Section § 12693.01

Explanation
این بخش بیان می‌کند که تعاریف خاص توضیح داده شده در این فصل برای تفسیر این بخش از قانون به کار خواهند رفت، مگر اینکه زمینه خاصی درک متفاوتی را ایجاب کند.

Section § 12693.02

Explanation

این قانون تعریف می‌کند که چه کسی می‌تواند به عنوان «متقاضی» برای برنامه پوشش درمانی کودکان در نظر گرفته شود. به طور کلی، متقاضی را شخصی بالای ۱۸ سال، مانند والد یا قیم، که از طرف یک کودک درخواست می‌دهد، توصیف می‌کند. همچنین این تعریف را گسترش می‌دهد تا شامل برخی صغار شود، مانند کسانی که مستقل شده‌اند، به طور مستقل زندگی می‌کنند، یا برای پوشش درمانی خودشان یا فرزندشان درخواست می‌دهند.

(a)CA بیمه Code § 12693.02(a) «متقاضی» به معنای شخصی بالای ۱۸ سال سن است که والد طبیعی یا فرزندخوانده؛ قیم قانونی؛ یا خویشاوند مراقب، والد سرپرست، یا ناپدری/نامادری است که کودک با او زندگی می‌کند و از طرف یک کودک برای پوشش تحت برنامه درخواست می‌دهد.
(b)CA بیمه Code § 12693.02(b) «متقاضی» همچنین به معنای هر یک از موارد زیر است:
(1)CA بیمه Code § 12693.02(b)(1) شخصی ۱۸ ساله که از طرف خودش برای پوشش تحت برنامه درخواست می‌دهد.
(2)CA بیمه Code § 12693.02(b)(2) شخصی که زیر ۱۸ سال سن دارد و یک صغیر مستقل شده است که از طرف خودش برای پوشش تحت برنامه درخواست می‌دهد.
(3)CA بیمه Code § 12693.02(b)(3) صغیری که در خانه والد طبیعی یا فرزندخوانده، قیم قانونی، یا خویشاوند مراقب، والد سرپرست یا ناپدری/نامادری زندگی نمی‌کند و از طرف خودش برای پوشش تحت برنامه درخواست می‌دهد.
(4)CA بیمه Code § 12693.02(b)(4) صغیری که از طرف فرزند خودش برای پوشش تحت برنامه درخواست می‌دهد.

Section § 12693.03

Explanation
این بخش توضیح می‌دهد که منظور از «هیئت» همان هیئت بیمه پزشکی ریسک مدیریت شده است.

Section § 12693.04

Explanation

این بخش «کودک» را به عنوان فردی زیر 19 سال تعریف می‌کند که واجد شرایط یک برنامه خاص است که جزئیات آن در فصل 9، شروع از بخش 12693.70، آمده است.

«کودک» به معنای شخصی است که زیر 19 سال سن دارد و مطابق با فصل 9 (شروع از بخش 12693.70) واجد شرایط برنامه می‌باشد.

Section § 12693.05

Explanation

این بخش «سیستم بهداشتی سازمان‌یافته شهرستان» را به عنوان یک سازمان مراقبت‌های بهداشتی تعریف می‌کند که با اداره خدمات بهداشتی ایالتی قرارداد می‌بندد. هدف آن ارائه خدمات کامل مراقبت‌های بهداشتی به تمامی افراد واجد شرایطی است که در شهرستان ساکن هستند و مزایای مدیکال دریافت می‌کنند. چنین سازمانی باید مستقیماً توسط یک نهاد عمومی اداره شود که توسط دولت شهرستان بر اساس بخش‌های خاصی از قانون رفاه و مؤسسات یا قانون بهداشت و ایمنی تأسیس شده است.

«سیستم بهداشتی سازمان‌یافته شهرستان» به معنای یک سازمان مراقبت‌های بهداشتی است که با اداره خدمات بهداشتی ایالتی قرارداد می‌بندد تا مراقبت‌های بهداشتی جامع را به تمامی ذینفعان واجد شرایط مدیکال ساکن در شهرستان ارائه دهد، و مستقیماً توسط یک نهاد عمومی اداره می‌شود که توسط یک دولت شهرستانی مطابق با بخش (14087.51) یا (14087.54) از قانون رفاه و مؤسسات، یا فصل (3) (شروع از بخش (101675)) از قسمت (4) از بخش (101) قانون بهداشت و ایمنی تأسیس شده است.

