برنامه مشارکت کالیفرنیا برای مراقبت بلندمدت بدین وسیله تأسیس میشود.
مشارکت کالیفرنیا برای مراقبت بلندمدت
Section § 22000
این قانون برنامه مشارکت کالیفرنیا برای مراقبت بلندمدت را تأسیس میکند.
مشارکت کالیفرنیا برای مراقبت بلندمدت برنامه مراقبت بلندمدت بیمه مراقبت بلندمدت
Section § 22001
هدف این برنامه، مرتبط کردن بیمه مراقبت طولانیمدت خصوصی و طرحهای خدمات درمانی که مراقبت طولانیمدت را پوشش میدهند، با برنامه خدمات حمایتی در منزل و مدیکال است. این برنامه مزایای مشخصی از خدمات حمایتی در منزل و مزایای مشخص مدیکال را به کسانی ارائه میدهد که بیمهنامهها و طرحهای درمانی تأیید شده و گواهیشده را خریداری کرده و تحت مقررات ویژه برنامه واجد شرایط هستند.
بیمه مراقبت طولانیمدت طرحهای خدمات درمانی خدمات حمایتی در منزل
Section § 22002
این قانون از اداره خدمات بهداشتی ایالتی میخواهد که برای کسب مجوزها یا معافیتهای فدرال مورد نیاز برای اجرای اهداف این بخش اقدام کند.
اداره خدمات بهداشتی ایالتی معافیتهای فدرال تأییدیههای فدرال
Section § 22003
این قانون توضیح میدهد که افرادی که در برنامههای خاصی شرکت میکنند، حتی اگر منابع مالی آنها از سطوح معمول واجد شرایط بودن فراتر رود، همچنان میتوانند خدمات حمایتی در منزل و مزایای مدیکال را دریافت کنند. این امر در صورتی امکانپذیر است که آنها قبل از واجد شرایط شدن برای این مزایا، یک بیمهنامه مراقبت طولانیمدت تأیید شده خریداری کرده باشند.
افراد میتوانند این بیمهنامهها یا طرحهای تأیید شده را برای محافظت از منابعی که مایل به حفظ آنها هستند، خریداری کنند، مشروط بر اینکه مبلغ بیمه از حداقل سطح تعیین شده توسط اداره خدمات بهداشتی ایالتی بالاتر باشد.
حمایتی که این قانون ارائه میدهد، فقط برای بیمهنامهها یا طرحهای مراقبت طولانیمدت اعمال میشود که در تاریخ 1 ژوئیه 1993 یا پس از آن تحویل، صادر یا تمدید شده باشند.
(a)CA رفاه و موسسات Code § 22003(a) افرادی که در برنامه شرکت میکنند و منابعی بالاتر از سطوح واجد شرایط بودن برای دریافت کمک پزشکی تحت عنوان XIX قانون تامین اجتماعی (زیرفصل XIX (شروع از بخش 1396) از فصل 7 عنوان 42 کد ایالات متحده) دارند، واجد شرایط دریافت مزایای خدمات حمایتی در منزل مشخص شده توسط اداره خدمات اجتماعی ایالتی، و مزایای مدیکال مشخص شده توسط اداره خدمات بهداشتی ایالتی خواهند بود، که در غیر این صورت واجد شرایط آن بودند، اگر، قبل از واجد شرایط شدن برای مزایا، یک بیمهنامه مراقبت طولانیمدت یا یک قرارداد طرح خدمات بهداشتی درمانی پوششدهنده مراقبت طولانیمدت خریداری کرده باشند که توسط اداره خدمات بهداشتی ایالتی مطابق با این بخش تأیید شده باشد.
(b)CA رفاه و موسسات Code § 22003(b) افراد میتوانند بیمهنامههای مراقبت طولانیمدت یا قراردادهای طرح خدمات بهداشتی درمانی تأیید شده و گواهیشدهای را خریداری کنند که خدمات مراقبت طولانیمدت را پوشش میدهند، به میزانی برابر با منابعی که مایل به محافظت از آنها هستند، مشروط بر اینکه مبلغ بیمه خریداری شده از حداقل سطح تعیین شده توسط اداره خدمات بهداشتی ایالتی مطابق با بخش 22009 فراتر رود.
(c)CA رفاه و موسسات Code § 22003(c) حمایت از منابع ارائه شده توسط این بخش تنها برای بیمهنامههای مراقبت طولانیمدت، و قراردادهای طرح خدمات بهداشتی درمانی که خدمات مراقبت طولانیمدت را پوشش میدهند، مؤثر خواهد بود، زمانی که بیمهنامه یا قرارداد در 1 ژوئیه 1993 و پس از آن تحویل، صادر برای تحویل، یا تمدید شود.
