این بخش اصطلاحات کلیدی مربوط به بیمه سلامت گروهی را توضیح می‌دهد. «بیمه‌نامه گروهی» به پوشش سلامتی اشاره دارد که توسط بیمه‌گران یا شرکت‌های خدمات بیمارستانی به کارکنان یا اعضا ارائه می‌شود. «پوشش تبدیلی» بیمه سلامتی برای افرادی است که از بیمه‌نامه‌های گروهی به بیمه‌نامه‌های فردی تغییر می‌کنند. «بیمه‌نامه تبدیل‌شده» افراد را تحت چنین پوشش تبدیلی قرار می‌دهد. «بیمه‌گر» هر نهادی است که این پوشش را ارائه می‌دهد.

«بیمه» در این زمینه به پوشش‌های سلامت خاصی اشاره دارد که شامل طرح‌های خاصی مانند بیمه سلامت کوتاه‌مدت، مکمل‌های مدیکر، بیمه فقط بینایی، دندانپزشکی و فقط حوادث نمی‌شود. «دارنده بیمه‌نامه» نهادی است که پوشش سلامت گروهی را ارائه می‌دهد. «حق بیمه» مبلغ پرداختی برای چنین بیمه‌نامه‌هایی است. «مدیکر» برنامه سلامت فدرال است. «طرح کارفرمایی معاف از ERISA» به طرح‌های خاصی اشاره دارد که تحت مقررات فدرال خاصی نیستند، و «طرح دولتی خودبیمه‌شده» طرحی است که توسط نهادهای عمومی برای کارکنانشان راه‌اندازی شده است.

این قانون کالیفرنیا ایجاب می‌کرد که بیمه‌نامه‌های گروهی صادر یا تمدید شده پس از ۱ ژانویه ۱۹۸۳، به کارمندان یا اعضایی که پوشش بیمه‌شان به پایان می‌رسد، اجازه دهند بیمه گروهی خود را به بیمه‌نامه‌های انفرادی تبدیل کنند، بدون نیاز به اثبات قابلیت بیمه‌شدنشان. این قانون شامل بیمه‌نامه‌هایی که فقط بیماری‌های خاص یا صدمات تصادفی را پوشش می‌دهند، نمی‌شود. در ابتدا، این الزام قرار بود در ۱ ژانویه ۲۰۱۴ غیرفعال شود. با این حال، اگر الزام فدرال برای بیمه سلامت انفرادی تغییر یا لغو شود، این قانون می‌تواند دوباره به اجرا درآید. الزام فدرال بخشی از قانون مراقبت مقرون به صرفه است که ممکن است بر اجرای این قانون تأثیر بگذارد.

این قانون ایجاب می‌کند که پوشش تبدیل به کارمند یا عضوی که بیمه‌نامه گروهی‌اش به پایان می‌رسد، ارائه شود، مگر در شرایط خاص. این استثناها شامل مواردی است که بیمه‌نامه گروهی ظرف ۶۰ روز با پوشش مشابه دیگری جایگزین شود، یا اگر کارمند یا عضو سهم حق بیمه خود را به موقع پرداخت نکرده باشد، یا اگر آنها در طول سه ماه قبل از پایان بیمه‌نامه‌شان به طور مستمر تحت پوشش نبوده‌اند.

اگر کسی واجد شرایط مدیکر باشد، شرکت بیمه مجبور نیست به او یک بیمه‌نامه تبدیل‌شده ارائه دهد.

این قانون بیان می‌کند که شرکت بیمه مجبور نیست یک بیمه‌نامه انفرادی جدید به کسی ارائه دهد اگر او قبلاً تحت پوشش یک طرح بیمه مشابه دیگر باشد. این امر در صورتی اعمال می‌شود که شخص یک بیمه‌نامه انفرادی مشابه داشته باشد، تحت پوشش یا واجد شرایط یک بیمه‌نامه گروهی مشابه باشد، یا پوشش گروهی از طریق هر ترتیب دیگری داشته باشد، صرف نظر از اینکه بیمه‌شده باشد یا خیر.

این قانون در مورد زمانی صحبت می‌کند که یک شرکت بیمه می‌تواند تصمیم بگیرد که یک بیمه‌نامه تبدیل‌شده را ادامه ندهد. بیمه‌نامه تبدیل‌شده، بیمه‌نامه جدیدی است که فرد پس از از دست دادن بیمه گروهی خود دریافت می‌کند. بیمه‌گر می‌تواند از بیمه‌شده بپرسد که آیا او مزایای مشابهی در جای دیگری دارد یا خیر. آنها می‌توانند از تمدید بیمه‌نامه خودداری کنند اگر بیمه‌شده: اطلاعات درخواستی را ارائه نکند، کلاهبرداری کند یا اظهارات نادرست بزرگی ارائه دهد، واجد شرایط مدیکر (Medicare) یا مزایای دولتی مشابه باشد، حق بیمه خود را پرداخت نکند، مزایای مشابهی از طریق بیمه‌نامه دیگری داشته باشد، یا واجد شرایط پوشش گروهی باشد، چه این پوشش ترتیب داده شده باشد و چه بیمه‌شده باشد. هر دلیل دیگری نیاز به تأیید کمیسر بیمه دارد.