Section § 12693.06

Explanation

«سهم خانواده» مبلغی است که یک فرد برای خود یا فرزندان واجد شرایطش پرداخت می‌کند تا در یک برنامه خاص عضو شده و شرکت کند. این مبلغ شامل فرانشیز برای خدمات بیمه‌شده نمی‌شود. علاوه بر این، شخص دیگری به نام حامی سهم خانواده می‌تواند این مبلغ را تحت شرایط خاصی پرداخت کند.

«سهم خانواده» به معنای هزینه‌ای است که متقاضی برای قادر ساختن خود یا فرزند واجد شرایط یا فرزندان واجد شرایط به ثبت‌نام و شرکت در برنامه متحمل می‌شود. سهم خانواده شامل فرانشیز برای خدمات بیمه‌شده نمی‌شود. سهم خانواده ممکن است توسط یک حامی سهم خانواده مطابق با بخش (Section) 12693.17 پرداخت شود.

Section § 12693.07

Explanation
این بخش توضیح می‌دهد که منظور از «صندوق»، همان صندوق خانواده‌های سالم است.

Section § 12693.08

Explanation

این قانون «ابتکار محلی» را به عنوان یک طرح سلامت پیش‌پرداخت شده تعریف می‌کند که توسط دولت‌های شهرستان راه‌اندازی یا به رسمیت شناخته شده، یا توسط بازیگران اصلی در یک منطقه مشخص تشکیل شده است تا مراقبت‌های پزشکی کامل را به کسانی که واجد شرایط مدیکال، برنامه مدیکید کالیفرنیا، هستند، ارائه دهد. این قانون به طور خاص به چندین بخش از قانون رفاه و مؤسسات اشاره می‌کند که این ابتکارات محلی را تأسیس می‌کنند.

«ابتکار محلی» به معنای یک طرح سلامت پیش‌پرداخت شده است که توسط یک دولت شهرستان یا دولت‌های شهرستان سازماندهی یا تعیین شده، یا توسط ذینفعان یک منطقه تعیین شده توسط اداره، برای ارائه مراقبت‌های بهداشتی جامع به ذینفعان واجد شرایط مدیکال سازماندهی شده است. نهادهای تأسیس شده مطابق با بخش‌های زیر از قانون رفاه و مؤسسات، ابتکارات محلی هستند: بخش‌های 14018.7، 14087.31، 14087.35، 14087.36، 14087.38، و 14087.96.

Section § 12693.09

Explanation

«طرح دندانپزشکی مشارکت‌کننده» یک طرح خدمات دندانپزشکی است که به طور قانونی خدمات ارائه می‌دهد و هزینه‌ها را مانند بیمه یا طرح‌های عضویت در ازای پرداخت‌ها پوشش می‌دهد. این طرح‌ها باید با یک هیئت مدیره همکاری کنند تا پوشش دندانپزشکی را به مشترکین ارائه دهند.

دو نوع اصلی از طرح‌های دندانپزشکی مشارکت‌کننده وجود دارد: (الف) بیمه‌گران دندانپزشکی که دارای گواهی معتبر از کمیسر هستند، یا (ب) طرح‌های خدمات درمانی تخصصی که توسط بخش خاصی از قانون بهداشت و ایمنی تعریف شده‌اند.

«طرح دندانپزشکی مشارکت‌کننده» به معنای هر یک از طرح‌های زیر است که به طور قانونی در ارائه، ترتیب دادن، پرداخت یا بازپرداخت هزینه خدمات دندانپزشکی شخصی تحت بیمه‌نامه‌ها یا قراردادها، یا قراردادهای عضویت، در ازای حق بیمه یا سایر هزینه‌های دوره‌ای قابل پرداخت به آن، مشغول است و با هیئت مدیره قرارداد می‌بندد تا پوشش را به مشترکین برنامه ارائه دهد:
(a)CA بیمه Code § 12693.09(a) یک بیمه‌گر دندانپزشکی که دارای گواهی معتبر و جاری از کمیسر است.
(b)CA بیمه Code § 12693.09(b) یک طرح خدمات درمانی تخصصی همانطور که در بند (o) از بخش 1345 قانون بهداشت و ایمنی تعریف شده است.

Section § 12693.10

Explanation

«طرح بهداشتی درمانی مشارکت‌کننده» به هر طرحی گفته می‌شود که خدمات درمانی را ارائه یا ترتیب می‌دهد و با هیئت مدیره توافق کرده است تا پوشش را به مشترکین یک برنامه خاص ارائه دهد. این طرح‌ها می‌توانند شامل بیمه‌گران خصوصی سلامت با تأیید ایالتی، طرح‌های خدمات مراقبت بهداشتی، سیستم‌های بهداشتی سازمان‌یافته شهرستانی، یا طرح‌های محلی باشند.