خدمات حمایتی در منزل مزایای مدیکال واجد شرایط بودن منابع
Section § 22004
این بخش از قانون کالیفرنیا توضیح میدهد که اگر شما یک بیمهنامه مراقبت طولانیمدت تأییدشده خریداری کنید، برخی از منابع مالی شما در هنگام واجد شرایط شدن برای دریافت مزایای دولتی خاص، علیه شما محاسبه نخواهند شد. بهطور خاص، دولت این منابع را هنگام تصمیمگیری در مورد اینکه آیا شما واجد شرایط مدیکال هستید، میزان پرداختهای مدیکال شما چقدر خواهد بود، یا اینکه آیا پرداختهای انجامشده به نمایندگی از شما را بازپس خواهد گرفت، در نظر نخواهد گرفت. به همین ترتیب، اداره خدمات اجتماعی نیز این منابع را هنگام تصمیمگیری در مورد واجد شرایط بودن یا میزان پرداختها برای خدمات حمایتی در منزل در نظر نخواهد گرفت. میزان منابعی که نادیده گرفته میشوند، با مزایای پرداختشده توسط بیمه مراقبت طولانیمدت شما مرتبط است.
علیرغم سایر مقررات قانونی، منابع، تا حدی که در بند (c) توضیح داده شده است، فردی که یک بیمهنامه مراقبت طولانیمدت تأییدشده و گواهیشده یا قرارداد طرح خدمات درمانی را خریداری میکند که خدمات مراقبت طولانیمدت را پوشش میدهد، توسط موارد زیر در نظر گرفته نخواهد شد:
(a)CA رفاه و موسسات Code § 22004(a) اداره دولتی خدمات بهداشتی درمانی در تعیین:
(1)CA رفاه و موسسات Code § 22004(a)(1) واجد شرایط بودن برای مدیکال.
(2)CA رفاه و موسسات Code § 22004(a)(2) مبلغ هرگونه پرداخت مدیکال.
(3)CA رفاه و موسسات Code § 22004(a)(3) مبلغ هرگونه بازپسگیری بعدی توسط دولت بابت پرداختهای انجامشده برای خدمات پزشکی.
(b)CA رفاه و موسسات Code § 22004(b) اداره دولتی خدمات اجتماعی در تعیین:
(1)CA رفاه و موسسات Code § 22004(b)(1) واجد شرایط بودن برای خدمات حمایتی در منزل که طبق ماده 7 (شروع از بخش 12300) از فصل 3 بخش 9 ارائه میشود.
(2)CA رفاه و موسسات Code § 22004(b)(2) مبلغ هرگونه پرداخت برای خدمات حمایتی در منزل.
(c)CA رفاه و موسسات Code § 22004(c) منابعی که طبق این بخش نباید در نظر گرفته شوند، برابر با، یا به نسبتی که توسط اداره دولتی خدمات بهداشتی درمانی یا اداره دولتی خدمات اجتماعی تعیین میشود و کمتر از آن است، مبلغ پرداختها یا مزایای بیمه مراقبت طولانیمدت خواهد بود که طبق بخش 22006 انجام شده است.
بیمه مراقبت طولانیمدت واجد شرایط بودن مدیکال پرداخت مدیکال
Section § 22005
این بخش از قانون بیان میکند که اداره خدمات بهداشتی ایالتی در کالیفرنیا تنها میتواند بیمهنامههای مراقبت طولانیمدت یا طرحهای بهداشتی را تأیید کند، به شرطی که آنها با قوانین حفاظت از دارایی مدیکال مطابقت داشته باشند.
بیمه مراقبت طولانیمدت طرح خدمات بهداشتی مدیکال
Section § 22005.1
این قانون استانداردها و الزامات مربوط به تأیید بیمهنامههای مراقبت طولانیمدت در کالیفرنیا را مشخص میکند. اداره خدمات بهداشتی ایالتی فقط بیمهنامههایی را تأیید خواهد کرد که معیارهای خاصی را برآورده میکنند، از جمله ارائه ارزیابیهای فردی، رعایت حداقل استانداردهای مزایا، حفاظت از مزایا در برابر تورم، و رعایت الزامات نظارتی. بیمهنامهها باید گزینههایی برای حفاظت در برابر تورم داشته باشند، با گزینههای هزینه متفاوت بسته به سن دارنده بیمهنامه.
این قانون همچنین به کاهشهای مجاز در سطوح مزایا و شرایطی که تحت آن بیمهنامهها در صورت وقوع این کاهشها همچنان میتوانند تأیید شوند، میپردازد. علاوه بر این، میزان افزایش نرخ حق بیمه را در طول سه سال محدود میکند و بیمهگران را ملزم میسازد تا به دارندگان بیمهنامه گزینههایی برای حفظ تأییدیه در عین کاهش حق بیمه ارائه دهند.