این قانون به سیاست‌هایی می‌پردازد که کارمندان یا اعضای گروه را قادر می‌سازد تا از بیمه درمانی گروهی به پوشش انفرادی منتقل شوند، بدون اینکه نیاز به اثبات قابلیت بیمه‌پذیری داشته باشند. این قانون شامل بیمه‌نامه‌هایی که عمدتاً مکمل مدیکر هستند، نمی‌شود. کارمندانی که پوشش درمانی گروهی آن‌ها به دلیل خاتمه کار به پایان می‌رسد، می‌توانند به طرح‌های انفرادی تغییر وضعیت دهند، بدون نیاز به اثبات قابلیت بیمه‌پذیری، اما این امر برای همه صدق نمی‌کند. به عنوان مثال، اگر طرح گروهی آن‌ها به طور یکپارچه به طرح دیگری منتقل شود، یا اگر کارمند به دلیل موجه اخراج شده باشد، نمی‌توانند تغییر وضعیت دهند. به همین ترتیب، اگر آن‌ها قبلاً واجد شرایط پوشش گروهی یا انفرادی دیگری باشند، یا سه ماه قبل از خاتمه پوشش نداشته باشند، واجد شرایط نیستند. کارفرمایان موظفند ظرف 15 روز پس از خاتمه طرح، کارمندان خود را از گزینه‌های تبدیل پوشش مطلع کنند، مگر اینکه طرح فراتر از آن زمان ادامه یابد. از 1 ژانویه 2014، این مقررات اعمال نخواهند شد، مگر اینکه الزام فردی تحت قانون مراقبت مقرون به صرفه فدرال لغو یا اصلاح شود تا بازار انفرادی را مستثنی کند.

این قانون بیمه‌گران را ملزم می‌کند که حداقل 60 روز قبل از تاریخ تمدید بیمه‌نامه انفرادی سلامت، در صورت عدم تمدید بیمه‌نامه، به بیمه‌گذاران اطلاع دهند. این اطلاعیه باید در دسترس بودن گزینه‌های جدید پوشش سلامت از طریق Covered California را توضیح دهد، تأکید کند که افراد نمی‌توانند بر اساس وضعیت سلامتی خود از پوشش محروم شوند، و آنها را از واجد شرایط بودن احتمالی برای یارانه‌های مالی آگاه سازد. همچنین اشاره می‌کند که پوشش باید در طول دوره‌های ثبت‌نام خاصی دریافت شود. علاوه بر این، بیمه‌گران باید جزئیات مربوط به یک بیمه‌نامه جایگزین مشابه و هزینه آن را ارائه دهند.

تا 1 سپتامبر 2013، اطلاعیه‌های نمونه یکنواخت توسط کمیسر برای استفاده بیمه‌گران تهیه شد تا اطمینان حاصل شود که اطلاعیه‌ها واضح و جامع هستند. این اطلاعیه‌ها باید استانداردهای اسناد حیاتی خاصی را طبق مقررات موجود رعایت کنند.

این قانون تضمین می‌کند که اگر یک کارمند یا عضو دارای بیمه‌نامه گروهی باشد که هزینه‌های اساسی بیمارستانی یا جراحی را پوشش می‌دهد، می‌تواند به یک بیمه‌نامه انفرادی با حداقل مزایای مشخص تبدیل شود. طرح A تا سقف 200 دلار در روز برای 70 روز اقامت و غذا در بیمارستان، به علاوه هزینه‌های اضافی برای سایر مخارج بیمارستانی، و تا سقف 4,800 دلار برای جراحی‌ها ارائه می‌دهد. طرح B و طرح C به ترتیب 75% و 50% از مزایای طرح A را ارائه می‌دهند. کمیسر بیمه می‌تواند این سقف‌ها را هر سه سال یک بار تنظیم کند، اما محدودیت‌هایی اعمال می‌شود. این پوشش همچنین شامل هزینه‌های مربوط به بارداری می‌شود، به شرطی که بارداری در زمانی آغاز شده باشد که بیمه‌نامه گروهی هنوز فعال بود، هزینه‌ها تحت آن بیمه‌نامه پوشش داده می‌شدند، و بیمه‌نامه تبدیلی در زمان وقوع هزینه‌ها معتبر باشد.

این بخش بیان می‌کند که اگر شما یک بیمه درمانی گروهی دارید و آن به یک بیمه انفرادی تبدیل شود، بیمه‌نامه جدید شما باید حداقل سطح مشخصی از مزایای درمانی را ارائه دهد. این مزایا شامل پوشش تا سقف 100,000 دلار برای هزینه‌های درمانی مادام‌العمر است، اما فقط تا 10,000 دلار برای بیماری‌های روانی. به طور کلی، بیمه‌نامه 75 درصد از هزینه‌های درمانی را پوشش می‌دهد، اما اگر تحت درمان سرپایی سلامت روان هستید، ممکن است فقط 50 درصد باشد. شما حق انتخاب فرانشیز دارید، از 200 دلار تا 1,000 دلار، اما نه کمتر از آنچه قبلاً داشتید. هزینه‌های اتاق بیمارستان پوشش داده می‌شود اما محدودیت‌های روزانه وجود دارد که هر سه سال یک بار قابل تنظیم است. در نهایت، هزینه‌های مربوط به بارداری در صورت رعایت شرایط خاصی قابل پوشش است، اما دندانپزشکی و بینایی لزوماً شامل نمی‌شود.

