(a)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(a) به منظور جلوگیری از فروش، اجاره یا انتقال نامناسب قرارداد ارائهدهنده خدمات درمانی، قصد قانونگذار این است که هر ترتیبی که منجر به پرداخت نرخ کاهشیافته توسط پرداختکننده به ارائهدهنده خدمات درمانی بر اساس مشارکت ارائهدهنده خدمات درمانی در یک شبکه یا پنل شود، باید از قبل به ارائهدهنده افشا شود و پرداختکننده باید ذینفعان را فعالانه به استفاده از شبکه تشویق کند، مگر اینکه ارائهدهنده خدمات درمانی موافقت کند که تخفیفها را بدون آن تشویق فعال ارائه دهد.
(b)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(b) از تاریخ ۱ ژوئیه ۲۰۰۰، هر عامل قراردادی که فهرست ارائهدهندگان خدمات درمانی طرف قرارداد و نرخهای بازپرداخت قراردادی آنها را به یک پرداختکننده، همانطور که در زیربند (A) از بند (3) از بخش (d) تعریف شده است، یا یک عامل قراردادی دیگر میفروشد، اجاره میدهد، واگذار میکند، منتقل میکند یا واگذار میکند، باید هنگام انعقاد یا تمدید قرارداد ارائهدهنده، تمام موارد زیر را انجام دهد:
(1)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(b)(1) افشا کند که آیا فهرست ارائهدهندگان طرف قرارداد ممکن است به سایر پرداختکنندگان یا سایر عوامل قراردادی فروخته، اجاره داده، منتقل یا واگذار شود، و مشخص کند که آیا آن پرداختکنندگان یا عوامل قراردادی شامل بیمهگران غرامت کارگران یا بیمهگران خودرو میشوند یا خیر.
(2)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(b)(2) افشا کند که پرداختکنندگان از چه روشهای خاصی، در صورت وجود، برای تشویق فعالانه ذینفعان پرداختکننده به استفاده از فهرست ارائهدهندگان طرف قرارداد هنگام دریافت مراقبتهای پزشکی که به پرداختکننده حق مطالبه نرخ قراردادی را میدهد، استفاده میکنند. برای اهداف این بند، یک پرداختکننده فعالانه ذینفعان خود را به استفاده از فهرست ارائهدهندگان طرف قرارداد تشویق کرده است اگر یکی از موارد زیر رخ دهد:
(A)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(b)(2)(A) قرارداد پرداختکننده با مشترکین یا بیمهشدگان، مشوقهای مالی مستقیم به ذینفعان برای استفاده از فهرست ارائهدهندگان طرف قرارداد هنگام دریافت مراقبتهای پزشکی ارائه میدهد. «مشوقهای مالی» به معنای کاهش فرانشیز (سهم بیمار)، کاهش کسورات (مبلغ قابل کسر)، تخفیفهای حق بیمه که مستقیماً به استفاده از پنل ارائهدهنده مربوط میشود، یا جریمههای مالی که مستقیماً به عدم استفاده از پنل ارائهدهنده مربوط میشود.
(B)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(b)(2)(B) پرداختکننده اطلاعات را مستقیماً به ذینفعان خود، که طرفین قرارداد هستند، یا، در مورد بیمه غرامت کارگران، به کارفرما، ارائه میدهد و آنها را از وجود فهرست ارائهدهندگان طرف قرارداد از طریق استفاده از روشهای مختلف تبلیغاتی یا بازاریابی که نامها، آدرسها و شماره تلفنهای ارائهدهندگان طرف قرارداد را قبل از انتخاب ارائهدهنده خدمات درمانی توسط ذینفعان به آنها ارائه میدهند، مطلع میکند. این روشها ممکن است شامل، اما محدود به، استفاده از دایرکتوریهای ارائهدهندگان، یا استفاده از شماره تلفنهای رایگان یا آدرسهای وبسایت اینترنتی که مستقیماً به هر ذینفع ارائه میشود، باشد. با این حال، تنها آدرسهای وبسایت اینترنتی به منزله برآورده کردن الزامات این زیربند تلقی نخواهد شد. هیچ چیز در این زیربند مانع از آن نخواهد شد که عوامل قراردادی یا پرداختکنندگان تنها فهرستهایی از ارائهدهندگان واقع در محدوده جغرافیایی معقولی از یک ذینفع را ارائه دهند.
(3)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(b)(3) افشا کند که آیا پرداختکنندگانی که فهرست ارائهدهندگان طرف قرارداد ممکن است به آنها فروخته، اجاره داده، منتقل یا واگذار شود، ممکن است مجاز باشند نرخ قراردادی ارائهدهنده را بدون تشویق فعالانه ذینفعان پرداختکنندگان به استفاده از فهرست ارائهدهندگان طرف قرارداد هنگام دریافت مراقبتهای پزشکی بپردازند. هیچ چیز در این بخش نباید به گونهای تفسیر شود که پرداختکننده را ملزم کند تا ذینفعان خود را فعالانه به استفاده از فهرست ارائهدهندگان طرف قرارداد هنگام دریافت مراقبتهای پزشکی در موارد اورژانسی تشویق کند.