(a)CA رفاه و موسسات Code § 22005.1(a) اداره خدمات بهداشتی ایالتی فقط یک بیمهنامه مراقبت طولانیمدت را گواهی خواهد کرد که به طور اساسی الزامات فصل 2.6 (شروع از بخش 10231) از قسمت 2 از بخش 2 قانون بیمه را برآورده میکند، به استثنای الزامات بخشهای 10232.1، 10232.2، 10232.8، 10232.9، و 10232.92 قانون بیمه، و تمامی موارد مشخص شده در زیربخش (b) را ارائه میدهد. اداره خدمات بهداشتی ایالتی فقط یک قرارداد طرح خدمات بهداشتی را گواهی خواهد کرد که توسط اداره مراقبتهای بهداشتی مدیریتشده طبق فصل 2.2 (شروع از بخش 1340) از بخش 2 قانون بهداشت و ایمنی به عنوان ارائه پوشش اساساً معادل با آنچه در فصل 2.6 (شروع از بخش 10231) از قسمت 2 از بخش 2 قانون بیمه الزامی است، تأیید شده باشد، و تمامی موارد مشخص شده در زیربخش (b) را ارائه میدهد. بیمهنامههای صادر شده توسط سازمانهای مشمول قانون بیمه و تحت نظارت اداره بیمه نیز باید توسط اداره بیمه تأیید شوند.
(b)CA رفاه و موسسات Code § 22005.1(b) فقط بیمهنامهها و قراردادهایی که تمامی موارد زیر را ارائه میدهند، توسط اداره گواهی خواهند شد:
(1)CA رفاه و موسسات Code § 22005.1(b)(1) ارزیابی فردی و مدیریت پرونده توسط یک نهاد هماهنگکننده که توسط اداره تعیین و تأیید شده است.
(2)CA رفاه و موسسات Code § 22005.1(b)(2) سطوح و مدت زمان مزایا که حداقل استانداردهای تعیین شده توسط اداره طبق بخش 22009 را برآورده میکنند.
(3)CA رفاه و موسسات Code § 22005.1(b)(3) حفاظت در برابر از دست دادن مزایا به دلیل تورم. به متقاضی، در زمان خرید، گزینههای زیر ارائه خواهد شد:
(A)CA رفاه و موسسات Code § 22005.1(b)(3)(A) یک گزینه که حداقل، حفاظت در برابر تورم را فراهم میکند که به طور خودکار سطوح مزایا را هر سال 5 درصد نسبت به سال قبل افزایش میدهد، تا سنی که توسط برنامه مشخص شده است.
(B)CA رفاه و موسسات Code § 22005.1(b)(3)(B) حداقل یک گزینه کمهزینهتر که حفاظت در برابر تورم را فراهم میکند که به طور خودکار سطوح مزایا را حداقل 3 درصد هر سال نسبت به سال قبل یا مبلغ ثابتی هر سال معادل 5 درصد از سطوح مزایای اصلی افزایش میدهد.
(4)CA رفاه و موسسات Code § 22005.1(b)(4) یک سوابق دورهای که به بیمهشده صادر میشود و شامل توضیح پرداختهای بیمه یا مزایای پرداخت شده است که برای حفاظت از داراییهای مدیکال تحت این بخش محاسبه میشوند.
(5)CA رفاه و موسسات Code § 22005.1(b)(5) رعایت هرگونه الزامات دیگری که توسط مقررات مصوب اداره خدمات بهداشتی ایالتی یا اداره خدمات اجتماعی ایالتی وضع شده و با اهداف این بخش سازگار است.
(c)Copy CA رفاه و موسسات Code § 22005.1(c)
(1)Copy CA رفاه و موسسات Code § 22005.1(c)(1) اداره خدمات بهداشتی ایالتی همچنین میتواند یک بیمهنامه یا گواهی جدید را تأیید کند، یا تأیید یک بیمهنامه یا گواهی قبلاً صادر شده را حفظ کند، زمانی که دارنده بیمهنامه یا گواهی تصمیم به کاهش سطوح مزایا میگیرد، با مزایای روزانه حداقل یکصد دلار (100$) در روز برای یک مرکز پرستاری، مرکز مراقبت مسکونی، و خدمات مراقبت در منزل و مبتنی بر جامعه، اگر بیمهنامه یا گواهی حداکثر مزایای مادامالعمر کمتر از هفتاد و سه هزار دلار (73,000$) را فراهم کند. یک بیمهنامه یا گواهی که طبق این زیربخش تأیید شده است، باید حفاظت در برابر تورم را فراهم کند که به طور خودکار سطوح مزایا را حداقل 3 درصد هر سال نسبت به سال قبل یا مبلغ ثابتی هر سال معادل 5 درصد از سطوح مزایای اصلی افزایش میدهد، یا، برای دارنده بیمهنامه یا گواهی که تصمیم به کاهش سطوح مزایا میگیرد و 70 سال یا بیشتر سن دارد، 1 درصد هر سال نسبت به سال قبل.