این قانون به کارمندان یا اعضایی که تحت پوشش بیمه‌نامه گروهی هستند، اجازه می‌دهد تا هنگام بازنشستگی و قبل از واجد شرایط شدن برای مدیکر، حق تبدیل بیمه را انتخاب کنند. به جای ادامه بیمه گروهی خود، آنها می‌توانند به یک بیمه‌نامه تبدیل‌شده تغییر دهند، گویی پوشش آنها به دلیل ترک کار پایان یافته است.

بیمه‌نامه تبدیل‌شده می‌تواند پوشش را در زمانی که فرد واجد شرایط مدیکر می‌شود یا مزایای مشابهی از قوانین دیگر دریافت می‌کند، کاهش یا متوقف کند. با این حال، این شامل برخی مزایای رفاهی یا مدیکید نمی‌شود. علاوه بر این، گزینه‌های تبدیل برای افراد تحت تکفلی که پوشش آنها به دلیل فوت کارمند یا عضو یا تغییرات زناشویی پایان می‌یابد، نیز در دسترس است.

بیمه‌نامه تبدیل‌شده ممکن است مزایای گروهی موجود را منعکس کند، اگر این مزایا از سطوح تعیین‌شده توسط دولت بیشتر باشد، و بیمه‌گران می‌توانند از بیمه‌نامه‌های گروهی یا شرکت بیمه دیگری برای ارائه این گزینه‌های تبدیل استفاده کنند.

این قانون ایجاب می‌کند که اطلاعات مربوط به پوشش تبدیل (توانایی تغییر از بیمه گروهی به بیمه انفرادی) باید در هر سندی که پوشش بیمه را توضیح می‌دهد، گنجانده شود. با این حال، مسئولیت اطلاع‌رسانی به کارکنان یا اعضا در مورد پوشش تبدیل، بر عهده دارنده بیمه‌نامه است، نه بیمه‌گر. آنها باید این کار را ظرف ۱۵ روز پس از پایان پوشش بیمه گروهی انجام دهند. پوشش گروهی تنها پس از انقضای هرگونه تمدید آن، خاتمه‌یافته تلقی می‌شود. نکته مهم این است که دارنده بیمه‌نامه هنگام اطلاع‌رسانی در مورد پوشش تبدیل، به عنوان نماینده بیمه‌گر عمل نمی‌کند.

این بخش به شرکت‌های بیمه اجازه می‌دهد تا گروه‌ها یا «مجموعه‌های» مختلفی از بیمه‌نامه‌ها را برای افرادی که بیمه خود را تبدیل می‌کنند، ایجاد کنند. این مجموعه‌ها به مدیریت و صدور بیمه‌نامه‌های جدید یا بازنگری‌شده کمک می‌کنند.

این قانون از ارائه‌دهندگان بیمه و طرح‌های بیمارستانی غیرانتفاعی می‌خواهد که یک مزیت ادامه پوشش را برای حداقل ۹۰ روز پس از پایان مزایای ادامه پوشش فدرال ارائه دهند. این امر شامل بیمه‌نامه‌های گروهی می‌شود که هزینه‌های بیمارستانی، پزشکی یا جراحی را پوشش می‌دهند. مزیت ادامه پوشش به بیوه‌ها، مردان بیوه، همسران مطلقه یا جدا شده قانونی، و افراد تحت تکفل، از جمله فرزندانی که وضعیت تحت تکفل بودن خود را از دست می‌دهند، کمک می‌کند تا پوشش خود را پس از پایان معمول مزایایشان حفظ کنند.

واجد شرایط بودن برای این پوشش ادامه یافته مستلزم آن است که افراد در کالیفرنیا بمانند، مجرد بمانند، واجد شرایط مزایای مشابه دیگر نباشند، به طرح گروهی کارفرما ملحق نشوند، و اطلاعات نادرست ارائه ندهند. آنها همچنین باید حق بیمه‌های لازم را پرداخت کنند و بیمه‌نامه گروهی باید فعال بماند. اطلاع‌رسانی در مورد این گزینه باید طبق قانون انجام شود.

این قانون بیان می‌کند که برخی از قوانین ذکر شده در بخش‌های ۱۲۶۷۲ تا ۱۲۶۹۲.۵ به بیمه‌نامه‌های گروهی که پس از ۱ سپتامبر ۲۰۰۳ صادر، تغییر یا تمدید شده‌اند، اعمال نمی‌شوند. این بدان معناست که آن بیمه‌نامه‌ها تحت قوانین متفاوتی عمل می‌کنند و نیازی به پیروی از مقررات خاص آن بخش‌ها ندارند.