(4)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(b)(4) هنگام امضای اولیه قرارداد، و ظرف ۳۰ روز تقویمی پس از دریافت درخواست کتبی از یک ارائهدهنده یا پنل ارائهدهنده، خلاصهای از پرداختکنندگان شامل تمام پرداختکنندگانی که در حال حاضر واجد شرایط مطالبه نرخ قراردادی ارائهدهنده هستند، به دلیل توافقات کتبی مربوطه ارائهدهنده و پرداختکننده با هر عامل قراردادی، افشا کند.
(5)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(b)(5) به ارائهدهندگان اجازه دهد، هنگام امضای اولیه، تمدید یا اصلاح قرارداد ارائهدهنده، از قرار گرفتن در هر فهرستی از ارائهدهندگان طرف قرارداد که به پرداختکنندگانی فروخته، اجاره داده، منتقل یا واگذار میشود که ذینفعان خود را فعالانه به استفاده از فهرست ارائهدهندگان طرف قرارداد هنگام دریافت مراقبتهای پزشکی، همانطور که در بند (2) توضیح داده شده است، تشویق نمیکنند، خودداری کنند. انتخاب هر ارائهدهنده تحت این بند برای عامل قراردادی که ارائهدهنده با آن قرارداد دارد و برای هر عامل قراردادی دیگری که فهرست ارائهدهندگان طرف قرارداد را خریداری، اجاره یا به نحو دیگری به دست میآورد الزامآور خواهد بود. یک ارائهدهنده نباید از هیچ فهرستی از ارائهدهندگان طرف قرارداد که به پرداختکنندگانی فروخته، اجاره داده، منتقل یا واگذار میشود که ذینفعان خود را فعالانه به استفاده از فهرست ارائهدهندگان طرف قرارداد هنگام دریافت مراقبتهای پزشکی تشویق میکنند، بر اساس امتناع ارائهدهنده از قرار گرفتن در هر فهرستی از ارائهدهندگان طرف قرارداد که به پرداختکنندگانی فروخته، اجاره داده، منتقل یا واگذار میشود که ذینفعان خود را فعالانه به استفاده از فهرست ارائهدهندگان طرف قرارداد هنگام دریافت مراقبتهای پزشکی تشویق نمیکنند، حذف شود.
(6)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(b)(6) هیچ چیز در این بخش نباید به گونهای تفسیر شود که الزامات یا مقرراتی را بر پرداختکنندگان، همانطور که در زیربند (A) از بند (3) از بخش (d) تعریف شده است، تحمیل کند.
(c)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(c) از تاریخ ۱ ژوئیه ۲۰۰۰، یک پرداختکننده، همانطور که در زیربند (B) از بند (3) از بخش (d) تعریف شده است، باید تمام موارد زیر را انجام دهد:
(1)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(c)(1) توضیح مزایا یا توضیح بازبینی را ارائه دهد که نام طرح یا شبکهای را مشخص میکند که دارای یک توافق کتبی امضا شده توسط ارائهدهنده است که به موجب آن پرداختکننده، به طور مستقیم یا غیرمستقیم، حق دارد نرخ ترجیحی برای خدمات ارائه شده بپردازد.
(2)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(c)(2) ظرف ۳۰ روز کاری پس از دریافت درخواست کتبی از ارائهدهندهای که پرداخت مطالبهای از پرداختکننده دریافت کرده است، اثبات کند که حق دارد نرخ قراردادی را بپردازد. عدم اثبات توسط پرداختکننده ظرف ۳۰ روز کاری، پرداختکننده را مسئول مبلغی خواهد کرد که پرداختکننده طبق قرارداد بین پرداختکننده و ذینفع ملزم به پرداخت آن بوده است، که این مبلغ ظرف ۱۰ روز کاری پس از دریافت اخطار کتبی از ارائهدهنده سررسید و قابل پرداخت خواهد بود، و پرداختکننده را از اعمال هرگونه تخفیف آتی از آن ارائهدهنده بدون رضایت کتبی صریح ارائهدهنده منع خواهد کرد تا زمانی که پرداختکننده بتواند به ارائهدهنده اثبات کند که حق دارد نرخ قراردادی را طبق این بند بپردازد. یک پرداختکننده در صورتی که با یکی از موارد زیر مطابقت داشته باشد، اثبات کرده است که حق دارد نرخ قراردادی را بپردازد:
(A)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(c)(2)(A) نام شبکهای را افشا کند که با ارائهدهنده توافق کتبی دارد که به موجب آن ارائهدهنده موافقت میکند نرخهای تخفیفخورده را بپذیرد، و روشهای خاصی را که پرداختکننده برای رعایت بند (2) از بخش (b) به کار میبرد، توضیح دهد.