(2)CA رفاه و موسسات Code § 22005.1(c)(2) یک بیمهگر میتواند بیمهنامه یا گواهی با مزایای توصیف شده در بند (1) را فقط در صورتی ارائه دهد که بیمهگر همچنین مزایای بیمهنامهای را به متقاضی ارائه دهد که حداقل حداکثر مزایای مادامالعمر را فراهم کند که در زمان خرید، معادل حداقل 365 برابر 70 درصد نرخ پرداخت خصوصی روزانه برای یک مرکز پرستاری و مزایای روزانه مرکز پرستاری کمتر از 70 درصد نرخ پرداخت خصوصی روزانه برای یک مرکز پرستاری نباشد.
(3)CA رفاه و موسسات Code § 22005.1(c)(3) به استثنای حداکثر مزایای مادامالعمر، مزایای روزانه، و سطوح حفاظت در برابر تورم مجاز توسط بندهای (1) و (2)، بیمهنامهها و گواهیهای مجاز توسط این زیربخش باید با استانداردهای توصیف شده در بند (2) زیربخش (b) مطابقت داشته باشند.
(d)CA رفاه و موسسات Code § 22005.1(d) افزایش جدول نرخ حق بیمه نباید از مجموع تجمعی 40 درصد در هر دوره سه ساله تجاوز کند، و میزان افزایش باید به طور مساوی در هر یک از سه سال توزیع شود. بیمهگر باید در هر یک از سه سال یک اطلاعیه افزایش حق بیمه ارسال کند و گزینههایی را، در صورت موجود بودن برای بیمهگذار، برای کاهش پوشش و کاهش حق بیمه که گواهی مشارکت را حفظ میکند، در آن بگنجاند. اگر اداره بیمه افزایش جدول نرخ حق بیمه را در یا پس از 1 ژانویه 2023 تأیید کند، اطلاعیه افزایش حق بیمه باید گزینههای شرح داده شده در بندهای (1) تا (7)، شامل، را در صورت لزوم، در بر گیرد و افشا کند که بیمهگذار یا دارنده گواهی ممکن است گزینههای اضافی برای کاهش حق بیمه داشته باشد، از جمله گزینههای اضافی برای افزایش دوره انتظار یا کاهش مزایای روزانه، مدت مزایا، و حفاظت در برابر تورم.
بندهای (1) تا (6)، شامل، بیمهگر را ملزم به ایجاد سطوح مزایای جدید یا اصلاح جدول نرخ تأیید شده خود نمیکند. هر یک از گزینههای ذکر شده در بندهای (1) تا (7)، شامل، گواهی مشارکت را حفظ خواهد کرد تا زمانی که بیمهنامه یا گواهی حداقل سطوح مزایای مجاز توسط بند (1) از زیربخش (c) را حفظ کند. صرفنظر از زیربخش (b)، بیمهنامه یا گواهی همچنین گواهی مشارکت را حفظ خواهد کرد اگر بیمهنامه یا گواهی به مزایای عدم ضبط یا مزایای مشروط در صورت انقضا تبدیل شود. حتی اگر بیمهگذار یا دارنده گواهی مشمول افزایش حق بیمه نباشد، انتخاب یکی از گزینههای موجود ذکر شده در بندهای (1) تا (7)، شامل، منجر به از دست دادن گواهی مشارکت نخواهد شد تا زمانی که بیمهنامه یا گواهی حداقل سطوح مزایای مجاز توسط بند (1) از زیربخش (c) را حفظ کند.
(1)CA رفاه و موسسات Code § 22005.1(d)(1) کاهش مزایای روزانه به میزان 50 درصد، با گرد کردن به بالا یا پایین به نزدیکترین سطح مزایای روزانه در جدول نرخ تأیید شده بیمهگر.
(2)CA رفاه و موسسات Code § 22005.1(d)(2) کاهش مزایای روزانه به میزان 25 درصد، با گرد کردن به بالا یا پایین به نزدیکترین سطح مزایای روزانه در جدول نرخ تأیید شده بیمهگر.
(3)CA رفاه و موسسات Code § 22005.1(d)(3) کاهش مدت مزایا به پایینترین مدت در جدول نرخ تأیید شده بیمهگر، اما نه کمتر از 12 ماه.
(4)CA رفاه و موسسات Code § 22005.1(d)(4) کاهش مدت مزایا به مدت بعدی بالاتر در جدول نرخ تأیید شده بیمهگر، نسبت به مدت فعلی، اما نه کمتر از 12 ماه.
(5)CA رفاه و موسسات Code § 22005.1(d)(5) افزایش دوره انتظار به 90 روز برای بیمهنامه یا گواهی با دوره انتظار کمتر از 90 روز، اگر جدول نرخ تأیید شده بیمهگر شامل دوره انتظار 90 روزه باشد.
(6)CA رفاه و موسسات Code § 22005.1(d)(6) تبدیل بیمهنامه یا گواهی به بیمهنامه یا گواهی با حداقل پوشش همانطور که در بند (1) از زیربخش (c) توضیح داده شده است، اگر بیمهگر چنین بیمهنامهای را برای فروش در کالیفرنیا ارائه دهد.