«طرح بهداشتی درمانی مشارکت‌کننده» به معنای هر یک از طرح‌های زیر است که به طور قانونی مشغول به ارائه، ترتیب دادن، پرداخت هزینه، یا بازپرداخت هزینه خدمات مراقبت بهداشتی شخصی تحت بیمه‌نامه‌ها یا قراردادها، ترتیبات خدمات پزشکی و بیمارستانی، یا قراردادهای عضویت، در ازای حق بیمه یا سایر هزینه‌های دوره‌ای قابل پرداخت به آن، می‌باشد و با هیئت مدیره برای ارائه پوشش به مشترکین برنامه قرارداد می‌بندد:
(a)CA بیمه Code § 12693.10(a) یک بیمه‌گر خصوصی سلامت که دارای گواهی معتبر و جاری صلاحیت از کمیسر است.
(b)CA بیمه Code § 12693.10(b) یک طرح خدمات مراقبت بهداشتی همانطور که در بند (f) از بخش 1345 قانون بهداشت و ایمنی تعریف شده است.
(c)CA بیمه Code § 12693.10(c) یک سیستم بهداشتی سازمان‌یافته شهرستانی.
(d)CA بیمه Code § 12693.10(d) یک طرح محلی.

Section § 12693.11

Explanation

«طرح مراقبت بینایی مشارکت‌کننده» اساساً نوعی بیمه بینایی است که خدمات بینایی شخصی را پوشش می‌دهد. دو نوع اصلی وجود دارد که واجد شرایط هستند: یکی شرکت بیمه بینایی است که گواهی معتبر از کمیسر بیمه دارد، و دیگری یک طرح خدمات درمانی تخصصی است که در بخش دیگری از قانون بهداشت و ایمنی تعریف شده است. برای مشارکت، این طرح‌ها باید با یک هیئت مدیره همکاری کنند تا پوشش را به افرادی که مشترک برنامه هستند، ارائه دهند.

«طرح مراقبت بینایی مشارکت‌کننده» به معنای هر یک از طرح‌های زیر است که به طور قانونی در ارائه، ترتیب دادن، پرداخت هزینه، یا بازپرداخت هزینه خدمات بینایی شخصی تحت بیمه‌نامه‌ها یا قراردادها، یا قراردادهای عضویت، در ازای حق بیمه یا سایر هزینه‌های دوره‌ای قابل پرداخت به آن، مشغول است و با هیئت مدیره قرارداد می‌بندد تا پوشش را به مشترکین برنامه ارائه دهد:
(a)CA بیمه Code § 12693.11(a) یک شرکت بیمه بینایی دارای گواهی اعتبار معتبر و جاری از کمیسر.
(b)CA بیمه Code § 12693.11(b) یک طرح خدمات درمانی تخصصی همانطور که در بند (o) از بخش 1345 قانون بهداشت و ایمنی تعریف شده است.

Section § 12693.12

Explanation

این بخش از قانون «برنامه» را به عنوان برنامه خانواده‌های سالم تعریف می‌کند. این برنامه شامل دو بخش اصلی است: یک مجموعه خرید که به ارائه پوشش بهداشتی برای کودکان در خانواده‌هایی که پوشش وابسته کارفرمایی مقرون‌به‌صرفه ندارند، کمک می‌کند؛ و یک سیستم اعتبار خرید که با ارائه کمک مالی برای هزینه‌های پوشش فرزندان، به خانواده‌های دارای پوشش کارفرمایی یاری می‌رساند.

«برنامه» به معنای برنامه خانواده‌های سالم است که شامل یک مجموعه خرید برای ارائه پوشش بهداشتی برای کودکان در خانواده‌هایی است که به پوشش وابسته کارفرمایی مقرون‌به‌صرفه دسترسی ندارند و یک سازوکار اعتبار خرید که از طریق آن خانواده‌هایی که به پوشش وابسته کارفرمایی دسترسی دارند، می‌توانند کمک مالی برای هزینه پوشش وابسته برای کودکان دریافت کنند.

Section § 12693.13

Explanation
این بخش از قانون «عضو اعتبار خرید» را به عنوان یک متقاضی بزرگسال یا کودکی تعریف می‌کند که واجد شرایط جزء اعتبار خرید برنامه بوده و در آن شرکت می‌کند.

