، پرداختهای کمتر، ادعاهای نامعتبر، یا سایر خطاها در هر بخشی از ادعاهای ارسالی، بر اساس فراوانی یا مبلغ دلاری پرداختهای اضافی، پرداختهای کمتر، ادعاهای نامعتبر، یا سایر خطاهایی است که عملاً در نمونهای از ادعاها اندازهگیری شده است.
(d)CA حرفههای کسبوکار Code § 4430(d) «طرح مزایای سلامت» به معنای هر طرح یا برنامهای است که مزایای سلامت را فراهم میکند، ترتیب میدهد، پرداخت میکند یا هزینههای آن را جبران میکند. «طرح مزایای سلامت» شامل، اما نه محدود به، یک قرارداد طرح خدمات درمانی صادر شده توسط یک طرح خدمات درمانی، همانطور که در بخش 1345 قانون بهداشت و ایمنی تعریف شده است، و یک بیمهنامه سلامت، همانطور که در بخش 106 قانون بیمه تعریف شده است، صادر شده توسط یک بیمهگر سلامت است.
(e)CA حرفههای کسبوکار Code § 4430(e) «حداکثر هزینه مجاز» به معنای حداکثر مبلغی است که یک مدیر مزایای دارویی داروخانه برای هزینه یک دارو به داروخانه بازپرداخت میکند.
(f)CA حرفههای کسبوکار Code § 4430(f) «فهرست حداکثر هزینه مجاز» به معنای فهرستی از داروها است که برای آنها حداکثر هزینه مجاز توسط یک مدیر مزایای دارویی داروخانه تعیین شده است.
(g)CA حرفههای کسبوکار Code § 4430(g) «منسوخ» به معنای دارویی است که ممکن است در فهرستهای ملی قیمتگذاری دارو ذکر شده باشد اما بر اساس تاریخ انقضای آخرین سری تولید شده، دیگر برای توزیع در دسترس نیست.
(h)CA حرفههای کسبوکار Code § 4430(h) «داروخانه» همان معنایی را دارد که در بخش 4037 ارائه شده است.
(i)CA حرفههای کسبوکار Code § 4430(i) «حسابرسی داروخانه» به معنای حسابرسی، چه در محل و چه از راه دور، از هرگونه سوابق یک داروخانه است که توسط یا به نمایندگی از یک شرکت بیمه یا مدیر مزایای دارویی داروخانه، یا نماینده آنها، برای داروهای تجویزی انجام میشود که توسط آن داروخانه به ذینفعان یک طرح مزایای سلامت طبق یک قرارداد با طرح مزایای سلامت یا صادرکننده یا مدیر آن توزیع شدهاند. «حسابرسی داروخانه» شامل بررسی همزمان یا حسابرسی دفتری که ظرف سه روز کاری پس از ارسال یک ادعا رخ میدهد، یا بررسی همزمان یا حسابرسی دفتری در صورتی که بازپسگیری یا مطالبه بازپرداخت درخواست نشود، نمیشود.
(j)CA حرفههای کسبوکار Code § 4430(j) «مدیر مزایای دارویی داروخانه» به معنای یک شخص، کسب و کار، یا نهاد دیگر است که، طبق یک قرارداد یا تحت رابطه استخدامی با یک شرکت بیمه، حامی طرح مزایای سلامت، یا سایر پرداختکنندگان شخص ثالث، چه مستقیماً و چه از طریق یک واسطه، پوشش داروهای تجویزی ارائه شده توسط شرکت بیمه، حامی طرح، یا سایر پرداختکنندگان شخص ثالث را مدیریت میکند، از جمله، اما نه محدود به، پردازش و پرداخت ادعاهای داروهای تجویزی، انجام بررسی مصرف دارو، پردازش درخواستهای مجوز قبلی دارو، رسیدگی به اعتراضات یا شکایات مربوط به پوشش داروهای تجویزی، قرارداد بستن با داروخانههای شبکه، و کنترل هزینه داروهای تجویزی تحت پوشش.