(7)CA رفاه و موسسات Code § 22005.1(d)(7) کاهش حفاظت در برابر تورم به گزینهای با هزینه کمتر که به طور خودکار سطوح مزایا را یا 3 درصد هر سال نسبت به سال قبل یا مبلغ ثابتی هر سال برابر با 5 درصد از سطوح مزایای اصلی افزایش میدهد. اگر بیمهگذار یا دارنده گواهی 70 سال یا بیشتر سن داشته باشد و افزایش 50 درصدی یا بیشتر در حق بیمه در طول عمر بیمهنامه یا گواهی را تجربه کند، بیمهگر باید همچنین حفاظت در برابر تورم را ارائه دهد که به طور خودکار سطوح مزایا را 1 درصد هر سال نسبت به سال قبل افزایش میدهد. پیشنهادی که طبق این بند برای کاهش حفاظت در برابر تورم ارائه میشود، باید به بیمهگذار یا دارنده گواهی، صرفنظر از تاریخ صدور، سن صدور، یا سن فعلی، اجازه دهد تا مبالغ مزایای روزانه، هفتگی، ماهانه و مادامالعمر انباشته شده را که در زمان کاهش معتبر بودهاند، حفظ کند.
بیمه مراقبت طولانیمدت الزامات تأیید حفاظت در برابر تورم
Section § 22005.2
سازمانهایی که بیمهنامههای خاصی را ارائه میدهند و توسط اداره خدمات بهداشتی کالیفرنیا تأیید شدهاند، باید هر سال به صندوقی کمک مالی کنند. این صندوق برای تلاشهای آموزشی و بازاریابی است که هدف آن دستیابی به مخاطبان برنامه مشارکت کالیفرنیا برای مراقبتهای بلندمدت است. کمک هر سازمان باید حداقل 20,000 دلار در سال باشد. این الزام از 1 ژانویه 2019 آغاز شد.
(a)CA رفاه و موسسات Code § 22005.2(a) هر سازمانی که بیمهنامههای تأیید شده توسط اداره خدمات بهداشتی ایالتی را تحت این بخش صادر میکند، باید هر سال به صندوقی کمک کند که برای هزینههای مشترک آموزشی و بازاریابی جهت دستیابی به جمعیت هدف تعیین شده توسط برنامه مشارکت کالیفرنیا برای مراقبتهای بلندمدت استفاده شود. مبلغ کمک سالانه الزامی هر صادرکننده شرکتکننده توسط اداره تعیین خواهد شد و نباید کمتر از بیست هزار دلار (20,000$) باشد.
(b)CA رفاه و موسسات Code § 22005.2(b) این بخش در تاریخ 1 ژانویه 2019 لازمالاجرا میشود.
بیمهنامهها اداره خدمات بهداشتی ایالتی صندوق آموزشی
Section § 22005.3
این قانون بیمهگران یا تولیدکنندگان را ملزم میکند که هنگام درخواست بیمهنامه، اطلاعات خاصی را به متقاضیان ارائه دهند. آنها باید نموداری ارائه دهند که نشان دهد نرخ حق بیمه و مزایای بیمهنامه چگونه با گزینههای حمایت در برابر تورم تغییر میکند. همچنین باید تفاوتها در مزایای بین گزینههای خاص بیمهنامه را نشان دهند و جایگزینهای کمهزینهتر را توضیح دهند، با ذکر مزایا و معایب هر یک، از جمله مقایسه خدمات تحت پوشش با هزینههای مراقبت پیشبینی شده. علاوه بر این، اداره خدمات بهداشتی ایالتی مسئول تهیه این مواد و اطمینان از گنجاندن آنها در آموزش تولیدکنندگان است.
(a)CA رفاه و موسسات Code § 22005.3(a) بیمهگر یا تولیدکننده باید در زمان درخواست، تمام موارد زیر را به متقاضی ارائه دهد:
(1)CA رفاه و موسسات Code § 22005.3(a)(1) نموداری که تفاوت در نرخ حق بیمه و مزایای بیمهنامه قابل پرداخت را مطابق با مقررات حمایت در برابر تورم شرح داده شده در بخش 22005.1 نشان میدهد.
(2)CA رفاه و موسسات Code § 22005.3(a)(2) تصویری از تفاوتها در مزایا بین بیمهنامههای شرح داده شده در بندهای (1) و (2) از زیربخش (c) بخش 22005.1.
(3)CA رفاه و موسسات Code § 22005.3(a)(3) توضیحی از گزینههای کمهزینهتر موجود و مزایا و معایب هر گزینه، از جمله تفاوتها بین حداقل مزایای کمتر و بیشتر، گزینههای حمایت در برابر تورم کمتر و بیشتر، انواع خدمات تحت پوشش، و چگونگی مقایسه این گزینهها با هزینههای پیشبینی شده مراقبت در منزل، مبتنی بر جامعه، و سازمانی.