(B)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(c)(2)(B) توافق کتبی ارائهدهنده با یک عامل قراردادی را مشخص کند که به موجب آن ارائهدهنده موافقت میکند در فهرستهای ارائهدهندگان طرف قرارداد که به پرداختکنندگانی فروخته، اجاره داده، منتقل یا واگذار میشود که ذینفعان را فعالانه به استفاده از فهرست ارائهدهندگان طرف قرارداد طبق بند (5) از بخش (b) تشویق نمیکنند، گنجانده شود.
(d)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(d) برای اهداف این بخش، اصطلاحات زیر معانی زیر را دارند:
(1)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(d)(1) «ذینفع» به معنای:
(A)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(d)(1)(A) برای بیمه غرامت کارگران، کارمندی که به دنبال خدمات درمانی برای آسیب ناشی از کار است.
(B)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(d)(1)(B) برای بیمه خودرو، افرادی که تحت بخش پرداختهای پزشکی قرارداد بیمه پوشش داده شدهاند.
(C)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(d)(1)(C) برای خدمات درمانی گروهی یا فردی که از طریق قرارداد طرح خدمات درمانی پوشش داده میشود، از جمله قرارداد طرح خدمات درمانی تخصصی، یا یک بیمهنامه از بیمه از کارافتادگی که مزایای بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را پوشش میدهد، یک مشترک، یک عضو، یک بیمهگذار یا یک بیمهشده.
(2)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(d)(2) «عامل قراردادی» به معنای یک مدیر شخص ثالث یا تراست که تحت قانون بهداشت و ایمنی، قانون بیمه یا قانون کار مجوز ندارد، یک کارفرمای خودبیمهگر، یک سازمان ارائهدهنده ترجیحی، یا یک انجمن پزشکان مستقل، در حالی که، در ازای ملاحظات مالی یا غیرمالی، در حال فروش، اجاره، انتقال، واگذاری یا واگذاری یک ارائهدهنده یا پنل ارائهدهنده برای ارائه خدمات درمانی به ذینفعان است. برای اهداف این بخش، یک عامل قراردادی شامل طرح خدمات درمانی، از جمله طرح خدمات درمانی تخصصی، یک بیمهگر دارای مجوز تحت قانون بیمه برای ارائه بیمه از کارافتادگی که مزایای بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را پوشش میدهد، بیمه خودرو، یا بیمه غرامت کارگران، یا یک کارفرمای خودبیمهگر نمیشود.
(3)Copy CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(d)(3)
(A)Copy CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(d)(3)(A) برای اهداف بخش (b)، «پرداختکننده» به معنای یک طرح خدمات درمانی، از جمله یک طرح خدمات درمانی تخصصی، یک بیمهگر دارای مجوز تحت قانون بیمه برای ارائه بیمه از کارافتادگی که مزایای بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را پوشش میدهد، بیمه خودرو، بیمه غرامت کارگران، یا یک کارفرمای خودبیمهگر است که مسئول پرداخت هزینه خدمات درمانی ارائه شده به ذینفعان است.
(B)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(d)(3)(A)(B) برای اهداف بخش (c)، «پرداختکننده» تنها به معنای آن نهادهایی است که پوشش مزایای بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را ارائه میدهند که تحت قانون بهداشت و ایمنی، قانون بیمه یا قانون کار تنظیم نمیشوند.
(4)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(d)(4) «خلاصه پرداختکننده» به معنای یک خلاصه کتبی است که شامل نام پرداختکننده و نوع طرح است، از جمله، اما نه محدود به، یک طرح سلامت گروهی، یک طرح بیمه خودرو، و یک طرح بیمه غرامت کارگران.
(5)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(d)(5) «ارائهدهنده» به معنای هر یک از موارد زیر است:
(A)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(d)(5)(A) هر شخصی که طبق این بخش مجوز یا گواهینامه دارد.
(B)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(d)(5)(B) هر شخصی که طبق قانون ابتکار کایروپراکتیک یا قانون ابتکار استئوپاتیک مجوز دارد.
(C)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(d)(5)(C) هر شخصی که طبق فصل 2.5 (شروع از بخش 1440) از بخش 2 قانون بهداشت و ایمنی مجوز دارد.
(D)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(d)(5)(D) یک کلینیک، درمانگاه بهداشتی، یا مرکز بهداشتی دارای مجوز طبق بخش 2 (شروع از بخش 1200) از قانون بهداشت و ایمنی.
(E)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(d)(5)(E) هر نهادی که طبق بخش 1206 قانون بهداشت و ایمنی از مجوز معاف است.
(e)CA کسب و کار و حرفهها Code § 511.1(e) این بخش از تاریخ ۱ ژوئیه ۲۰۰۰ لازمالاجرا خواهد شد.