Section § 12693.14

Explanation
اصطلاح «مشترک» به یک بزرگسال متقاضی یا کودکی اشاره دارد که می‌تواند به بخش تجمیع خرید برنامه مراقبت‌های بهداشتی بپیوندد و جزئی از آن باشد.

Section § 12693.15

Explanation

این قانون توضیح می‌دهد که «پوشش تکمیلی» در یک برنامه بیمه خاص به چه معناست. این به بیمه سلامت اضافی اشاره دارد که می‌تواند از یک بیمه‌گر خصوصی مورد تأیید کمیسر بیمه یا یک طرح خدمات درمانی خریداری شود. هدف این است که اطمینان حاصل شود پوشش تکمیلی، از نظر ارزش، حداقل 95% به خوبی پوشش اصلی ارائه شده به اعضا در استخر خرید برنامه است. همچنین تضمین می‌کند که هزینه‌هایی که اعضا پرداخت می‌کنند، مانند فرانشیز یا سهم پرداخت، باید برای مطابقت با هزینه‌های پرداخت شده توسط اعضا در استخر خرید اصلی تنظیم شود تا عدالت تضمین شود.

«پوشش تکمیلی» به معنای پوششی است که برنامه از (a) یک بیمه‌گر سلامت خصوصی که دارای گواهی صلاحیت معتبر و فعال از کمیسر بیمه است، یا (b) یک طرح خدمات درمانی همانطور که در بند (f) از بخش 1345 قانون بهداشت و ایمنی تعریف شده است، خریداری می‌کند تا پوشش در دسترس اعضای دارای اعتبار خرید را حداقل به 95 درصد معادل اکچوئری با پوشش ارائه شده به مشترکین از طریق جزء استخر خرید برنامه برساند. این پوشش باید هرگونه تعدیل لازم در سطوح سهم هزینه دریافت شده از اعضای دارای اعتبار خرید را فراهم کند تا با سطوح دریافت شده از مشترکین از طریق جزء استخر خرید برنامه معادل باشد. هزینه‌ها و مزایای مشترکین برای اعضای دارای اعتبار خرید باید حداقل 95 درصد معادل اکچوئری با هزینه‌ها و مزایای مشترکین در جزء استخر خرید باشد.

Section § 12693.16

Explanation
این بخش «طرح مراقبت مدیریت‌شده جغرافیایی» را به عنوان شرکتی تعریف می‌کند که تحت یک قرارداد ویژه، تعیین شده توسط قوانین رفاهی خاص کالیفرنیا، با هدف مدیریت خدمات بهداشتی درمانی در یک منطقه خاص فعالیت می‌کند.

Section § 12693.17

Explanation
به زبان ساده، «حامی مشارکت خانواده» فرد یا سازمانی است که هزینه لازم برای درخواست پوشش درمانی یک خانواده را برای یک سال پرداخت می‌کند. اگر این حامی سال اول را پوشش می‌دهد، پرداخت باید هنگام اولین ارسال درخواست انجام شود.

Section § 12693.045

Explanation

«طرح ارائه‌دهنده جامعه» یک طرح بهداشتی است که توسط هیئت مدیره در هر منطقه به دلیل داشتن بیشترین ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی سنتی و شبکه ایمنی در شبکه خود به رسمیت شناخته شده است.

«طرح ارائه‌دهنده جامعه» به معنای آن طرح بهداشتی مشارکت‌کننده در هر منطقه جغرافیایی است که توسط هیئت مدیره به عنوان دارنده بالاترین درصد از ارائه‌دهندگان سنتی و شبکه ایمنی در شبکه ارائه‌دهندگان خود تعیین شده است.

Section § 12693.065

Explanation
«بسته ارزش خانواده» به مجموعه‌ای از طرح‌های بیمه سلامت، دندانپزشکی و بینایی اشاره دارد که به مشترکین ارائه می‌شود و پایین‌ترین قیمت‌ها را در یک منطقه جغرافیایی خاص فراهم می‌کند. هیئت مدیره همچنین می‌تواند بسته‌هایی را که کمی بالاتر از پایین‌ترین قیمت هستند، چه با یک درصد ثابت یا یک مبلغ دلاری، به عنوان بخشی از این گزینه بسته ارزشی در نظر بگیرد.

Section § 12693.105

Explanation
این قانون بیان می‌کند که یک طرح خدمات درمانی باید به گونه‌ای طراحی شود که به عنوان یک طرح مراقبت مدیریت‌شده جغرافیایی عمل کند. اساساً، این طرح باید برای مدیریت ارائه خدمات درمانی در یک منطقه جغرافیایی خاص سازماندهی شود.