(b)CA رفاه و موسسات Code § 22005.3(b) اداره خدمات بهداشتی ایالتی باید مواد شرح داده شده در زیربخش (a) را به نمایندگی از صادرکنندگان، همانطور که در بخش 22005.2 ارائه شده است، تهیه کند و باید الزامی کند که این مواد در برنامه درسی آموزش تولیدکنندگان گنجانده شود.
درخواست بیمه نرخ حق بیمه مزایای بیمهنامه
Section § 22006
این بخش توضیح میدهد که هنگام بررسی اینکه آیا کسی واجد شرایط مدیکال یا خدمات حمایتی در منزل است، برخی از پرداختهای بیمه به عنوان بخشی از منابع مالی فرد محسوب نمیشوند. به طور خاص، اگر شما یک بیمهنامه مراقبت طولانیمدت تأیید شده داشته باشید، پرداختها یا مزایای حاصل از آن میتواند مستثنی شود. این استثنا شامل پرداختها برای خدماتی مانند مراقبت حمایتی در منزل که توسط مقررات مشخص شده است، خدمات ارائه شده در محیطهای اجتماعی، و خدماتی که پس از احراز معیارهای ناتوانی برای مراقبت طولانیمدت دریافت میشود، میگردد. این امر به افراد کمک میکند تا بدون اینکه پرداختهای بیمه آنها بر واجد شرایط بودنشان تأثیر منفی بگذارد، به مراقبتهای ضروری دسترسی داشته باشند.
اداره خدمات مراقبتهای بهداشتی ایالتی، در تعیین واجد شرایط بودن برای مدیکال، و اداره خدمات اجتماعی ایالتی، در تعیین واجد شرایط بودن برای خدمات حمایتی در منزل، منابعی را تا سقف یا معادل مبلغ پرداختها یا مزایای بیمه پرداخت شده توسط بیمهنامههای مراقبت طولانیمدت تأیید شده و گواهیشده یا قراردادهای طرح خدمات مراقبت بهداشتی که خدمات مراقبت طولانیمدت را پوشش میدهند، مستثنی خواهند کرد، به شرطی که مزایای پرداخت شده برای تمام موارد زیر باشد:
(a)CA رفاه و موسسات Code § 22006(a) مزایای خدمات حمایتی در منزل که در مقررات مصوب توسط اداره خدمات اجتماعی ایالتی مطابق با بخش 22009 مشخص شده است، یا خدماتی که مدیکال تأیید میکند یا مزایایی که مدیکال ارائه میدهد، همانطور که در مقررات مصوب توسط اداره خدمات مراقبتهای بهداشتی ایالتی مطابق با بخش 22009 مشخص شده است.
(b)CA رفاه و موسسات Code § 22006(b) خدماتی که به افراد بیمهشده در خانه یا در یک محیط اجتماعی به عنوان بخشی از یک برنامه ارزیابی فردی و مدیریت پرونده ارائه میشود که توسط نهادهای هماهنگکننده تعیین شده و تأیید شده توسط اداره خدمات مراقبتهای بهداشتی ایالتی ارائه میگردد.
(c)CA رفاه و موسسات Code § 22006(c) خدماتی که فرد بیمهشده پس از احراز معیارهای ناتوانی برای واجد شرایط بودن مزایای مراقبت طولانیمدت که توسط اداره خدمات مراقبتهای بهداشتی ایالتی تعیین شده است، دریافت میکند.
واجد شرایط بودن مدیکال خدمات حمایتی در منزل بیمه مراقبت طولانیمدت
Section § 22007
این قانون ایجاب میکند که کل هزینهای که ایالت برای خدمات مراقبت طولانیمدت برای افراد در این برنامه خاص صرف میکند، نباید بیشتر از آن چیزی باشد که ایالت برای این خدمات تحت نسخه قبلی مدیکال هزینه میکرد.
این برنامه باید به گونهای طراحی شود که هزینههای کلی تخمینی ایالتی برای خدمات مراقبت طولانیمدت برای افرادی که در برنامه شرکت میکنند، از هزینههای کلی که برای این خدمات تحت برنامه مدیکال لازمالاجرا قبل از اجرای این برنامه انجام میشد، تجاوز نکند.
خدمات مراقبت طولانیمدت هزینههای ایالتی هزینههای کلی
Section § 22008
این قانون به افراد اجازه میدهد تا از برنامه مشاوره و حمایت بیمه سلامت در اداره سالمندی کالیفرنیا مشاوره و راهنمایی دریافت کنند. این خدمت برای کسانی که علاقهمند به خرید بیمه مراقبت طولانیمدت یا طرحهای خدمات درمانی هستند که خدمات مراقبت طولانیمدت را پوشش میدهند، در دسترس است.
بیمه مراقبت طولانیمدت، اداره سالمندی کالیفرنیا، مشاوره بیمه سلامت، برنامه حمایت، خدمات مراقبت طولانیمدت، قراردادهای طرح خدمات درمانی، مشاوره بیمه، مشاوره برای سالمندان، خدمات سالمندی، راهنمایی خرید بیمه
Section § 22008.5
این قانون بیان میکند که اگر در یک برنامه خاص ثبتنام کردهاید و از خدمات حمایتی در منزل یا مزایای مدیکال برخوردار هستید، این مزایا را تا زمانی که بیمهگذار بیمه یا طرح درمانی خود را فعال نگه دارد، حفظ خواهید کرد. این مزایا حتی پس از فوت بیمهگذار نیز ادامه مییابند، مشروط بر اینکه بیمه یا طرح فعال بماند یا شما شرایط دیگر تعیین شده در مقررات را احراز کنید.
خدمات حمایتی در منزل مزایای مدیکال حفظ بیمهنامه
Section § 22009
این قانون کالیفرنیا حکم میکند که اداره خدمات بهداشتی ایالتی قوانینی را برای یک برنامه مراقبت طولانیمدت ایجاد کند. این قوانین شامل این موارد خواهد بود که چه کسانی بر اساس سن و نوع مراقبت مورد نیاز میتوانند به برنامه بپیوندند. این قوانین جزئیات بیمه یا پوشش مورد نیاز را مشخص میکنند، از جمله خدمات خاصی که باید پوشش داده شوند، مانند مراقبت در منزل و خدمات اجتماعی. همچنین باید قوانینی برای تعیین اینکه چه کسانی مراقبت را ارائه میدهند و پروندههای افراد را در منزل یا در محیطهای اجتماعی مدیریت میکنند، وجود داشته باشد.
هم اداره بهداشت و هم اداره خدمات اجتماعی باید استانداردهای واجد شرایط بودن برای مزایای مربوط به ناتوانی، خدمات در منزل و مدیکال (Medi-Cal) را تعیین کنند. آنها همچنین قوانینی را برای ادامه مزایا و حفاظت از منابع شرکتکنندگان وضع خواهند کرد. علاوه بر این، هرگونه اقدام نظارتی که برای اجرای این سیاستها انجام شود، اضطراری تلقی میشود و برخی از فرآیندهای بررسی را برای شروع سریع دور میزند، اما باید با مراحل رویهای بعدی مطابقت داشته باشد.
(a)CA رفاه و موسسات Code § 22009(a) اداره خدمات بهداشتی ایالتی باید مقرراتی را برای اجرای این بخش تصویب کند، از جمله، اما نه محدود به، مقرراتی که موارد زیر را تعیین میکنند:
(1)CA رفاه و موسسات Code § 22009(a)(1) جمعیت و گروههای سنی واجد شرایط برای شرکت در برنامه.
(2)CA رفاه و موسسات Code § 22009(a)(2) حداقل سطح بیمه مراقبت طولانیمدت یا پوشش مراقبت طولانیمدت گنجانده شده در قراردادهای طرح خدمات بهداشتی که باید برای برآورده کردن الزامات بند (ب) از بخش 22003 خریداری شود.
(3)Copy CA رفاه و موسسات Code § 22009(a)(3)
(A)Copy CA رفاه و موسسات Code § 22009(a)(3)(A) میزان و انواع خدماتی که یک بیمهنامه مراقبت طولانیمدت یا قرارداد طرح خدمات بهداشتی شامل خدمات مراقبت طولانیمدت باید پوشش دهد تا الزامات این بخش را برآورده کند. انواع بیمهنامهها یا طرحها باید شامل پوشش فقط برای مراکز پرستاری و اقامتی، مراقبت در منزل، خدمات مبتنی بر جامعه، و پوشش فقط برای مراکز اقامتی، و پوشش جامع باشد.
(B)CA رفاه و موسسات Code § 22009(a)(3)(A)(B) بیمهنامههایی که فقط مزایای مراقبت در منزل را ارائه میدهند، باید شامل پوشش برای دستگاههای الکترونیکی یا سایر دستگاههایی باشند که برای کمک به نظارت بر سلامت و ایمنی بیمهشده در نظر گرفته شدهاند.
(4)CA رفاه و موسسات Code § 22009(a)(4) کدام نهادهای هماهنگکننده برای ارائه خدمات ارزیابی فردی و مدیریت پرونده به افراد در منزل یا در محیط جامعه، طبق الزامات بند (ب) از بخش 22006، تعیین و تأیید شدهاند.
(b)CA رفاه و موسسات Code § 22009(b) اداره خدمات بهداشتی ایالتی همچنین باید مقرراتی را برای اجرای این بخش تصویب کند، از جمله، اما نه محدود به، مقرراتی که موارد زیر را تعیین میکنند:
(1)CA رفاه و موسسات Code § 22009(b)(1) معیارهای ناتوانی برای واجد شرایط بودن مزایای مراقبت طولانیمدت طبق الزامات بند (ج) از بخش 22006.
(2)CA رفاه و موسسات Code § 22009(b)(2) الزامات خاص واجد شرایط بودن برای دریافت مزایای مدیکال (Medi-Cal) که توسط برنامه ارائه میشود، و آن مزایای مدیکال که شرکتکنندگان در برنامه واجد شرایط آن خواهند بود.
(c)CA رفاه و موسسات Code § 22009(c) اداره خدمات اجتماعی ایالتی نیز باید مقرراتی را برای اجرای این بخش تصویب کند، از جمله، اما نه محدود به، مقرراتی که موارد زیر را تعیین میکنند:
(1)CA رفاه و موسسات Code § 22009(c)(1) الزامات خاص واجد شرایط بودن برای مزایای خدمات حمایتی در منزل.
(2)CA رفاه و موسسات Code § 22009(c)(2) آن مزایای خدمات حمایتی در منزل که شرکتکنندگان در برنامه واجد شرایط آن خواهند بود.
(d)CA رفاه و موسسات Code § 22009(d) اداره خدمات بهداشتی ایالتی و اداره خدمات اجتماعی ایالتی همچنین باید به طور مشترک مقرراتی را تصویب کنند که موارد زیر را فراهم میکند:
(1)CA رفاه و موسسات Code § 22009(d)(1) ادامه مزایا طبق بخش 22008.5.
(2)CA رفاه و موسسات Code § 22009(d)(2) حمایت از منابع شرکتکننده طبق بخش 22004، و نسبت منابع به پرداختهای مزایای مراقبت طولانیمدت همانطور که در بند (ج) از بخش 22004 توضیح داده شده است.
(e)Copy CA رفاه و موسسات Code § 22009(e)
(1)Copy CA رفاه و موسسات Code § 22009(e)(1) ادارات باید مقررات اضطراری را طبق فصل 3.5 (شروع از بخش 11340) از قسمت 1 از بخش 3 از عنوان 2 قانون دولتی برای اجرای این بخش تصویب کنند. تصویب مقررات طبق این بخش به منظور اجرای این بخش، اضطراری و ضروری برای حفظ فوری صلح عمومی، سلامت یا ایمنی تلقی خواهد شد.
(2)CA رفاه و موسسات Code § 22009(e)(2) صرفنظر از فصل 3.5 (شروع از بخش 11340) از قسمت 1 از بخش 3 از عنوان 2 قانون دولتی، مقررات اضطراری تصویب شده طبق این بخش مشمول بررسی و تأیید دفتر حقوق اداری نخواهد بود. این مقررات بلافاصله پس از ثبت نزد وزیر امور خارجه لازمالاجرا میشوند. این مقررات بیش از 120 روز معتبر نخواهند بود مگر اینکه نهاد تصویبکننده با تمام مفاد فصل 3.5 (شروع از بخش 11340) طبق الزامات بند (ج) از بخش 11346.1 قانون دولتی مطابقت داشته باشد.
برنامه مراقبت طولانیمدت الزامات بیمه استانداردهای واجد شرایط بودن
Section § 22010
این قانون به اداره خدمات بهداشتی ایالتی اجازه میدهد تا افراد یا سازمانها را، چه از طریق مناقصه رقابتی و چه به صورت مستقیم، برای کمک به اجرای یک پروژه مراقبت طولانیمدت استخدام کند. آنها همچنین میتوانند با بیمهگران مراقبت طولانیمدت یا طرحهای خدمات بهداشتی مستقیماً قرارداد ببندند تا اطمینان حاصل شود که افراد بیشتری پوشش مراقبت لازم را دریافت میکنند.
علاوه بر این، برای صرفهجویی در هزینهها، این قراردادها میتوانند به سرعت پردازش شوند و از برخی رویههای معمول مناقصه قراردادهای عمومی معاف هستند.
(a)CA رفاه و موسسات Code § 22010(a) در اجرای این بخش، اداره خدمات بهداشتی ایالتی میتواند بر اساس مناقصه یا بدون مناقصه، با هر فرد، سازمان یا نهاد واجد شرایط برای خدمات مورد نیاز جهت اجرای پروژه قرارداد منعقد کند، و میتواند بر اساس بدون مناقصه، با بیمهگران مراقبتهای طولانیمدت، طرحهای خدمات بهداشتی، یا هر دو، برای ارائه پوشش خدمات مراقبتهای طولانیمدت که الزامات گواهینامه مندرج در بخش 22005.1 و سایر الزامات این بخش را برآورده کند، قرارداد مذاکره کند.
(b)CA رفاه و موسسات Code § 22010(b) به منظور دستیابی به حداکثر صرفهجویی در هزینهها، مجلس قانونگذاری اعلام میکند که یک فرآیند تسریعشده برای صدور قراردادها مطابق با این بخش ضروری است. بنابراین، قراردادهای منعقد شده بر اساس بدون مناقصه مطابق با این بخش از الزامات فصل 1 (شروع از بخش 10100) و فصل 2 (شروع از بخش 10290) از قسمت 2 از بخش 2 قانون قراردادهای عمومی معاف خواهند بود.
اداره خدمات بهداشتی ایالتی خدمات مراقبت طولانیمدت قرارداد برای خدمات
